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Infezioni delle vie
urinarie
Prof. G. Paradiso Galatioto

• Le IVU sono un’importante causa di
morbidità nella popolazione generale
• E’ stato stimato che circa il 40% delle
donne sessualmente attive presenterà una
IVU durante la propria vita
• Altre categorie di soggetti a rischio sono:
anziani, neonati, pz. che si sottopongono a
manovre strumentali del tratto genitourinario

Vie di infezione batterica
• Ascendente: 80-90% di tutte le IVU
• Ematogena: rara (tubercolosi ed
ascessi)
• Diretta: deriva da infezioni presenti in
organi e strutture contigue (peritoneo,
intestino, genitali femminili)

Agenti patogeni responsabili
Fino al 90% delle IVU è imputabile a
Escherichia coli ,
circa il 10% a Staphylococcus saprophyticus
e il 5% è causato da altri microrganismi
quali: Proteus mirabilis, Klebsiella spp,
Pseudomonas aeruginosa...

Fattori predisponenti
• Ostruzioni funzionali e meccaniche
(stenosi, calcoli, disturbi neurogeni)
• Sesso femminile (uretra breve!!)
• Urolitiasi
• Gravidanza
• Manipolazioni strumentali (cateteri,
cistoscopia)
• Fattori genetici (elevata adesività
dell’agente patogeno all’urotelio)
• Diabete mellito
• Iperosmolarità Urinaria

Classificazione EAU delle
IVU
• IVU basse non complicate
(cistiti)
• Pielonefriti non complicate
• IVU complicate con o senza
pielonefriti
• Urosepsi
• Uretriti
• Prostatiti, epididimiti e orchiti

Sintomatologia delle IVU
Cistite (IVU basse non complicate):
• dolori uretrali alla minzione
• tenesmo vescicale
• pollachiuria, nicturia, stranguria
• ematuria ed incontinenza (meno frequenti)
Pielonefrite non complicata:
• esordio improvviso
• febbre, malessere, astenia
• dolore lombare
• sintomi di infezione delle basse vie urinarie
• vomito e/o stipsi (rari)

Sintomatologia delle IVU
IVU complicate con o senza pielonefrite:
DEFINIZIONE: infezione associata ad anomalie
morfologiche e funzionali delle vie urinarie o a
patologie concomitanti (diabete mellito, insufficienza
renale)
SINTOMATOLOGIA: può non associarsi a disuria,
urgenza, frequenza minzionale, dolore al fianco, febbre
o dolore sovrapubico. La presentazione clinica può
variare da una grave pielonefrite acuta ostruttiva con
urosepsi ad una infezione associata a posizionamento
di un catetere

Sintomatologia delle IVU
Urosepsi:
SEGNI TIPICI DELL’UROSEPSI
• febbre con brividi scuotenti (febbre urosettica)
• segni e sintomi dello shock settico: ipotensione,
tachicardia, tachipnea, leucocitosi, ipo/ipertermia
CLASSIFICAZIONE CLINICA DELL’UROSEPSI
1. Diagnosi clinica e microbiologica di infezione
2. Evidenza di processo infiammatorio sistemico che
comprende almeno due dei seguenti criteri:
• Febbre (>38.5° C) oppure ipotermia (100/min)
• Tachipnea
• Leucocitosi o leucopenia
3. Documentazione di lievi disfunzioni organiche o di
alterata vascolarizzazione

Sintomatologia delle IVU
Uretrite:
• sintomatologia sovrapponibile a quella della
cistite
• presenza di secreto uretrale
le uretriti da agenti sessualmente trasmessi
sono spesso pauci-asintomatiche!!
Prostatiti:
• febbre con brividi, malessere generalizzato
• disuria e pollachiuria (fino alla RAU)
• dolori perineali/perianali alla defecazione
non eseguire un massaggio prostatico: pericolo
di sepsi!!

Sintomatologia delle IVU
Orchiepididimite:
• febbre, malessere
• dolore, iperemia scrotale, tumefazione
• secreto uretrale e IVU (meno frequenti)

Diagnostica delle IVU
Cistite (IVU basse non complicate):
•Esame obbiettivo (ricerca di uretriti, vaginiti)
•Esame delle urine (presenza di leucociti, di
emazie e di nitriti)
•Urinocoltura: > 10 3 CFU/ml (batteriuria
rilevante)

Diagnostica delle IVU
Pielonefrite non complicata:
•Esame obbiettivo (ricerca di uretriti, vaginiti)
•Esame delle urine (presenza piuria e di
emazie)
•Urinocoltura (> 10 4 CFU/ml - batteriuria
rilevante)
•Ecografia delle alte vie urinarie (escludere
ostruzione urinaria o presenza di calcoli)
•RX Urografia, TAC (solo se il paziente
rimane febbrile oltre le 72 ore dal trattamento

