Valutazione dell'idoneità alla guida presso la ... - Asp Catania

Commissione Medica Locale Patenti
Commissione per la valutazione dell'idoneità alla guida di particolari tipologie di utenti: affetti da specifiche patologie, da disabilità motorie, da deficit visivi o uditivi;
con età superiore a 60 anni (patenti D, D/E) e 65 anni (patenti C, C/E); affetti da diabete mellito con patente C,D,CE,DE; oggetto di revisioni disposte dall'Autorità
Si Consiglia di eseguire la prenatazione della visita prima della scadenza della paternte
N.B. Per prenotare la visita o altro il pubblico si riceve il Lunedì e Mercoledì dalle ore 08,30 alle ore 12,30
Viale Vittorio Veneto, 31 2° piano a destra stanza 11 - Catania
Documentazione da presentare all'atto della prenotazione e accertamenti da produrre (All.1) all'atto della visita:
Utenti con patologie
Domanda
(All.3)
Anamnestico
(All. 4)
Certif. del
Medico
Curante
(All. 5)
Marca €
14,62
Foto n° 3
(35 X 42
mm)
C/C 9001
di € 9,00
C/C
20077954 €
24,79
Fotocopia
patente
Fotocopia
della carta
d'identità
Fotocopia
provvedimento di
revisione
Fotocopia
della
denuncia di
smarrimento
Accertamenti
richiesti in
relazione alla
patologia
(All.1)
Conseguimento
X X X X X X X X
Duplicato
X X X X X X X X X
Duplicato per smarrimento X X X X X X X X X
Conversione
X X X X X X X X X
Rinnovo
X X X X X X X X X
Revisione X X X X X X X
Diabetici
Domanda
(All.3)
Anamnestico
(All. 4)
Certif. del
Medico
Curante
(All. 5)
Marca €
14,62
Foto n° 3
(35 X 42
mm)
C/C 9001
di € 9,00
C/C
20077954
€ 30,99
Fotocopia
patente
Fotocopia
della carta
d'identità
Fotocopia
provvedimento di
revisione
Fotocopia
della
denuncia di
smarrimento
Accertamenti
richiesti in
relazione alla
patologia
(All.1)
Conseguimento
X X X X X X X X
Duplicato
X X X X X X X X X
Duplicato per smarrimento X X X X X X X X X X
Conversione
X X X X X X X X X
Rinnovo
X X X X X X X X X
Revisione X X X X X X X
Dichiarazion
e trattamento
dati sensibili
All. 6
Dichiarazion
e trattamento
dati sensibili
All. 6

Commissione Medica Locale
C/o Servizio di Medicina legale
V.le V.Veneto, 31 2° piano Tel.095 2545006
CATANIA
ALL. 1
N.B. Se si è affetti da una delle seguenti patologie la S.V. all'atto della visita dovrà esibire e
produrre copia della seguente certificazione eseguite presso struttura Pubblica o struttura
preaccreditata, in data non anteriore a tre mesi (*)
P A T O L O G I E ACCERTAMENTO DA PRODURRE
in originale
Affezioni cardiovascolari
Diabete Mellito
Epilessia
Soggetti ultraottantenni
(Patenti A, B)
Ultrasessantacinquenni
(Patenti DK-CE)
(*) N.B.:
REGIONE SICILIA
AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE - CATANIA
SERVIZIO DI MEDICINA LEGALE E FISCALE
Guida agli utenti per l'espletamento della visita medica
Ultimo controllo specialistico visita
cardiologica con ECG
Curva glicemica Emoglobina glicosilata
Visita diebetologica in caso di assenza di
complicanze e patenti superiori (C, D, E, K)
Certificato del medico curante che attesti
l'assenza di crisi da oltre un anno. Visita
neurologica (ex D.M. 30/11/2010)
Visita neurologica + Visita cardiologica con
ECG
Visita neurologica + Visita cardiologica con
ECG + Test per i riflessi
Dati i lunghi tempi di attesa, eseguire gli accertamenti specialistici solo dopo aver avuto la
prenotazione

Commissione Medica Locale All. 3
C/o Servizio di Medicina legale
V.le V.Veneto, 31 2° piano Tel.095 2545006
CATANIA
DOMANDA
Al Sig PRESIDENTE della Commissione Medica Locale
Per l’accertamento della idoneità alla guida
C A TA NIA
(DA COMPILARE A STAMPATELLO)
_l_ sottoscritto_ __________________________________nat_ in ________________________
il __/___/___ residente in ___________________ via _________________n.____CAP__________
tel.________________ chiede di essere sottoposto a visita per il rilascio del certificato medico per il (1)
_________________della patente per la guida di autoveicoli Categ._____(2) N°________________
rilasciata il ___/___/___ dal Prefetto o dalla MCTC di ______________
Cod.Fiscale !__!__!__!!__!__!__!!__!__!__!__!__!!__!__!__!__!__! (in fotocopia)
Allega i documenti richiesti.
