La diagnostica per immagini del polmone e della pleura
La diagnostica per immagini del polmone e della pleura
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Progetto Ex Esposti Amianto Regione Veneto<br />
<strong>La</strong> <strong>diagnostica</strong> <strong>per</strong><br />
<strong>immagini</strong> <strong>del</strong> <strong>polmone</strong> e<br />
<strong>del</strong>la <strong>pleura</strong>
• PLEURA<br />
LE MANIFESTAZIONI<br />
- PLACCHE<br />
• POLMONE<br />
RADIOLOGICHE<br />
- ISPESSIMENTO DIFFUSO<br />
- VERSAMENTO<br />
- MESOTELIOMA<br />
- INTERSTIZIOPATIA<br />
CALCIFICAZIONI<br />
- CARCINOMA BRONCOGENO
MESOTELIOMA MALIGNO
FORMAZIONI SOLIDE PLEURICHE<br />
• MOLTEPLICITÀ<br />
CRITERI DI SOSPETTO<br />
• ASPETTO NODULARE<br />
• MARGINI IRREGOLARI<br />
• SPESSORE >1 cm<br />
• COINVOLGIMENTO DI TUTTE LE SUPERFICI<br />
PLEURICHE, COMPRESE QUELLE SCISSURALI E<br />
MEDIASTINICHE
INTERSTIZIOPATIA
Atelettasia e polmonite ostruttiva da localizzazione<br />
tumorale ilare
Neoplasia non riconoscibile nel radiogramma PA
Neoformazione riconoscibile nel radiogramma LL
Tecnica digitale rispetto a quella convenzionale
Tecnica digitale rispetto a quella convenzionale
NODULO SOLITARIO CON CALCIFICAZIONE CENTRALE
NODULO SOLITARIO CON CALCIFICAZIONE ECCENTRICA
ASPETTO<br />
SPICULATO
ASPETTO<br />
SPICULATO
ASPETTO<br />
SPICULATO
ASPETTO<br />
TONDEGGIANTE
ASPETTO TONDEGGIANTE
NODULO CHE NON MODIFICA LE SUE DIMENSIONI<br />
(Prob. Benigno)
NODULO CON BREVE TEMPO DI RADDOPPIAMENTO<br />
(Prob. Benigno)
calcificazione sotto-cutanea
CAVITAZIONE
CAVITAZIONE
INGRANDIMENTO ILARE
Metastasi ossee
Linfangite neoplastica
COINVOLGIMENTO MEDIASTINICO
= 2 cm<br />
TUMORE POLMONARE<br />
STADIAZIONE TNM<br />
>= 2 cm<br />
> 3 cm<br />
T 2<br />
Neoplasia con una o più <strong>del</strong>le<br />
seguenti caratteristiche di<br />
estensione e/o dimensione:<br />
• > 3 cm<br />
• Coinvolgimento <strong>del</strong> bronco<br />
principale a distanza di almeno 2<br />
cm dalla carena<br />
• Infiltrazione <strong>del</strong>la <strong>pleura</strong> viscerale<br />
• Presenza di ateletassia o<br />
polmonite ostruttiva con estensione<br />
alla regione ilare ma non<br />
coinvolgente l’intero <strong>polmone</strong>
TUMORE POLMONARE<br />
STADIAZIONE TNM<br />
Versamento pleurico<br />
con citologia negativa<br />
Atelettasia o polmonite<br />
ostruttiva di tutto il <strong>polmone</strong><br />
T 3<br />
Neoplasia di qualsiasi dimensione<br />
infiltrante una <strong>del</strong>le seguenti<br />
strutture: parete toracica,<br />
diaframma, <strong>pleura</strong> mediastinica,<br />
<strong>per</strong>icardio parietale<br />
ovvero neoplasia <strong>del</strong> bronco<br />
