La colelitiasi in età pediatrica. Il punto di vista del clinico - SIGENP
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S Sommario<br />
3<br />
4<br />
7<br />
12<br />
16<br />
20<br />
26<br />
31<br />
Commentary<br />
I punti <strong>di</strong> forza <strong>del</strong> nostro Giornale<br />
<strong>di</strong> Clau<strong>di</strong>o Romano<br />
topiC HigH LigHt<br />
Inter<strong>vista</strong> a Glenn Furuta<br />
<strong>Il</strong> ruolo degli eos<strong>in</strong>ofili nella patologia gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale<br />
<strong>di</strong> Mariella Baldassarre<br />
Cont<strong>in</strong>u<strong>in</strong>g me<strong>di</strong>CaL eduCation aCtivities<br />
Approccio al dolore addom<strong>in</strong>ale funzionale nel bamb<strong>in</strong>o<br />
<strong>di</strong> H.F. Visser-Trip, M.A. Benn<strong>in</strong>ga<br />
pe<strong>di</strong>atriC HepatoLogy outside Box<br />
<strong>La</strong> <strong>colelitiasi</strong> <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong>. <strong>Il</strong> <strong>punto</strong> <strong>di</strong> <strong>vista</strong> <strong>del</strong> cl<strong>in</strong>ico<br />
<strong>di</strong> Diego Falchetti, Giovanni Boroni<br />
pe<strong>di</strong>atriC nutrition outside Box<br />
Gestione domiciliare <strong>del</strong> bamb<strong>in</strong>o <strong>in</strong> nutrizione enterale<br />
<strong>di</strong> Antonella Diamanti, Fabio Panetta<br />
tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g and eduCationaL Corner<br />
Lo svuotamento gastrico ra<strong>di</strong>oisotopico: un possibile nuovo<br />
orizzonte per una meto<strong>di</strong>ca <strong>di</strong>agnostica stagionata?<br />
<strong>di</strong> Lorenzo Biassoni<br />
iBd HigHLigHts<br />
<strong>La</strong> mesalaz<strong>in</strong>a: cosa c'è <strong>di</strong> nuovo.<br />
<strong>Il</strong> <strong>punto</strong> <strong>di</strong> <strong>vista</strong> <strong>del</strong> pe<strong>di</strong>atra e <strong>del</strong> gastroenterologo <strong>del</strong>l'adulto<br />
<strong>di</strong> Graziella Guariso, Marco Gasparetto e Walter Fries<br />
news <strong>in</strong> pe<strong>di</strong>atriC gastroenteroLogy pHarmaCoLogy<br />
L’acido docosaesaenoico (DHA)<br />
<strong>di</strong> Carlo Agostoni
Presidente<br />
Vice-Presidente<br />
Segretario<br />
Tesoriere<br />
Consiglieri<br />
COME SI DIVENTA SOCI DELLA<br />
L’iscrizione alla <strong>SIGENP</strong> come socio è riservata a coloro che,<br />
essendo iscritti alla Soci<strong>età</strong> Soci<strong>età</strong> Italiana <strong>di</strong> <strong>di</strong> Pe<strong>di</strong>atria, <strong>di</strong>mostrano<br />
<strong>in</strong>teresse nel nel campo campo <strong>del</strong>la Gastroenterologia, Epatologia e<br />
Nutrizione Pe<strong>di</strong>atrica. Pe<strong>di</strong>atrica.<br />
I can<strong>di</strong>dati alla alla posizione posizione <strong>di</strong> soci soci <strong>SIGENP</strong> devono compilare<br />
una apposita scheda scheda con acclusa fi rma rma <strong>di</strong> <strong>di</strong> 2 soci presentatori.<br />
ri. I can<strong>di</strong>dati devono anche accludere un curriculum vitae<br />
che <strong>di</strong>mostri <strong>in</strong>teresse nel campo <strong>del</strong>la <strong>del</strong>la Gastroenterologia,<br />
Epatologia e Nutrizione Pe<strong>di</strong>atrica.<br />
In seguito ad accettazione <strong>del</strong>la presente domanda da<br />
parte <strong>del</strong> Consiglio Direttivo <strong>SIGENP</strong>, si riceverà conferma <strong>di</strong><br />
ammissione ed <strong>in</strong><strong>di</strong>cazioni per regolarizzare il pagamento<br />
<strong>del</strong>la quota associativa <strong>SIGENP</strong>.<br />
Soci ord<strong>in</strong>ari e aderenti - Dall'anno 2012 i Soci potranno scegliere<br />
tra le seguenti opzioni:<br />
- dal 2012 solo quota associativa annuale <strong>SIGENP</strong> - senza abbonamento<br />
DLD (anno solare) € 35.<br />
- dal 2012 quota associativa annuale <strong>SIGENP</strong> + abbonamento<br />
DLD (anno solare) € 85.<br />
Specializzan<strong>di</strong>: <strong>in</strong>variata quota sociale dal 2012 - iscrizione<br />
<strong>SIGENP</strong> (anno solare) € 30 previa presentazione <strong>di</strong> certifi -<br />
cato <strong>di</strong> iscrizione alla scuola <strong>di</strong> specialità.<br />
Per chi è <strong>in</strong>teressato la scheda <strong>di</strong> iscrizione<br />
è <strong>di</strong>sponibile sul portale <strong>SIGENP</strong><br />
www.sigenp.org<br />
Per eventuale corrispondenza o per l’iscrizione alla<br />
<strong>SIGENP</strong> contattare la Segreteria <strong>SIGENP</strong>:<br />
Area Qualità S.r.l. - Via Comelico, 3 - 20135 Milano<br />
Tel./Fax 02 55 12 322 - e-mail: sigenp@areaqualita.com<br />
SOMMARIO<br />
35<br />
36<br />
39<br />
41<br />
CONSIGLIO DIRETTIVO <strong>SIGENP</strong><br />
Annamaria Staiano<br />
Valerio Nobili<br />
Sandra Brusa<br />
Flavia Indrio<br />
Giovanni Di Nardo, Daniela Knafelz,<br />
Tiziana Guadagn<strong>in</strong>i, Silvia Salvatore<br />
GASTROPED QUIZ<br />
S<strong>in</strong>tomi <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali e manifestazioni cutanee:<br />
una <strong>di</strong>agnosi so erta<br />
<strong>di</strong> Fortunata Civitelli, Giovanni Ragusa<br />
RECENT ADVANCE IN BASIC SCIENCE<br />
<strong>La</strong> steatosi epatica non-alcolica:<br />
il DHA ed il meccanismo molecolare<br />
<strong>di</strong> Anna Alisi e Valerio Nobili<br />
ENDOSCOPY LEARNING LIBRARY<br />
L’ecoendoscopia <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong><br />
<strong>di</strong> Barbara Bizzarri, Alessia Ghiselli, Gian Luigi de’ Angelis<br />
PEDGI SNAPSHOTS<br />
<strong>Il</strong> bamb<strong>in</strong>o con rettorragia<br />
<strong>di</strong> Maria Teresa <strong>Il</strong>liceto, Giuliano Lombar<strong>di</strong><br />
© 2012 Area Qualità S.r.l.<br />
DIRETTORE RESPONSABILE<br />
Giovanna Clerici g.clerici@areaqualita.com<br />
RESPONSABILE COMMISSIONE EDITORIA<br />
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DIRETTORE EDITORIALE<br />
Clau<strong>di</strong>o Romano clau<strong>di</strong>o.romano@unime.it<br />
CAPO REDATTORE<br />
Ruggiero Francavilla rfrancavilla@me.com<br />
ASSISTENTI DI REDAZIONE<br />
Andrea Chiaro andreachiaro@tiscali.it<br />
Donatella Comito donatella.comito@hotmail<br />
COMITATO DI REDAZIONE<br />
Salvatore Accomando salvoaccomando@hotmail.com<br />
Mariella Baldassarre baldassarre@bioetaev.uniba.it<br />
Barbara Bizzarri babizzarri@yahoo.it<br />
Osvaldo Borrelli borreo@gosh.nhs.uk<br />
Angelo Campanozzi a.campanozzi@unifg.it<br />
Fortunata Civitelli fortunatacivitelli@gmail.com<br />
Monica Paci monica_paci@yahoo.it<br />
Filippo Torroni Torroni@opbg.net<br />
COORDINAMENTO REDAZIONALE<br />
Fiorenza Lombar<strong>di</strong> Borgia<br />
IMPAGINAZIONE<br />
Elena Ribol<strong>in</strong>i<br />
Con il contributo <strong>di</strong> EDITORE<br />
Area Qualità S.r.l.<br />
Azienda certi cata da I.M.Q.<br />
<strong>in</strong> conformità alla norma ISO<br />
9001:2008 con certi cato<br />
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Redazione e Amm<strong>in</strong>istrazione<br />
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Stampa<br />
Gra che Milani S.p.A.<br />
Via Marconi 17 - 20090 Milano<br />
Questa ri<strong>vista</strong> è stampata su carta proveniente<br />
da fonti gestite <strong>in</strong> maniera responsabile.<br />
Inoltre, con l'utilizzo <strong>di</strong> <strong>in</strong>chiostri vegetali<br />
senza uso <strong>di</strong> alcol isopropilico.<br />
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Sta srl - 20090 Bucc<strong>in</strong>asco MI<br />
Perio<strong>di</strong>co trimestrale registrato presso il Tribunale<br />
<strong>di</strong> Milano al n. 208 <strong>del</strong> 29/04/09<br />
Poste Italiane Spa - Sped <strong>in</strong> A.P.D.L. 353/03<br />
(conv. <strong>in</strong> L. 27.02.04, n° 46) art. 1, c. 1 LO/MI<br />
Volume IV - N°2/2012 - Trimestrale<br />
Area Qualità S.r.l. - Via Comelico 3 - 20135 MI<br />
<strong>La</strong> pubblicazione o ristampa degli articoli <strong>del</strong>la ri<strong>vista</strong> deve essere<br />
autorizzata per iscritto dall’E<strong>di</strong>tore. Questa ri<strong>vista</strong> è spe<strong>di</strong>ta<br />
<strong>in</strong> abbonamento: l’<strong>in</strong><strong>di</strong>rizzo <strong>in</strong> nostro possesso verrà utilizzato<br />
per l’<strong>in</strong>vio <strong>di</strong> questa e altre pubblicazioni. Ai sensi <strong>del</strong>la legge n.<br />
196/03 è nel <strong>di</strong>ritto <strong>del</strong> ricevente richiedere la cessazione <strong>del</strong>l’<strong>in</strong>vio<br />
e/o l’aggiornamento dei dati <strong>in</strong> nostro possesso.
C<br />
Clau<strong>di</strong>o Romano<br />
Direttore E<strong>di</strong>toriale Giornale <strong>SIGENP</strong><br />
ommentary<br />
I punti <strong>di</strong> forza <strong>del</strong> nostro Giornale<br />
Nella fase <strong>di</strong> revisione <strong>di</strong> questo fascicolo <strong>del</strong> Giornale ho constatato l'alto profilo dei contributi pervenuti<br />
dagli autori ai quali abbiamo commissionato gli articoli.<br />
è sempre più consistente il contributo offerto da esperti <strong>in</strong>ternazionali (Furuta e Benn<strong>in</strong>ga <strong>in</strong> questo numero)<br />
su tematiche <strong>di</strong> estrema attualità <strong>in</strong> gastroenterologia <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong>. Questo aspetto si correla <strong>in</strong> maniera<br />
ottimale con la nuova l<strong>in</strong>ea e<strong>di</strong>toriale e con lo sforzo, che dovrà essere prodotto e realizzato nei prossimi<br />
anni, <strong>di</strong> rendere questo strumento <strong>di</strong> aggiornamento, una ri<strong>vista</strong> scientifica trasversale e con un ampio<br />
marg<strong>in</strong>e <strong>di</strong> <strong>di</strong>ffusione che superi i conf<strong>in</strong>i nazionali.<br />
Le s<strong>in</strong>dromi da ipereos<strong>in</strong>ofilia, con il target pr<strong>in</strong>cipale costituito dall’apparato gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale, sono stati<br />
approfon<strong>di</strong>ti dal Prof. Furuta, uno dei maggiori esperti a livello mon<strong>di</strong>ale, con grande attenzione alle implicazioni<br />
sul piano cl<strong>in</strong>ico e terapeutico. Molto <strong>in</strong>teressanti i topics che riguardano la nutrizione con una guida<br />
pratica sulla gestione <strong>del</strong>l’enterale da parte <strong>del</strong> gruppo <strong>di</strong> Antonella Diamanti che vanta una consolidata<br />
esperienza sul campo e quelli trasversali <strong>di</strong> Carlo Agostoni sul ruolo <strong>del</strong>l’acido docosaesaenoico (DHA) e <strong>di</strong><br />
Valerio Nobili relativo ai moderni aspetti molecolari nella steatosi epatica. Non poteva mancare l’approfon<strong>di</strong>mento<br />
nell’ambito <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioni cl<strong>in</strong>iche da “overlap”, come la <strong>colelitiasi</strong>, e nei quali la scelta tra un approccio<br />
me<strong>di</strong>co o chirurgico non è sempre chiara e ben def<strong>in</strong>ita.<br />
Abbiamo voluto dare uno spazio ampio ad una con<strong>di</strong>zione con cui spesso il pe<strong>di</strong>atra si misura nella pratica<br />
cl<strong>in</strong>ica, quale il dolore addom<strong>in</strong>ale funzionale. Mark Benn<strong>in</strong>ga offre degli spunti estremamente <strong>in</strong>teressanti<br />
ed attuali con l’obiettivo pr<strong>in</strong>cipale <strong>di</strong> cercare <strong>di</strong> mo<strong>di</strong>ficarne l’approccio, limitando la cultura <strong>del</strong>la me<strong>di</strong>calizzazione<br />
“sp<strong>in</strong>ta” che comporta alti costi <strong>di</strong>retti (<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i strumentali) ed <strong>in</strong><strong>di</strong>retti (per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> giorni<br />
scuola per il bamb<strong>in</strong>o e lavorativi da parte dei genitori). Lo spazio de<strong>di</strong>cato alla <strong>di</strong>agnostica strumentale<br />
consente <strong>di</strong> ri<strong>di</strong>scutere l’eventuale ruolo <strong>di</strong> una meto<strong>di</strong>ca per molti aspetti <strong>di</strong>menticata (lo stu<strong>di</strong>o sc<strong>in</strong>tigrafico<br />
<strong>del</strong>lo svuotamento gastrico) e <strong>di</strong> conoscere l’applicabilità <strong>di</strong> una nuova tecnica, quale l’ecoendoscopia,<br />
<strong>in</strong> molte con<strong>di</strong>zioni cl<strong>in</strong>iche anche nel bamb<strong>in</strong>o. Non mancano i casi cl<strong>in</strong>ici, semplici, ma per molti versi<br />
<strong>in</strong>triganti, il “faccia a faccia” con il gastroenterologo <strong>del</strong>l’adulto nella rubrica sulle IBD, ed <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e la flowchart<br />
<strong>di</strong>agnostico-terapeutica de<strong>di</strong>cata ad una situazione cl<strong>in</strong>ica, quale la rettorragia, che spesso ed <strong>in</strong> maniera<br />
<strong>di</strong>versa nelle varie fasce <strong>di</strong> <strong>età</strong>, può essere espressione <strong>di</strong> importanti patologie <strong>di</strong> natura organica.<br />
Quanti spunti per il Comitato E<strong>di</strong>toriale che a breve dovrà programmare l'annata 2013!<br />
Clau<strong>di</strong>o Romano<br />
3
Topic High Light<br />
ESPGHaN - NaSPGHaN<br />
4<br />
a cura <strong>di</strong><br />
MariEL<strong>La</strong> BaLdaSSarrE<br />
Glenn Furuta è sicuramente<br />
tra i maggiori esperti<br />
al mondo sulla patologia<br />
gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale<br />
da granulociti eos<strong>in</strong>ofili.<br />
Autore <strong>di</strong> una recentissima<br />
review pubblicata sul JPGN,<br />
svolge un’<strong>in</strong>tensa<br />
e cont<strong>in</strong>ua attività <strong>di</strong> ricerca<br />
nelle strutture<br />
nelle quali lavora.<br />
Come tutte le persone <strong>di</strong><br />
prestigio associa ad una<br />
sorprendente affabilità<br />
un “sense of humor”<br />
<strong>di</strong> tipo anglosassone.<br />
Fare la sua conoscenza<br />
è un piacere per l’<strong>in</strong>telletto.<br />
IntervIsta a Glenn Furuta<br />
<strong>Il</strong> ruolo degli eos<strong>in</strong>ofili<br />
nella patologia gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale<br />
MARIELLA BALDASSARRE - U.O. <strong>di</strong> Neonatologia e T.I.N. <strong>del</strong> Policl<strong>in</strong>ico Universitario <strong>di</strong> Bari<br />
Qual è il ruolo degli eos<strong>in</strong>ofili nelle malattie <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali?<br />
Gli eos<strong>in</strong>ofili sono le cellule granulocitiche <strong>in</strong>fiammatorie che si ritrovano con più<br />
frequenza nei tessuti <strong>di</strong> pazienti con malattie gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali eos<strong>in</strong>ofile (1) ma il loro<br />
ruolo nelle malattie <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali non può essere al momento considerato certo e probabilmente<br />
<strong>di</strong>pende dal tipo <strong>di</strong> patologia a cui sono associati. In relazione al tratto<br />
<strong>di</strong> <strong>in</strong>test<strong>in</strong>o <strong>in</strong> cui potrebbe essere evidenziata un’aumentata densità degli eos<strong>in</strong>ofili<br />
(esofago, stomaco, piccolo <strong>in</strong>test<strong>in</strong>o o colon) è possibile ipotizzare che queste cellule<br />
partecip<strong>in</strong>o alla patogenesi dei <strong>di</strong>sturbi <strong>del</strong>la motilità esofagea, <strong>del</strong>l’ulcerazione <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale,<br />
<strong>del</strong>la <strong>di</strong>arrea o <strong>del</strong> dolore, ma <strong>in</strong> realtà l'esatto meccanismo alla base <strong>di</strong> questi<br />
<strong>di</strong>sturbi è tutt’ora <strong>in</strong>certo. Anche <strong>in</strong> altre malattie, come le malattie <strong>in</strong>fiammatorie<br />
croniche <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali, gli eos<strong>in</strong>ofili, pur non essendo le cellule predom<strong>in</strong>anti, sono tuttavia<br />
presenti <strong>in</strong> maggior numero (2) ed il loro ruolo cont<strong>in</strong>ua ad essere stu<strong>di</strong>ato.<br />
Quando ci si <strong>in</strong>terroga sulle funzioni degli eos<strong>in</strong>ofili nel tratto gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale, è importante<br />
ricordare che queste cellule sono <strong>in</strong> grado <strong>di</strong> s<strong>in</strong>tetizzare e rilasciare una serie<br />
<strong>di</strong> me<strong>di</strong>atori <strong>in</strong>fiammatori tra cui prote<strong>in</strong>e granulari, citoch<strong>in</strong>e e prodotti lipi<strong>di</strong>ci (3).<br />
S<strong>in</strong>golarmente o <strong>in</strong> maniera s<strong>in</strong>ergica tra loro, questi prodotti possono partecipare alla<br />
contrazione muscolare, ai processi <strong>di</strong> alterazione e riarrangiamento <strong>del</strong>l’epitelio e <strong>di</strong><br />
fibrosi, eventi che rivestono un ruolo assai significativo nelle malattie <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali. Allo<br />
stesso tempo però gli eos<strong>in</strong>ofili contengono e rilasciano prote<strong>in</strong>e utili all’organismo<br />
ospite tra cui le defens<strong>in</strong>e: essi hanno <strong>in</strong>oltre la capacità <strong>di</strong> s<strong>in</strong>tetizzare “trappole” extracellulari<br />
svolgendo un ruolo importante nella lisi batterica (4). Da tutto ciò si ev<strong>in</strong>ce<br />
che questo granulocita dal nucleo bilobato può svolgere funzioni <strong>di</strong>st<strong>in</strong>te a seconda <strong>del</strong><br />
microambiente da cui è reclutato o dove <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e risiede.<br />
<strong>La</strong> loro presenza è una protezione o piuttosto un <strong>in</strong><strong>di</strong>ce <strong>di</strong> malattia?<br />
Ad eccezione <strong>del</strong>l'esofago gli eos<strong>in</strong>ofili sono presenti <strong>in</strong> tutti i segmenti <strong>del</strong>l’apparato<br />
gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale sano (5). Questa osservazione<br />
suggerisce che nella maggior parte<br />
<strong>del</strong> tratto GI, essi rivestono un ruolo benefico<br />
ma quando si trovano <strong>in</strong> numero aumentato<br />
possono contribuire alla malattia.<br />
è pertanto evidente che nell'esofago è<br />
anormale la presenza <strong>di</strong> qualsiasi eos<strong>in</strong>ofilo<br />
mentre i numeri ed i mo<strong>del</strong>li che def<strong>in</strong>iscono<br />
una patologia eos<strong>in</strong>ofila nel restante<br />
tratto gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale sono <strong>in</strong>certi.<br />
Poiché le biopsie mucosali riescono <strong>di</strong> solito<br />
a prelevare solo una quantità limitata<br />
<strong>di</strong> mucosa, la maggior parte <strong>del</strong>le descrizioni<br />
dei quadri patologici si riferisce al<br />
numero <strong>di</strong> eos<strong>in</strong>ofili nella lam<strong>in</strong>a propria.<br />
Fondamentale per la ricerca <strong>in</strong> corso<br />
e ugualmente importante per la cura cl<strong>in</strong>ica,<br />
sarà l’analisi non solo <strong>del</strong> numero degli<br />
Glenn Furuta
Glenn Furuta, MD, è Professore <strong>di</strong> Pe<strong>di</strong>atria presso la Facoltà <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>c<strong>in</strong>a <strong>del</strong>l’Università<br />
<strong>di</strong> Denver (Colorado) dal 2007. Riveste un ruolo accademico anche nell’Istituto per la Salute<br />
<strong>del</strong> tratto Gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale-Sezione <strong>di</strong> Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pe<strong>di</strong>atrica<br />
al “Colorado Children’s Hospital” e nel Dipartimento <strong>di</strong> Pe<strong>di</strong>atria<br />
<strong>del</strong>l’Istituto Nazionale Ebraico <strong>di</strong> Sanità.<br />
è <strong>di</strong>rettore <strong>del</strong> Programma per le Malattie Gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali Eos<strong>in</strong>ofile (GEDP), un programma<br />
multi<strong>di</strong>scipl<strong>in</strong>are de<strong>di</strong>cato alla presa <strong>in</strong> carico dei bamb<strong>in</strong>i con malattie gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali<br />
eos<strong>in</strong>ofile (EGIDs), compresa l’Esofagite Eos<strong>in</strong>ofila.<br />
<strong>Il</strong> Prof. Furuta si è laureato presso il “Baylor College of Me<strong>di</strong>c<strong>in</strong>e” (BCOM) a Houston (Texas),<br />
nel 1986. Si è specializzato presso la Sezione <strong>di</strong> Gastroenterologia Pe<strong>di</strong>atrica nella Facoltà<br />
<strong>di</strong> Me<strong>di</strong>c<strong>in</strong>a ad Harvard (HMS)-(Boston, Massachusets, USA) dal 1990 al 1993 ed ha lavorato<br />
dal 1993 al 2007 presso il “Children’s Hospital” <strong>di</strong> Boston e il Massachusetts<br />
General Hospital presso la HMS.<br />
Gli stu<strong>di</strong> compiuti dal Prof. Furuta e dai suoi collaboratori sono volti a capire quali siano<br />
i meccanismi attraverso cui gli eos<strong>in</strong>ofili determ<strong>in</strong>ano la patologia <strong>del</strong> tratto gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale.<br />
è autore <strong>di</strong> oltre 100 pubblicazioni, <strong>di</strong> numerosi capitoli <strong>di</strong> libri e rewiews, ed è l’e<strong>di</strong>tore <strong>di</strong> due<br />
libri riguardanti le EGIDs e l’Esofagite Eos<strong>in</strong>ofila. è membro <strong>del</strong>la Soci<strong>età</strong> Nordamericana <strong>di</strong><br />
Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pe<strong>di</strong>atrica (NASPGHAN),<br />
<strong>del</strong>l’American Gastroenterological Association, <strong>del</strong>la Fondazione Americana<br />
per la Malattia <strong>di</strong> Crohn e <strong>del</strong>la Soci<strong>età</strong> Internazionale per l’Eos<strong>in</strong>ofilia.<br />
eos<strong>in</strong>ofili presenti nei tessuti, ma anche dei mo<strong>del</strong>li <strong>di</strong> eos<strong>in</strong>ofilia (cluster/ascessi, degranulazione),<br />
<strong>del</strong>la localizzazione (<strong>in</strong>traepiteliale, <strong>in</strong>tralum<strong>in</strong>ale, muscolare-quando il<br />
tessuto è <strong>di</strong>sponibile), e <strong>del</strong>le caratteristiche <strong>in</strong>fiammatorie associate (esofago: iperplasia<br />
<strong>del</strong>la zona basale, fibrosi; <strong>in</strong>test<strong>in</strong>o: iperplasia <strong>del</strong>le cripte, presenza <strong>di</strong> altre cellule<br />
leucocitarie, fibrosi ecc) (6). <strong>La</strong> def<strong>in</strong>izione <strong>di</strong> queste e <strong>di</strong> altre caratteristiche consentirà<br />
<strong>di</strong> comprendere la rilevanza biologica degli eos<strong>in</strong>ofili rispetto ai s<strong>in</strong>tomi ed alla funzionalità<br />
gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale.<br />
Quali sono le conseguenze a lungo term<strong>in</strong>e <strong>del</strong>la <strong>in</strong>filtrazione eos<strong>in</strong>ofila<br />
<strong>del</strong>la mucosa gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale?<br />
<strong>Il</strong> ciclo vitale a livello <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale degli eos<strong>in</strong>ofili è sconosciuto ed è attualmente un affasc<strong>in</strong>ante<br />
campo speculativo.<br />
Attualmente, non sappiamo quanto a lungo gli eos<strong>in</strong>ofili rimangano nei tessuti e come<br />
misurare la loro significatività biologica nel tempo. Se gli eos<strong>in</strong>ofili sono presenti <strong>in</strong> tessuti<br />
epiteliali e sottoepiteliali che hanno caratteristiche <strong>di</strong> <strong>in</strong>fiammazione cronica, come la<br />
fibrosi nell’esofagite eos<strong>in</strong>ofila, possiamo considerare che partecip<strong>in</strong>o a questo processo<br />
<strong>di</strong> rimo<strong>del</strong>lamento. Alcuni dati (nostri e <strong>di</strong> altri autori) attribuiscono agli eos<strong>in</strong>ofili un<br />
ruolo nella fibrosi e nella trasformazione epitelio-mesenchimale ma sono necessari ulteriori<br />
stu<strong>di</strong> per la profonda comprensione <strong>di</strong> questi processi (7).<br />
Che cosa possiamo fare come misura preventiva?<br />
Non sono attualmente note misure preventive per le malattie <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali associate a eos<strong>in</strong>ofilia.<br />
Per quanto riguarda l’Esofagite Eos<strong>in</strong>ofila, una malattia cronica che è frequentemente<br />
associata ad allergie alimentari, la restrizione <strong>di</strong> alcuni allergeni alimentari è un<br />
trattamento efficace, ma le misure preventive per ridurre le reci<strong>di</strong>ve non sono note (8,9).<br />
Quali sono le nuove terapie?<br />
Trattamenti efficaci per l’Esofagite Eos<strong>in</strong>ofila <strong>in</strong>cludono restrizioni <strong>di</strong>etetiche e steroi<strong>di</strong><br />
topici. Farmaci biologici, come l’anti-IL-5, rappresentano una nuova terapia,<br />
utilizzata f<strong>in</strong>ora <strong>in</strong> 3 stu<strong>di</strong> cl<strong>in</strong>ici (10,11). Questi stu<strong>di</strong> hanno mostrato benefici nel<br />
5
Key Po<strong>in</strong>ts<br />
6<br />
• Gli eos<strong>in</strong>ofili sono le cellule granulocitiche<br />
<strong>in</strong>fiammatorie che si ritrovano<br />
con più frequenza nei tessuti<br />
<strong>di</strong> pazienti con malattie gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali<br />
eos<strong>in</strong>ofile e possono svolgere<br />
funzioni <strong>di</strong>st<strong>in</strong>te a seconda <strong>del</strong><br />
microambiente <strong>in</strong> cui si trovano<br />
(protezione/danno nei confronti<br />
<strong>del</strong>l’ospite)<br />
• <strong>Il</strong> loro ruolo nelle malattie <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali<br />
non può essere al momento considerato<br />
certo: fondamentale per<br />
la ricerca <strong>in</strong> corso e per la cura<br />
cl<strong>in</strong>ica sarà l’analisi non solo <strong>del</strong><br />
numero degli eos<strong>in</strong>ofili presenti nei<br />
tessuti, ma anche dei mo<strong>del</strong>li <strong>di</strong><br />
eos<strong>in</strong>ofilia, <strong>del</strong>la localizzazione e<br />
<strong>del</strong>le caratteristiche <strong>in</strong>fiammatorie<br />
associate<br />
• Non sono attualmente note misure<br />
preventive per le malattie <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali<br />
associate a eos<strong>in</strong>ofilia, se<br />
non per l’esofagite eos<strong>in</strong>ofila<br />
• L’anti-IL-5 è un farmaco biologico<br />
che sembra promettente nelle<br />
malattie gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali eos<strong>in</strong>ofile<br />
Topic High Light<br />
ESPGHAN - NASPGHAN<br />
ridurre l’eos<strong>in</strong>ofilia esofagea. Sfide per il futuro sono rappresentate dalla determ<strong>in</strong>azione<br />
<strong>del</strong>l’impatto <strong>del</strong>la malattia e dei trattamenti sulla qualità <strong>del</strong>la vita, l'identificazione<br />
degli end-po<strong>in</strong>t terapeutici e la scoperta <strong>di</strong> nuovi bersagli terapeutici.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1. Masterson JC, Furuta GT, Lee JJ. Update on cl<strong>in</strong>ical and immunological features of<br />
eos<strong>in</strong>ophilic gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>al <strong>di</strong>seases. Current op<strong>in</strong>ion <strong>in</strong> gastroenterology 2011;27:515-22.<br />
2. Woodruff SA, Masterson JC, Fillon S, Rob<strong>in</strong>son ZD, Furuta GT. Role of eos<strong>in</strong>ophils <strong>in</strong><br />
<strong>in</strong>flammatory bowel and gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>al <strong>di</strong>seases. Journal of pe<strong>di</strong>atric gastroenterology and<br />
nutrition 2011;52:650-61.<br />
3. Blanchard C, Rothenberg ME. Biology of the eos<strong>in</strong>ophil. Adv Immunol 2009;101:81-121.<br />
4. Yousefi S, Gold JA, And<strong>in</strong>a N, Lee JJ, Kelly AM, Kozlowski E, Schmid I, Straumann A,<br />
Reichenbach J, Gleich GJ, Simon HU. Catapult-like release of mitochondrial DNA by<br />
eos<strong>in</strong>ophils contributes to antibacterial defense. Nat Med 2008;14:949-53.<br />
5. Coll<strong>in</strong>s MH. Histopathology associated with eos<strong>in</strong>ophilic gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>al <strong>di</strong>seases. Immunol<br />
Allergy Cl<strong>in</strong> North Am 2009;29:109-17, x-xi.<br />
6. Odze RD. Pathology of eos<strong>in</strong>ophilic esophagitis: what the cl<strong>in</strong>ician needs to know.<br />
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463 e1-3.
