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Anno II numero 9 marzo_aprile 2004 

Bimestrale dell’Agenzia per i servizi sanitari regionali 

Poste Italiane SpA 

Spedizione in Abbonamento Postale 70% - Roma 

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Elementi di analisi e osservazione del sistema salute 

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Editoriale_Il metodo del confronto Focus on_Accreditamento, rifacciamo il punto: esperienze regionali a confron- 

to; aggiornamento delle normative regionali; vi è chi punta all’eccellenza; strategie e policies per la qualità in Europa 

Assr on line_Ricoveri “a rischio di inappropriatezza”: cos’è cambiato nel 2002 rispetto al 2001; il consumo farma- 

ceutico dell’anno 2003 nelle aziende sanitarie; come percepiscono la qualità dei servizi sanitari gli over 65

Sommario | marzo_aprile 2004 

Editoriale 

Il metodo del confronto 

di Laura Pellegrini e Franco Toniolo 

Focus on | Accreditamento, rifacciamo il punto 

Esperienze regionali a confronto 

Aggiornamento delle normative regionali 

Vi è chi punta all’eccellenza 

Strategie e policies per la qualità in Europa 

Assr on line 

Ricoveri “a rischio di inappropriatezza”: 

cos’è cambiato nel 2002 rispetto al 2001 

Il consumo farmaceutico dell’anno 2003 nelle aziende sanitarie 

Come percepiscono la qualità dei servizi sanitari gli over 65 

9 

pagina 2 

pagina 8 

pagina 40 

pagina 48 

pagina 54 

pagina 58 

pagina 62 

pagina 71

Elementi di analisi 

e osservazione 

del sistema salute 

Bimestrale dell’Agenzia 

per i servizi sanitari regionali 

Anno III Numero 9 

marzo_aprile 2004 

Direttore 

Laura Pellegrini 

Direttore responsabile 

Maria Chiara Micali Baratelli 

Comitato scientifico 

Giovanna Baraldi, Lucio Capurso, 

Giovanni Costa, Franco 

Cuccurullo, Francesco Di Stanislao, 

Gian Franco Gensini, Renato 

Guarini, Rocco Mangia, Maurizio 

Mauri, Ubaldo Montaguti, Filippo 

Palumbo, Bruno Rusticali, Erasmo 

Santesso, Irinus Serafin, Federico 

Spandonaro, Alberto Spanò 

Editore 

ASSR (Agenzia per i servizi 

sanitari regionali), 

Piazza G. Marconi 25, 00144 Roma 

Tel. 06.54.95.11 

www.assr.it 

Redazione, progetto grafico 

e impaginazione 

Italpromo Esis Publishing 

Via dei Magazzini Generali, 18 

00154 Roma 

Tel. 06.57.29.98.1 

Stampa 

Union Printing Srl,Viterbo 

Registrazione 

presso il Tribunale di Roma 

n. 560 del 15.10.2002 

Finito di stampare 

nel mese di maggio 2004 

Questo periodico 

è associato all’Unione 

Stampa Periodica Italiana 

E Editoriale 

| Il metodo del confronto 

➔ 

Il metodo del confronto 

I 

di Laura Pellegrini e Franco Toniolo 

l tema dell’accreditamento è stato affrontato da “Monitor”, 

nel n. 2 di novembre-dicembre 2002, con un’ampia 

disamina riferita alle normative regionali (leggi, regolamenti, 

disciplinari tecnici) allo stato della relativa attuazione, 

agli orientamenti della giurisprudenza su alcune 

questioni interpretative controverse, al quadro internazionale. 

Ma soprattutto è stato esaminato dal punto di vista delle 

difficoltà emerse nel suo percorso applicativo e, in proposito, 

è stato ipotizzato che esse derivino essenzialmente 

dalla duplice finalità che è stata affidata all’accreditamento 

nel nostro sistema – garantire la qualità delle prestazioni 

e nel contempo risultare funzionale rispetto all’obiettivo 

della selezione e regolazione dell’offerta dei servizi da 

parte delle strutture pubbliche e private – ponendo non 

pochi problemi pratici di fattibilità e compatibilità con le 

esigenze di governo del sistema stesso. 

I rappresentanti delle Regioni, rispondendo alla richiesta 

dell’Agenzia per i servizi sanitari regionali, di far conoscere 

quali fossero, a loro giudizio, i più rilevanti problemi 

posti dall’accreditamento, hanno indicato quattro 

ambiti tematici e manifestato l’avviso che su di essi fosse 

utile aprire un confronto fra le esperienze maturate nelle 

diverse realtà regionali: 

• modalità con cui realizzare i rapporti fabbisogno-programmazione-offerta; 

• modalità affidabili e praticabili per verificare le non

Editoriale | Il metodo del confronto 

conformità alle normative delle strutture 

sanitarie, compresi i requisiti minimi autorizzativi 

e soluzioni per superare le non 

conformità; 

• oggetto dell’accreditamento: cosa valutare 

e come valutare; 

• caratteristiche e ruolo dei valutatori. 

Su questi temi sono stati costituiti, presso l’Agenzia, 

quattro gruppi di lavoro, composti da rappresentanti 

di tutte le Regioni, con il compito 

di mettere a fuoco, nel quadro delle diverse normative, 

i risultati finora conseguiti e gli elementi 

di difficoltà incontrati. 

Non vi è dubbio che il metodo del confronto 

è risultato estremamente proficuo. Esso, infatti, 

ha consentito un dibattito aperto, con approfondimenti 

e scambi di informazioni molto utili 

al di là delle diversità di strategie generali e di 

modelli di riferimento. 

Anzi proprio la diversità dei modelli di riferimento, 

ha consentito una più articolata messa 

a punto dei problemi di fondo, nonché la valutazione 

attenta dei livelli di coerenza dei singoli 

modelli con le finalità generali del sistema. 

Indubbiamente, in un quadro generale che 

sempre più presenta, in questa materia come in 

altre, significativi elementi di differenziazione tra 

le Regioni, determinati dal proposito di aderire 

meglio a bisogni specifici locali o a modelli innovativi 

orientati verso obiettivi di maggiore efficienza, 

il confronto tra le diverse esperienze si 

rivela estremamente importante. 

Ed è per questo che, soprattutto nei tempi più 

recenti, è andata sviluppandosi la positiva prassi 

della discussione, a livello tecnico, dei risultati delle 

diverse esperienze, in appositi tavoli tematici. 

L’Agenzia per i servizi sanitari regionali ha 

promosso, per parte sua, il confronto tra tutte 

le Regioni su numerose materie. E a proposito 

di confronto va ricordato che la manifestazione 

più significativa di questo impegno è costituita 

dal recente programma “Mattoni del 

SSN”, varato con il consenso di tutte le Regioni, 

con l’obiettivo di recuperare, al di là della 

varietà dei modelli e delle soluzioni organizzative, 

l’uniformità degli elementi di classificazione, 

denominazione e valutazione di tutto 

il sistema, procedendo alla individuazione di 

regole condivise, per tutti i principali ambiti 

dell’attività del Servizio sanitario nazionale. 

Ritornando al tema dell’accreditamento, in 

questo numero di Monitor sono riportati i quattro 

documenti approvati nei tavoli di lavoro sull’accreditamento 

stesso. 

Il primo documento dà conto degli strumenti 

e metodi che le Regioni hanno ritenuto di 

adottare per la valutazione del fabbisogno di strutture 

e prestazioni. 

Il quadro emerso è particolarmente interessante, 

con una notevole differenza di approcci, 

sia per quanto concerne le metodologie di stima 

del fabbisogno, che per la scelta degli interlocutori 

da coinvolgere nella valutazione, che per 

le modalità individuate ai fini del contenimento 

3


4 

e controllo dell’offerta eccedente rispetto al fabbisogno. 

Nel secondo documento si affronta l’arduo 

tema dell’individuazione di modalità affidabili e 

praticabili per verificare le condizioni strutturali 

e tecnologiche di “non conformità” delle strutture 

sanitarie rispetto alle normative vigenti, ivi 

comprese le carenze rispetto ai requisiti minimi 

per l’autorizzazione. 

Si tratta di una problematica che riguarda in 

larga misura le strutture pubbliche, cronicamente 

afflitte dalla carenza di risorse finanziarie adeguate 

rispetto alla molteplicità dei bisogni. 

Una rilevazione molto puntuale, svolta nell’anno 

2002 dalla Regione Lombardia, ha riscontrato 

che il 35% del patrimonio immobiliare 

delle aziende sanitarie pubbliche di quella 

Regione è stato costruito prima del 1900, il 37% 

tra il 1900 e il 1945, il 19% tra il 1945 e il 1975, 

e solo il 9% dopo tale data. La stessa indagine ha 

evidenziato che di tali strutture il 31% presenta 

uno stato di conservazione scadente, il 45% sufficiente, 

il 14% buono, mentre per l’8% sono segnalati 

lavori di ristrutturazione in corso. 

I dati nazionali (le ultime indagini sono state 

effettuate dal ministero della Sanità nell’anno 

1988 per lo stato delle strutture edilizie e 

nell’anno 2000 per quello delle attrezzature di 

diagnostica per immagini) non sono certamente 

migliori, anche se bisogna dire che consistenti 

interventi di ristrutturazione e di adeguamento 

alle norme di sicurezza delle strutture sanitarie 

sono stati nel tempo effettuati in tutte le 

Regioni, anche con risorse vincolate a carico 

del programma di interventi di cui all’articolo 

20 della legge n. 67 del 1988 e successive modificazioni. 

Dai dati rilevati dal tavolo di lavoro è emer- 

so, altresì, che spesso anche strutture di recente 

costruzione presentano carenze di requisiti, 

a causa del variare delle normative o delle tecnologie, 

della mancata manutenzione, di trasformazioni 

con criteri inadeguati, di inadeguatezze 

progettuali, ecc. 

Poco affidabili sono risultate alcune delle iniziative 

volte a raccogliere elementi di stima presso 

le aziende sugli stati di non conformità delle 

strutture, soprattutto a causa della mancanza 

di elementi univoci di riferimento per la valutazione. 

Per questo le Regioni partecipanti al tavolo 

di lavoro hanno considerato indispensabile identificare 

uno strumento di rilevazione sulla situazione 

esistente nelle singole strutture, facendone 

oggetto di una limitata sperimentazione. 

Tale strumento tecnico si è mostrato completo 

e funzionale in relazione allo scopo, che 

gli era proprio, di raccogliere elementi di conoscenza 

con criteri omogenei. 

Le successive fasi operative che sono state ipotizzate 

comportano un forte coinvolgimento dei 

livelli regionali e aziendali nella gestione di tutto 

il processo di verifica. 

Il terzo tema affrontato riguarda l’individuazione 

di alcuni elementi intrinsecamente rilevanti 

al fine di rendere significativo e plausibile 

il processo di accreditamento. È ampiamente 

condivisa l’opinione che i requisiti per l’accreditamento 

debbano essere prevalentemente focalizzati 

su aspetti organizzativi, in particolare 

attinenti al tema della qualità (qualità organizzativa, 

efficacia, appropriatezza, trasparenza, risultati 

delle cure, rischio, miglioramento continuo, 

ecc.). 

Nel rispetto dell’autonomia delle Regioni 

sul tema, il tavolo di lavoro ha ritenuto utile


poter aumentare i livelli di condivisione rispetto 

all’interrogativo su quali dovrebbero essere i 

fattori di qualità da garantire attraverso lo strumento 

dell’accreditamento, in particolare individuando 

elementi che possano: 

• permettere la comparazione dei dati, delle 

attività e dei risultati; 

• favorire lo scambio di esperienze, di esperti 

e di documenti; 

• rassicurare rispetto agli effettivi livelli qualitativi 

garantiti, anche attraverso un confronto 

interregionale. 

È stato, inoltre, sottolineato che i requisiti devono 

essere verificabili/misurabili in modo oggettivo 

e riproducibile.Alcune Regioni, che hanno 

avuto già modo di fare sperimentazioni sul 

campo, hanno rilevato come spesso si sia manifestata 

la necessità di rivedere determinate prescrizioni, 

proprio per valutazioni inerenti alla loro 

pertinenza, utilità o correlazione con gli obiettivi 

attesi (efficacia, appropriatezza, ecc.), o per 

la difficoltà ad ottenere verifiche oggettive circa 

la loro osservanza. 

In tale logica, si è ritenuto indispensabile identificare 

uno strumento da utilizzare come griglia 

di lettura dei processi sviluppati o in corso 

di definizione nelle Regioni. Nella prima fase 

dei lavori è stato ritenuto di utilizzare, per questi 

scopi, la Raccomandazione del Comitato dei 

Ministri europei del 1997, considerata coerente 

con lo stato dell’arte internazionale sul tema 

della qualità in sanità, condivisibile al di là degli 

specifici modelli scelti e autorevole per il livello 

istituzionale di emanazione. 

Il documento si occupa dei sistemi di miglioramento 

della qualità e, seppur solo in parte 

coincidente con il sistema dell’accreditamento, 

è stato considerato attinente alla tema- 

tica affrontata dal lavoro del tavolo, poiché l’approccio 

suggerito permette di definire con precisione 

quali sono gli elementi che hanno impatto 

sulla qualità dei servizi e sui loro risultati 

e aiuta anche a definire le modalità per una 

loro valutazione affidabile, in una logica non 

più episodica e contingente, ma sistemica. 

Partendo dai fattori di qualità contenuti nella 

Raccomandazione Europea, è stata quindi elaborata 

una prima scheda di autovalutazione da 

parte delle Regioni sui contenuti del proprio sistema 

di accreditamento. 

Successivamente è stata effettuata una verifica 

più mirata, in quanto più direttamente correlata 

al contesto generale italiano, partendo dai 

principi informatori del sistema dei Livelli essenziali 

di assistenza (Lea). L’analisi del Dpcm 

del 29 novembre 2001 relativo ai Lea, degli inerenti 

documenti preparatori, ha permesso, in tale 

fase, di individuare un nucleo essenziale di sei 

principi fondamentali di riferimento, e precisamente: 

bisogno, equità di accesso, qualità delle 

cure, appropriatezza e linee guida, dignità della 

persona e tutela della fragilità. 

Si è quindi proceduto a una rilettura dei manuali 

di accreditamento delle Regioni Marche 

ed Emilia-Romagna, nonché della Joint Commission 

al fine di verificare se in quei documenti 

vi fossero requisiti coerenti con una logica di tutela 

dei principi sopra descritti. 

Si è potuto rilevare che, anche in questo caso, 

risultavano maggiormente rappresentati alcuni 

aspetti (qualità delle cure, appropriatezza e 

linee guida) mentre, specie nei documenti regionali, 

risultavano poco presenti altri ambiti 

(equità di accesso, bisogno e dignità). 

Nell’ulteriore sviluppo del confronto tra le 

Regioni, è stato ritenuto utile fare un altro pas- 

5


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so in avanti, predisponendo un elenco di requisiti 

sui quali si potesse realizzare la più ampia 

condivisione. Ciò va inteso esclusivamente come 

una evidenziazione dello stato delle esperienze 

e del dibattito svoltosi a livello nazionale, 

da offrire a tutte le Regioni come esempio 

di sviluppo culturale e metodologico. 

L’ultimo argomento affrontato dall’apposito 

tavolo di lavoro riguarda le caratteristiche e 

il ruolo dei valutatori nel sistema dell’accreditamento. 

Dal confronto tra le Regioni sono emerse le 

differenti configurazioni giuridiche delle attività 

dei valutatori (pubblici ufficiali, incaricati di 

pubblico esercizio, consulenti), in correlazione 

con i diversi livelli di autonomia e responsabilità 

assegnati alla funzione. 

Nel corso dei lavori sono stati anche messi in 

luce aspetti particolari, come quelli relativi ai 

percorsi formativi, alla remunerazione, al coinvolgimento 

di professionisti esterni e così via. 