Diagnostica delle IVU
IVU complicate con o senza pielonefrite:
•Esame delle urine (presenza piuria > 10 WBC,
nitriti)
•Urinocoltura (> 10 5 CFU/ml e > 10 4 CFU/ml
da mitto intermedio, rispettivamente nella
donna e nell’uomo)
•Ecografia delle alte vie urinarie (escludere
ostruzione urinaria o presenza di calcoli)
•RX Urografia, TAC

Diagnostica delle IVU
Urosepsi
• PCR, leucociti,creatininna
• Urina: eseguire urinocoltura.valutare nel
sedimento la presenza di eritrocituria e piuria
• Quadro ematologico: leucocitosi,
trombocitopenia
• Coagulazione intravasale disseminata (CID)

Diagnostica delle IVU
Uretriti
• Esame microscopico del secreto uretrale:
• >5 leucociti/campo visivo ingrandito di
1000 volte
• > 15 leucociti ingranditi 400 volte nel
sedimento di 3 ml delle prime urine
•Valutazione microbiologica quantitativa
Nelle infezioni da Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae e Trichomonas vagimalis basta la
dimostrazione qualitativa

Diagnostica delle IVU
Prostatiti
• Esplorazione rettale
•Esame delle urine (leucocituria e batteruria
del getto medio)
•Aumento del PSA
•Ecografia transrettale

Diagnostica delle IVU
Orchiepididimiti
• Ispezione e palapzione (dolore, tumefazione
eventualmente secrezione
•Esame microbiologico: nell’urina del getto
centrale e di uno striscio uretrale
•Laboratorio: leucocitosi, aumento PCR
•Eco-Doppler: escludere torsione del testicolo
e valutare la vascolarizzazione del testicolo
•Ecografia scrotale: valutazione di un ascesso

Terapia delle IVU
IVU basse non complicate (cistiti)
Fluorochinolonici e Trimetoprimsulfametoxazolo
(Cotrimoxazolo) per 3 giorni
nelle infezioni non complicate.
Pielonefrite non complicata
•Casi lievi: Fluorochinolonici per 7 giorni
•Forme gravi: ricovero ospedaliero e
trattamento parenterale

Terapia delle IVU
IVU complicate con o senza pielonefrite
Fluorochinolonici ad eliminazione renale per
almeno 7-14 giorni con eventuale proseguimento
fino a 21 giorni
Uretriti
•Ceftriaxone + tetracicline: infezioni da
gonococchi, Clamydie e 90% di tutte le
infezioni da micoplasma
•Metronidazolo: infezione da Tricomonas
vaginalis
•Fluconazolo: micosi

Terapia delle IVU
Urosepsi
• Monitoraggio funzioni vitali
•Bilancio acidosi
•Bilancio idroelettrolitico
•Terapia antimicrobica ad alto dosaggio
•Antibioci betalattamici (cefalosporine) ed
aminoglicosidi
•Eseguire almeno 14 giorni, inizialmente
per via endovenosa poi per via orale dopo
antibiogramma

Terapia delle IVU
Prostatiti
Fluorochinolonici eventualmente
cefalosporine ed aminoglicosidi per 4
settimane per contrastare l’insorgenza di una
prostatite cronica
orchiepididimiti
•Fluorochinolonici: infezioni da enterobatteri,
Pseudomonas ed enterococchi
•Cefalosporine: epididimiti da Neisseria G.
•Doxiciclina: epididimiti da Clamydia T.

I.V.U. “difficili”
RICORRENTI

Infezioni urinarie “difficili”
BATTERIURIA NON RISOLTA
( terapia inadeguata )
presenza dello stesso germe nel mitto
intermedio in quantità < 10 5
durante la terapia

Cause di batteriuria non risolta
• Resistenza
• Re infezione rapida
• IRC
• nefrite da analgesici
• calcolosi renale racemosa
• sindrome di Munchausen

Cause di batteriuria non
risolta Resistenza
Resistenza del germe all’antibiotico
recente
terapia
antibiotica
resistenza
flora
fecale
urinocoltura necessaria
infezione
vie
urinarie

Cause di batteriuria non risolta
Resistenza (1)
Resistenza Diretta
“plasmide mediata”
tramite fattori plasmide mediati trasferibili
tra germi anche verso altre molecole
(resistenza crociata)
N.B. i chinolonici e la norfloxacina non
generano resistenza plasmide mediata

Cause di batteriuria non risolta
Resistenza (2)
Sviluppo di resistenza in corso di
trattamento
La seconda e meno frequente causa di
resistenza
Nel 5% dei pz trattati per IVU
Clinica:in 48-72 ore la popolazione batterica
viene sostituita da una simile popolazione
già resistente
tramite selezione del clone non individuabile
alla prima urinocoltura

