Disturbo dell'Adattamento - Psicopatologia forense
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Le esperienze di stress<br />
traumatico in età evolutiva<br />
A developmental approach to<br />
intervention<br />
Prof. Giovanni B. Camerini
aspetti<br />
socio-culturali<br />
aspetti<br />
neurobiologici<br />
aspetti ambientali<br />
TRAUMA<br />
aspetti<br />
psichiatrici<br />
PTSD<br />
<strong>Disturbo</strong><br />
dell’Adattamento<br />
Trauma<br />
complesso<br />
aspetti<br />
evolutivi<br />
aspetti<br />
psicodinamici
Valutazione clinica<br />
dell’impatto prodotto da un evento<br />
Caratteristiche delle esperienze vissute<br />
Valutazione del contesto familiare e sociale<br />
Manifestazioni cliniche in senso psicopatologico<br />
Fattori di rischio e protettivi: meccanismi che possono influire<br />
sull’espressione sintomatica<br />
Modalità di presa in carico
FATTORI QUALITATIVI FATTORI QUANTITATIVI<br />
• Tipo di esperienza<br />
• Traumatic<br />
reminders<br />
• Episodio<br />
isolato/ripetuto nel<br />
tempo<br />
• Intensità<br />
• Frequenza episodi<br />
• Pervasività<br />
• Presenza di altri<br />
fattori ambientali<br />
stressanti/traumati<br />
ci
Traumatic reminders<br />
Caratteristiche specifiche dell’evento<br />
che si legano alle reazioni soggettive<br />
del bambino
Valutazione delle sollecitazioni<br />
stressanti/traumatiche<br />
Definizione delle<br />
condizioni<br />
ambientali a rischio<br />
Condizioni capaci di<br />
compromettere i<br />
potenziali di<br />
crescita psicofisica<br />
“Relativizzazione<br />
Relativizzazione”<br />
dell’analisi<br />
dell analisi<br />
Riportare ogni<br />
criterio ad una<br />
dimensione<br />
individuale e<br />
soggettiva
RISK FACTORS – PROTECTIVE FACTORS<br />
POTENTIATING PROTECTIVE<br />
PERMANENT TEMPORARY PERMANENT TEMPORARY
ADJUSTMENT TO TRAUMATIC STRESS<br />
STRESS/TRAUMATIC EVENTS<br />
RISK AND PROTECTIVE<br />
FACTORS<br />
resilience PROXIMAL<br />
PSYCHOPATHOLOGY<br />
PROXIMAL ADJUSTMENT
Il processo di resilience<br />
• Due assi: intrapsichico (individuale) e<br />
relazionale-interattivo.
Resilience e asse relazionale-<br />
• Legami familiari<br />
interattivo<br />
• Integrazione scolastica<br />
• Integrazione sociale<br />
• Valori
Resilience e fattori individuali<br />
• Differenziazione tra sistema delle emozioni e<br />
sistema cognitivo<br />
• Abilità cognitive (Q.I., strategie di problem<br />
solving, capacità di concettualizzare e pianificare)<br />
• Meccanismi di difesa “normali” o “nevrotici”<br />
• Temperamento<br />
• Qualità dell’attaccamento
Biologia della resilience<br />
• Molti studi mostrano che eventi stressanti accaduti precocemente o nel<br />
corso della vita che sono stati prevedibili, evitabili o controllabili o<br />
che sono stati supportati da relazioni responsive di caregiver<br />
disponibili e affidabili e da un ambiente di vita sicuro tendono a<br />
migliorare l’integrità biologica.<br />
• Queste esperienze incrementano le funzionalità dell’area ippocampale<br />
e della corteccia neuronale prefrontale. Dal punto di vista del<br />
comportamento esse aumentano la curiosità e le condotte proattive, la<br />
memoria operativa, la gestione dell’ansia.<br />
• Inoltre il ripristino di un caregiver sicuro dopo precoci eventi stressanti<br />
ha un effetto protettivo nel ridurre eventuali compromissioni<br />
biologiche a lungo termine, anche se a) il contatto con il caregiver è<br />
solo visivo, b) l’ambiente sociale e fisico è molto povero o c) il<br />
caregiver non è un genitore.
Esame clinico del bambino<br />
• Protocolli psicodiagnostici (follow-up)<br />
• Scale di valutazione dell’adattamento<br />
sociale<br />
• Valutazione dei pattern di attaccamento<br />
• Esame cognitivo<br />
• Valutazione della resilience<br />
• Vulnerabilità e fattori di rischio<br />
psicopatologico
Anamnesi<br />
psicosociale<br />
remota/recente<br />
Fasi dell’assessment<br />
individuale/familiare/sociale Diagnosi<br />
Prognosi evoluz. psicopatologica<br />
individuale/evoluz. delle relazioni<br />
fattori di rischio indiv. e fam.
TRAUMATIC STRESS<br />
1- Context in child life<br />
2- Objective features<br />
3- Subjective appraisal<br />
4- Coping strategies during the event
1- Context in child life: social<br />
prevention and intervention<br />
• Sensibilizzazione “culturale” sui bisogni e<br />
sulle esigenze dei bambini (Convenzione<br />
ONU, Convenzione di Strasburgo, Carta di<br />
Helsinki)<br />
• Sensibilizzazione in tema di competenze<br />
genitoriali<br />
• Attenzione specifica ai rischi di esposizione<br />
dei bambini a situazioni traumatiche
2- Objective features: prevention<br />
and intervention<br />
Prevenzione secondaria: necessità di valutare le<br />
caratteristiche strutturali di un evento/di una serie<br />
di eventi traumatici per progettare interventi in<br />
rapporto a:<br />
• Frequenza<br />
• Intensità<br />
• Natura<br />
• Grado di esposizione del bambino<br />
(diretta/indiretta)
3- Subjective appraisal:<br />
individual prevention and<br />
intervention<br />
• Attenzione specifica ai fattori di rischio<br />
evolutivo individuali<br />
• Attenzione ai soggetti più deboli “a rischio”
4- Coping strategies during the<br />
event: individual prevention and<br />
intervention<br />
• Formazione educativa familiare, scolastica e<br />
sociale: promozione dell’assertività e<br />
dell’autostima, riduzione dell’isolamento<br />
sociale, sviluppo delle strategie di<br />
adattamento agli eventi stressanti/traumatici
Distress<br />
• Distress è il termine usato per descrivere le manifestazioni<br />
biologiche, psicologiche e comportamentali delle reazioni<br />
proprie dello stress post-traumatico. Tali reazioni<br />
rappresentano precoci tentativi di adattamento diretti<br />
all'ambiente ed allo stato interno.<br />
• Il distress può essere mediato da una serie di fattori<br />
intrinseci del bambino come lo sviluppo delle competenze<br />
cognitive, il temperamento, l’autostima, il controllo, la<br />
storia di un trauma passato o una psicopatologia preesistente,<br />
l’abilità a compiere discriminazioni cognitive ed<br />
a tollerare l’ansia.<br />
• Esso può essere anche correlato al tipo di causalità<br />
attribuita all'evento traumatico: il temperamento, una<br />
preesistente psicopatologia, così come emozioni negative<br />
provate come colpa, vergogna, paura e rabbia influenzano<br />
la rappresentazione dell’evento potendo determinare un<br />
incremento del distress.
