relazione DAMETTO-MATERASSI - Arc.Fvg.It

“Dal neonato all’ adolescente (0-18) fra salute e malattia”
Pordenone 23/10/08
Anamnesi ed esame
obiettivo aritmologico
Dr. Ermanno Dametto
SOC Cardiologia
Pordenone

SCOPO
1) Identificazione di eventuale patologia
extra-cardiaca.
2) Identificazione di eventuale patologia
cardiovascolare.
3) Diagnosi presuntiva o definitiva
del problema aritmologico.

1) Identificazione di eventuale
patologia extra-cardiaca.
SFERA PSICOLOGICA
- Atteggiamento psicologico
- Abitudini, interessi
Favorire agio e tranquillità
- Integrazione sociale, amicizie
- Rendimento scolastico
- Eventuali fonti di stress (anche situazione familiare)
Considerare possibilità di colloquio in separata sede del bimbo e/o del genitore.

- Stati anemici
MALATTIE SISTEMICHE
Focalizzazione su patologie correlabili a problemi aritmologici
- Malattie endocrinologiche (ipertiroidismo, feocromocitoma…)
- Malattie reumatologiche (RAA, LES...)
- Malattie infettive (acute recenti)
- Pneumopatie (Asma…)
- Patologie neurologiche (distrofie, disautnonomie…)

2) Identificazione di eventuale patologia cardiovascolare.
MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
Valutazione in clino- e ortostatismo:
Correttamente sec linee guida:
-Pz seduto tranquillo da alcuni minuti
-Almeno 2 misurazioni intervallate da 1-2 min
-Bracciale adeguato alla costituzione
-Bracciale a livello del cuore
-Misurazione bilaterale alla prima visita
Limiti di normalità della pressione arteriosa nei bambini e negli
adolescenti . Criteri dell’ American Medical Association
< 2 anni < 112/72
3-5 anni < 116/76
6-9 anni < 122/78
10-12 anni < 126/86
13-15 anni < 136/86
Un calo di > 20/10 mmHg (oppore < 90 mmHg), indipendentemente dalla comparsa di
sintomi, entro 3 min da ortostatismo definisce ipotensione ortostatica.
NB: considerare la misurazione della PA al termine della visita quando il bimbo è meno teso

ESAME OBIETTIVO DEL CUORE
ISPEZIONE: Bozza precordiali -> cardiopatia congenita
PALPAZIONE: Sede dell’ itto della punta -> ingrandimento cardiaco
Fremiti -> associati a patologia strutturale
PERCUSSIONE: Ingrandimento cardiaco
ASCOLTAZIONE: Toni aggiunti, Clicks
Soffi (sede, durata, intensità, timbro, irradiazione,)
Se sospetta cardiopatia: Ulteriori accertamenti, ECOCARDIOGRAMMA in primis

Soffi innocenti
Caratteristiche comuni: 1) bassa intensità (< 3/6). 2) Non irradiati. 3) Non fremiti.
RONZIO VENOSO
- Bambini piccoli
- Continuo
- Scompare da supino,
comprimendo la VGI
omolaterale
SOFFIO DI STILL
- + frequente < 10 anni
-Proto (meso) sistolico
- ↓ Ortostatismo
- Scompare da seduto
con mani appoggiate
dietro e schiena inarcata
SOFFIO SISTOLICO
POLMONARE
- Bambini + grandi e adolescenti
- Proto(meso) sistolico
- Varia con il respiro
- ↓Ortostatismo
- ↑Sforzo/emozione
- II tono sdoppiato fisiologico

3) Diagnosi presuntiva o definitiva
del problema aritmologico.
AMBITI CLINICI
1) LA SINCOPE
2) LE PALPITAZIONI
3) RISCONTRO OCCASIONALE DI ARITMIE

La Sincope
Definizione: Improvvisa e transitoria perdita di conoscenza e del tono
posturale con recupero spontaneo dovuta a transitoria ipoperfusione
cerebrale. Braunwald, “Heart Disease” 6th Ed
ESCLUDE perdite di coscienza da altro meccanismo (Epilessia,
genesi psichiatrica, metabolica)!
1) NEUROMEDIATE
A) Vasovagali
B) Senocarotidee
C) Visceroriflesse
D) Nevralgia glossofaringea
ESC Guidelines – Syncope, 2004
CLASSIFICAZIONE
2) ORTOSTATICHE
3) CARDIACHE
A) Aritmiche
B) Meccaniche
4) CEREBROVASCOLARI

Prevalenza di episodi sincopali nella popolazione pediatrica

Steinberg et al J. Pediatr 2005; 146:
355-8
In 169 bambini con sincope solo 3,9%
degli esami strumentali sono risultati
diagnostici.
Conclusione: “L’ utilizzo di esami strumentali
limitato e guidato da anamnesi ed esame obiettivo
appare quello più appropiato nella maggiorparte
dei pazienti con sincope”.