Nel complesso è emerso come il ruolo del 

valutatore sia stato ritenuto centrale nella gestione 

del processo di accreditamento, al punto 

che diverse Regioni che non hanno ancora dato 

concreto avvio alle procedure per sottoporre 

ad accreditamento le strutture operanti nel 

proprio territorio, si sono, tuttavia, poste il problema 

di promuovere la partecipazione di propri 

operatori ai percorsi formativi per l’attività 

di valutazione. 

Per concludere sull’argomento, qualche considerazione 

di carattere più generale. 

Com’è noto, l’accreditamento istituzionale, 

quale procedura gestita dall’istituzione pubblica 

a garanzia della qualità del servizio offerto dalle 

strutture che operano per suo conto, è una 

esperienza quasi esclusivamente italiana. 

Nella maggior parte degli altri paesi, dove è 

nato e si è sviluppato, l’istituto dell’accreditamento 

si configura come una scelta volontaria 

delle strutture che operano in ambito sanitario 

a sottoporsi alla valutazione qualitativa da parte 

di un ente terzo, indipendente, non riconducibile 

a una istituzione pubblica. 

La procedura così configurata è definita “accreditamento 

di eccellenza” in quanto esprime 

l’impegno aggiuntivo della struttura a raggiungere 

livelli qualitativi più elevati rispetto a quelli 

prescritti dalle ordinarie regole in termini di 

organizzazione del servizio, attenzione al paziente/cliente, 

approccio professionale/clinico. 

Molti dei sistemi di accreditamento degli altri 

paesi si sono orientati all’assicurazione della 

qualità in termini di standardizzazione dei sistemi 

sanitari (ISO) alla verifica e revisione della 

qualità (VRQ) al miglioramento continuo della 

qualità (MCQ) al perseguimento della qualità 

totale (Total Quality Management,TQM). 

È da sottolineare comunque che, anche nei 

paesi in cui vige l’istituto dell’accreditamento 

volontario, il riconoscimento, da parte di un ente 

esterno, della conformità a standard qualitativi 

definiti costituisca un pre-requisito importante 

per poter stabilire rapporti di fornitura con 

le istituzioni preposte al finanziamento del sistema 

sanitario pubblico. 

In questo senso, quindi, l’accreditamento di 

eccellenza, in diverse esperienze internazionali, 

ha implicazioni istituzionali importanti. 

Nel nostro paese le Regioni sono ancora impegnate 

a portare avanti i processi di accreditamento 

istituzionale, pur tra evidenti incertezze 

e oggettive difficoltà. Ma in diverse realtà si vanno 

sviluppando anche percorsi di accreditamento 

con altre procedure. 

La Lombardia, ad esempio, ha sposato l’approccio 

ISO richiedendo la certificazione di tut-


te le aziende.Altre Regioni, in particolare il Veneto, 

hanno preferito stimolare e promuovere 

processi di miglioramento bottom up, lasciando 

libere le strutture di adottare modelli di accreditamento 

o di certificazione internazionale in 

cui credono di più. 

Nei due articoli pubblicati in questo numero 

(“Vi è chi punta all’eccellenza” e “Strategie e policies 

per la qualità in Europa”) sono delineati alcuni 

dei più significativi esempi di questi differenti 

approcci al tema della qualità. 

Nella rubrica ASSR on line sono, come di 

consueto, pubblicati in sintesi alcuni tra i lavori 

portati a termine di recente dall’Agenzia per i 

servizi sanitari regionali. 

Il primo riguarda il confronto tra i dati relativi 

ai ricoveri ospedalieri “a rischio di inappropriatezza” 

dell’anno 2002 rispetto a quelli dell’anno 

2001. Un elemento che riveste sicuramente 

un significato positivo riguarda il consistente 

aumento dei ricoveri in day hospital e la 

contemporanea diminuzione dei ricoveri in regime 

ordinario. 

Il secondo lavoro riporta i dati del consumo 

farmaceutico dell’anno 2003 in tutte le aziende 

sanitarie. Le elaborazioni riguardano la spesa netta 

pro capite, il numero di ricette pro capite nonché 

gli scostamenti dei valori delle singole azien- 

de rispetto ai valori medi regionali e nazionali. 

Infine nell’ultimo lavoro sono riportati i risultati 

di una ricerca svolta dall’ASSR, con la 

collaborazione del Censis, sul tema “Sviluppo 

ed estensioni della metodologia di analisi della 

domanda di salute e della soddisfazione dei cittadini 

verso il SSN”.L’indagine è stata realizzata 

nella seconda metà del 2003 su un campione 

nazionale rappresentativo, composto da 1.500 

anziani (dai 65 anni in su) e si è focalizzata su 

due aspetti: 

• l’analisi delle condizioni di salute degli anziani, 

dei loro stili di vita, dei comportamenti 

che adottano per la salvaguardia della 

loro salute e della rilevanza e dell’efficacia 

del supporto familiare; 

• il monitoraggio circa la concreta interazione 

tra gli anziani e i servizi sanitari, la 

valutazione su questi ultimi e sulla loro effettiva 

capacità di rispondere concretamente 

ai bisogni del mondo degli anziani. 

Dalla ricerca emerge un quadro del rapporto 

tra anziani e salute piuttosto sfaccettato e ricco 

di elementi di riflessione. Complessivamente 

si è registrata una valutazione positiva dei servizi 

sanitari e dell’informazione, con l’unico punto 

spesso negativo dell’eccessiva lunghezza delle 

liste di attesa. 

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FO 


➔ 


A 

distanza di un anno dalla pubblicazione di una monografia sull’accreditamento su 

Monitor (n. 2/2002), contenente una revisione delle esperienze nazionali e internazionali 

e un’analisi dettagliata della normativa regionale, pubblichiamo ora una sintesi 

dei risultati prodotti dai tavoli di lavoro sui temi che allora erano stati indicati come priorità 

dai referenti delle Regioni e Province Autonome. 

L’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali si è costantemente occupata, fin 

dalla sua istituzione, dei temi inerenti la qualità in sanità e in particolare dell’accreditamento. 

Con l’istituzione della Commissione nazionale per l’accreditamento e la qualità 

(prevista dall’art. 19-bis del Dlgs 229/99) questa attività si è ulteriormente estesa, 

in particolare con le iniziative promosse in collaborazione e/o supporto alle attività 

della Commissione stessa.Alla luce del suo mandato, la Commissione ha iniziato 

la sua attività svolgendo un monitoraggio delle fonti normative prodotte a livello 

regionale in materia di autorizzazione e modelli di accreditamento, rilevando 

altresì lo stato di attuazione di tali norme. Questo approccio era considerato un 

utile punto di partenza per verificare il rispetto delle normative vigenti e promuovere 

la cultura del miglioramento superando logiche di autoreferenzialità. 

Il primo obiettivo è stato raggiunto attraverso una puntuale verifica degli 

atti emanati sul tema da tutte le Regioni e Province Autonome, e la successiva 

creazione di schede regionali di sintesi che sono state poi periodicamente 

aggiornate, e che sono costantemente disponibili nel sito internet dell’ASSR. 

Per il secondo obiettivo la Commissione ha deciso di attivare (luglio 2001) un 

gruppo di lavoro in collaborazione con il coordinamento degli assessori e con il 

supporto della ASSR, al fine di identificare un percorso condiviso per comprendere 

quale fosse il livello di attuazione delle nuove procedure di autorizzazione 

e accreditamento, ma anche quali fossero le criticità che le Regioni incontrava-


no e quali le eventuali soluzioni proposte. 

Si voleva verificare la corrispondenza tra quanto 

previsto dagli atti nazionali e quanto normato 

dalle Regioni ma, soprattutto, tra quanto formalmente 

descritto negli atti regionali e quanto 

effettivamente giunto alla fase attuativa. Oltre a 

queste informazioni strettamente connesse alle 

attività, si voleva anche comprendere quali fossero 

stati i problemi che le Regioni avevano incontrato 

e, ove possibile, le soluzioni con cui si 

era cercato di superarli. 

A tale scopo fu attivato un gruppo di lavoro 

misto Commissione-Regioni. Il gruppo di lavoro 

identificò i temi specifici da indagare e predispose 

gli strumenti con cui svolgere l’indagine. 

La necessità di una comprensione profonda 

dei fenomeni in corso ha richiesto lo svolgimento 

di una indagine sul campo. Gli strumenti utilizzati, 

un questionario autocompilato e la realizzazione 

di focus group in ogni Regione e Provincia 

Autonoma, si sono rivelati quanto mai efficaci 

nell’identificare i problemi che venivano incontrati 

nell’applicazione sul campo dei principi 

previsti dalle normative. Le successive operazioni 

di riportare a categorie generali i problemi 

evidenziati e la prioritarizzazione degli stessi 

ha permesso di identificare delle priorità ampiamente 

sentite e condivise. 

I risultati dell’indagine sono stati presentati in 

un convegno tenutosi a Roma presso la sede del 

Cinsedo l’8 luglio 2002, e riportati poi per esteso 

nella relazione “Indagine conoscitiva sullo sta- 

to di attuazione del processo di accreditamento 

istituzionale: strategie, criticità, prospettive”,oltre 

che pubblicati sinteticamente sulla rivista Monitor 

(numero 2 del 2002). 

In tale occasione si è rilevato come fossero ancora 

poche le Regioni in cui l’accreditamento 

era passato alla fase applicativa, ma soprattutto erano 

emerse una serie di criticità che l’indagine 

aveva permesso di evidenziare e di quantificare 

nella loro percezione da parte delle Regioni. Si 

rilevava, ad esempio, come il tema della qualità 

fosse ampiamente sentito, non solo come obbligo 

formale richiesto dalla normativa, ma come 

componente essenziale e ineludibile del sistema 

sanitario, anche in risposta alle richieste dei cittadini 

e dei diversi interlocutori. L’accreditamento 

era compreso come strumento centrale per la 

garanzia e promozione della qualità, e ben 16 Regioni 

avevano emanato atti per disciplinarlo. 

Le tematiche che al termine del seminario sono 

apparse più urgenti da affrontare, per criticità 

e diffusione, sono state le seguenti: 

• modalità con cui realizzare i rapporti fabbisogno-programmazione-offerta; 

• modalità affidabili e praticabili per verificare 

le non conformità alle normative delle 

strutture sanitarie, compresi i requisiti minimi 

autorizzativi e soluzioni per superare 

le non conformità; 

• contenuti e procedure dell’accreditamento: 

cosa valutare e come valutare; 

• caratteristiche e ruolo dei valutatori. 

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Nel corso del convegno citato, le Regioni e 

le Province Autonome hanno espresso un particolare 

apprezzamento per l’iniziativa promossa 

dalla Commissione e dall’Agenzia, risultata 

una opportunità di conoscenza e confronto molto 

utile, e hanno formulato l’auspicio che le iniziative 

in questo settore potessero proseguire, in 

particolare con la realizzazione di tavoli di confronto 

e condivisione sulle principali criticità 

emerse dall’indagine. 

Alla luce di queste indicazioni, nei mesi successivi 

l’Agenzia ha provveduto alla costituzione 

di quattro tavoli di lavoro, uno per ogni priorità 

segnalata, con la partecipazione a ciascun tavolo 

dei rappresentanti designati da tutte le Regioni 

nonché di alcuni componenti della Commissione 

nazionale. 

Nelle successive sezioni di questo documento, 

per ognuno dei tavoli, sono illustrati sinteticamente 

i risultati prodotti. 

Fattore essenziale nella determinazione di questi 

risultati è stata la scelta strategica di attivare un 

percorso di collaborazione con le stesse Regioni 

e Province Autonome. Ciò si è concretizzato già 

nella proposta iniziale di indagine conoscitiva, 

successivamente nella sua realizzazione, e infine 

nella scelta di attivare i tavoli di lavoro. 

Il livello del dibattito e del confronto nei tavoli 

è stato sempre molto alto, con ricchi contributi 

informativi rispetto alle diverse esperienze 

e ai percorsi scelti. Lo spirito di collaborazione 

e disponibilità al dialogo tra i referenti è stato 

una costante e ha rappresentato un punto di forza. 

Il clima positivo ha permesso un dibattito 

aperto, con approfondimenti tematici e utili 

scambi di informazioni al di là di eventuali diversità 

di strategie generali e di modelli di riferimento.Anzi, 

proprio la diversità degli approcci 

è stato uno degli elementi che hanno più ar- 

ricchito questa esperienza, in quanto ha permesso 

di avere informazioni specifiche direttamente 

dagli attori dei processi regionali, compresi 

i dettagli operativi, le motivazioni delle scelte 

e l’esposizione delle caratteristiche dei problemi 

incontrati, ma anche le ipotesi di soluzione 

degli stessi. 

Significativi sono stati i momenti in cui alcune 

Regioni hanno esposto le proprie esperienze, 

illustrando nel dettaglio i problemi, sul 

piano formale e sostanziale, nell’applicazione 

delle normative, i suggerimenti proposti, le valutazioni 

maturate, i risultati prodotti comprese, 

ove il caso, le nuove criticità che venivano a 

determinarsi. 

Il dibattito allargato che si è realizzato è stato 

in sé informativo e formativo, anche perché non 

è facile per una singola Regione raccogliere esperienze 

così diversificate, trovare esperti che possano 

fornire pareri o riportare esperienze di spessore 

e contemporaneamente non essere legate a 

logiche e vincoli locali o settoriali. 

Un ulteriore punto di forza può essere considerato 

il fatto che i prodotti finali non dovevano 

riportarsi a una logica univoca, ma invece, dovendo 

riflettere le diversità e specificità regionali, 

potevano presentare più opzioni, pur nel rispetto 

della logica generale del sistema; non dovevano 

rispondere a una necessità locale e direttamente 

esecutiva, ma soltanto riuscire a raccogliere 

gli elementi fondamentali del problema, 

analizzarli nei loro contenuti e valenze, prospettare 

ipotesi di soluzioni, che restavano comunque 

nella discrezionalità della singola Regione. 

A tale proposito, un problema che è stato oggetto 

di approfondita discussione è stato la relazione 

che vi deve essere tra l’autonomia delle 

Regioni su questi temi, espressa chiaramente 

dalla normativa, e la necessità di avere dati cer-


ti che permettano di comparare i livelli qualitativi 

dei servizi sanitari. È infatti nell’autonoma 

iniziativa delle Regioni il definire i contenuti 

dell’accreditamento e gli strumenti con cui implementare 

il processo, ma è evidente che tale 

autonomia deve corrispondere ai principi generali 

del sistema, ovvero i principi di risposta 

al bisogno di salute, equità di accesso, qualità delle 

cure, appropriatezza, dignità della persona e 

tutela della fragilità.Tale garanzia non può essere 

autoreferenziale, ma deve invece basarsi su elementi 

oggettivi e verificabili. Pertanto, nel rispetto 

dell’autonomia regionale relativamente a 

requisiti e metodologie, si è convenuto che i 

principi generali di cui sopra dovrebbero trovare 

concretizzazione oggettiva. Non solo, ma rispetto 

ai singoli fattori di qualità che la Regione 

intende considerare, dovrebbero prevedersi 

ugualmente elementi oggettivi di verifica. 

Un punto sul quale si è avuto un particolare 

interesse è stato quello della possibilità di utilizzare 

valutatori provenienti da altre Regioni. Questo 

aspetto era visto in almeno due ottiche diverse, 

ovvero sia nel senso di allargare l’esperienza 

di visita dei valutatori stessi, sia nel senso di poter 

attingere a competenze valutative esterne al 

territorio regionale. Questa possibilità potrebbe 

essere particolarmente utile dove, per la piccola 

dimensione della Regione o per il numero limitato 

di esperti settoriali, si ritenga preferibile 

utilizzare soggetti esterni, che possano dare maggiori 

garanzie di oggettività nei giudizi. 

