Italia - PROCTOLOGIA TRIESTE

66.- L’EMORROIDECTOMIA FINO ALLA TECNICA DI LONGO
A. DELBELLO, U.Ginanneschi, N. de Manzini,
WORKSHOP “NUOVI ORIENTAMENTI E CONTROVERSIE IN PROCTOLOGIA”, BASSANO DEL G.
(VI),12 DICEMBRE 2003. ASSOCIAZIONE CHIRURGICA BASSANESE ONLUS. ED.. BASSANO DEL G
(VI). RELAZIONI, 1, 38-44,2003
WORKSHOP
“NUOVI ORIENTAMENTI E CONTROVERSIE IN
PROCTOLOGIA”
Bassano del Grappa (Vicenza),12 Dicembre 2003
L’EMORROIDECTOMIA fino alla LONGO
Alessandro Delbello , Ugo Ginanneschi, Nicolò de Manzini
Struttura Complessa di Chirurgia Generale- Università degli Studi di Trieste
Direttore :Prof. Nicolò de Manzini
Struttura Semplice di Chirurgia Proctologica- - Ospedale di Cattinara – Trieste
Responsabile : Dott. Alessandro Delbello
L’emorroidectomia con Suturatrice meccanica si è posta prepotentemente alla ribalta sia per i
risultati incoraggianti dimostrati, sia per i presupposti fisiopatologici enunciati atti a sostenerne la
congruità. Da sempre la cura radicale della malattia emorroidaria è volta a garantire ottimi risultati a
breve e lungo termine. Essa deve rispettare il più possibile le strutture anatomiche compreso
l’anoderma, non deve danneggiare la funzionalità meccanica e sensoriale dell’intero distretto, non
può rischiare complicanze “maggiori” perché comunque si tratta di una malattia tipicamente
benigna. E’ noto che le tecniche adottate finora non sono mai riuscite ad ottenere completamente
questi risultati, e particolarmente per l’osservazione di un’alta percentuale di recidiva a lunga
distanza. Ne consegue che c’è sempre un grosso interesse per qualsiasi nuova metodica proposta, a
patto che naturalmente sia confortata da risultati scientificamente attendibili.
La Chirurgia Proctologica si è settorializzata, e ciò comporta, rispetto al passato, che oggi c’è un
maggior numero di chirurghi proctologi ad ottimo livello. Per una esemplificazione di quanto
esposto in intestazione, può essere significativo l’excursus decennale di quello che è stato
l’orientamento multivariato in un reparto di Chirurgia Generale, laddove comunque di volta in volta
è stato necessario confrontare le subentranti qualificate rilevanze scientifiche, con quello che
derivava dalla consapevolezza dell’esperienza acquisita nell’una o nell’altra metodica.
Vale la pena di rimarcare che negli ultimi anni abbiamo assistito alla divulgazione scientifica di
diverse metodiche (Longo, Ligasure, Ultracision, Hal-Doppler, ecc.) e di queste possiamo definirne
l’esperienza solo per i risultati a medio termine. Molto si sa invece delle complicanze precoci e
tardive.
Metodiche Ambulatoriali
Non hanno mai rappresentato il gold standard dell’emorroidectomia, purtuttavia sono sempre state
praticate e sono praticate tuttora, quando la malattia è anatomicamente poco avanzata. Rimaniamo
della convinzione che anche le emorroidi di II° grado possono essere particolarmente sintomatiche.
Per definizione le metodiche ambulatoriali sono indicate quando la malattia emorroidaria è di I° o
II° grado, senza ipertono, oppure quando esiste il prolasso di un singolo gruppo emorroidario.
In mani esperte e con indicazione accurata si ottengono soddisfacenti risultati e poche complicanze,
Naturalmente ribadiamo che occorre avere una notevole esperienza sia della metodica, sia della
chirurgia proctologica in senso stretto.

E’ molto importante usare il proctoscopio, per poter aggredire il nodulo emorroidario sempre al di
sopra della linea pettinata. Ciò vuole significare che con ogni tecnica (legatura elastica,
criochirurgia, sclerosi, etc) si cerca non solo di distruggere il gruppo emorroidario responsabile del
sintomo, ma anche di interrompere all’origine il flusso vascolare che sostiene l’irrorazione e la
dilatazione di quel distretto. E’ in fondo lo stesso principio che governa le varie tecniche
chirurgiche eseguite in anestesia.
I danni e le complicanze maggiori sono dovuti generalmente a errata tecnica o a errata indicazione.
