Chirurgia cardiaca - Touch Cardiology

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Chirurgia della radice aortica in un paziente con sindrome di Marfan sostituzione della valvola aortica, della radice aortica e dell’aorta toracica ascendente e della concavità dell’arco aortico mediante protesi vascolare valvolata e con successivo reimpianto degli osti coronarici, secondo la tecnica di Bentall-De Bono modificata [3]. Durante lo svezzamento dal bypass cardiopolmonare, si evidenziava sanguinamento in corrispondenza dell’anastomosi dell’ostio coronarico destro sulla protesi vascolare ed acinesia della parete inferiore del ventricolo sinistro ed ipocinesia diffusa del ventricolo destro, con evidenza di dissecazione del primo tratto dell’arteria coronaria destra. Pertanto, si rendeva necessario il confezionamento di un bypass coronarico in arteria mammaria interna destra in free graft tra protesi vascolare e tratto prossimale del ramo coronarico. Il decorso postoperatorio era esente da ulteriori complicazioni ed il paziente veniva trasferito in ottava giornata postoperatoria presso un centro di riabilitazione. Una sorella, di 39 anni, era giunta alla nostra osservazione con la diagnosi di ectasia anuloaortica con insufficienza valvolare di grado lieve e dilatazione della radice aortica e dell’aorta toracica ascendente e pertanto era stata sottoposta, in carattere d’elezione, ad intervento chirurgico di sostituzione della radice aortica e dell’aorta toracica ascendente con reimpianto della valvola aortica mediante protesi vascolare Valsalva e con successivo reimpianto degli osti coronarici, secondo la tecnica di David I modificata [4]. L’immediato decorso postoperatorio era complicato da improvviso ed abbondante sanguinamento dai drenaggi con tamponamento cardiaco e necessità di eseguire, in carattere d’emergenza ed in Terapia Intensiva, una riesplorazione chirurgica per la revisione dell’emostasi. Veniva evidenziata una lesione della parete del primo tratto dell’arteria coronaria destra, in prossimità dell’anastomosi di reimpianto del relativo ostio coronarico sulla protesi vascolare. La riparazione di tale lesione risultava particolarmente complessa e veniva eseguita con successo soltanto dopo aver preparato ed avviato di nuovo il bypass cardiopolmonare, necessario anche a causa dell’instabilità del quadro emodinamico. Nonostante la drammaticità di tale complicanza e della difficile e complessa gestione della stessa, la paziente superava brillantemente tale evento e dopo un decorso postoperatorio esente da ulteriori complicazioni, veniva trasferita in quinta giornata postoperatoria presso un centro di riabilitazione. Infine, un figlio di 20 anni era giunto alla nostra osservazione con la diagnosi di ectasia anuloaortica con dilatazione della radice aortica e dell’aorta toracica ascendente ed insufficienza valvolare mitralica di grado medio (2+) e pertanto era stato sottoposto, in carattere d’elezione, ad intervento chirurgico di sostituzione della radice aortica e dell’aorta toracica ascendente con reimpianto della valvola aortica mediante protesi vascolare Valsalva e con successivo reimpianto degli osti coronarici, secondo la tecnica di David I modificata [4] ed a riparazione valvolare mitralica mediante anuloplastica con posizionamento di anello incompleto semi-rigido. L’immediato decorso postoperatorio era complicato da abbondante sanguinamento dai drenaggi con iniziali segni di tamponamento cardiaco e necessità di eseguire, in carattere d’urgenza, una riesplorazione chirurgica per la revisione dell’emostasi, che in questo caso non metteva in evidenza fonti attive maggiori di sanguinamento. Nonostante tale complicanza, dopo un decorso postoperatorio esente da ulteriori complicazioni, il paziente veniva trasferito in sesta giornata postoperatoria presso un centro di riabilitazione. Questi tre pazienti vengono regolarmente e periodicamente seguiti presso il Presidio Regionale per la sindrome di Marfan ed attualmente si presentano tutti in ottime condizioni generali con un follow-up che ha raggiunto 23 mesi, 8 mesi e 3 mesi rispettivamente. 