Regione Puglia - BPCO - Progetto strategico

Ricerca Finalizzata
Progetto afferente al Programma Strategico
Ministero della Salute – Direzione Generale della
Ricerca Scientifica e Tecnologica
Regione Puglia
Modelli organizzativi e nuove tecnologie per il miglioramento
della diagnosi e della gestione della broncopneumopatia cronica
ostruttiva (BPCO)
Relazione II anno
Obiettivi del Progetto
Obiettivi principali
coordinamento metodologico ed organizzativo dei progetti in Puglia
diagnosi precoce di BPCO
Obiettivi secondari
realizzazione di piattaforma informatica per la gestione delle cartelle cliniche nelle strutture
ospedaliere e territoriali
sviluppo di rete fra strutture ospedaliere, territoriali e Medici di Medicina Generale
sviluppo della telespirometria per il miglioramento della diagnosi di BPCO stabile e riacutizzata
definizione dei livelli di intervento delle professionalità coinvolte nella gestione della BPCO
stima del carico assistenziale delle BPCO in Puglia
definizione di strumenti di monitoraggio clinico ed epidemiologico (istituzione registri
per BPCO in fase stabile e di riacutizzazione e valutazione delle co-morbilità)
registrazione mediante cartella clinica informatizzata del dato relativo all’abitudine al fumo

Trasferibilità dei risultati
definire metodologie di implementazione di registri epidemiologici regionali per la
valutazione di prevalenza e di incidenza della BPCO, per il monitoraggio degli episodi di
riacutizzazione e per la stadiazione della malattia
definizione di modelli di gestione integrata della patologia in oggetto secondo percorsi
assistenziali complessi
utilizzo di strumentazioni dì telediagnostica per il miglioramento della qualità della diagnosi
e della terapia.
Output del programma
registro informatico BPCO
realizzazione di interventi di educazione alla salute respiratoria
riconoscimento dei pazienti a rischio di BPCO
pacchetto formativo residenziale e a distanza
manualistica sulla tecnica telespirometrìca per MMG e Medìci internisti
attivazione di una rete interattiva di collegamento tra strutture ospedaliere e territoriali.
Metodologia dello studio osservazionale
popolazione target: pazienti con sospetta BPCO già ricoverati o trattati ambulatorialmente
presso le U.O. di Pneumologia e Medicina Interna e pazienti a rischio per BPCO che si
rivolgono per controlli routinari presso gli ambulatori dei medici di medicina generale
durata: 24 mesi;
esecuzione sulla popolazione target reclutata della spirometria presso le strutture
ospedaliere o presso gli ambulatori dei medici di medicina generale, che saranno all’uopo
dotati di telespirometri digitali collegati a strutture specialistiche di Pneumologia che
provvederanno alla refertazione
modalità di rilevazione: raccolta da parte dei medici delle strutture ospedaliere e dei medici
di medicina generale di un data-set minimo di informazioni anagrafiche e riguardanti la
storia clinica del paziente e dei risultati della spirometria
archiviazione: i dati raccolti saranno inseriti in un software di archiviazione
Strutture coinvolte nella realizzazione dello studio
U.O. Pneumologia a direzione ospedaliera – Azienda Ospedaliera Policlinico Bari
U.O. Pneumologia a direzione universitaria – Azienda Ospedaliera Policlinico Bari
U.O. Anestesia e Rianimazione – Azienda Ospedaliera Policlinico Bari
U.O. Pneumologia a direzione universitaria- Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali
Riuniti Foggia
U.O. di Pneumologia II – P.O. San Cesario Lecce
U.O. Pneumotisiologia - P.O. Barletta AUSL BAT
U.O. Medicina Interna a direzione universitaria “A. Murri”- Azienda Ospedaliera Policlinico
Bari
U.O. Medicina Interna- Ente Ecclesiastico “Miulli”- Acquaviva delle Fonti
Medici di Medicina Generale, per adesione volontaria
Agenzia Regionale Sanitaria (A.Re.S) Puglia
Osservatorio Epidemiologico Regionale