cont<strong>in</strong>u<strong>in</strong>g Me<strong>di</strong>cal<br />
Education activities<br />
a cura <strong>di</strong><br />
OSVaLdO BOrrELLi<br />
Recurrent abdom<strong>in</strong>al<br />
pa<strong>in</strong> (RAP) is a common<br />
compla<strong>in</strong> <strong>in</strong> pe<strong>di</strong>atric age<br />
with prevalence up to 19%.<br />
Although many organic<br />
con<strong>di</strong>tions may cause<br />
RAP, <strong>in</strong> the vast majority<br />
of these children the pa<strong>in</strong><br />
is functional and classified<br />
accord<strong>in</strong>g to Rome III<br />
criteria <strong>in</strong>to five <strong>di</strong>fferent<br />
abdom<strong>in</strong>al pa<strong>in</strong>-related<br />
functional gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>al<br />
<strong>di</strong>sorders (FGIDs). Because<br />
of the high spontaneous<br />
resolution of the pa<strong>in</strong>, a stepwise<br />
approach is reasonable<br />
with the first step be<strong>in</strong>g<br />
education, identification,<br />
and mo<strong>di</strong>fication of<br />
stress factors and <strong>di</strong>etary<br />
<strong>in</strong>terventions if necessary.<br />
When symptoms persist<br />
or reoccur, the next step<br />
could be a trial of one of the<br />
psychological treatments<br />
preserv<strong>in</strong>g pharmacological<br />
<strong>in</strong>terventions for those<br />
patients who fail the abovementioned<br />
therapies or are<br />
unwill<strong>in</strong>g to consider it. There<br />
is no doubt that ad<strong>di</strong>tional<br />
research is needed.<br />
Approccio al dolore addom<strong>in</strong>ale<br />
funzionale nel bamb<strong>in</strong>o<br />
H.F. Visser-Trip, M.A. Benn<strong>in</strong>gA<br />
Emma Children’s Hospital, Academic Me<strong>di</strong>cal Center <strong>di</strong> Amsterdam (Netherlands)<br />
INTRODUZIONE<br />
I dolori addom<strong>in</strong>ali rappresentano un problema comune <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong>, con una<br />
prevalenza tra l’1% e il 19%, ed <strong>in</strong>teressano dal 2 al 4% <strong>del</strong>le visite pe<strong>di</strong>atriche ambulatoriali<br />
(1). <strong>Il</strong> <strong>di</strong>sturbo risulta caratterizzato da un dolore addom<strong>in</strong>ale cronico,<br />
ricorrente o cont<strong>in</strong>uo non ben localizzato, che può aumentare e <strong>di</strong>m<strong>in</strong>uire con perio<strong>di</strong><br />
as<strong>in</strong>tomatici <strong>in</strong>tervallati da perio<strong>di</strong> <strong>di</strong> dolore, e può compromettere profondamente<br />
le attività quoti<strong>di</strong>ane <strong>del</strong> bamb<strong>in</strong>o con un significativo impatto sull’attività<br />
scolastica e sulla qualità <strong>di</strong> vita. Sebbene molte con<strong>di</strong>zioni patologiche come malattie<br />
<strong>in</strong>fettive, metaboliche o anatomiche possono causare dolori addom<strong>in</strong>ali ricorrenti<br />
(DAR), nella maggior parte dei casi l’orig<strong>in</strong>e <strong>di</strong> essi è funzionale, cioè senza evidenza<br />
<strong>di</strong> un <strong>di</strong>sord<strong>in</strong>e sottostante. I criteri <strong>di</strong> “Roma III” sui <strong>di</strong>sord<strong>in</strong>i funzionali<br />
gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali (DFGI) classificano il DAR <strong>in</strong> 5 sottotipi (2):<br />
• Dispepsia funzionale (FD)<br />
• S<strong>in</strong>drome <strong>del</strong> colon irritabile (IBS)<br />
• emicrania addom<strong>in</strong>ale<br />
• Dolore addom<strong>in</strong>ale funzionale (FAP)<br />
• S<strong>in</strong>drome da dolore addom<strong>in</strong>ale funzionale<br />
I DFGI sono def<strong>in</strong>iti come una comb<strong>in</strong>azione variabile <strong>di</strong> s<strong>in</strong>tomi gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali<br />
cronici e ricorrenti non spiegati da anomalie strutturali o biochimiche. L’eziologia e<br />
la patogenesi dei DFGI è ancora largamente sconosciuta ma numerosi stu<strong>di</strong> suggeriscono<br />
che il dolore possa essere il risultato <strong>di</strong> un <strong>di</strong>sturbo nella comunicazione tra<br />
cervello e <strong>in</strong>test<strong>in</strong>o, co<strong>in</strong>volgendo l’ipersensibilità viscerale, l’ipervigilanza sensoriale<br />
gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale e la <strong>di</strong>smotilità gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale.<br />
Esistono pochi stu<strong>di</strong> che valutano l’efficacia <strong>del</strong>la terapia farmacologica e comportamentale<br />
<strong>del</strong> DFGI nel bamb<strong>in</strong>o. Inoltre, vi è carenza <strong>di</strong> stu<strong>di</strong> placebo-controllati con<br />
un adeguato campionamento e una adeguata durata degli <strong>in</strong>terventi terapeutici,<br />
così come la risposta al placebo oscilla tra il 20% e il 50%. L’attuale approccio <strong>di</strong><br />
molti pe<strong>di</strong>atri nel trattare bamb<strong>in</strong>i con DFGI è rappresentato dal sostegno ed empatia<br />
per la famiglia, e dalla rassicurazione sull’assenza <strong>di</strong> patologia organica e dalla<br />
rassicurazione sulla risoluzione nel tempo <strong>del</strong> problema. F<strong>in</strong>o al 70% dei bamb<strong>in</strong>i ha<br />
una risoluzione dei loro <strong>di</strong>sturbi. Se necessari, specifici trattamenti <strong>in</strong>cludono l’educazione,<br />
l’identificazione e la mo<strong>di</strong>ficazione dei fattori <strong>di</strong> stress psicologici, <strong>in</strong>terventi<br />
<strong>di</strong>etetici, terapie farmacologiche e terapie psicologiche (3).<br />
EDUCAZIONE<br />
Un’importante ruolo nel trattamento <strong>del</strong> bamb<strong>in</strong>o con FAP cronico è rappresentato<br />
dall’educazione <strong>del</strong>la famiglia e <strong>del</strong> paziente. é necessario enfatizzare il fatto che il<br />
dolore sia reale anche <strong>in</strong> assenza <strong>di</strong> una patologia sottostante. Comparare il dolore<br />
addom<strong>in</strong>ale con la cefalea può aiutare ai genitori a capire che il bamb<strong>in</strong>o può avere<br />
7
8<br />
Cont<strong>in</strong>u<strong>in</strong>g Me<strong>di</strong>cal Education Activities<br />
esperienza <strong>del</strong> dolore <strong>in</strong> assenza <strong>di</strong> anomalie organiche. <strong>Il</strong> pe<strong>di</strong>atra curante deve<br />
spiegare la natura e la fisiopatologia <strong>del</strong> dolore ai genitori e ai bamb<strong>in</strong>i e rassicurarli<br />
attraverso la rivalutazione dei dati <strong>di</strong>sponibili come la normalità <strong>del</strong>l’esame obiettivo,<br />
la normale crescita e la normalità degli esami <strong>di</strong> screen<strong>in</strong>g. <strong>Il</strong> trattamento deve<br />
focalizzarsi <strong>di</strong> meno sull’attenuazione <strong>del</strong> dolore e <strong>di</strong> più sul ritorno alle normali attività<br />
quoti<strong>di</strong>ane, e la risposta dei genitori al <strong>di</strong>sturbo <strong>del</strong> bamb<strong>in</strong>o è fondamentale<br />
nel riprist<strong>in</strong>o <strong>del</strong> normale stile <strong>di</strong> vita. L’eccessivo co<strong>in</strong>volgimento e il r<strong>in</strong>forzo da<br />
parte dei genitori è associato ad un modo <strong>in</strong>efficace <strong>del</strong> bamb<strong>in</strong>o <strong>di</strong> affrontare il dolore.<br />
D’altra parte però, anche l’attenzione negativa al dolore <strong>in</strong> un bamb<strong>in</strong>o con<br />
bassa autostima è associata ad un <strong>in</strong>cremento <strong>del</strong> dolore, probabilmente me<strong>di</strong>ante la<br />
creazione <strong>di</strong> un sofferenza affettiva che a sua volta contribuisce ai s<strong>in</strong>tomi somatici.<br />
Qu<strong>in</strong><strong>di</strong>, l’attitud<strong>in</strong>e dei genitori verso il dolore dovrebbe essere bilanciata, mostrando<br />
supporto e comprensione, ma stando attenti al fatto che l’eccessiva attenzione e<br />
la non regolare frequentazione scolastica potrebbe determ<strong>in</strong>are un ulteriore <strong>in</strong>cremento<br />
<strong>del</strong>la s<strong>in</strong>tomatologia.<br />
IDENTIFICAZIONE E MODIFICAZIONE DEI FATTORI DI STRESS<br />
L’identificazione <strong>di</strong> possibili fattori <strong>di</strong> stress fisici e psicologici, che giocano un ruolo<br />
nell’orig<strong>in</strong>e, esacerbazione o mantenimento <strong>del</strong> dolore, sono un aspetto fondamentale<br />
nell’approccio terapeutico. <strong>Il</strong> riconoscimento <strong>di</strong> possibili fattori fisici <strong>di</strong> stress<br />
(per esempio <strong>di</strong>stensione gastrica postpran<strong>di</strong>ale) può supportare <strong>in</strong>terventi farmacologici<br />
utili nell’alleviare il dolore. eventi stressanti psicologici <strong>di</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana (per<br />
esempio la morte <strong>di</strong> un membro <strong>del</strong>la famiglia, problemi scolastici) possono esacerbare<br />
i s<strong>in</strong>tomi dolorosi. è importante porre attenzione a questi fattori <strong>in</strong> quanto<br />
l’accettazione da parte dei genitori <strong>di</strong> fattori psicologici nell’eziologia <strong>del</strong> DFGI è<br />
fondamentale per la risoluzione <strong>del</strong> <strong>di</strong>sturbo.<br />
INTERVENTI DIETETICI<br />
I genitori dei bamb<strong>in</strong>i con DFGI frequentemente considerano un’<strong>in</strong>tolleranza alimentare<br />
la causa <strong>del</strong>la s<strong>in</strong>tomatologia, riportando per esempio un peggioramento<br />
<strong>del</strong> dolore nel periodo postpran<strong>di</strong>ale. Ciò, comunque, non risulta essere <strong>in</strong>usuale <strong>in</strong><br />
quanto dopo l’assunzione <strong>di</strong> cibo vi è una caratteristica attivazione <strong>del</strong>la motilità<br />
<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale. Dunque è fondamentale che sia i genitori che gli stessi pazienti acquisiscano<br />
il concetto che l’assunzione <strong>del</strong> cibo, <strong>in</strong><strong>di</strong>pendentemente dal tipo <strong>di</strong> alimento,<br />
possa determ<strong>in</strong>are un peggioramento cl<strong>in</strong>ico. Inoltre bisogna essere consapevoli che<br />
restrizione <strong>di</strong>etetiche <strong>in</strong> bamb<strong>in</strong>i senza una <strong>di</strong>agnosi def<strong>in</strong>itiva possono avere effetti<br />
negativi sulla crescita e sullo sviluppo.<br />
Fibre<br />
<strong>La</strong> più comune forma <strong>di</strong> consiglio <strong>di</strong>etetico offerta ai pazienti con DAR è stata l’<strong>in</strong>cremento<br />
quoti<strong>di</strong>ano <strong>di</strong> fibre. Una <strong>di</strong>eta ricca <strong>di</strong> fibre può essere molto utile <strong>in</strong> quel<br />
sottogruppo <strong>di</strong> pazienti con stipsi, dove le fibre riducono il tempo <strong>di</strong> transito <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale.<br />
Due stu<strong>di</strong> randomizzati controllati hanno valutato l’effetto <strong>del</strong>la supplementazione<br />
<strong>di</strong> fibre nella <strong>di</strong>eta <strong>di</strong> bamb<strong>in</strong>i con DAR. L’analisi dei risultati <strong>di</strong> entrambi gli<br />
stu<strong>di</strong> non supporta l’utilizzo <strong>del</strong>le fibre.<br />
Esclusione <strong>del</strong> lattosio<br />
Due stu<strong>di</strong> hanno valutato l’effetto <strong>di</strong> un trial <strong>di</strong> esclusione <strong>del</strong> lattosio <strong>in</strong> bamb<strong>in</strong>i con<br />
dolore addom<strong>in</strong>ale cronico. Durante il trial <strong>di</strong>etetico, non vi era <strong>di</strong>fferenza tra i bamb<strong>in</strong>i<br />
che riferivano sollievo, sia che essi fossero tolleranti al lattosio sia che fossero<br />
<strong>in</strong>tolleranti, sia che ricevessero lattosio che latte <strong>del</strong>attosato. Qu<strong>in</strong><strong>di</strong> sembra non esserci<br />
associazione nel bamb<strong>in</strong>o tra DAR e <strong>in</strong>tolleranza al lattosio e sembra improbabile<br />
che una <strong>di</strong>eta <strong>del</strong>attosata migliori i s<strong>in</strong>tomi <strong>di</strong> DAR.
Approccio al dolore addom<strong>in</strong>ale funzionale nel bamb<strong>in</strong>o<br />
Allergie alimentari<br />
Molti genitori sono conv<strong>in</strong>ti che l’allergia alimentare giochi un ruolo importante<br />
nella genesi dei s<strong>in</strong>tomi <strong>del</strong> loro bamb<strong>in</strong>o, decidendo essi stessi <strong>di</strong> <strong>in</strong>iziare uno stretto<br />
regime <strong>di</strong>etetico senza alcuna consultazione specialistica. <strong>Il</strong> ruolo <strong>del</strong>le allergie alimentari<br />
e <strong>in</strong> particolare <strong>del</strong>l’allergia alle prote<strong>in</strong>e <strong>del</strong> latte nei DAR, così come la<br />
migliore modalità <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi <strong>del</strong>le allergie sono tuttora un argomento controverso,<br />
ma le reazioni avverse al cibo sembrano rappresentare il fattore causale <strong>in</strong> meno <strong>del</strong><br />
5% dei casi (4).<br />
Probiotici<br />
Nei bamb<strong>in</strong>i con dolore addom<strong>in</strong>ale funzionali sono stati eseguiti tre stu<strong>di</strong> randomizzati<br />
placebo-controllati con il <strong>La</strong>ctobacillus GG (LGG) (5). Nel primo stu<strong>di</strong>o non<br />
sono stati riscontrate <strong>di</strong>fferenze nei s<strong>in</strong>tomi gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali ad eccezione <strong>di</strong> una riduzione<br />
<strong>del</strong>la percezione <strong>di</strong> <strong>di</strong>stensione addom<strong>in</strong>ale. Nel secondo stu<strong>di</strong>o, un miglioramento<br />
<strong>del</strong>la severità <strong>del</strong> dolore è stato riscontrato <strong>in</strong> pazienti con IBS, ma non <strong>in</strong><br />
pazienti con FAP e <strong>in</strong> quelli con FD. Nel terzo stu<strong>di</strong>o, l’LGG ha ridotto significativamente<br />
la frequenza e la severità <strong>del</strong> dolore <strong>in</strong> bamb<strong>in</strong>i con IBS, con un effetto prolungato<br />
nel tempo. Inf<strong>in</strong>e, <strong>in</strong> uno stu<strong>di</strong>o placebo-controllato che ha valutato l’efficacia<br />
<strong>del</strong> VSL3 <strong>in</strong> bamb<strong>in</strong>i e adolescenti con IBS, l’utilizzo <strong>del</strong> probiotico rispetto al<br />
placebo era associato ad un significativo aumento <strong>del</strong>la valutazione soggettiva <strong>del</strong><br />
sollievo dai s<strong>in</strong>tomi, ad una riduzione <strong>del</strong> dolore e <strong>del</strong> gonfiore addom<strong>in</strong>ale (6).<br />
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO<br />
I farmaci comunemente utilizzati nei DFGI sono generalmente <strong>di</strong>retti ad alleviare il dolore,<br />
più che mo<strong>di</strong>ficare precise anomalie fisiopatologiche. Tuttavia, con l’aumento <strong>del</strong>le conoscenze<br />
fisiopatologiche, nuove strategie terapeutiche sono state ricercate allo scopo <strong>di</strong> modulare<br />
la funzione motoria gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale, la risposta neuro-ormonale allo stress, le citoch<strong>in</strong>e<br />
<strong>in</strong>fiammatorie e l’elaborazione centrale <strong>del</strong> dolore (2,7).<br />
H2-antagonisti<br />
Uno stu<strong>di</strong>o <strong>in</strong> doppio cieco placebo-controllato ha valutato l’effetto <strong>del</strong>la famotid<strong>in</strong>a, un<br />
antagonista dei recettori H 2 , <strong>in</strong> 25 bamb<strong>in</strong>i con dolore addom<strong>in</strong>ale (28). Sebbene su una<br />
scala <strong>di</strong> valutazione globale soggettiva, molti pazienti riportavano un miglioramento <strong>in</strong> corso<br />
<strong>di</strong> terapia con famotid<strong>in</strong>a rispetto al placebo, solo il sottogruppo <strong>di</strong> pazienti con FD mostravano<br />
un significativo miglioramento dei s<strong>in</strong>tomi.<br />
Agenti seroton<strong>in</strong>ergici<br />
<strong>La</strong> seroton<strong>in</strong>a (5-HT) è considerato uno dei neurotrasmettitori chiave nella modulazione <strong>del</strong>la<br />
sensibilità viscerale e <strong>del</strong>la motilità gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale. Mo<strong>di</strong>ficazioni nella trasmissione seroton<strong>in</strong>ergica<br />
sono stati riportati <strong>in</strong> adulti con IBS, sebbene il ruolo <strong>di</strong> tali cambiamenti rimane<br />
da stabilire. <strong>La</strong> seroton<strong>in</strong>a può essere modulata da antagonisti (parziali) così come dai SSRIs.<br />
Stu<strong>di</strong> <strong>in</strong> adulti con DFGI hanno <strong>di</strong>mostrato che entrambi i gruppi <strong>di</strong> farmaci possono migliorare<br />
la s<strong>in</strong>tomatologia. Gli effetti <strong>del</strong> pizotifene, un potente antagonista dei recettori 5-HT2, e<br />
<strong>del</strong> citalopram, un <strong>in</strong>ibitore selettivo <strong>del</strong> reuptake seroton<strong>in</strong>ergico, sono stati stu<strong>di</strong>ati anche <strong>in</strong><br />
<strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong>. <strong>Il</strong> pizotifene è stato comparato con il placebo <strong>in</strong> 14 bamb<strong>in</strong>i con emicrania<br />
addom<strong>in</strong>ale; ne è risultata una riduzione nella durata <strong>del</strong> dolore addom<strong>in</strong>ale. <strong>Il</strong> citalopram è<br />
stato stu<strong>di</strong>ato <strong>in</strong> 25 bamb<strong>in</strong>i con dolore addom<strong>in</strong>ale funzionale e l’84% ha mostrato una riduzione<br />
<strong>del</strong>la <strong>in</strong>tensità <strong>del</strong> dolore addom<strong>in</strong>ale, <strong>del</strong>l’ansia, <strong>del</strong>la depressione. Sebbene il citalopram<br />
sembra essere efficace nel trattamento nei DFGI, sono necessari stu<strong>di</strong> randomizzati<br />
placebo-controllati con un maggior numero <strong>di</strong> pazienti.<br />
Antidepressivi triciclici<br />
In passato le raccomandazioni sull’uso degli antidepressivi triciclici (TCAs) per il trattamento<br />
<strong>del</strong> FAP nel bamb<strong>in</strong>o si basavano pr<strong>in</strong>cipalmente su esperienze aneddotiche (81) o su<br />
9
10<br />
Cont<strong>in</strong>u<strong>in</strong>g Me<strong>di</strong>cal Education Activities<br />
pazienti adulti. <strong>Il</strong> meccanismo <strong>di</strong> azione sembra co<strong>in</strong>volgere la riduzione <strong>del</strong>la percezione<br />
<strong>del</strong> dolore, il miglioramento <strong>del</strong>l’umore e <strong>del</strong> pattern <strong>del</strong> sonno, così come la modulazione<br />
sensoriale nel tratto gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale. In 2 stu<strong>di</strong> doppio-cieco placebo-controllati, i pazienti<br />
trattati con amitriptil<strong>in</strong>a hanno mostrato un lievissimo o ad<strong>di</strong>rittura nessun miglioramento<br />
<strong>del</strong>la s<strong>in</strong>tomatologia algica rispetto al placebo (8). I potenziali effetti collaterali dei TCAs,<br />
<strong>in</strong>cluso quello riportato <strong>di</strong> morte improvvisa <strong>in</strong> un bamb<strong>in</strong>o, la scarsa efficacia terapeutica e<br />
la per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> efficacia sulla depressione presente come comorbi<strong>di</strong>tà non suggeriscono il loro<br />
utilizzo <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong> come farmaci <strong>di</strong> prima l<strong>in</strong>ea.<br />
Altri<br />
<strong>La</strong> ciproepatid<strong>in</strong>a è un farmaco con molteplici azioni, <strong>in</strong>cluse quelle antistam<strong>in</strong>iche, anticol<strong>in</strong>ergiche,<br />
antiseroton<strong>in</strong>ergiche, e calcio-bloccante. è stato utilizzato nella prevenzione <strong>del</strong> dolore<br />
e <strong>del</strong> vomito nell’emicrania addom<strong>in</strong>ale e nel vomito ciclico. In un piccolo stu<strong>di</strong>o randomizzato<br />
placebo-controllato <strong>in</strong> 29 bamb<strong>in</strong>i e adolescenti con FAP, la terapia con<br />
ciproeptad<strong>in</strong>a era associata ad un miglioramento e/o alla risoluzione <strong>del</strong> dolore addom<strong>in</strong>ale.<br />
APPROCCIO PSICOLOGICO<br />
I bamb<strong>in</strong>i con il FAP hanno una maggiore probabilità <strong>di</strong> presentare alti livelli <strong>di</strong> ansia e <strong>di</strong><br />
depressione. Qu<strong>in</strong><strong>di</strong> terapie per tali s<strong>in</strong>tomi sembrano essere ideali per il trattamento dei pazienti<br />
con DFGI. <strong>La</strong> terapia cognitivo-comportamentale (CBT) si è <strong>di</strong>mostrata essere efficace<br />
nel trattamento dei <strong>di</strong>sturbi <strong>del</strong>l’ansia e <strong>del</strong>la depressione nel bamb<strong>in</strong>o. Per cui esiste uno<br />
stretto razionale nell’usare la CBT <strong>in</strong> bamb<strong>in</strong>i con dolori addom<strong>in</strong>ali funzionali. In un recente<br />
trial, 200 bamb<strong>in</strong>i e adolescenti con FAP sono stati randomizzati a ricevere o 3 sessioni <strong>di</strong><br />
CBT familiare (gruppo pazienti) o nessuna terapia <strong>in</strong> associazione ad una educazione basale<br />
<strong>di</strong> anatomia <strong>del</strong> tratto gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale e <strong>di</strong> nutrizione (gruppo controllo) (9). I bamb<strong>in</strong>i sottoposti<br />
a CBT mostravano una significativa riduzione <strong>del</strong>la severità dei s<strong>in</strong>tomi, così come i loro<br />
genitori mostravano una significativa riduzione <strong>del</strong>le risposte <strong>di</strong> sollecitazione al dolore <strong>del</strong><br />
bamb<strong>in</strong>o. I risultati <strong>di</strong> questo stu<strong>di</strong>o supportano la teoria <strong>del</strong> “social learn<strong>in</strong>g” nei DFGI pe<strong>di</strong>atrici<br />
ed evidenziano il ruolo fondamentale <strong>del</strong>la risposta dei genitori nell’<strong>in</strong>fluenzare la capacità<br />
<strong>del</strong> bamb<strong>in</strong>o <strong>di</strong> adattarsi al dolore (child cop<strong>in</strong>g). In un altro stu<strong>di</strong>o, il gruppo sottoposto<br />
a CBT mostrava effetti generalizzati più rapi<strong>di</strong> <strong>in</strong> ambito scolastico, e la maggior parte<br />
<strong>di</strong> essi era priva <strong>di</strong> s<strong>in</strong>tomi al controllo a 3 mesi (10). Nel terzo stu<strong>di</strong>o, ai controlli a 6 e 12<br />
mesi il numero bamb<strong>in</strong>i con ricomparsa <strong>del</strong> dolore era significativamente <strong>in</strong>feriore nel gruppo<br />
sottoposto a CBT rispetto al placebo. Le capacità <strong>di</strong> autocontrollo attivo dei bamb<strong>in</strong>i e le<br />
strategie materne nel prendersi cura <strong>di</strong> loro erano dei pre<strong>di</strong>ttori <strong>in</strong><strong>di</strong>pendenti <strong>del</strong>l’andamento<br />
<strong>del</strong> dolore dopo il trattamento (11). Inf<strong>in</strong>e, nel quarto stu<strong>di</strong>o sia i bamb<strong>in</strong>i che i genitori sottoposti<br />
a CBT riportavano f<strong>in</strong>o ad un anno dopo l’<strong>in</strong>izio <strong>del</strong>lo stu<strong>di</strong>o un miglioramento <strong>del</strong><br />
dolore, ed una riduzione <strong>del</strong>le assenze scolastiche (12). In conclusione, tali stu<strong>di</strong> suggeriscono<br />
che la CBT sia utile nel migliorare il dolore e la <strong>di</strong>sabilità nei bamb<strong>in</strong>i con FAP.<br />
L’immag<strong>in</strong>azione guidata (guided imagery) è una forma specifica <strong>di</strong> rilassamento e concentrazione<br />
<strong>in</strong> cui viene <strong>in</strong>segnato ai pazienti ad immag<strong>in</strong>are se stessi <strong>in</strong> una scena tranquilla,<br />
così da creare una esperienza senza stress e ansia. Questo può essere comb<strong>in</strong>ato con altre<br />
tecniche <strong>di</strong> rilassamento atte a produrre uno stato <strong>di</strong> aumentata ricettività nei confronti <strong>di</strong><br />
specifiche immag<strong>in</strong>i e idee relative all’<strong>in</strong>test<strong>in</strong>o conosciute come “ipnoterapia <strong>in</strong>test<strong>in</strong>o-<strong>di</strong>retta”.<br />
<strong>Il</strong> meccanismo <strong>di</strong> azione non è ancora ben conosciuto. <strong>Il</strong> sollievo dal dolore potrebbe<br />
avvenire a livello <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale o attraverso la mo<strong>di</strong>ficazione <strong>di</strong> processi <strong>del</strong> CNS. Nei bamb<strong>in</strong>i<br />
con DAR <strong>di</strong>versi stu<strong>di</strong> hanno evidenziato l’efficacia <strong>del</strong>la ipnoterapia <strong>in</strong>test<strong>in</strong>o-<strong>di</strong>retta nella<br />
riduzione a breve e lungo term<strong>in</strong>e <strong>del</strong> dolore addom<strong>in</strong>ale (13).<br />
TERAPIE COMPLEMENTARI<br />
Molti pazienti con DFGI hanno posto il proprio <strong>in</strong>teresse verso terapie complementari e alternative<br />
come rime<strong>di</strong> alle erbe, agopuntura, o massaggio. Potrebbe essere utile per i pe<strong>di</strong>atri<br />
e i gastroenterologi com<strong>in</strong>ciare a familiarizzare con queste terapie, <strong>in</strong> considerazione <strong>del</strong> fatto<br />
che alcuni pazienti già lo hanno fatto. Inoltre alcune terapie complementari non sono prive <strong>di</strong>
Approccio al dolore addom<strong>in</strong>ale funzionale nel bamb<strong>in</strong>o<br />
eventi avversi e i pazienti non dovrebbero assumere questi prodotti senza la supervisione <strong>di</strong> un<br />
me<strong>di</strong>co. Differenti erbe me<strong>di</strong>c<strong>in</strong>ali sono state utilizzate <strong>in</strong> pazienti con IBS e RAP con risultati<br />
misti. In un piccolo stu<strong>di</strong>o randomizzato placebo-controllato <strong>di</strong> sole 2 settimane, il 76% dei pazienti<br />
<strong>in</strong> terapia con la menta piperita riportava una riduzione dei s<strong>in</strong>tomi rispetto al 19% <strong>del</strong><br />
gruppo placebo (14). <strong>La</strong> massaggio-terapia è comunemente utilizzata come modalità <strong>di</strong> me<strong>di</strong>c<strong>in</strong>a<br />
complementare <strong>in</strong> pazienti con dolore cronico. Recentemente, è stato <strong>di</strong>mostrato che il massaggio<br />
sia <strong>in</strong> grado <strong>di</strong> aumentare il tono vagale e la motilità gastrica. Uno stu<strong>di</strong>o nei bamb<strong>in</strong>i ha<br />
esam<strong>in</strong>ato l’effetto <strong>del</strong> massaggio <strong>in</strong> lattanti con s<strong>in</strong>tomi colici (15). Gli autori hanno concluso che<br />
la riduzione <strong>del</strong> numero totale e <strong>del</strong> numero <strong>di</strong> ore <strong>di</strong> pianto da coliche rifletta il corso naturale<br />