Catania___/___/___ Firma del richiedente
(1) Specificare se Conseguimento,rinnovo o revisione ____________________________________
(2) Specificare se A, B, C, D, E, K.
DOCUMENTI RICHIESTI
1) Versamernto da € 24,79 (per tutte le patologie o limiti di età)
2) O Versamento da € 30,99 (solo per i diabetici) su C/C postale n° 20077954 – A.S.P CATANIA SERVIZIO
TESORERIA DIRITTI COMMISSIONE MEDICA PROV.LE – Via S. Maria La Grande n° 5 – CATANIA
3) Versamento di € 9,00 su C/C postale n° 9001 intestato al Dipartimento Trasporti Terrestri-Diritti L.14-67
4) Marca da bollo di € 14,62 da consegnare al momento della visita
- Per il rinnovo: fotocopia patente, carta d'identità, e codice fiscale - due versamenti indicati ai punti 1 o 2, e 3
Per il conseguimento, duplicato o revisione: Fotocopia della carta d'identità, (fotocopia della notifica) e 3 foto (35 x 42
mm) - un solo versamento come indicato al punto 1 o 2.
-
- Dichiarazione di responsabilità.
N.B.: Si riceve il pubblico Lunedì e Mercoledì dalle ore 08,30 alle ore 12,30
Viale Vittorio Veneto, 31 - Catania
Riservato all’Ufficio
Commissione Medico Locale Patenti di Guida
CATANIA
Prot. N°___________________
Del ______________________
CONVOCATO______________________
Per il conseguimento, il rinnovo o la revisione della patente categoria C, D, E sono necessari i tempi di reazioni
semplici e complessi che possono eseguirsi presso l' ASP (Uff. di Medicina Legale Dei Distretti)

ALL. 4
__l__ sottoscritt_ ____________________________________________________________________
nat__a _________________________________________________________________
Prov.(_______)
il___/___/______residente in ____________________________________ Prov.(_______)
Via/Piazza _____________________________________________________Nr._________
Nell' ambito dell' accertamento medico legale dell' idoneità psicofisica al conseguimento/conferma (*)
della patente di guida dei veicoli di cui alla categoria ___________________________________________
DICHIARA
in relazione agli stati patologici di seguito elencate, che:(* *)
- sussistono patologie dell'apparato cardio-circolatorio SI NO
(se SI quali ______________________________________________________________________)
- sussiste diabete SI NO
(se SI specificare se insulino dipendente SI NO
- sussistono altre patologie endocrine SI NO
(se SI quali ______________________________________________________________________)
- sussistono turbe e/o patologie psichiche o neurologiche SI NO
(se SI quali ______________________________________________________________________)
- fa uso di sostanze psicoattive o alcoliche SI NO
(se SI quali ______________________________________________________________________)
- soffre di epilessia o ha manifestato crisi epilettiche SI NO
(se SI specificare quando si è manifestata l'ultima_______________________________________)
- sussistono malattie del sangue SI NO
(se SI quali ______________________________________________________________________)
- sussistono malattie dell'apparato uro-genitale SI NO
(se SI quali ______________________________________________________________________)
- sussistono patologie dell'apparato osteo-articolare SI NO
(se SI quali ______________________________________________________________________)
- sussistono malattie dell'occhio e/o dell'orecchio SI NO
(se SI quali ______________________________________________________________________)
- ha diritto a pensioni di invalidità SI NO
(se SI per quali malattie_____________________________________________________________)
- Altre patologie SI NO
(se SI quali ______________________________________________________________________)
__l__ sottocritt__ dichiara inoltre, sotto la sua persanale responsabilità, di:
a)
b)
assumersi ogni responsabilità sua sotto il profilo penale che civile che per opgni implicazione di Legge che questa dichiarazione
potrebbe determinare e autorizza la raccolta ed il trattamento dei propri dati personali ai soli fini medico-legali e nel rispetto
della legge 675/96
essere a conoscenza che in caso di dichiarazione non veritiera si provvederà a sottopporre a revisione la patente di guida con
conseguente revoca o sospensione della stessa ai sensi degli art. 128, 129 e 130 del Codice della strada, così come modificati dagli art.
