Prof. Giancarlo Micheletto - AMD | Sezioni Regionali
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Università degli Studi di Milano<br />
Dipartimento di Scienze<br />
Chirurgiche<br />
Cattedra di Chirurgia Generale<br />
UOC Chirurgia Generale I<br />
Istituto Clinico Sant’Ambrogio<br />
Sant Ambrogio<br />
Milano
Chirurgia bariatrica e diabete<br />
<strong>Giancarlo</strong> <strong>Micheletto</strong><br />
XIV XIV Congresso Congresso Interassociativo <strong>AMD</strong>-SID <strong>AMD</strong>-SID<br />
Sezione Sezione Lombarda Lombarda<br />
Bergamo, Bergamo, 24-25 24-25 ottobre ottobre 2008<br />
2008
La Chirurgia dell’obesità<br />
dell obesità<br />
Adulti Sovrappeso<br />
Femmine obese<br />
Maschi obesi<br />
Età infantile<br />
Incidenza dell’obesità in Italia<br />
34%<br />
8,8%<br />
9,2%<br />
20%
Chirurgia bariatrica e diabete<br />
Complicanze dell’obesità<br />
Le complicanze dell’obesità sono funzione del<br />
grado della malattia e possono essere suddivise in:<br />
- complicanze che comportano un rischio per la<br />
vita (diabete, patologie cardiovascolari, patologie<br />
respiratorie, tumori)<br />
- complicanze che modificano la qualità della vita<br />
(patologie muscoloscheletriche, dermatologiche)<br />
- complicanze psicosociali (integrazione sociale,<br />
immagine corporea, opportunità lavorative)
Chirurgia bariatrica e diabete<br />
BMI<br />
Rischio di malattia<br />
Circonferenza vita<br />
uomini ≤ 102 cm uomini ≥ 102 cm<br />
donne ≤ 88 cm donne ≥ 88 cm<br />
18.5 – 24.9 = =<br />
25.0 – 29.9 Aumentato Elevato<br />
30.0 – 34.9 Elevato<br />
Molto elevato<br />
35.0 – 39.9 Molto elevato Molto elevato<br />
≥ 40 Estremamente elevato
Chirurgia bariatrica e diabete<br />
BMI<br />
< 25<br />
25 - 30<br />
> 40<br />
Rischio di morte<br />
1<br />
1,5<br />
2,5
La chirurgia dell’obesità<br />
dell obesità<br />
Trattamento conservativo<br />
…Conservative<br />
Conservative treatment has been<br />
shown in long-term studies to be<br />
ineffective in morbid obesity. obesity<br />
Miller Miller K. K. Best Best Pract Pract Res Res Clin Clin Gastroenterol 2004.<br />
2004.
La Chirurgia dell’obesità<br />
dell obesità<br />
Gastrointestinal<br />
Surgery for Severe<br />
Obesity<br />
1991 NIH
La Chirurgia dell’obesità<br />
dell obesità<br />
Indicazioni<br />
BMI > 40 o > 35 con comorbilità<br />
Età compresa tra 18 e 65 anni<br />
Obesità essenziale (> 5 anni)<br />
Refrattarietà conservativi<br />
ai trattamenti dietetico- dietetico-<br />
Completa disponibilità psicologica e<br />
pratica ad accettare le conseguenze<br />
dell’intervento dell intervento e seguire il follow-up<br />
Assenza di malattie intercorrenti gravi,<br />
etilismo cronico, tossicodipendenze
La chirurgia dell’obesità dell obesità<br />
…Bariatric Bariatric procedures are all effective in the<br />
treatment of morbid obesity, obesity,<br />
but differ in<br />
degree of weight loss and range of<br />
complications. complications.<br />
The choice of procedure<br />
therefore should be tailored to the individual<br />
situation. situation<br />
EAES EAES Obesity Obesity surgery surgery : : evidence-based<br />
guidelines. guidelines.<br />
Surg Surg Endosc Endosc 2005.<br />
2005.
La Chirurgia dell’obesità<br />
dell obesità<br />
La chirurgia dell’obesità si avvale di tre fondamentali<br />
categorie di intervento:<br />
- Interventi malassorbitivi<br />
- Interventi misti<br />
- Interventi di restrizione gastrica
La Chirurgia dell’obesità<br />
dell obesità<br />
USA 1954
Schema di<br />
bypass<br />
digiuno-ileale<br />
L-L
BYPASS BILIOINTESTINALE<br />
Schema di<br />
bypass<br />
biliointestinale<br />
( BPBI )
Schema di<br />
diversione<br />
biliopancreatica
Schema di<br />
bypass gastrico
Schema di<br />
gastroplastica<br />
verticale
Schema di<br />
bendaggio<br />
gastrico<br />
regolabile
Chirurgia bariatrica e diabete<br />
In Italia ~ 3.000.000 di soggetti<br />
diabetici (4.5% della popolazione)<br />
popolazione<br />
92% tipo2<br />
Costo per diabetico al SSN : ~ 2500<br />
Euro/anno Euro/ anno<br />
90% dei diabetici hanno BMI tra 25 e<br />
35<br />
EASD Roma 2008
Chirurgia bariatrica e diabete<br />
Bariatric surgery is known to be a highly<br />
effective and long lasting treatment for<br />
morbid obesity and many related<br />
conditions, conditions,<br />
including type 2 diabetes<br />
mellitus. mellitus<br />
J.Vidal et al. Obes Surg 2008;18:1077-82.