<strong>del</strong> pianto e <strong>del</strong>le coliche <strong>del</strong> lattante e non specifico effetto <strong>del</strong>l’<strong>in</strong>tervento.<br />
CONCLUSIONI<br />
Poiché il dolore correlato ai DFGI tende ad essere cronico, con un andamento s<strong>in</strong>usoidale<br />
(wax<strong>in</strong>g and wan<strong>in</strong>g), una cura efficace e rapida per ciascun paziente risulta essere improbabile.<br />
Poiché vi è una elevata remissione spontanea che oscilla dal 30 al 70%, un approccio<br />
step-wise sembra essere ragionevole con un primo step rappresentato dalla educazione, identificazione<br />
e mo<strong>di</strong>ficazione dei fattori <strong>di</strong> stress, con <strong>in</strong>terventi nutrizionali se necessario. Se i<br />
s<strong>in</strong>tomi persistono o si ripresentano, lo step successivo è rappresentato da un trial <strong>di</strong> uno dei<br />
trattamenti psicologici come CBT, (self)-ipnosi, o l’immag<strong>in</strong>azione guidata. Gli <strong>in</strong>terventi farmacologici<br />
dovrebbero essere riservati per quei pazienti <strong>in</strong> cui le terapie sopra menzionate<br />
non risultano essere efficaci, o per coloro che sono riluttanti a considerarle.<br />
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Key Po<strong>in</strong>ts<br />
• I dolori addom<strong>in</strong>ali rappresentano<br />
un problema comune <strong>in</strong> <strong>età</strong><br />
<strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong>, con una prevalenza<br />
tra l’1% e il 19%<br />
• Un’importante ruolo nel trattamento<br />
<strong>del</strong> bamb<strong>in</strong>o con dolori<br />
addom<strong>in</strong>ali funzionali è rappresentato<br />
dall’educazione <strong>del</strong>la famiglia<br />
e <strong>del</strong> paziente, così come<br />
l’identificazione <strong>di</strong> possibili fattori <strong>di</strong><br />
stress fisici e psicologici è un aspetto<br />
fondamentale nell’approccio<br />
terapeutico<br />
• L’approccio psicologico rappresenta<br />
al momento la terapia <strong>di</strong><br />
scelta nel trattamento dei DAR<br />
funzionali, mentre non vi sono le<br />
stesse evidenze per le altre terapie<br />
farmacologiche. Ulteriori stu<strong>di</strong><br />
sono necessari per stabilire la reale<br />
efficacia <strong>di</strong> molti farmaci utilizzati<br />
nel trattamento dei DAR funzionali<br />
11
a cura <strong>di</strong><br />
VaLEriO NOBiLi<br />
Pe<strong>di</strong>atric Hepatology<br />
Outside Box<br />
12<br />
Cholelithiasis is <strong>di</strong>agnosed<br />
more and more frequently<br />
<strong>in</strong> pe<strong>di</strong>atric patients.<br />
Recognized causal factors<br />
<strong>in</strong>clude hemolytic <strong>di</strong>seases,<br />
total parenteral nutrition,<br />
ileal <strong>di</strong>sease or resection,<br />
certa<strong>in</strong> antibiotics,<br />
and family history; recently<br />
a ris<strong>in</strong>g amount<br />
of cholesterol stones<br />
are seen <strong>in</strong> adolescents<br />
for <strong>in</strong>creased estrogen<br />
and obesity.<br />
Echography is the<br />
<strong>di</strong>agnostic test of choice.<br />
In case of common bile<br />
duct stones an anomalous<br />
pancreatobiliary duct<br />
junction needs to be<br />
excluded first with<br />
cholangiopancreatography<br />
RMN. Gallstones can<br />
lead to biliary cholics<br />
and severe complications<br />
<strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g cholecistitis,<br />
choledocholithiasis, acute<br />
pancreatitis.<br />
While spontaneous<br />
resolution of gallstones<br />
is frequent <strong>in</strong> <strong>in</strong>fants,<br />
laparoscopic<br />
cholecystectomy is the<br />
therapy of choice for<br />
symptomatic patients and<br />
as a prophylaxis <strong>in</strong> children<br />
with large gallstones,<br />
congenital hemolytic<br />
anemia or nonfunction<strong>in</strong>g<br />
gallbladders.<br />
<strong>La</strong> <strong>colelitiasi</strong> <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong>.<br />
<strong>Il</strong> <strong>punto</strong> <strong>di</strong> <strong>vista</strong> <strong>del</strong> cl<strong>in</strong>ico<br />
Diego Falchetti 1 , giovanni Boroni 2<br />
1 Chirurgia Pe<strong>di</strong>atrica, Ospedale Niguarda Ca’ Granda <strong>di</strong> Milano<br />
2 Chirurgia Pe<strong>di</strong>atrica, Ospedale dei Bamb<strong>in</strong>i, Spedali Civili <strong>di</strong> Brescia<br />
EPIDEMIOLOGIA<br />
<strong>La</strong> reale prevalenza <strong>di</strong> litiasi biliare <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong> non è nota, sia perché spesso as<strong>in</strong>tomatica,<br />
sia per la scarsità <strong>di</strong> dati epidemiologici, ma può essere stimata tra lo 0.13%<br />
e il 2% nei soggetti f<strong>in</strong>o a 19 anni (1).<br />
<strong>Il</strong> rilievo <strong>di</strong> materiale iperecogeno <strong>in</strong> colecisti è stato descritto <strong>in</strong> ogni <strong>età</strong> <strong>del</strong>la vita, a<br />
partire dalla 28° settimana <strong>di</strong> gravidanza. Dall’epoca neonatale l’<strong>in</strong>cidenza aumenta<br />
con l’<strong>età</strong>, senza pre<strong>di</strong>lezione <strong>di</strong> sesso f<strong>in</strong>o alla pubertà; <strong>in</strong> seguito vi è una prevalenza<br />
nel sesso femm<strong>in</strong>ile per tutta l’<strong>età</strong> adulta (2,3). Specifiche popolazioni <strong>di</strong> pazienti presentano<br />
un rischio aumentato: il 38% dei soggetti con sferocitosi sviluppa una calcolosi<br />
biliare entro i 13 anni e il 15% degli affetti da drepanocitosi entro i 10 anni; oltre il<br />
40% dei bamb<strong>in</strong>i <strong>in</strong> nutrizione parenterale totale è affetto da calcolosi. L’obesità, sempre<br />
più <strong>di</strong>ffusa nel bamb<strong>in</strong>o, ha contribuito al recente aumento <strong>di</strong> <strong>colelitiasi</strong> <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong><br />
(4).<br />
Esistono dei cluster razziali <strong>di</strong> maggiore <strong>in</strong>cidenza, come i nativi americani e messicani,<br />
e anche familiari, che suggeriscono una componente <strong>di</strong> pre<strong>di</strong>sposizione genetica (5).<br />
FISIOPATOLOGIA<br />
<strong>La</strong> formazione dei calcoli richiede la presenza contemporanea <strong>di</strong> tre con<strong>di</strong>zioni:<br />
1) lo squilibrio nella composizione <strong>del</strong>la bile, per un eccesso <strong>di</strong> bilirub<strong>in</strong>a non coniugata (c. pigmentari)<br />
o per eccesso <strong>di</strong> colesterolo (c. colester<strong>in</strong>ici).<br />
L’eccesso <strong>di</strong> bilirub<strong>in</strong>a si riscontra abitualmente negli stati iperemolitici (malattie emolitiche, cirrosi),<br />
e può essere secondaria a malattie <strong>del</strong>l’ileo term<strong>in</strong>ale (Crohn, fibrosi cistica).<br />
<strong>La</strong> sovra-saturazione <strong>di</strong> colesterolo può essere conseguente ad una sua aumentata secrezione<br />
(obesità, <strong>di</strong>slipidemie, rapido <strong>di</strong>magrimento, terapie estrogenicihe o gravidanze), o a una <strong>di</strong>m<strong>in</strong>uita<br />
secrezione <strong>di</strong> aci<strong>di</strong> biliari o <strong>di</strong> fosfolipi<strong>di</strong> biliari.<br />
2) <strong>La</strong> precipitazione nella soluzione biliare sovrasatura dei componenti <strong>in</strong> eccesso sotto forma<br />
<strong>di</strong> cristalli.<br />
3) <strong>La</strong> presenza <strong>di</strong> stasi biliare che permette la crescita dei cristalli biliari e la loro aggregazione<br />
<strong>in</strong> una matrice mucosa con formazione dei calcoli ed eventuale successivo deposito <strong>di</strong> sali<br />
<strong>di</strong> calcio (1).<br />
<strong>Il</strong> rischio <strong>di</strong> sviluppare calcoli sarebbe il risultato <strong>del</strong>l’<strong>in</strong>terazione tra polimorfismi litogenici<br />
<strong>in</strong> <strong>di</strong>versi geni (per es. i geni ABCG8 e ABCG5 implicati nel metabolismo <strong>del</strong><br />
colesterolo) e multipli fattori ambientali, non sempre identificabili nei casi <strong>di</strong> calcolosi<br />
“i<strong>di</strong>opatica” (5).<br />
Le pr<strong>in</strong>cipali cause e fattori <strong>di</strong> rischio <strong>di</strong> litiasi biliare sono riassunte nella Tabella 1 per<br />
prevalenza nelle varie fasce <strong>di</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong><br />
I rari casi a riscontro prenatale sono verosimilmente favoriti da fattori ormonali <strong>di</strong> orig<strong>in</strong>e<br />
materna o placentare.<br />
Nell’adolescente oltre la m<strong>età</strong> dei casi è costituito da calcolosi i<strong>di</strong>opatica, con gli stessi<br />
fattori <strong>di</strong> rischio <strong>del</strong>l’<strong>età</strong> adulta (1,6).
In conseguenza dei vari fattori pre<strong>di</strong>sponenti, nei primi anni <strong>di</strong> vita i calcoli sono frequentemente<br />
<strong>di</strong> natura pigmentaria, mentre quelli <strong>di</strong> colesterolo si osservano soprattutto nel<br />
paziente adolescente. I calcoli <strong>di</strong> carbonato <strong>di</strong> calcio sono generalmente più rari ma rappresentano<br />
almeno un quarto <strong>di</strong> tutti i<br />
calcoli <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong> (1). <strong>Il</strong> ceftriaxone,<br />
escreto <strong>in</strong> alta concentrazione nella<br />
bile, determ<strong>in</strong>a una pseudolitiasi reversibile<br />
nel 25%-40% dei pazienti che<br />
lo assumono per più <strong>di</strong> 4 giorni.<br />
QUADRI CLINICI<br />
Nell’adulto la <strong>colelitiasi</strong> è s<strong>in</strong>tomatica<br />
nel 20% dei casi, mentre <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong><br />
si arriva al 67%, con un ampio<br />
spettro <strong>di</strong> manifestazioni cl<strong>in</strong>iche dai<br />
s<strong>in</strong>tomi tipici <strong>del</strong>la colica biliare, a<br />
quelli <strong>del</strong>le possibili complicanze (colecistite,<br />
coledocolitiasi, pancreatite biliare<br />
e colangite ascendente). <strong>Il</strong> rischio<br />
<strong>di</strong> carc<strong>in</strong>oma a <strong>di</strong>stanza è maggiore se<br />
i calcoli superano i 3 cm <strong>di</strong> <strong>di</strong>ametro,<br />
se associati a polipi <strong>del</strong>la colecisti maggiori<br />
<strong>di</strong> 1cm o a calcificazioni <strong>del</strong>la parete<br />
<strong>del</strong>la colecisti (2,3).<br />
Nel lattante il s<strong>in</strong>tomo più frequente è<br />
l’ittero colestatico per ostruzione <strong>del</strong>la<br />
via biliare pr<strong>in</strong>cipale da parte <strong>di</strong> calcoli<br />
migrati dalla colecisti, mentre nelle<br />
<strong>età</strong> successive il quadro cl<strong>in</strong>ico è più<br />
spesso <strong>di</strong> dolore addom<strong>in</strong>ale, non sempre<br />
con le caratteristiche tipiche <strong>del</strong>la<br />
colica biliare, associato a nausea e vomito<br />
(1,7).<br />
DIAGNOSTICA<br />
Gli esami <strong>di</strong> laboratorio danno <strong>in</strong>formazioni<br />
utili <strong>in</strong> caso <strong>di</strong> complicanza<br />
e sulla valutazione <strong>del</strong>l’orig<strong>in</strong>e <strong>del</strong>la<br />
<strong>colelitiasi</strong> (emolisi, <strong>di</strong>slipidemia…).<br />
L’ecografia rappresenta il gold-standard<br />
per la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> calcolosi con<br />
sensibilità e specificità superiore al<br />
95%. Nell’80-90% dei casi i calcoli<br />
Tabella 1 Pr<strong>in</strong>cipali cause e fattori <strong>di</strong> rischio <strong>di</strong> litiasi biliare per prevalenza<br />
nelle varie fasce <strong>di</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong><br />
Fascia <strong>di</strong> <strong>età</strong> Pr<strong>in</strong>cipali cause e fattori <strong>di</strong> rischio <strong>di</strong> <strong>colelitiasi</strong><br />
<strong>La</strong>ttante<br />
Bamb<strong>in</strong>o prepubere<br />
Adolescente<br />
Fattori <strong>di</strong> rischio<br />
• Nutrizione parenterale totale<br />
• Resezioni <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali estese<br />
• Dilatazione congenita <strong>del</strong>la via biliare (cisti <strong>del</strong> coledoco)<br />
• Stenosi <strong>del</strong> coledoco<br />
Con<strong>di</strong>zioni favorenti<br />
• Prematurità<br />
• Sepsi<br />
• Disidratazione acuta (vomito, <strong>di</strong>arrea, <strong>di</strong>uresi forzata)<br />
• Emolisi neonatale transitoria (es. <strong>in</strong>compatibilità AB0)<br />
• Farmaci (furosemide, ceftriaxone)<br />
sono a sede colecistica, nel 10-20% nella via biliare pr<strong>in</strong>cipale. I calcoli determ<strong>in</strong>ano<br />
una immag<strong>in</strong>e iperecogena e, a <strong>di</strong>fferenza <strong>del</strong>le rare neoformazioni parietali, sono<br />
usualmente mobili al variare <strong>del</strong> decubito, soprattutto quando la colecisti è ancora contrattile.<br />
Nei pazienti con colecistite acuta si riscontra un ispessimento <strong>del</strong>la parete colecistica<br />
oltre i 3mm, spesso associato ad aumento <strong>del</strong>la vascolarizzazione e alla presenza<br />
<strong>di</strong> una falda liquida pericolecistica. <strong>La</strong> presenza <strong>di</strong> sali <strong>di</strong> calcio, importante per stabilire<br />
l’orientamento terapeutico, è <strong>in</strong><strong>di</strong>cata dall’eventuale cono d’ombra posteriore e,<br />
con maggiore sicurezza dall’immag<strong>in</strong>e ra<strong>di</strong>oopaca all’RX addome <strong>di</strong>retto.<br />
I calcoli <strong>del</strong>la via biliare pr<strong>in</strong>cipale sono visualizzati come immag<strong>in</strong>i iperecogene, più<br />
Stati iperemolitici<br />
• Drepanocitosi<br />
• Sferocitosi ere<strong>di</strong>taria<br />
• Talassemia<br />
• Deficit <strong>di</strong> G6PD o <strong>di</strong> piruvato k<strong>in</strong>asi<br />
• m. <strong>di</strong> Gilbert<br />
• Protesi valvolari car<strong>di</strong>ache<br />
• m. <strong>di</strong> Wilson<br />
Nutrizione parenterale totale<br />
Malattie <strong>del</strong>l’ileo term<strong>in</strong>ale<br />
• m. <strong>di</strong> Crohn<br />
• Resezione <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale estesa<br />
• Fibrosi cistica<br />
Cirrosi, colestasi <strong>in</strong>traepatica familiare progressiva<br />
Stasi ± <strong>in</strong>fezione biliare<br />
• Dilatazione congenita <strong>del</strong>la via biliare (cisti <strong>del</strong> coledoco)<br />
• Colangite sclerosante<br />
• Stenosi/compressione estr<strong>in</strong>seca <strong>del</strong>la via biliare (cavernoma portale)<br />
Stati ipercolesterolemici<br />
• Familiarità<br />
• Obesità<br />
• Contraccettivi orali<br />
• Gravidanza<br />
13
14<br />
Pe<strong>di</strong>atric Hepatology Outside Box<br />
spesso fisse, talvolta con l’evidenza <strong>di</strong> una <strong>di</strong>latazione <strong>del</strong>le vie biliari e/o <strong>del</strong> dotto <strong>di</strong><br />
Wirsung a monte. È importante <strong>in</strong> questi casi una accurata <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale<br />
con la cisti <strong>del</strong> coledoco, poichè la calcolosi <strong>in</strong> questo caso è secondaria alla malformazione<br />
<strong>del</strong>la giunzione biliopancreatica (1,7).<br />
Qualora sia necessario uno stu<strong>di</strong>o morfologico accurato <strong>del</strong>le vie biliari va eseguita<br />
una colangiografia la cui meto<strong>di</strong>ca attualmente più utilizzata è la colangio-risonanza<br />
magnetica, che richiede una sedazione nel bamb<strong>in</strong>i più piccoli per ottenere<br />
immag<strong>in</strong>i adeguate. L’alternativa, più <strong>in</strong>vasiva, è la colangio-pancreatografia<br />
retrograda endoscopica che ha limiti <strong>di</strong> eseguibilità nel lattante e può comportare<br />
il rischio <strong>di</strong> complicanze importanti (pancreatite acuta, emorragie, perforazioni),<br />
ma permette <strong>di</strong> completare l’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e <strong>di</strong>agnostica con procedure terapeutiche.<br />
L’ecoendoscopia consente uno stu<strong>di</strong>o estremamente accurato <strong>del</strong>la via biliare e<br />
rileva microlitiasi non evidenti all’ecografia transaddom<strong>in</strong>ale, ma le <strong>di</strong>mensioni <strong>del</strong><br />
trasduttore ne limitano l’uso ai pazienti più gran<strong>di</strong>.<br />
TRATTAMENTO<br />
Per la strategia terapeutica è essenziale <strong>di</strong>st<strong>in</strong>guere i casi <strong>di</strong> litiasi con depositi <strong>di</strong> calcio,<br />
da quelli <strong>di</strong> colesterolo perché solo questi ultimi sono passibili <strong>di</strong> trattamento<br />
farmacologico con acido ursodesossicolico (UDCA)<br />
L’UDCA agisce come <strong>in</strong>ibitore <strong>del</strong>la s<strong>in</strong>tesi epatica <strong>di</strong> colesterolo e qu<strong>in</strong><strong>di</strong> ne riduce<br />
la concentrazione biliare con il risultato f<strong>in</strong>ale <strong>di</strong> <strong>di</strong>ssolverne progressivamente le<br />
concrezioni. Perché la terapia sia efficace sono necessari alcuni requisiti (8):<br />
• I calcoli devono essere costituiti <strong>in</strong> gran parte <strong>di</strong> colesterolo, non devono superare i<br />
15mm <strong>di</strong> <strong>di</strong>ametro e non devono occupare più <strong>di</strong> ¼ <strong>del</strong> volume <strong>del</strong>la colecisti a <strong>di</strong>giuno<br />
• <strong>La</strong> colecisti deve essere funzionalmente contrattile<br />
• <strong>Il</strong> dotto cistico e la via biliare pr<strong>in</strong>cipale devono essere pervi<br />
• <strong>Il</strong> normale circolo enteroepatico dei sali biliari non deve essere compromesso.<br />
Per queste limitazioni la terapia me<strong>di</strong>ca nella realtà cl<strong>in</strong>ica presenta una scarsa efficacia,<br />
ulteriormente ridotta da una elevata <strong>in</strong>cidenza <strong>di</strong> reci<strong>di</strong>ve (3). <strong>La</strong> terapia me<strong>di</strong>ca<br />
risulta peraltro efficace e sicura nei casi <strong>di</strong> micro-concrezioni e <strong>di</strong> sludge biliare,<br />
per la somma <strong>del</strong>l’effetto <strong>di</strong>ssolvente e <strong>del</strong>la migrazione attraverso il dotto cistico<br />
<strong>del</strong>le m<strong>in</strong>ime concrezioni residue.<br />
<strong>La</strong> litiasi secondaria a ceftriaxone generalmente recede spontaneamente <strong>in</strong> qualche<br />
settimana dopo la sospensione <strong>del</strong> farmaco<br />
Nella colecistolitiasi lo standard terapeutico è la colecistectomia laparoscopica,<br />
nettamente superiore a quella tra<strong>di</strong>zionale per i vantaggi connessi alla m<strong>in</strong>ore aggressione<br />
chirurgica (9,10).<br />
L’<strong>in</strong>tervento è <strong>in</strong><strong>di</strong>cato nei pazienti s<strong>in</strong>tomatici, e <strong>in</strong> quelli as<strong>in</strong>tomatici con fattori<br />
pre<strong>di</strong>sponenti (emolisi congenite, <strong>di</strong>pendenza da TPN o esiti <strong>di</strong> resezione estesa <strong>del</strong><br />
tenue), mentre può essere procrast<strong>in</strong>ato nei pazienti as<strong>in</strong>tomatici senza fattori <strong>di</strong> rischio.<br />
L’attesa va comunque valutata con attenzione per prevenire le possibili complicanze,<br />
soprattutto nei casi <strong>di</strong>:<br />
• Colecisti contrattile e calcoli multipli compatibili con la migrazione, per il rischio <strong>di</strong><br />
ostruzione <strong>del</strong> coledoco o <strong>del</strong>la papilla<br />
• Colecisti non contrattile o con calcoli volum<strong>in</strong>osi, per il rischio <strong>di</strong> flogosi acuta e cronica<br />
connessa alla stasi e ai microtraumi.<br />
Quando possibile è preferibile <strong>in</strong>tervenire quanto prima <strong>in</strong> elezione, o anche all’esor<strong>di</strong>o<br />
<strong>di</strong> una colecistite acuta, perché sono stati riportati decorsi postoperatori più
<strong>La</strong> <strong>colelitiasi</strong> <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong><br />
impegnativi nei pazienti operati <strong>in</strong> urgenza per complicanze <strong>di</strong> <strong>colelitiasi</strong>.<br />
Nei neonati e nei lattanti la colecistolitiasi ha maggiore tendenza alla risoluzione<br />
spontanea qu<strong>in</strong><strong>di</strong>, <strong>in</strong> assenza <strong>di</strong> evidente s<strong>in</strong>tomatologia o complicanze, il trattamento<br />
conservativo sotto vigile osservazione può essere protratto per mesi prima <strong>di</strong> porre<br />
l’<strong>in</strong><strong>di</strong>cazione chirurgica.<br />
<strong>La</strong> litiasi <strong>del</strong> coledoco avviene raramente nei bamb<strong>in</strong>i, riportata fra il 2 e il 7% <strong>di</strong><br />
tutti i pazienti con <strong>colelitiasi</strong> e può complicarsi con ittero, coliche biliari, colangiti e<br />
pancreatiti. <strong>Il</strong> trattamento prevede la colecistectomia laparoscopica associata a colangiografia<br />
<strong>in</strong>traoperatoria trans cistica oppure la colecistectomia comb<strong>in</strong>ata alla<br />
ERCP, con tim<strong>in</strong>g anche <strong>di</strong>fferiti fra loro.<br />
L’ERCP per la rimozione dei calcoli <strong>del</strong> coledoco richiede la sf<strong>in</strong>terotomia che sembra<br />
comportare un rischio imme<strong>di</strong>ato <strong>di</strong> pancreatite acuta superiore rispetto all’adulto,<br />
mentre le conseguenze a lungo term<strong>in</strong>e non sono state ancora ben def<strong>in</strong>ite per<br />
l’<strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong>.<br />
<strong>Il</strong> lavaggio <strong>del</strong>la via biliare pr<strong>in</strong>cipale può essere eseguito anche per via percutanea<br />
trans epatica nei casi <strong>di</strong> litiasi coledocica isolata senza co<strong>in</strong>volgimento <strong>del</strong>la colecisti,<br />
quadro più frequentemente osservato nei primi mesi <strong>di</strong> vita.<br />
<strong>La</strong> litiasi coledocica associata alla malformazione <strong>del</strong>la giunzione bilio-pancreatica<br />
comporta la necessità <strong>del</strong>l’asportazione completa <strong>del</strong>la via biliare pr<strong>in</strong>cipale e il confezionamento<br />
<strong>di</strong> un’anastomosi bilio-<strong>di</strong>gestiva all’orig<strong>in</strong>e <strong>del</strong> dotto epatico.<br />
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Key Po<strong>in</strong>ts<br />
•<strong>La</strong> prevalenza <strong>del</strong>la litiasi biliare<br />
<strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong> è stimata tra lo<br />
0.13% e il 2% con tendenza all’aumento<br />
per il recente <strong>di</strong>ffondersi<br />
<strong>del</strong>l’obesità<br />
• Nei pazienti prepuberi i calcoli<br />
sono frequentemente secondari a<br />
patologie emolitiche, mentre dopo<br />
l’adolescenza prevalgono gli stessi<br />
fattori <strong>di</strong> rischio <strong>del</strong>l’<strong>età</strong> adulta<br />
• L’ecografia rappresenta il goldstandard<br />
per la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> calcolosi<br />
con sensibilità e specificità<br />
superiore al 95%<br />
• <strong>La</strong> terapia me<strong>di</strong>ca con UDCA ha<br />
una modesta efficacia, unicamente<br />
su calcoli <strong>di</strong> colesterolo ed<br />
una elevata <strong>in</strong>cidenza <strong>di</strong> reci<strong>di</strong>ve<br />
• <strong>La</strong> colecistectomia laparoscopica<br />
è la terapia <strong>di</strong> scelta nelle colecisto-litiasi<br />
s<strong>in</strong>tomatiche e <strong>in</strong> quelle<br />
as<strong>in</strong>tomatiche con fattori pre<strong>di</strong>sponenti;<br />
l’<strong>in</strong>tervento può essere<br />
procrast<strong>in</strong>ato solo nei pazienti as<strong>in</strong>tomatici<br />
senza fattori <strong>di</strong> rischio<br />
• I casi <strong>di</strong> coledoco-litiasi richiedono<br />
una accurata <strong>di</strong>agnostica, poichè<br />
la calcolosi può essere secondaria<br />
alla malformazione <strong>del</strong>la giunzione<br />
biliopancreatica<br />
15
Pe<strong>di</strong>atric Nutrition<br />
Outside Box<br />
16<br />
a cura <strong>di</strong><br />
aNGELO caMPaNOZZi<br />
Enteral Nutrition (EN)<br />
is <strong>in</strong><strong>di</strong>cated if energy<br />
and nutrient requirements<br />
cannot be met by<br />
regular food <strong>in</strong>take, if the<br />
gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>al tract is, at<br />
least partially, able to <strong>di</strong>gest<br />
and absorb. Many children<br />
with reduced oral <strong>in</strong>take,<br />
or <strong>di</strong>gestion and absorption<br />
<strong>di</strong>sorders or <strong>in</strong>creased<br />
nutritional requirements and<br />
losses, could require EN<br />
at home (HEN).<br />
The knowledge about the<br />
management of HEN should<br />
be extended because its use<br />
seem to be <strong>in</strong>creas<strong>in</strong>g.<br />
Gestione domiciliare <strong>del</strong> bamb<strong>in</strong>o<br />
<strong>in</strong> nutrizione enterale<br />
ANTONELLA DIAMANTI, FABIO PANETTA<br />
Epatogastroenterologia e Nutrizione, Ospedale Pe<strong>di</strong>atrico “Bamb<strong>in</strong>o Gesù” <strong>di</strong> Roma<br />
DEFINIZIONE<br />
Per Nutrizione Enterale (NE) si <strong>in</strong>tende l’<strong>in</strong>fusione <strong>di</strong> nutrienti me<strong>di</strong>ante sonde ma anche<br />
la somm<strong>in</strong>istrazione per via orale <strong>di</strong> supplementi nutrizionali specifici per alcune con<strong>di</strong>zioni<br />
patologiche (1-4). <strong>La</strong> NE, una volta avviata <strong>in</strong> ospedale, può essere proseguita a<br />
domicilio (NED) <strong>in</strong> modo efficace con una bassa prevalenza <strong>di</strong> complicanze, sotto il monitoraggio<br />
<strong>di</strong> un team nutrizionale (1,5).<br />
Tutti i pazienti <strong>in</strong> NED devono essere <strong>in</strong>fatti assistiti con l’<strong>in</strong>tervento <strong>di</strong> professionalità<br />
multi<strong>di</strong>scipl<strong>in</strong>ari che <strong>in</strong>cludano <strong>di</strong>etisti, <strong>in</strong>fermieri, ed altre professionalità co<strong>in</strong>volte<br />
nella assistenza domiciliare (terapisti <strong>del</strong>la riabilitazione e <strong>del</strong> l<strong>in</strong>guaggio) (1,5).<br />
Accanto al paziente è necessaria la presenza <strong>di</strong> un familiare e <strong>del</strong> pe<strong>di</strong>atra <strong>di</strong> libera<br />
scelta per la <strong>di</strong>agnosi ed il trattamento <strong>di</strong> eventuali problemi potenziali (5). I familiari<br />
devono ricevere un protocollo <strong>di</strong> assistenza con il programma <strong>di</strong> monitoraggio e i<br />
numeri <strong>di</strong> telefono (emergenza e rout<strong>in</strong>ari), da utilizzare <strong>in</strong> caso <strong>di</strong> problematiche<br />
emergenti (5).<br />
EPIDEMIOLOGIA<br />
I dati epidemiologici attualmente <strong>di</strong>sponibili riportano una prevalenza <strong>di</strong> NED <strong>in</strong> pe<strong>di</strong>atria<br />