9, 10, 11 del D.P.R. 19 aprile 1994 n. 575, salvo che non si configuri ipotesi di reato.
Data ________________
(*) Depennare il caso che non interssa
Firma del Dichiarante
(* *) Contrassegnare il caso che interessa _____________________________________

Si certifica, sulla scorta dei dati anamnestici e clinici in mio possesso,
che il Sig. / la Sig.ra
da me in cura da più / da meno di un anno
presenta / non presenta pregresse condizioni morbose
che possono costituire un rischio attuale per l aguida, in riferimento a :
Apparato cardio-circolatorio
(se sì specificare la diagnosi)
Diabete mellito
Sistema endocrino:
(se sì specificare la diagnosi)
Sistema neurologico
(se sì specificare la diagnosi)
Patologie psichiche:
(se sì specificare la diagnosi)
Epilessia
Condizioni di dipendenza da: alcol / sostanze stupefacenti e psicotrope:
(cancella la voce che non interessa)
Apparato uro-genitale: Insufficenza reanale grave
(se sì specificare la diagnosi)
Sangue ed organi emopoietici:
Sindremi emofiliche, linfomi o leucemie in trattamento (specificare)
Apparato osteo-articolare: gravi alterazioni anatomiche o funzionali
(se sì specificare la diagnosi)
Organi di senso: gravi patologie visive evolutive
Data
(cancellare la voce che non interessa)
(cancellare la voce che non interessa)
Timbro del Medico Firma del Medico
(con indicazione eventuale specializzazione
posseduta e numero regionale se medico di
assistenza primaria)
ALL. 5
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO

All. 6
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA INFORMAZIONE CIRCA IL
TRATTAMENTO DI DATI SENSIBILI
Legge 31/12/1996 n° 675 e successive modifiche e integrazioni)
l
ai fini del rilascio della certificazione patente di guida
dichiara di aver preso visione dell'informativa esposta e, a richiesta, disponibile in copia,
prevista dall'art. 10 della Legge 31/12/1996 n. 675, nonché degli articoli
12 (Casi di esclusione del consenso),
13 (Diritti dell'interessato),
22 (Dati sensibili)
23 (Dati inerenti la salute):
-
-
-
-
-
Iì
Si informa che:
Iì
sottoscritt
di essere stato quindi informato/a della vidente disciplina in materia di tutele della
riservatezza dei dati personali e in particolare di quelli sensibili a carattere sanitario;
di aver preso visione della necessità del conferimento dei dati richiesti e dell'acquisizione di
quelli emergenti nel corso dell'istruttoria e dell'espletamento della pratica;
di disporre dei riferimenti identificativi del Titolare del trattamento dei dati, cui eventualmente
far capo per richiedere la cancellazione o la modificazione in forma anonima dei dati che lo/a
riguardano;
di esprimere il consenso all'eventuale elaborazione ai fini statistici e in forma anonima dei
di esprimere il consenso al trattamento dei dati che lo/la riguardano in quanto necessario per
i fini di cui sopra.
X
X
dati;
(1) Specificare distretto / ufficio / sagreteria.
Firma
per il rilascio della certificazione di cui sopra specificata i dati saranno custoditi
negli archivi della ASP di Catania Segreteria della C.M.L.
per il rinnovo della patente, di qualsiasi categoria, i dati saranno comunicati All'Ufficio Centrale
Operativo Motorizzazione Civile casella Postale Aperta, 00162 Roma Nomentano
Firma
(1)

Legge 31/12/1996 n° 675
Art. 10
(Informazioni rese al momento detta raccolta)
1. L'interessato o la persona presso la quale sono raccolti i dati personali devono essere previamente informati per
iscritto circa:
a) le finalita' e le modalita' del trattamento cui sono destinati i dati;
b) la natura obbligatoria o facoltativa del conferimento dei dati;
c) le conseguenze di un eventuale rifiuto di rispondere;
d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati e l'ambito di diffusione dei dati
medesimi;
e) i diritti di cui all'articolo 13;
f) il nome, la denominazione o la ragione sociale e il domicilio, la residenza o la sede del titolare e, se designato,
del responsabile.