Un altro problema emerso (soprattutto nel tavolo 

sui contenuti dell’accreditamento) è la possibilità 

che i fattori di qualità vengano considerati 

e resi operativi dalle Regioni con strumenti 

diversi e in momenti diversi. Può accadere infatti 

che alcune Regioni pongano alcuni aspetti 

tra i requisiti per l’autorizzazione, altre collochi- 

no gli stessi aspetti tra i requisiti per l’accreditamento, 

altre ancora li pongano nelle specifiche 

contrattuali o altrove. Queste diversità creano notevoli 

problemi alla possibilità di monitorare l’andamento 

generale delle Regioni, e in particolare 

la possibilità di comparare le situazioni e i livelli 

qualitativi garantiti.Va notato, peraltro, che 

nel caso questi aspetti fossero collocati in ambiti 

non sistematicamente obbligatori (ad esempio 

nelle specifiche contrattuali) potrebbero presentarsi 

delle disomogeneità anche a livello intra-regionale, 

tra azienda e azienda, non tanto per la 

presenza della specifica, che potrebbe essere resa 

obbligatoria dai modelli regionali, quanto piuttosto 

relativamente alla verifica del suo rispetto. 

Il clima venutosi a creare tra i referenti, la qualità 

e la quantità dei risultati prodotti hanno portato 

i referenti delle Regioni e PA a chiedere alla 

ASSR e alla Commissione di proseguire questa 

esperienza, trasformandola in un tavolo permanente 

di confronto e collaborazione delle Regioni 

e PA sui temi della qualità e dell’accreditamento 

al di là di quello che era il primo mandato, ovvero 

l’approfondimento delle quattro priorità, identificate 

con l’indagine del 2002. Infatti l’opportunità 

di confronto su temi reali e specifici, la possibilità 

di approfondimenti tecnici molto puntuali 

e su base nazionale, mettendo insieme non solo 

competenze specialistiche settoriali, ma anche 

visioni di sistema generale, calate nel contesto del 

quadro normativo e delle necessità gestionali dei 

sistemi sanitari regionali, è stata da tutti giudicata 

come una occasione molto positiva e favorevole. 

Infine, per quanto attiene ai temi che dovrebbero 

essere ulteriormente approfonditi o 

sviluppati, si è ritenuto di suggerire, in linea con 

le indicazioni generali già contenute nei dispositivi 

nazionali ma anche nell’esperienza internazionale 

sul tema della qualità, che le Regioni 

11


12 

prevedano idonei strumenti e percorsi affinché 

i servizi sanitari regionali siano in grado di garantire 

sistematicamente: 

• i fattori di qualità richiesti dai mandati istituzionali; 

• la corrispondenza allo stato dell’arte delle 

conoscenze scientifiche; 

• la garanzia diffusa di predeterminati livelli 

qualitativi; 

• la presenza di procedure di verifica oggettiva 

e periodica della qualità; 

• la promozione del miglioramento conti- 

Le indicazioni della programmazione sanitaria 

devono regolare l’offerta del SSN, rapportandola 

al fabbisogno di prestazioni stimate in 

rapporto a quanto indicato dai Livelli Essenziali 

di Assistenza. Il tavolo ha ritenuto di ricercare 

un chiarimento/consenso rispetto ad alcuni 

elementi di principio, oltre a cercare un consenso 

su come operativamente impostare, a livello 

regionale, una metodologia per dare attuazione 

a quanto indicato dalle normative. 

I problemi inizialmente identificati erano: 

• Fabbisogno: in alcuni casi il fabbisogno è definito 

formalmente dalla normativa (numero 

di posti letto per acuti, per riabilitazione 

e lungo degenza ospedaliera) ma in altri casi 

non vi è alcuna definizione.Vi sono talvolta 

metodologie oggettive di valutazione, 

ma più spesso solo ipotesi progettuali, basate 

su stime di esperti o esperienze di altri 

paesi (ma anche queste basate su estrapolazioni 

con un certo margine di ”discrezionalità”). 

Inoltre, frequentemente, viene utilizzato 

il termine “fabbisogno” per indicare 

in realtà stime basate su dati storici, ovvero 

nuo della qualità; 

• la valutazione dei risultati raggiunti, soprattutto 

in riferimento ai risultati finali 

per gli utenti e per i cittadini in generale. 

Questi temi potrebbero essere oggetto di approfondimenti 

e confronti nel tavolo permanente 

proposto, potendosi trovare sicuramente dei percorsi 

condivisi e realizzando comunque opportunità 

di confronto, specie con le Regioni che già, 

almeno in parte, stanno iniziando ad affrontare 

queste problematiche. Riportiamo di seguito i documenti 

conclusivi elaborati dai quattro Tavoli. 

TAVOLO 1 

“Modalità con cui realizzare i rapporti fabbisogno – programmazione – offerta” 

sul consumo o sulla domanda pregressi e che 

quindi non definiscono propriamente il “bisogno 

di servizi”, ma la dimensione dell’offerta 

ritenuta più adeguata. 

• Considerando accettabile quanto detto al 

punto precedente, accettata, ad esempio, 

l’indicazione della pianificazione a 4 posti 

letto per acuti ogni 1000 abitanti, vi è la 

necessità di comprendere come distribuire 

questi tra le diverse specialità (in una logica 

di specialità o dipartimentale?). 

• L’articolazione dell’offerta, specie ospedaliera, 

deve definire non solo il numero dei 

posti letto e le specialità, ma anche considerare 

la collocazione geografica e strutturale 

(strutture ospedaliere complesse e 

multispecialistiche, piccoli presidi), tutelando 

sicurezza, accessibilità, processi assistenziali 

adeguati alle problematiche. 

• In situazioni di sovrabbondanza di offerta 

(per specialità, per area geografica, per tipologia 

di servizi), come regolamentare ingresso/uscita 

dei fornitori? È possibile concordare 

a livello nazionale delle procedu-


re che permettano di non rinnovare contratti 

di fornitura, senza che ciò possa essere 

impugnato? Si possono immaginare 

modelli di riferimento per l’attuazione “nel 

particolare” delle indicazioni generali della 

normativa nazionale? 

Al fine di approfondire queste tematiche, il 

tavolo ha elaborato un questionario per la raccolta 

di informazioni sulle singole realtà regionali.Ad 

ogni referente regionale sono stati inviati 

due questionari paralleli composti entrambi 

di 11 domande: il primo volto a raccogliere 

informazioni sui percorsi regionali per la valutazione 

del fabbisogno di ricoveri per acuti, il 

secondo volto a raccogliere informazioni simili, 

ma relativamente alle attività ambulatoriali. 

Al questionario hanno risposto 12 Regioni 

(Abruzzo, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, 

Liguria, Marche, Piemonte, Puglia, Sardegna, 

Sicilia, P.a. trento,Veneto,Valle d’Aosta). La scheda 

si componeva di 6 domande “chiuse” o a risposta 

precostituita e 5 domande “aperte”, attraverso 

le quali il referente ha potuto descrivere, in 

modo più esteso e articolato, le strategie e le metodologie 

seguite dalla Regione nella definizione 

del fabbisogno. Sulle risposte ottenute è stato 

condotto un lavoro di analisi del contenuto e di 

sintesi delle principali categorie di risposta. 

L’obiettivo dell’indagine era, come detto, conoscere 

quali strumenti e metodi le diverse Regioni 

avevano ritenuto di adottare per la valutazione 

del fabbisogno, senza voler esprimere valutazioni 

di merito, ma solo ottenere informazioni 

più approfondite sul tema. Il quadro emerso 

dall’indagine è particolarmente interessante, 

con una notevole diversificazione di approcci, 

che in alcuni casi rappresentano uno sforzo concettuale 

innovativo, specie quando si è cercato 

di integrare elementi informativi diversi. 

Ricoveri per acuti: i percorsi regionali 

nella valutazione del fabbisogno 

Le 12 Regioni che hanno risposto hanno affermato 

tutte di avere definito il fabbisogno di 

ricoveri per acuti. Relativamente alle strategie 

generali seguite, l’analisi delle risposte ha evidenziato 

come, in alcuni casi, vi sia una tendenza 

a considerare le strategie di contenimento e 

razionalizzazione della domanda come mezzo 

per affrontare, più che per definire a priori, il 

fabbisogno di ricoveri per acuti. In questo senso 

3 Regioni (Friuli Venezia Giulia, Puglia, P.A. 

Trento) citano il “Potenziamento dell’assistenza 

territoriale” come strategia di razionalizzazione 

della domanda di ricoveri. I “Criteri di appropriatezza 

dei ricoveri” rappresentano una strategia 

comune a 6 Regioni (Emilia Romagna, 

Friuli Venezia Giulia, Liguria, Puglia, P.A.Trento,Valle 

d’Aosta), cui seguono la considerazione 

della “Competenza clinica e livelli di complessità” 

(Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Puglia, 

P.A.Trento,Valle d’Aosta), la “Riduzione del 

tasso di ospedalizzazione e della degenza media” 

(Liguria, Marche, Piemonte, P.A.Trento) e infine 

la “Riduzione della Mobilità” (Abruzzo,Valle 

d’Aosta). Rappresenta invece una strategia di 

definizione ex ante del fabbisogno la “Sostenibilità 

Economica” (Emilia Romagna, Liguria, 

Marche, Piemonte,Veneto). 

Richieste di precisare quale ambito fosse stato 

considerato per la disciplina del fabbisogno, 

11 Regioni (Abruzzo, Emilia Romagna, Friuli 

Venezia Giulia, Marche, Piemonte, Puglia, Sardegna, 

Sicilia, P.A.Trento,Veneto,Valle d'Aosta) 

hanno risposto il “Numero di posti letto”. Sono 

4 le Regioni che hanno indicato anche i 

“Volumi di ricovero” (Friuli Venezia Giulia, Liguria, 

Piemonte, Puglia) e 6 quelle che hanno 

indicato i “Volumi di attività” (Abruzzo, Friuli 

13


14 

Venezia Giulia, Liguria, Piemonte, Puglia, Sicilia). 

Otto le Regioni che hanno definito il fabbisogno 

nell’ambito dei “tetti economici” 


Liguria, Piemonte, Puglia, Sicilia,Veneto). 

Dall’analisi delle risposte alla domanda successiva, 

sulla descrizione delle metodologie utilizzate 

per definire il fabbisogno di ricoveri per 

acuti, si sono identificate le seguenti metodologie: 

riferimento alle indicazioni nazionali (75% 

posti letto occupati, dotazione pl 5/100, tasso 

ospedalizzazione160/1000) per 4 Regioni (Marche, 

Piemonte,Valle d’Aosta, P.A.Trento); focalizzazione 

sui DRG ad alto rischio di inappropriatezza 

per 4 (Friuli Venezia Giulia, Marche, 

Puglia, P.A.Trento); sono 6 le Regioni (Emilia 

Romagna, Friuli Venezia Giulia, Marche, Puglia, 

P.A.Trento,Veneto) che segnalano lo “Spostamento 

verso l’offerta territoriale” e 4 quelle che 

indicano “Parametri di efficienza” (indice di case-mix, 

peso DRG, degenza media) (Emilia Romagna, 

Friuli Venezia Giulia, Marche, P.A.Trento). 

Il “Dato storico”è citato dall’Emilia Romagna 

e la spesa dalla Liguria. 

Un ulteriore aspetto indagato è stato quello 

relativo alla fase (autorizzazione, accreditamento, 

contratti) rispetto alla quale la Regione ha 

definito il fabbisogno. Hanno dichiarato che il 

vincolo del fabbisogno è stato collocato a livello 

di autorizzazione da 9 Regioni (Abruzzo, 

Emilia Romagna, Liguria, Marche, Piemonte, 

Sardegna, P.A.Trento,Valle d’Aosta, Sicilia), a livello 

di accreditamento da 3 (Abruzzo, Emilia 

Romagna, Sicilia) e a livello di contratti da 9 


Liguria, Marche, Piemonte, Puglia, Sicilia,Veneto). 

Da notare che alcune Regioni hanno posto 

il vincolo a più livelli. 

L’indagine ha poi voluto appurare se le Re- 

gioni avessero previsto un ruolo attivo di altri 

soggetti, oltre la Regione o Provincia Autonoma, 

nella definizione del fabbisogno. Le Macro 

aree o aree vaste sono il soggetto coinvolto in 3 

Regioni (Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna, 

Piemonte), mentre in 10 viene dato un ruolo 

alle Asl (Abruzzo, Emilia Romagna, Friuli Venezia 

Giulia, Liguria, Marche, Piemonte, Puglia, 

Sicilia, P.A.Trento,Veneto) e in 2 sole Regioni 

ai Distretti (P.A.Trento,Veneto). Gli Erogatori 

privati (profit o no profit) sono coinvolti in 7 

Regioni (Abruzzo, Friuli Venezia Giulia, Marche, 

Puglia, Sicilia, P.A.Trento,Veneto). Un soggetto 

nuovo è rappresentato dalle Conferenze 

sanitarie territoriali dell’Emilia Romagna. La Sicilia 

ha coinvolto anche le Aziende Ospedaliere 

e le Università. 

I temi del mercato pubblico dei fornitori e 

della eventuale gestione di una uscita di questi 

dallo stesso, sono stati affrontati con le domande 

finali. La chiusura dei rapporti in situazioni 

di eccesso di offerta è prevista solo da Emilia 

Romagna e Puglia, mentre il Friuli Venezia Giulia 

ha proceduto in una azione di “riconversione 

dell’offerta”.L’Emilia Romagna ha previsto 

un metodo complesso: in presenza di un numero 

di ricoveri superiore del 10% all’atteso e 

pattuito – indicato espressamente negli accordi/contratti 

– oltre ai meccanismi della tariffa 

variabile, opera la riduzione della capacità produttiva. 

La Regione valuta le iniziative da assumere, 

ivi compresa la revoca dell’accreditamento 

della capacità produttiva in eccesso nell’ambito 

territoriale interessato, in misura direttamente 

corrispondente al concorso a tale superamento 

rispettivamente apportato dalle Aziende 

Ospedaliere, dai Presidi Ospedalieri delle 

Aziende territoriali, dalle strutture pubbliche 

equiparate, dalle strutture private non lucrative


e dalle strutture private lucrative.Tale riduzione 

è operata attraverso un algoritmo. La Sicilia 

non prevede l’uscita dai rapporti contrattuali in 

caso di eccesso di offerta, ma in caso di non 

conformità ai requisiti di accreditamento prevede 

la trasformazione dei posti letto di degenza 

ordinaria in posti per post acuzie, lungodegenza, 

riabilitazione. 

Attività ambulatoriali: i percorsi regionali 

nella valutazione del fabbisogno 

Le Regioni che hanno definito il fabbisogno 

rispetto all’assistenza ambulatoriale sono solo 7 

su 12 rispondenti (Liguria, Marche, Puglia, Sardegna, 

Sicilia,Valle d’Aosta,Veneto). 

Anche in questo caso, come per i ricoveri per 

acuti, veniva richiesto alle Regioni di descrivere 

le strategie generali per la definizione del fabbisogno 

in questo ambito e le risposte si possono 

così sintetizzare: 

1. Criterio economico: risorse finanziarie impiegate 

(Sicilia) oppure, per alcune specialità, 

spesa pro capite di ogni ASL per la data 

specialità (Marche) 

2. Criterio epidemiologico: il fabbisogno di 

attività ambulatoriali nella Regione si attua 

attraverso una valutazione del fabbisogno 

della popolazione con una analisi di morbosità 

e mortalità (Marche;Valle d’Aosta) 

3. Criterio storico: il fabbisogno di attività 

ambulatoriali nella Regione viene definito 

in base al dato storico esistente relativo 

al consumo pregresso di attività ambulatoriali 

(Sardegna;Valle d’Aosta) 

4. Riduzione attività (Puglia) 

Relativamente agli elementi che vengono considerati, 

5 Regioni (Liguria, Marche, Puglia, Sicilia,Veneto) 

considerano i tetti economici, 2 Regioni 

i volumi di attività (Liguria e Puglia), ma 

si sono avute anche altre risposte: la Valle d’Aosta 

ha come riferimento il numero di ambulatori, 

la Puglia la tipologia di prestazioni, la Sardegna 

il tasso atteso di prestazioni per abitante. 