pari a 8.4 casi/per milione <strong>di</strong> abitanti (6). Sussistono però notevoli <strong>di</strong>fferenze tra le<br />
varie regioni sia <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i <strong>di</strong> prevalenza, che <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i <strong>di</strong> appropriatezza <strong>del</strong>le <strong>in</strong><strong>di</strong>cazioni<br />
e <strong>di</strong> protocolli <strong>di</strong> realizzazione (5,6). Una recente rivalutazione <strong>del</strong>la epidemiologia<br />
<strong>del</strong>la NED <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong> <strong>in</strong> Italia, condotta nell’ambito <strong>del</strong>la <strong>SIGENP</strong>, sembra mostrare un<br />
<strong>in</strong>cremento significativo nella prevalenza <strong>di</strong> tale tecnica nutrizionale rispetto al dato precedente<br />
(dati non pubblicati).<br />
INDICAZIONI PER UN CORRETTO APPROCCIO<br />
Nella Tabella 1 vengono riportate le con<strong>di</strong>zioni patologiche richiedenti la NED e la<br />
specifica <strong>in</strong><strong>di</strong>cazione (1-5,7,8).<br />
Tabella 1 In<strong>di</strong>cazioni alla Nutrizione Enterale (1)<br />
INsUFFICIENTE APPORTO ORALE<br />
Disfagia funzionale Disfagia organica<br />
1. Prematurità 1. Neoplasie, traumi ed ustioni primo tratto <strong>di</strong>gestivo<br />
2. Esiti <strong>di</strong> danno neurologico 2. Ventilazione meccanica<br />
3. Con<strong>di</strong>zioni s<strong>in</strong>dromiche 3. Atresie-Fistole TE<br />
Anoressia/iporessia Incremento catabolismo/per<strong>di</strong>te<br />
1. Grave RGE 1. Fibrosi cistica<br />
2. Patologie psichiatriche<br />
3. Car<strong>di</strong>opatie congenite<br />
4. Nefropatie croniche<br />
5. Malattie metaboliche<br />
6. Patologie oncologiche<br />
2. Insufficienza d’organo: respiratoria, renale,<br />
car<strong>di</strong>aca, <strong>di</strong>gestiva ed epatica
sELEZIONE DEL CANDIDATO<br />
Nell’ambito <strong>del</strong>le con<strong>di</strong>zioni <strong>in</strong><strong>di</strong>cate nella Tabella 1, la selezione <strong>del</strong> can<strong>di</strong>dato verrà<br />
effettuata sulla base <strong>di</strong> criteri anamnestici ed antropometrici rappresentati da (1,2):<br />
• Incapacità ad assumere tra 60 e 80% <strong>del</strong>l’apporto richiesto per >10 giorni<br />
• <strong>Il</strong> supporto andrebbe <strong>in</strong>iziato entro 5 gg >1 anno e entro 3 gg 4-6 ore, nei pazienti <strong>di</strong>sabili<br />
• Crescita <strong>in</strong>adeguata o <strong>in</strong>cremento ponderale <strong>in</strong>adeguato per >1 mese 3 mesi > 2 anni<br />
• Per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> almeno due canali <strong>di</strong> crescita nella curva <strong>del</strong> peso per l’<strong>età</strong><br />
• Plica tricipitale consistentemente 0.3 deviazioni standard/anno<br />
• Dim<strong>in</strong>uzione <strong>del</strong>la velocità <strong>di</strong> crescita staturale >2 cm/anno rispetto all’anno precedente<br />
<strong>in</strong> epoca pre-puberale.<br />
L’avvio <strong>del</strong>la NED potrà essere avviata se però sono sod<strong>di</strong>sfatte alcune con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong><br />
ord<strong>in</strong>e cl<strong>in</strong>ico-sociale, rappresentati da (5):<br />
• Durata pre<strong>vista</strong> <strong>del</strong> trattamento > 90 giorni<br />
• Stabilità <strong>del</strong> quadro cl<strong>in</strong>ico e possibilità <strong>di</strong> gestione a livello domiciliare<br />
• Presenza <strong>di</strong> caratteristiche m<strong>in</strong>ime <strong>di</strong> salubrità, nel domicilio <strong>del</strong> paziente, che assicur<strong>in</strong>o la<br />
possibilità <strong>di</strong> una gestione corretta <strong>del</strong>la NED<br />
• Presenza <strong>di</strong> un caregiver adeguato o, <strong>in</strong> sua assenza <strong>di</strong> un servizio <strong>di</strong> assistenza domiciliare<br />
territoriale, che assicuri la gestione sicura <strong>del</strong>la NED.<br />
vIE DI ACCEssO<br />
<strong>La</strong> sede <strong>di</strong> <strong>in</strong>fusione più utilizzata è <strong>in</strong>tragastrica, realizzata attraverso sonda naso-gastrico<br />
o gastrostomia; quest’ultima è <strong>in</strong><strong>di</strong>cata se la durata pre<strong>vista</strong> <strong>del</strong> programma nutrizionale<br />
è >4-6 settimane (1-5). Meno utilizzata è la via duodeno/<strong>di</strong>giunale, realizzata me<strong>di</strong>ante<br />
<strong>di</strong>giunostomia; tale via è riservata ai pazienti con gravi <strong>di</strong>fetti <strong>di</strong> svuotamento<br />
gastrico, reflusso e rischio <strong>di</strong> aspirazione nelle vie respiratorie (1-3).<br />
sCELTA DELLE FORMULE<br />
Le formule nutritive da somm<strong>in</strong>istrare possono essere naturali (il cui uso non è più<br />
raccomandato) o commerciali (1). Le formule commerciali sono rappresentate da (1-3,<br />
7-10):<br />
• <strong>La</strong>tti adattati, che possono essere utilizzati sotto l’anno <strong>di</strong> vita (se <strong>di</strong>sponibile anche il latte<br />
materno può essere utilizzato <strong>in</strong> tale fascia <strong>di</strong> <strong>età</strong>)<br />
• Miscele polimeriche (sono complete, bilanciate e forniscono un apporto calorico <strong>di</strong> 1-1,5<br />
Kcal/ml; sono <strong>in</strong><strong>di</strong>cate <strong>in</strong> caso <strong>di</strong> <strong>in</strong>tegrità <strong>di</strong>gestiva e possono essere utilizzate anche per<br />
lunghi perio<strong>di</strong> <strong>di</strong> tempo sia come <strong>in</strong>tegrazione calorica sia come <strong>di</strong>eta esclusiva.<br />
Sono attualmente <strong>di</strong>sponibili per tutte le fasce d’<strong>età</strong>, anche < 1 anno)<br />
• Formule semi-elementari ed elementari (prodotti mo<strong>di</strong>ficati nella tipologia <strong>del</strong>l’apporto<br />
proteico e lipi<strong>di</strong>co, adatti per l’uso nelle <strong>in</strong>sufficienze <strong>di</strong>gestive e nelle allergia alle prote<strong>in</strong>e<br />
<strong>del</strong> latte vacc<strong>in</strong>o, e nella nutrizione <strong>di</strong>giunale)<br />
• Formule speciali per patologia (prodotti adeguati a specifiche patologie come l’<strong>in</strong>sufficienza<br />
renale o epatica e la fibrosi cistica)<br />
• Integratori modulari (sono utilizzati per <strong>in</strong>crementare l’apporto calorico soprattutto <strong>del</strong>le<br />
formule lattee che hanno una densità calorica <strong>di</strong> 0.6-0.8 Kcal/ml).<br />
17
18<br />
Pe<strong>di</strong>atric Nutrition Outside Box<br />
Nella Figura 1 viene riportato l’algoritmo decisionale per il tipo <strong>di</strong> formula.<br />
Figura 1 Algoritmo decisionale per il tipo <strong>di</strong> formula<br />
FUNZIONE GAsTROINTEsTINALE<br />
Conservata Non conservata<br />
Pz < 1 anno Pz > 1 anno<br />
Patologie specifiche<br />
Formule lattee<br />
o polimeriche<br />
PLv: prote<strong>in</strong>e <strong>del</strong> latte vacc<strong>in</strong>o<br />
Pz: paziente<br />
AA: formule a base <strong>di</strong> am<strong>in</strong>oaci<strong>di</strong><br />
Formule<br />
polimeriche<br />
Formule polimeriche<br />
adatte alla patologia<br />
MODALITà DI INFUsIONE<br />
Può avvenire <strong>in</strong> modo <strong>in</strong>termittente o ciclico (1,2). <strong>La</strong> modalità <strong>in</strong>termittente, ottenuta<br />
me<strong>di</strong>ante l’<strong>in</strong>fusione <strong>di</strong> boli <strong>del</strong>la durata <strong>di</strong> 30-60 m<strong>in</strong>uti, rispetta la fisiologia <strong>del</strong>la nutrizione<br />
anche se può comportare il rischio <strong>di</strong> aspirazione nei pazienti neurologici. <strong>La</strong> somm<strong>in</strong>istrazione<br />
ciclica viene realizzata generalmente nelle ore notturne, me<strong>di</strong>ante pompa<br />
peristaltica/volumetrica, mantenendo l’<strong>in</strong>troito spontaneo nelle ore <strong>di</strong>urne (1,2).<br />
COMPLICANZE<br />
Si possono <strong>di</strong>st<strong>in</strong>guere <strong>in</strong> complicanze legate alla NE o alla via <strong>di</strong> accesso (1). Le complicanze<br />
legate alla NE sono <strong>di</strong> tipo:<br />
• Digestivo (nausea, vomito, <strong>di</strong>stensione addom<strong>in</strong>ale, dump<strong>in</strong>g syndrome e <strong>di</strong>arrea),<br />
facilmente risolvibili modulando la velocità <strong>di</strong> <strong>in</strong>fusione e l’osmolarità <strong>del</strong>la formula<br />
• Metabolico (sovraccarico idrico, alterazioni <strong>del</strong>l’equilibrio gluci<strong>di</strong>co ed idro-elettrolitico),<br />
rare ma specifiche <strong>del</strong>le con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> grave malnutrizione, prevenibili modulando la velocità<br />
<strong>di</strong> <strong>in</strong>fusione e rispettando la gradualità degli apporti<br />
• Infettivo: <strong>in</strong>fezioni <strong>del</strong>le prime vie respiratorie, correlate alla presenza molto protratta nel<br />
tempo <strong>del</strong>la sonda naso-gastrico; broncopolmoniti da aspirazione; contam<strong>in</strong>azione <strong>del</strong> tratto<br />
<strong>di</strong>gestivo per per<strong>di</strong>ta <strong>del</strong>l’effetto anti-batterico <strong>del</strong> succo gastrico o per <strong>in</strong>congrue manovre<br />
<strong>di</strong> preparazione e conservazione <strong>del</strong>le miscele (da r<strong>in</strong>novare ogni 4-6 ore).<br />
Le complicanze legate al device sono rappresentate da:<br />
ALLERGIA ALLE PLv<br />
Pz > 2 anni<br />
via <strong>di</strong>giunale<br />
Pz < 2 anni<br />
Idrolisato<br />
o AA<br />
• Facilitazione <strong>del</strong> reflusso gastro-esofageo per esofagite secondaria a micro-traumatismi e<br />
mo<strong>di</strong>ficazione <strong>del</strong> tono <strong>del</strong>lo sf<strong>in</strong>tere esofageo <strong>in</strong>feriore<br />
• Ostruzione <strong>del</strong>la sonda per <strong>in</strong>completo lavaggio con acqua o soluzione fisiologica al<br />
term<strong>in</strong>e <strong>del</strong>l’<strong>in</strong>fusione<br />
• Comparsa <strong>di</strong> tessuto <strong>di</strong> granulazione <strong>in</strong>torno alla gastrostomia, trattabile con toccature <strong>di</strong><br />
nitrato d’argento.
Gestione domiciliare <strong>del</strong> bamb<strong>in</strong>o <strong>in</strong> nutrizione enterale<br />
CONCLUsIONI<br />
<strong>La</strong> NE, avviata <strong>in</strong> ospedale, viene proseguita a domicilio <strong>in</strong> modo efficace e con una<br />
bassa prevalenza <strong>di</strong> complicanze, sotto il monitoraggio <strong>di</strong> un team nutrizionale. <strong>La</strong> NED<br />
consente al bamb<strong>in</strong>o <strong>di</strong> ricevere il migliore trattamento riabilitativo <strong>in</strong> un ambiente psicologicamente<br />
ed emotivamente più confortevole rispetto all’ospedale e <strong>di</strong> ridurre anche<br />
i rischi <strong>in</strong>fettivi connessi con l’ospedalizzazione protratta.<br />
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syndrome: current evidence and recommendations for the cl<strong>in</strong>ician. J Am Diet Assoc 2010<br />
Mar;110(3):420-6.<br />
.<br />
Key Po<strong>in</strong>ts<br />
• Per NE si <strong>in</strong>tende la somm<strong>in</strong>istrazione<br />
<strong>di</strong> nutrienti me<strong>di</strong>ante sonde<br />
ma anche la somm<strong>in</strong>istrazione per<br />
via orale <strong>di</strong> supplementi nutrizionali<br />
specifici per alcune con<strong>di</strong>zioni patologiche<br />
• <strong>La</strong> selezione <strong>del</strong> can<strong>di</strong>dato verrà<br />
effettuata sulla base <strong>di</strong> criteri anamnestici,<br />
antropometrici e cl<strong>in</strong>icosociale<br />
• <strong>Il</strong> posizionamento <strong>del</strong>la gastrostomia<br />
è <strong>in</strong><strong>di</strong>cato se la durata pre<strong>vista</strong> <strong>del</strong><br />
programma nutrizionale è >4-6 settimane<br />
• Attualmente non è più raccomandato<br />
l’impiego <strong>di</strong> formule naturali<br />
homemade, che dovrebbero essere<br />
sostituite dalle miscele per NE<br />
• L’<strong>in</strong>fusione avviene me<strong>di</strong>ante boli<br />
<strong>del</strong>la durata <strong>di</strong> 30-60 m<strong>in</strong>uti, o per<br />
<strong>in</strong>fusione ciclica nelle ore notturne<br />
me<strong>di</strong>ante pompe peristaltiche/volumetriche<br />
19
Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g and<br />
Educational corner<br />
20<br />
a cura <strong>di</strong><br />
BarBara BiZZarri<br />
ra<strong>di</strong>onuclide gastric<br />
empty<strong>in</strong>g stu<strong>di</strong>es (GES) <strong>in</strong><br />
adults have greatly benefitted<br />
from the recent publications<br />
of new gui<strong>del</strong><strong>in</strong>es that<br />
standar<strong>di</strong>ze the ra<strong>di</strong>olabelled<br />
meal and the m<strong>in</strong>imum<br />
acquisition times. This new<br />
protocol can be used <strong>in</strong><br />
adolescents. The GES may<br />
also provide <strong>in</strong>sights <strong>in</strong>to the<br />
<strong>di</strong>fferent phases of gastric<br />
empty<strong>in</strong>g (fundal, antral),<br />
thus suggest<strong>in</strong>g possible new<br />
roles for the technique.<br />
Lo svuotamento gastrico ra<strong>di</strong>oisotopico:<br />
un possibile nuovo orizzonte per una<br />
meto<strong>di</strong>ca <strong>di</strong>agnostica stagionata?<br />
Lorenzo Biassoni<br />
Department of Ra<strong>di</strong>ology, Great Ormond Street Hospital for Children, NHS Foundation Trust, London (UK)<br />
BaCKGROUND<br />
<strong>La</strong> s<strong>in</strong>tomatologia tipica <strong>del</strong>le <strong>di</strong>sfunzioni <strong>del</strong>la motilità gastro-<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale (sazi<strong>età</strong> precoce, senso<br />
<strong>di</strong> pienezza post-pran<strong>di</strong>ale, nausea, vomito, dolore addom<strong>in</strong>ale) è frequente. <strong>La</strong> conoscenza<br />
<strong>del</strong>l’etiologia dei s<strong>in</strong>tomi facilita un approccio razionale al management <strong>del</strong> paziente. I tempi <strong>di</strong><br />
transito gastro-<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale possono essere <strong>di</strong> aiuto nell’<strong>in</strong>terpretazione <strong>del</strong>la s<strong>in</strong>tomatologia. Lo<br />
svuotamento gastrico con tecnica sc<strong>in</strong>tigrafica, <strong>di</strong>sponibile da più <strong>di</strong> trenta anni, rappresenta<br />
una tecnica fisiologica, quantitativa, per misurare il tempo <strong>di</strong> svuotamento gastrico.<br />
Lo stu<strong>di</strong>o sc<strong>in</strong>tigrafico <strong>di</strong> svuotamento gastrico, nonostante sia <strong>di</strong>sponibile nella pratica cl<strong>in</strong>ica<br />
da molto tempo, non è ampiamente utilizzato, soprattutto <strong>in</strong> pe<strong>di</strong>atria. Le cause <strong>di</strong> questo<br />
scarso successo sono da attribuirsi pr<strong>in</strong>cipalmente alla mancanza <strong>di</strong> standar<strong>di</strong>zzazione <strong>del</strong>la<br />
meto<strong>di</strong>ca: <strong>di</strong>versi laboratori <strong>di</strong> me<strong>di</strong>c<strong>in</strong>a nucleare utilizzano pasti ra<strong>di</strong>omarcati <strong>di</strong>fferenti, la<br />
durata <strong>del</strong>l’imag<strong>in</strong>g è spesso <strong>di</strong>versa da un centro all’altro, il modo <strong>di</strong> quantificare lo svuotamento<br />
gastrico è anch’esso <strong>di</strong>fferente. Questa <strong>di</strong>somogeneità ha generato confusione e, come<br />
conseguenza, scarsa fiducia nei risultati <strong>del</strong>l’esame. Inoltre, le applicazioni pe<strong>di</strong>atriche<br />
<strong>del</strong>la meto<strong>di</strong>ca hanno sofferto per una mancanza <strong>di</strong> un ben def<strong>in</strong>ito range <strong>di</strong> normalità, attribuibile<br />
soprattutto alla <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>are bamb<strong>in</strong>i normali.<br />
Recentemente la Soci<strong>età</strong> Americana <strong>di</strong> Neuro-Gastroenterologia e la Soci<strong>età</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>c<strong>in</strong>a<br />
Nucleare hanno raggiunto un consenso sul pasto ra<strong>di</strong>oattivo e la tecnica <strong>di</strong> imag<strong>in</strong>g da utilizzare<br />
nello stu<strong>di</strong>o sc<strong>in</strong>tigrafico <strong>di</strong> svuotamento gastrico <strong>in</strong> fase solida nell’adulto (1). Questo<br />
documento è da considerarsi una pietra miliare <strong>in</strong> quanto ha consentito la standar<strong>di</strong>zzazione<br />
<strong>del</strong>la meto<strong>di</strong>ca e ha def<strong>in</strong>ito il range <strong>di</strong> normalità nell’adulto.<br />
Le applicazioni pe<strong>di</strong>atriche <strong>di</strong> ogni esame <strong>di</strong>agnostico con ra<strong>di</strong>oisotopi normalmente seguono<br />
la standar<strong>di</strong>zzazione <strong>del</strong>la meto<strong>di</strong>ca nell’adulto. È auspicabile che questo processo venga<br />
seguito anche nel caso <strong>del</strong>l’esame ra<strong>di</strong>oisotopico <strong>di</strong> svuotamento gastrico, <strong>in</strong> particolare nello<br />
stu<strong>di</strong>o con liqui<strong>di</strong> (milk scan). È necessario stabilire <strong>in</strong> modo più preciso il range <strong>di</strong> normalità.<br />
Inoltre, la composizione <strong>del</strong> pasto ra<strong>di</strong>omarcato deve essere standar<strong>di</strong>zzata e i tempi<br />
m<strong>in</strong>imi <strong>di</strong> imag<strong>in</strong>g devono essere fissati.<br />
Stu<strong>di</strong> sc<strong>in</strong>tigrafici prelim<strong>in</strong>ari nell’adulto (2) suggeriscono che potrebbe essere possibile stu<strong>di</strong>are<br />
più <strong>in</strong> dettaglio le <strong>di</strong>verse fasi <strong>del</strong>lo svuotamento gastrico (fase <strong>in</strong>iziale <strong>di</strong> rilassamento <strong>del</strong> fondo,<br />
passaggio <strong>del</strong> pasto dal fondo all’antro, contrazione <strong>del</strong>l’antro e rilassamento <strong>del</strong> piloro): se questi<br />
dati sono confermati, lo stu<strong>di</strong>o sc<strong>in</strong>tigrafico <strong>di</strong> svuotamento gastrico potrebbe aumentare <strong>in</strong><br />
modo significativo la sua sensibilità ed acquisire nuovi ruoli nello stu<strong>di</strong>o <strong>del</strong> paziente <strong>di</strong>speptico.<br />
INDICazIONI aL TeST DI SvUOTameNTO GaSTRICO<br />
CON RaDIOISOTOpI<br />
Lo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> svuotamento gastrico con ra<strong>di</strong>oisotopi è particolarmente utile per <strong>di</strong>mostrare<br />
la presenza <strong>di</strong> gastroparesi. <strong>La</strong> <strong>di</strong>spepsia funzionale, <strong>in</strong> cui la etiologia <strong>del</strong> dolore addom<strong>in</strong>ale<br />
è sconosciuta, è un’altra con<strong>di</strong>zione cl<strong>in</strong>ica dove lo stu<strong>di</strong>o con ra<strong>di</strong>oisotopi è potenzialmente<br />
utile. <strong>La</strong> valutazione <strong>del</strong>lo svuotamento gastrico a seguito <strong>di</strong> chirurgia addom<strong>in</strong>ale<br />
alta con possibili lesioni al nervo vago (per esempio dopo una fundoplicazione <strong>di</strong> Nissen) è<br />
un’altra potenziale <strong>in</strong><strong>di</strong>cazione.<br />
Uno stu<strong>di</strong>o ra<strong>di</strong>ologico al bario è necessario per escludere una ostruzione anatomica. È<br />
importante avere presente che lo svuotamento gastrico <strong>di</strong> una sostanza non fisiologica come<br />
il bario non riflette lo svuotamento gastrico <strong>in</strong> con<strong>di</strong>zioni fisiologiche.
In alcuni pazienti <strong>in</strong>oltre si osserva un rapido svuotamento gastrico (dump<strong>in</strong>g syndrome).<br />
In molti pazienti i s<strong>in</strong>tomi <strong>del</strong>la dump<strong>in</strong>g syndrome non si <strong>di</strong>st<strong>in</strong>guono dai s<strong>in</strong>tomi <strong>in</strong> una<br />
gastroparesi e per questo un esame <strong>di</strong>agnostico che conferma questa con<strong>di</strong>zione fisiopatologica<br />
è cl<strong>in</strong>icamente utile.<br />
TeCNICa DeLL’eSame DI SvUOTameNTO GaSTRICO<br />
CON RaDIOISOTOpI<br />
preparazione <strong>del</strong> paziente<br />
<strong>Il</strong> bamb<strong>in</strong>o deve essere a <strong>di</strong>giuno per lo meno per 4-6 ore. Se il paziente assume farmaci<br />
che alterano lo svuotamento gastrico (per esempio, proc<strong>in</strong>etici, analgesici narcotici, anticol<strong>in</strong>ergici<br />
antispasmo<strong>di</strong>ci), questi devono essere sospesi per un periodo sufficiente (che <strong>di</strong>pende<br />
dall’emivita <strong>del</strong> farmaco, nella maggioranza dei casi 48-72 ore sono sufficienti). Se lo<br />
scopo <strong>del</strong>l’esame è vedere come lo svuotamento gastrico risponde a un proc<strong>in</strong>etico, ovviamente<br />
il paziente deve cont<strong>in</strong>uare ad assumere il farmaco. Durante la durata <strong>del</strong>l’esame il<br />
bamb<strong>in</strong>o non deve assumere nessun altro alimento eccetto il pasto ra<strong>di</strong>omarcato.<br />
STUDIO RaDIOISOTOpICO<br />
DI SvUOTameNTO GaSTRICO CON LIqUIDI<br />
L’alimentazione <strong>del</strong> bamb<strong>in</strong>o nei primi mesi <strong>di</strong> vita è normalmente a base <strong>di</strong> latte. <strong>Il</strong><br />
tracciante utilizzato per lo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> fase liquida è il Tc-99m-solfuro colloide, cha si lega<br />
con buona aff<strong>in</strong>ità al latte. L’attività somm<strong>in</strong>istrata varia da 7.4 a 37 MBq a seconda<br />
<strong>del</strong>l’<strong>età</strong>. I bamb<strong>in</strong>i <strong>di</strong> meno <strong>di</strong> un anno <strong>di</strong> <strong>età</strong> è sufficiente che omettano un pasto prima<br />
<strong>del</strong>l’esame. <strong>La</strong> quantità <strong>di</strong> latte <strong>in</strong>gerita <strong>di</strong>pende dall’<strong>età</strong>. <strong>Il</strong> latte ra<strong>di</strong>omarcato può<br />
essere somm<strong>in</strong>istrato per via orale, attraverso un tubo nasogastrico, o attraverso una<br />
eventuale gastrostomia. Subito dopo l’assunzione <strong>del</strong> latte ra<strong>di</strong>omarcato il bamb<strong>in</strong>o è<br />
posizionato sup<strong>in</strong>o sulla gamma camera e l’acquisizione <strong>del</strong>le immag<strong>in</strong>i <strong>in</strong> fase d<strong>in</strong>amica<br />
<strong>in</strong>izia (una immag<strong>in</strong>e ogni 20-30 secon<strong>di</strong> per 60 m<strong>in</strong>uti). Se lo svuotamento gastrico<br />
a 1 ora è lento, si ottiene una immag<strong>in</strong>e tar<strong>di</strong>va a 2 ore. <strong>Il</strong> test <strong>di</strong> svuotamento<br />
gastrico <strong>in</strong> fase liquida può essere utilizzato anche per confermare la presenza <strong>di</strong> reflusso<br />
gastro-esofageo, <strong>in</strong><strong>di</strong>cando il livello <strong>in</strong> esofago raggiunto dal reflusso.<br />
Un problema serio <strong>del</strong>l’esame <strong>di</strong> svuotamento gastrico con fase liquida nei bamb<strong>in</strong>i è<br />
la mancanza <strong>di</strong> un range <strong>di</strong> normalità, derivante da un gruppo <strong>di</strong> soggetti normali.<br />
F<strong>in</strong>o ad ora ogni laboratorio <strong>di</strong> me<strong>di</strong>c<strong>in</strong>a nucleare ha stabilito i propri valori normali<br />
per il tipo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o effettuato e <strong>in</strong> base all’<strong>età</strong> <strong>del</strong> bamb<strong>in</strong>o. <strong>La</strong> presenza <strong>di</strong> significativa<br />
attività nello stomaco a 2 ore si considera riferibile a un lento svuotamento gastrico per<br />
un alimento liquido.<br />
STUDIO RaDIOISOTOpICO<br />
DI SvUOTameNTO GaSTRICO CON SOLIDI<br />
preparazione <strong>del</strong> pasto ra<strong>di</strong>omarcato e <strong>in</strong>gestione<br />
<strong>Il</strong> pasto ra<strong>di</strong>omarcato per lo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> svuotamento gastrico raccomandato dalla Soci<strong>età</strong><br />
Americana <strong>di</strong> Neurogastroenterologia e dalla Soci<strong>età</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>c<strong>in</strong>a Nucleare consiste <strong>di</strong> un<br />
bianco d’uovo (si utilizza il bianco <strong>di</strong> due uova, per un totale <strong>di</strong> 255 kcal) marcato con 18 -<br />
37 MBq <strong>di</strong> Tc-99m-nanocolloide, due fette <strong>di</strong> pane (120 kcal), 30 g <strong>di</strong> marmellata <strong>di</strong> fragole<br />
(74 kcal), acqua (120 ml). Le uova possono essere bollite, sbattute o scaldate a cottura <strong>in</strong><br />
un forno a microonde f<strong>in</strong>o a raggiungere la consistenza <strong>di</strong> un’omelette. <strong>Il</strong> pane viene tostato.<br />
Si spalma la marmellata sul pane e si prepara un sandwich con il bianco d’uovo (1).<br />
<strong>Il</strong> paziente deve cercare <strong>di</strong> assumere il pasto <strong>in</strong> 10 m<strong>in</strong>uti. <strong>Il</strong> tecnico <strong>di</strong> me<strong>di</strong>c<strong>in</strong>a nucleare<br />
prende nota <strong>del</strong> tempo che il paziente impiega per <strong>in</strong>gerire il pasto. Se il paziente non riesce<br />
ad assumere il pasto completo, deve cercare <strong>di</strong> assumere almeno 50% <strong>del</strong> pasto (uova, pane,<br />
marmellata, acqua). Se il paziente vomita parte <strong>del</strong> pasto durante l’esame, il tecnico<br />
prende nota <strong>di</strong> quando l’episo<strong>di</strong>o <strong>di</strong> vomito avviene.<br />
21
22<br />
R<br />
i<br />
g<br />
h<br />
t<br />
Ant@Start (60sc)<br />
Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g and Educational Corner<br />
Ant@5mn Ant@10mn Ant@15mn<br />
Ant@20mn Ant@25mn Ant@30mn Ant@35mn<br />
Ant@40mn Ant@45mn Ant@50mn Ant@55mn<br />
Figura 1 Stu<strong>di</strong>o ra<strong>di</strong>oisotopico <strong>di</strong> svuotamento gastrico <strong>di</strong> fase liquida (latte ra<strong>di</strong>omarcato con Tc-99m-nanocolloide) <strong>in</strong> un bamb<strong>in</strong>o<br />
<strong>di</strong> 7 anni con s<strong>in</strong>tomi <strong>di</strong> <strong>di</strong>stensione addom<strong>in</strong>ale e senso <strong>di</strong> pienezza precoce post-pran<strong>di</strong>ale. Le immag<strong>in</strong>i sc<strong>in</strong>tigrafiche d<strong>in</strong>amiche<br />
<strong>di</strong>mostrano uno svuotamento gastrico molto lento, con prevalente localizzazione <strong>del</strong> tracciante nell’antro s<strong>in</strong> dall’<strong>in</strong>izio <strong>del</strong>lo stu<strong>di</strong>o.<br />
Le curve attività/tempo confermano il rallentato svuotamento gastrico (circa il 75% <strong>del</strong>l’attività <strong>in</strong>iziale è ancora nello stomaco dopo 1<br />
ora e il 50% a 2 ore).