2. L'informativa di cui al comma 1 puo' non comprendere gli elementi gia' noti alla persona che fornisce i dati o la
cui conoscenza puo' ostacolare l'espletamento di funzioni pubbliche ispettive o di controllo, svolte per il
perseguimento delle finalita' di cui agli articoli 4, comma 1, lettera e), e 14, comma 1, lettera d).
3. Quando i dati personali non sono raccolti presso l'interessato, l'informativa di cui al comma 1 e' data al
medesimo interessato all'atto della registrazione dei dati o, qualora sia prevista la loro comunicazione, non oltre la
prima comunicazione.
4. La disposizione di cui al comma 3 non si applica quando l'informativa all'interessato comporta un impiego di
mezzi che il Garante dichiari manifestamente sproporzionati rispetto al diritto tutelato, ovvero rivela, a giudizio del
Garante, impossibile, ovvero nel caso in cui i dati sono trattati in base ad un obbligo previsto dalla legge, da un
regolamento o dalla normativa comunitaria. La medesima disposizione non si applica, altresi', quando i dati sono
trattati ai fini dello svolgimento delle investigazioni di cui all'articolo 38 delle norme di attuazione, di coordinamento
e transitorie del codice di procedura penale, approvate con decreto legislativo 28 luglio 1989, n. 271, e successive
modificazioni, o, comunque, per far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria, sempre che i dati siano trattati
esclusivamente per tali finalita' e per il periodo strettamente necessario al loro perseguimento.
Art. 12 (Casi di esclusione del consenso).
1. Il consenso non e' richiesto quando il trattamento:
a) riguarda dati raccolti e detenuti in base ad un obbligo previsto dalla legge, da un regolamento o dalla normativa
comunitaria;
b) e' necessario per l'esecuzione di obblighi derivanti da un contratto del quale e' parte l'interessato o per
l'acquisizione di informative precontrattuali attivate su richiesta di quest'ultimo, ovvero per l'adempimento di un
obbligo legale;
c) riguarda dati provenienti da pubblici registri, elenchi, atti o documenti conoscibili da chiunque;
d) e' finalizzato unicamente a scopi di ricerca scientifica o di statistica e si tratta di dati anonimi;
e) e' effettuato nell'esercizio della professione di giornalista e per l'esclusivo perseguimento delle relative finalita',
nel rispetto del codice di deontologia di cui all'articolo 25;
f) riguarda dati relativi allo svolgimento di attivita' economiche raccolti anche ai fini indicati nell'articolo 13, comma
1, lettera e), nel rispetto della vigente normativa in materia di segreto aziendale e industriale;
g) e' necessario per la salvaguardia della vita o dell'incolumita' fisica dell'interessato o di un terzo, nel caso in cui
l'interessato non puo' prestare il proprio consenso per impossibilita' fisica, per incapacita' di agire o per incapacita'
di intendere o di volere;
h) e' necessario ai fini dello svolgimento delle investigazioni di cui all'articolo 38 delle norme di attuazione, di
coordinamento e transitorie del codice di procedura penale, approvate con decreto legislativo 28 luglio 1989, n.
271, e successive modificazioni, o, comunque, per far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria, sempre che i
dati siano trattati esclusivamente per tali finalita' e per il periodo strettamente necessario al loro perseguimento.
Art. 13 (Diritti dell'interessato).
1. In relazione al trattamento di dati personali l'interessato ha diritto:
a) di conoscere, mediante accesso gratuito al registro di cui all'articolo 31, comma 1, lettera a), l'esistenza di
trattamenti di dati che possono riguardarlo;
b) di essere informato su quanto indicato all'articolo 7, comma 4, lettere a), b) e h);
c) di ottenere, a cura del titolare o del responsabile, senza ritardo:
1) la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la
comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, nonche' della logica e delle finalita' su
cui si basa il trattamento; la richiesta puo' essere rinnovata, salva l'esistenza di giustificati motivi, con intervallo non
minore di novanta giorni;

2) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi
quelli di cui non e' necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o
successivamente trattati;
3) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse, l'integrazione dei dati;
4) l'attestazione che le operazioni di cui ai numeri 2) e 3) sono state portate a conoscenza, anche per quanto
riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale
adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto
tutelato:
d) di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorche'
pertinenti allo scopo della raccolta;
e) di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento di dati personali che lo riguardano, previsto a fini di informazione
commerciale o di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta ovvero per il compimento di ricerche di
mercato o di comunicazione commerciale interattiva e di essere informato dal titolare, non oltre il momento in cui i
dati sono comunicati o diffusi, della possibilita' di esercitare gratuitamente tale diritto.