Relativamente alle metodologie seguite, le 

risposte si sono riportate a diverse categorie: 

1. Valutazione ex ante delle risorse economiche 

spendibili: un percorso per definire 

il fabbisogno di prestazioni ambulatoriali 

nella Regione è valutare quali risorse economiche 

possono essere destinate a ciascuna 

branca (dal privato e dal pubblico) 

per le attività ambulatoriali (Marche, Puglia,Veneto). 

2. Valutazione ex post delle risorse economiche:Valutazione 

della spesa storica 

(Liguria). 

3. Valutazione del consumo storico generale 

inteso come numero di prestazioni erogate 

in generale, per ricavarne parametri per 

definire il fabbisogno regionale per abitante 

(Sardegna). 

4. Valutazioni sulla appropriatezza (Veneto). 

5. Valutazione della popolazione residente per 

definire il numero di strutture per il numero 

abitanti (Valle d’Aosta). 

6. Pieno impegno dei potenziali erogativi disponibili 

(Puglia). 

7. Razionalizzazione del consumo privato fissando 

dei limiti alla remunerazione (Puglia). 

8. Negoziazione di budget decrescenti con i 

privati (Sicilia). 

9. Tetti economici per branca (Marche). 

La fase del processo in cui viene definito il fabbisogno 

è in 4 casi l’autorizzazione (Liguria, Marche, 

Sardegna,Valle d’Aosta) e in altri 5 i contratti 

(Liguria, Marche, Puglia, Sicilia,Veneto), mentre 

nessuna Regione lo correla all’accreditamento. 

Per quanto attiene agli altri possibili attori co- 

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16 

involti nella definizione del fabbisogno, 6 Regioni 

hanno considerato le ASL (Liguria, Marche, 

Puglia, Sardegna, Sicilia,Veneto), 3 Regioni 

gli erogatori privati (Marche, Puglia,Veneto) 

e 2 Regioni i distretti (Liguria, Veneto). 

Sono previste procedure per l’espulsione dal 

Le strutture sanitarie devono essere conformi 

a un notevole numero di normative, sia di 

ordine generale (impiantistica elettrica, anti-incendio, 

barriere architettoniche ecc.), sia di tipo 

specifico (gas medicali, radiazioni ionizzanti, sterilizzazione 

ecc.).Alcune di tali normative sono 

vigenti da diversi anni, altre sono recenti ma, soprattutto 

sugli aspetti più tecnici, l’emanazione 

di atti regolamentari in questo ambito è praticamente 

continua, anche per la rapida evoluzione 

delle conoscenze tecniche. 

Sebbene non vi siano dati ufficiali e affidabili 

rispetto alla reale situazione a livello nazionale, 

è oggi diffusa nel nostro Paese l’opinione di 

una frequente e generale non conformità alle 

normative esistenti in moltissime strutture, specie 

nelle pubbliche, in considerazione dell’età 

delle strutture edilizie e impianti, nonché degli 

apparecchi biomedici.A tal proposito, si può 

considerare l’indagine effettuata dal CNR del 

1982, nella quale si segnalava che il 57% delle 

strutture ospedaliere italiane erano state costruite 

in epoca anteriore alla seconda Guerra Mondiale. 

In anni più recenti, ovvero nel 2000, il ministero 

della Salute effettuava una indagine conoscitiva 

sugli apparecchi biomedici dei servizi 

di diagnosi per immagini rilevando che circa 1/3 

degli apparecchi ha una età al di là della vita operativa 

massima, considerata tale dalla comunità 

mercato pubblico dei soggetti non conformi ai 

requisiti per l’accreditamento da 5 Regioni 

(Emilia Romagna, Piemonte, Puglia, Sicilia,Valle 

d’Aosta), e l’uscita dai rapporti contrattuali in 

caso di eccesso di offerta da 3 Regioni (Emilia 

Romagna, Puglia,Valle d’Aosta). 

TAVOLO 2 

“Modalità affidabili e praticabili per verificare le non conformità alle normative delle strutture 

sanitarie, compresi i requisiti minimi autorizzativi, e soluzioni per superare le non conformità” 

scientifica del settore, ovvero che: 

• il 31% degli apparecchi di radiologia tradizionale 

ha oltre 15 anni; 

• il 30% delle TAC ha oltre 8 anni di età; 

• il 28% delle apparecchiature di medicina 

nucleare ha oltre 10 anni; 

• il 33% degli ecografi ha oltre 8 anni di età. 

Tornando alle strutture, una rilevazione, molto 

precisa e puntuale, svolta nel 2002 dalla Regione 

Lombardia ha riscontrato che il 35% del 

patrimonio immobiliare delle Aziende sanitarie 

pubbliche di quella Regione è stato costruito 

prima del 1900, il 37% tra il 1900 e il 1945, il 

19% tra il 1945 e il 1975, e solo il 9% dopo tale 

data. La stessa indagine ha evidenziato che di 

tali strutture il 31% è classificato come in stato 

di conservazione scadente, il 45% sufficiente, 

14% buono, 8% con lavori in corso e per il 2% 

non è stato rilevato il dato. 

Tra le maggiori cause dell’attuale situazione 

nel pubblico, vengono identificate la sostanziale 

mancanza dell’obbligo di precise procedure 

autorizzative e di vigilanza adeguata, il tutto 

aggravato dalla crescente difficoltà di trovare 

disponibilità economiche per le ristrutturazioni 

e gli adeguamenti. 

Peraltro, spesso risulta che anche strutture di recente 

costruzione non siano a conformità, a causa 

del variare delle normative o delle tecnologie,


della mancata manutenzione, delle trasformazioni 

continue con criteri inadeguati, delle inadeguatezze 

progettuali ecc. Una criticità ulteriore è 

inerente al particolare tema delle valutazioni del 

rischio, che risultano essere spesso inadeguate 

(mancanza del piano emergenza, predisposizione 

da parte di persone con competenze inadeguate, 

mancanza di rivalutazioni e aggiornamenti). 

Alcune Regioni hanno richiesto alle proprie 

Aziende di realizzare rilevazioni, con modalità 

diverse, sui gradi di non conformità alle normative 

vigenti e ai requisiti autorizzativi, ma tali 

rilevazioni risulta forniscano spesso dati poco 

affidabili, sia perché basate su stime aziendali senza 

metodologie oggettive e riproducibili, sia perché 

spesso i dati sono coscientemente modificati 

al fine di produrre talvolta una sottostima 

della realtà, per il timore a dichiarare le reali gravi 

non conformità, talvolta una sovrastima, legata 

alla consuetudine a chiedere molto in previsione 

di tagli arbitrari e indiscriminati. 

Se è evidente che, comunque, tutte le strutture 

sanitarie, pubbliche e private, devono portarsi 

a conformità con le normative e che non 

è possibile autorizzare strutture che manchino 

di sicurezza, va anche considerato che sarebbe 

irrazionale investire in strutture che verosimilmente 

sono destinate, nel breve-medio periodo, 

ad essere comunque chiuse o destinate ad altro 

uso, anche se attualmente sono ancora strutture 

funzionanti (si vedano, ad esempio, i presidi ospedalieri 

da riconvertire). 

Infine, una ulteriore criticità è rappresentata dal 

fatto che, normalmente, non è possibile chiudere 

una struttura sanitaria durante le opere di adeguamento, 

ma è necessario mantenere l’operatività 

della maggior parte della stessa, situazione che 

allunga i tempi di esecuzione, aumenta i costi, e 

rende le operazioni molto più complesse. 

Qualunque programma di adeguamento delle 

strutture sanitarie ai requisiti autorizzativi e 

alle normative vigenti richiede una preliminare 

attività puntuale di rilevazione nelle strutture 

esistenti, allo scopo di evidenziare le inadeguatezze, 

le carenze, le non conformità e la gravità 

delle stesse rispetto alla normativa. Poiché la normativa 

di riferimento, e in particolare quella relativa 

alla sicurezza, è cospicua e ha subito mutamenti 

nel corso degli anni, è estremamente 

difficile attuare un adeguamento completo, sia 

per aspetti strettamente tecnici, sia per la forte 

necessità di finanziamenti. 

Considerato quanto detto finora, si è ritenuto 

che una strada percorribile fosse quella di considerare 

soprattutto il fattore rischio come elemento 

discriminante e strumento per dimensionare 

le priorità.Ciò dovrebbe avvenire con 

una valutazione del rischio correlata a studi di 

fattibilità ovvero, dato un budget fisso di risorse 

spendibili, l’allocazione dello stesso dovrebbe 

essere fatta in base a valutazioni di efficacia nella 

riduzione o eliminazione del rischio potenziale.Volendo 

esemplificare, a uno studio di fattibilità 

secondo valutazioni costi/efficacia, alcune 

norme, come quelle relative alla prevenzione 

antincendio (ad esempio la scala antincendio), 

risultano essere non efficaci se attuate in 

strutture ospedaliere, perché non utilizzabili dalla 

maggioranza dei degenti, che sono allettati. È 

necessario dunque operare una prioritarizzazione 

rispetto a ciò che è realmente necessario 

ad assicurare la sicurezza degli utenti, costruendo 

una scala di priorità, appunto, basata su una 

valutazione del maggior rischio specifico. 

Potrebbe essere utile pensare a modalità operative 

non “a tutto campo”, ma modulari, ovvero 

in grado di affrontare specifici settori, integrabili 

successivamente in coerente progressio- 

17


18 

ne. In tal senso vi sono già delle esperienze, sebbene 

non si possa pensare di replicare automaticamente 

le esperienze prodotte in altre situazioni, 

dovendo contestualizzare i progetti e i processi, 

in relazione alle scelte strategiche regionali 

e alle effettive professionalità presenti. 

Per quanto attiene alle strutture che si prevede 

di abbandonare, è ragionevole limitarsi ad 

eseguire solo la manutenzione straordinaria e la 

prevenzione dei rischi maggiori.A tale proposito, 

va considerato anche che, talvolta, è possibile 

sopperire alle carenze strutturali e impiantistiche 

con soluzioni organizzative (aumento 

della vigilanza, procedure precise e ripetute di 

controllo ecc.) che, soprattutto per tempi limitati 

e definiti, possono rappresentare la soluzione 

migliore. 

Comunque, qualunque sia la situazione di partenza 

e l’ipotesi di soluzioni che si intendono 

prospettare, si richiede di valorizzare le esperienze 

presenti, trovare le risorse mancanti, cercare 

modelli congruenti con le specificità locali. 

In molte Regioni i settori tecnici delle aziende 

sono molto deboli sia come professionalità 

che come quantità e, peraltro, l’esternalizzazione 

dei servizi non elude i problemi perché si richiede 

comunque di continuare a controllare e 

governare i processi. 

Dal livello regionale, è fondamentale riuscire 

ad avere rapporti corretti con le aziende, basati 

su di uno spirito collaborativo e positivo, che 

permette di avere descrizioni reali, complete e 

affidabili; ma è anche necessario, da parte degli 

stessi uffici regionali, essere affidabili e quindi 

garantire finanziamenti adeguati e certi, continuità, 

competenza, correttezza. 

Gli aspetti finora citati sono di tipo tecnico, 

organizzativo ed economico. È però necessario 

ricordare che vi sono anche gli aspetti di ordi- 

ne genericamente legale (mancato rispetto di 

normative obbligatorie) quando non addirittura 

penali (danni a terzi).A tale proposito, viste 

diverse situazioni simili avvenute ripetutamente, 

si rileva che in un eventuale procedimento 

giudiziario la magistratura, solitamente, tende 

ad entrare nel merito, valutando diversamente 

situazioni in cui sia stata fatta, a parità di mancato 

rispetto della normativa e di danno prodotto, 

una reale valutazione del rischio, a dimostrazione 

della volontà di attivarsi per migliorare 

il problema. È verosimile, quindi, attendersi 

che il giudice, pur nell’ambito della sua 

autonomia di giudizio, valuti l’attivazione di un 

procedimento virtuoso in modo più positivo 

dell’inerzia. Ci si può quindi aspettare che venga 

considerata anche l’oggettiva praticabilità 

operativa ed economica, purché vi siano le valutazioni 

e i programmi. Nella stessa logica, è 

ragionevole che vengano stabilite delle priorità, 

sempre nel senso del rischio maggiore, e che 

su tali aspetti si concentrino maggiormente i finanziamenti. 

Un problema particolare è quello relativo ai 

tempi entro i quali la messa a conformità dovrebbe 

essere attuata. Molte delle normative 

tecniche citate prevedevano delle scadenze temporali 

al loro interno, scadenze che sono talvolta 

già ampiamente superate. Il Dpr 14/1/97 

prevedeva, per le strutture già esistenti, il termine 

massimo di cinque anni per la messa a 

conformità rispetto ai requisiti strutturali e impiantistici 

(ivi compresi quelli derivati dalle norme 

su antincendio, impianti elettrici, gas medicali 

ecc.). Si è dibattuto se il termine dovesse 

essere calcolato dal 14/1/97 o dalla data di 

recepimento del decreto da parte della Regione, 

ma comunque oggi tali termini sono solitamente 

ambedue superati. Recentemente al-


cune Regioni hanno affrontato l’argomento, 

con letture diverse. 

La Regione Lombardia ha ritenuto di fare riferimento 

al DM 18/9/02,“Approvazione della 

regola tecnica di prevenzione incendi”, che 

definisce una deroga di cinque anni per le strutture 

di ricovero con più di 25 posti letto esistenti 

che dispongano del Certificato di Prevenzione 

Incendi (CPI), oppure abbiano pianificato interventi 

di adeguamento approvati dai Vigili del 

Fuoco. Poiché il rischio incendio può essere considerato 

il rischio maggiore, è legittimo considerarlo 

come prioritario, ponendo tutti gli altri 

su un livello minore di urgenza, e pertanto considerare 

i cinque anni dal 18/9/02 come il termine 

per il raggiungimento delle conformità. 

La Regione comunque prevede delle verifiche 

intermedie per avere riscontro dell’attuazione 

degli interventi programmati. 

La Regione Emilia Romagna ha invece considerato 

che l’art. 8-ter del Dlgs 229/99 stabilisce 

che le “…autorizzazioni si applicano alla costruzione 

di nuove strutture, all’adattamento di 

strutture già esistenti e alla loro diversa utilizzazione, 

all’ampliamento o alla trasformazione, 

nonché al trasferimento in altra sede di strutture 

già autorizzate…” e non si applicano quindi 

alle strutture già esistenti in assenza delle variazioni 

descritte.Tale lettura, peraltro, non viene 

attuata in una chiave di esclusione del rispetto 

delle norme tecniche, ma di una ragionevole 

progressione della loro attuazione. In tale quadro, 

le aziende sono obbligatoriamente richieste 

di realizzare delle valutazioni sul grado di non 

conformità delle proprie strutture e di programmare 

e attuare la messa a conformità, senza 

però prevedere un’azione di diretto monitoraggio 

del livello regionale. 

Per quanto attiene invece all’identificazione 

di uno strumento che permetta di conoscere la 

situazione di conformità alle normative vigenti 

per assumere le eventuali decisioni conseguenti, 

si è sviluppata e sperimentata, seppur in un 

ambito ancora limitato, una scheda di rilevazione 

della situazione esistente nelle singole strutture.Tale 

strumento tecnico si è mostrato completo 

e funzionale allo scopo che si era prefissato; 

gli elementi oggetto di osservazione risultano 

essere esaurienti e pertinenti per la rilevazione 

delle principali criticità, per lo meno limitatamente 

alla logica nella quale e per la quale 

è stato predisposto. 

