PIRILLO Protocolli di follow-up.pdf
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<strong>Protocolli</strong> <strong>di</strong><br />
<strong>follow</strong>-<strong>up</strong><br />
Dott. Attilio Pirillo<br />
Dott. Paolo Zecchin<br />
U.O.A Gastroenterologia<br />
Camposampiero-Cittadella
Follow-<strong>up</strong> = sorveglianza del paziente nel<br />
tempo<br />
Perché?<br />
Con la colonscopia <strong>di</strong> base positiva per<br />
lesioni adenomatose abbiamo <strong>di</strong> fatto<br />
in<strong>di</strong>viduato una categoria <strong>di</strong> pazienti a<br />
rischio per lo svil<strong>up</strong>po <strong>di</strong> lesioni<br />
metacrone e la possibile persistenza <strong>di</strong><br />
lesioni sincrone
La prima colonscopia <strong>di</strong>minuirebbe il rischio <strong>di</strong><br />
cancro del colon-retto del 90%<br />
Mentre<br />
La sorveglianza avrebbe minore importanza<br />
Elaborazione National Polyps Study<br />
Zauber et al, AJG Philadelphia Meeting October 2007
Sequenza adenoma-carcinoma<br />
>90% dei cancri colo-rettali origina da un adenoma<br />
Evoluzione in 10 aa
In<strong>di</strong>cazioni al <strong>follow</strong>-<strong>up</strong> dopo polipectomia<br />
Polipi<br />
iperplastici,<br />
infiammatori e<br />
giovanili<br />
Adenomi<br />
Tubulare<br />
Serrato<br />
Villoso<br />
Nessuna potenzialità neoplastica<br />
NO <strong>follow</strong>-<strong>up</strong><br />
endoscopico<br />
Potenzialità neoplastica<br />
SI <strong>follow</strong>-<strong>up</strong><br />
endoscopico
Concetti chiave del <strong>follow</strong>-<strong>up</strong><br />
Il 90% dei CCR deriva dagli adenomi anche se<br />
solo il 10% <strong>di</strong> questi si trasforma in carcinoma.<br />
I pz. con una pregressa polipectomia <strong>di</strong> adenoma<br />
hanno un maggior rischio <strong>di</strong> svil<strong>up</strong>pare nuovi<br />
polipi per fattori genetici e ambientali.<br />
Obiettivo della sorveglianza è <strong>di</strong> tenere sotto<br />
controllo nel tempo questa categoria <strong>di</strong> pz. a<br />
rischio <strong>di</strong> polipi metacroni.
Concetti chiave del <strong>follow</strong>-<strong>up</strong><br />
Pz. a basso rischio <strong>di</strong> svil<strong>up</strong>pare polipi metacroni:<br />
-N° <strong>di</strong> polipi < a 3<br />
-Diametro inferiore a 10 mm<br />
-Senza foci <strong>di</strong> <strong>di</strong>splasia grave<br />
Pz. a rischio me<strong>di</strong>o/alto <strong>di</strong> svil<strong>up</strong>pare polipi metacroni:<br />
-N° polipi > a 3<br />
-Diametro > a 10 mm<br />
-con foci <strong>di</strong> <strong>di</strong>splasia grave
Concetti chiave del <strong>follow</strong>-<strong>up</strong><br />
La colonscopia è l’indagine <strong>di</strong> prima scelta nella sorveglianza<br />
dopo polipectomia.<br />
96 % per i gran<strong>di</strong> polipi<br />
Sensibilità<br />
I nuovi polipi crescono molto lentamente<br />
Occorrono 5 aa per l’evidenza <strong>di</strong> un adenoma<br />
77% per i piccoli polipi<br />
(<strong>di</strong>ametro inferiore a 6 mm).<br />
10 aa per l’evidenza <strong>di</strong> un carcinoma avanzato
Concetti chiave del <strong>follow</strong>-<strong>up</strong><br />
È molto importante effettuare una prima<br />
colonscopia fino al cieco per ottenere un “clean<br />
colon” per poi impostare una corretta<br />
sorveglianza.<br />
-adeguata pulizia intestinale<br />
-esecuzione dell’esame in tempi adeguati,<br />
retrazione dello strumento in 8 min.<br />
-visualizzazione del cieco delle flessure e del retto terminale
Concetti chiave del <strong>follow</strong>-<strong>up</strong><br />
Colonscopia incompleta/non ottimale<br />
Ripetere colonscopia a 3-6 mesi.<br />
Nel 5% dei casi la colonscopia non è completa:<br />
-<strong>di</strong>verticolosi severa<br />
-intolleranza del paziente<br />
-chirurgia pelvica<br />
-dolicocolon<br />
Non permettono <strong>di</strong> raggiungere il cieco (anche ad un operatore esperto)<br />
eventuale colonscopia in sedazione profonda o completamento con colon-Tc
Concetti chiave del <strong>follow</strong>-<strong>up</strong><br />
Missed Polyps<br />
Una seconda colonscopia potrebbe rilevare polipi non<br />
visti al primo esame anche <strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni significative e<br />
talvolta anche <strong>di</strong> cancri non in<strong>di</strong>viduati al primo esame.<br />
Polipi non<br />
visti<br />
CAUSE<br />
-scarsa pulizia<br />
-dolicolon<br />
< a 5 mm 16-27%<br />
6-9 mm 12-13%<br />
>10 mm 6%<br />
Cancri 2-6 %<br />
JWG 2007 Ann.Int. Med 2004
Concetti chiave del <strong>follow</strong>-<strong>up</strong><br />
