ereditarietà ernia discale - SIMG Trapani

[Numero 21 - Articolo 2. Dicembre 2007] L’ereditarietà del mal
di schiena lombare ed il ruolo della degenerazione discale
Titolo originale: "Heritability of low back pain and the role of disc degeneration"
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Pain 2007 Oct 131 (3) : 272–280
Recensione a cura di: Giuliano Piccoliori
Indirizzo dell'articolo: Visita
Parole chiave: Mal di schiena, Dolore Cronico non oncologico, Ereditarietà
Introduzione
Il mal di schiena, e la disabilità ad esso associata, rappresenta notoriamente un problema di
salute endemico nella maggior parte dei paesi sviluppati. Ciò nonostante la patologia
responsabile della forma comune continua ad essere per lo più sconosciuta, anche se la
degenerazione del disco intervertebrale e le sequele ad essa associate sono in testa alla lista
dei sospetti. Diversi studi effettuati nel decennio scorso su coorti di gemelli avevano suggerito
che influssi familiari ed in particolare fattori genetici potessero essere largamente responsabili
della variabilità inter-individuale negli adulti che si riscontra sia nella degenerazione discale che
nella stessa patologia. Un nostro precedente studio su gemelli maschi monozigoti (MZ) aveva
rivelato che l’aggregazione familiare (intesa come influssi di natura genetica e familiare)
spiegava il 61% della variabilità nella degenerazione discale nella regione lombare superiore ed
il 34% in quella inferiore. Se la degenerazione ed il collasso discale sono influenzati dai geni,
ne segue che anche i sintomi del rachide possono essere determinati geneticamente, almeno in
parte.
Obiettivi
Lo scopo dello studio era stimare l’importanza degli influssi genetici rispetto a quelli ambientali
su vari tipi di problemi dovuti al mal di schiena comune tra i finlandesi maschi. La nostra
speranza era quella di chiarire ulteriormente la presenza e la rilevanza di influssi genetici sulla
lombalgia, considerato che i dati disponibili al riguardo sono discordanti. Inoltre abbiamo
cercato di identificare gli effetti della degenerazione discale e delle esposizioni ambientali sui
sintomi dorsali per comprendere meglio i percorsi attraverso i quali geni ed ambiente
influenzano i problemi da mal di schiena comune nei maschi. Volevamo da una parte stimare
l’ereditarietà della lombalgia nei maschi e dall’altra valutare se gli influssi genetici sul mal di
schiena sono legati agli influssi genetici sulla degenerazione discale.
Metodi
Abbiamo eseguito un classico studio su gemelli con modelli di analisi genetica multivariata e
quantitativa. Questo tipo di disegno consente di stimare l’importanza relativa di influssi
genetici ed ambientali sul fenotipo di interesse, in questo caso una storia di lombalgia. La
routine lavorativa, le sollecitazioni fisiche nel tempo libero e la degenerazione discale lombare
sono stati elementi per noi di particolare interesse. Sono state selezionate coppie di gemelli
maschi dalla Coorte di Gemelli Finlandese, che è costituita da tutti i gemelli nati in Finlandia
prima del 1958 ed ancora viventi nel 1975, quando la coorte è stata formata. Inizialmente
sono state selezionate 116 coppie di gemelli MZ basandosi solamente sulla discordanza tra co -
gemelli per uno specifico e comune fattore comportamentale od ambientale (p.e. esercizio
fisico o sedentarietà occupazionale, sollevare pesi o guidare). Poi è stato selezionato lo stesso
numero di coppie di gemelli di - zigoti (DZ o eterozigoti) sulla base degli stessi criteri. La
dimensione del campione è stata quindi accresciuta aggiungendo coppie MZ e DZ randomizzate
per un totale di 147 coppie di gemelli maschi MZ e 153 DZ (età tra i 35 ed i 70 anni). Tutti i
soggetti selezionati sono stati trasportati in una sede centrale in Finlandia dove sono stati
sottoposti ad una intervista estensiva e strutturata per ottenere dati su esperienze recenti (nei
12 mesi precedenti) e nel corso della vita di sintomi collegati al dolore lombare, come pure su
esposizioni a fattori di rischio ambientali e comportamentali (storia lavorativa ed attività nel
tempo libero). Su ogni soggetto è stata eseguita una valutazione clinica comprendente tra
l’altro la risonanza magnetica del rachide lombare.