Peraltro, va ricordato che la funzionalità dello 

strumento è strettamente correlata all’obiettivo 

di fornire indicazioni a livello strategico e 

per questo motivo il suo utilizzo deve nascere 

dall’esigenza di comprendere il quadro della situazione 

per assumere le decisioni conseguenti. 

Pertanto, lo strumento dimostra la sua funzionalità 

se assunto a valle di una strategia volta 

a raccogliere gli elementi di conoscenza per elaborare 

piani di azione orientati. Se non inserito 

in questo percorso logico, il suo utilizzo perderebbe 

molto di senso, e potrebbe non rivelarsi 

utile o esaustivo. In conclusione, si ritiene di 

poter affermare che, qualora i livelli regionali 

definiscano l’esigenza di affrontare il tema dei 

requisiti per elaborare piani di adeguamento, lo 

strumento proposto può essere funzionale a definire 

urgenze, priorità e tempi necessari. 

I componenti del tavolo di lavoro hanno ritenuto 

essenziale un forte coinvolgimento dei 

livelli regionali e aziendali nella gestione operativa 

del processo di verifica. I livelli regionali devono 

essere parte attiva anche nelle fasi di verifica 

“sul campo”, per chiarire gli obiettivi e le 

condizioni della rilevazione, ma anche garantire 

la coerenza con le strategie generali e le azio- 

19


20 

ni conseguenti. Gli operatori locali sono i portatori 

delle specifiche conoscenze operative, ma 

sono anche gli attori principali dell’attuazione 

delle misure conseguenti. L’apparente diffidenza 

espressa talvolta dagli operatori locali è da imputare 

alla difficoltà di comunicare i precisi 

obiettivi dello strumento e l’assoluta estraneità 

a momenti di verifica istituzionale con conseguente 

denuncia di inadempimento. 

Si rende quindi evidente la necessità, come 

premessa all’attivazione di processi di questo genere, 

della creazione di un clima collaborativo 

tra i due livelli (regionale e locale), la predisposizione 

di percorsi condivisi e coerenti con le 

strategie regionali, la necessità per le aziende di 

avere maggiori certezze sulle scelte strategiche 

rispetto a obiettivi, tempi, finanziamenti. Quest’ultimo 

punto, soprattutto nella fase attuale, 

potrebbe rappresentare la maggiore criticità,ma 

senza indicazioni in tal senso, risulta oggettivamente 

di difficile attuazione qualunque percorso 

in questo settore. 

Scheda Rilevazione sulle non conformità 

Riportiamo di seguito la proposta di scheda 

di rilevazione, che non va intesa come strumento 

per ottenere una rilevazione puntuale e precisa 

della situazione di conformità delle strutture sanitarie 

alle normative, ma piuttosto come prima 

occasione per iniziare ad avviare un processo 

di confronto tra i responsabili dei diversi livelli 

di competenza (regionale, aziendale, di presidio) 

rispetto al tema. La scheda è solo uno strumento 

per avere questo primo contatto, con una 

procedura condivisa, con la problematica, per 

cominciare a capire dove si collocano i problemi 

più critici e dove quindi è bene focalizzare 

maggiormente l’attenzione dei diversi livelli. Da 

questo punto dovrà poi prendere il via un pro- 

cesso complesso e articolato di condivisione di 

metodologie e strumenti più precisi e adeguati 

ad ottenere una descrizione affidabile della situazione 

e, successivamente, permettere la programmazione 

degli interventi necessari alla messa 

a conformità. 

La scheda allegata è stata predisposta al fine 

di ottenere una prima dimensione del grado di 

non conformità alle normative vigenti delle 

strutture sanitarie e una dimensione economica 

dell’impegno per la messa a conformità. 

Sono stati scelti una serie di elementi da osservare 

per verificare il grado di conformità,in 

modo da ottenere una procedura eseguibile in 

modo rapido, affidabile e fattibile. 

Si vuole anche fornire uno strumento pratico 

alle aziende affinché possano raggiungere una 

consapevolezza dei problemi connessi (cosa, dove), 

ma anche di come superarli (cosa fare, come 

fare, quali costi). 

La scheda è strutturata come “traccia” articolata 

in diversi punti, ove sono sintetizzate le criticità 

più significative. 

Il primo punto è finalizzato ad avere un quadro 

generale della struttura considerata. 

Le altre parti della scheda sono solitamente 

impostate con una prima domanda che, se pienamente 

soddisfatta, dovrebbe essere in sé esaustiva 

del bisogno informativo relativo dell’intero 

settore. In caso contrario, vi sono delle domande 

successive che dovrebbero permettere ai 

soggetti che svolgono la verifica di ottenere un 

quadro della situazione rispetto al tema, sufficiente 

a formulare una stima del grado di scostamento 

e dei costi approssimativi per la messa 

a conformità. 

La scheda è stata predisposta per essere utilizzata 

da esperti in strutture sanitarie, identificati 

come almeno un ingegnere e un igienista.


Scheda di rilevazione per un’indagine conoscitiva 

sulle conformità alle norme delle strutture sanitarie 

1. Descrizione edificio (per corpo di fabbrica) 

1.1 Descrizione edificio 

Descrizione vari corpi di fabbrica, epoca costruzione (compreso eventuali interventi nel tempo), tipo struttura, 

numero di livelli, mq 

1.2 Planimetrie edificio 

Esistenza planimetrie, loro supporto (cartaceo, informatico), livello aggiornamento 

1.3 Interventi in atto 

Esistenza di indicazioni della programmazione regionale o aziendale di diverso utilizzo (parziale o totale) della 

struttura 

Descrizione interventi in atto, programmati, dimensionamento economico e presenza finanziamento 

2. Impianto elettrico 

Mappe di inadeguatezza alle norme, descrizione di dettaglio, stima costi, finanziamenti disponibili 

Se l’edificio è stato costruito o l’impianto elettrico rifatto dopo Legge 46/90, verifica esistenza schemi, aggiornamento, 

tipo supporto (cartaceo e informatizzato) 

Presenza di Classificazione locali adibiti ad attività sanitaria secondo la norma CEI 62-8 art. 710.3 

Studio dei locali con esigenze di continuità elettrica, verifica periodica dell’affidabilità della continuità 

Evidenza di manutenzione preventiva e correttiva degli impianti 

Presenza e adeguatezza illuminazione funzionale di sicurezza 

Verifiche periodiche di sicurezza 

3. Antincendio 

Progettazione in corso e interventi pianificati, stima costi adeguamento, definizione priorità, mezzi finanziari 

a disposizione 

Presenza di: 

Possesso di CPI (Certificato Prevenzione Incendi) 

Oppure 

Possesso di NOP (Nulla Osta Prevenzione incendi) 

Oppure 

Pratica in corso presso comando VVFF 

Effettuazione valutazione rischi incendio, presenza piano emergenza ed evacuazione 

4. Trattamento aria 


Esistenza e tipologia documentazione tecnica 

Programma manutenzione preventiva e correttiva ed evidenza esecuzione 


5. Impianto idrico 



Tipologia e frequenza dei controlli di potabilità 

Tipologia trattamento acque reflue 

6. Gas medicali 




Evacuazione gas anestetici espirati 

Esistono impianti centralizzati di stoccaggio? Tipologia della distribuzione? Gestione eventuali bombole 

7. Antisismica 

È presente zona sismica? Se sì, quale classe 

Mappe di inadeguatezza all’ordinanza e linee guida del ministero della Salute (Ordinanza del Presidente del 

Consiglio dei Ministri 20 marzo 2003) 

Valutazione rischio, programma di adeguamento, stima costi, finanziamenti disponibili 

8. Altro 

8.1 Depositi 

Analisi e valutazione dei depositi pulito/sporco esistenti, valutazione necessità adeguamenti, costi stimati 

8.2 Ascensori 

Ascensori: conformità alle normative, stima dei costi di adeguamento 

8.3 Apparecchi biomedici 

Inventario aggiornato, con mappa vetustà e inadeguatezza 


Libretto apparecchio (modalità di conservazione della documentazione tecnica) 


8.4 Barriere architettoniche 


21


22 

TAVOLO 3 

“Oggetti dell’accreditamento: cosa valutare e come valutare” 

L’indagine svolta nel 2002 dalla Commissione 

Nazionale per l’Accreditamento e la Qualità 

in collaborazione con l’ASSR ha rilevato una 

frequente difficoltà a trovare un consenso su cosa 

debba essere l’oggetto delle valutazioni del 

processo di accreditamento. Ciò è sicuramente 

da correlare con la novità concettuale e metodologica 

rappresentata dall’introduzione del processo 

di accreditamento nel nostro Paese e a come 

esso è stato posizionato rispetto sia al contesto 

normativo presente sia agli approcci al tema 

della qualità in sanità usualmente utilizzati. 

Tale situazione si è evidenziata a tutti i livelli, 

compresi i dispositivi adottati sul tema da diverse 

Regioni, dove spesso si poteva rilevare che, ad 

esempio, erano stati inseriti nei requisiti di accreditamento 

una parte consistente dei requisiti 

tratti dal Dpr 14/1/97, che si riferiva però ai 

requisiti minimi autorizzativi. 

Già durante i confronti preliminari e, soprattutto, 

durante le successive discussioni ai tavoli, 

si è convenuto che l’autorizzazione dovrebbe 

essere focalizzata su un insieme di garanzie che 

devono esser date al cittadino che si affida, anche 

in regime completamente privato, a una 

struttura sanitaria. Pertanto, se le logiche di garanzia 

e di tutela della sicurezza dovrebbero essere 

prevalenti, l’autorizzazione dovrebbe essere 

focalizzata sul rispetto delle normative (impiantistica 

elettrica, antincendio, barriere architettoniche, 

gas medicali ecc.), oltre ad alcune indicazioni 

di buona pratica (spazi di attesa, bagni 

distinti per dipendenti e per utenti ecc.).Tra gli 

elementi che oggi una struttura sanitaria dovrebbe 

garantire come “di base”, andrebbe considerata 

anche l’esistenza di sistemi idonei a garantire 

la presenza e stabilità nel tempo della qua- 

lità dei servizi e dei prodotti, o quanto meno la 

presenza di sistemi qualità idonei a supportare i 

processi correlati. 

Rispetto ai contenuti dell’accreditamento, questo 

dovrebbe focalizzarsi sui requisiti “ulteriori” 

che il SSR vuole dai propri fornitori per i suoi 

utenti, tra i quali si potrebbero comprendere: 

chiarezza organizzativa o specifiche modalità organizzative, 

presenza di determinati processi o 

servizi, rispetto dei diritti del cittadino, umanizzazione 

e personalizzazione, corrispondenza 

ai flussi informativi istituzionali, maggiori garanzie 

rispetto alla qualità dei processi e dei risultati 

con raccolta sistematica di indicatori, maggiore 

visibilità dei processi di controllo e di vigilanza 

ecc. 

Complessivamente, è emersa dalle Regioni e 

Province Autonome soprattutto l’esigenza di 

avere un quadro d’insieme che potesse trovare 

degli elementi di condivisione. Infatti, se è evidente 

che ogni Regione intende muoversi in 

piena autonomia, è però altrettanto evidente che 

si guarda con interesse alla possibilità che, nel rispetto 

dell’autonomia, si possa avere in comune 

almeno una parte dei fattori di qualità considerati 

dall’accreditamento, così come le modalità 

di valutazione degli stessi. 

Fin dalle prime riunioni vi è stata la piena 

condivisione della necessità di tenere distinti i 

requisiti per l’autorizzazione da quelli per l’accreditamento, 

essendo questi ultimi per definizione 

“ulteriori” rispetto ai primi (Dlgs 502/92, 

art. 8-quater). Il concetto di distinzione si mantiene 

anche quando, in alcune Regioni, la procedura 

autorizzativa e di accreditamento è resa, 

per i soggetti pubblici, contestuale. 

La distinzione si è realizzata in modi diversi:


• i fattori di qualità considerati sono diversi 

• i fattori sono gli stessi, ma per l’accreditamento 

sono richiesti livelli di qualità superiori 

o specifiche di maggiore dettaglio. 

I requisiti di riferimento per l’autorizzazione 

sono quelli contenuti nel Dpr 14/1/97 (“Approvazione 

dell’atto di indirizzo e coordinamento 

alle Regioni e alle Province Autonome di Trento 

e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, 

tecnologici e organizzativi minimi per l’esercizio 

delle attività sanitarie da parte delle 

strutture pubbliche e private”), che alcune Regioni 

hanno semplicemente recepito, mentre altre 

hanno provveduto a integrare con altri requisiti 

(di maggiore specificazione e anche per 

settori non compresi nel decreto). 

I requisiti per l’accreditamento dovrebbero 

invece essere prevalentemente focalizzati su 

aspetti organizzativi, in particolare pertinenti ad 

aspetti a forte impatto sulla qualità e il gruppo 

dei referenti ha inizialmente discusso su quali 

dovessero essere gli aspetti della qualità che i requisiti 

dovrebbero considerare (qualità organizzativa, 

efficacia, appropriatezza, trasparenza, risultati 

delle cure, rischio, miglioramento continuo 

ecc.). 

I requisiti devono inoltre essere verificabili/misurabili 

in modo oggettivo e riproducibile.Alcune 

Regioni, che hanno avuto già modo 

di fare sperimentazioni sul campo, hanno rilevato 

come abbiano spesso dovuto rivedere o eliminare, 

anche in parti cospicue, requisiti che erano 

stati inizialmente indicati, proprio per valutazioni 

inerenti la pertinenza, l’utilità, la correlazione 

con gli obiettivi attesi (efficacia, appropriatezza 

ecc. ), o per la difficoltà ad ottenere verifiche 

oggettive. 

Nel rispetto dell’autonomia delle Regioni sul 

tema, il tavolo ha ritenuto utile poter aumentare il 

livello di condivisione tra le Regioni stesse rispetto 

a quali potrebbero/dovrebbero essere i fattori 

di qualità da garantire attraverso accreditamento, 

in particolare individuando elementi comuni, da 

riportare a una logica condivisa che possa: 

• permettere la comparazione dei dati, delle 

attività e dei risultati; 

• favorire lo scambio di esperienze, di esperti 

e di documenti; 

• rassicurare rispetto agli effettivi livelli qualitativi 

garantiti, anche attraverso un confronto 

interregionale. 

In tale logica, si è pensato di identificare uno 

strumento da utilizzare come griglia di lettura 

dei processi sviluppati o in corso di definizione 

nelle Regioni. Nella prima fase dei lavori si è ritenuto 

utile utilizzare per questi scopi una raccomandazione 

europea del 1997 (“Raccomandazione 

N° R (97) 17 del Comitato dei Ministri 

d’Europa agli Stati Membri sullo sviluppo e 

l’attivazione di Sistemi di Miglioramento della 

Qualità (SMQ) dell’Assistenza Sanitaria”) considerata 

coerente con lo stato dell’arte internazionale 

sul tema della qualità in sanità, condivisibile 

al di là degli specifici modelli scelti, autorevole 

per il livello istituzionale di emanazione, 

utilizzabile per momenti di comparazione non 

solo nazionale, ma anche internazionale. Il documento 

si occupa dei sistemi di miglioramento 

della qualità e, seppur solo in parte coincidente 

con l’accreditamento, è stato considerato attinente 

ai lavori del tavolo, poiché tale approccio 

permette di definire con precisione quali siano 

gli elementi che hanno impatto sulla qualità dei 

servizi e sui loro risultati, e aiuta anche a definire 

le modalità per una loro valutazione precisa e 

affidabile, in una logica non più episodica e contingente, 

ma sistemica. 