Ma quando il sintomo principale è il prolasso (permanente o frequente) è indicato l’intervento
chirurgico in anestesia. Come pure non c’è alcuna indicazione alla terapia ambulatoriale, laddove
sussistano patologie locoregionali concomitanti (Ragade, Fistole, Tromboflebiti in atto, etc). Le
emorroidi esterne, che molto raramente determinano sintomi importanti, vanno eliminate solo con
l’escissione chirurgica in anestesia locale.
Le metodiche ambulatoriali possono essere una valida alternativa nel trattamento dei pazienti affetti
da emorroidi e contemporaneamente da IBD, più o meno stabilizzata, e variamente localizzata.
300
212
Criochirurgia
Legatura elastica
Altro
Rappresentano inoltre un valido approccio quando la malattia emorroidaria è recidiva, ma senza
eccessiva estensione del prolasso .
Dal 1989 al 2000 abbiamo trattato 1152 pazienti, utilizzando varie metodiche (criochirurgia,
legatura elastica, sclerosi, escissione in anestesia locale, coagulazione ad infrarossi, ecc).
Contrariamente a quanto espresso in letteratura, abbiamo ottenuto discreti risultati con la
criochirurgia, utilizzandola nel 55% dei pazienti. Probabilmente gli insuccessi e le complicanze
denunciate sono dovuti ad un trattamento al di sotto della linea pettinata, oppure ad un trattamento
non modulato nel tempo e non mirato ad un singolo gruppo emorroidario alla volta.
A tuttoggi le indicazioni alle metodiche ambulatoriali sono nettamente diminuite di frequenza. Per
quello che riguarda la nostra esperienza, non esitiamo a proporre l’intervento chirurgico di Milligan
Morgan in Radiofrequenza, ogniqualvolta il prolasso riguarda più distretti emorroidari. Non
abbiamo mai trattato ambulatoriamente quei pazienti per i quali oggi poniamo indicazione alla
Longo.
Le metodiche ambulatoriali occupano ancora un ruolo importante nelle recidive parziali e nei
pazienti affetti da IBD
EMORROIDECTOMIE CHIRURGICHE in ANESTESIA
Langenbeck. Non la pratichiamo più da almeno 25 anni. Il dolore postoperatorio, l’alta
percentuale di recidiva, nonché la frequente stenosi postoperatoria, hanno sconsigliato l’uso della
metodica alla maggior parte dei chirurghi. Spiace considerare che persino negli anni 90 c’è stato
qualcuno che ancora la praticava, o forse qualcuno che spacciava per Milligan Morgan quello che
invece era una Longenbeck. Ancora oggi i pazienti temono in genere l’intervento di
640

emorroidectomia, proprio per le terribili sequele postoperatorie riferite da chi a tale intervento si era
sottoposto.
Milligan Morgan (1937) classica e diatermica.
Rimane la tecnica più praticata in Europa ed in Italia. Per nostra scuola era l’intervento standard di
emorroidectomia fino al 1991. In seguito l’abbiamo alternata all’emorroidectomia chiusa (o
semichiusa) secondo Parks. Dal 1992 al 2000 abbiamo eseguito 258 interventi di emorroidectomia
sec MM, sempre in modalità diatermica. In un primo momento la scelta tra l’una e l’altra era
dettata da vari fattori, fra i quali la minore o maggiore disponibilità di sala operatoria, la presenza
o assenza di patologia concomitante, la partecipazione a vari studi multicentrici comparativi, la
spiacevole osservazione di qualche complicanza maggiore, ecc. In un secondo tempo abbiamo
preferito porre indicazione alla MM solo quando il prolasso non era circolare e quando era associata
una diversa patologia anorettale. Personalmente dal 2000 continuo ad utilizzare la MM, ma in
radiofrequenza,.