CRONOGRAMMA DEL PROGETTO
Azioni Trimestri
1 2 3 4 5 6 7 8
Formazione teorico-pratica dei medici
referenti X
Training formativo in ambulatorio X
Arruolamento dei pazienti
Screening opportunistico dei pazienti a
X X X X X X
rischio/sintomatici X X X X X X
Costruzione del registro BPCO X X X X X X
Follow-up
Valutazione degli indicatori
X X X X X X
fondamentali di processo e di esito
Riunioni periodiche tra MMG, M.I.,
X X X X X X X X
OER, Pneumologi X X X X
Reportistica X X X X X X X
Coordinamento X X X X X X X X
Valutazione delle fasi del Progetto
Azioni Trimestri
1 2 3 4
Formazione teorico-pratica dei medici referenti X
La formazione teorico-pratica dei medici si è conclusa nel dicembre 2008 con un corso ECM.
Azioni Trimestri
1 2 3 4
Training formativo in ambulatorio X
Si segnala il ritardo rispetto al cronogramma previsto, della consegna ai MMG dei Telespirometri
(già assegnati al Centro Coordinatore Nazionale), avvenuta nel febbraio 2009. I computer per
l’acquisizione dei dati delle telespirometrie sono stati consegnati ai referenti di Pneumologia e di
Medicina Interna secondo i tempi previsti, ma l’installazione della cartella informatizzata ha subito
dei ritardi a causa delle lungaggini nell’approvazione del Progetto da parte dei comitati etici locali.

Attualmente tutti i centri hanno ottenuto l’approvazione da parte dei comitati etici e si è provveduto
all’installazione della cartella informatizzata. L’ultimo centro a ricevere l’approvazione è stata
l’U.O. di Medicina Interna- Ente Ecclesiastico “Miulli” di Acquaviva delle Fonti a fine novembre
2009.
Il training formativo in ambulatorio ha avuto inizio nel maggio 2009, con la risoluzione dei
problemi tecnici legati al funzionamento dei telespirometri e della cartella informatizzata.
Azioni Trimestri
1 2 3 4
Arruolamento dei pazienti
Screening opportunistico dei pazienti a
X X
rischio/sintomatici X X
Nel mese di giugno 2009 hanno avuto inizio l’arruolamento dei pazienti e lo screening
opportunistico dei pazienti a rischio/sintomatici, in base ad accordi tra i MMG e gli specialisti
pneumologi.
Azioni Trinestri
1 2 3 4
Coordinamento X X X X
I Referenti Nazionale e Regionale del Programma Strategico hanno attivamente coordinato le varie
azioni e fasi del Progetto, puntando alla piena integrazione dei Responsabili delle varie Unità
Operative di Pneumologia, dei Medici di Medicina Generale, dei Rianimatori , dell’OER e
dell’ARES, sono intervenuti prontamente per la risoluzione delle problematiche burocratiche ed
hanno sollecitato il Ministero a facilitare le operazioni del Comitato Etico relativamente a questo
tipo di progetti.
Allo scopo di evidenziare eventuali problematiche insorte nella fase di arruolamento dei pazienti, i
coordinatori nazionale e regionale hanno organizzato un meeting, che si è svolto in data 3 dicembre
2009 a Bari, a cui hanno partecipato attivamente tutti i responsabili delle U.O. coinvolte nel
Progetto ed i MMG.
La situazione attuale è la seguente:
• Centri Specialistici attivati: 5
• Pazienti presentati: 259
• 168 dai MMG
• 91 dai Centri
• Pazienti Accettati: 190
• Spirometrie eseguite dai MMG: 77
• Visite di run-in: 192
Presso l’U.O. Anestesia e Rianimazione – Azienda Ospedaliera Policlinico Bari è iniziato il
reclutamento dei pazienti secondo il protocollo proposto e approvato dal Comitato Etico della
Azienda Policlinico nel Febbraio-Marzo 2009. Il titolo del Progetto è: Identificazione delle
tecniche strumentali appropriate per diagnosticare le cause di fallimento dello svezzamento