Partendo dai fattori di qualità contenuti nel- 

23


24 

la raccomandazione europea, l’ASSR ha svolto 

una verifica sui requisiti per autorizzazione 

e accreditamento di alcune Regioni (Emilia 

Romagna, Marche, Lombardia, Friuli Venezia 

Giulia,Toscana, Sicilia e Piemonte) al fine di 

verificare, rispetto ai fattori selezionati, la presenza 

del fattore selezionato, se era presente 

come un’affermazione del solo principio o anche 

una specificazione del preciso significato 

da attribuire, e se vi fossero modalità di verifica 

puntuali e praticabili. Questa analisi ha permesso 

di rilevare che, in generale, la maggior 

parte dei fattori di qualità selezionati erano 

presenti tra i requisiti di accreditamento, piuttosto 

che tra quelli autorizzativi e che, delle 

29 dimensioni della qualità presenti nella griglia 

utilizzata, alcune erano presenti solo sporadicamente 

negli atti regionali. Ma anche dove 

il fattore di qualità era considerato, solo in 

poco più della metà dei casi vi era anche una 

sua specificazione e definizione più analitica, 

che andasse oltre la sola enunciazione di principio, 

e ancora più critica si è rivelata la dimensione 

della verificabilità. 

Si è deciso allora di verificare quali dei fattori 

potenzialmente considerabili fossero ritenuti 

prioritari dai referenti, e a tale scopo è stata 

formulata una nuova scheda di rilevazione. 

Sono pervenute le risposte dai referenti di otto 

Regioni, che hanno permesso di identificare 

i 15 fattori di qualità maggiormente segnalati. 

Si è quindi provveduto a verificare se e come 

tali fattori fossero stati inseriti tra i requisiti 

predisposti per l’accreditamento da alcune 

Regioni (Emilia Romagna, Marche, Piemonte, 

Friuli Venezia Giulia,Toscana e Lombardia) 

e, a titolo di esempio metodologico, per alcuni 

dei fattori si è fatto anche un confronto con 

il manuale per l’accreditamento degli ospedali 

della Joint Commission International.Anche 

questa rilevazione ha evidenziato che le normative 

regionali si sono tendenzialmente focalizzate 

sulle problematiche inerenti solo alcuni 

dei fattori di qualità, mentre altri settori sono 

rimasti scoperti. 

Si è quindi deciso di fare una verifica più mirata, 

ovvero più attinente al contesto generale 

italiano ed esplicitamente al mandato del Servizio 

Sanitario Nazionale, partendo dai principi 

di riferimento dei Livelli Essenziali di Assistenza. 

L’analisi del Dpcm del 29 novembre 2001 relativo 

ai Livelli Essenziali di Assistenza e dei corrispondenti 

documenti preparatori ha permesso 

di individuare un nucleo essenziale di 6 principi 

fondamentali di riferimento, ovvero: bisogno, 

equità di accesso, qualità delle cure, appropriatezza 

e linee guida, dignità della persona e 

tutela della fragilità. Si è quindi proceduto a una 

rilettura dei manuali di accreditamento di Marche, 

Emilia Romagna e Joint Commission, al fine 

di identificare se in quei documenti vi fossero 

requisiti coerenti con una logica di tutela dei 

principi sopra descritti. Si è potuto rilevare che 

risultavano maggiormente rappresentati alcuni 

aspetti (qualità delle cure, appropriatezza e linee 

guida) mentre, specie nei documenti regionali, 

erano poco presenti altri ambiti (equità di accesso, 

bisogno e dignità). 

A questa fase di sviluppo del confronto tra le 

Regioni, partendo dalle ultime analisi svolte, si 

è ritenuto utile fare un ulteriore passo in avanti, 

ovvero provare a predisporre un elenco di requisiti 

sui quali si potesse raggiungere un’ampia 

condivisione tra i referenti. Ciò va inteso esclusivamente 

come una evidenziazione dello stato 

delle esperienze e del dibattito in corso a livello 

nazionale, da offrire alle rispettive Regioni 

come esempio di sviluppo culturale e metodo-


logico. Ovviamente, resta sempre intesa la piena 

autonomia delle singole Regioni e Province 

Autonome rispetto a questi temi ma, considerato 

la ricchezza delle esperienze rappresentate 

al Tavolo e il lungo percorso che ha portato a 

questo tentativo di sintesi, si è ritenuto che l’elenco 

dei requisiti potesse essere un utile contributo 

per il progresso dei lavori. 

Un sottogruppo ha provveduto a predisporre 

una nuova proposta, che, partendo dal documento 

di sintesi visionato e avendo a riferimento 

sempre i principi dei LEA, prevedesse la presenza 

di qualche requisito per ognuno dei principi, 

e che tali requisiti fossero espressi in modalità 

chiare, con spiegazioni sul preciso significato 

e illustrazione delle modalità di verifica e, 

per una più precisa e omogenea lettura, anche 

Requisiti attinenti ai principi da tutelare con i LEA 

La struttura valuta i 

bisogni della propria 

utenza in funzione 

delle indicazioni della 

programmazione 

regionale, e organizza 

l’attività in funzione 

della valutazione 

dei bisogni della propria 

utenza, della mission 

e delle risorse 

disponibili. 

I pazienti hanno accesso 

ai servizi sanitari 

in base ai bisogni 

sanitari identificati, 

alla mission e alle 

risorse dell’organizzazione. 

Bisogno 

L’organizzazione delle attività della struttura 

deve essere in grado di dare le risposte più 

opportune agli specifici bisogni della propria 

utenza, in modo coerente con la mission e con 

le risorse della struttura stessa. 

Il poter mettere in relazione bisogni del paziente, 

mission e risorse della struttura dipende dall’ottenere 

informazioni sulle condizioni di salute del 

paziente attraverso la valutazione attuata, generalmente, 

al momento del primo contatto con la 

struttura, sul campo, durante un trasporto d’emergenza. 

Solo i pazienti per i quali la struttura 

può erogare l’assistenza necessaria potranno accedervi. 

L’organizzazione, per migliorare l’accesso 

alla propria struttura, fornisce informazioni sui servizi 

prestati, sugli orari e sulle modalità d’accesso. 

un sintetico glossario. Il documento prodotto è 

costituito in buona parte da requisiti estratti dai 

documenti di Emilia Romagna, Marche, Joint 

Commission International, ma in alcuni casi i 

requisiti sono stati elaborati dal gruppo, soprattutto 

come sintesi e fusione di elementi provenienti 

da vari documenti. L’elaborato finale è 

stato presentato al tavolo di lavoro nell’incontro 

del 2 marzo 2004, e in tale occasione i presenti 

lo hanno approvato come contributo esperienziale 

e metodologico utile. 

Riportiamo di seguito la scheda contenente 

l’elenco di requisiti attinenti ai principi da tutelare 

con i LEA, approvata dal Tavolo di lavoro. Per 

ogni requisito è presente una spiegazione e una 

descrizione degli elementi verificabili. In calce è 

riportato un sintetico glossario. 

Requisito Spiegazione Aspetti da verificare 

1. Esiste una analisi dei bisogni della propria 

utenza; 

2. l’organizzazione delle attività è coerente 

con la mission della struttura e con i bisogni 

individuati; 

3. l’assegnazione delle risorse è adeguata allo 

svolgimento delle attività previste come risposta 

ai bisogni identificati 

1. La valutazione viene avviata fin dal momento 

del primo contatto. 

2. In base alla valutazione si decide se il paziente 

sia compatibile con la mission e le risorse 

dell’organizzazione. 

3. Vengono fornite informazioni sui servizi, 

orari e procedure di accesso alle agenzie e 

ai referenti nel territorio. 

4. I pazienti vengono accettati solo se l’organizzazione 

può fornire i servizi e l’assistenza 

necessari. 

segue a pag. 26 

25


26 

segue da pag. 25 


La struttura prevede 

un processo per 

ammettere i pazientiall’organizzazione. 

La struttura cerca di 

ridurre le barriere 

linguistiche, culturali 

e di altro genere 

per l’accesso ai servizi. 

I pazienti devono 

essere classificati secondo 

principi di 

priorità con ricaduta 

sui tempi di accesso 

Equità accesso 


La Direzione Aziendale 

ha definito e documentato 

le politiche 

complessive dell’azienda 

per la qualità 

dell'assistenza 

Le politiche e le 

procedure guidano 

l’assistenza dei pazienti 

ad alto rischio 

e l’erogazione di 

servizi ad alto rischio. 

Il processo di ammissione è standardizzato attraverso 

politiche e procedure. Il personale responsabile 

delle procedure di ammissione conosce 

e segue le procedure standardizzate. Le 

politiche affrontano anche il tema di come gestire 

i pazienti quando le strutture e i servizi 

per i pazienti ospedalizzati scarseggiano o non 

ci sono posti per l’ammissione. 

La popolazione di riferimento dell’organizzazione 

è spesso molto variegata: anziani, disabili, persone 

che parlano lingue diverse o dialetti, o di culture 

diverse ecc. Questi elementi costituiscono 

potenziali “barriere” nell’accesso ai servizi e l’organizzazione 

deve mettere in atto processi per 

ridurre il loro impatto o eliminarle. 

Il tempo di accesso alle prestazioni deve essere 

coerente con la situazione clinica del paziente, lo 

specifico problema di salute, il rischio (mortalità, 

lesione d’organo, sofferenza ecc.). Questi aspetti 

non possono essere lasciati solo alla discrezionalità 

dei singoli operatori, ma devono essere riportati 

a modalità esplicite e condivise, e devono 

riflettersi anche sulla gestione delle liste di attesa 

Qualità dell’assistenza 

Le politiche complessive per la qualità sono uno 

strumento di riferimento sostanziale per tutte 

le attività che, a livello di sistema o di singolo settore/procedura, 

si devono attuare nell’azienda. 

L’esplicitazione e comunicazione di tali politiche 

è il presupposto per ogni attività inerente. 

Sono esempi di pazienti ad alto rischio: i bambini, 

gli anziani, i pazienti in stato confusionale e comatoso; 

sono esempi di servizi ad alto rischio 

quelli che implicano l’uso di tecnologie complesse, 

quelli legati alla natura del trattamento (l’uso 

di sangue ed emoderivati), o quelli che implicano 

un alto potenziale di rischio per la salute del 

paziente. Le politiche e le procedure permettono 

allo staff di identificare tali pazienti e servizi e 

di rispondere in modo capillare, accurato e uniforme. 

I responsabili amministrativi e clinici sono 

responsabili dell’identificazione dei pazienti e 

dei servizi ad alto rischio, dell’uso di un processo 

collaborativo per lo sviluppo di politiche e procedure 

rilevanti, della formazione dello staff nell’uso 

delle politiche delle procedure. 

1. Per la standardizzazione del processo di ammissione 

vengono utilizzate politiche e procedure. 

2. Lo staff conosce le politiche e le procedure 

e le segue. 

3. Le politiche e le procedure affrontano il tema 

dell’ammissione dei pazienti urgenti. 


dei pazienti trattenuti in osservazione. 


della gestione dei pazienti in mancanza di posti 

letto in una specifica unità operativa o in altre. 

1. L’organizzazione ha attivato processi per 

identificare le barriere potenziali presenti 

nella sua popolazione. 

2. Esiste un processo per affrontare o limitare 

le barriere all’accesso. 

3. Esiste un processo per limitare l’impatto 

delle barriere sulla fornitura di servizi. 

4. I processi di cui sopra sono stati realizzati. 

1. Esistono politiche per la definizione delle 

priorità di accesso alle prestazioni; 

2. esistono procedure applicative nei diversi servizi 

per la classificazione dei pazienti per priorità, 

e i rispettivi operatori ne sono informati; 

3. la gestione degli accessi in urgenza e in elezione 

è coerente con le politiche e le procedure 

di classificazione per priorità. 


1. Esiste un documento contenente le politiche 

complessive dell’azienda per la qualità 

dell’assistenza. 

2. Per lo sviluppo delle politiche sono state consultate 

le funzioni che ricoprono ruoli di responsabilità. 

3. Le politiche per la qualità sono portate a 

conoscenza degli operatori. 

1. I dirigenti medici e i manager hanno identificato 

i pazienti e i servizi considerati ad alto 

rischio. 

2. I dirigenti utilizzano una procedura collaborativa 

per sviluppare politiche e procedure 

applicabili. 

3. Lo staff è stato formato e usa le politiche e 

le procedure come guida dell’assistenza 

erogata.


La Direzione della 

Struttura definisce per 

le prestazioni/servizi 

erogati gli standard di 

prodotto (ovvero le 

caratteristiche necessarie) 

affinché questi 

assolvano agli obiettivi, 

e relative modalità 

di misurazione. 

Il raggiungimento/mantenimento 

degli standard 

di prodotto prefissati 

viene valutato attraverso 

l’utilizzo degli 

indicatori definiti 

La qualità tecnica del 

servizio/prestazione 

tramite idonei approcci 

(audit clinico, misurazione 

dell’aderenza a 

linee guida, misurazione 

di indicatori di esito/risultatoclinico,dell’utilizzo 

delle migliori 

evidenze scientifiche 

disponibili) viene valutata 

tenendo conto dei 

requisiti specifici per la 

qualificazione dei percorsi 

clinico-assistenziali 

Vengono rilevate le 

opinioni degli utenti relativamente 

a bisogni, 

priorità e soddisfazione 

rispetto a prestazioni/servizi 

ricevuti 

La struttura disegna 

e attua processi per 

dare continuità all’organizzazione 

e al 

coordinamento delle 

attività assistenziali 

Qualità dell’assistenza 


Per standard di prodotto in sanità si deve intendere 

la connotazione di un prodotto/servizio 

attraverso la definizione delle caratteristiche 

delle relative misure (indicatori) e dei livelli 

di accettabilità (standard). Standard di prodotto 

è perciò statisticamente definibile come 

il valore atteso, monitorato attraverso indicatori 

per i prodotti/servizi intesi come l’effetto 

di attività tecnicamente ed economicamente 

determinate (performance). 

La definizione dello standard di prodotto rappresenta 

la premessa per l’avvio delle operazioni 

di miglioramento continuo (intervenendo 

sui processi di produzione); l’evidenza del miglioramento 

è possibile solo se ha un riferimento 

in una situazione documentata di partenza. 

La qualità tecnica costituisce l’elemento di maggiore 

garanzia dei risultati, ma deve essere verificata 

con modalità idonee, basate sulle evidenze 

scientifiche e sull’uso di strumenti valutativi 

consolidati e opportunamente gestiti. 

Questo ambito vede i professionisti sanitari 

come attori principali, all’interno di un quadro 

trasparente in termini di strumenti utilizzati, 

modalità operative, standard e procedure di 

riferimento. 

I bisogni, le opinioni e l’esperienza dei pazienti 

su tutti gli aspetti dell’assistenza che viene loro 

fornita (gli aspetti strutturali, di processo e 

di esito) aggiungono informazioni importanti 

al miglioramento sistematico della qualità e dovrebbero 

essere utilizzati regolarmente 

Appropriatezza linee-guida 

Una volta avvenuto il primo accesso alla struttura, 

potrebbero essere coinvolti nell’assistenza 

al paziente diversi dipartimenti e servizi. Attraverso 

tutti i vari passaggi assistenziali i bisogni 

del paziente vengono valutati in relazione 

alle risorse più appropriate entro e, se 

necessario, fuori dall’organizzazione. Affinché 

l’assistenza al paziente non abbia soluzione di 

continuità,l’organizzazione ha bisogno di disegnare 

e implementare processi per la continuità 

e il coordinamento dell’assistenza tra 

medici, infermieri e altri erogatori di assistenza. 

I responsabili dei vari reparti e servizi lavorano 

insieme per disegnare e implementare 

i processi. 