Il presupposto della MM nasce dall’interpretazione anatomica-topografica di Miles del 1919, per
cui i “corpi cavernosi rettali”, divenuti iperplastici, presentano sempre la medesima topografia : essi
appaiono raggruppati in tre pacchetti, corrispondenti alle branche terminali dell’arteria emorroidaria
superiore. Si tratta dei noti distretti ad ore 3, 7 e 11. Gli obiettivi del trattamento chirurgico
rimangono quelli dell’auspicata eradicazione del tessuto emorroidario e della legatura delle arterie
afferenti ai gruppi principali. Si tratta di un intervento semplice , utilizzando un divaricatore
anorettale di vario tipo, fatti saldi i principi di una accurata dissezione dal piano sfinteriale, di una
legatura sufficientemente alta del peduncolo, e di un risparmio di superficie anorettale tale da non
danneggiare la funzionalità meccanica e sensoriale del canale anale. Purtuttavia, nonostante
l’apparente semplicità, esiste la possibilità di stenosi-substenosi sia rettale e sia anale,
particolarmente quando i pazienti non vengono controllati regolarmente nei primi 30 giorni del
postoperatorio. La stenosi rettale non dovrebbe teoricamente essere annoverata tra le complicanze
previste, poiché il classico triangolo di esposizione a V, nonché la divaricazione più o meno
marcata, consentono la visione diretta della mucosa da lasciare o da escidere. La moderna variante
con Radiofrequenza o con Ultracision , che tendenzialmente non necessita di divaricazione,
comporta una maggiore esperienza di chirurgia proctologica, proprio perché la visione del campo
operatorio è più limitata.
Unitamente la legatura alta del peduncolo è agevole in presenza del divaricatore ano-rettale, mentre
deve essere controllata con maggiore attenzione ,quando la Milligan Morgan è condotta in
Radiofrequenza o Ultracision, cioè appunto senza divaricazione.
La tecnica originale prevedeva la dissezione utilizzando le forbici di Mayo, ivi compresa la
liberazione dal piano sfinteriale e l’interruzione delle fibre del legamento di Parks, ma poi l’uso del
bisturi elettrico ha preso il sopravvento (Milligan Morgan diatermica). E tale è stata la nostra
condotta fino all’uso del Ligasure.
Abbiamo sperimentato anche la coagulazione del peduncolo vascolare (35 casi), invece che
procedere alla legatura classica dello stesso. Non abbiamo riscontrato però differenze significative,
sia in termini di dolore postoperatorio, sia in termini di complicanze emorragiche.
Molti Autori associano la Sfinterotomia laterale, più o meno regolata, ad ogni emorroidectomia sec
MM. Noi abbiamo praticato una sfinterotomia laterale (di necessità “aperta”) solo quando esisteva
una ragade anale preoperatoria sostenuta da evidente ipertonia sfinteralgica, d’accordo anche con
quanto affermato da Nicholls, Leicester e Thompson(1985). Quando la ragade era inveterata e
sottominata, abbiamo utilizzato la metodica modificata di Arnous-Parnaud,- Denis(1971).

I risultati ottenuti in termini di complicanze precoci e tardive sono contenuti nel range espresso
dalla letteratura , particolarmente lamentando l’11,6% di ritenzione urinaria ed un 2.3 di emorragia
grave. Per le complicanze a distanza : 4 casi (1,6%) di substenosi anale e/o sfinteralgia protratta,
risoltesi con autodilatazioni.
Parks – E’ una delle tecniche “chiuse” più praticate. I presupposti perseguiti sono proprio quelli
di evitare la stenosi ed i disturbi della continenza in genere. I lati negativi sono rappresentati dalla
necessità di una lunga curva di apprendimento e dall’eccessiva durata dell’intervento. Tali elementi
poco si accordano con le attuali esigenze dettate dai DRG e dai recenti LEA e dalle norme PRUO
(appropriatezza del ricovero per il sottogruppo C4). Rimane in compenso un ottimo teaching
propedeutico per eseguire la mucosectomia, negli interventi di proctocolectomia totale con pouch
ileo-anale. Dal 1991 al 2000 abbiamo eseguito 305 interventi sec Parks.
Dopo aver acquisito una discreta esperienza iniziale su tutti i gradi di malattia emorroidaria,
l’abbiamo utilizzata per scelta solo nei casi di prolasso emorroidario circonferenziale, (quando cioè
con la MM avremmo dovuto trattare anche gruppi emorroidari accessori) e in assenza di patologia
anorettale consensuale .
Con la tecnica di Parks si utilizza il divaricatore apposito, si procede all’accurata incisione e
dissezione del piano mucoso-sottomucoso previa infiltrazione di adrenalina e fisiologica in q. di
1:200.000, si isola posteriormente il tessuto vascolare dal piano sfinteriale, si completa in alto
l’incisione della mucosa a V fino a rendere possibile la legatura alta del peduncolo, si confeziona la
ricostruzione del piano mucoso, generalmente ancorandolo al piano sfinteriale sottostante per
evitare tasche sottomucose.
Secondo la nostra esperienza è quasi sempre stata necessaria la bonifica dei gavoccioli residui
mediante svuotamento sottomucoso. Nell’ultimo periodo si ricorreva in parte alla dissezione
diatermica dal piano sfinteriale. Non si è mai ricorsi alla sfinterotomia. , più o meno regolata, anche
in caso di ipertono preoperatorio.