Distress e manifestazioni cliniche<br />
• Il distress acuto può manifestarsi su un piano emotivo (rabbia,<br />
disperazione, irritabilità, etc.), cognitivo (scarsa concentrazione,<br />
difficoltà mnestiche, confusione, etc.), relazionale (alienazione, ritiro,<br />
elevata conflittualità, etc.) e fisico (affaticamento, insonnia, mal di<br />
testa, etc). Simili differenze individuali rendono ragione<br />
dell’impossibilità di concepire la reazione ad un evento traumatico<br />
come esito di una relazione lineare di causa-effetto.<br />
• La psicopatologia infantile si caratterizza inoltre per una grande<br />
flessibilità e mutevolezza dei sintomi e del loro significato: bambini e<br />
adolescenti si pongono di fronte ad un evento stressante con la propria<br />
soggettività, che dipende dall’età e dalla fase evolutiva che stanno<br />
attraversando, dalle passate esperienze, dalla presenza/assenza di<br />
adeguate figure adulte di riferimento e di supporto sociale.<br />
• Un fattore importante che influisce sulla vulnerabilità del bambino è il<br />
legame con le figure genitoriali.; infatti un mediatore cruciale del<br />
distress è la risposta, durante e dopo l'evento, di un genitore o di un<br />
adulto che lo sostituisce. La risposta del bambino ricalca quella dei<br />
genitori: tanto più questa sarà disorganizzata, tanto più lo sarà quella<br />
del bambino. Quando i genitori rimangono calmi, l'ansia durante e<br />
dopo l'evento è ridotta.
ACUTE DISTRESS<br />
• Acute post traumatic stress reactions<br />
• Other categories of reactions<br />
• Early efforts at adjustment directed at:<br />
1. Environment<br />
2. Internal state
DISTRESS ACUTO<br />
Depersonalizzazione - derealizzazione - amnesia dissociativa -<br />
riduzione consapevolezza - distacco emozionale<br />
Funzione adattiva nell’immediato<br />
“Compartimentalizzazione” dell’esperienza
PROXIMAL SECONDARY STRESSES<br />
Additional source of distress: distress<br />
• Increase risk of comorbidity<br />
• Complicate efforts at adjustment<br />
• Initiate maladaptive coping<br />
• Interfere with availability of support
Prevention of proximal secondary stresses:<br />
interventi ambientali<br />
• Interventi a sostegno delle risorse familiari<br />
• Progetti di inserimento sociale che<br />
valorizzino le risorse del bambino e della<br />
famiglia<br />
• Lavoro protettivo di “rete” (famiglia,<br />
scuola, agenzie sociali pubbliche e private)
Prevention of proximal secondary stresses:<br />
emerging personality and developmental<br />
tasks<br />
• Psychological and biological maturation<br />
• Development of competencies and social skills<br />
• Representation of self & others<br />
• Mechanism of cognitive and emotional regulation (impulse ( impulse<br />
control)<br />
• Interpersonal and occupational functioning<br />
• Parental functioning<br />
• Personal goals of psychological stability, stability,<br />
self-efficacy and<br />
personal gratification
Ciascuna di queste competenze può<br />
essere stimolata e potenziata<br />
attraverso specifici programmi di<br />
presa in carico psicoeducativa,<br />
tenendo conto dei fattori di rischio e<br />
protettivi in gioco.
PROXIMAL STRESS-RELATED<br />
PSYCHOPATHOLOGY<br />
• PTSD<br />
• Adjustement<br />
disorder (with ( with<br />
anxiety, anxiety,<br />
with<br />
depressed mood,<br />
with conduct<br />
troubles) troubles<br />
• Phobia, Phobia,<br />
Fears<br />
• Other anxiety<br />
disorders<br />
• Disorders of<br />
attachment and<br />
conduct “ADHD ADHD like” like<br />
• Eating disturbances<br />
• Substance abuse<br />
• Sleep disorders<br />
• Somatization<br />
• Dissociative<br />
reactions
Quando venga diagnosticato un<br />
disturbo psicopatologico, è<br />
opportuno avviare con<br />
tempestività una presa in carico<br />
terapeutica secondo modalità e<br />
procedure di cui sia stata<br />
documentata l’efficacia.
Children and adolescents can be also<br />
victims of repeated traumatization or<br />
distal secondary stresses.
DISTAL SECONDARY STRESSES<br />
• Continuation of proximal stresses<br />
• Developmental challenges<br />
• Adverse life circumstances<br />
• Medical treatment for injuries<br />
• Accommodation to disability
DISTAL STRESS-RELATED<br />
PATHOLOGY<br />
• Psychiatric disorder<br />
• Physical health problems<br />
• Developmental disturbances<br />
• Adverse life trajectory outcomes<br />
• Increased vulnerability to future life<br />
stresses
Distal secondary stresses:<br />
prevention and intervention<br />
• Protezione del bambino “vulnerabile” e<br />
rafforzamento dei fattori protettivi in senso<br />
evolutivo (scelta della scuola, programmi di<br />
socializzazione, etc.)
“La presa in carico in ogni fase dello<br />
sviluppo e la precoce evidenziazione<br />
delle difficoltà sono molto più utili ed<br />
efficaci – per il bambino, la famiglia<br />
e la società – di quanto lo possa<br />
essere il tentativo di rimediare ad una<br />
situazione negativa che si protrae da<br />
troppo tempo”<br />
(D.J. Cohen, 1996)
The analysis has to be conducted case<br />
by case, case,<br />
studying the impact of the<br />
different<br />
variables involved<br />
In this way we can identify children at<br />
risk of psychological problems and do the<br />
best to give them the appropriate<br />
support
Reazioni ad eventi e disturbi post-<br />
traumatici: quadri nosografici<br />
• PTSD<br />
• <strong>Disturbo</strong> dell’Adattamento<br />
• Developmental Trauma e Trauma<br />
complesso
PTSD e DSM-IV: Criterio A<br />
• 1. La persona ha vissuto, ha assistito o si è<br />
confrontata con un evento traumatico che<br />
ha implicato morte o minaccia di morte o<br />
gravi lesioni o una minaccia all’integrità all integrità<br />
fisica propria o di altri;<br />
• 2. La risposta della persona comprendeva<br />
paura intensa, sentimenti di impotenza o di<br />
orrore.