Cause di batteriuria non risolta
Resistenza (2)

Cause di batteriuria non risolta
Resistenza (3)
Patogeno dominante
+
Seconda specie
già resistente
Terapia antibiotica
opportuna
Emergenza del ceppo
già resistente prima della
eradicazione del ceppo
dominante

Cause di batteriuria non risolta
Re-infezione
Rapida re-infezione
da parte di un altro ceppo resistente,
avvenuta prima del termine della
( idonea ) terapia antibiotica

Cause di batteriuria non risolta
IRC
Terapia appriopriata
+
batteri sensibili
Insufficienza renale
Persistenza
batterica

Cause di batteriuria non risolta
Abuso di analgesici
> C
Nefrite da analgesici
U R I N A R I E
?
B A T T E R I U R I A
< C M I D O L L A R E
C r > 2 m g / d l
N E C R O S I P A P I L L A R E
R E S T R I Z I O N E
H 2 O

Cause di batteriuria non risolta
Calcolosi a stampo renale
a n t i
m i c r o b i o s i
M A S S A
B A T E R I C A
B A T T E R I U R I A
D E N S I T A '
C R I T I C A

Causa di batteriuria non risolta
Sindrome di Munchausen
Inoculazione volontaria
di uropatogeni
+
Mancata assunzione
terapeutica
Quadro clinico riferito
DEVASTANTE
Vie urinarie
urograficamente
NORMALI

Infezioni urinarie “ricorrenti”
Re infezioni
Persistenza batterica
Possono provvenire dall’esterno delle vie urinarie
o da un “focus” situato all’interno delle vie urinarie

Re infezioni
Batteriuria recidivante provveniente
dall’esterno delle vie urinarie
IVU recidivanti
=
95 % sono
re infezioni
Meno comuni
Malformazioni
Ostruzioni
Prostatiti croniche
Fistole vescico - vaginali e vescico - intestinali
sono cause
inusuali ma chirurgicamente correggibili

Persistenza batterica
Batteriuria recidivante da parte dello
stesso germe provveniente
dall’interno delle vie urinarie
stesso germe
recidivante
all’interno
Provviene da un sito urinario non in
grado di essere sottoposto
alle alte concentrazioni farmacologiche necessarie

Persistenza batterica
M O N C O N I
U R E T E R A L I
Cause
P R O S T A T I T I
C R O N I C H E
C A L C O L O S I D I V E R T I C O L I
D U P L I C I T A '
U R E T E R A L E
F I S T O L E C I S T I A S C E S S I
U R E T E R E
E C T O P I C O
C O R P I
E S T R A N E I

Terapia delle IVU “difficili”
Batteriuria persistente
persistenza batterica
Profilassi a basse dosi
stesso germe
Trattamento della sottostante anomalia urologica
quindi terapia mirata con urinoltura

Terapia delle IVU “difficili”
RE INFEZIONI
• Trattamento dell’ infezione
• Profilassi a basse dosi
• Profilassi post coitale
• Terapia intermittente
• Immunoterapia

Terapia delle IVU “difficili”
TRATTAMENTO DELL’INFEZIONE
Idratazione rapida abbondante diuresi
riduzione carica batterica
prima della terapia
(minore incidenza di resistenza)

Terapia delle IVU “difficili”
i chinolonici e la norfloxacina non
generano resistenza plasmide mediata
dosaggio farmacologico
doppio nelle prime 48 ore
per 5 -14 giorni
Profilassi a
basse dosi

Terapia delle IVU “difficili”
PROFILASSI A BASSE DOSI
dose minima al momento di coricarsi,
protratta per 6-12mesi
Ampio spettro
Minimi effetti sulla
flora vaginale e fecale
Efficacia del 95% in termini
di riduzione degli episodi
Nitrofurantoina
Cefalessina
TMP-SMX
Fluorchinoloni

Terapia delle IVU “difficili”
RE INFEZIONE
in corso di profilassi “bed time”
Dosi terapeutiche dello stesso principio
Terapia antibiotica diversa
eradicazione batterica
profilassi a basse dosi (ripresa)

Terapia delle IVU “difficili”
TERAPIA INTERMITTENTE
(autosomministrata)
single dose per 3 giorni
Le pazienti devono essere in grado di identificare
gli episodi di batteriuria dai sintomi e dai segni
FLUORCHINOLONICI

Terapia delle IVU “difficili”
IMMUNOTERAPIA
(batteriuria non risolta,reinfezioni)
Urovaxom: 1 cp X 10 gg
10 gg stop poi
1 cp X 20 gg
eseguendo in 20^ gg ed in 40^ gg un’urinocoltura
REGOLAZIONE INTESTINALE