1. Le strutture identificano i propri 

prodotti/servizi; 

2. per ogni prodotto/servizio sono identificati 

gli standard; 

3. sono definite le modalità, responsabilità e 

periodicità delle verifiche della corrispondenza 

agli standard; 

Vi è evidenza dei risultati delle verifiche degli 

standard di prodotto e che questi risultati 

siano comunicati ai livelli previsti 

1. Sono identificati gli ambiti/servizi/prestazioni 

da sottoporre a valutazione della qualità 

tecnica; 

2. sono identificate le procedure, le responsabilità, 

la periodicità delle verifiche; 

3. sono identificati i soggetti destinatari delle 

informazioni sui risultati delle verifiche e le 

modalità con cui i risultati sono rappresentati; 

4. vi è evidenza dello svolgimento delle attività 

previste nelle modalità previste 

1. Viene data adeguata informazione agli 

utenti sull’attività svolta dalla struttura e 

sulle modalità organizzative e di accesso 

2. Vengono attuati programmi per valutare sistematicamente 

le opinioni degli utenti (es. gestione 

dei reclami, questionari di soddisfazione ecc.) 


1. I responsabili dei servizi e dei reparti disegnano e 

implementano i processi a supporto della continuità 

e del coordinamento dell’assistenza. 

2. Criteri o politiche prestabilite determinano l’appropriatezza 

dei trasferimenti entro l’organizzazione. 

3. Continuità e coordinamento sono evidenti in tutte 

le fasi dell’assistenza al paziente. 

4. C’è coordinamento tra i servizi di emergenza e 

quelli di ammissione. 

5. C’è coordinamento tra i servizi diagnostici e terapeutici. 

6. C’è coordinamento tra i servizi chirurgici e non 

chirurgici. 

7. C’è coordinamento tra l’organizzazione e gli altri 

contesti di assistenza 

segue a pag. 28 

27


28 

segue da pag. 27 


I pazienti vengono rivalutati 

a intervalli 

regolari per determinare 

la loro risposta 

al trattamento e 

decidere per l’assistenza 

successiva. 

La struttura ha attivato 

programmi orientati 

allo sviluppo dell’appropriatezza 

dei 

trattamenti terapeutici, 

degli esami diagnostici 

e dei processi 

assistenziali. 

La struttura organizza 

le proprie attività in 

modo da rispettare i 

tempi e le abitudini di 

vita dei pazienti. La 

struttura ha politiche 

e procedure per garantire 

ai pazienti tutte 

le informazioni e la 

documentazione sanitaria 

necessarie a 

comprendere lo stato 

di salute attuale e 

favorire le scelte consapevoli. 

Appropriatezza linee-guida 


La rivalutazione è la chiave per capire se le 

decisioni diagnostico terapeutiche sono state 

appropriate ed efficaci. I pazienti vengono 

rivalutati durante il processo di assistenza, 

ad intervalli appropriati ai loro bisogni e 

piani di assistenza o secondo le definizioni 

delle politiche e delle procedure dell’organizzazione. 

I risultati di queste valutazioni 

successive vengono annotate nella cartella 

clinica del paziente al fine di rendere informati 

coloro che lo/la assistono. I risultati di 

queste valutazioni successive vengono annotate 

nella cartella clinica del paziente: ad 

intervalli regolari durante l’assistenza (per 

es. i controlli infermieristici sulle funzioni vitali); 

ogni 24 ore c’è il controllo di un medico 

così come viene descritto nelle politiche 

dell’organizzazione; quando c’è un cambiamento 

significativo nello stato di salute del 

paziente; se la diagnosi è cambiata e c’è bisogno 

di rivedere il piano di assistenza; per 

determinare se farmaci e altri trattamenti 

hanno avuto effetto e il paziente possa essere 

trasferito o dimesso. 

L’appropriatezza (diagnostica, terapeutica) va 

intesa, in questo caso, come: la cosa giusta alla 

persona giusta (efficacia, rischi/benefici, costi) 

al momento giusto. Lo sviluppo dell’appropriatezza 

è uno strumento essenziale per 

la garanzia delle cure più efficaci per gli specifici 

problemi dei singoli pazienti, in tempi congrui, 

con una valutazione del rapporto rischi/benefici 

e dei costi. 

Dignità 

La tutela dei diritti del cittadino nei suoi rapporti 

con le organizzazioni sanitarie costituisce 

un principio ineludibile, che deve sostanziarsi 

in situazioni oggettive, quali il rispetto dei 

ritmi quotidiani (orari dei pasti e delle attività), 

il diritto alla corretta informazione sulla 

propria situazione sanitaria, sulle prospettive e 

le eventuali alternative. 

1. I pazienti vengono rivalutati per determinare 

le loro risposte ai trattamenti. 

2. I pazienti vengono rivalutati per determinare 

se possono essere trasferiti o dimessi. 

3. I pazienti vengono rivalutati ad intervalli appropriati 

alla loro condizione, piano di cura, 

e bisogni individuali o secondo le politiche 

e le procedure dell’organizzazione. 

4. Le valutazioni successive vengono documentate 

nella scheda clinica del paziente. 

1. L’organizzazione ha adottato politiche per 

lo sviluppo dell’appropriatezza clinica; 

2. sono stati identificati (nei settori dei trattamenti 

terapeutici, degli esami diagnostici e 

dei processi assistenziali) alcuni ambiti in 

cui promuovere l’appropriatezza; 

3. negli ambiti selezionati, sono disponibili i 

risultati delle verifiche rispetto all’appropriatezza 


1. L’organizzazione delle attività assistenziali 

tiene conto dei ritmi abituali dei cittadini 

nelle attività quotidiane (pasti, sonno, ecc.), 

e non solo delle necessità organizzative 

della struttura; 

2. vi sono politiche e procedure per garantire 

al paziente le continue informazioni sullo 

stato di salute e i programmi assistenziali; 

3. sono identificati i soggetti che sono preposti 

a fornire le informazioni ai pazienti.


I piani di cura considerano 

e rispettano 

i valori e le credenze 

dei pazienti. 

Il consenso informato 

è richiesto attraverso 

un processo 

definito dalla struttura 

e raccolto da personale 

addestrato. 

L’assistenza rispetta il 

bisogno di privacy 

del paziente. 

Dignità 


Le politiche e le 

procedure guidano 

l’assistenza ai pazienti 

che si trovano 

in situazione di fragilità, 

anche temporanea. 

Ogni paziente porta il suo bagaglio di credenze 

e valori nel processo assistenziale.Alcuni sono comuni 

a molti pazienti e hanno origini culturali e 

religiose.Altri sono propri del paziente.Tutti i pazienti 

sono stimolati ad esprimere i propri valori 

nel rispetto di quelli degli altri.Valori e credenze 

particolarmente forti possono influenzare il processo 

di assistenza e le risposte del paziente. Quindi 

ogni erogatore deve cercare di contestualizzare 

l’assistenza nell’insieme di valori e di credenze 

proprio del paziente che ha di fronte. 

Quando i pazienti sono sottoposti a procedure 

diagnostiche o terapeutiche potenzialmente rischiose, 

devono essere illustrati il significato della 

procedura, i rischi e le eventuali alternative. L’informazione 

del paziente è un diritto riconosciuto 

ed è componente essenziale del consenso. Il 

nominativo della persona incaricata di dare le informazioni 

viene riportato nella scheda clinica. 

La privacy del paziente, soprattutto durante le 

procedure cliniche e gli esami, è importante. I 

pazienti possono desiderare privacy da altri 

membri dello staff, dai pazienti, o anche dai 

propri familiari. I membri dello staff cercano di 

capire e rispettare questi bisogni. 

Tutela fragilità 

La tutela delle persone in condizione di fragilità 

(anche temporanea) è un elemento di particolare 

importanza nelle organizzazioni sanitarie, 

ove pazienti di questo genere sono frequenti 

e particolarmente esposti a rischi di ordine 

sanitario, ma non solo. Le condizioni di 

fragilità possono essere riportate a situazioni 

stabili (bambini, anziani, pazienti cronici con grave 

compromissione) o a situazioni contingenti 

o temporanee (pazienti in coma, in supporto 

vitale, pazienti terminali, spaventati ecc.) 

1. C’è un processo per identificare e rispettare 

i valori e le credenze del paziente. 

2. Lo staff usa i processi e fornisce un’assistenza 

che rispetta i valori e le credenze 

dei pazienti. 

1. Esiste un processo per l’informazione del 

paziente e la raccolta del consenso. 

2. Viene riportato nella scheda clinica il nominativo 

della persona incaricata di dare le 

informazioni e raccogliere il consenso informato. 

1. Il bisogno di privacy del paziente viene rispettato 

in tutti i casi di esami, procedure e 

trattamenti. 


1. Vi sono politiche e procedure per identificare 

i soggetti che si trovano in situazioni, 

anche temporanee, di fragilità; 

2. gli operatori sono informati su queste politiche 

e procedure; 

3. vi è evidenza dell’applicazione di queste 

politiche e procedure, in particolare per i 

pazienti in coma, i pazienti in supporto vitale, 

i pazienti terminali 

29


30 

Glossario 

Termine Significato Fonte 

Accessibilità 

Audit 

Bisogno 

Continuità 

Mission 

Obiettivo specifico 

Obiettivo strategico 

Politica della qualità 

Politiche 

La possibilità resa disponibile a un paziente o a 

una popolazione di ricevere l’assistenza necessaria 

e adeguata a costi ragionevoli, entro un tempo 

definito e in un determinato luogo 

Metodo di valutazione che serve a paragonare, 

in base ad alcuni criteri, una pratica o una attività 

(condotta in un contesto medico o infermieristico 

o da un’organizzazione) con un sistema predeterminato 

di riferimento. Produrrà delle proposte 

o delle raccomandazioni con lo scopo di 

migliorare la qualità 

Rappresentazione della necessità di intervento sanitario. 

Può essere inteso come lo scarto tra ciò 

che esiste e ciò che è desiderabile in termini di stato 

di salute, servizi sanitari e risorse disponibili. L’identificazione 

del bisogno può nascere da una norma 

(ad es.: una legge, un piano sanitario ecc.) o da 

una procedura valutativa sanitaria (ad es.: visita medica). 

Il bisogno può essere percepito o meno dal 

soggetto interessato, e può essere o meno espresso 

(divenendo, in quest’ultimo caso, domanda). 

Fornire prestazioni senza interruzione, tra loro 

coordinate all’interno dei programmi e delle organizzazioni 

o tra programmi e organizzazioni diverse, 

così come nel passaggio tra livelli diversi di 

servizi, in un sistema di continuità assistenziale, in 

ogni momento. 

La ragion d’essere dell’organizzazione e i valori 

cui si ispira 

Obiettivo misurabile, valutabile, per il quale sono 

stati determinati criteri, indicatori e soglie di raggiungimento. 

Solitamente costituisce la concretizzazione 

di un obiettivo strategico (vedi sotto). 

Si riferisce alle principali opportunità di cambiamento 

di un’organizzazione e/o alle sfide principali 

che l’organizzazione deve affrontare. In senso 

lato, rappresenta ciò che un’organizzazione deve 

modificare o migliorare per diventare o rimanere 

competitiva; su di esso si stabilisce l’impegno 

a lungo termine e si decide l’allocazione o la redistribuzione 

di risorse 

Gli obiettivi e gli indirizzi generali di un’organizzazione 

per quanto riguarda le attività relative alla valutazione,al 

mantenimento e alla promozione della qualità, 

espressi in modo formale dall’alta direzione. 

Dichiarazioni scritte che indicano chiaramente i 

valori e la posizione di un’organizzazione in rapporto 

a un tema specifico. 

Raccomandazione EU ‘97 

Raccomandazione EU ‘97 

Dpr 14/1/97 

P. Morosini, F. Perraro 1999


Termine Significato Fonte 

Priorità 

Procedura 

Processo 

Qualità tecnica 

o professionale 

Rischio 

Risorse 

Servizi 

Standard 

Standard di prodotto 

Criteri basati solitamente su aspetti clinici verificati 

o presunti (rischio di morte o di danno permanente, 

sofferenza, difficoltà motorie ecc.) utilizzati 

per stratificare in classi diverse,relativamente ai tempi 

di accesso, la domanda di prestazioni.Viene solitamente 

utilizzata, attraverso criteri espliciti e concordati,per 

regolare l’accesso in alternativa alla semplice 

sequenza cronologica di presentazione 

Modalità definite per eseguire un’attività o serie di 

attività e comunicazioni,tra loro interrelate,per portare 

a compimento un servizio per il cliente/utente. 

È la sequenza logica e temporale delle attività che 

permettono di raggiungere obiettivi definiti o stimati, 

partendo da una situazione iniziale nota 

Misura in cui vengono scelti interventi appropriati che 

tengono conto delle evidenze scientifiche più recenti, 

e che vengono effettuati correttamente e con rispetto 

del paziente, al fine di ottenere i migliori esiti 

di salute e il miglior alleviamento delle sofferenze possibili,con 

i minori inconvenienti e disagi possibili. 

La possibilità di verificarsi di eventi dannosi o comunque 

negativi; oppure anche probabilità o possibilità 

di un pericolo, di una perdita o di un’offesa. 

Persone, professionalità, edifici, attrezzature, denaro, 

tempo a disposizione o attivabili per il raggiungimento 

degli obiettivi 

Il termine può avere 2 significati: a) prodotti erogati 

ai clienti/utenti (prestazioni) oppure b) articolazioni 

organizzative dell’organizzazione o del 

personale dipendente, aventi un responsabile, che 

erogano i prodotti/prestazioni ai clienti/utenti. Con 

il termine “servizi” vengono quindi indicate sia le 

prestazioni cliniche, professionali o amministrative 

sia le articolazioni organizzative. 

Livelli desiderati e raggiungibili di performance/rendimento 

nei confronti dei quali la performance/il 

rendimento attuale può essere comparata/o. 

Per standard di prodotto in sanità si deve intendere 

la connotazione di un prodotto/servizio attraverso 

la definizione delle caratteristiche delle 

relative misure (indicatori) e dei livelli di accettabilità 

(standard). Standard di prodotto è perciò statisticamente 

definibile come il valore atteso, monitorato 

attraverso indicatori per i prodotti/servizi 

intesi come l’effetto di attività tecnicamente ed 

economicamente determinate (performance). 

ISO 9000:2000 

ISO 9000:2000 

P. Morosini, F. Perraro 1999 

Donabedian ‘89 

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32 

TAVOLO 4 

“Caratteristiche e ruolo dei valutatori” 

La configurazione del ruolo del valutatore, sotto 

il profilo della sua configurazione giuridica, ma 

anche delle competenze richieste, non appare sempre 

chiaramente dagli atti normativi regionali rilevati, 

fatto non strano se si considera che, trattandosi 

di un processo nuovo per il quadro istituzionale, 

può considerarsi fisiologico che esso sia 

spesso ancora così indefinito nei contorni. 

Partendo da queste considerazioni, si è ritenuto 

utile precisare quali siano gli effettivi contenuti 

delle differenze citate, sia sul piano formale che 

sostanziale, per poter meglio comprendere il problema 

ma, soprattutto, per permettere alle Regioni 

di avere un quadro preciso delle possibili opzioni, 

ivi compresi gli strumenti più idonei per raggiungere 

gli obiettivi attesi, tra i quali si segnala in 

particolare la possibilità di scambio di esperienze. 

Nel giugno 2003 il Tavolo di Lavoro su “Ruolo 

e caratteristiche dei valutatori” ha predisposto 

una scheda di rilevazione, finalizzata a meglio comprendere 

come le singole Regioni hanno delineato 

il ruolo e le caratteristiche dei valutatori.La scheda 

era costituita complessivamente da 19 domande, 

alcune chiuse e alcune aperte, dove riportare in 

modo sintetico le osservazioni o informazioni richieste. 

Hanno risposto all’indagine complessivamente 

17 Regioni e PA, delle quali 13 hanno restituito 

la scheda compilata (P.A. Bolzano, Emilia 

Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Liguria, 

Lombardia, Marche, Piemonte, Sardegna, Sicilia, 

Toscana, P.A.Trento,Veneto); 4 hanno dichiarato 

che il tema non è ancora stato affrontato (Abruzzo, 

Campania, Puglia,Valle d’Aosta); 4 non hanno 

risposto (Basilicata, Calabria, Molise, Umbria). 