• Nei bambini ciò può essere espresso da<br />
un comportamento disorganizzato o<br />
agitato.<br />
agitato
Criterio B<br />
• Tendenza a rivivere continuamente l'evento<br />
traumatico a livello cognitivo (pensare<br />
continuamente all’evento), all evento), emotivo (sentirsi<br />
come se l’evento l evento stesse accadendo di<br />
nuovo) e percettivo (essere stressato da<br />
stimoli che ricordano l’evento): l evento): un bambino<br />
può raccontare più e più volte ciò che ha<br />
vissuto, avere incubi notturni e nel gioco<br />
ripetere continuamente l’evento l evento traumatico.
B. L’evento viene rivissuto in modo<br />
– Ricordi spiacevoli e intrusivi<br />
(bambini: giochi ripetitivi sul tema)<br />
– Sogni spiacevoli<br />
persistente:<br />
– Sensazione di rivivere l’evento<br />
(incluso: illusioni, allucinazioni, flashback<br />
dissociativi, anche al risveglio)<br />
– Disagio intenso di fronte a fattori che simbolizzano<br />
o assomigliano all’evento<br />
– Reattività fisiologica di fronte a fattori che<br />
simbolizzano o assomigliano all’evento
Criterio C<br />
• Tendenza al continuo evitamento di luoghi,<br />
persone, pensieri, sentimenti e attività che<br />
ricordano il trauma: l’evitamento l evitamento può essere<br />
attivamente ricercato o passivo.
C. Evitamento di stimoli che possano<br />
ricordare l’evento:<br />
– Pensieri, sensazioni, conversazioni<br />
– Attività, luoghi e persone<br />
– Incapacità a ricordare aspetti dell’evento
Criterio D<br />
• L’ottundimento<br />
ottundimento (“emotional ( emotional numbing”, numbing , letteralmente<br />
“offuscamento offuscamento emotivo”) emotivo ) può essere considerato una mite<br />
risposta dissociativa e può essere difficile da rilevare in un<br />
bambino: bambini esposti ad eventi traumatici possono<br />
essere incapaci di ricordare alcuni aspetti dell’evento, dell evento,<br />
possono isolarsi e/o perdere interesse per le attività che in<br />
passato erano significative, mostrare un ritiro emozionale o<br />
esprimere un senso di sfiducia nel futuro:<br />
– Riduzione dell’interesse e della partecipazione<br />
– Sentimenti di distacco ed estraneità<br />
– Riduzione dell’affettività<br />
– Diminuzione delle aspettative future.
Criterio E<br />
• Sintomi di aumentata attivazione (arousal ( arousal). ).<br />
Sono i più semplici da rilevare da parte di<br />
un osservatore esterno ed includono:<br />
insonnia, irritabilità, scoppi d’ira, d ira, difficoltà<br />
di concentrazione, ipervigilanza, disturbi del<br />
sonno, etc.
• Si può parlare di PTSD solo se i sintomi<br />
sopraelencati (che si sviluppano<br />
generalmente entro 3-6 mesi dall’evento) dall evento) si<br />
presentano per più di un mese e causano un<br />
disagio significativo nel funzionamento<br />
familiare, sociale e scolastico del bambino o<br />
dell’adolescente, dell adolescente, compromettendo le<br />
capacità precedentemente acquisite.
Alcune precisazioni occorre fornire riguardo un problema molto<br />
importante, ovvero il timing della comparsa di un PTSD rispetto agli<br />
eventi suscettibili di provocarlo.<br />
Poche sono infatti le ricerche che documentano la possibilità di una<br />
insorgenza tardiva del disturbo.<br />
Il DSM-IV-TR contempla questa possibilità (forme ad esordio ritardato,<br />
ovvero sei mesi dopo l’evento l evento stressante).<br />
Non esistono però studi sulla comparsa ritardata di un PTSD effettuati<br />
su popolazioni di bambini. In questi casi, occorre sempre pensare alla<br />
possibilità di altre cause di stress diverse rispetto a quella ipotizzata.
Decorso<br />
• Si parla di:<br />
• PTSD acuto se la durata dei sintomi va da<br />
uno a tre mesi;<br />
• PTSD cronico se la durata si estende per tre<br />
mesi o più.
Esistono diversi significati attribuibili alla<br />
nozione di “trauma trauma”.<br />
Da un lato, in senso psicodinamico, può essere definito come<br />
“traumatico traumatico” ogni evento della vita di un soggetto<br />
caratterizzato dalla sua intensità, dall’incapacità dall incapacità del soggetto<br />
a rispondervi adeguatamente, dalla viva agitazione e dagli<br />
effetti patogeni durevoli che esso provoca nella<br />
organizzazione psichica.<br />
In termini economici, il trauma è caratterizzato da un<br />
afflusso di eccitazioni che risulta eccessivo rispetto alla<br />
tolleranza del soggetto ed alla sua capacità di dominare ed<br />
elaborare psichicamente questa carica. Questa definizione<br />
lascia quindi una notevole variabilità riguardo gli aspetti<br />
soggettivi, inerenti le caratteristiche personali della vittima ed<br />
i significati che l’esperienza l esperienza traumatica può assumere.
Il trauma nel DSM<br />
• Il modello diagnostico rappresentato dal PTSD<br />
rappresenta l’unico l unico disturbo per il quale la<br />
classificazione del DSM richiede, per la diagnosi, una<br />
particolare “forma forma” della condizione stressante.<br />
Nelle diverse edizioni del DSM succedutesi nel corso<br />
degli anni si è delineata una crescente rilevanza del<br />
concetto di “trauma trauma” come modello eziologico.
Il trauma nel DSM-III<br />
• Nel DSM-III questo ruolo era riservato a situazioni che<br />
“evocherebbero evocherebbero significativi momenti di malessere in<br />
quasi tutti gli individui”. individui<br />
• Questa posizione secondo cui è necessario che l’evento l evento sia<br />
al di fuori dell’ambito dell ambito dell’esperienza dell esperienza umana abituale era<br />
così restrittiva da escludere i pazienti che avevano<br />
inequivocabilmente una sintomatologia post‑t post‑t<br />
raumatica. I<br />
dati riportati in letteratura testimoniano che ha poco senso<br />
continuare a ribadire che gli stressors debbano essere al di<br />
fuori dell’ambito dell ambito dell’esperienza dell esperienza umana abituale.