2 Figura 1 Applicazione del sigillante chirurgico Coseal sull'anastomosi di reimpianto dell'ostio coronarico sinistro Oltre alla familiarità per sindrome di Marfan e per dissecazione aortica acuta, con una singolare fragilità a carico dell’arteria coronaria destra, il paziente presentava tra i fattori di rischio anche diabete mellito insulino-dipendente e dislipidemia mista. In anamnesi patologica remota era presente una pregressa gastrite. Un nuovo elettrocardiogramma evidenziava ritmo sinusale alla frequenza cardiaca di 79 bpm ed alterazioni aspecifiche della fase di ripolarizzazione ventricolare. Gli esami di laboratorio erano nella norma, ad eccezione di valori aumentati di glicemia, colesterolo totale, colesterolo-LDL e trigliceridi. La diagnosi di accettazione veniva confermata da un nuovo esame ecocardiografico transtoracico, che evidenziava ectasia anuloaortica asimmetrica (prevalente a livello del seno non-coronarico) con rigurgito valvolare di grado lieve (1+) e dilatazione della radice aortica con diametro trasverso massimo di circa 47 mm estesa al tratto prossimale dell’aorta toracica ascendente e con perdita della giunzione senotubulare. Le dimensioni della radice aortica e dell’aorta toracica ascendente corrispondevano a quelle misurate precedentemente con la tomografia computerizzata del torace e dell’addome eseguita senza e con mezzo di contrasto, presso il Pronto Soccorso. Un esame coronarografico evidenziava circolazione coronarica a dominanza destra ed escludeva la presenza di stenosi emodinamicamente significative ed angiograficamente dimostrabili a carico dell’albero coronarico, ad eccezione di una stenosi del 30% presente sul tratto medio dell’arteria discendente anteriore. In considerazione dell’età (44 anni), dell’altezza (183 cm), del peso (82 Kg) e quindi della sua superficie corporea (2,04 m2), l’aortic ratio [5], cioè il rapporto tra diametro misurato e diametro atteso a livello della radice aortica, risultava di 1,3 e lo Z-score risultava di 3. Pertanto, completato l’iter diagnostico e posta l’indicazione al trattamento della patologia espansiva della radice aortica, il paziente veniva sottoposto ad intervento chirurgico, in carattere d’elezione. L’anestesia veniva condotta secondo il protocollo in uso presso il nostro centro. Il monitoraggio emodinamico veniva garantito da un catetere arterioso posizionato in arteria radiale destra, da un catetere venoso centrale posizionato in vena giugulare interna destra e dall’utilizzo del catetere di Swan-Ganz. L’esame ecocardiografico transesofageo intraoperatorio (Philips iE33) confermava i reperti evidenziati dall’esame ecocardiografico transtoracico ed in particolare l’ectasia anuloaortica con il rigurgito valvolare di grado lieve (1+) e la dilatazione della radice aortica estesa all’aorta toracica ascendente e con perdita della giunzione senotubulare. L’ACT (tempo di coagulazione attivato) preoperatorio era di 141 secondi. E U R O P E A N C A R D I O L O G Y
Dopo la sternotomia mediana longitudinale, l’apertura e la sospensione del pericardio e dopo la somministrazione di una dose iniziale di eparina sodica di 25.000 U.I. per via endovenosa, in base al test doserisposta HRT eseguito con Hemochron ® Response Whole Blood Coagulation System (Cremascoli & Iris s.r.l., Milano, Italy) per ottenere un’anticoagulazione completa con un ACT superiore a 480 secondi, si procedeva alla preparazione per il bypass cardiopolmonare con cannulazione arteriosa in arco aortico (cannula per arterie ed arco flessibile Medtronic DLP ® 714 24 Fr.) e con cannulazione venosa selettiva nella vena cava superiore (cannula venosa single stage Medtronic DLP ® 661 28 Fr.) ed in quella inferiore (cannula venosa single stage Medtronic DLP ® 661 30 Fr.). Il bypass cardiopolmonare veniva condotto mantenendo un flusso non pulsato (in media 2,4 l/min/m2 ) in normotermia a 36°C, con una pompa roller (Terumo ® Advanced Perfusion System 1) ed utilizzando un’ossigenatore a membrana a fibre cave PrimO2x (Sorin Group, Cobe Cardiovascular ® , Arvada, CO, USA) ed un circuito Sorin (Sorin Group, Corporate Headquarters Sorin S.p.A., Milano, Italy). Il priming era costituito da 500 ml di ringer acetato (Fresenius Kabi Italia s.r.l., Isola della Scala, Verona, Italy), 500 ml di idrossietil amido (Fresenius Kabi