Ritter et al, Pediatrics 2000; 5: e58
480 bambini afferiti ad una clinica cardiologica per sincope
La proporzione delle sincopi cardiogene viste dal Pediatra di Libera Scelta è prevedibilmente minore.
Dei 22 pazienti con sincope cardiaca 16 (73%) erano identificabili mediante
ANAMNESI (familiarità positiva, sincope da sforzo) ed ESAME OBIETTIVO.
Un altro 23% veniva identificato mediante ECG.

Anamnesi familiare: Morte improvvisa giovanile:
A) Cardiomiopatie
Familiarità x MI
Familiarità per
MI
Ipertrofica Dilatativa Aritmogena VD
12%
Cecchi et al, Am Heart J 2005; 150: 947-54
5%
Goldenberg et al, Circulation 2008
69% nelle forme familiari
Gruening et al, JACC 1998; 31: 186-94
67%
Giustetto et al, EHJ 2006
49%
Gehi et al, JCE 2006
29%
Hamid et al, JACC 2002; 40: 1445-50
33%
Priori et al , Circulation 2002

Anamnesi familiare:
Familiarità per sincope in pazienti con sincope neuromediata
Mathias et al,
Lancet 1998; 352: 33-34
Vlahos et al,
Pediatr Cardiol 2008; 29: 227

Elementi anamnestici che suggeriscono una potenziale sincope cardiogena
Anamnesi Patologica:
- Cardiopatia nota
- Aritmia nota
- Sospetta cardiopatia (astenia, dispnea)
Anamnesi dell’ evento sincopale:
- Preceduta da palpitazioni
- Preceduta da dolore toracico
- Da sforzo o da stress
- Durante nuoto
- Senza prodromi
- Sequele neurologiche

Elementi anamnestici che suggeriscono una sincope neuromediata
- Stazione eretta prolungata
- Ambienti caldo-umidi, affollati
- Digiuno, Insonnia
- Stress emotivi, dolore
- Mestruazioni, stati febbrili
- Minzione, Tosse
- Dopo esercizio intenso
- Stretching
- Astenia
- Vertigini
- Offuscamento vista
- Nausea
- Discomfort epigastrico
- Caldo-Freddo
- Sudorazione
- Pallore
- Palpitazioni
P Trigger rodromi
Sincope
- Astenia
Possibili:
- Brevi clonie
- Perdita sfinteri
Postumi

ANAMNESI:
- Sviluppo psicofisico regolare
CASO 1: Irene, 13 anni
- Da 3-4 anni lipotimie da brusco cambio posturale
- Recentemente alcuni episodi lipotimici da stazione eretta prolungata (chiesa)
- Da circa 1 settimana episodi vertiginosi postprandiali che avvengono
durante stazione eretta si risolvono sedendosi. Successivo senso di
tachicardia che regredische gradualmente.
E.O:
- Click protosistolico incostante, non soffi.
- PA clino: 130/70, orto 95/60 con lipotimia
Diagnosi : 1) Ipotensione ortostatica
2) Lipotimie neuromediate

ANAMNESI:
- Sviluppo psicofisico regolare
CASO 2: Sara, 20 anni
- Familiarità negativa per cardiopatie o morte improvvisa
- A partire dai 6 anni di età 9 lipotimie nelle seguenti condizioni:
1) in corso di crisi asmatica
2) in posizione eretta durante episodio febbrile
3) Postminzionale
4) Durante stretching dopo seduta di allenamento
5) Brusco cambio posturale al caldo
6) da seduta a scuola dopo esservisi recata in fretta senza colazione
+ Una sincope in corso di cefalea.
E.O: negativo
Diagnosi: 1) Lipotimie neuromediate
2) Ipotensione ortostatica