DSM-IV e IV-TR<br />
• A partire da queste premesse, la maggioranza dell’Advisory<br />
dell Advisory<br />
Subcommittee del DSM‑I DSM‑IV<br />
V ha provveduto a una revisione dei<br />
criteri di stress per enfatizzare la risposta soggettiva<br />
dell’individuo dell individuo all’evento. all evento. Nel DSM-IV e IV-TR questo ruolo è<br />
stato attribuito anche a situazioni non esperite di persona, ma<br />
vissute in via indiretta (ad esempio, come testimoni) (criterio<br />
A1). A1)<br />
• E’ stata valorizzata, ai fini diagnostici, la relazione individuale<br />
del soggetto al momento della sollecitazione “traumatica traumatica”<br />
(criterio A2: “la la risposta del paziente deve comprendere<br />
paura, disperazione od orrore”).<br />
orrore
DSM-IV e IV-TR<br />
• Nonostante le raccomandazioni dell’Advisory<br />
dell Advisory Subcommittee<br />
affinché si creasse una nuova categoria a seconda della<br />
risposta allo stress, il PTSD è stato mantenuto nella sezione<br />
dei disturbi d’ansia. d ansia. Comunque, il criterio dello stressor è stato<br />
modificato significativamente.<br />
• Questi cambiamenti riguardano soprattutto il peso attribuito ai<br />
fattori soggettivi: la maggior parte delle persone non sviluppa<br />
un PTSD anche quando si confronta con traumi orrifici. orrifici<br />
Inoltre, eventi che sembrano essere di gravità relativamente<br />
modesta possono scatenare un PTSD in certi individui a causa<br />
del significato soggettivo assegnato all’evento, all evento, ed i vecchi<br />
traumi possono essere rievocati dalle circostanze attuali.
Sussiste tuttavia il rischio che la nozione di PTSD, molto<br />
stimolante e fruttuosa in una logica clinica e preventiva, possa<br />
divenire una sorta di contenitore aspecifico in cui riversare<br />
tutte quelle condizioni di malessere e di disagio che conoscono<br />
un’eziologia un eziologia di origine ambientale.<br />
Se pertanto si mantiene questo doveroso rigore<br />
diagnostico, non saranno possibili differenziazioni valutative<br />
in rapporto alla tipologia dell’evento, dell evento, ma solo in rapporto alla<br />
qualità ed all’intensità all intensità delle manifestazioni cliniche che fanno<br />
seguito all’evento all evento stesso e nella cui definizione invece possono<br />
entrare in gioco elementi culturali, sociali e psicologici.
Per evitare quindi un eccessivo allargamento della<br />
nozione di “trauma trauma”, , è preferibile operare<br />
distinzioni tra le reazioni clinicamente significative<br />
riconducibili ad un PTSD ed altre reazioni<br />
sintomatiche riconducibili ad un <strong>Disturbo</strong><br />
dell’Adattamento,<br />
dell Adattamento, ad un Develpomental Trauma o<br />
ad un disagio soggettivo aspecifico, non<br />
necessariamente dotato di un valore<br />
psicopatologico.
PTSD IN ETA’ PRESCOLARE (Scheeringa)<br />
Rivivere l’esperienza in uno dei seguenti modi:<br />
a) giochi post-traumatici<br />
b) ricordi ricorrenti dell’evento<br />
c) incubi<br />
d) flashbacks<br />
e) angoscia evocata da stimoli legati al trauma<br />
Intorpidimento:<br />
a) inibizione del gioco<br />
b) ritiro sociale<br />
c) restringimento sfera affettiva<br />
d) perdita capacità acquisite
PTSD IN ETA’ PRESCOLARE<br />
Aumentato arousal:<br />
a) pavor nocturnus<br />
b) difficoltà di addormentamento<br />
c) risvegli notturni<br />
d) minor concentrazione<br />
e) trasalimenti eccessivi e ipervigilanza<br />
Paure che si sviluppano solo dopo il trauma:<br />
a) ansia da separazione assente prima dell’episodio<br />
b) paura di lavarsi da solo<br />
c) paura del buio<br />
d) altri timori con esordio dopo l’evento e non correlati ad esso
STRUMENTI E PROTOCOLLI DIAGNOSTICI<br />
STANDARDIZZATI per il PTSD<br />
• PTSD Scale della Child Behavior Check List<br />
• Children’s Post-Traumatic Stress Reaction Index (Fredrich e Pynoos, 1988)<br />
• Children’s Post-Traumatic Stress Disorder Inventory (Saigh, 1989)<br />
• Impact of Events Scale (IES) (Horowitz, Wilnen e Alvarez, 1979)
Valutazione diagnostica:<br />
A) intervista coi genitori o i<br />
caregiver<br />
Per ottenere informazioni su:<br />
• Racconto dell’evento traumatico<br />
• Eventuali stressor precedenti o concomitanti<br />
• Presenza di sintomi elencati dal DSM-IV per il PTSD<br />
• Eventuali sintomi concomitanti<br />
• Esordio dei sintomi in relazione ad eventi traumatici identificati<br />
• Reazione emotiva dei genitori agli eventi traumatici<br />
• Anamnesi medico/psichiatrica del bambino<br />
• Storia evolutiva del bambino e reazioni ai normali stressors<br />
• Carriera scolastica del bambino<br />
• Storia famigliare e anamnesi medico/psichiatrica dei membri della<br />
famiglia
Valutazione diagnostica:<br />
B) intervista col bambino, esame psichico<br />
• Ottenere il racconto del bambino sul motivo della<br />
consultazione<br />
• Incoraggiare la descrizione dei ricordi concernente il trauma<br />
• Indagare le attribuzioni e le percezioni relative al trauma<br />
• Raccogliere la descrizione dei sintomi attuali da parte del<br />
bambino<br />
• Indagare la presenza di sintomi associati<br />
• Osservare elementi desumibili dall’esame dello stato mentale<br />
e dei comportamenti inseriti nei criteri del DSM-IV
C) Informazioni dalla scuola<br />
Rendimento scolastico<br />
Modalità di interazione coi compagni e impegno in attività<br />
parascolastiche<br />
D) Stabilire la necessità ulteriore valutazione<br />
Considerare l’eventualità l eventualità di interviste standardizzate o rating<br />
scales<br />
Interviste semistrutturate<br />
Scale di misurazioni per bambini utili a seguire il decorso del<br />
PTSD
Circostanze ed eventi<br />
potenzialmente traumatici (PTSD):<br />
• esposizione a catastrofi naturali e ad eventi<br />
bellici<br />
• incidenti stradali<br />
• atti di abuso fisico e/o sessuale<br />
• aggressioni fisiche<br />
• perdita traumatica un congiunto<br />
• grave violenza assistita
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO<br />
DELL ADATTAMENTO<br />
A. Sviluppo di sintomi emotivi e comportamentali in<br />
risposta ad uno o più fattori stressanti identificabili<br />
che si manifesta entro 3 mesi dall’insorgenza dall insorgenza del<br />
fattore o dei fattori stressanti;<br />
B. questi sintomi comportamentali sono clinicamente<br />
significativi come evidenziato da uno dei seguenti:<br />
1) marcato disagio che va al di là di quanto<br />
prevedibile in base all’esposizione all esposizione all’evento all evento<br />
stressante;<br />
2) compromissione significativa del funzionamento<br />
sociale o lavorativo (scolastico);
C. l’anomalia l anomalia correlata allo stress non soddisfa i<br />
criteri per un altro disturbo specifico in Asse I, e<br />
non rappresenta soltanto un aggravamento di un<br />
preesistente disturbo in Asse I o in Asse II;<br />
D. I sintomi non corrispondono a un Lutto;<br />
E. una volta che lo stimolo stressante (o le sue<br />
conseguenze) sono superati, i sintomi non<br />
persistono per più di altri 6 mesi.