principale a meno di 2 cm dalla<br />
carena, senza coinvolgimento<br />
diretto <strong>del</strong>la stessa<br />
ovvero presenza di atelettasia o<br />
polmonite ostruttiva di tutto il<br />
<strong>polmone</strong>
TUMORE POLMONARE<br />
STADIAZIONE TNM<br />
T 4<br />
Neoplasia di qualsiasi dimensione<br />
infiltrante una <strong>del</strong>le seguenti<br />
strutture: mediastino, cuore, grandi<br />
vasi, trachea, esofago, corpi<br />
vertebrali, carena<br />
ovvero neoplasia con localizzazioni<br />
pleuriche
TUMORE POLMONARE<br />
STADIAZIONE TNM<br />
T 4<br />
Neoplasia di qualsiasi dimensione<br />
infiltrante una <strong>del</strong>le seguenti<br />
strutture: mediastino, cuore, grandi<br />
vasi, trachea, esofago, corpi<br />
vertebrali, carena<br />
ovvero neoplasia con localizzazioni<br />
pleuriche
TUMORE POLMONARE<br />
STADIAZIONE TNM<br />
T 4<br />
Neoplasia di qualsiasi dimensione<br />
infiltrante una <strong>del</strong>le seguenti<br />
strutture: mediastino, cuore, grandi<br />
vasi, trachea, esofago, corpi<br />
vertebrali, carena<br />
ovvero neoplasia con localizzazioni<br />
pleuriche
TUMORE POLMONARE<br />
STADIAZIONE TNM<br />
T 4<br />
Neoplasia di qualsiasi dimensione<br />
infiltrante una <strong>del</strong>le seguenti<br />
strutture: mediastino, cuore, grandi<br />
vasi, trachea, esofago, corpi<br />
vertebrali, carena<br />
ovvero neoplasia con localizzazioni<br />
pleuriche
N x<br />
N 0<br />
N 1<br />
N 2<br />
TUMORE POLMONARE<br />
STADIAZIONE TNM<br />
PARAMETRO N<br />
Non evidente coinvolgimento linfonodale regionale<br />
Non presenza di metastasi linfonodali<br />
Metastasi linfonodali <strong>per</strong>ibronchiali ipsilaterali e/o<br />
ilari ipsilaterali<br />
Metastasi linfonodali mediastiniche e/o sottocarenali<br />
ipsilaterali
TUMORE POLMONARE<br />
STADIAZIONE TNM<br />
N 1 N 2 N 3<br />
M
M x<br />
M 0<br />
M 1<br />
TUMORE POLMONARE<br />
STADIAZIONE TNM<br />
PARAMETRO M<br />
Non evidenza di metastasi<br />
Non presenza di metastasi<br />
Presenza di metastasi a distanza
REQUISITI PER L’EFFICACIA<br />
L EFFICACIA<br />
• GRAVITÀ<br />
DI UN PROGRAMMA DI<br />
SCREENING<br />
• PREVALENZA ELEVATA NELLA POPOLAZIONE<br />
ARRUOLATA<br />
• VANTAGGIO PROGNOSTICO DELLA DIAGNOSI<br />
PRECOCE
APPLICABILITÀ<br />
APPLICABILIT<br />
DI UN PROGRAMMA DI SCREENING<br />
ALLE NEOPLASIE POLMONARI<br />
° GRAVITÀ<br />
Sopravvivenza media a 5 anni (u.s.a.): 14%<br />
° PREVALENZA<br />
- andamento <strong>del</strong>la mortalità <strong>per</strong> neoplasie polmonari (u.s.a., anni<br />
’50-’90):<br />
• MASCHI: +197%<br />
• FEMMINE: +612%<br />
Smith, Radiol Clin North Am 2000
APPLICABILITÀ<br />