Il numero <strong>di</strong> polipi asportati con la prima colonscopia e le caratteristiche<br />
morfo-istologiche consentono <strong>di</strong> attribuire le scadenze del <strong>follow</strong>-<strong>up</strong><br />
endoscopico<br />
Colonscopia completa ed ottimale si valuta:<br />
-N°<strong>di</strong> polipi e <strong>di</strong>mensioni (sono i fattori <strong>di</strong> rischio più importanti)<br />
-Displasia grave (neoplasia intraepiteliale <strong>di</strong> alto grado)<br />
-Componente villosa (fattore <strong>di</strong> rischio meno consistente)<br />
-Morfologia (peduncolato, sessile, piano)<br />
-Tecnica <strong>di</strong> exeresi (piece meal, en bloc)<br />
-Familiarità ed età del paziente<br />
Con tali requisiti si stratifica il rischio del paziente in Alto, Interme<strong>di</strong>o o Basso.<br />
European guidelines for quality assurrance in CCR screeaning and <strong>di</strong>agnosis LGE 2011
Pazienti a basso rischio<br />
Colonscopia <strong>di</strong> base ottimale<br />
-1,2 adenomi, tubulari e/o con LGD<br />
-<strong>di</strong>mensioni < 10 mm<br />
Colonscopia a 5 aa o ripresa del<br />
programma <strong>di</strong> screening (cioè<br />
SOF a 5 aa) in base a età,<br />
familiarità e qualità<br />
dell’esame
Pazienti a rischio interme<strong>di</strong>o<br />
Colonscopia <strong>di</strong> base ottimale<br />
Esame negativo<br />
Colonscopia a<br />
5 anni<br />
-3,4 adenomi<br />
-almeno 1 <strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni > 10 mm e < 20 mm<br />
-Oppure 1 villoso o HGD<br />
Colonscopia a 3 aa<br />
Presenza <strong>di</strong> adenomi<br />
a basso rischio o<br />
interme<strong>di</strong>o<br />
Colonscopia a<br />
3 anni<br />
Presenza <strong>di</strong> adenomi<br />
ad alto rischio<br />
Colonscopia a<br />
1 anno
Pazienti a alto rischio<br />
Colonscopia <strong>di</strong> base ottimale<br />
Esame negativo o<br />
con adenomi a<br />
basso rischio<br />
Colonscopia a<br />
3 anni<br />
-n° 5 adenomi<br />
-oppure 1 <strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni > 20 mm<br />
Colonscopia a 1 aa<br />
Adenomi ad alto<br />
rischio<br />
Colonscopia a<br />
1 anno<br />
Dopo 2 colonscopie<br />
negative<br />
Colonscopia a<br />
5 anni
Casi particolari<br />
-Adenomi sessili o piani, <strong>di</strong>mensioni > ai 25-30 mm<br />
-Adenomi con pTis<br />
-Adenomi cancerizzati
Adenomi sessili o piani, <strong>di</strong>mensioni > ai<br />
25-30 mm<br />
richiedono exeresi piece meal<br />
Colonscopia <strong>di</strong> controllo a 3-6 mesi<br />
Aumentato rischio <strong>di</strong> reci<strong>di</strong>va<br />
sulla sede della polipectomia;<br />
quin<strong>di</strong> necessaria bonifica<br />
(non oltre i 2-3 controlli)<br />
Se persiste reci<strong>di</strong>va,<br />
necessaria chirurgia
Adenomi con pTis<br />
T= Tumore<br />
is = in situ<br />
Rischio metastasi pari a ZERO<br />
Sono adenomi con presenza <strong>di</strong> foci <strong>di</strong> cellule maligne<br />
confinate al <strong>di</strong> sopra della muscolaris mucosae;<br />
comprendono lesioni definite anche carcinoma<br />
s<strong>up</strong>erficiale, focale, intramucoso e appunto in situ.<br />
N.B. anche la <strong>di</strong>splasia grave è un’alterazione<br />
nucleo/citoplasmatica della cellula irreversibile e<br />
quin<strong>di</strong> da considerare un iniziale ca in situ.
Quale <strong>follow</strong>-<strong>up</strong> negli<br />
adenomi con pTis<br />
Rischio metastasi pari a ZERO<br />
-pTis su polipo peduncolato; colonscopia <strong>di</strong> controllo ad<br />
1-3 anni<br />
-pTis su polipo sessile/piano e resezione en bloc con<br />
margini istologicamente indenni; colonscopia <strong>di</strong><br />
controllo ad 1 anno.<br />
-pTis su polipo sessile/piano con resezione piece meal<br />
colonscopia <strong>di</strong> controllo a 3 mesi per possibile<br />
reci<strong>di</strong>va più aggressiva sul letto o sui margini della<br />
mucosectomia<br />
Se presenza <strong>di</strong> reci<strong>di</strong>va, CHIRURGIA
Adenoma cancerizzato<br />
È un polipo che presenta cellule maligne al <strong>di</strong> sotto della muscolaris mucosae, e quin<strong>di</strong><br />
invade la sottomucosa dove sono presenti i vasi sanguigni e linfatici, rischio reale<br />
<strong>di</strong> metastasi linfonodali e a <strong>di</strong>stanza.<br />
Peduncolato<br />
-Haggitt 0-1-2-3-4<br />
-Invasione vascolare<br />
-Bud<strong>di</strong>ng tumorale<br />
-Distanza margine exeresi<br />
-% adeoma/adenoCa<br />
-Gra<strong>di</strong>ng<br />
Alto rischio<br />
CHIRURGIA<br />
Basso rischio<br />
Sessile<br />
Rischio metastasi = rischio<br />
operatorio (si decide con il<br />
paziente)
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