I risultati, nonostante una certa nostra propensione per tale metodica, in realtà non si sono discostati
di molto dalla MM diatermica. Infatti è stato dimostrato che la sutura mucosa va molto spesso
incontro ad una precoce deiscenza e quindi l’emorroidectomia “chiusa” si trasforma di fatto in
“aperta” (Goligher 76). Anche per quanto concerne le complicanze precoci, abbiamo rilevato un
incidenza di ritenzione urinaria pari al 9,5% ed un incidenza di emorragia grave pari al 2.2% (7
pazienti). A distanza abbiamo riscontrato un solo caso di substenosi (0,3%), risolto anch’esso con
autodilatazioni. Si tratta dell’unico vero vantaggio dell’emorroidectomia “sottomucosa”, rispetto a
quella “aperta”.
FERGUSON (59)- E’ nata anch’essa per contrastare in genere gli inconvenienti della tecnica
“aperta” che si riassumono sia nella possibilità di ingenerare stenosi ( in genere anali) a causa di
incontrollate ferite aperte mal rimarginate e sia di determinare le lunghe e fastidiose secrezioni dal
margine perianale e del canale anale. In realtà, cosiccome nella Parks, è stato notata una discreta
percentuale di deiscenza delle suture (dal 7 al 15%) anche per una certa probabilità di infezione
delle stesse. In quest’ottica sono state presentate varianti tecniche come quella di Khubchandani
(88) o di Ruiz Moreno (77). E’ la tecnica preferita dagli Autori NordAmericani e le significative
casistiche di Goldberg (93) o di Ganchrow (71) o di altri ancora, magnificano i risultati sotto tutti i
punti di vista. La sua caratteristica principale è la salvaguardia dell’anoderma. L’abbiamo praticata
raramente, preferendole sempre la Parks. Abbiamo operato solo 8 pazienti con prolasso
emorroidario circonferenziale, ma con epatopatia cronica discoagulativa o con RCU accertata in
fase di apparente remissione.

Per molti autori è la migliore delle tecniche cosiddette chiuse. Noi ne abbiamo pochissima
esperienza.
ALTRE TECNICHE CHIRURGICHE.
Non abbiamo mai sperimentato la Whitehead, perché gravata dalla complicanza della stenosi
postoperatoria.
Esistono numerose altre metodiche proposte soprattutto dalla scuola francese o americana. Di esse
ne tracciamo un breve panorama nell’esposizione della presente relazione. Sono nate sempre per
rendere meno doloroso il decorso postoperatorio, che forse, per quanto riguarda l’emorroidectomia,
appare il problema più importante. Ciò almeno per il paziente.
Per il chirurgo è sempre più pressante il vincolo del DRG, del Day Surgery o OneDaySurgery,
dell’appropriatezza del ricovero, del contenimento della spesa sanitaria, del Budget assegnato
annualmente e che deve essere sufficiente, degli obiettivi assegnati e che devono essere raggiunti ,
della complessa strutturazione delle sale operatorie che poggiano sull’operatività di infermieri
cronicamente insufficienti, della necessità di un percorso “diagnostico-terapeutico” standardizzato
ed il più possibile snello. Il paziente deve entrare ed uscire dall’Ospedale rapidamente e senza
complicanze, e particolarmente per le patologie a basso DRG .
Sembrano quasi anacronistici interventi di emorroidectomia come quello proposto da Parks, così
delicato, così preciso, ma così lungo (dai 40 ai 60 minuti), e così costoso per un DRG così esiguo.
Sia per tutte queste ragioni, e sia soprattutto per l’esperienza acquisita con la MM diatermica, dal
2001 abbiamo deciso di sperimentare la MM in radiofrequenza
MILLIGAN MORGAN in RADIOFREQUENZA
Si tratta di utilizzare sistemi di coagulazione diversi dall’abituale elettrocoagulazione, la quale
raggiunge una temperatura di circa 400 gradi centigradi. Al contrario la Radiofrequenza permette
una dissezione del tessuto emorroidario mediante un processo di fusione-coagulazione ad una
temperaura tra i 68 ed i 75 gradi centigradi, comportando quindi un decorso postoperatorio meno
doloroso. Inoltre con questa tecnica non è necessario ricorrere alla divaricazione anale durante
l’intervento e tale caratteristica contribuisce anch’essa al fatto che l’utilizzo della metodica sia
assolutamente meno invasiva. Nella nostra esperienza il tempo medio di intervento è ora di circa 12
minuti (range 6-20 min), la dissezione anatomica è molto precisa e pressocchè esangue, e quindi tali
elementi (insieme con la mancata divaricazione anale) rendono l’intervento molto breve e
consentono di adottare tecniche anestesiologiche molto “leggere”.