APPLICABILIT<br />
DI UN PROGRAMMA DI SCREENING<br />
ALLE NEOPLASIE POLMONARI<br />
° VANTAGGIO PROGNOSTICO DELLA<br />
DIAGNOSI PRECOCE<br />
Sopravvivenza a 5 anni dei pazienti trattati:<br />
• GLOBALE: 14%<br />
• STADIO I: 70%<br />
Sopravvivenza a 5 anni dei pazienti trattati in giappone:<br />
• 1963-1977 (PRE-SCREENING): 33.7%<br />
• 1987-1992 (SCREENING): 58.4%<br />
Miettinen, Radiol Clin North Am 2000<br />
Koike, Lung Cancer 1999
REQUISITI PER L’EFFICACIA<br />
L EFFICACIA<br />
DI UN PROGRAMMA DI<br />
• ACCURATEZZA<br />
• INNOCUITÀ<br />
• ECONOMICITÀ<br />
SCREENING
APPLICABILITÀ APPLICABILIT DELLA TC SPIRALE<br />
“LOW LOW-DOSE DOSE” ALLO SCREENING<br />
DELLE NEOPLASIE POLMONARI<br />
° ATTENDIBILITÀ<br />
- Sensibilità: 83%; specificità: 97%<br />
- Identificazione di noduli non calcifici nel 23% dei sogg. (r.c.: 7%)<br />
° INVASIVITÀ<br />
- Dose radiante: 0.5 msv<br />
• R.C.: 0.2 mSv<br />
• TC STANDARD: 5-10 mSv<br />
- Nessun impiego di mezzo di contrasto<br />
° COSTO<br />
- Appena su<strong>per</strong>iore alla r.c.<br />
Sone, Br J Cancer 2001<br />
Brant-Zawadzki, AJR 2002<br />
Aberle, J Thorac Imaging 2001
LIMITI DELLA TC SPIRALE<br />
“LOW LOW-DOSE DOSE”<br />
° RISOLUZIONE SPAZIALE INFERIORE A QUELLA<br />
DELLE ALTRE METODICHE TC<br />
- Minore definizione dei caratteri <strong>del</strong> nodulo e dei suoi<br />
rapporti con le strutture adiacenti<br />
- Scarsa sensibilità nell’identificazione <strong>del</strong>le interstiziopatie<br />
° IMPOSSIBILITÀ DI VALUTARE IL MEDIASTINO
RUOLO DELLA TC SPIRALE “LOW LOW-<br />
DOSE” DOSE NELLA DIAGNOSI DELLE<br />
NEOPLASIE POLMONARI<br />
° IDENTIFICAZIONE<br />
° TIPIZZAZIONE<br />
+<br />
+++<br />
° BILANCIO DI ESTENSIONE<br />
-
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
LIVELLO DI RISCHIO<br />
CONSEGUENTE ALL’ESPOSIZIONE<br />
ALL ESPOSIZIONE<br />
Basso Medio Alto
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
Sì No<br />
FUMO DI SIGARETTA<br />
FATTORI DI RISCHIO<br />
EXTRA-LAVORATIVI<br />
EXTRA LAVORATIVI<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
Sì No<br />
FAMILIARITÀ PER<br />
NEOPLASIE POLMONARI
OBIEZIONI CONTRO LO SCREENING<br />
DELLE NEOPLASIE POLMONARI<br />
° RISULTATI INIZIALI DEL MAYO LUNG PROJECT<br />
° ESPOSIZIONE RADIANTE<br />
° LEAD-TIME BIAS (ANTICIPO DIAGNOSTICO SENZA<br />
AUMENTO DI SOPRAVVIVENZA)<br />
° OVERDIAGNOSIS (IDENTIFICAZIONE DI LESIONI<br />
ININFLUENTI SULLA VITA DEL PAZIENTE)<br />
° ELEVATI COSTI (ECONOMICI E PSICOLOGICI) DEGLI<br />
INEVITABILI APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI<br />
Eddy, Ann Intern Med 1989<br />
Patz, Radiology 2001<br />
Diederich, Eur Radiol 2001
