Nicola Buompane pdf - Sipps

Azienda Ospedaliera di Rilievo
Nazionale
SANTOBONO PAUSILIPON
Dipartimento di Scienze Chirurgiche
STRUTTURA COMPLESSA
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
direttore f. f. dott. Pasquale GUIDA

La displasia e la lussazione
congenita dell’anca dell anca nei primi mesi
di vita
DIAGNOSI PRECOCE:
COSA COSA FARE, FARE, QUANDO ? ?
Nicola Nicola Buompane

La lussazione congenita dell’anca dell anca
è,insieme ,insieme al piede torto congenito, congenito,
la patologia ortopedica più pi
frequente nel primo anno di vita

Prevalenza nel sesso femminile da
4:1 sino a 6:1 in aree endemiche

L’incidenza incidenza varia dal 4-5% 4 5%0
dell’Emilia dell Emilia Romagna
allo 0,1% della Sicilia
0,1%0 0

La maggiore prevalenza nelle femmine 6:1 rispetto
ai maschi viene messa in relazione alla maggiore
sensibilità sensibilit agli estrogeni materni e alla relaxina.
Entrambi gli ormoni determinano un maggiore
rilasciamento della capsula articolare e dei
legamenti che sostengono l’anca l anca della neonata

la patologia è più pi frequente:
Viene più pi colpita la sinistra perché perch nella
podalica vi sarebbe una maggiore pressione
dell’anca dell anca contro il sacro in questa posizione
sempre per la sproporzione tra il prodotto
del concepimento e l’utero l utero pertanto il feto
rimane intrappolato nell’utero nell utero
Ha una alta incidenza in alcune popolazioni
che hanno l’abitudine l abitudine di fasciare i bambini
con i due arti inferiori serrati

Cause predisponenti
SU UN TERRENO
PREDISPONENTE
(MARCATA LASSITA’ LASSITA
LEGAMENTOSA
CAPSULARE) SI
ASSOCICIANO
PARTICOLARI
POSIZIONI DEL FETO
(PODALICO), O UN
LUNGO IMPEGNO
NEL CANALE DEL
PARTO CON ANCHE
ADDOTTE E
MERCATAMENTE
FLESSE

la displasia è più pi frequente:
Nel parto podalico (dal 30 al
50% delle d c a hanno questa
presentazione
Può associarsi al torcicollo o ad
altre patologie congenite (p.t.c ( p.t.c.: .:
mielomenincocele; mielomenincocele;
sindromi
plurimlaformative)
plurimlaformative)

La lussazione congenita dell’anca dell anca è
una condizione morbosa
caratterizzata da una dislocazione
permanente
PARZIALE PARZIALE ( (sublussazione)
sublussazione)
TOTALE TOTALE ( (lussazione) lussazione)
della testa femorale rispetto al cotile

Si tratta di una
articolazione
NELL’ADULTO
NELL ADULTO
estremamente stabile
oltretutto rinforzata
da una robusta
capsula e da solidi
legamenti

Nel neonato situazione radicalmente
differente
Ciò soprattutto per la
componente
ACETABOLARE O
COTILOIDEA
Questa possiede infatti
due elementi che
rendono la articolazione
instabile:
1. La profondità profondit della
cavità cavit è molto minore
2. La cavità cavit è solo in parte
ossea poiché poich possiede
una componente
cartilaginea e
fibrocartilaginea

ambino
adulto

La DISPLASIA è una condizione di
imperfetta formazione del cotile o
acetabolo
Si noti come la
testa divenga
progressivamente
più pi scoperta dal
cotile

SUBLUSSAZIONE LUSSAZIONE
Fino a perdere in
maniera
permanente
quasi
completamente o
completamente
il DOMICILIO
ACETABOLARE

sublussazione
lussazione

Affinché Affinch il cotile raggiunga la giusta profondità profondit sono
necessari movimenti della coscia che in effetti
consentono alla testa femorale di scavare
progressivamente l’alloggio l alloggio
Questa continua influenza della testa nel cotile
può essere paragonata all’azione all azione della punta di
un trapano
Difatti la displasia è più pi frequente:
Nell’oligoidramnios Nell oligoidramnios dove la scarsezza del
liquido amniotico riduce al massimo i
movimenti del piccolo

Obiettivo della diagnosi precoce
Displasia
Non Non
lussazione

di DISPLASIA
di LUSSAZIONE
diagnosi

DIAGNOSI
RELATIVAMENT SEMPLICE
PER LA LUSSAZIONE
RELATIVAMENTE
DIFFICILE PER LA
DISPLASIA

COSA FARE
QUANDO ?