Lo svuotamento gastrico ra<strong>di</strong>oisotopico:<br />
un possibile nuovo orizzonte per una meto<strong>di</strong>ca <strong>di</strong>agnostica stagionata?<br />
aCqUISIzIONe DeLLe ImmaGINI<br />
Le immag<strong>in</strong>i sono acquisite con una gamma camera centrata sul picco <strong>di</strong> energia <strong>del</strong><br />
Tc-99m (140 keV), con un range <strong>in</strong>torno al picco <strong>del</strong> 20% (140 keV +/- 10%). Si<br />
consiglia l’uso <strong>di</strong> un collimatore general purpose. Si può anche usare un collimatore a<br />
bassa energia ed alta risoluzione. Le immag<strong>in</strong>i sono acquisite con una matrice <strong>del</strong><br />
128x128.<br />
<strong>Il</strong> protocollo raccomandato nelle l<strong>in</strong>ee guida suggerisce un tempo <strong>di</strong> acquisizione<br />
m<strong>in</strong>imo <strong>di</strong> un m<strong>in</strong>uto per immag<strong>in</strong>e; le immag<strong>in</strong>i sono acquisite imme<strong>di</strong>atamente<br />
dopo l’<strong>in</strong>gestione <strong>del</strong> pasto ra<strong>di</strong>omarcato, e almeno a 1, 2 e 4 ore dall’<strong>in</strong>gestione <strong>del</strong><br />
pasto. Una ritenzione <strong>del</strong> pasto marcato nello stomaco superiore al 90% <strong>del</strong>la quantità<br />
<strong>in</strong>gerita a 1 ora, al 60% a 2 ore, e al 10% a 4 ore, <strong>in</strong><strong>di</strong>ca un rallentato svuotamento<br />
gastrico, secondo il più grande database <strong>di</strong> soggetti normali pubblicato (3).<br />
Alcuni pazienti con ritardo <strong>di</strong> svuotamento gastrico a 2 ore normalizzano lo svuotamento<br />
a 4 ore, e viceversa alcuni soggetti con normale svuotamento a 2 ore <strong>di</strong>mostrano<br />
ritardato svuotamento gastrico a 4 ore (4). Dati recenti mostrano che una<br />
acquisizione a 3 ore potrebbe avere la stessa sensibilità <strong>di</strong> una acquisizione a 4 ore;<br />
<strong>in</strong> particolare, una ritenzione gastrica <strong>del</strong> 28% - 30% a 3 ore rappresenta il limite<br />
superiore <strong>di</strong> normalità (5).<br />
Uno svuotamento gastrico troppo rapido (dump<strong>in</strong>g syndrome) può essere <strong>di</strong>mostrato<br />
con una acquisizione <strong>di</strong> immag<strong>in</strong>i a 1 ora, o anche più precocemente, fra 15 e 60<br />
m<strong>in</strong>uti dopo l’<strong>in</strong>gestione <strong>del</strong> pasto (6); per questo motivo una acquisizione a 30 m<strong>in</strong>uti<br />
è stata suggerita quando lo scopo <strong>del</strong>l’esame è la conferma <strong>di</strong> una dump<strong>in</strong>g syndrome.<br />
Comunque, al momento non ci sono dati sufficienti per raccomandare una<br />
acquisizione rout<strong>in</strong>aria <strong>di</strong> immag<strong>in</strong>i a 30 m<strong>in</strong>uti.<br />
pROCeSSING DeLL’eSame<br />
L’elaborazione <strong>del</strong>l’esame su computer prevede il posizionamento <strong>di</strong> regioni <strong>di</strong> <strong>in</strong>teresse<br />
sullo stomaco e sull’esofago, con una regione <strong>di</strong> <strong>in</strong>teresse sul torace come<br />
background. <strong>Il</strong> computer produce una curva attività/tempo dalla regione <strong>di</strong> <strong>in</strong>teresse<br />
sullo stomaco, corretta per il deca<strong>di</strong>mento <strong>del</strong>l’isotopo, che riflette lo svuotamento<br />
gastrico.<br />
Lo svuotamento gastrico è espresso <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i <strong>di</strong> percentuale <strong>di</strong> attività <strong>in</strong>iziale residua<br />
o <strong>di</strong> attività passata dallo stomaco <strong>in</strong> duodeno. L’andamento <strong>del</strong>la curva <strong>di</strong> svuotamento<br />
gastrico è importante (<strong>in</strong>cluso la possibile presenza <strong>del</strong>la lag phase) perchè<br />
può evidenziare anomalie <strong>del</strong>lo svuotamento gastrico.<br />
vaLUTazIONe DeL<strong>La</strong> FUNzIONe GaSTRICa<br />
pROSSImaLe e DISTaLe<br />
Lo stu<strong>di</strong>o ra<strong>di</strong>oisotopico <strong>di</strong> svuotamento gastrico potrebbe essere <strong>in</strong> grado <strong>di</strong> fornire<br />
una migliore caratterizzazione <strong>del</strong>la complessa fisiologia <strong>del</strong>lo svuotamento gastrico,<br />
<strong>in</strong>cludendo le funzioni <strong>del</strong> fondo e <strong>del</strong>l’antro (2), ma questo aspetto richiede ulteriore<br />
valutazione prima <strong>di</strong> essere <strong>in</strong>trodotto nella pratica cl<strong>in</strong>ica. <strong>La</strong> sc<strong>in</strong>tigrafia permette<br />
una analisi <strong>del</strong>la <strong>di</strong>stribuzione <strong>del</strong> pasto marcato nel fondo e nell’antro. Potrebbe<br />
essere possibile valutare lo svuotamento regionale <strong>del</strong> fondo e <strong>del</strong>l’antro<br />
me<strong>di</strong>ante ispezione visiva (e <strong>in</strong> c<strong>in</strong>e mode quando possibile) <strong>del</strong>le immag<strong>in</strong>i sc<strong>in</strong>tigrafiche<br />
acquisite e con regioni <strong>di</strong> <strong>in</strong>teresse posizionate sul fondo e sull’antro: questa<br />
valutazione potrebbe essere utile nell’<strong>in</strong>terpretazione <strong>di</strong> una s<strong>in</strong>tomatologia <strong>di</strong>speptica,<br />
specialmente quando il tempo <strong>di</strong> svuotamento gastrico è normale (7). <strong>La</strong> sola<br />
valutazione dei tempi <strong>di</strong> svuotamento gastrico non è sufficiente a identificare una<br />
patologia <strong>in</strong> almeno la m<strong>età</strong> dei pazienti con s<strong>in</strong>tomatologia <strong>di</strong> <strong>di</strong>sfunzione <strong>del</strong>la motilità<br />
gastro-<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale (2).<br />
Una s<strong>in</strong>tomatologia <strong>di</strong> nausea, sazi<strong>età</strong> precoce, <strong>di</strong>stensione addom<strong>in</strong>ale e reflusso<br />
acido tende ad essere associata con una ritenzione nella parte prossimale <strong>del</strong>lo sto-<br />
23
Key Po<strong>in</strong>ts<br />
• Lo stu<strong>di</strong>o sc<strong>in</strong>tigrafico <strong>di</strong> svuotamento<br />
gastrico nell’adulto è<br />
stato <strong>di</strong> recente standar<strong>di</strong>zzato;<br />
è possibile utilizzare il protocollo<br />
raccomandato nelle l<strong>in</strong>ee<br />
guida per stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> svuotamento<br />
gastrico nell’adolescente<br />
• Dati prelim<strong>in</strong>ari nell’adulto suggeriscono<br />
che potrebbe essere<br />
possibile una valutazione dettagliata<br />
<strong>del</strong>le <strong>di</strong>verse fasi <strong>del</strong>lo<br />
svuotamento gastrico: se queste<br />
evidenze sono confermate,<br />
l’esame sc<strong>in</strong>tigrafico <strong>di</strong> svuotamento<br />
gastrico potrebbe significativamente<br />
aumentare la sua<br />
sensibilità ed assumere nuovi<br />
ruoli<br />
• Lo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> svuotamento con<br />
liqui<strong>di</strong> necessita ulteriore stu<strong>di</strong>o<br />
per uniformare protocolli<br />
<strong>di</strong> acquisizione e def<strong>in</strong>ire valori<br />
normali a seconda <strong>del</strong>l’<strong>età</strong><br />
24<br />
Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g and Educational Corner<br />
maco, mentre il vomito è prevalentemente associato con un ritardato svuotamento<br />
gastrico <strong>di</strong>stale (8).<br />
CONCLUSIONI<br />
<strong>La</strong> def<strong>in</strong>izione <strong>del</strong> pasto ra<strong>di</strong>omarcato e dei tempi m<strong>in</strong>imi <strong>di</strong> acquisizione <strong>del</strong>le immag<strong>in</strong>i<br />
nell’adulto rappresenta un passo avanti importante verso la standar<strong>di</strong>zzazione <strong>del</strong>l’esame<br />
<strong>di</strong> svuotamento gastrico con ra<strong>di</strong>oisotopi. Questi parametri possono utilizzarsi nell’adolescente.<br />
Lo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> svuotamento gastrico con liqui<strong>di</strong> (usato soprattutto nel bamb<strong>in</strong>o<br />
<strong>di</strong> <strong>età</strong> <strong>in</strong>feriore a due anni) ancora necessita <strong>del</strong>la def<strong>in</strong>izione <strong>di</strong> un range <strong>di</strong> normalità e<br />
<strong>del</strong>la ottimizzazione <strong>di</strong> un protocollo <strong>di</strong> acquisizione. È necessario def<strong>in</strong>ire un range <strong>di</strong><br />
normalità con altri pasti ra<strong>di</strong>omarcati, a <strong>di</strong>verso contenuto calorico. È importante approfon<strong>di</strong>re<br />
il valore cl<strong>in</strong>ico <strong>del</strong>la caratterizzazione <strong>del</strong>le funzioni gastriche prossimale (fondo)<br />
e <strong>di</strong>stale (antro).<br />
BIBLIOGRaFIa<br />
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sc<strong>in</strong>tigraphy: a jo<strong>in</strong>t report of the American Neurogastroenterology and Motility Society and the<br />
Society of Nuclear Me<strong>di</strong>c<strong>in</strong>e. Am J Gastroenterol 2008;103:753-763.<br />
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with reduced gastric volume accommodation compared to matched controls. Dig Dis Sci 2011;<br />
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5. L<strong>in</strong> Z, Sarosiak I, McCallum RW. Optimal detection of gastroparesis. Am J Gastroenterol<br />
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6. Delgado-Aros S, Camilleri M, Cremon<strong>in</strong>i F et al. Contribution of gastric volumes and gastric<br />
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provocative tests: analysis of relationships. Scand J Gastroenterol 2001;36:1030-1036.
XIX<br />
CONGRESSO<br />
NAZIONALE <strong>SIGENP</strong><br />
<strong>Il</strong> tratto gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale e non solo:<br />
il gastroenterologo e gli altri specialisti <strong>del</strong> bamb<strong>in</strong>o<br />
Parma, 11-13 ottobre 2012<br />
Hotel Parma & Congressi<br />
Presidenti <strong>del</strong> Congresso<br />
Annamaria Staiano<br />
Gian Luigi de’ Angelis<br />
Vice Presidente<br />
Sandra Brusa<br />
Comitato Scientifico<br />
Consiglio Direttivo <strong>SIGENP</strong><br />
Presidente: Annamaria Staiano<br />
Vice Presidente: Valerio Nobili<br />
Segretario: Sandra Brusa<br />
Tesoriere: Flavia Indrio<br />
Consiglieri: Giovanni Di Nardo<br />
Daniela Knafelz, Tiziana Guadagn<strong>in</strong>i<br />
Silvia Salvatore<br />
Segreteria permanente<br />
<strong>SIGENP</strong><br />
Area Qualità<br />
Via Comelico, 3<br />
20135 Milano<br />
Tel/Fax: 025512322<br />
e-mail: sigenp@areaqualita.com<br />
www.sigenp.org<br />
Segreteria Organizzativa<br />
ECON Srl<br />
Via <strong>del</strong>la Moscova 16<br />
20121 Milano<br />
Tel. 0229005745<br />
Fax 0229005790<br />
e-mail: econ@econcongressi.it<br />
www.econcongressi.it<br />
1° CORSO PRECONGRESSUALE DI TECNICHE ENDOSCOPICHE AVANZATE<br />
2° CORSO PRECONGRESSUALE DI EPATOLOGIA E NUTRIZIONE<br />
Parma, 10 ottobre 2012<br />
<strong>Il</strong> programma e successivi aggiornamenti saranno <strong>di</strong>sponibili sui siti:<br />
www.sigenp.org - www.econcongressi.it
26<br />
iBd Highlights<br />
a cura <strong>di</strong><br />
FOrTuNaTa ciViTELLi<br />
<strong>La</strong> mesalaz<strong>in</strong>a: cosa c’è <strong>di</strong> nuovo<br />
<strong>Il</strong> <strong>punto</strong> <strong>di</strong> <strong>vista</strong> <strong>del</strong> pe<strong>di</strong>atra<br />
e <strong>del</strong> gastroenterologo <strong>del</strong>l’adulto<br />
il pUnTo <strong>di</strong> VisTa <strong>del</strong> gasTroenTerologo pe<strong>di</strong>aTra<br />
Graziella Guariso, Marco Gasparetto - Unità <strong>di</strong> Gastroenterologia, Endoscopia Digestiva,<br />
Epatologia e Cura <strong>del</strong> Bamb<strong>in</strong>o con Trapianto <strong>di</strong> Fegato, Dipartimento <strong>di</strong> Salute<br />
<strong>del</strong>la Donna e <strong>del</strong> Bamb<strong>in</strong>o, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Padova<br />
Mesalaz<strong>in</strong>e belongs to the pharmacological cathegory of 5-am<strong>in</strong>o-salicilates<br />
(5-aSa) which provide a topic anti-<strong>in</strong>flammatory action on <strong>in</strong>test<strong>in</strong>al mucosa.<br />
New formulations which can be adm<strong>in</strong>istered once daily (MMX) appear to be<br />
promis<strong>in</strong>g to <strong>in</strong>crease patients’ compliance. Oral and rectal am<strong>in</strong>osalicilates<br />
are appropriate as <strong>in</strong>duction therapy and for ma<strong>in</strong>tenance of remission <strong>in</strong><br />
children with <strong>di</strong>stal mild-moderate ulcerative colitis. among the adverse<br />
effects, <strong>in</strong>terstitial nephritis is of particular concern <strong>in</strong> the pae<strong>di</strong>atric age.<br />
MeccanisMo <strong>di</strong> azione, <strong>in</strong><strong>di</strong>cazioni,<br />
Tipologie <strong>di</strong> preparaTi coMMerciali<br />
<strong>La</strong> mesalaz<strong>in</strong>a appartiene alla categoria farmacologica dei 5 am<strong>in</strong>o-salicilati (5-ASA), molecole<br />
con attività anti-<strong>in</strong>fiammatoria a livello <strong>del</strong>la mucosa <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale (1). Non è noto lo specifico<br />
meccanismo d’azione, tuttavia è riconosciuta una modulazione locale dei me<strong>di</strong>atori <strong>del</strong>la<br />
risposta <strong>in</strong>fiammatoria mucosale. L’azione <strong>del</strong> farmaco è qu<strong>in</strong><strong>di</strong> topica, mentre non vi sono<br />
evidenze <strong>di</strong> un effetto sistemico (1). L’azione farmacologica dei 5-ASA appare determ<strong>in</strong>ata<br />
dall’<strong>in</strong>terazione con il recettore PPAR-γ (recettore-gamma <strong>di</strong> proliferazione perossisomiale<br />
attivato), che me<strong>di</strong>a la traslocazione <strong>del</strong> 5-ASA nel nucleo con conseguente mo<strong>di</strong>ficazione<br />
<strong>del</strong>la trascrizione genica e riduzione <strong>del</strong>la s<strong>in</strong>tesi <strong>di</strong> prote<strong>in</strong>e pro-<strong>in</strong>fiammatorie.<br />
Pur essendo l’efficacia <strong>del</strong>la mesalaz<strong>in</strong>a ampiamente <strong>di</strong>mostrata <strong>in</strong> pazienti adulti con<br />
rettocolite ulcerosa (RCU), aneddotici sono gli stu<strong>di</strong> nei bamb<strong>in</strong>i affetti da malattie <strong>in</strong>fiammatorie<br />
<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali (2). Nella pratica cl<strong>in</strong>ica si estrapola pertanto dalla letteratura<br />
<strong>del</strong>l’adulto l’utilizzo <strong>di</strong> dosi <strong>di</strong> 5-ASA pari a 50-75 mg/Kg/<strong>di</strong>e.<br />
Per ottimizzarne l’effetto terapeutico sono state formulate preparazioni <strong>in</strong> cui la molecola <strong>di</strong><br />
mesalaz<strong>in</strong>a viene unita ad una seconda molecola <strong>di</strong> 5-ASA o a derivati <strong>del</strong>l’acido benzoico<br />
(olsalaz<strong>in</strong>a, balsalazide), oppure viene rivestita con res<strong>in</strong>a pH-<strong>di</strong>pendente o tempo-<strong>di</strong>pendente<br />
<strong>di</strong> modo che il rilascio <strong>del</strong> pr<strong>in</strong>cipio attivo possa co<strong>in</strong>volgere i tratti più <strong>di</strong>stali <strong>del</strong>l’<strong>in</strong>test<strong>in</strong>o.<br />
Evidenze scientifiche derivate dalla popolazione adulta ed efficacemente s<strong>in</strong>tetizzate nella<br />
sezione <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong> <strong>del</strong>le l<strong>in</strong>ee guida ECCO (3), <strong>di</strong>mostrano che i 5-ASA orali e/o topici<br />
(supposte nella proctite, clismi nella colite s<strong>in</strong>istra) sono efficaci come terapia <strong>di</strong> <strong>in</strong>duzione<br />
e per il mantenimento <strong>del</strong>la remissione per la colite <strong>di</strong>stale lieve-moderata nel<br />
bamb<strong>in</strong>o e nell’adolescente (4,5). Considerando però la rarità <strong>del</strong>la proctite nei bamb<strong>in</strong>i,<br />
non esiste un protocollo standard <strong>di</strong> trattamento per essa.<br />
Per quanto riguarda la malattia <strong>di</strong> Crohn <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong> il ruolo <strong>del</strong>la mesalaz<strong>in</strong>a rimane<br />
tutt’ora da chiarire (6). Nonostante l’utilizzo largamente <strong>di</strong>ffuso, non è <strong>in</strong>fatti <strong>di</strong>mostrata un’efficacia<br />
nel mantenimento <strong>del</strong>la remissione e nella prevenzione <strong>del</strong>le reci<strong>di</strong>ve nel bamb<strong>in</strong>o e<br />
nell’adolescente (6).<br />
I preparati orali <strong>di</strong>sponibili per l’<strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong> sono formulati al f<strong>in</strong>e <strong>di</strong> garantire il rilascio<br />
<strong>di</strong> quantità terapeutiche <strong>del</strong> pr<strong>in</strong>cipio attivo lungo l’<strong>in</strong>tero tratto gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale e<br />
comprendono (1):<br />
I preparati orali vanno somm<strong>in</strong>istrati ai pasti. Le compresse e le capsule devono essere<br />
assunte <strong>in</strong>teramente, non vanno masticate né succhiate né aperte al f<strong>in</strong>e <strong>di</strong> non alterarne<br />
il coat<strong>in</strong>g protettivo. Si raccomanda <strong>di</strong> evitarne la concomitante assunzione con antiaci-<br />
• capsule a rilascio controllato (tempo-<strong>di</strong>pendente): 50 mg/Kg/<strong>di</strong>e da sud<strong>di</strong>videre ogni<br />
6-12 ore.<br />
• compresse a rilascio pH-<strong>di</strong>pendente (≥ 7): successivo al raggiungimento <strong>del</strong>l’ileo<br />
term<strong>in</strong>ale: 50 mg/Kg/<strong>di</strong>e da sud<strong>di</strong>videre ogni 8-12 ore.<br />
• granulati con matrice <strong>di</strong> rivestimento e rilascio duale.
