Modello Inizio attività - CCIAA della Spezia

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CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DELLA SPEZIA ❏ diploma di qualifica professionale (6) o attestato di frequenza di un corso professionale tecnico specifico riconosciuto dalla Regione rilasciato dal Centro/Istituto _________________________________ con sede in ____________________________________ in data _____________, specializzazione _________________________________________________ e prestazione di attività lavorativa per almeno un anno negli ultimi cinque, come operaio qualificato (con esclusione dell’apprendistato), in qualità di collaboratore familiare dell’impresa (7) _____________________________ iscritta al Registro Imprese di ________________ al n. REA ____________, iscritto negli Elenchi Previdenziali Artigiani per il periodo dal ______________ al ______________; dipendente titolare o amministratore associato in partecipazione socio lavoratore (di impresa artigiana o di società di persone o cooperativa) dell’impresa del settore (2) o ufficio tecnico di P.A. (7) ________________________ con sede in ________________________________________________________ via/p.zza _______________________________ n.____, iscritta al Registro Imprese con il C.F. _________________ e al n. ____________ del R.E.A., con la qualifica di ________________________ nel periodo dal ___________ al ________ ❏ diploma di istruzione secondaria di secondo grado o di maturità professionale (6) in materia tecnica attinente all’attività o diploma di laurea, ovvero: diploma di scuola secondaria superiore o di maturità professionale di indirizzo tecnico rilasciato dall’Istituto ____________________________ di _____________________________ in data ___________ specializzazione ________________________________ diploma di laurea in indirizzo tecnico rilasciato dall’Università di ______________________________________________________, facoltà di _______________________________ in data _____________________ specializzazione __________________________________ MSA-inizio attivita autoriparatori-1.17.doc del 25.3.2013 pag. 4/10
CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DELLA SPEZIA ❏ prestazione di attività lavorativa (per un periodo compreso negli ultimi cinque anni), in un’impresa del settore e nel medesimo ramo di attività denunciato (2), in qualità di responsabile tecnico dell’impresa ___________________________ con sede in _______________________ via/p.zza ___________________________ n. ________, iscritta al n. REA _______________ del Registro Imprese di __________________, dal ___________ al ____________. Data ____________ ______________________________________________________ sottoscrizione del denunciante ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/2000 _____________________________________ estremi del documento d’identità DICHIARAZIONE DEL RESPONSABILE TECNICO (3) Il/la sottoscritto/a __________________________________________, nominato responsabile tecnico, consapevole delle conseguenze penali in caso di dichiarazioni rese non conformi al vero, dichiara sotto la propria responsabilità di non essere assoggettato alle sanzioni amministrative accessorie di cui all’art. 5, comma 2, lettera a) della L 386/90, come modificato dall’art. 31 del D.Lgs. 507/99 né sottoposto ad alcuna delle cause di divieto, sospensione o decadenza previste dal D.Lgs. 159/2011 (antimafia), che non ha riportato condanne definitive per reati commessi nell’esecuzione degli interventi di sostituzione, modificazione e ripristino di veicoli a motore di cui all’articolo 1, comma 2, per i quali è prevista una pena detentiva e di esplicare tale incarico in modo stabile e continuativo, mantenendo un rapporto diretto con la struttura operativa dell’impresa e di svolgere un costante controllo circa il rispetto della normativa tecnica vigente, impegnando l’impresa con il proprio operato e le proprie determinazioni limitatamente agli aspetti tecnici dell’attività stessa. Data __________ _____________________________________ sottoscrizione del denunciante ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/2000 _____________________________________ dati del documento d’identità MSA-inizio attivita autoriparatori-1.17.doc del 25.3.2013 pag. 5/10
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