ANAMNESI:
- Sviluppo psicofisico regolare
CASO 3: Matteo, 12 anni
- Familiarità negativa per cardiopatie o morte improvvisa
- 2 episodi presincopali mentre stava correndo in palestra da 10 min (sforzo
moderato-intenso), preceduti da malessere generale, astenia, nausea e
sudorazione.
EO, ECG, ECO, Holter e test da sforzo: negativi
- Qualche mese dopo sincope da stazione eretta prolungata (30 min in chiesa)
ed una durante stretching dopo riscaldamento.
- Riferisce anche astenia e vertigini se interrompe bruscamente uno sforzo, ma non
se esegue defaticamento
Diagnosi: 1) Lipotimie e sincopi neuromediate
Esegue Tilt test anche per idoneità sportiva: positivo per sincope vasodepressiva

Epidemiologia della sincope in giovani atleti:
Colivicchi et al, Eur Heart J 2004; 25: 1749-53
Non correlate a
sforzo 86,7%
- Vasovagale 88%
- Situazionale 12%
474 con Sincope
Dopo sforzo 12%
-Ipotensione posturale
dopo sforzo 100%
Durante sforzo
1,3%
-Neuromediata da sforzo 66%
-CM Ipertrofica 17% (1 pz)
-RVOT VT 17% (1 pz)
2 Pz (0,4%) squalificati

A che ritmo corrispondono le
palpitazioni nel bambino?
Vickers-Sareel et al,
Pediatrics 2004; 113(2): 248-251
485 bambini con palpitazioni
dotati di Event Recorder
LE PALPITAZIONI
Definizione: “Spiacevole consapevolezza del proprio battito cardiaco che si
percepisce come abnormemente rapido o lento o irregolare o intenso.”
Sintomo frequente e aspecifico
Ritmi benigni (85,3%)
Ritmo sinusale 99
Tachicardia sinusale 78
Aritmia sinusale 17
Extrasistoli atriali rare 4
Extrasistoli ventricolari rare 2
Aritmie significative (14,7%)
TPSV 35

Inquadramento delle palpitazioni
Oltre alla ricerca anamnestica su storia familiare o segni obiettivi di patologia
cardiaca o extracardiaca correlabile alle palpitazioni sono da raccogliere le
seguenti informazioni:
Probabile TPSV Improbabili aritmie
patologiche
- Aspetto durante episodio Pallido, sudato Volto arrossato
- Quanti episodi Ricorrenti Singolo
- Frequenza degli episodi Mensili Quotidiani
- Durata degli episodi 5-30 min Secondi
- Circostanze Situazioni varie Postsforzo, notturne
-Modalità di cessazione Singhiozzo Riposo
Deglutizione
Vomito
Valsalva
Gillette & Garson: Clinical Pediatric Arrhythmias, 2°ed

DIAGNOSI PRESUNTIVA IN BASE AL TIPO DI PALPITAZIONI
Caratteristiche Diagnosi probabile
Inizio e cessazione graduali in
corso di emozione o sforzo fisico
Inizio e cessazione improvvisi di
battito tachiritmico
Senso di battito mancante
Tachicardia
sinusale
TPSV
Extrasistolia

VALUTAZIONE DEL POLSO
Caratteristiche generali: Ampiezza, simmetria…….
FREQUENZA

Frequenza e ritmicità del polso
durante il sintomo riferito
- Non facile coincidenza.
- Istruire i genitori sulla valutazione del polso.
NORMOFREQUENTE
RITMICO ARITMICO
Aritmia sinusale (ascoltazione con
esercizi respiratori)
Extrasistolia

RITMICO
1) Bradicardia sinusale
2) Blocco AV completo
Onda a “cannone” al polso giugulare
3) Bigeminismio extrasistolico
Valutazione contemporanea polso-ascoltazione!
BRADICARDICO
ARITMICO
1) Pausa sinusale
2) Blocco AV II grado tipo
Luciani-Wenkebach.

RITMICO
TPSV
Tachicardia Ventricolare
TACHICARDICO
ARITMICO
Tachicardia atriale iterativa
Fibrillazione atriale

Caso 1: Marco, 6 anni
- Cugino deceduto a 33 anni per morte improvvisa
- Convulsione da iperpiressia a 18 mesi
- Basket a livello pre-agonistico
- A partire dai 4 anni di età episodi di cardiopalmo moderatamente rapido
(max 100 battiti rilevati dai genitori), ed irregolare (forse fasico con gli atti
respiratori). Tali episodi si verificano sia in corso di tensione emotiva che in
apparente tranquillità.
- Al momento della visita modesto cardiopalmo.
- EO: Aspetto normale, non soffi. Frequenza varia con il respiro