Tabella 1 Interazioni farmacologiche <strong>del</strong>la mesalaz<strong>in</strong>a (1)<br />
farmaci che riducono l’efficacia<br />
<strong>del</strong>la mesalaz<strong>in</strong>a<br />
antiaci<strong>di</strong>, anti-H 2, <strong>in</strong>ibitori<br />
<strong>di</strong> pompa protonica (ppi)<br />
Determ<strong>in</strong>ano un aumento <strong>del</strong> pH<br />
gastrico con conseguente rilascio precoce<br />
<strong>del</strong>la mesalaz<strong>in</strong>a.<br />
è pertanto fondamentale evitarne<br />
la somm<strong>in</strong>istrazione concomitante,<br />
allontanando gli orari <strong>di</strong> somm<strong>in</strong>istrazione<br />
dei due farmaci ed eventualmente<br />
<strong>di</strong>m<strong>in</strong>uendo la posologia<br />
<strong>di</strong> Antiaci<strong>di</strong>/Anti-H 2/PPI<br />
farmaci la cui concentrazione<br />
ematica è <strong>di</strong>m<strong>in</strong>uita <strong>in</strong> presenza<br />
<strong>di</strong> mesalaz<strong>in</strong>a<br />
farmaci la cui tossicità aumenta<br />
<strong>in</strong> presenza <strong>di</strong> mesalaz<strong>in</strong>a<br />
glicosi<strong>di</strong> car<strong>di</strong>aci epar<strong>in</strong>e a basso peso molecolare (lMWH)<br />
In particolare aumento <strong>del</strong> rischio <strong>di</strong> sangu<strong>in</strong>amento<br />
e comparsa <strong>di</strong> lesioni ecchimotiche<br />
analoghi <strong>del</strong>le Tiopur<strong>in</strong>e<br />
I derivati dei 5-ASA possono <strong>di</strong>m<strong>in</strong>uirne il<br />
metabolismo<br />
Vacc<strong>in</strong>azione per varicella<br />
Rischio <strong>di</strong> S<strong>in</strong>drome <strong>di</strong> Reye, <strong>del</strong>la quale sono<br />
riportati casi <strong>di</strong> pazienti, con <strong>in</strong>fezione da virus<br />
<strong>del</strong>la varicella, che hanno fatto uso <strong>di</strong> salicilati<br />
<strong>di</strong> che possono alterare il rilascio e la bio<strong>di</strong>sponibilità <strong>del</strong>la mesalaz<strong>in</strong>a (1). Alcune capsule contengono<br />
fenilalan<strong>in</strong>a e devono pertanto essere evitate dai pazienti con fenilchetonuria. In aggiunta ai<br />
preparati orali esistono (1):<br />
• clismi ritentivi (sospensione rettale): il dosaggio pe<strong>di</strong>atrico è pari a 50-75 mg/Kg/<strong>di</strong>e f<strong>in</strong>o a 4g/60mL<br />
(> 12 anni).<br />
<strong>La</strong> sospensione rettale va agitata energeticamente prima <strong>del</strong>l’utilizzo (1);<br />
• supposte rettali: l’utilizzo nel bamb<strong>in</strong>o è limitato dalla compliance, <strong>in</strong>oltre essendo la proctite isolata<br />
un reperto raro <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong> non vi è una relativa modalità <strong>di</strong> trattamento standar<strong>di</strong>zzata.<br />
pr<strong>in</strong>cipali eVidenze e noViTà<br />
dalla leTTeraTUra scienTifica pe<strong>di</strong>aTrica<br />
Numerosi trial cl<strong>in</strong>ici <strong>in</strong> pazienti adulti con RCU hanno confrontato l’efficacia <strong>del</strong>le <strong>di</strong>fferenti formulazioni,<br />
posologie e schemi terapeutici <strong>del</strong>la mesalaz<strong>in</strong>a (es. rilascio pH-<strong>di</strong>pendente vs rilascio<br />
tempo-<strong>di</strong>pendente) utilizzando come end-po<strong>in</strong>ts pr<strong>in</strong>cipali il miglioramento <strong>del</strong>l’ <strong>in</strong><strong>di</strong>ce <strong>di</strong> attività<br />
cl<strong>in</strong>ica <strong>di</strong> malattia (Ulcerative Colitis Disease Activity Index, UCDAI) o la remissione endoscopica<br />
(mucosal heal<strong>in</strong>g). <strong>La</strong> monosomm<strong>in</strong>istrazione <strong>di</strong> formulazioni orali a rilascio tempo-<strong>di</strong>pendente,<br />
eventualmente comb<strong>in</strong>ata a terapia topica nelle coliti <strong>di</strong>stali, risulta essere la modalità <strong>di</strong> trattamento<br />
più efficace.<br />
<strong>Il</strong> problema <strong>del</strong>la scarsa aderenza alla terapia con mesalaz<strong>in</strong>a (f<strong>in</strong>o al 40% dei pazienti con UC),<br />
sotteso dalla necessità <strong>di</strong> frequenti somm<strong>in</strong>istrazioni quoti<strong>di</strong>ane <strong>del</strong> farmaco (7-8), è particolarmente<br />
sentito nell’<strong>età</strong> adolescenziale.<br />
Un recente stu<strong>di</strong>o <strong>in</strong>glese <strong>di</strong> Moshkovska et al ha valutato l’efficacia <strong>di</strong> <strong>in</strong>terventi multifattoriali (approccio<br />
educativo e motivazionale) nell’implementare la compliance alla terapia orale con 5-ASA<br />
<strong>in</strong> pazienti affetti da UC, constatando una maggiore consapevolezza <strong>del</strong> proprio stato <strong>di</strong> salute,<br />
una maggiore sod<strong>di</strong>sfazione e qu<strong>in</strong><strong>di</strong> una maggiore compliance, dopo adeguato livello <strong>di</strong> <strong>in</strong>formazione<br />
e semplificazione <strong>del</strong>lo schema posologico <strong>del</strong> farmaco (8).<br />
Un e<strong>di</strong>toriale <strong>di</strong> <strong>La</strong>katos et al (7) illustra i nuovi prodotti assumibili con somm<strong>in</strong>istrazione s<strong>in</strong>gola (sistemi<br />
a matrice multipla (MMX) ed i prodotti granulati), che sono efficaci per l’ <strong>in</strong>duzione e il mantenimento<br />
<strong>del</strong>la remissione nella RCU lieve-moderata, con un buon profilo <strong>di</strong> sicurezza <strong>in</strong> comparazione<br />
alle altre formulazioni orali <strong>di</strong> mesalaz<strong>in</strong>a. <strong>La</strong> mono-somm<strong>in</strong>istrazione sembrerebbe essere associata<br />
ad una migliorata compliance, con conseguente successo terapeutico nella pratica cl<strong>in</strong>ica.<br />
<strong>La</strong> nuova formulazione a rilascio ritardato che utilizza la tecnologia <strong>del</strong> Sistema a Matrice Multipla<br />
(MMX) è stata recentemente approvata negli Stati Uniti nei pazienti con RCU attiva lieve o moderata.<br />
L’elevato dosaggio (compresse da 1.2 g <strong>di</strong> mesalaz<strong>in</strong>a) e la peculiarità tecnica <strong>del</strong>la forma farmaceutica<br />
consente un’unica somm<strong>in</strong>istrazione quoti<strong>di</strong>ana.<br />
<strong>La</strong> tecnologia MMX consiste nell’<strong>in</strong>corporare la mesalaz<strong>in</strong>a <strong>in</strong> una matrice lipofilica, a sua volta<br />
sospesa all’<strong>in</strong>terno <strong>di</strong> una matrice idrofilica. Un film polimerico gastro-resistente previene<br />
l’<strong>in</strong>iziale rilascio ad un pH < 7; <strong>in</strong> questo modo, il coat <strong>di</strong> rivestimento <strong>in</strong>izia a <strong>di</strong>ssolversi solo a<br />
livello <strong>del</strong>l’ileo term<strong>in</strong>ale. <strong>La</strong> matrice idrofilica a questo <strong>punto</strong> si rigonfia costituendo un gel viscoso<br />
che rilascia gradualmente la mesalaz<strong>in</strong>a lungo tutto il colon.<br />
<strong>La</strong> monosomm<strong>in</strong>istrazione è risultata più efficace nei pazienti con proctosigmoi<strong>di</strong>te (86% vs<br />
73%, P = 0.02), mentre non è stata riscontrata alcuna correlazione tra efficacia e severità/durata<br />
<strong>del</strong>la malattia <strong>di</strong> base.<br />
<strong>La</strong> <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> tali formulazioni <strong>in</strong> monosomm<strong>in</strong>istrazione o <strong>in</strong> granulato rappresenta senza dubbio<br />
un’importante prospettiva per l’adolescente con scarsa compliance alla terapia. Attualmente però<br />
27
Key Po<strong>in</strong>ts<br />
• Gli am<strong>in</strong>osalicilati orali e/o topici<br />
sono efficaci come terapia <strong>di</strong> <strong>in</strong>duzione<br />
e per il mantenimento <strong>del</strong>la<br />
remissione nella rettocolite ulcerosa<br />
<strong>di</strong>stale lieve-moderata <strong>in</strong> <strong>età</strong><br />
<strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong><br />
• Non è attualmente <strong>di</strong>mostrata l’efficacia<br />
<strong>del</strong>la mesalaz<strong>in</strong>a per l’<strong>in</strong>duzione<br />
e per il mantenimento <strong>del</strong>la<br />
remissione nella malattia <strong>di</strong> Crohn<br />
<strong>del</strong> bamb<strong>in</strong>o e <strong>del</strong>l’adolescente<br />
• Le nuove formulazioni <strong>in</strong> monosomm<strong>in</strong>istrazione<br />
(MMX) appaiono<br />
promettenti per migliorare la compliance<br />
terapeutica, soprattutto <strong>in</strong><br />
<strong>età</strong> adolescenziale<br />
• <strong>Il</strong> più importante evento avverso<br />
sistemico <strong>del</strong>la mesalaz<strong>in</strong>a è la<br />
nefrite <strong>in</strong>terstiziale, che deve essere<br />
attentamente monitorata <strong>in</strong> <strong>età</strong><br />
<strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong>, soprattutto nei primi<br />
12 mesi <strong>di</strong> trattamento, con controlli<br />
seriati <strong>del</strong>la funzionalità renale<br />
(creat<strong>in</strong><strong>in</strong>a sierica e clearance) ed<br />
eventuale sospensione <strong>del</strong>la terapia<br />
<strong>in</strong> caso <strong>di</strong> alterazioni<br />
28<br />
IBD Highlights<br />
i preparati rettali rappresentano ancora la formulazione efficace più fruibile per la colite s<strong>in</strong>istra<br />
<strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong> ed adolescenziale.<br />
Ulteriori stu<strong>di</strong> sono necessari per confrontare le <strong>di</strong>verse formulazioni <strong>di</strong> mesalaz<strong>in</strong>a; <strong>di</strong> particolare<br />
rilievo sarà la valutazione <strong>del</strong> rischio per lo sviluppo <strong>del</strong> cancro colon-rettale, aumentato<br />
nei pazienti con colite ulcerosa (ad eccezione <strong>del</strong>la proctite) e la cui <strong>in</strong>cidenza è<br />
aumentata quando c’è persistenza <strong>di</strong> <strong>in</strong>fiammazione mucosale. <strong>Il</strong> carc<strong>in</strong>oma colon-rettale<br />
rappresenta un evento estremamente raro <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong>, ma considerato l’esor<strong>di</strong>o sempre<br />
più precoce <strong>del</strong>le IBD e la conseguente gestione <strong>di</strong> lunghi follow-up <strong>in</strong> giovani pazienti<br />
è mandatorio per il Pe<strong>di</strong>atra avviare i relativi provve<strong>di</strong>menti <strong>di</strong>agnostici e terapeutici.<br />
Tra i pochi stu<strong>di</strong> de<strong>di</strong>cati alla popolazione <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong>, un confronto tra l’efficacia <strong>del</strong>la mesalaz<strong>in</strong>a<br />
rispetto alla terapia con beclometasone <strong>di</strong>propionato (BDP) nella UC attiva lievemoderata,<br />
è stato descritto da Romano et al (9).<br />
Trenta bamb<strong>in</strong>i con colite attiva (pancolite o colite s<strong>in</strong>istra) sono stati arruolati <strong>in</strong> questo<br />
stu<strong>di</strong>o open-label, randomizzato. M<strong>età</strong> dei pazienti è stata trattata con BDP per os (5 mg/<br />
<strong>di</strong>e) per 8 settimane, seguito da terapia <strong>di</strong> mantenimento con mesalaz<strong>in</strong>a per os. Un secondo<br />
gruppo è stato <strong>in</strong>vece trattato con 5-ASA per os (80 mg/Kg/<strong>di</strong>e). Confrontando gli score <strong>di</strong><br />
attività cl<strong>in</strong>ica, il BDP è risultato significativamente più efficace sia dopo 8 settimane<br />
(P
<strong>La</strong> mesalaz<strong>in</strong>a: cosa c’è <strong>di</strong> nuovo.<br />
il <strong>punto</strong> <strong>di</strong> <strong>vista</strong> <strong>del</strong> pe<strong>di</strong>atra e <strong>del</strong> gastroenterologo <strong>del</strong>l’adulto<br />
BiBliografia<br />
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il pUnTo <strong>di</strong> VisTa <strong>del</strong> gasTroenTerologo <strong>del</strong>l’adUlTo<br />
Walter Fries - Unità Operativa <strong>di</strong> Malattie Intest<strong>in</strong>ali Croniche, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>c<strong>in</strong>a Interna e<br />
Terapia Me<strong>di</strong>ca, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Mess<strong>in</strong>a<br />
5-am<strong>in</strong>osalicylates are effectively used <strong>in</strong> the <strong>in</strong>duction and ma<strong>in</strong>tenance of remission<br />
of mild to moderate ulcerative colitis. With the new slow release formulations oral<br />
once-daily adm<strong>in</strong>istration of mesalaz<strong>in</strong>e is equally effective <strong>in</strong> prevent<strong>in</strong>g relapse than<br />
conventional three-times daily dos<strong>in</strong>g and some stu<strong>di</strong>es claim the superiority of this new<br />
approach because of improvement of adherence. <strong>in</strong> crohn’s <strong>di</strong>sease there is a limited<br />
beneficial effect of high dos<strong>in</strong>g mesalaz<strong>in</strong>e <strong>in</strong> ileal <strong>di</strong>sease and after ileo-cecal resection.<br />
eVidenze nel TraTTaMenTo <strong>del</strong>la reTTocoliTe Ulcerosa<br />
Le evidenze riguardo l’impiego <strong>del</strong>la mesalaz<strong>in</strong>a raccolte nell’ultimo ventennio costituiscono la<br />
base <strong>del</strong>le più recenti l<strong>in</strong>ee guida sulla terapia <strong>del</strong>la rettocolite ulcerosa (RCU) <strong>del</strong>l’adulto (1). <strong>La</strong><br />
mesalaz<strong>in</strong>a risulta efficace nell’<strong>in</strong>duzione e nel mantenimento <strong>del</strong>la remissione nelle forme lievimoderate<br />
sia nelle sue formulazioni topiche sia nelle formulazioni orali premesso che si utilizzi un<br />
dosaggio adeguato. In genere, dosaggi superiori a 2 g/<strong>di</strong>e risultano più efficaci sia nell’<strong>in</strong>duzione<br />
sia nel mantenimento <strong>del</strong>la remissione. Nell’<strong>in</strong>duzione <strong>del</strong>la remissione <strong>del</strong>le forme <strong>di</strong>stali, la<br />
somm<strong>in</strong>istrazione topica <strong>di</strong> mesalaz<strong>in</strong>a si è <strong>di</strong>mostrata superiore alla terapia con corticosteroi<strong>di</strong> e<br />
la terapia comb<strong>in</strong>ata con mesalaz<strong>in</strong>a, topica più orale, risulta più efficace rispetto alla terapia <strong>di</strong>sgiunta.<br />
In pazienti con RCU estesa, la mesalaz<strong>in</strong>a con un dosaggio giornaliero <strong>di</strong> 2.4 g risulta<br />
superiore a quello <strong>di</strong> 1.2 g/<strong>di</strong>e nel ritardare la riaccensione. Va ricordato <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e l’effetto <strong>del</strong> mantenimento<br />
con mesalaz<strong>in</strong>a nella riduzione f<strong>in</strong>o al 75% (OR 0.25, CI 0.13 to 0.48) <strong>del</strong>l’<strong>in</strong>cidenza<br />
<strong>del</strong> cancro colo-rettale motivando il suo utilizzo a lungo term<strong>in</strong>e (2).<br />
Dopo l’<strong>in</strong>iziale entusiasmo suscitato da un trial che <strong>di</strong>mostrò la superiorità (3) nel mantenimento<br />
<strong>del</strong>la remissione cl<strong>in</strong>ica <strong>del</strong>la RCU con un’unica somm<strong>in</strong>istrazione giornaliera da 2 gr vs 2 somm<strong>in</strong>istrazioni<br />
da 1 gr <strong>di</strong> mesalaz<strong>in</strong>a (70.9 % vs 58.9 % mantenimento <strong>del</strong>la remissione a 12 mesi)<br />
e una superiorità per quanto concerne l’aderenza alla terapia (rilevata con autovalutazione), l’a-<br />
29
Key Po<strong>in</strong>ts<br />
Rettocolite ulcerosa<br />
• <strong>La</strong> mesalaz<strong>in</strong>a è efficace nel<br />
trattamento <strong>del</strong>la rettocolite<br />
ulcerosa lieve-moderata<br />
• <strong>La</strong> terapia comb<strong>in</strong>ata, orale e<br />
topica, è superiore alla sola terapia<br />
orale o topica<br />
• Le nuove formulazioni che consentono<br />
la s<strong>in</strong>gola somm<strong>in</strong>istrazione<br />
orale risultano ugualmente<br />
efficaci e potrebbero migliorare<br />
l’aderenza alla terapia<br />
Malattia <strong>di</strong> Crohn<br />
• <strong>La</strong> mesalaz<strong>in</strong>a ad alto dosaggio<br />
ha un modesto effetto nella<br />
malattia <strong>di</strong> Crohn ileale attiva,<br />
mentre non vi sono prove riguardo<br />
la sua utilità nella prevenzione<br />
<strong>del</strong>le riaccensioni<br />
• Un limitato effetto <strong>del</strong>la mesalaz<strong>in</strong>a<br />
è stato <strong>di</strong>mostrato nella<br />
prevenzione <strong>del</strong>la reci<strong>di</strong>va chirurgica<br />
30<br />
IBD Highlights<br />
nalisi cl<strong>in</strong>ica ed endoscopica dei pazienti con sola localizzazione s<strong>in</strong>istra <strong>del</strong>la RCU con attività<br />
lieve-moderata evidenziò risultati sostanzialmente sovrapponibili (guarigione <strong>del</strong>la mucosa<br />
69% vs 61%) (4). Questi ultimi dati sono stati supportati anche da una recente<br />
metanalisi (5) circa la prevenzione <strong>del</strong>le riaccensioni. In 7 trials cl<strong>in</strong>ici randomizzati con<br />
complessivamente 2.745 pazienti la frequenza <strong>del</strong>le riaccensioni non era significativamente<br />
<strong>di</strong>versa tra la monosomm<strong>in</strong>istrazione e il trattamento convenzionale (Rischio Relativo, RR,<br />
per la riaccensione = 0.94; 95% CI: 0.82-1.08). <strong>La</strong> non-compliance (RR=0.87; 95% CI:<br />
0.46-1.66) e la frequenza <strong>di</strong> eventi avversi erano sovrapponibili con i due regimi terapeutici<br />
(RR=1.08; 95% CI: 0.97-1.20).<br />
noViTà nel TraTTaMenTo <strong>del</strong>la MalaTTia <strong>di</strong> croHn<br />
Contrariamente alle precedenti metanalisi nelle quali la mesalaz<strong>in</strong>a non risultò offrire alcun<br />
vantaggio né nell’<strong>in</strong>duzione né nel mantenimento <strong>del</strong>la remissione nella malattia <strong>di</strong> Crohn,<br />
recenti stu<strong>di</strong> evidenziano qualche beneficio <strong>di</strong> un trattamento ad alto dosaggio (4 g/<strong>di</strong>e) nella<br />
malattia <strong>di</strong> Crohn lieve-moderata a localizzazione ileo-cecale (5). Per quanto concerne la<br />
malattia <strong>di</strong> Crohn a localizzazione colica non vi sono evidenze sull’efficacia <strong>del</strong>la mesalaz<strong>in</strong>a.<br />
Altrettanto <strong>di</strong>battuto è il suo impiego nel mantenimento <strong>del</strong>la remissione, anche se un recente<br />
stu<strong>di</strong>o ha <strong>di</strong>mostrato nell’analisi per protocollo l’efficacia nel ridurre il rischio <strong>del</strong>le riaccensioni<br />
(RR=0.79; 95% CI=0.66-0.95, NNT=13)(6). In molte l<strong>in</strong>ee-guida, attualmente, la<br />
mesalaz<strong>in</strong>a non è considerata una valida terapia <strong>di</strong> primo approccio.<br />
Nella prevenzione <strong>del</strong>la reci<strong>di</strong>va post-chirurgica, la mesalaz<strong>in</strong>a (oltre 2 g/<strong>di</strong>e) offre qualche<br />
vantaggio rispetto al placebo nella Crohn a localizzazione ileale, ma non nella localizzazione<br />
colica. Metanalisi recenti <strong>in</strong><strong>di</strong>cano la NNT con 10-12 (7) e 16-19 (8) per prevenire 1 reci<strong>di</strong>va<br />
postchirurgica endoscopica. Per quanto concerne la reci<strong>di</strong>va cl<strong>in</strong>ica, la <strong>di</strong>fferenze tra mesalaz<strong>in</strong>a<br />
e placebo raggiunge un 15% che può essere considerata cl<strong>in</strong>icamente rilevante (9).<br />
eVenTi aVVersi alla Mesalaz<strong>in</strong>a<br />
Generalmente la mesalaz<strong>in</strong>a è ben tollerata, ma eventi avversi possono manifestarsi nel 15%<br />
degli adulti e sono <strong>di</strong>pendenti dal dosaggio usato e comprendono nausea, cefalea, <strong>di</strong>arrea, e<br />
rash cutaneo. Una rara forma <strong>di</strong> <strong>in</strong>tolleranza può manifestarsi come colite acuta con <strong>di</strong>arrea<br />
muco-ematica. Come tutti gli am<strong>in</strong>osalicilati, la mesalaz<strong>in</strong>a è associata a nefrotossicità<br />
(nefrite <strong>in</strong>terstiziale e s<strong>in</strong>drome nefrosica). <strong>La</strong> patogenesi è <strong>in</strong>certa, ma da uno stu<strong>di</strong>o basato<br />
su popolazione il rischio (OR 1.60, CI 1.14 - 2.26 rispetto alla normalità) sembra legato alla<br />
severità <strong>del</strong>la malattia <strong>di</strong> base piuttosto che al tipo <strong>di</strong> mesalaz<strong>in</strong>a o al suo dosaggio (10). <strong>Il</strong><br />
controllo annuale <strong>del</strong>la creat<strong>in</strong><strong>in</strong>emia può essere utile come monitoraggio, anche se la sua<br />
efficacia nel prevenire il problema renale non è mai stata provata.<br />
BiBliografia<br />
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News <strong>in</strong> Pe<strong>di</strong>atric<br />
Gastroenterology<br />
Pharmacology<br />
a cura <strong>di</strong><br />
MONica Paci<br />
L’acido docosaesaenoico (DHA)<br />
Carlo agostoni<br />
Cl<strong>in</strong>ica Pe<strong>di</strong>atrica, IRCCS Ospedale Maggiore Policl<strong>in</strong>ico-Ca’ Granda, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano<br />
INTRODUZIONE<br />
L’acido docosaesaenoico (o DHA) è un acido grasso pol<strong>in</strong>saturo entrato da alcuni anni<br />
nel gruppo <strong>del</strong>le molecole più stu<strong>di</strong>ate <strong>in</strong> nutrizione umana per i possibili effetti biologici,<br />
non solo <strong>in</strong> prevenzione, ma anche <strong>in</strong> terapia. <strong>Il</strong> DHA deriva dall’acido alfa-l<strong>in</strong>olenico,<br />
acido grasso essenziale <strong>del</strong>la serie n-3. Le serie <strong>di</strong> pol<strong>in</strong>saturi (n-6, n-3) sono così nom<strong>in</strong>ate<br />
<strong>in</strong> base al numero <strong>di</strong> atomi <strong>di</strong> carbonio che separano l’ultimo doppio legame dal term<strong>in</strong>ale<br />
metilico. <strong>La</strong> s<strong>in</strong>tesi <strong>del</strong> DHA dall’acido alfa-l<strong>in</strong>olenico avviene attraverso tappe<br />
enzimatiche successive <strong>di</strong> allungamento e desaturazione (<strong>in</strong> analogia con i composti <strong>del</strong>la<br />
serie n-6), rappresentate s<strong>in</strong>teticamente <strong>in</strong> Figura 1.<br />
<strong>La</strong> tappa limitante per la s<strong>in</strong>tesi degli aci<strong>di</strong> grassi pol<strong>in</strong>saturi è rappresentata dall’azione<br />
<strong>del</strong>la <strong>del</strong>ta-6 desaturasi, il primo enzima che opera sugli aci<strong>di</strong> grassi essenziali <strong>di</strong> entrambe<br />
le serie per la s<strong>in</strong>tesi dei derivati. Oggi è stato def<strong>in</strong>ito il ruolo dei polimorfismi genetici<br />
<strong>del</strong>le desaturasi nel def<strong>in</strong>ire la con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> base dei livelli <strong>di</strong> DHA e dei pol<strong>in</strong>saturi<br />
Figura 1 S<strong>in</strong>tesi dei derivati a lunga catena pol<strong>in</strong>saturi dagli aci<strong>di</strong> grassi essenziali precursori<br />
18:2 n-6 (acido l<strong>in</strong>oleico, LA)<br />
desaturasi Δ6<br />
elongasi<br />
desaturasi Δ5<br />
The n-3 long-cha<strong>in</strong> polyunsaturated fatty acid docosahexaenoic acid (DHA, 22:6n-3)<br />
may be a promoter of growth and development of <strong>in</strong>fants and children.<br />
Advantages of <strong>di</strong>etary LCPUFA have been demonstrated for <strong>in</strong>fants regardless<br />
of whether they were preterm or at term. DHA supplementations through the<br />
complementary feed<strong>in</strong>g period seem still effective <strong>in</strong> improv<strong>in</strong>g the neuro-functional<br />
and visual performance. Beyond these periods DHA has shown preventive and<br />
therapeutic effects on some features of the so-called metabolic syndrome.<br />
18:3 n-6 (acido γ-l<strong>in</strong>olenico, GLA)<br />
20:3 n-6 (acido <strong>di</strong>omogammal<strong>in</strong>olenico)<br />
20:4 n-6 (acido arachidonico, AA)<br />
18:3n-3 (acido α-l<strong>in</strong>olenico, ALA)<br />
desaturasi Δ6<br />
18:4 n-3 (acido stearidonico)<br />
20:5 n-3 (acido eicosapentaenoico, EPA)<br />
elongasi (2)<br />
desaturasi Δ6<br />
β-ossidazione<br />
(nel perossisoma)<br />
22:6 n-3 (acido docosaesaenoico, DHA)<br />
31
32<br />
News <strong>in</strong> Pe<strong>di</strong>atric Gastroenterology Pharmacology<br />
a lunga catena <strong>in</strong> genere a livello <strong>in</strong><strong>di</strong>viduale (1). Mentre per la s<strong>in</strong>tesi <strong>del</strong>l’acido arachidonico<br />
tale assetto avrebbe notevole importanza, per il DHA i livelli circolanti rimarrebbero<br />
comunque maggiormente <strong>di</strong>pendenti dalla assunzione attraverso la <strong>di</strong>eta. Questo<br />
presumibilmente si spiega col fatto che la s<strong>in</strong>tesi <strong>del</strong> DHA procede attraverso una via<br />
impegnativa dal <strong>punto</strong> <strong>di</strong> <strong>vista</strong> biochimico che co<strong>in</strong>volge anche una tappa β-ossidativa <strong>in</strong><br />
sede perossisomiale. <strong>La</strong> prova <strong>in</strong><strong>di</strong>retta <strong>di</strong> questo meccanismo è stata fornita da alcune<br />
patologie congenite con assenza <strong>di</strong> perossisomi, come la s<strong>in</strong>drome <strong>di</strong> Zellweger, che sono<br />
caratterizzate da importanti deficit <strong>di</strong> DHA.<br />
DHA NELLA CRESCITA<br />
<strong>Il</strong> DHA entra a fare parte dei fosfolipi<strong>di</strong> <strong>di</strong> tutte le membrane cellulari dei vari tessuti e<br />
<strong>di</strong>stretti corporei. Entro i fosfolipi<strong>di</strong>, la frazione maggiormente ricca <strong>di</strong> pol<strong>in</strong>saturi a lunga<br />
catena è rappresentata dalla fosfati<strong>di</strong>letanolam<strong>in</strong>a, ovvero la fase <strong>in</strong>terna <strong>del</strong>la membrana<br />
cellulare. Da tale frazione <strong>di</strong> membrana <strong>di</strong>pendono numerose attività enzimatiche<br />
e/o loro attivatori <strong>in</strong>tracellulari, comprese le frazioni proteiche responsabili degli scambi<br />
<strong>di</strong> <strong>in</strong>formazione col materiale genetico. Inoltre, il DHA arriva f<strong>in</strong>o al 60% degli aci<strong>di</strong><br />
grassi totali presenti <strong>in</strong> alcune cellule nervose (ret<strong>in</strong>a, bastoncelli soprattutto) ed è ampiamente<br />
rappresentato <strong>in</strong> alcune are <strong>di</strong> connessione ed organizzative <strong>del</strong>la memoria nella<br />
corteccia prefrontale (2). L’accumulo <strong>del</strong> DHA si verifica <strong>in</strong> massimo grado durante l’ultimo<br />
trimestre <strong>di</strong> vita <strong>in</strong>tra-uter<strong>in</strong>a, ed è qu<strong>in</strong><strong>di</strong> il prematuro ad essere esposto (come<br />
anche per altri nutrienti) alla carenza <strong>di</strong> questo componente nutrizionale. Tuttavia, anche<br />
dopo la nascita si registra una notevole deposizione <strong>di</strong> DHA a livello <strong>del</strong>le strutture<br />
nervose, f<strong>in</strong>o a tutto il secondo anno (3).<br />
L’apporto <strong>di</strong> DHA <strong>di</strong>etetico <strong>del</strong>la madre <strong>di</strong>venta un elemento fondamentale per determ<strong>in</strong>arne<br />
i livelli circolanti. Non solo l’apporto <strong>di</strong> DHA durante la gravidanza e l’allattamento,<br />
ma anche l’apporto precedente può avere un ruolo attraverso l’accumulo <strong>di</strong><br />
DHA <strong>in</strong> depositi tessutali, ed il successivo passaggio al pool circolante <strong>di</strong> aci<strong>di</strong> grassi, da<br />
cui vengono estratti quelli che passano attraverso il funicolo. <strong>La</strong> supplementazione materna<br />
<strong>di</strong> DHA ad alte dosi nella seconda parte <strong>del</strong>la gravidanza è quella risultata associata<br />
ai maggiori effetti positivi a <strong>di</strong>stanza <strong>di</strong> tempo, sia a livello neuro cognitivo che <strong>del</strong>la<br />
modulazione immuno-allergica (4,5). Tra i vari elementi negativi, sia l’alcool che il fumo <strong>di</strong><br />
sigaretta si associano a m<strong>in</strong>ore passaggio <strong>di</strong> DHA al feto prima, ed al lattante dopo, per un<br />
impoverimento sia <strong>di</strong> grassi che <strong>di</strong> DHA stesso <strong>del</strong> latte materno.<br />
<strong>Il</strong> latte materno contiene DHA preformato, e si configura qu<strong>in</strong><strong>di</strong> come l’alimento ideale<br />
per il lattante (6). Anche nella fase <strong>del</strong>l’allattamento il <strong>di</strong>verso apporto <strong>di</strong> DHA alla madre<br />
si associa a tassi <strong>di</strong> DHA crescenti nel latte f<strong>in</strong>o a raggiungere un plateau. L’assunzione <strong>di</strong><br />
DHA attraverso la <strong>di</strong>eta permette ai neonati a term<strong>in</strong>e allattati al seno <strong>di</strong> accumulare maggiori<br />
quantità <strong>di</strong> DHA nei lobi prefrontali (sede <strong>di</strong> aree associative <strong>di</strong> fondamentale importanza<br />
per la memoria e l’appren<strong>di</strong>mento) <strong>del</strong> sistema nervoso centrale <strong>in</strong> confronto a soggetti<br />
allattati artificialmente (2).<br />
Negli allattati artificialmente, <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e, l’<strong>in</strong>serimento <strong>di</strong> DHA ristabilisce i livelli circolanti <strong>di</strong><br />
DHA a valori analoghi a quelli degli allattati al seno, con effetti funzionali misurabili con<br />
test standar<strong>di</strong>zzati <strong>del</strong>lo sviluppo neuro cognitivo (7). Qu<strong>in</strong><strong>di</strong>, <strong>in</strong> assenza <strong>di</strong> un apporto esogeno,<br />
la s<strong>in</strong>tesi endogena <strong>di</strong> DHA è <strong>in</strong>sufficiente per ottenere nei compartimenti corporei<br />
livelli <strong>di</strong> DHA comparabili a quelli riscontrati nei neonati che non seguono il percorso fisiologico<br />
previsto (ovvero, term<strong>in</strong>e <strong>del</strong>la gravidanza con apporto <strong>di</strong> DHA massimale nel<br />
corso <strong>del</strong> terzo trimestre, e successivamente apporto <strong>di</strong> DHA attraverso il latte materno).<br />
DHA NELLO SVILUPPO<br />
Nel neonato prematuro l’apporto <strong>di</strong> DHA attraverso il latte materno o formule adattate<br />
supplementate è risultato associato ad un miglioramento <strong>del</strong>la performance visiva misurata<br />
con metodologie <strong>di</strong>verse (potenziali evocati visivi, elettroret<strong>in</strong>ogramma, ed altri ancora)<br />
perlomeno a breve term<strong>in</strong>e, ovvero per la durata <strong>del</strong>la supplementazione. Alcuni
L’Acido docosaesaenoico (DHA)<br />
stu<strong>di</strong> hanno rilevato <strong>di</strong>fferenze funzionali anche dopo l’<strong>in</strong>terruzione <strong>del</strong>l’alimentazione<br />
esclusivamente lattea, ma <strong>in</strong> ogni caso vi è ampio consenso che l’apporto <strong>di</strong> DHA dovrebbe<br />
essere assicurato almeno a tutti i prematuri. In tali soggetti il deficit può <strong>in</strong>fatti<br />
essere molto più marcato per l’elevato apporto che viene trasferito attraverso il funicolo<br />
nell’ultimo trimestre <strong>di</strong> gravidanza, a concentrazioni progressivamente crescenti f<strong>in</strong>o<br />
all’ultimo mese. Tuttavia l’eterogeneità dei <strong>di</strong>segni <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> supplementazione rende<br />
ancora <strong>di</strong>fficile secondo la Cochrane library arrivare a conclusioni positive (8).<br />
Nel neonato a term<strong>in</strong>e le controversie sull’utilità o meno <strong>del</strong>la supplementazione <strong>del</strong>le<br />
formule sono ancora vive nel mondo scientifico, e non vi è un consenso generale. Sono<br />
stati osservati risultati variabili, che <strong>in</strong> numerosi casi sono stati associati ad effetti positivi<br />
sia a test neurofunzionali visivi, che attraverso test <strong>di</strong> sviluppo neuro comportamentale (<strong>in</strong><br />
particolare, il “problem solv<strong>in</strong>g test”). Tali trial cl<strong>in</strong>ici randomizzati hanno utilizzato <strong>di</strong>segni<br />
<strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong>versificati relativamente a metodologie <strong>di</strong> <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e, tipo <strong>di</strong> supplementazione<br />
<strong>di</strong> DHA e sua provenienza, associazione o meno con altri aci<strong>di</strong> grassi pol<strong>in</strong>saturi<br />
derivati a lunga catena. Per tali motivi queste osservazioni non arrivano a supportare una<br />
supplementazione <strong>del</strong> neonato a term<strong>in</strong>e (9).<br />