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO<br />
• I fattori stressanti possono indurre il disturbo in<br />
funzione di:<br />
• Gravità<br />
• Quantità<br />
• Durata<br />
• Reversibilità<br />
• Contesto personale (personalità, supporto…)
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO<br />
• con UMORE DEPRESSO<br />
• con ANSIA<br />
• con ALTERAZIONE DELLA CONDOTTA<br />
• con ANSIA E UMORE DEPRESSO misti<br />
• con ALTERAZIONE dell’EMOTIVITA’ e<br />
della CONDOTTA misti
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO<br />
• con UMORE DEPRESSO<br />
Umore depresso<br />
Tristezza<br />
Disperazione
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO<br />
• con ANSIA<br />
Palpitazioni<br />
Tremori<br />
Agitazione
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO<br />
• con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA<br />
Violazione dei diritti altrui e delle<br />
norme<br />
- Assenze da scuola<br />
- Vandalismo<br />
- Rissosità
Circostanze ed eventi<br />
potenzialmente stressanti (DA):<br />
• ospedalizzazioni<br />
• nascita di un fratellino<br />
• separazione dei genitori<br />
• vittimizzazione da abuso psicologico,fisico<br />
e /o sessuale senza violenza/coercizione<br />
• conflitti familiari<br />
• coinvolgimento in incidenti stradali<br />
• vittimizzazione da atti aggressivi-bullismo
Trauma complesso e<br />
Developmental Trauma<br />
• Il termine descrive il duplice problema relativo<br />
all’esposizione dei bambini ad eventi traumatici e gli<br />
effetti immediati e a lungo termine causati dall’impatto con<br />
tale esposizione.<br />
• L’esposizione traumatica complessa si riferisce<br />
all’esperienza relativa a eventi traumatici multipli che si<br />
verificano nel sistema di cura primario, cioè in quello<br />
specifico ambiente sociale che si presuppone essere la<br />
risorsa principale di stabilità e sicurezza per la vita del<br />
bambino; include esperienze simultanee o sequenziali che<br />
avvengono nella prima e seconda infanzia.<br />
• Le esperienze iniziali di natura traumatica e gli effetti<br />
conseguenti (come la perdita della capacità di regolazione<br />
affettiva, di una base sicura, di un sistema di regole,<br />
l’incapacità di riconoscere e rispondere con adeguatezza ai<br />
pericoli) spesso comportano rischi di ulteriori esposizioni<br />
ad eventi traumatici.
Verso il DSM-V: Developmental<br />
trauma disorder<br />
"While PTSD is a good definition for acute<br />
trauma in adults, it doesn't apply well to<br />
children, who are often traumatized in the<br />
context of relationships“<br />
Boston University Medical Center psychiatrist<br />
Bessel van der Kolk, MD
Developmental trauma disorder<br />
Childhood trauma, including abuse and<br />
neglect, is probably our nation’s single<br />
most important public health challenge, a<br />
challenge that has the potential to be<br />
largely resolved by appropriate prevention<br />
and intervention.
Adverse Childhood Experiences (ACE)<br />
• The ACE study showed that adverse childhood experiences<br />
are vastly more common than recognized or acknowledged<br />
and that they have a powerful relation to adult health a<br />
half-century later. The study unequivocally confirmed<br />
earlier investigations that found a highly significant<br />
relationship between adverse childhood experiences and<br />
depression, suicide attempts, alcoholism, drug abuse,<br />
sexual promiscuity, domestic violence, cigarette smoking,<br />
obesity, physical inactivity, and sexually transmitted<br />
diseases. In addition, the more adverse childhood<br />
experiences reported, the more likely a person was to<br />
develop heart disease, cancer, stroke, diabetes, skeletal<br />
fractures, and liver disease.<br />
• Isolated traumatic incidents tend to produce discrete<br />
conditioned behavioral and biological responses to<br />
reminders of the trauma, such as are captured in the PTSD<br />
diagnosis. In contrast, chronic maltreatment or inevitable<br />
repeated traumatization, such as occurs in children who<br />
are exposed to repeated medical or surgical procedures,<br />
have a pervasive effects on the development of mind and<br />
brain.
Esiti<br />
• Gli esiti del trauma complesso si riferiscono agli esiti<br />
multipli della sintomatologia clinica che appare dopo tale<br />
esposizione.<br />
• Tali esperienze di stress traumatico nella prima infanzia<br />
hanno conseguenze persistenti che vanno oltre il PTSD.<br />
Essi coinvolgono ed indeboliscono molteplici funzioni<br />
quali la regolazione del sé e l’attaccamento, potendo<br />
determinare:<br />
a) ansia, disordini affettivi;<br />
b) tossicodipendenza e condotte aggressive;<br />
c) disturbi alimentari;<br />
c) disordini dissociativi e somatoformi.
