CONFERMA E LIBERATORIA - Gemellopoli

20121 M I L A N O V I A V A R E S E 1 2 P H O N E + 3 9 0 2 6 2 0 0 5 1 F A X + 3 9 0 2 6 2 0 0 5 2 1 5 i n f o @ h f i l m s . n e t
PRIMO/A GEMELLO/A
CONFERMA DI PARTECIPAZIONE A EVENTO ARTISTICO
E LIBERATORIA PER RIPRESE FOTOGRAFICHE E AUDIOVISIVE
(Si prega di compilare in stampatello e sottoscrivere)
Nome e cognome: _______________________________________________________________________________
Luogo e data di nascita __________________________________________________________________________
Residenza (città, C.A.P., via) ______________________________________________________________________
Indirizzo e-mail: ________________________________________________________________________________
Telefono _______________________________________________________________________________________
SECONDO/A GEMELLO/A
Nome e cognome: _______________________________________________________________________________
Luogo e data di nascita __________________________________________________________________________
Residenza (città, C.A.P., via) ______________________________________________________________________
Indirizzo e-mail: ________________________________________________________________________________
Telefono _______________________________________________________________________________________
Evento: Enel Contemporanea 2011
Riprese fotografiche e audiovisive della performance artistica di Carsten Höller
Data e luogo dell’evento: 27 novembre 2011 (alle ore 10.00) – Museo Macro – Roma
La partecipazione alla performance garantisce l’invito alla serata inaugurale della mostra.
***
Con la presente i/le sottoscritti/e gemelli/e monozigoti (c.d. “gemelli identici”) confermano la loro partecipazione
congiunta in data 27 novembre 2011 alle ore 10.00 presso il museo Macro di Roma sito in via Via Nizza, angolo Via
Cagliari - 00198 Roma per tutta la durata delle riprese fotografiche e audiovisive.
I sottoscritti si dichiarano disponibili a indossare vestiti il più possibile simili. Nell’eventualità di non poter
partecipare alla performance ne daranno comunicazione entro il 20 novembre 2011 al seguente indirizzo e-mail:
twins@enelaward.com
I/le sottoscritti/e autorizzano inoltre la società ACCAPIU’ S.r.l., con sede in Milano, Via Varese n. 12, ad effettuare
riprese fotografiche e audiovisive della loro partecipazione, e quindi della loro immagine e della loro voce nell’ambito
del suddetto Evento. Pertanto autorizzano ACCAPIU’ S.r.l., ENEL S.p.a., con sede legale in V.le Regina Margherita
n. 137, 00198 Roma, il museo Macro di Roma, il Comune di Roma e loro aventi causa, ad utilizzare, pubblicare e
diffondere le predette riprese fotografiche e audiovisive a mezzo web e a mezzo stampa, sull’eventuale catalogo
stampato di Enel Contemporanea 2011, su supporti cartacei, su altro materiale di comunicazione e in esposizioni
nazionali e internazionali con finalità di promozione e documentazione dell’Evento senza fini commerciali, ad
esclusione di qualsiasi altro prodotto e/o servizio. Il tutto senza limiti di tempo e luogo.
A C C A P I ù S . R . L . S E D E L E G A L E V I A V A R E S E 1 2 , 2 0 1 2 1 M I L A N O - R I M I L A N O , P . I . 0 5 5 8 1 3 1 0 9 6 7 R E A M I L A N O 1 8 3 1 7 0 9 C A P . S O C . € 1 2 . 0 0 0 I . V .

20121 M I L A N O V I A V A R E S E 1 2 P H O N E + 3 9 0 2 6 2 0 0 5 1 F A X + 3 9 0 2 6 2 0 0 5 2 1 5 i n f o @ h f i l m s . n e t
La partecipazione è a titolo gratuito e, pertanto, senza alcuna pretesa di percepire alcun compenso a qualsivoglia
titolo, e con ogni e più ampia facoltà da parte di ACCAPIÙ S.r.l. di adattamento e montaggio nel pieno rispetto dei
limiti di legge, senza necessità di ulteriore approvazione delle riprese effettuate da parte dei sottoscritti/e.
Luogo e data,
__________________________________
firma leggibile per esteso firma leggibile per esteso
___________________________________ _____________________________________
Informativa privacy
Ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) il trattamento dei dati personali
sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza e dei relativi diritti.
In particolare, ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003 della legge predetta:
1. I dati personali spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, al fine di
poter contattare i partecipanti in caso di necessità in vista dell’Evento, nonché al fine di poter gestire
l’utilizzo delle riprese fotografiche ed audiovisive nei termini descritti nel modulo di Conferma di
Partecipazione di cui sopra.
2. Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate.
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Presa visione della suddetta informativa, il/la sottoscritto/a autorizza il trattamento dei propri dati personali ex D.Lgs.
n.° 196/2003
Luogo, data: _________ , ____________
(firma leggibile primo/a gemello/a)
_____________________________
(firma leggibile secondo/a gemello/a)
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