Risultati
Nell’ambito di uno studio con questo disegno su gemelli cresciuti insieme è possibile formare 4
parametri separati: un fattore genetico additivo (A), effetti dovuti alla dominanza (D), e fattori
ambientali condivisi (C) e non condivisi (E). Il fattore genetico additivo (A) rappresenta
differenze individuali nel fenotipo, p.e. dolore, causate dagli effetti indipendenti di alleli di loci
genetici che si sommano a tutti i loci correlati. Al contrario gli effetti sul fenotipo dovuti alla
dominanza (D) sono prodotti dagli effetti congiunti di alleli presenti nella condizione
eterozigote, non responsabili degli effetti additivi. Fattori ambientali condivisi (C) sono quelli in
comune ad entrambi i fratelli gemelli (e più in generale ai membri della famiglia come per
esempio lo stato socioeconomico, la casa dell’infanzia, i valori e gli atteggiamenti dei genitori),
mentre i fattori ambientali non condivisi (E) sono unici per uno dei fratelli gemelli (esperienze
personali come incidenti o malattie, che hanno colpito solo uno dei due). La prevalenza delle
variabili correlate al mal di schiena (frequenza, intensità, disabilità, allettamento,
ospedalizzazione) e di altre caratteristiche esaminate (altezza spazio intersomatico, attività
lavorativa, tempo libero) era simile nei gemelli MZ e DZ. Tuttavia i coefficienti di correlazione
tra classi hanno dimostrato gradi di similitudine decisamente più elevanti tra coppie di gemelli
MZ che di gemelli DZ per la frequenza del dolore, per l’intensità e la disabilità (interferenza con
le attività quotidiane) nei 12 mesi precedenti così come per la durata del peggior episodio di
lombalgia (Tab. 1). Questi dati hanno portato a stime di ereditarietà oscillanti fra il 30% ed il
39% per varie definizioni di problemi dovuti al mal di schiena nell’anno precedente. La
maggiore discordanza tra coppie MZ e DZ e quindi la maggior stima di ereditarietà è stata
riscontrata con il 46% (95% CI 0.14-0.78) per l’ospedalizzazione pregressa dovuta a problemi
di schiena. Le stime di ereditarietà sono rimaste praticamente le stesse dopo l’aggiustamento
(la pesatura) per le covarianti misurate. Inoltre è emersa un’influenza genetica sulla selezione
delle condizioni di carico fisico lavorativo. Le correlazioni genetiche più forti tra le varie variabili
per il mal di schiena ed l’assottigliamento del disco intervertebrale sono risultate essere per la
durata del peggior episodio ed ospedalizzazione associata (ra=0.46-0.49). Però meno di ¼
della varianza delle variabili nel corso della vita è stata spiegata da influssi genetici comuni sia
alle variabili del mal di schiena che all’assottigliamento del disco. L’unico fattore ambientale
che spiega la discordanza nella maggior parte delle variabili da mal di schiena era correlato in
misura insignificante o modesta alla componente ambientale che spiega l’altezza del disco, così
come indicato dalle basse correlazioni dei fattori ambientali non condivisi.
Tabella 1: Correlazioni (r) tra gemelli monozigoti (rMZ) e dizigoti (rDZ), ed ereditarietà stimate
per varie definizioni di problemi dovuti al mal di schiena, per la degenerazione discale e per
misure di carico fisico
Conclusioni
Nella letteratura scientifica le stime di ereditarietà per le varie definizioni di problemi dovuti
alla lombalgia comune variano ampiamente da 0% a 57%. Nel nostro studio le stime di
ereditarietà si collocano in genere nella metà superiore di tale range ma bisogna dire che sono
circondate da ampi intervalli di confidenza dovuti alla grandezza limitata dei campioni. Le
consistenti correlazioni genetiche trovate indicano la presenza di fattori genetici comuni sia alla
degenerazione discale che al mal di schiena. Una consistente minoranza, fino ad ¼, degli
influssi genetici sul dolore è dovuta agli stessi influssi genetici che riguardano la riduzione
dell’altezza del disco intervertebrale, che è il reperto degenerativo più frequentemente
associato con dolore lombare nel campione dello studio. Ciò supporta l’ipotesi che la
degenerazione discale sia uno dei percorsi attraverso il quale i geni determinano l’insorgenza
del mal di schiena. La maggior parte però degli altri percorsi e meccanismi rimane sconosciuta.
I fattori ambientali sembrano avere un ruolo importante nella riduzione d’altezza del disco
quanto quelli genetici.
Rilevanza per la Medicina Generale
La strategia gestionale del mal di schiena da parte del medico di medicina generale deve
mirare soprattutto alla prevenzione della cronicizzazione. I cosiddetti yellow flags (bandiere
gialle) rappresentano quei fattori di rischio psicosociale e culturale che predispongono alla
cronicizzazione e che devono allertare il medico ed indurlo ad attuare un counselling più mirato

ed incisivo nei confronti del paziente. La rilevanza di un’anamnesi familiare positiva potrebbe
supportare ulteriormente il medico nel riconoscere precocemente e valutare adeguatamente il
profilo di rischio dei propri pazienti.
Commento del revisore
Questo studio così come altri che lo hanno preceduto di fatto non si occupa del mal di schiena
acuto ma di quello ricorrente e cronico, che rappresenta la vera sfida per il paziente e per il
medico. Nonostante i limiti metodologici di questo studio, dovuti alla relativa limitatezza del
campione in esame (che si esprime in ampi intervalli di confidenza), appare ormai molto
probabile che nella genesi dell’endemia “mal di schiena” ai fattori ambientali ed
comportamentali si debbano aggiungere anche fattori genetici e che questi abbiano un peso
simile ai primi. I meccanismi attraverso i quali essi si realizzano sono in gran parte ancora
sconosciuti, ma la conoscenza della loro presenza attraverso un’anamnesi familiare mirata può
aiutare il medico di medicina generale ad individuare tempestivamente quei pazienti che
possono giovarsi di interventi educazionali, che li motivino ad adottare stili di vita utili a
prevenire, per quanto possibile, l’insorgenza del problema od il suo aggravamento. Nella prima
intervista ai propri assistiti e comunque in caso di un episodio di mal di schiena non dovrebbe
quindi mai mancare anche la domanda relativa alla familiarità per mal di schiena.
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