Dall’aprile 2001 all’ottobre 2003 abbiamo praticato 251 emorroidectomie con la tecnica in
radiofrequenza, di cui 206 controllate a sei mesi. Il 23,3% dei pazienti presentava una patologia
anorettale consensuale ed è risultato agevole procedere contemporaneamente alla cura delle stesse.
La tattica operatoria prevede l’asportazione dei tre gruppi emorroidari principali, comprensivi delle
marische tributarie, provvedendo alla “fusione” del peduncolo emorroidario almeno 2 cm al di
sopra della linea pettinata. Se l’esteriorizzazione del gruppo emorroidario non appare sufficiente,
siamo soliti utilizzare un anoscopio fenestrato di 23 mm di diametro. La dissezione del tessuto

emorroidario dal margine caudale dello sfintere necessita di una certa curva di apprendimento,
poiché non sempre tale margine è perfettamente visibile. Risulta invece molto agevole procedere al
di sopra della linea dentata fino alla legatura completa del peduncolo, mantenendosi adiacenti al
piano sfinteriale intraluminale.
Abbiamo utilizzato l’anestesia generale in “sedazione” in semplice “maschera facciale” nell’84,5%
dei casi .
Le complicanze postoperatorie precoci e tardive sono risultate globalmente inferiori a quelle
rilevate dopo MM o Parks. In particolare la ritenzione urinaria è risultata del 3.6% e l’emorragia
grave dell’1,2% (3 casi).
La dimissione è sempre stata entro le 24h nell’88,8% dei casi, contro il 48% dei 563 pazienti operati
con la MM diatermica e con la tecnica di Parks.
Il dolore postoperatorio è risultato moderato o severo oltre i quattro gg in 38 pazienti (15,1%),
mentre dopo MM o Parks il dato si attestava intorno al 28%. Due pazienti operati con Ligasure
(0,8%) sono stati ricoverati dopo la dimissione proprio per dolore “severo”.
La ripresa lavorativa completa è avvenuta entro i 20gg nell’86,4% dei casi.
Abbiamo riscontrato 2 pazienti (0,9%) affetti da stenosi e/o sfinteralgia parossistica a 20 ed a 30 gg
di distanza dall’intervento. Entrambi i pazienti sono migliorati nettamente con le autodilatazioni.
Tutti i 206 pazienti sono stati controllati a 3 e 6 mesi.
Complessivamente quindi i risultati a medio e breve termine sembrano migliori rispetto a quelli
rilevati dopo MM diatermica e Parks. Ma il problema principale rimane sempre quello delle
emorroidi accessorie, per dominare le quali siamo dovuti ricorrere in 76 casi (30%) ad ulteriori
coagulazioni in radiofrequenza, mantenendosi però sempre al di sopra del margine ano-cutaneo.
Naturalmente non è stato possibile asportare le emorroidi “marginali” e le marische al di fuori dei
settori compresi nella classica dissezione secondo MM.
La conclusione è che, quando esiste un prolasso mucoso emorroidario circonferenziale, o comunque
superiore ai 2/3 della circonferenza, l’intervento appare “incompleto” ed i pazienti presentano più
frequentemente un dolore “moderato” o “severo” a distanza di quattro giorni dall’intervento.
Pur avendo raggiunto dei risultati soddisfacenti con l’uso della Radiofrequenza, e comunque
statisticamente significativi, abbiamo iniziato ad adottare la Mucoprolassectomia con Suturatrice
meccanica circolare.
Particolarmente vi poniamo indicazione ogniqualvolta il prolasso mucoso è circolare, ogniqualvolta
esiste un intussuscezione rettale, oppure quando vi è evidenza di un rettocele pauci o asintomatico,.
indipendentemente dal fatto che la malattia emorroidaria sia di III° o IV° grado.
Preferiamo utilizzare la Radiofrequenza se esistono patologie anorettali associate.
MILLIGAN MORGAN con ULTRACISION
Abbiamo praticato 26 emorroidectomie con la tecnica “Ultracision”, con le stesse indicazioni del
Ligasure. Statisticamente, in tema di complicanze e risultati, non possiamo essere attendibili.