Italia s.r.l., Isola della Scala, Verona, Italy) e 160 ml di mannitolo al 18% (Fresenius Kabi Italia s.r.l., Isola della Scala, Verona, Italy). La gestione dell’equilibrio acido-base veniva ottenuta con il controllo alpha-stat. Dopo l’avvio del bypass cardiopolmonare ed il clampaggio aortico, l’arresto cardioplegico e la protezione miocardica venivano garantiti con l’infusione di 2.000 ml di soluzione cardioplegica Bretschneider HTK (Custodiol ® , Dr. Franz Köhler Chemie GMBH, Bensheim, Germany) direttamente nel bulbo aortico. La scelta di questo tipo di soluzione cardioplegica era dettata non soltanto dalla necessità di un tempo lungo di clampaggio aortico, ma soprattutto dalla volontà di evitare ripetuti traumatismi sugli osti coronarici, in particolare quello destro, inevitabili con la somministrazione di un altro tipo di soluzione cardioplegica, come ad esempio quella ematica calda somministrata per via anterograda, che richiede somministrazioni ad intervalli regolari, ogni 20 minuti circa. Ottenuto l’arresto cardioplegico, veniva ispezionata la radice aortica e veniva eseguita un’accurata valutazione morfo-funzionale della valvola aortica. Quest’ultima appariva tricuspide, insufficiente e con cuspidi apparentemente normali ma non coaptanti per dilatazione dell’anulus e per stiramento delle commissure. La radice aortica, invece, presentava parete sottile e dilatazione estesa al tratto prossimale dell’aorta ascendente sovragiunzionale. Dopo la resezione completa dei seni di Valsalva fino all’anulus aortico e del tratto di aorta ascendente dilatata, preparando due bottoni di parete aortica in corrispondenza dei due osti coronarici, veniva eseguita la misurazione dell’anulus aortico e dell’altezza dei tre triangoli intercuspidali fino alle commissure. Veniva quindi utilizzata una protesi vascolare Terumo Vascutek Gelweave Valsalva 28 mm, che veniva suturata prossimalmente sull’anulus aortico mediante dodici punti singoli ad “U” in poliestere intrecciato e rivestito 4-0, disposti circonferenzialmente in posizione sottoanulare, con posizionamento della protesi all’esterno del residuo di radice aortica contenente la valvola aortica ed i triangoli intercuspidali. Venivano fissate le tre commissure all’interno della protesi vascolare, opportunamente orientate in corrispondenza della neo-giunzione senotubulare, con tre punti in polipropilene 5-0. A questo punto, la valvola aortica veniva reimpiantata anastomizzando il residuo di parete aortica sopranulare con tre suture continue in polipropilene 5-0 dall’interno della protesi vascolare. Alla prova idrostatica, con soluzione fisiologica, la valvola aortica reimpiantata appariva continente, grazie ad un’adeguata coaptazione e ad un buon allineamento delle tre © T O U C H B R I E F I N G S 2 0 1 1 Chirurgia cardiaca cuspidi. Dopo la preparazione con cauterio di due orifizi sulla protesi vascolare in corrispondenza dei bottoni aortici, venivano reimpiantati i due osti coronarici, dapprima il sinistro e poi il destro, con due suture continue a sopraggitto in polipropilene 5-0, sulle quali veniva applicato, a campo operatorio asciutto, il sigillante chirurgico Coseal (Baxter Healthcare Corporation, Hayward, California, USA) (Figura 1). Infine, si procedeva a completare la ricostruzione dell’aorta ascendente, suturando distalmente la protesi vascolare sulla parte distale dell’aorta toracica ascendente con una sutura continua a sopraggitto in polipropilene 4-0. A questo punto, veniva rimosso il clamp aortico e si assisteva ad una ripresa spontanea dell’attività elettrica cardiaca in ritmo sinusale. Dopo un’accurata deareazione e con un monitoraggio continuo ecocardiografico transesofageo, si procedeva ad un progressivo svezzamento dal bypass cardiopolmonare, con l’ausilio di un supporto farmacologico (adrenalina e noradrenalina in infusione endovenosa continua). La durata del clampaggio aortico risultava di 120 minuti mentre la durata del bypass cardiopolmonare era di 146 minuti. Il controllo ecocardiografico transesofageo evidenziava un ottimo funzionamento della valvola aortica nativa reimpiantata: rigurgito valvolare residuo di grado trascurabile (
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