Domains of Impairment in Children<br />
Exposed to Complex Trauma<br />
• Attachment<br />
• Biology<br />
• Emotional regulation<br />
• Dissociation<br />
• Behavioral control<br />
• Cognition<br />
• Self concept
Impatto del trauma complesso sullo<br />
sviluppo dell’attaccamento<br />
• Gli esiti del trauma complesso si sviluppano e persistono con maggiori<br />
probabilità se un neonato o un bambino sono esposti a pericoli<br />
imprevedibili e incontrollabili: in questi casi il corpo del bambino<br />
deve destinare alla sopravvivenza risorse normalmente impegnate per<br />
la crescita e lo sviluppo. Il pericolo maggiore per un neonato o un<br />
bambino, imprevedibile e incontrollabile, è l’assenza di un caregiver<br />
che prontamente e responsivamente lo protegge e si prende cura di<br />
lui/lei. L’abilità del caregiver di contribuire alla regolazione delle<br />
risposte comportamentali e corporee fornisce al bambino l’esperienza<br />
della co-regolazione, la quale a sua volta costituisce la base per<br />
acquisire la capacità di auto-regolazione. La mancanza di un sostegno<br />
nella regolazione con un caregiver primario pone il bambino a rischio<br />
di sviluppare inadeguata capacità di regolazione degli stati fisici ed<br />
emotivi.<br />
• Diviene quindi cruciale esaminare, sul piano clinico, le relazioni di<br />
attaccamento del bambino traumatizzato che spesso costituiscono un<br />
elemento critico al fine di comprenderne il comportamento: per<br />
formulare un adeguato piano di cura è necessario integrare l’impatto<br />
dell’esperienza traumatica sulle relazioni di attaccamento precoci.
Attachment<br />
• Incertezza circa la prevedibilità e la affidabilità del<br />
mondo circostante<br />
• Problemi con i limiti<br />
• Sfiducia e sospettosità<br />
• Isolamento sociale<br />
• Difficoltà interpersonali<br />
• Difficoltà a sintonizzarsi con gli stati emotivi<br />
altrui<br />
• Difficoltà ad assumere un punto di vista<br />
• Difficoltà a riconoscere gli altri come alleati
Affect/Emotional Regulation<br />
• Gross: la regolazione delle emozioni consiste di processi<br />
estrinseci ed intrinseci responsabili del monitoraggio,<br />
della valutazione e della modificazione delle reazioni<br />
emozionali (aspetti temporali e di intensità) per soddisfare<br />
gli obiettivi individuali.<br />
• Le emozioni influenzano:<br />
- Attenzione<br />
- Decision making<br />
- Memoria<br />
- Risposte fisiologiche<br />
- Interazioni sociali<br />
L’abilità di regolare con successo le emozioni è correlata<br />
agli outcomes psicologici, sociali e di salute fisica.
ACE e alterazioni volumetriche cerebrali nei<br />
sistemi neurali di regolazione delle emozioni<br />
(ER)<br />
• Amigdala e trasmissione limbica<br />
( emotional regulation)<br />
• Ippocampo ( memoria di recupero)<br />
• Corteccia dorso-laterale pre-frontale
EFFETTI BIOFISIOLOGICI<br />
Trauma complesso Compromissione sistemi<br />
biofisiologici Effetti persistenti<br />
Profondo impatto di un trauma cronico sul SNC<br />
Soprattutto in soggetti traumatizzati che<br />
sperimentano stati di ipereccitazione<br />
(emotional disregulation)
Biology<br />
• Modificazioni anatomo-fisiopatologiche<br />
• Problemi di sviluppo sensomotorio<br />
• Ipersensibilità al contatto fisico<br />
• Analgesia<br />
• Problemi di coordinazione psicomotoria e tonico-posturali<br />
• Difficoltà cinestesiche<br />
• Somatizzazioni<br />
• Incremento di problemi sanitari ad ampio raggio ad<br />
esempio dolori pelvici, dermatiti, asma, problemi<br />
immunologici ecc.
Lazarus:<br />
Stress<br />
Emotional regulation<br />
Coping
Disregolazione affettiva e<br />
Modello bio-psico-sociale<br />
• Fattori relazionali interpersonali<br />
• Fattori psicosociali<br />
• Fattori fisiologici<br />
Disregolazione affettiva
Disregolazione affettiva-1<br />
ACE, Complex Trauma<br />
Disinibizione<br />
trasmissione limbica<br />
Assetti emotivi, cognitivi,<br />
endocrini, autonomici e<br />
neurochimici<br />
Fattori interpersonali e<br />
psicosociali<br />
Disregolazione affettiva
Disregolazione affettiva-2<br />
• La compromissione dei sistemi neurobiologici<br />
coinvolti nella regolazione delle emozioni pone<br />
molti bambini traumatizzati a rischio di<br />
disregolazione affettiva. I deficit nella capacità di<br />
regolare le esperienze emotive possono essere<br />
classificati in tre categorie:<br />
• a) deficit nella capacità di riconoscere le<br />
esperienze emotive interne,<br />
• b) difficoltà nell’esprimere con sicurezza le<br />
proprie emozioni,<br />
• c) compromissione della capacità di modulare le<br />
esperienze emotive.
Disregolazione affettiva-3<br />
• Il riconoscimento delle esperienze emotive interne richiede l’abilità di<br />
differenziare tra gli stati di eccitazione, interpretarli e etichettarli<br />
adeguatamente (ad esempio “felice”, “arrabbiato”). I bambini<br />
apprendono a riconoscere i segnali non verbali esterni comparando la<br />
coerenza intercorrente tra il livello espressivo e quello<br />
comportamentale.<br />
• I bambini vittime di traumi complessi mostrano una compromissione<br />
in entrambe le competenze. La distorsione delle espressioni emotive<br />
nei bambini traumatizzati è ad ampio raggio, può assumere una forma<br />
molto rigida e coartata o eccessivamente labile ed esplosiva. La<br />
capacità di esprimere le emozioni e l’abilità di modulare le esperienze<br />
interne sono interdipendenti: i bambini con una storia di trauma<br />
complesso mostrano alterazioni della capacità di autoregolazione sia a<br />
livello comportamentale che emotivo.<br />
• Se incapaci di individuare strategie efficaci per sostenere la<br />
regolazione delle emozioni si presentano emozionalmente labili e/o<br />
eccessivamente reattivi anche a stress minori, con una rapida<br />
escalation e difficoltà di autocontrollo. Possono quindi ricorrere a<br />
strategie alternative come il coping dissociativo (ad esempio<br />
intorpidimento cronico delle emozioni) o l’evitamento di situazioni a<br />
valenza affettiva, comprese le esperienze positive.
Disregolazione affettiva-4<br />
• Nel corso del tempo, i bambini traumatizzati risultano<br />
vulnerabili ai disordini associati alla cronica disregolazione<br />
delle esperienze affettive, inclusi i disturbi dell’umore. La<br />
prevalenza della depressione maggiore tra individui che<br />
hanno subito esperienze traumatiche nell’infanzia è un<br />
esempio di come l’impatto con un trauma complesso può<br />
compromettere la capacità di autoregolazione.<br />
• L’esistenza di una stretta interdipendenza tra il trauma<br />
precoce e l’insorgere della depressione è ora ben<br />
consolidata (Putman, 2003).