2. Per ciascuna richiesta di cui al comma 1, lettera c), numero 1), puo' essere chiesto all'interessato, ove non risulti
confermata l'esistenza di dati che lo riguardano, un contributo spese, non superiore ai costi effettivamente
sopportati, secondo le modalita' ed entro i limiti stabiliti dal regolamento di cui all'articolo 33, comma 3.
3. I diritti di cui al comma 1 riferiti ai dati personali concernenti persone decedute possono essere esercitati da
chiunque vi abbia interesse.
4. Nell'esercizio dei diritti di cui al comma 1 l'interessato puo' conferire, per iscritto, delega o procura a persone
fisiche o ad associazioni.
5. Restano ferme le norme sul segreto professionale degli esercenti la professione di giornalista, limitatamente alla
fonte della notizia.
Art. 22
(Dati sensibili).
1. I dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere,
le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico,
politico o sindacale, nonche' i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, possono essere
oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell'interessato e previa autorizzazione del Garante.
2. Il Garante comunica la decisione adottata sulla richiesta di autorizzazione entro trenta giorni, decorsi i quali la
mancata pronuncia equivale a rigetto. Con il provvedimento di autorizzazione, ovvero successivamente, anche
sulla base di eventuali verifiche, il Garante puo' prescrivere misure e accorgimenti a garanzia dell'interessato, che
il titolare del trattamento e' tenuto ad adottare.
3. Il trattamento dei dati indicati al comma 1 da parte di soggetti pubblici, esclusi gli enti pubblici economici, e'
consentito solo se autorizzato da espressa disposizione di legge nella quale siano specificati i dati che possono
essere trattati, le operazioni eseguibili e le rilevanti finalita' di interesse pubblico perseguite.
4. I dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale possono essere oggetto di trattamento previa
autorizzazione del Garante, qualora il trattamento sia necessario ai fini dello svolgimento delle investigazioni di cui
all'articolo 38 delle norme di attuazione, di coordinamento e transitorie del codice di procedura penale, approvate
con decreto legislativo 28 luglio 1989, n. 271, e successive modificazioni, o, comunque, per far valere o difendere
in sede giudiziaria un diritto di rango pari a quello dell'interessato, sempre che i dati siano trattati esclusivamente
per tali finalita' e per il periodo strettamente necessario al loro perseguimento. Il Garante prescrive le misure e gli
accorgimenti di cui al comma 2 e promuove la sottoscrizione di un apposito codice di deontologia e di buona
condotta secondo le modalita' di cui all'articolo 31, comma 1, lettera h). Resta fermo quanto previsto dall'articolo
43, comma 2.
Art. 23 (Dati inerenti alla salute).
1. Gli esercenti le professioni sanitarie e gli organismi sanitari pubblici possono, anche senza l'autorizzazione del
Garante, trattare i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute, limitatamente ai dati e alle operazioni
indispensabili per il perseguimento di finalita' di tutela dell'incolumita' fisica e della salute dell'interessato. Se le
medesime finalita' riguardano un terzo o la collettivita', in mancanza del consenso dell'interessato, il trattamento
puo' avvenire previa autorizzazione del Garante.
2. I dati personali idonei a rivelare lo stato di salute possono essere resi noti all'interessato solo per il tramite di un
medico designato dall'interessato o dal titolare.
3. L'autorizzazione di cui al comma 1 e' rilasciata, salvi i casi di particolare urgenza, sentito il Consiglio superiore di
sanita'. E' vietata la comunicazione dei dati ottenuti oltre i limiti fissati con l'autorizzazione.
4. La diffusione dei dati idonei a rivelare lo stato di salute e' vietata, salvo nel caso in cui sia necessaria per finalita'
di prevenzione, accertamento o repressione dei reati, con l'osservanza delle norme che regolano la materia.