Wandering Pacemaker
- ECO normale
- Test ergometrico: non aritmie
- Holter: Aritmia sinusale con ampia variabilità di frequenza.
Episodi di accelerazioni sinusali e di segnapassi migrante 1 EV, 1 ESV.
Diagnosi: Nulla di patologico

- Familiarità negativa
- Sviluppo psicofisico regolare
Caso 2: Alex, 8 anni
- Dall’ età di 5 anni episodi di cardiopalmo ad insorgenza e cessazione
improvvisa, ottimalmente tollerato, i primi episodi autolimitanti, poi alcuni
sensibili alle manovre vagali ed alcuni con necessità di terapia farmacologica
ev. Ottima tolleranza fisica all’ aritmia.
EO: negativo
ECG:
ECO: normale
Proposta presso altro centro ablazione transcatetere
Si è poi preferito attendere che crescesse
Aspetto pseudo r’ in V1:
Probabile tachicardia intranodale
Posto ultimamente in terapia con propafenone per episodi ingravescenti

Caso 3: Luca, 10 anni
- Padre sottoposto recentemente ad ablazione di via anomala occulta per TPSV
- Due mesi prima episodio di cardiopalmo ad inizio e cessazione improvvisa, della
durata di 3 min, sintomatico anche per astenia, avvenuto mentre giocava senza
particolare sforzo fisico.
Altri 2 episodi successivamente.
- EO: negativo
Già eseguiti ECO e Holter (negativi)
ECG: Aritmia sinusale respiratoria. Non preeccitazione.
Diagnosi Probabile: TPSV
Atteggiamento diagnostico agressivo? No (Diagnosi plausibile, buona tolleranza,
brevità, assenza di preeccitazione, non indicazioni a terapia)
Consigliato accesso in PS se episodi prolungati. Revisione della strategia in
base a cadenza, durata e tollerabilità dell’ aritmia.

- Familiarità negativa.
- Sviluppo regolare.
Caso 4: Chiara, 14 anni
- Da 1 anno episodi caratterizzati da: nodo alla gola, dispnea seguiti da
modico cardiopalmo, indi iperventilazione, tremori, parestesie ed astenia.
- Avvengono SOLO fuori dall’ ambiente familiare, innescati da modesti
malesseri, timori, dopo sforzo e SOLO in presenza di molti astanti.
- Già eseguita spirometria (lieve difetto ostruttivo) ed in previsione
esecuzione di EEG.
- EO normale
- ECG normale
Diagnosi: verosimili attacchi di panico

RISCONTRO OCCASIONALE DI ARITMIE
2 CASI CLINICI, Dott. ssa Materassi

Prevalenza aritmie all’ ECG
Niwa et al, Cardiol Young 2004; 14: 68-74
Studio ECG in 152.322 bambini

Neonati
Southall et al, Br Heart J 1980; 43: 14-20
134 neonati sani
Prevalenza aritmie all’ ECG
Holter
Bambini 10-13 anni
Scott et al, Br Heart JK 1980; 44: 304-8
131 bambini sani

Extrasistoli ventricolari destre
D1
D2
D3
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
Stragrande maggioranza EV idiopatiche
D1
D2
D3
aVR
aVL
aVF
V4
V5
V6
Possibile malattia aritmogena V Dx

Extrasistoli ventricolari sinistre

Cosa succede alle EV nel tempo?
Tsuji et al, Jpn CircJ 1995; 59: 654-662
163 bambini con EV, Coppie, TV a cuore sano seguiti per 6 anni
Gruppi PZ Nr. Sintomi Scomparsa EV
1) Extrasistoli 78 3% 28%
Comparsa TV
2) Coppie 39 5% 38% 33%
ScomparsaTV
3) Tachicardie 46 28% 7% 65%
Ventricolari

Cosa succede alle EV nel tempo?
Beaufort-Krol, Europace 2008,; 10: 998-1003
59 bambini con EV (max triplette), Eco normale, con scomparsa o
attenuazione delle EV da sforzo al test ergometrico.
EV dal cuore destro (tipo BBS)
Follow-up ogni 2-3 anni
Rischi (peraltro remoti) di:
- sviluppo ARVD
- disfunzione ventricolare sinistra
(tachicardiomiopatia)
EV dal cuore sinistro (Tipo BBDx)
Stop Follow-up?