Disregolazione affettiva-5<br />
• Difficoltà nell’autoregolazione emozionale<br />
• Difficoltà a descrivere vissuti ed esperienze<br />
interne<br />
• Difficoltà a comprendere e descrivere gli<br />
stati interni<br />
• Difficoltà a comunicare bisogni e desideri<br />
• Disturbi dell’umore, bipolarità, ADHD,<br />
ODD
Dissociation<br />
• Alterazione evidente degli stati di coscienza<br />
• Amnesia<br />
• Sintomi di depersonalizzazione e<br />
derelizzazione<br />
• Due o più distinti stati di ridotta<br />
consapevolezza con compromissione della<br />
memoria
Behavioral Control-1<br />
• Il trauma infantile cronico è associato sia l’ipercontrollo del<br />
comportamento che all’ipocontrollo.<br />
• L’ipercontrollo è una strategia volta a contrastare sentimenti di<br />
impotenza, mancanza di potere personale, aspetti che spesso<br />
costituiscono una vera e propria lotta quotidiana per i bambini<br />
traumatizzati. Molti bambini traumatizzati appaiono resistenti al<br />
cambiamento delle abitudini e della routine come ad esempio<br />
l’inflessibilità nei rituali igienici, un controllo rigido dell’assunzione di<br />
cibo.<br />
• La mancanza di controllo o l’impulsività del comportamento possono<br />
derivare da deficit nelle funzioni esecutive, ovvero delle capacità<br />
cognitive responsabili della programmazione, organizzazione e<br />
controllo del comportamento. I deficit di tali funzioni sono stati ben<br />
documentati nei bambini traumatizzati. Una delle possibili<br />
conseguenze di un ridotto funzionamento delle funzioni esecutive è un<br />
aumento delle risposte impulsive/aggressive. Il trauma precoce è<br />
associato in modo significativo allo sviluppo dei disordini nell’area del<br />
controllo degli impulsi.
Behavioral Control-2<br />
• Un altro modo di intendere i modelli comportamentali dei bambini<br />
cronicamente traumatizzati è pensarli come adattamenti difensivi utili<br />
a fronteggiare esperienze potentemente angoscianti. I bambini possono<br />
rivivere aspetti comportamentali del trauma (ad esempio aggressività,<br />
comportamenti autopunitivi, sessualizzati, dinamiche di controllo della<br />
relazione) come reazioni automatiche di riattivazione traumatica nel<br />
tentativo di controllare l’esperienza.<br />
• I bambini possono anche utilizzare tali strategie per fronteggiare i loro<br />
deficit nella regolazione degli stati interni. Per esempio, in assenza di<br />
strategie di coping più evolute, i giovani ex traumatizzati possono<br />
ricorrere a sostanze per evitare intollerabili livelli di eccitazione.<br />
• In ultima analisi, una storia di traumi infantili aumenta il rischio di<br />
esiti negativi inclusi l’uso di sostanze e di abuso, gravidanza e<br />
paternità precoce, suicidio e comportamenti autolesivi, comportamento<br />
dirompente, devianza e ri-vittimizzazione.
Behavioral Control-3<br />
• Scarsa capacità di modulare gli impulsi<br />
• Comportamento autodistruttivo<br />
• Comportamento aggressivo<br />
• Comportamenti autoconsolatori patologici<br />
• Disturbi del sonno<br />
• Disturbi della sfera alimentare<br />
• Uso di sostanze<br />
• Eccessiva compiacenza<br />
• Comportamento oppositivo<br />
• Difficoltà a comprendere e a rispettare le regole e le norme<br />
• Riattivazione di trascorsi eventi traumatici giorno per<br />
giorno nel comportamento o nel gioco
Cognition-1<br />
• Durante la prima infanzia i bambini formano modelli operativi precoci del<br />
mondo e sviluppano una struttura cognitiva di base per la vita successiva.<br />
Durante tale periodo i bambini sviluppano un precoce senso del sé, un modello<br />
del sé in relazione con l’altro e una comprensione di base della relazione<br />
causa-effetto.<br />
• Studi prospettici hanno mostrato che i bambini esposti ad esperienze di<br />
vittimizzazione presentano un ridotto funzionamento cognitivo rispetto ai<br />
gruppi di controllo. Ad es., deprivazioni sensoriali ed emotive associate alla<br />
trascuratezza sembrano essere particolarmente dannose per lo sviluppo del<br />
linguaggio espressivo così come per lo sviluppo di un QI nella norma e, in<br />
generale, per lo sviluppo delle funzioni cognitive.<br />
• Durante la scuola tali funzioni acquistano particolare importanza per lo<br />
sviluppo delle competenze dell’apprendimento. Tali performance sono<br />
influenzate in modo significativo dall’abilità del bambino di regolare le<br />
esperienze interne e di interagire in modo competente con i coetanei. Bambini<br />
vittimizzati in epoca prescolastica mostrano deficit in entrambe queste<br />
funzioni, evidenziano una minore capacità di tollerare le frustrazioni, maggiore<br />
aggressività e minore compliance, più dipendenza dagli altri e bisogno di<br />
supporto rispetto ai gruppi di controllo.
Cognition-2<br />
• Difficoltà nella regolazione dell’attenzione e nelle funzioni<br />
esecutive<br />
• Mancanza di curiosità e di attenzione sostenuta<br />
• Problemi nella processazione di nuove informazioni<br />
• Problemi di concentrazione e di risoluzione dei compiti<br />
• Problemi con la costanza dell’oggetto<br />
• Difficoltà nella capacità di progettazione e di anticipazione<br />
• Problemi di comprensione in generale su ciò che sta<br />
accadendo al soggetto<br />
• Difficoltà di apprendimento<br />
• Problemi di sviluppo del linguaggio<br />
• Problemi di orientamento nel tempo e nello spazio<br />
• Problemi di percezione uditiva e visiva<br />
• Compromissione della coordinazione visuo-spaziale
Self-Concept-1<br />
• La relazione di cura primaria gioca un ruolo fondamentale nello<br />
sviluppo di un senso di sé coerente. Nel corso del tempo il bambino<br />
consolida e internalizza un senso di identità sicuro, stabile e integrato.<br />
Esperienze positive precoci, una relazione di accudimento responsiva e<br />
sensibile consentono al bambino di sviluppare una immagine di sé<br />
come individuo competente e degno.<br />
• Al contrario, reiterate esperienze precoci di vittimizzazione, di rifiuto<br />
o di danneggiamento, accanto al fallimento nello sviluppo di<br />
competenze appropriate all’età, causano lo svilupparsi di un senso di<br />
sé inefficace, impotente e deficitario.<br />
• Alterazioni dell’immagine di sé possono compromettere la capacità di<br />
fronteggiare l’esperienza traumatica. Bambini che si percepiscono<br />
come impotenti e incompetenti tendono ad assumersi al responsabilità<br />
delle loro esperienze negative e manifestano problemi nell’accogliere e<br />
rispondere al sostegno sociale.<br />
I bambini traumatizzati evidenziano precocemente deficit<br />
nell’immagine di sé.