ESAME OBIETTIVO
FONDAMENTALE
NELLA L.C.A.

ASIMMETRIA DELLE PLICHE

Accorciamento dell’arto dell arto inferiore a ginocchia
flesse con conseguente sovrabbondanza delle
pliche cutanee e asimmetria

ESAME CLINICO NELLA L . C . A.
Limitazione della abduzione dell’anca dell anca

Diagnosi precoce
Test dello scatto di ORTOLANI
Con bambino rilasciato e
tranquillo adagiato su di una
superficie dura le anche e le
ginocchia sono flesse a 90°. 90 . La
coscia viene impugnata col dito
medio sul gran trocantere.
La coscia viene trazionata in alto
e progressivamente divaricata

Diagnosi precoce
Test dello scatto di
ORTOLANI
La coscia viene trazionata in
alto e progressivamente
divaricata : un CLICK o
SCATTO segnala che la testa
è rientrata nel domicilio
acetabolare

RIDUZIONE DELLA
LUSSAZIONE

ESAME ECOGRAFICO
E/O
ESAME RADIOGRAFICO

ALGORITMO DIAGNOSISTICO
Alla nascita ORTOLANI POSITIVO
ECOGRAFIA
RADIOGRAFIA ( TEST DI ABDUZIONE)

ALGORITMO DIAGNOSISTICO
ORTOLANI NEGATIVO
ECOGRAFIA
ES. RADIOGRAFICO ??
ECOGRAFIA
ES.
QUANDO

ECOGRAFIA
Alla nascita in presenza di fattori di rischio
Oligoidramnios
Sesso femminile
Piede torto
Torcicollo
Presentazione di podice

A TUTTI I NEONATI
???

Obiettivo della diagnosi precoce
Displasia
Non Non
lussazione

screening
Obiettivo è la riduzione se
non l’azzeramento l azzeramento del
numero di pazienti affetti da
l.c.a. inveterata o displasia
residua

screening
abbattimento del numero
di ricoveri e trattamenti
chirurgici con costi elevati

screening
il costo è di gran lunga
inferiore,con un rapporto
certamente favorevole per i
benefici

screening
Contribuisce a diminuire il
contenzioso medico-legale
medico legale
oggi in notevole aumento

Metodica affidabile
Ripetibile sino a completa maturazione
dell’anca dell anca
Test dinamico sempre
Come esame complementare al clinico
Da sottoporre allo specialista (falsi ( falsi positivi
o negativi operatore dipendente)
Correttamente eseguita

Trattamento sec.Petit sec.Petit-Morel
Morel

QUANDO

Soggetti a rischio
Alla Alla nascita
A A 3 mesi

Soggetti non a rischio
Non Non prima dei 3 mesi

Anche Anche fisiologicamente
immature
Anche Anche lussabili con quadri
apparentemente normali (test
dinamico positivo)
Overtreatment
Overtreatment

Epoca standard 3° 3 mese
Parte ossea del tetto : Ciglio
osseo
Capsula articolare
Fondo del cotile (osso iliaco)
1
2
3

1
2
1. Parte ossea del tetto : Ciglio osseo
2. Capsula articolare
3. Fondo del cotile (osso iliaco)
3

Differenti fasi di sviluppo alla stessa età
et

CORRISPONDENZA TRA ANATOMIA E REPERTO
ECOGRAFICO

Quadri ecografici di anche normali e decentrate

ANCA MATURA TIPO Ia

ANCA TIPO IIa ( di transizione)