DHA NELLA PREVENZIONE E NELLA TERAPIA<br />
L’<strong>in</strong>teresse verso il DHA è nato con le prime osservazioni epidemiologiche che mettevano<br />
<strong>in</strong> rilievo un’associazione negativa tra mortalità car<strong>di</strong>ovascolare e consumo <strong>di</strong> alimenti<br />
ittici <strong>in</strong> popolazioni esquimesi. Da allora si è sviluppata un’<strong>in</strong>tensa mole <strong>di</strong> ricerche<br />
volte a def<strong>in</strong>ire gli effetti <strong>del</strong>la supplementazione con olio <strong>di</strong> pesce <strong>in</strong> trial cl<strong>in</strong>ici controllati,<br />
e ad identificare quale dei componenti <strong>in</strong>clusi nei prodotti a base <strong>di</strong> grassi <strong>di</strong> pesce<br />
potesse essere il pr<strong>in</strong>cipale effettore degli effetti protettivi. Infatti, anche l’EPA è usualmente<br />
presente, <strong>in</strong> quantità anche superiori al DHA, <strong>in</strong> questi prodotti, a cui vengono<br />
ulteriormente aggiunte sostanze ad attività antiossidante.<br />
Secondo una serie <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>, il DHA potrebbe essere il pr<strong>in</strong>cipale effettore <strong>del</strong>le associazioni<br />
negative osservate, potendo contribuire sia all’abbassamento dei trigliceri<strong>di</strong> circolanti<br />
che alla prevenzione <strong>di</strong> eventi trombotici ed aritmie car<strong>di</strong>ache.<br />
Di maggiore rilevanza dal <strong>punto</strong> <strong>di</strong> <strong>vista</strong> <strong>del</strong>la prevenzione <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong> può essere<br />
considerato l’effetto <strong>di</strong> un arricchimento <strong>di</strong> aci<strong>di</strong> grassi pol<strong>in</strong>saturi a lunga catena <strong>del</strong>le<br />
membrane cellulari nei vari <strong>di</strong>stretti tessutali corporei, ed <strong>in</strong> particolare nel tessuto muscolare.<br />
Infatti, la tolleranza gluci<strong>di</strong>ca e la sensibilità <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>ica sono associate alle concentrazioni<br />
<strong>di</strong> tali molecole nelle membrane muscolari, che determ<strong>in</strong>erebbero l’espressione<br />
dei recettori <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>ici a livello <strong>di</strong> membrana, secondo osservazioni su soggetti adulti.<br />
Mentre sono <strong>in</strong> corso stu<strong>di</strong> per confermare che una supplementazione con DHA possa<br />
avere effetti metabolici positivi anche nell’obesità, dati recenti <strong>di</strong>mostrano una regressione<br />
<strong>del</strong>le lesioni epatiche <strong>in</strong> corso <strong>di</strong> steatoepatite non alcoolica <strong>in</strong> adolescenti (10). Questo<br />
dato è consistente con l’osservazione <strong>di</strong> una associazione negativa tra durata <strong>del</strong>l’allattamento<br />
al seno e gravità <strong>del</strong>lo stato <strong>di</strong> steatoepatite a <strong>di</strong>stanza <strong>di</strong> anni, una conferma<br />
<strong>del</strong>l’impr<strong>in</strong>t<strong>in</strong>g epigenetico offerto dal latte materno (11).<br />
CONCLUSIONI<br />
Tra gli aci<strong>di</strong> grassi pol<strong>in</strong>saturi a lunga catena, il DHA presenta le maggiori potenzialità<br />
positive, dalla fase <strong>in</strong>trauter<strong>in</strong>a alle fasi più tar<strong>di</strong>ve <strong>del</strong>la vita [Tabella 1]. Una <strong>di</strong>eta varia e<br />
ricca comprende quote <strong>di</strong> DHA sufficienti ai bisogni <strong>di</strong> base. Tuttavia, nelle donne <strong>in</strong> <strong>età</strong><br />
fertile, <strong>in</strong> particolare <strong>in</strong> gravidanza, nei bamb<strong>in</strong>i allattati artificialmente ed <strong>in</strong> situazioni<br />
particolari (<strong>in</strong> fisiologia così come <strong>in</strong> patologia) possono essere prese <strong>in</strong> considerazione<br />
schemi che prevedano un <strong>in</strong>cremento <strong>del</strong>l’apporto <strong>di</strong> DHA con <strong>di</strong>ete particolari e/o<br />
supplementazioni specifiche. Le fonti più pure e testate <strong>di</strong> DHA sono rappresentate oggi<br />
da organismi unicellulari e microalghe. Occorrerà qu<strong>in</strong><strong>di</strong> <strong>di</strong>st<strong>in</strong>guere le preparazioni<br />
maggiormente sicure dal <strong>punto</strong> <strong>di</strong> <strong>vista</strong> tossicologico, per l’utilizzo nella terapia, così come<br />
nelle supplementazioni.<br />
33
34<br />
News <strong>in</strong> Pe<strong>di</strong>atric Gastroenterology Pharmacology<br />
Tabella 1 Ruolo degli aci<strong>di</strong> grassi pol<strong>in</strong>saturi a lunga catena: uno schema riassuntivo<br />
Prevenzione <strong>del</strong> rischio<br />
car<strong>di</strong>ovascolare<br />
Prevenzione <strong>del</strong> <strong>di</strong>abete<br />
Crescita fetale e<br />
neonatale<br />
Sviluppo <strong>del</strong>la ret<strong>in</strong>a<br />
e <strong>del</strong> Sistema Nervoso<br />
Centrale<br />
Key Po<strong>in</strong>ts<br />
•L’acido docosaesaenoico è un<br />
nutriente semiessenziale<br />
•<strong>Il</strong> suo passaggio al feto <strong>in</strong> gravidanza<br />
e al bamb<strong>in</strong>o, <strong>in</strong> seguito, con l’allattamento<br />
contribuisce allo sviluppo<br />
strutturale a funzionale <strong>del</strong> sistema<br />
nervoso centrale<br />
•<strong>La</strong> <strong>di</strong>eta materna è un determ<strong>in</strong>ante<br />
importante <strong>di</strong> questi passaggi<br />
•Dall’adolescenza il DHA assume<br />
importanti ruoli preventivi e perf<strong>in</strong>o<br />
terapeutici nei confronti <strong>di</strong> alcune<br />
caratteristiche <strong>del</strong>la “s<strong>in</strong>drome<br />
metabolica”<br />
Acido Arachidonico (AA) Acido Eicosapentaenoico (EPA) Acido docosaesaenoico (DHA)<br />
NO<br />
un eccesso risulta associato<br />
a patologie <strong>di</strong> natura trombotica<br />
e car<strong>di</strong>ovascolare<br />
NO<br />
<strong>in</strong>cremento rischio car<strong>di</strong>ovascolare<br />
SÌ<br />
aumenta il grado <strong>di</strong> <strong>in</strong>saturazione<br />
<strong>del</strong>le membrane<br />
SÌ<br />
è correlato positivamente<br />
agli <strong>in</strong><strong>di</strong>ci <strong>di</strong> crescita corporea<br />
neonatale<br />
FORSE<br />
ruolo neurotrasmettitoriale?<br />
SÌ<br />
produzione <strong>di</strong> fattori a debole attività<br />
pro-aggregante,<strong>di</strong>m<strong>in</strong>uzione <strong>di</strong> trigliceri<strong>di</strong><br />
circolanti<br />
NO<br />
è sconsigliato l’eccesso<br />
NO<br />
<strong>in</strong> pratica assente nei lipi<strong>di</strong><br />
<strong>del</strong>le cellule nervose<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
SÌ<br />
<strong>di</strong>m<strong>in</strong>uisce i trigliceri<strong>di</strong> circolanti,<br />
previene la formazione <strong>del</strong>la placca<br />
aterosclerotica<br />
SÌ<br />
mo<strong>di</strong>fica la sensibilità all’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a<br />
<strong>del</strong>le membrane cellulari<br />
SÌ<br />
i livelli nel funicolo ombelicale<br />
sono correlati al peso alla nascita<br />
nei preterm<strong>in</strong>e<br />
SÌ<br />
modula le attività <strong>di</strong> membrana<br />
rendendole più fluide,<br />
facilita il ricambio <strong>di</strong> rodops<strong>in</strong>a<br />
nei bastoncelli, si concentra nelle aree<br />
<strong>di</strong> connessione ed organizzative <strong>del</strong>la<br />
memoria nella corteccia prefrontale<br />
1. Caspi A, Williams B, Kim-Cohen J et al. Moderation of breastfeed<strong>in</strong>g effects on the IQ by genetic<br />
variation <strong>in</strong> fatty acid metabolism. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007 Nov 20;104(47):18860-5.<br />
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phospholipid fatty-acid composition and <strong>di</strong>et. <strong>La</strong>ncet 1992;340:810-3.<br />
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J Pe<strong>di</strong>atr 1992;120:S129-38.<br />
4. Helland IB, Smith L, Blomen B, Saugstad OD, Drevon CA. Effect of supplement<strong>in</strong>g pregnant<br />
and lactat<strong>in</strong>g mothers with n-3 very-long-cha<strong>in</strong> fatty acids on children’s IQ and body mass<br />
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6. Marangoni F, Agostoni C, <strong>La</strong>mmardo AM, Giovann<strong>in</strong>i M, Galli C, Riva E. Polyunsaturated<br />
fatty acid concentrations <strong>in</strong> human h<strong>in</strong>dmilk are stable throughout 12-months of lactation<br />
and provide a susta<strong>in</strong>ed <strong>in</strong>take to the <strong>in</strong>fant dur<strong>in</strong>g exclusive breastfeed<strong>in</strong>g: an Italian study.<br />
Br J Nutr 2000;84:103-9.<br />
7. Agostoni C, Trojan S, Bellu R, Riva E, Giovann<strong>in</strong>i M. Neurodevelopmental quotient of<br />
healthy term <strong>in</strong>fants at 4 months and feed<strong>in</strong>g practice: the role of long-cha<strong>in</strong> polyunsaturated<br />
fatty acids. Pe<strong>di</strong>atr Res 1995;38:262-6.<br />
8. Schulzke SM, Patole SK, Simmer K. Longcha<strong>in</strong> polyunsaturated fatty acid supplementation<br />
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9. Simmer K, Patole SK, Rao SC. Longcha<strong>in</strong> polyunsaturated fatty acid supplementation<br />
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10. Nobili V, Bedogni G, Alisi A, Pietrobattista A, Risè P, Galli C, Agostoni C. Docosahexaenoic<br />
acid supplementation decreases liver fat content <strong>in</strong> children with non alcoholic fatty liver<br />
<strong>di</strong>sease: double bl<strong>in</strong>d randomized controlled cl<strong>in</strong>ical trial. Arch Dis Child 2011;96:350-3.<br />
11. Nobili V, Bedogni G, Alisi A, Pietrobattista A, Alterio A, Tiribelli C, Agostoni C. A protective<br />
effect of breastfeed<strong>in</strong>g on progression of nonalcoholic fatty liver <strong>di</strong>sease. Arch Dis Child 2009;<br />
94:801-805.
GastroPed Quiz<br />
a cura <strong>di</strong><br />
c<strong>La</strong>u<strong>di</strong>O rOMaNO<br />
S<strong>in</strong>tomi <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali e manifestazioni<br />
cutanee: una <strong>di</strong>agnosi sofferta<br />
Fortunata Civitelli 1 , Giovanni raGusa 2<br />
1 UOC Gastroenterologia ed Epatologia Pe<strong>di</strong>atrica, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma<br />
2 UOC Immunologia Pe<strong>di</strong>atrica, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma<br />
PRESENTAZIONE CLINICA<br />
L. è un bamb<strong>in</strong>o <strong>di</strong> 5 anni, con storia <strong>di</strong> <strong>di</strong>arrea, dolori addom<strong>in</strong>ali e scarso accrescimento dall’<strong>età</strong> <strong>di</strong> 2 anni. In anamnesi piodermite<br />
neonatale trattata con antibiotico-terapia e familiarità per malattie autoimmuni (tiroi<strong>di</strong>te, psoriasi). A 3 anni ricovero per pleuropolmonite:<br />
<strong>in</strong> tale occasione esegue screen<strong>in</strong>g celiachia risultato positivo e poi confermato dall’istologia. Inizia <strong>di</strong>eta senza glut<strong>in</strong>e con <strong>in</strong>cremento<br />
ponderale, ma persistenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>arrea e dolori addom<strong>in</strong>ali. Nell’anno successivo nuovo episo<strong>di</strong>o <strong>di</strong> polmonite. Riferita <strong>in</strong>oltre<br />
aftosi orale ricorrente.<br />
L. giunge alla nostra osservazione all’<strong>età</strong> <strong>di</strong> 4 anni per peggioramento dei s<strong>in</strong>tomi <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali associati a febbricola e, nell’ultima settimana,<br />
comparsa <strong>di</strong> due noduli cutanei dolenti, cal<strong>di</strong> al termotatto, a livello addom<strong>in</strong>ale e <strong>del</strong>la coscia s<strong>in</strong>istra, successivamente evoluti <strong>in</strong> ulcere<br />
ricoperte da materiale giallastro.<br />
ESAME OBIETTIVO<br />
Con<strong>di</strong>zioni generali <strong>di</strong>screte, micropoliadenia laterocervicale bilaterale, all’ispezione anale<br />
sk<strong>in</strong> tags. A livello <strong>del</strong>la coscia s<strong>in</strong>istra e <strong>del</strong> quadrante addom<strong>in</strong>ale <strong>in</strong>feriore <strong>di</strong> s<strong>in</strong>istra, due<br />
ulcere tondeggianti ben demarcate, <strong>di</strong> circa 0,5 cm <strong>di</strong> <strong>di</strong>ametro, circondate da un alone<br />
violaceo e ricoperte da secrezione purulenta [Figura 1].<br />
SVILUPPO DEL CASO CLINICO PRIMA PARTE<br />
Esami <strong>di</strong> laboratorio al momento <strong>del</strong> ricovero:<br />
• Anemia, piastr<strong>in</strong>osi, lieve leucocitosi neutrofila<br />
• Album<strong>in</strong>a, Sideremia e ferrit<strong>in</strong>a <br />
• IgA e IgG <br />
• PCR e VES <br />
• Corpocoltura: negativa<br />
• Calprotect<strong>in</strong>a fecale <br />
• Anti-tTG, EMA: negativi<br />
• ASCA IgA e ASCA IgG: positivi, pANCA: negativi<br />
• Intradermoreazione <strong>di</strong> Mantoux: negativa<br />
• CMV, EBV DNA PCR: negativa<br />
la soluzione <strong>del</strong> caso cl<strong>in</strong>ico a pag<strong>in</strong>a 43<br />
Figura 1 Ulcerazione cutanea tondeggiante<br />
ricoperta da materiale purulento<br />
a livello <strong>del</strong>la coscia s<strong>in</strong>istra<br />
IPOTESI DIAGNOSTICHE<br />
• S<strong>in</strong>tomatologia <strong>di</strong> natura <strong>in</strong>fettiva?<br />
• MICI con co<strong>in</strong>volgimento extra-<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale?<br />
• Manifestazioni <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali e cutanee nel contesto<br />
<strong>di</strong> un’immunodeficienza?<br />
• Crohn metastatico?<br />
35
36<br />
Recent Advance<br />
<strong>in</strong> Basic Science<br />
a cura <strong>di</strong><br />
salvatore accomando<br />
Pae<strong>di</strong>atric non-alcoholic<br />
fatty liver <strong>di</strong>sease (NAFLD)<br />
represents one of most<br />
frequent chronic liver<br />
<strong>di</strong>seases worldwide. It is<br />
frequently associated with<br />
obesity, type two <strong>di</strong>abetes<br />
and metabolic syndrome.<br />
Weight reduction by <strong>di</strong>et<br />
and physical exercise is the<br />
current ma<strong>in</strong>stay of NAFLD<br />
treatment <strong>in</strong> children.<br />
However, a multi-targeted<br />
approach comb<strong>in</strong><strong>in</strong>g<br />
lifestyle <strong>in</strong>tervention and<br />
natural pharmacological<br />
treatments is now<br />
considered a w<strong>in</strong>n<strong>in</strong>g<br />
strategy.<br />
<strong>La</strong> steatosi epatica non-alcolica:<br />
il DHA ed il meccanismo molecolare<br />
AnnA Alisi e VAlerio nobili<br />
Reparto <strong>di</strong> Malattie Epatico-Metaboliche e Unità <strong>di</strong> Ricerca <strong>in</strong> epatologia,<br />
Ospedale Pe<strong>di</strong>atrico “Bamb<strong>in</strong>o Gesù”, IRCCS <strong>di</strong> Roma<br />
DEFINIZIONE, EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO<br />
<strong>La</strong> steatosi epatica non-alcolica è una patologia caratterizzata dall’accumulo <strong>di</strong> grasso<br />
nel fegato <strong>in</strong> assenza <strong>di</strong> consumo <strong>di</strong> alcol. <strong>La</strong> forma <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong> più <strong>di</strong>ffusa <strong>di</strong> steatosi epatica<br />
è parte <strong>di</strong> una patologia più complessa nota come NAFLD (Non-Alcoholic Fatty<br />
Liver Disease). <strong>La</strong> NAFLD <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong> può presentarsi sia sotto forma <strong>di</strong> steatosi semplice<br />
che sotto forma <strong>di</strong> steatoepatite non-alcolica def<strong>in</strong>ita dalla presenza <strong>di</strong> steatosi, degenerazione<br />
balloniforme degli epatociti, <strong>in</strong>fiammazione portale e globulare ed eventuale fibrosi<br />
centrolobulare (1). <strong>La</strong> NAFLD è stata considerata a lungo una con<strong>di</strong>zione benigna,<br />
ma oggi è ormai noto che essa rappresenta un fattore <strong>di</strong> rischio per patologie epatiche<br />
più gravi che portano alla cirrosi e all’epatocarc<strong>in</strong>oma (2).<br />
Attualmente la NAFLD è considerata una <strong>del</strong>le malattie croniche epatiche più <strong>di</strong>ffuse<br />
nella popolazione <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong> mon<strong>di</strong>ale anche se la mancanza <strong>di</strong> test <strong>di</strong>agnostici specifici<br />
e sensibili utilizzabili su larga scala ci impe<strong>di</strong>sce <strong>di</strong> averne la reale prevalenza. Comunque,<br />
stime <strong>di</strong> prevalenza recenti, dedotte da criteri <strong>in</strong><strong>di</strong>retti come l’elevazione <strong>del</strong>le transam<strong>in</strong>asi<br />
ed il fegato brillante al rilievo ecografico, riportano una prevalenza <strong>del</strong>la malattia<br />
<strong>di</strong> circa il 3-10% nei soggetti pe<strong>di</strong>atrici <strong>in</strong> generale (3). Questo dato percentuale cresce<br />
<strong>in</strong>quietantemente, f<strong>in</strong>o a raggiungere valori che oscillano fra il 50% ed il 90% a seconda<br />
<strong>del</strong>la localizzazione geografica, negli <strong>in</strong><strong>di</strong>vidui che presentano particolari fattori <strong>di</strong> rischio.<br />
<strong>Il</strong> sovrappeso e l’obesità, <strong>in</strong>sieme ad alcune morbi<strong>di</strong>tà associate alla s<strong>in</strong>drome metabolica,<br />
come <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>o-resistenza, <strong>di</strong>abete <strong>di</strong> tipo 2 e <strong>di</strong>slipidemie, rappresentano i maggiori<br />
fattori <strong>di</strong> rischio per NAFLD. Molti autori pertanto suggeriscono che la NAFLD sia<br />
la manifestazione epatica <strong>del</strong>la s<strong>in</strong>drome metabolica, e che l’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>o-resistenza sia un<br />
elemento chiave nella relazione che <strong>in</strong>tercorre fra le due patologie (4). Occorre <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e<br />
puntualizzare che la NAFLD è presente <strong>in</strong> tutte le razze ed <strong>in</strong> entrambi i sessi anche se<br />
<strong>in</strong> alcune casistiche sembra essere più frequente nei maschi (5).<br />
PATOGENESI MOLECOLARE<br />
Sebbene la patogenesi molecolare <strong>del</strong>la NAFLD non sia ancora <strong>del</strong> tutto nota, è ormai<br />
evidente che si tratta <strong>di</strong> una patologia multifattoriale dove <strong>di</strong>versi fattori patogenetici si<br />
<strong>in</strong>tegrano e cooperano fra loro per dare luogo prima alla steatosi e secondariamente alla<br />
NASH (steatoepatite non alcolica). I risultati ottenuti f<strong>in</strong>o ad ora suggeriscono che una<br />
relazione biunivoca causa-effetto sia il legame fra alterazioni <strong>del</strong> metabolismo degli aci<strong>di</strong><br />
grassi ed <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>o-resistenza <strong>in</strong> grado <strong>di</strong> <strong>in</strong>durre lo sviluppo <strong>del</strong>la steatosi semplice.<br />
Quest’ultima qu<strong>in</strong><strong>di</strong> risulterebbe da uno squilibrio fra produzione/s<strong>in</strong>tesi e ridotto rilascio<br />
epatico degli aci<strong>di</strong> grassi <strong>in</strong> grado <strong>di</strong> causare l’<strong>in</strong>golfamento lipi<strong>di</strong>co che caratterizza<br />
gli epatociti <strong>di</strong> un soggetto con NAFLD. Purtroppo i meccanismi responsabili per la progressione<br />
<strong>del</strong>la steatosi a NASH sono meno conosciuti. Diversi stu<strong>di</strong> hanno messo <strong>in</strong><br />
evidenza come la steatosi aumenti la vulnerabilità degli epatociti ai potenziali <strong>in</strong>sulti secondari<br />
che sembrano essere co<strong>in</strong>volti nella progressione <strong>in</strong> NASH. Fra questi i più rilevanti<br />
sono: lo stress ossidativo dovuto all’accumulo <strong>di</strong> prodotti dannosi per l’omeostasi<br />
epatocitaria che al danno mitocondriale, lo squilibrio fra produzione/rilascio <strong>di</strong> a<strong>di</strong>pocitoch<strong>in</strong>e<br />
sia da parte degli a<strong>di</strong>pociti che da parte <strong>del</strong>le cellule epatiche, ed <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e l’endotoss<strong>in</strong>emia<br />
causata da alterazioni <strong>del</strong>la permeabilità <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale (6).
TERAPIA<br />
Lo stato attuale <strong>del</strong>le nostre conoscenze sulla storia naturale e la patogenesi molecolare non permette ancora<br />
<strong>di</strong> tracciare <strong>del</strong>le l<strong>in</strong>ee guida <strong>in</strong>ternazionali per il trattamento <strong>del</strong>la NAFLD <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong>. Comunque, la stretta<br />
relazione fra NAFLD e l’<strong>in</strong><strong>di</strong>ce <strong>di</strong> aumensto <strong>del</strong>la massa corporea (misura <strong>del</strong> sovrappeso/obesità) ha <strong>in</strong>dotto<br />
a valutare i potenziali effetti <strong>del</strong> calo ponderale. Numerosi trial cl<strong>in</strong>ici condotti su soggetti pe<strong>di</strong>atrici (7) <strong>di</strong>mostrano<br />
che una <strong>di</strong>eta ipocalorica (a ridotto contenuto <strong>di</strong> grassi e zuccheri) ed un aumento <strong>del</strong>l’attività fisica<br />
quoti<strong>di</strong>ano, siano <strong>in</strong> grado non solo <strong>di</strong> agevolare la per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> peso ma abbiano anche degli effetti benefici<br />
sulla steatosi semplice. È comunque utile ricordare che è consigliabile raggiungere il calo ponderale <strong>in</strong> maniera<br />
graduale, <strong>in</strong> quanto una repent<strong>in</strong>a riduzione <strong>del</strong>l’<strong>in</strong><strong>di</strong>ce <strong>di</strong> massa corporea potrebbe essere un fattore aggravante<br />
la NAFLD.<br />
Per quanto <strong>in</strong>vece, riguarda la terapia farmacologia <strong>del</strong>la NASH, che rappresenta la forma più grave e con<br />
potenziali conseguenze a lungo term<strong>in</strong>e, numerosi sono gli stu<strong>di</strong> <strong>in</strong> corso per <strong>in</strong><strong>di</strong>viduare un possibile trattamento<br />
farmacologico, naturale o con ridotti eventi avversi, che <strong>in</strong> grado sia <strong>di</strong> poterne controllare sia<br />
l’<strong>in</strong>sorgenza che l’evoluzione <strong>in</strong> cirrosi. <strong>Il</strong> ruolo giocato dall’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>o-resistenza, lo stress ossidativo e l’endotoss<strong>in</strong>emia<br />
sono stati fondamentali <strong>in</strong> questi anni per suggerire possibili approcci terapeutici basati su terapie<br />
con agenti antiossidanti come la vitam<strong>in</strong>a E; agenti capaci <strong>di</strong> sensibilizzare all’azione <strong>del</strong>l’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a come<br />
la metform<strong>in</strong>a; agenti <strong>in</strong> grado <strong>di</strong> recuperare la corretta permeabilità <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale come pre-biotici e probiotici.<br />
Purtroppo, f<strong>in</strong>o ad ora nessuno <strong>di</strong> questi agenti preso s<strong>in</strong>golarmente si è <strong>di</strong>mostrato capace <strong>di</strong> contrastare<br />
la NASH. C <strong>in</strong>fatti oggi op<strong>in</strong>ione comune anche <strong>in</strong> virtù <strong>di</strong> potenziali sviluppi terapeutici che<br />
la’approccio ottimale sia quello <strong>in</strong> terapia comb<strong>in</strong>ata che <strong>in</strong>clude oltre ad una corretta alimentazione ed<br />
attività fisica anche l’uso <strong>di</strong> comb<strong>in</strong>azioni <strong>di</strong> farmaci con <strong>di</strong>versi bersagli <strong>di</strong> azione.<br />
Sebbene la <strong>di</strong>eta e la gestione energetica costituiscano il card<strong>in</strong>e <strong>del</strong> trattamento <strong>del</strong>la steatosi epatica semplice<br />
<strong>in</strong> corso <strong>di</strong> NAFLD <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong>, stu<strong>di</strong> sulle abitud<strong>in</strong>i alimentari dei pazienti hanno rivelato che il ridotto<br />
consumo <strong>di</strong> pesce, ricco <strong>in</strong> aci<strong>di</strong> grassi a catena lunga Omega-3, può essere un fattore associato ad un<br />
aumentato rischio <strong>di</strong> malattia anche <strong>in</strong><strong>di</strong>pendentemente dagli altri fattori <strong>di</strong> rischio. È stato <strong>in</strong>fatti suggerito<br />
che l’esatto equilibrio <strong>di</strong>etetico è determ<strong>in</strong>ato da un rapporto ottimale 3:1 fra aci<strong>di</strong> grassi <strong>del</strong> tipo Omega-6<br />
e quelli <strong>del</strong> tipo Omega-3. Tuttavia nella <strong>di</strong>eta occidentale questo rapporto è notevolmente aumentato ed<br />
oscilla fra un valore <strong>di</strong> 10:1 f<strong>in</strong>o a 20:1, con notevoli implicazioni sulla salute. Nella NAFLD questo rapporto<br />
è significativamente correlato con l’accumulo <strong>di</strong> grasso negli epatociti, pertanto, recentemente gli aci<strong>di</strong><br />
grassi a catena lunga Omega-3 sono stati proposti come un potenziale trattamento per NAFLD <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong><br />
ma anche nell’adulto (8-10).<br />
EVIDENZE CLINICHE<br />
DEL TRATTAMENTO CON DHA<br />
E MECCANISMO D’AZIONE<br />
Gli Omega-3 sono aci<strong>di</strong> grassi pol<strong>in</strong>saturi essenziali<br />
s<strong>in</strong>tetizzabili <strong>in</strong> vivo. L’acido docosaesaenoico<br />
(DHA), che appartiene alla serie degli Omega-3,<br />
nella sua formula chimica contiene 22 atomi <strong>di</strong> carbonio<br />
e 6 doppi legami <strong>in</strong> posizione cis (ve<strong>di</strong> Figura 1)<br />
ed è comunemente chiamato acido cervonico. Si<br />
trova naturalmente <strong>in</strong>fatti <strong>in</strong> gran<strong>di</strong> quantità nell’olio<br />
<strong>di</strong> pesce e nelle alghe L’organismo converte il<br />
DHA <strong>in</strong> metaboliti attivi, <strong>in</strong> particolare, molecole<br />
conosciute come resolv<strong>in</strong>e e protect<strong>in</strong>e, ovvero prodotti<br />
lipi<strong>di</strong>ci che sembrerebbero i pr<strong>in</strong>cipali responsabili<br />
<strong>del</strong>l’effetto anti-<strong>in</strong>fiammatorio <strong>di</strong> questa sostanza.<br />
L’elenco dei potenziali effetti benefici legati<br />
all’assunzione <strong>di</strong> DHA è molto vasto ma <strong>di</strong> particolare<br />
<strong>in</strong>teresse sono i risultati degli stu<strong>di</strong> che <strong>di</strong>mostrano<br />
la sua azione anti-steatosica (8-10). Un recente<br />
stu<strong>di</strong>o condotto su 60 soggetti pe<strong>di</strong>atrici con NA-<br />
a<br />
b<br />
H<br />
H<br />
H<br />
H<br />
H<br />
H H<br />
Figura 1 Struttura chimica (a) e molecolare<br />
(b) <strong>del</strong> DHA da PubChem (immag<strong>in</strong>e a cura degli autori)<br />
H<br />
H<br />
H<br />
O<br />
H<br />
H<br />
O -<br />
H<br />
37
Key Po<strong>in</strong>ts<br />
• <strong>La</strong> steatosi epatica non alcolica<br />
è parte <strong>di</strong> una patologia multispettro<br />
più complessa nota come<br />
NAFLD molto <strong>di</strong>ffusa nei paesi<br />
occidentali<br />
• L’obesità, l’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>o-resistenza, il<br />
<strong>di</strong>abete <strong>di</strong> tipo due, ed altri componenti<br />
<strong>del</strong>la s<strong>in</strong>drome metabolica<br />
sono fattori <strong>di</strong> rischio per lo<br />
sviluppo <strong>del</strong>la NAFLD nel soggetto<br />
pe<strong>di</strong>atrico<br />
• <strong>La</strong> <strong>di</strong>eta e l’esercizio fisico, volti a<br />
ridurre il sovrappeso e l’obesità<br />
sono gli <strong>in</strong>terventi <strong>di</strong> prima l<strong>in</strong>ea<br />
nel trattamento <strong>del</strong>la steatosi nei<br />
bamb<strong>in</strong>i con NAFLD, anche se<br />
recentemente loro comb<strong>in</strong>azione<br />
con trattamenti farmacologici<br />
naturali sta mostrando un effetto<br />
anti-steatosico più rilevante<br />
• <strong>Il</strong> DHA è un acido grasso <strong>del</strong> tipo<br />
Omega-3 che <strong>in</strong>terferendo con<br />
molti dei meccanismi molecolari<br />
co<strong>in</strong>volti nella patogenesi <strong>del</strong>la<br />
NAFLD sembra avere un prottente<br />
effetto anti-steatosico nei soggetti<br />
pe<strong>di</strong>atrici<br />
38<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>o-resistenza <br />
PPAR<br />
<strong>in</strong>ibizione<br />
attivazione<br />
<br />
a<strong>di</strong>ponect<strong>in</strong>a<br />
lept<strong>in</strong>a<br />
DHA<br />
Recent Advance <strong>in</strong> Basic Science<br />
O<br />
HO CH3<br />
Figura 2 Potenziale meccanismo d’azione <strong>del</strong> DHA (immag<strong>in</strong>e a cura degli autori)<br />
FLD accertata tramite biopsia epatica ha <strong>di</strong>mostrato<br />
lipogenesi che il trattamento con DHA a due <strong>di</strong>versi dosaggi<br />
(250mg/<strong>di</strong>e e 500mg/<strong>di</strong>e) è <strong>in</strong> grado <strong>di</strong> ridurre il livello<br />
<strong>di</strong> trigliceri<strong>di</strong> circolanti, <strong>di</strong> aumentare la sensibilità<br />
all’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a e <strong>di</strong> migliorare il grado <strong>di</strong> steatosi<br />
all’esame istologico (7,10).<br />
I potenziali meccanismi molecolari che potrebbero<br />
spiegare l’effetto anti-steatosico <strong>del</strong> DHA sono molteplici<br />
e molti <strong>di</strong> questi sono stati <strong>in</strong><strong>di</strong>viduati me<strong>di</strong>ante<br />
l’uso <strong>di</strong> mo<strong>del</strong>li sperimentali <strong>di</strong> NAFLD. Come de-<br />
TNF-alpha<br />
scritto nella [Figura 2], il DHA potrebbe <strong>in</strong>terferire con<br />
molti fattori chiave nella patogenesi <strong>del</strong>la NAFLD.<br />
Prima <strong>di</strong> tutto il DHA potrebbe agire sugli a<strong>di</strong>pociti<br />
<strong>in</strong>ibendo la produzione <strong>di</strong> a<strong>di</strong>pocitoch<strong>in</strong>e pro-steatosiche<br />
come la lept<strong>in</strong>a ed il TNF (tumor necrosis factor)-alpha, e favorendo al contrario<br />
l’aumento <strong>di</strong> a<strong>di</strong>pocitoch<strong>in</strong>e protettive come l’a<strong>di</strong>ponect<strong>in</strong>a. In secondo luogo il DHA<br />
potrebbe agire <strong>di</strong>rettamente sugli epatociti <strong>in</strong>ibendo l’espressione <strong>di</strong> geni co<strong>in</strong>volti nella<br />
lipogenesi come FAS (fatty acid synthase). In terzo luogo, il DHA potrebbe esercitare<br />
una azione anti-ossidante riducendo l’accumulo <strong>di</strong> specie reattive <strong>del</strong>l’ossigeno<br />
(ROS). Inf<strong>in</strong>e, anche se <strong>in</strong> questo casi alcuni risultati sembrerebbero contrad<strong>di</strong>ttori, il<br />
DHA sembrerebbe avere un effetto <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>o-sensibilizzante me<strong>di</strong>ato dalla sua funzione<br />
<strong>di</strong> ligando dei PPAR, recettori nucleari co<strong>in</strong>volti nella regolazione <strong>del</strong> metabolismo lipi<strong>di</strong>co<br />
degli a<strong>di</strong>pociti e nel controllo <strong>del</strong>l’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>o-resistenza periferica.<br />
PROSPETTIVE TERAPEUTICHE<br />
<strong>Il</strong> DHA sembrebbe qu<strong>in</strong><strong>di</strong> essere un trattamento efficace per ridurre la steatosi nei soggetti<br />
pe<strong>di</strong>atrici con NAFLD. <strong>Il</strong> suo ampio spettro <strong>di</strong> azione molecolare lo rendono <strong>in</strong>oltre un<br />
agente capace <strong>di</strong> <strong>in</strong>ibire numerosi meccanismi responsabili <strong>del</strong>lo sviluppo <strong>del</strong>la steatosi<br />
epatica <strong>in</strong> corso <strong>di</strong> NAFLD, ma anche un potenziale agente che se associato alla <strong>di</strong>eta,<br />
l’esercizio e ad altri agenti naturali potrebbe andare a costituire un cocktail terapeutico efficace<br />
anche nella progressione <strong>del</strong>la steatosi verso la NASH. Soprattutto questo ultimo<br />
aspetto è auspicabile sia oggetto <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o più approfon<strong>di</strong>to nel prossimo futuro, sia su mo<strong>del</strong>li<br />
sperimentali che <strong>in</strong> trial cl<strong>in</strong>ici.<br />
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.