Self-Concept-2<br />
• Mancanza di continuità e di prevedibilità<br />
del senso di sé<br />
• Scarsa capacità di individuazione<br />
• Disturbi dell’immagine corporea<br />
• Bassa autostima<br />
• Vissuti di vergogna e colpa
Coping familiare al trauma<br />
complesso-1<br />
• La famiglia svolge un ruolo cruciale nell’influenzare le<br />
modalità adattive del bambino al trauma. I fattori<br />
determinanti in tal senso riguardano gli aspetti di<br />
responsabilità dell’ambiente familiare nella<br />
vittimizzazione, le risposte dei genitori all’evento<br />
traumatico ed alla sua elaborazione, le influenze esercitate<br />
sui genitori da storie infantili di traumi non risolti, la<br />
presenza di psicopatologie.<br />
• Il sostegno genitoriale è un fattore determinante sul modo<br />
in cui il bambino reagirà al trauma. Il supporto familiare e<br />
il funzionamento emotivo parentale costituiscono i<br />
principali fattori di mediazione per l’insorgenza di sintomi<br />
post-traumatici e per lo sviluppo della capacità nel<br />
bambino di guarigione.<br />
• Reazioni positive dei genitori al trauma del bambino:<br />
1) tollerare il dolore del bambino;<br />
2) saper/poter gestire le proprie reazioni emotive.
Coping familiare al trauma<br />
complesso-2<br />
• I genitori sono spesso comprensibilmente angosciati<br />
quando il figlio è vittima di esperienze traumatiche.<br />
L’angoscia del genitore può limitare la capacità di<br />
rispondere con adeguatezza e cura ai bisogni del bambino.<br />
• Non è tanto l’angoscia parentale di per sé a risultare<br />
necessariamente pregiudizievole per il bambino, quanto il<br />
fatto che il genitore trascuri o non riesca a cogliere i suoi<br />
bisogni.<br />
• I bambini possono reagire all’angoscia dei genitori<br />
evitando o sopprimendo quei sentimenti e comportamenti<br />
che stressano i genitori “parentificandosi” nel tentativo di<br />
lenire la loro angoscia. Il bambino può sviluppare<br />
problemi nella comunicazione delle proprie emozioni e<br />
della comunicazione in generale, funzioni entrambe<br />
cruciali nel fronteggiare situazioni stressanti o traumatiche.
Coping familiare al trauma<br />
complesso-3<br />
• I bambini traumatizzati spesso riattivano sentimenti penosi insopportabili nei<br />
genitori tali per cui cercano una diversa sistemazione per il figlio. Genitori che<br />
hanno sperimentato dolorose esperienze di attaccamento primario sono<br />
particolarmente vulnerabili verso i problemi dei figli. L’abilità del genitore di<br />
accedere alle informazioni circa le proprie esperienze infantili e narrarle in<br />
modo coerente potrebbe rappresentare un indicatore molto importante per una<br />
competenza genitoriale efficace e protettiva.<br />
• Genitori con traumi irrisolti possono funzionare in base a un registro<br />
dissociativo e quindi avere difficoltà a leggere e a rispondere appropriatamente<br />
agli stati emotivi del figlio. Questi genitori possono inoltre mostrare incapacità<br />
nell’assicurare un ambiente protettivo ai figlio a causa delle loro difficoltà a<br />
riconoscere e ad individuare circostanze pericolose.<br />
• Il comportamento di attaccamento del bambino può essere riattivatore di<br />
ricordi dolorosi. Il comportamento reattivo del bambino al trauma può essere<br />
considerato come una minaccia personale o una provocazione piuttosto che la<br />
rievocazione di quanto è accaduto al bambino ed una rappresentazione<br />
comportamentale di ciò che il bambino non può esprimere con il linguaggio<br />
verbale.<br />
• Il bisogno di vicinanza del bambino ferito può innescare nel genitore ricordi di<br />
perdita, rifiuto, abuso.
Misure standardizzate-1<br />
• Metodi di misurazione standardizzati sono da considerarsi<br />
come parte integrante della valutazione iniziale e da<br />
ripetersi ad intervalli regolari ogni 3-6 mesi per monitorare<br />
i progressi nella cura e assumere decisioni cliniche, anche<br />
in merito all’appropriatezza della dimissione, in modo<br />
individualizzato ed empirico. Anche il follow up è<br />
vivamente raccomandabile, quando è possibile, per<br />
determinare l’efficacia degli esiti del trattamento.<br />
• Tests psicologici e neuropsicologici standardizzati possono<br />
essere utilizzati per comprendere l’adattamento del<br />
bambino al trauma complesso, le specifiche difficoltà di<br />
apprendimento, i disordini del pensiero, e altre possibili<br />
cause organiche. E’ cruciale valutare aree multiple di<br />
funzionamento e assumere informazioni da più fonti<br />
(familiari, insegnanti e bambino) in differenti setting (a<br />
scuola, a casa).
Misure standardizzate-2<br />
Child/Adolescent<br />
• Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC, Briere)<br />
• Children’s PTSD-Reaction Index (Pynoos)<br />
• Adolescent-Dissociative Experiences Scale (A-DES,<br />
Putnam)<br />
• Youth Self-Report (YSR, Achenbach)<br />
• Children’s Depression Inventory (CDI, Kovacs)<br />
Parent/Caretaker<br />
• Child Behavior Checklist (CBCL, Achenbach)<br />
• Child Dissociative Checklist (CDC, Putnam)<br />
• Child Sexual Behavior Inventory (CSBI, Friedrich)<br />
• Traumatic Events Screening Inventory (TESI, Ford)<br />
• TSYC (Briere)<br />
Strumenti di valutazione per insegnanti<br />
• Questionario per insegnanti (TRF, Achenbach).
Durata della terapia:<br />
- breve periodo<br />
- medio periodo<br />
- lungo periodo<br />
- intermittente<br />
TRATTAMENTO<br />
Formulare il piano di trattamento<br />
sulla base del quadro clinico del bambino<br />
Livello di presa in carico:<br />
- ricovero<br />
- trattamento ambulatoriale<br />
Modalità:<br />
- approcci psicoeducativi<br />
- terapia individuale<br />
- terapia famigliare<br />
- terapia di gruppo<br />
- terapia farmacologica