GESTIONE DEI REPERTI PATOLOGICI PLEURICI<br />
REPERTO<br />
PLACCA<br />
CLASSE I<br />
(maggior asse<br />
4 cm)<br />
VERSAMENTO<br />
SESSO<br />
SPESSORE<br />
DOLORE<br />
MASCHILE<br />
FEMMINILE<br />
15 mm<br />
NO<br />
SI’<br />
MANAGEMENT<br />
FOLLOW-UP<br />
ANAT. PATOLOGICA<br />
FOLLOW-UP<br />
ANAT. PATOLOGICA<br />
FOLLOW-UP<br />
ANAT. PATOLOGICA<br />
ANAT. PATOLOGICA
NUMERO<br />
NODULI<br />
< 6<br />
> 6<br />
GESTIONE DEI NODULI POLMONARI<br />
DIAMETRO<br />
NODULI<br />
> 1 cm<br />
(ALMENO 1)<br />
< 1 cm<br />
LINFONODI > 1 cm<br />
FORMA<br />
MARGINI<br />
CALCIFIC.<br />
REGOLARE<br />
IRREGOLARE<br />
LISCI<br />
SPICULATI<br />
SI’<br />
NO<br />
MANAGEMENT<br />
APPROFOND.<br />
ANATOMO-<br />
PATOLOGICO<br />
TC A 6 MESI<br />
TC A 3 MESI<br />
TC A 6 MESI<br />
TC A 3 MESI<br />
TC A 6 MESI<br />
TC A 3 MESI<br />
TC A 6 MESI
NUOVA GESTIONE DEI NODULI POLMONARI<br />
NUMERO<br />
NODULI<br />
1<br />
2-6<br />
> 6<br />
(SOLO SE NON CALCIFICI)<br />
DIAMETRO<br />
NODULI<br />
< 5 mm<br />
5-9 mm<br />
> 9 mm<br />
CARATTERI<br />
NODULI<br />
SOSPETTI<br />
(forma irregolare,<br />
margini spiculati)<br />
NON SOSPETTI<br />
MANAGEMENT<br />
TC A 12 MESI<br />
ANATOMIA<br />
PATOLOGICA<br />
TC A 6 MESI<br />
ANAT. PATOLOG.<br />
TC A 3, 9 E 24 MESI<br />
TC A 6 E 24 MESI
RISULTATI PRELIMINARI<br />
• DOSE RADIANTE: 0.5 mSv (solo 2-3 volte<br />
su<strong>per</strong>iore a quella erogata con un esame<br />
radiografico convenzionale <strong>del</strong> torace)<br />
• COSTO: appena su<strong>per</strong>iore a quello di un<br />
esame radiografico convenzionale <strong>del</strong> torace<br />
Henschke, Henschke,<br />
Radiol Clin North Am 2000<br />
Miettinen, Miettinen,<br />
Radiol Clin North Am 2000<br />
Aberle, Aberle,<br />
J Thorac Imaging 2001<br />
Brant-Zawadzki<br />
Brant Zawadzki, , AJR 2002
IL COSTO DEL PROGRAMMA DI<br />
SCREENING<br />
• COSTO INIZIALE<br />
• COSTO DEGLI APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI<br />
• COSTO DEI CONTROLLI A DISTANZA<br />
PSICOLOGICO<br />
ECONOMICO
CONCLUSIONI<br />
1) INCIDENZA DEI REPERTI PATOLOGICI<br />
• ispessimenti e placche pleuriche: molto alta<br />
• interstiziopatia: bassa<br />
• noduli polmonari benigni: molto alta<br />
• neoplasie polmonari: piuttosto bassa
CONCLUSIONI<br />
2) INTERVENTI POSSIBILI PER AUMENTARE<br />
L’EFFICACIA DEL PROGRAMMA<br />
• limitazione <strong>del</strong>l’accesso ai soggetti con livello<br />
di rischio più elevato<br />
• adozione di protocolli di follow-up meno rigidi<br />
• attribuzione di maggiore importanza ai<br />
caratteri morfologici dei re<strong>per</strong>ti
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