ANCA TIPO IIc

ANCA TIPO III

ANCA TIPO IV

IN CASO DI LUSSAZIONE
SI NOTA LA
DECENTRA
ZIONE
DELLA
TESTA
RISPETTO
ALL’ALA ALL ALA
ILIACA

ESAME RADIOGRAFICO
STANDARD

SCHEMA DI UN BACINO NORMALE IN PERFETTA
PROIEZIONE A-P
A

LO SPOSTAMENTO DEL BACINO INTORNO AGLI ASSI
TRASVERSALI ( A e B) E VERTICALE (C) COMPORTA UNA
VARIAZIONE DELL’IMMAGINE DELL IMMAGINE COTILOIDEA

ESAME RADIOGRAFICO

Con la radiografia è possibile evidenziare
la classica triade di Putti
1. Allontanamento
2. Risalita
3. Ridotte dimensioni
del nucleo cefalico

LINEE DI TRATTAMENTO
Verificare se l’anca l anca è riducibile e cioè cio se la testa
rientra nell’alloggio nell alloggio

Linee di trattamento
Verificare se l’anca l anca è riducibile e cioè cio se la testa
rientra nell’alloggio nell alloggio attraverso il TEST DI
ABDUZIONE

IN CASO AFFERMATIVO
Si tutela la riduzione o in gesso o con apparecchi
correttivi
CUSCINO DIVARICATORE

IN CASO AFFERMATIVO
Tutela della riduzione con cuscino di Freika

IN CASO AFFERMATIVO
DIVARICATORI
MILGRAM O SIMILARI

QUADRO ECOGRAFICO
L.C.A. BILATERALE

LUSSAZIONE BILATERALE RIDUCIBILE AL
TEST IN ABDUZIONE

CONTENIMENTO IN
DIVARICATORE

esiste anche un divaricatore che può essere usato
per riportare la testa nel cotile,comportandosi
quindi come riduttore della lussazione
DIVARICATORE DI PAVLIK

Esso compie lentamente la manovra di Ortolani

Progressivamente abduce l’anca l anca flessa
DIVARICATORE DI PAVLIK

In caso di insuccesso per irriducibilità
irriducibilit
documentata dalla artrografia
Il mancato rientro della testa è legato a diversi
ostacoli : il labbro invertito, la capsula, il l.
rotondo

ESAME ARTOGRAFICO

Tra gli altri ostacoli vi è il tendine dello psoas
che strozza la capsula articolare deformandola
a clessidra

STUDIO CON T.C 3D PER LA
COPERTURA DELLA TESTA FEMORALE

In caso di insuccesso
con le metodiche
descritte

LETTINO SPECIALE PER LA RIDUZIONE GRADUALE
DELLA LUSSAZIONE

Si noti come i due femori scendano
progressivamente al di sotto della
congiungente la linea bi ipsilonica
Essa viene detta asse di riduzione

RIDUZIONE GRADUALE SU LETTINO DI TRAZIONE DI MOREL

CONTENIMENTO IN
APPARECCHIO GESSATO

L.C.A BILATERALE

APPARECCHIO GESSATO

ANCA INSTABILE:TRATTAMENTO CON
APPARECCHIO GESSATO E SUCCESSIVO
MANTENIMENTO IN MILGRAM

QUADRO ECOGRAFICO

Nella l.c.a. inveterata
Riduzione cruenta
Osteotomia di bacino
Osteotomia di femore
Osteotomie di femore e bacino

conclusioni
Nella displasia contenere la articolazione per
favorirne la guarigione
Nella sublussazione e nella lussazione tentativo
di riduzione incruenta
In caso di fallimento riduzione cruenta

Alla nascita l’anca l anca non è così cos stabile come
nell’adulto nell adulto
Ciò soprattutto per la componente
ACETABOLARE O COTILOIDEA
Questa possiede infatti due elementi che
rendono la articolazione instabile:
1. La profondità profondit della cavità cavit è molto minore
2. La cavità cavit è solo in parte ossea poiché poich possiede
una componente cartilaginea e fibrocartilaginea