La chirurgia dell’obesità dell obesità<br />
Risoluzione o miglioramento del diabete nel 86%<br />
Miglioramento iperlipidemia > 70%<br />
Risoluzione o miglioramento dell’ipertensione dell ipertensione nel<br />
78.5%<br />
Risoluzione sleep apnea nel 85% dei casi<br />
Riduzione mortalità<br />
Buchwald Buchwald H. H. et et al al Bariatric Bariatric surgery surgery : : a a systematic<br />
review review and and meta-analysis. meta-analysis.<br />
JAMA JAMA 2004.<br />
2004.
Chirurgia bariatrica e diabete<br />
Risoluzione diabete<br />
Bendaggio gastrico 48%<br />
Bypass gastrico 83%<br />
Diversione biliopancreatica 98%<br />
Buchwald Buchwald H. H. et et al al Bariatric Bariatric surgery surgery : : a a systematic<br />
review review and and meta-analysis. meta-analysis.<br />
JAMA JAMA 2004;292:1724-37.
Chirurgia bariatrica e diabete<br />
Diabetes Care, 2005; 28: 2703-9.
Chirurgia bariatrica e diabete<br />
Pazienti<br />
122<br />
Progressione<br />
diabete tipo II<br />
Guarigione<br />
diabete tipo II<br />
Progressione<br />
IA<br />
Guarigione IA<br />
LAGB<br />
73<br />
0%<br />
45%<br />
2,5%<br />
51%<br />
Dieta<br />
49<br />
17,2%<br />
4%<br />
27,6%<br />
4%
Chirurgia bariatrica e diabete<br />
Bypass bilio-intestinale<br />
Frequenza preop. preop.<br />
Miglior o risoluz<br />
Ipertensione 29.1% 83.3%<br />
Diabete tipo 2 17.4% 95.5%<br />
OSAS 14.5% 100%<br />
G.<strong>Micheletto</strong> et et al. al. Ann Ann Ital Ital Chir Chir 2008.<br />
2008.
Chirurgia bariatrica e diabete
Chirurgia bariatrica e diabete<br />
Who would have thought it? it?<br />
An<br />
operation proves to be the most<br />
effective therapy for adult-onset<br />
diabetes mellitus<br />
(W.J.Pories ( W.J.Pories et al. Ann Surg, Surg,<br />
1995)
Chirurgia bariatrica e diabete<br />
Meccanismo d’azione d azione<br />
Calo ponderale<br />
Restrizione gastrica e calorica<br />
Esclusione duodenale<br />
Stimolazione ileo distale<br />
Diminuito assorbimento lipidico<br />
Scarsi risultati in pazienti anziani e diabete<br />
da lungo tempo
Chirurgia bariatrica e diabete<br />
Meccanismo d’azione d azione neuroormonale<br />
Incretine : GIP e GLP-1<br />
Grelina<br />
Leptina<br />
Adiponectina<br />
PYY
Chirurgia bariatrica e diabete<br />
GLP-1<br />
Secreto da cellule L dell’ileo dell ileo distale<br />
Effetto insulinotropo<br />
Aumenta precocemente e resta elevato<br />
nel tempo dopo chirurgia<br />
Media “ileal ileal brake” brake : inibizione tratto ge<br />
prossimale per stimolazione ileo distale
Chirurgia bariatrica e diabete<br />
Esclusione duodeno-digiunale : foregut<br />
hypothesis<br />
Stimolazione ileo distale : hindgut<br />
hypothesis<br />
D.E. D.E. Cummings et et al. al. J J Clin Clin Endocrinol Metab Metab 2004.<br />
2004.
Bypass duodeno-digiunale<br />
R.V. Cohen et al, SOARD 2007;3:195-7.
Chirurgia bariatrica e diabete<br />
…facilitate facilitate the development of new<br />
medications that can achieve at least<br />
some of the beneficial effects of<br />
bariatric surgery, surgery,<br />
without the surgery. surgery<br />
(D.E. D.E. Cummings et al, J Clin Endocrinol Metab 2004)
Chirurgia bariatrica e diabete<br />
We have a lot of work to do.<br />
W.J.Pories W.J.Pories Ann Ann Surg Surg 2004;239:12-3.
Grazie per l’attenzione
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