Il vantaggio consiste in una dissezione più accurata, soprattutto nel riconoscimento del margine
caudale dello sfintere.
La metodica ci sembra essere sovrapponibile al Ligasure, con l’unica differenza che dura
mediamente di più e che il costo risulta raddoppiato.
CONCLUSIONI

Pensiamo di aver maturato una sufficiente esperienza con tutte le metodiche esposte, compresa la
Mucoprolassectomia con suturatrice meccanica. L’immediatezza e la soddisfazione con cui
pratichiamo l’emorroidectomia con Ligasure ci ha ultimamente portato ad abbandonare le
indicazioni “limite” al trattamento ambulatoriale.
La Mucoprolassectomia con suturatrice meccanica appare una metodica che consente un decorso
postoperatorio meno doloroso. A nostro avviso il “senso di peso pelviperineale” ed il “tenesmo”
vanno comunque monitorati con una maggiore omogeneità di controllo. I risultati a distanza in
proiezione appaiono al momento lusinghieri Ma la discordanza in letteratura sull’incidenza
dell’emorragia postoperatoria, unitamente al tempo medio di intervento significativamente
aumentato (circa 40 min) e alla necessità di un’anestesia generale con intubazione o spinale,
nonché il costo elevato (circa quattro volte il Ligasure), per ora ci inducono a limitare le indicazioni
all’emorroidectomia sec. Longo.
Probabilmente non esiteremo ad estendere l’indicazione della Longo, non appena ci saranno studi
attendibili sulla diminuzione della percentuale di recidiva a lunga distanza.
Quindi, con l’avvento della Longo, concordemente con quanto esposto da molti Autori che hanno
esperienza con diverse metodiche, la nostra condotta si è certamente modificata. Precisamente
possiamo definire le seguenti linee guida:
• il trattamento ambulatoriale va riservato ai pazienti con Emorroidi di I° e II° grado senza
ipertono
• l’intervento chirurgico con Ligasure/Ultrcision va riservato ai pazienti con emorroidi di II°,
III° e IV° grado senza prolasso mucoso circonferenziale, e comunque sempre quando
coesistono alcune patologie anorettali.
• l’intervento chirurgico di mucoprolassectomia con stapler è indicato nei pazienti con
emorroidi di III° o IV° grado con prolasso mucoso circonferenziale e/o con intussuscezione
rettale. .
Per nostra scelta non pratichiamo la Longo quando il paziente deve sottostare ad una profilassi o
terapia anticoagulante, e invece vi poniamo indicazione quando è presente un rettocele
asintomatico o moderatamente sintomatico. I nostri risultati in tal senso non sono ancora
statisticamente significativi.
Indirizzo dell’Autore:
Alessandro Delbello
Responsabile Struttura Semplice di Chirurgia Proctologica e Centro di Proctologia
Struttura Complessa di Chirurgia Generale – Università degli Studi di Trieste
Ospedale di Cattinara – Strada di Fiume 447. 34100 TRIESTE
Tel. 040399 4752/4727 . Fax 040910332. E-mail alessandro.delbello@aots.sanita.fvg.it

PROCEDURE
SCLERO-
THERAPY
RUBBER BAND
LIGATION
EXCISION
LIGASURE OR
ULTRACISION
HEMORRHOI-
DECTOMY
MILLIGAN-
MORGAN,
WHITHEAD
PPH:
PROLASSEC-
TOMY WITH
STAPLER
T.H.D.
POSTOP.
PAIN
MILD
MILD
SEVERE
VERY
SEVERE
MILD
MILD OR
ABSENT
T.H.D. COMPARISON TABLE
INDICA-
TIONS
LIMITED TO
INTERNAL.
HEMORR.
LIMITED TO
INTERNAL.
HEMORR.
WIDE
WIDE
PROLAPSE
WIDE
COMPLI-
CATIONS
RARE
RARE
RARE:
HEMORRAGE,
PERSISTENT PAIN
RARE:HEMORRAGE,
PERSISTENT PAIN
STENOSIS
NON INFREQUENT
HEMORRAGE
THROMBOSIS
SOILING
VERY
RARE
TIME IN
HOSPITAL
OUTPATIENT
OUTPATIENT
2 DAYS.
2-3 DAYS
1-2 DAYS
DAY
SURGERY
BACK TO
WORK
1 DAY
1 DAY
10-15 DAYS
15-20 DAYS
5 DAYS
1 DAY
RELAPSES
50-60%
50-60%
8%
7%
6-7%
< 10%