Endoscopy<br />
Learn<strong>in</strong>g Library<br />
a cura <strong>di</strong><br />
FiLiPPO TOrrONi<br />
Endoscopic ultrasonography (EUS) with or without f<strong>in</strong>e needle aspiration (FNA) is a well established <strong>di</strong>agnostic<br />
tool <strong>in</strong> adults to evaluate various pathological con<strong>di</strong>tions of the upper gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>al (GI) tract,<br />
of the rectum and of adjacent organs. Despite the knowledge of EUS use <strong>in</strong> children is still limited,<br />
EUS and EUS-FNA seem to be feasible and safe and have a significant impact on the management<br />
of pe<strong>di</strong>atric GI, pancreatobiliary, and me<strong>di</strong>ast<strong>in</strong>al <strong>di</strong>seases.<br />
Presentazione <strong>del</strong> caso cl<strong>in</strong>ico<br />
SM, maschio <strong>di</strong> anni 6, giunge alla nostra attenzione dopo 2 ricoveri per episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> pancreatite acuta. Nonostante<br />
il paziente fosse stato <strong>in</strong>dagato,presso altro reparto sulla natura <strong>di</strong> questi episo<strong>di</strong> me<strong>di</strong>ante test<br />
<strong>del</strong> sudore, ricerca <strong>di</strong> fattori virali, ecografia addom<strong>in</strong>ale <strong>di</strong> superficie, non era stato possibile evidenziare<br />
nessuna causa specifica alla base degli episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> pancreatite. Inoltre era stata eseguita la ricerca genetica<br />
per la pancreatite cronica, il cui esito al momento era ancora <strong>in</strong> corso. Pertanto al successivo episo<strong>di</strong>o <strong>di</strong><br />
pancreatite si è deciso <strong>in</strong> accordo con i genitori e con i colleghi chirurghi che avevano <strong>in</strong> carico il bamb<strong>in</strong>o<br />
<strong>di</strong> effettuare una ecoendoscopia <strong>del</strong> pancreas e <strong>del</strong>le vie biliari. L’ecoendoscopia è stata effettuata con<br />
uno strumento Pentax a visione frontale e sonda ecografica ra<strong>di</strong>ale, <strong>in</strong> sedoanalgesia senza <strong>in</strong>tubazione<br />
orotracheale profonda con l’ausilio <strong>del</strong> collega anestesista. L’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e ecoendoscopica ha permesso <strong>di</strong><br />
rivelare la presenza <strong>di</strong> colecisti <strong>di</strong>stesa e repleta <strong>di</strong> sludge biliare [Figura 1], senza <strong>di</strong>latazione <strong>del</strong> coledoco<br />
né <strong>in</strong>clusi litiasici a questo livello. Non si sono verificate complicanze nè durante nè successivamente alla<br />
procedura. Per l’assenza <strong>di</strong> litiasi <strong>del</strong>la via biliare pr<strong>in</strong>cipale non si è ritenuto opportuno eseguire ERCP per<br />
il bilancio rischio/beneficio.<br />
Figura 1 Sludge colecisti<br />
L’ecoendoscopia <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong><br />
BarBara Bizzarri, alessia Ghiselli e Gian luiGi de’ anGelis<br />
u.o.c. <strong>di</strong> Gastroenterologia ed endoscopia <strong>di</strong>gestiva, azienda ospedaliero universitaria <strong>di</strong> Parma<br />
sviluPPo <strong>del</strong> caso cl<strong>in</strong>ico<br />
Si è deciso <strong>di</strong> <strong>in</strong>traprendere terapia me<strong>di</strong>ca con acido ursodesossicolico, con miglioramento <strong>del</strong>le con<strong>di</strong>zioni<br />
<strong>del</strong> paziente anche attualmente a <strong>di</strong>stanza <strong>di</strong> circa 6 mesi, senza ulteriori episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> pancreatite.<br />
L’ecoendoscopia (EUS) è ormai una tecnica con un ruolo ben def<strong>in</strong>ito nell’adulto, sia da un <strong>punto</strong> <strong>di</strong> <strong>vista</strong><br />
<strong>di</strong>agnostico, sia terapeutico con la possibilità <strong>di</strong> effettuare agoaspirati (f<strong>in</strong>e needle aspiration FNA) per esame<br />
citologico <strong>di</strong> lesioni sia <strong>del</strong> tratto gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale (GI) che <strong>di</strong> organi a<strong>di</strong>acenti a questo come il pancreas (1).<br />
Nonostante l’ampio utilizzo <strong>di</strong> questa tecnica nell’adulto, <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong> l’EUS rimane una tecnica anco-<br />
39
40<br />
Endoscopy Learn<strong>in</strong>g Library<br />
ra poco utilizzata e conosciuta, <strong>in</strong>fatti spesso bamb<strong>in</strong>i che necessit<strong>in</strong>o <strong>di</strong> sottoporsi a tale <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e vengono<br />
<strong>in</strong><strong>di</strong>rizzati a gastroenterologi <strong>del</strong>l’adulto. Questo <strong>in</strong> parte è dovuto al largo utilizzo per patologie<br />
<strong>di</strong> carattere oncologico nell’adulto che nel bamb<strong>in</strong>o si presentano con frequenza nettamente <strong>in</strong>feriore,<br />
ma anche <strong>in</strong> parte legato alla necessità <strong>di</strong> sedazione profonda e a limitazioni nell’utilizzo <strong>di</strong> accessori e<br />
strumenti <strong>in</strong> <strong>età</strong> pe<strong>di</strong>atrico per le piccole taglie dei pazienti (2).<br />
Le <strong>in</strong><strong>di</strong>cazioni <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong> sono simili a quelle <strong>del</strong>l’adulto ma con m<strong>in</strong>ore <strong>in</strong>cidenza <strong>di</strong> patologie<br />
neoplastiche riportato pari a circa il 15% <strong>del</strong>le <strong>in</strong><strong>di</strong>cazioni. Fra le pr<strong>in</strong>cipali <strong>in</strong><strong>di</strong>cazioni si possono ritrovare<br />
la valutazione <strong>di</strong> pancreatiti acute e croniche, dolore addom<strong>in</strong>ale ricorrente con sospetta orig<strong>in</strong>e pancreatica,<br />
ostruzione <strong>del</strong> sistema biliare, lesioni sottomucosa <strong>del</strong> tratto GI, o la valutazione <strong>di</strong> eventuali alterazioni<br />
visualizzate a un precedente esame ra<strong>di</strong>ologico. L’<strong>in</strong><strong>di</strong>cazione più frequente anche <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong><br />
come nell’adulto è lo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> <strong>di</strong>sord<strong>in</strong>i <strong>del</strong> sistema pancreatico-biliare (3-8).<br />
Anche nel bamb<strong>in</strong>o si è visto che l’utilizzo <strong>del</strong>la EUS riduce il numero <strong>del</strong>le ERCP, f<strong>in</strong>o a una percentuale<br />
variabile fra il 65 e l’84% (8,9) <strong>in</strong> quanto si sostituisce all’ERCP <strong>di</strong>agnostica che dovrebbe mantenere<br />
attualmente un ruolo esclusivamente operativo nelle patologia bilio-pancreatica. Questo determ<strong>in</strong>a,<br />
come nelle casistiche <strong>del</strong>l’adulto una riduzione dei rischi legati alla ERCP, procedura più <strong>in</strong>vasiva rispetto<br />
alla EUS <strong>di</strong>agnostica (7).<br />
L’EUS si sta pertanto <strong>di</strong>mostrando una tecnica sicura ed efficace anche <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong>, con la possibilità<br />
<strong>di</strong> effettuare <strong>di</strong>agnosi che comportano una mo<strong>di</strong>ficazione <strong>del</strong>l’iter <strong>di</strong>agnostico-terapeutico <strong>in</strong> una<br />
percentuale variabile <strong>di</strong> pazienti fra il 80-86% dei casi (3,5). Inoltre anche le tecniche operative ecoendoguidate<br />
come la FNA si sono <strong>di</strong>mostrate utili e fattibili <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong>, specie nello stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> masse<br />
me<strong>di</strong>ast<strong>in</strong>iche ma anche nello stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> lesioni sottomucose <strong>del</strong> tratto GI e per effettuare <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale<br />
<strong>di</strong> lesioni pancreatiche.<br />
conclusioni e MessaGGi Pratici<br />
In conclusione l’EUS anche <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong> è una <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e utile e fattibile, specie <strong>in</strong> Centri specializzati,<br />
e permette una accurata <strong>di</strong>agnosi e <strong>di</strong> conseguenza un corretto iter terapeutico <strong>in</strong> patologie molto<br />
<strong>di</strong>fferenti fra loro.<br />
BiBlioGraFia<br />
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Gastro<strong>in</strong>test Endosc 2005;62(2):239-44.
PedGl snapshots<br />
a cura <strong>di</strong><br />
salvatore accomando<br />
e mariella Baldassarre<br />
Tabella 1 Diagnosi <strong>di</strong>fferenziale tra occlusione e strozzamento/volvolo<br />
<strong>Il</strong> bamb<strong>in</strong>o con rettorragia<br />
Prematuri-neonati 1 mese-3 anni > 3 anni<br />
NEC-colite <strong>in</strong>fettiva APLV Polipo rettale<br />
Malrotazione Fissurazioni anali Emorroi<strong>di</strong><br />
APLV Prolasso rettale Prolasso rettale<br />
Enterocolite<br />
da Hirschsprung<br />
Diverticolo <strong>di</strong> Meckel Ulcera rettale solitaria<br />
Fissurazioni anali Polipo rettale M.I.C.I.<br />
Ulcera peptica acuta Colite <strong>in</strong>fettiva I.L.N.<br />
Colite <strong>in</strong>fettiva<br />
Farmaci Duplicazione cistica<br />
Invag<strong>in</strong>azione <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale<br />
Ischemia <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale<br />
Ischemia <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale Malformazione vascolare<br />
Ulcera peptica acuta Neoformazione maligna<br />
Malformazione vascolare S<strong>in</strong>dr. Emolitico-uremica<br />
Farmaci Duplicazione cistica<br />
Iatrogena (biopsia per suzione) Invag<strong>in</strong>azione<br />
Porpora trombocitopenica<br />
Traumi - violenza<br />
Iatrogena<br />
Maria Teresa illiceTo e Giuliano loMbar<strong>di</strong><br />
U.O.C. <strong>di</strong> Pe<strong>di</strong>atria Me<strong>di</strong>ca - Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Pe<strong>di</strong>atrica <strong>di</strong> Pescara<br />
Rectal bleed<strong>in</strong>g is a common symptom <strong>in</strong> children, account<strong>in</strong>g for 10-20% of referrals<br />
to pe<strong>di</strong>atric gastroenterologists. It may have either me<strong>di</strong>cal or surgical etiology.<br />
In <strong>in</strong>fancy is generally a benign and self-limit<strong>in</strong>g <strong>di</strong>sorder. The <strong>di</strong>agnostic process starts<br />
with a careful family and personal history, with particular attention to the description<br />
of the rectal bleed<strong>in</strong>g, and a comprehensive physical evaluation. The possible causes<br />
of rectal bleed<strong>in</strong>g may be considered accord<strong>in</strong>g to the age of patient<br />
at onset and presentation.<br />
INTRODUZIONE<br />
<strong>La</strong> rettorragia viene def<strong>in</strong>ita come emissione <strong>di</strong> sangue rosso vivo dall’ano, durante la defecazione,<br />
dopo o <strong>in</strong><strong>di</strong>pendentemente da essa. è un s<strong>in</strong>tomo comune <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong>. Nel<br />
bamb<strong>in</strong>o è generalmente un <strong>di</strong>sturbo benigno e auto-limitante a carico <strong>del</strong>l’ultimo tratto<br />
<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale, anche se nel neonato e nel lattante l’accelerato transito gastro-<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale può<br />
giustificare anche una orig<strong>in</strong>e alta <strong>del</strong> sangu<strong>in</strong>amento. Può avere eziologia me<strong>di</strong>ca o chirurgica.<br />
Gli elementi pr<strong>in</strong>cipali da valutare ai f<strong>in</strong>i <strong>di</strong>agnostici sono <strong>età</strong> e modalità <strong>di</strong> presentazione<br />
<strong>del</strong>la rettorragia. Le possibili cause <strong>di</strong> sangu<strong>in</strong>amento rettale variano a seconda <strong>del</strong>l’<strong>età</strong><br />
<strong>del</strong> paziente, come <strong>in</strong> Tabella 1.<br />
<strong>La</strong> rettorragia può essere lieve-moderata o severa, e presentarsi occasionalmente o <strong>in</strong> modo<br />
ricorrente e/o persistente. <strong>Il</strong> tipico decorso <strong>del</strong>la rettorragia nel bamb<strong>in</strong>o è benigno e tale da<br />
consentire un iter <strong>di</strong>agnostico-terapeutico senza particolare carattere <strong>di</strong> urgenza, anche se spesso<br />
risulta emotivamente pesante il co<strong>in</strong>volgimento per il paziente e la famiglia. L’approccio<br />
<strong>in</strong>iziale può avere carattere <strong>di</strong> emergenza nei rari casi <strong>di</strong> sangu<strong>in</strong>amento rettale severo per cui<br />
si devono garantire: la stabilità emod<strong>in</strong>amica e car<strong>di</strong>orespiratoria, un accesso venoso sicuro, la<br />
reidratazione e l’<strong>in</strong>fusione <strong>di</strong> soluzioni idroelettrolitiche e la correzione <strong>di</strong> eventuali coagulopatie<br />
sottostanti. In ogni caso <strong>di</strong> rettorragia l’iter <strong>di</strong>agnostico <strong>in</strong>izia con una attenta anamnesi familiare<br />
e personale, con particolare m<strong>in</strong>uziosità nella descrizione <strong>del</strong> sangu<strong>in</strong>amento rettale<br />
(colore <strong>del</strong> sangue, quantità, frequenza; colore e consistenza <strong>del</strong>le feci; numero <strong>del</strong>le evacuazioni;<br />
rapporto sangue-feci e sangue-evacuazione; s<strong>in</strong>tomi addom<strong>in</strong>ali ed extra<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali eventualmente<br />
associati), ed una valutazione fisica generale (con particolare attenzione all’esame<br />
rettale <strong>di</strong>gitale, all’esame obiettivo <strong>del</strong>l’ano, <strong>del</strong> per<strong>in</strong>eo e <strong>del</strong>l’addome).<br />
I pazienti con un primo episo<strong>di</strong>o <strong>di</strong> lieve sangui-<br />
namento rettale per i quali non ci siano s<strong>in</strong>tomi<br />
o segni riferibili a sospetta patologia organica,<br />
devono essere avviati ad un follow-up domiciliare.<br />
Quando si evidenzi cl<strong>in</strong>icamente il sospetto<br />
<strong>di</strong>agnostico <strong>di</strong> una patologia organica, il management<br />
cl<strong>in</strong>ico e la programmazione <strong>del</strong>l’iter<br />
<strong>di</strong>agnostico dovranno essere impostati alla luce<br />
<strong>del</strong>l’<strong>età</strong> <strong>del</strong> piccolo paziente, degli eventuali s<strong>in</strong>tomi<br />
associati, e qu<strong>in</strong><strong>di</strong> al sospetto <strong>di</strong>agnostico<br />
formulato [Tabella 2]. L’<strong>in</strong>tervento <strong>di</strong>agnostico risulta<br />
chiaramente meno <strong>in</strong>vasivo dal <strong>punto</strong> <strong>di</strong><br />
<strong>vista</strong> strumentale nel prematuro e nel neonato,<br />
<strong>in</strong> ragione <strong>del</strong>la prevalenza <strong>di</strong> cause me<strong>di</strong>che responsabili<br />
<strong>di</strong> rettorragia <strong>in</strong> queste fasce <strong>di</strong> <strong>età</strong>. Le<br />
<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i <strong>di</strong>agnostiche <strong>di</strong> I livello sono rappresentate<br />
dagli esami ematochimici e dalla rilevazione<br />
41
42<br />
STOP DEL<br />
SANGUINAMENTO<br />
FOLLOw-UP<br />
PedGl Snapshots<br />
Tabella 2 - <strong>La</strong> rettorragia nei bamb<strong>in</strong>i 1m-3 anni e > 3 aa<br />
RETTORRAGIA<br />
VALUTAZIONE<br />
E STABILIZZAZIONE<br />
ESPLORAZIONE<br />
RETTALE<br />
COLICHE ADDOMINALI,<br />
SHOCK, VOMITO<br />
(<strong>età</strong> < 3 ANNI)<br />
VALUTAZIONE<br />
CHIRURGICA<br />
dei parametri vitali atti a valutare le con<strong>di</strong>zioni generali <strong>del</strong> bamb<strong>in</strong>o, anche allo scopo <strong>di</strong> escludere situazioni <strong>di</strong> urgenza<br />
/emergenza. Come <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i <strong>di</strong> II livello, secondo il sospetto <strong>di</strong>agnostico, consideriamo ecografia addom<strong>in</strong>ale, rettocolonscopia<br />
e ra<strong>di</strong>ografia <strong>di</strong>retta <strong>del</strong>l’addome, mentre come III livello clisma opaco, TC e RMN addome, sc<strong>in</strong>tigrafia con<br />
Tc99m, ileoscopia con videocapsula, manometria ano-rettale e biopsia per suzione.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
SANGUE RETTALE COLONSCOPIA<br />
PERSISTENZA DEL<br />
SANGUINAMENTO<br />
EMATOCRITO<br />
COAGULAZIONE<br />
COLONSCOPIA + EGDS<br />
NEGATIVA<br />
SCINTIGRAFIA<br />
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GastroPed Quiz<br />
a cura <strong>di</strong><br />
c<strong>La</strong>u<strong>di</strong>O rOMaNO<br />
SVILUPPO DEL CASO CLINICO<br />
SECONDA PARTE<br />
Gli esami endoscopici evidenziavano:<br />
EGDS nella norma; alla colonscopia<br />
ulcerazioni aftoi<strong>di</strong> isolate nel<br />
<strong>di</strong>scendente e nel sigma nel contesto<br />
<strong>di</strong> una mucosa normale; istologia<br />
compatibile con malattia <strong>di</strong><br />
Crohn (MC) (piccoli aggregati istiocitari<br />
ed alcuni microgranulomi nella<br />
Soluzione <strong>del</strong> caso cl<strong>in</strong>ico <strong>di</strong> pag<strong>in</strong>a 35<br />
S<strong>in</strong>tomi <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali e manifestazioni cutanee:<br />
una <strong>di</strong>agnosi sofferta<br />
Fortunata Civitelli 1 , Giovanni raGuSa 2<br />
1 UOC Gastroenterologia ed Epatologia Pe<strong>di</strong>atrica, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma<br />
2 UOC Immunologia Pe<strong>di</strong>atrica, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma<br />
Figura 2 (a) Un granuloma ben organizzato all’<strong>in</strong>terno <strong>di</strong> un follicolo l<strong>in</strong>foide. H-E, x250 (<strong>in</strong>gran<strong>di</strong>mento<br />
orig<strong>in</strong>ale).<br />
(b) Macrofagi pigmentati nella lam<strong>in</strong>a propria. H-E, x400 (<strong>in</strong>gran<strong>di</strong>mento orig<strong>in</strong>ale).<br />
G.C. Prof.ssa A. Marcheggiano, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Cl<strong>in</strong>iche, “Sapienza”, Università <strong>di</strong> Roma<br />
lam<strong>in</strong>a propria, LP, sia a livello ileale che colonico; lieve <strong>di</strong>storsione criptica, con focali immag<strong>in</strong>i <strong>di</strong> criptite). Contestualmente è stata eseguita<br />
la coltura e la biopsia <strong>del</strong>le lesioni cutanee. L’istologia evidenziava una vasculite neutrofilica tipo pioderma gangrenoso, <strong>in</strong>terpretata<br />
come manifestazione extra-<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale <strong>del</strong>la MC.<br />
<strong>La</strong> coltura ha successivamente rivelato la presenza su 3 campioni <strong>di</strong> Serratia Marcenses, bacillo Gram-negativo, Catalasi +, <strong>del</strong>la famiglia<br />
<strong>del</strong>le Enterobacteriacee. Le <strong>in</strong>fezioni isolate sono rare <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong>, ma spesso rappresentano il s<strong>in</strong>tomo <strong>di</strong> esor<strong>di</strong>o <strong>del</strong>le immunodeficienze<br />
primitive (IP), <strong>in</strong> particolare <strong>del</strong>le <strong>di</strong>sfunzioni dei fagociti (1).<br />
L’NBT test (test <strong>del</strong> nitroblu <strong>di</strong> tetrazolio) ha <strong>di</strong>mostrato un deficit dei fagociti nel produrre il normale burst respiratorio, <strong>in</strong><strong>di</strong>rizzando verso<br />
una <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> Malattia Granulomatosa Cronica (CGD), IP causata dalla mutazione <strong>in</strong> uno dei componenti <strong>del</strong>l’enzima NADPH ossidasi. <strong>Il</strong><br />
sequenziamento <strong>del</strong> gene CYBB ha confermato la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> CGD X-l<strong>in</strong>ked (2). <strong>La</strong> revisione dei vetr<strong>in</strong>i ha evidenziato multipli granulomi<br />
epitelio<strong>di</strong> nella LP e numerosi istiociti con citoplasma microvacuolizzato e debolmente pigmentati [Figura 2], reperto caratteristico<br />
<strong>del</strong>la CGD (3).<br />
è stata <strong>in</strong>iziata profilassi con trimetoprim-sulfametossazolo (6 mg/kg/<strong>di</strong>e) ed itraconazolo (5 mg/Kg/<strong>di</strong>e) con risoluzione graduale <strong>del</strong>le lesioni<br />
cutanee e miglioramento degli <strong>in</strong><strong>di</strong>ci <strong>di</strong> laboratorio.<br />
PUNTI CRITICI DELLA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE<br />
<strong>La</strong> s<strong>in</strong>tomatologia <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale e le lesioni cutanee tipo pioderma gangrenoso <strong>in</strong><strong>di</strong>rizzavano verso la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> MC. <strong>Il</strong> reperto endoscopico ed<br />
istologico e la positività degli ASCA avvaloravano tale ipotesi. <strong>La</strong> storia cl<strong>in</strong>ica <strong>di</strong> L. (piodermite neonatale, <strong>in</strong>fezioni respiratorie ricorrenti,<br />
aftosi orale, sk<strong>in</strong> tags perianali, <strong>età</strong> precoce <strong>di</strong> esor<strong>di</strong>o dei s<strong>in</strong>tomi <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali, ascesso cutaneo da Serratia), era fortemente suggestiva per<br />
un co<strong>in</strong>volgimento <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale nel contesto <strong>di</strong> IP (3,4). <strong>Il</strong> supporto dei colleghi Immunologi, l’NBT test, la presenza <strong>di</strong> clusters <strong>di</strong><br />
granulomi e <strong>di</strong> istiociti pigmentati all’istologia, sono stati fondamentali nella <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale.<br />
QUALI TAKE HOME MESSAGES?<br />
<strong>La</strong> CGD causa una colite granulomatosa Crohn-like, con caratteristiche cl<strong>in</strong>iche, endoscopiche ed istologiche molto simili alla MC, per cui<br />
questa entità dovrebbe sempre essere considerata nella <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale <strong>del</strong>le MICI, soprattutto quando i s<strong>in</strong>tomi esor<strong>di</strong>scono <strong>in</strong> <strong>età</strong><br />
molto precoce, <strong>in</strong> presenza <strong>di</strong> malattia perianale, <strong>di</strong> ascessi cutanei e <strong>di</strong> un’anamnesi positiva per <strong>in</strong>fezioni ricorrenti.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
a) b)<br />
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