dalla ventilazione meccanica invasiva in pazienti con broncopatia cronica ostruttiva (BPCO)
riacutizzata.
L’ ipotesi dello studio è che il dosaggio del BNP e del suo frammento inattivo aminoterminale
(NTpro-BNP) prima e dopo un tentativo fallito di svezzamento dalla ventilazione artificiale possa
essere utilizzato per discernere tra fallimento di origine “cardiaca” o “respiratoria”. Ipotesi
secondaria è che il livello assoluto di NT-proBNP rilevato prima del tentativo di svezzamento sia
correlato allo stato di ipervolemia e subedema polmonare e sia un predittore di difficoltà di
svezzamento in pazienti con BPCO.
Sono stati finora studiati pazienti “da svezzare” dalla ventilazione artificiale, che nella condizione
di base (ovvero quando sono sottoposti a ventilazione meccanica) possiedono tutti i pre-requisiti
della “svezzabilità” (risoluzione del quadro di scompenso respiratorio acuto, normotermia, stabilità
emodinamica e degli scambi gassosi con necessità di basso livello di supporto pressorio) .
Sono stati misurati : parametri di meccanica respiratoria (pattern respiratorio, lavoro dei muscoli
respiratori; emogasanalisi arteriosa; emogasanalisi venosa centrale; parametri emodinamici
(pressione arteriosa invasiva, freq. cardiaca, pressione venosa centrale); eco-cardiogramma
transtoracico; ECG; “enzimi cardiaci”: Troponina I, CK-MB, troponina; livello ematico di NTproBNP
e BNP (2 provette da siero conservate a – 80 °C)
Le misurazioni sono state ottenute, per ogni paziente, in 4 momenti:: pre weaning trial (tentativo di
svezzamento); fine del weaning trial: appena i criteri di fallimento del weaning secondo le linee
guida internazionali sono stati raggiunti; a 2 ore dalla fine del weaning trial; a 24 ore dalla fine del
weaning trial.
Risultati
Per sintetizzare i primi risultati ci rifacciamo alla Figura 1. Il grafico a sx mostra l’andamento
dell’NT-pro-BNP nei pazienti che hanno fallito lo svezzamento mostrando sintomi di
compromissione cardiaca, quali edema polmonare acuto o subedema (evidenza clinico-radiologica),
aritmie maggiori, ipo o ipertensione, comparsa di segni di ischemia miocardia acuta. In questi
soggetti si rileva un aumento significativo del NT-proBNP a 2 ore dall’inizio del tentativo di
svezzamento. Nei pazienti in cui invece il trial di svezzamento ha successo o che falliscono lo
svezzamento per cause “non cardiache” (pannello dx di Figura 1) si rileva la stabilità dell’ NT pro-
BNP. Inoltre si rileva che il livello basale ematico di BNP nei pazienti con fallimento “cardiaco” è
significativamente più elevato rispetto a quello dei pazienti con fallimento “non cardiaco”.

Si tratta di risultati preliminari, essendo in corso l’ analisi di molti dei parametri fisiologici rilevati.
Conclusioni in itinere
I risultati preliminari sull’NT-proBNP sembrano confermare la utilità di questo marcatore
per identificare le cause “cardiache” di fallimento dello svezzamento dalla ventilazione artificiale.
Abbiamo bisogno di completare la nostra ricerca reclutando almeno 100 pazienti per potere avere
informazioni statisticamente rilevanti rispetto al valore predittivo del marcatore nel predire la
necessità di trattamenti cardiologici atti a facilitare lo svezzamento dei pazienti BPCO dalla
ventilazione artificiale.