Riportiamo qui di seguito una sintesi commentata 

dei risultati dell’indagine, ricavata dalle 

13 schede compilate. In corsivo è riportato 

sinteticamente il contenuto di ogni domanda. 

Segnaliamo, per una corretta lettura dei risultati, 

che qualche Regione non ha risposto a 

tutte le domande. 

RISULTATI 

1. Configurazione del valutatore 

sotto il profilo giuridico 

Viene configurato in modalità corrispondente 

a pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio 

da 2 Regioni (Sicilia,Toscana), mentre 5 (Friuli 

Venezia Giulia, P.A. Bolzano, P.A.Trento, Liguria, 

Emilia Romagna) lo configurano come un consulente/esperto, 

senza un ruolo istituzionale diretto. 

Va notato comunque che, sebbene Lombardia 

e Piemonte rispondano di non avere configurato 

in modo esplicito la figura, le caratteristiche del 

processo e la configurazione delle responsabilità 

data dalle rispettive norme regionali sembrano posizionare 

i valutatori, di fatto, nell’ambito giuridico 

dei soggetti incaricati di pubblico servizio. 

Quattro Regioni non hanno ancora precisato 

questo aspetto in modo dettagliato (Marche, 

Sardegna,Veneto, Lazio). 

2.Ambiti che il valutatore è richiesto di verificare 

Erano possibili risposte multiple. 

1. Conformità a norme generali: 7 risposte 

(Friuli Venezia Giulia, P.A.Trento, P.A. 

Bolzano, Sardegna, Sicilia, Piemonte, 

Lombardia). 

2. Conformità a norme specifiche: 6 risposte 

(P.A.Trento, P.A. Bolzano, Sardegna, Sicilia, 

Friuli Venezia Giulia, Lombardia). 

3. Requisiti specialistici-settoriali: 9 risposte 

(Marche, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna, 

P.A.Trento, P.A. Bolzano, Sardegna,


Liguria, Sicilia, Piemonte). 

5. Organizzazione Sistema qualità: 11 risposte 

(Marche,Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna, 

P.A.Trento, P.A. Bolzano, Liguria, Sicilia, 

Toscana, Sardegna, Piemonte, Lombardia). 

È interessante notare che tutte le Regioni che 

hanno emanato requisiti di accreditamento, prevedono 

la richiesta di un sistema qualità, anche 

se a complessità d articolazione molto diverse, e 

conseguentemente i valutatori sono sempre richiesti 

di valutare tale caratteristica. 

3. Obbligo di inserire specialisti 

Sì: 2 (Marche, Piemonte) 

No:9 (Friuli Venezia Giulia,Toscana, Emilia 

Romagna, P.A.Trento, P.A. Bolzano, Sicilia, Liguria, 

Lombardia,Veneto). 

La maggioranza delle Regioni e Province Autonome 

non hanno previsto questa possibilità 

come obbligo, ma al massimo come opportunità 

da valutare nei casi specifici; in alcuni casi vengono 

precisate le specialità ove sussiste l’obbligo 

(Piemonte: fisiatria, radiologia, laboratorio), o si 

considera l’opportunità per discipline correlate 

(Veneto, Emilia Romagna). 

Considerato che la maggioranza dei requisiti sono 

di ordine generale, e non richiedono capacità 

di verifica specialistica, la scelta appare coerente. 

Diverso potrebbe essere il caso ove, invece, l’obiettivo 

fosse di esprimere valutazioni su aspetti di 

ordine tecnico-professionale, risultati delle attività, 

presenza di competenze, per i quali sarebbero invece 

necessari altri tipi di approccio (peer-review, 

audit, analisi epidemiologica ecc.). Questi approfondimenti 

potrebbero, peraltro, essere limitati a 

specifici settori (ad esempio: chirurgia, oppure strutture 

ospedaliere).Andrebbe comunque precisato se, 

nel corso della visita di accreditamento, i visitatori 

siano richiesti di valutare questi processi valutativi 

(contenuti, metodi, risultati) oppure verificare solo 

che tali processi abbiano luogo e/o corrispondano 

a determinate caratteristiche. In funzione di queste 

diverse scelte, cambierebbero sostanzialmente complessità 

e tempi delle procedure valutative, come 

pure competenze richieste ai valutatori. 

4. Possibilità di valutazione di strutture 

della stessa azienda di appartenenza 

Solo la Sicilia e la Lombardia prevedono questa 

possibilità. 

Sette Regioni e Province Autonome escludono 

questa possibilità (Marche, Friuli Venezia 

Giulia, Emilia Romagna,Toscana, P.A. Bolzano, 

Veneto, Liguria). 

Questa situazione, che si basa su un evidente 

principio di opportunità, diviene un problema 

in alcune Regioni. La Provincia di Trento sottolinea 

che, avendo una unica azienda provinciale, 

è previsto che il valutatore non possa valutare lo 

stesso presidio in cui lavora. Situazioni simili si 

potrebbero trovare in Val d’Aosta, ma anche nelle 

Marche (nuova normativa su azienda unica regionale), 

e forse anche in altre Regioni. In questi 

casi sarebbe necessario regolamentare meglio 

questo aspetto, ad esempio prevedendo la possibilità 

della partecipazione alle visite di valutatori 

provenienti da altre Regioni. 

5.Per i dipendenti delle ASL,possibilità di valutazione 

di strutture collocate nello stesso territorio 

dell’azienda di appartenenza 

Quattro Regioni e Province Autonome (P.A. 

Trento, P.A. Bolzano, Sicilia, Lombardia) prevedono 

questa possibilità, mentre 5 la escludono 

(Marche, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna, 

Toscana, Liguria). 

Anche in questo caso valgono le osservazioni 

già fatte al punto precedente. 

33


34 

6.Attivazione corsi di formazione 

Dieci Regioni e Province Autonome li hanno 

attivati (Marche, Friuli Venezia Giulia, Emilia 

Romagna, P.A.Trento,Toscana, Bolzano, Sicilia, 

Lazio, Piemonte, Lombardia), 3 no (Veneto, 

Sardegna, Liguria; ma quest’ultima ne aveva 

già programmato uno per l’autunno 2003). 

7-8-9 Tipologia dei corsi 

Tra i diversi percorsi si possono riconoscere 

due tipologie fondamentali di approccio: 

a. formazione mirata alla sola procedura di 

valutazione; 

b. formazione prima di esperti in qualità (facilitatori 

per gruppi di lavoro, conoscenza 

sistemi qualità), che possono poi divenire 

valutatori. 

Il primo tipo di approccio è stato attuato da 

quattro Regioni (Friuli Venezia Giulia, Marche, 

Sicilia, Lombardia). 

Il secondo, pur con modalità diverse, da sette. 

Tra queste, è significativa l’esperienza dell’Emilia 

Romagna, che ha sviluppato (all’interno di un 

progetto di ricerca finanziato ex art. 12/Dlgs 502) 

un percorso ispirato al modello previsto dalle normative 

ISO, articolato su tre livelli: facilitatore, valutatore 

interno, valutatore qualificato (riconosciuto 

dal CEPAS, organismo riconosciuto di certificazione 

degli ispettori secondo le norme ISO). Questo 

modello è stato recepito da altre tre Regioni e 

Province Autonome (Bolzano,Trento, Lazio; in 

realtà, risulta recepito anche dalla Regione Umbria, 

che però non ha risposto al questionario). 

Le altre tre Regioni hanno predisposto, sempre 

seguendo la seconda tipologia, dei propri 

percorsi (Toscana, Piemonte, Liguria). 

10. Esame finale 

È previsto da 9 Regioni e Province Autono- 

me (Marche, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna, 

P.A.Trento,Toscana, Bolzano, Liguria, Sicilia, 

Lazio), ma non da Piemonte e Lombardia. 

11. Previsione di training formativo 

È previsto da 9 Regioni e Province Autonome 

(Marche, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna,Trento,Toscana, 

Bolzano, Liguria, Sicilia, 

Lazio), ma non da Piemonte e Lombardia. 

12. Numero di giornate di training 

Quattro Regioni prevedono la partecipazione 

ad almeno quattro visite (Friuli Venezia Giulia, 

Lazio, P.A.Trento, P.A. Bolzano), mentre per 

Liguria e Sicilia sono sufficienti 2 giorni. 

Per divenire valutatori non è richiesto training 

da Lombardia, Marche ed Emilia Romagna 

(che però richiede almeno 20 giornate di 

esperienza per divenire coordinatori di visita). 

13. Formazione differenziata 

per responsabile delle visite 

Per il responsabile/coordinatore della visita è 

prevista una specifica formazione da 3 Regioni.Tra 

queste, Friuli Venezia Giulia ed Emilia 

Romagna la legano al training sul campo (rispettivamente, 

4 e 20 visite), mentre la Liguria 

deve ancora definire le modalità. 

Otto Regioni non prevedono formalmente 

una differenziazione tra semplice valutatore e 

coordinatore, anche se, ad esempio nelle Marche, 

viene nominata come responsabile una persona 

che abbia già esperienze di visita. 

14. Numero di persone formate 

Otto Regioni hanno già attivato dei corsi di 

formazione per valutatori, in alcuni casi già completati, 

in altri ancora in corso. 

Le Marche hanno formato già 320 persone,


Friuli Venezia Giulia 113, Lombardia circa 45/50, 

Toscana 43; l’Emilia Romagna ha un numero di 

persone formate diversificato per tipologia (36 

facilitatori, 189 valutatori interni, 60 valutatori 

esterni, 65 valutatori certificati) e, similmente, 

anche P.A.Trento (27 facilitatori e 8 valutatori 

esterni) e P.A. Bolzano (28 facilitatori e 5 valutatori 

esterni). In Lazio, 53 persone hanno completato 

il corso per facilitatori. 

La Liguria ha avviato un corso per 35 persone, 

mentre la Sicilia non ha ancora attivato 

i corsi. 

È interessante notare come la maggioranza 

delle Regioni che hanno affrontato il tema dell’accreditamento 

abbiano colto il bisogno formativo 

che l’implementazione di un processo 

di questo genere comporta, soprattutto in riferimento 

al senso profondo del processo stesso, 

ovvero alla garanzia e promozione della 

qualità. 

Alcune Regioni hanno attivato i corsi di formazione 

per valutatori prima ancora di avere deciso 

quali saranno i requisiti e le procedure che dovranno 

essere utilizzati. Ciò è segno della sensibilità 

al problema della qualità, ma potrebbe anche 

determinare delle asimmetrie tra attese iniziali e 

prodotti finali, come pure tra attuali contenuti formativi 

e competenze richieste successivamente. 

15.Albo dei valutatori 

Una forma di registro dei valutatori è prevista 

da 9 Regioni (Marche, Friuli Venezia Giulia, 

Emilia Romagna, P.A.Trento, P.A. Bolzano,Veneto, 

Liguria,Toscana, Lazio). 

Tre Regioni (Sicilia, Piemonte, Lombardia) 

non sentono questa necessità, ma sono le stesse 

Regioni che hanno attribuito la competenza della 

procedura a organismi istituzionali già esistenti 

(Dipartimenti di prevenzione,ARPA), che han- 

no già norme regolamentari e una configurazione 

del ruolo degli operatori e degli ispettori. 

16-17-18 Retribuzione dei valutatori 

Una forma di retribuzione specifica è prevista 

solo dalla Toscana, mentre alcune Regioni 

prevedono un gettone per tutti i valutatori (P.A. 

Bolzano, Piemonte) o solo per i privati (P.A. 

Trento, Marche).Ai dipendenti pubblici viene 

riconosciuta la missione da 8 Regioni (Friuli Venezia 

Giulia, Emilia Romagna,Veneto, Liguria, 

Sardegna, Sicilia, Lombardia, Marche). 

I pagamenti sono sempre messi a carico dell’istituzione 

pubblica (Toscana: Regione;Veneto:ARSS 

e USL; P.A.Trento e P.A. Bolzano: Provincia). 

Le Marche prevedono che i privati richiedenti 

paghino alla Regione una quota forfettaria 

per ottenere la procedura. 

Si è rilevato comunque che tre Regioni (Veneto,Liguria,Marche) 

si stanno ponendo il problema 

di trovare forme di compenso per i valutatori. 

19. Strutture di appartenenza dei valutatori 

Dieci Regioni prevedono che i valutatori 

siano dipendenti del SSR (Marche, Friuli Venezia 

Giulia, Emilia Romagna, P.A.Trento,Toscana, 

P.A. Bolzano,Veneto, Liguria, Sicilia, 

Lombardia), e di queste 6 prevedono anche la 

possibilità della presenza di soggetti provenienti 

dagli erogatori privati (Marche, Friuli Venezia 

Giulia, Emilia Romagna, P.A.Trento,Toscana, 

Veneto). 

Vi sono inoltre situazioni a maggiore differenziazione, 

come chi prevede rappresentanti di 

cittadini e professioni sanitarie (Toscana, Marche), 

Università e settore no profit (Emilia Romagna), 

personale del settore sociale (Veneto), 

dipendenti della Regione (Sardegna) e dell’ARPA 

(Piemonte). 

35


36 

CONCLUSIONI 

La rilevazione svolta ha permesso di chiarire 

meglio una serie di aspetti inerenti il ruolo e le 

competenze con cui le diverse Regioni e Province 

Autonome hanno configurato i valutatori. 

È subito evidente come il ruolo del valutatore 

sia stato ritenuto centrale nella gestione del 

processo di accreditamento, al punto che anche 

Regioni che non hanno ancora definito procedure 

e requisiti si sono poste il problema di avviare 

il percorso formativo. Sebbene inizialmente 

non sempre sia stato esplicitato il ruolo del valutatore, 

esso si è però venuto chiaramente configurando 

negli atti che definivano nel dettaglio 

le procedure e le attribuzioni di responsabilità. 

Sul piano formale, solo 2 Regioni hanno attribuito 

ai valutatori un ruolo giuridico istituzionale 

(Toscana e Sicilia), ma in realtà anche altre 

2 (Lombardia e Piemonte), nell’attribuire la responsabilità 

della procedura ad organismi istituzionali 

(ASL,ARPA) per mezzo di propri dipendenti, 

di fatto hanno configurato una situazione 

simile. Non è un caso, del resto, che queste 

Regioni siano quelle che non hanno sentito 

la necessità di attivare un “registro” dei valutatori, 

in quanto figura e ruolo sono già chiaramente 

definiti dalle norme e dalle procedure esistenti. 

Nelle altre Regioni, invece, il ruolo dei valutatori 

si configura, anche se spesso solo in modo 

implicito, come quello di esperti/consulenti 

che vengono utilizzati, al bisogno, dal soggetto 

che ha il compito di gestire la procedura 

(Regione,Agenzia), e che non rivestono una 

responsabilità di tipo istituzionale (quale quella 

di pubblico ufficiale o incaricato di pubblico 

servizio). 

A questo punto è opportuno precisare meglio 

le caratteristiche giuridiche che differenziano 

queste due tipologie di valutatori. 

Il ruolo di pubblico ufficiale caratterizza coloro 

i quali esercitano una pubblica funzione, assegnata 

da un atto legislativo e caratterizzata da 

potestà pubbliche, di tipo autoritativo, certificativo 

ecc. L’incaricato di pubblico servizio è il 

ruolo di tutti coloro che prestano un pubblico 

servizio, non caratterizzato da poteri autoritativi.Volendo 

fare degli esempi, il pubblico impiegato 

è generalmente un incaricato di pubblico 

servizio, invece i medici addetti agli ambulatori, 

i medici convenzionati (MMG, guardia medica) 

i medici ospedalieri, possono essere pubblici 

ufficiali o incaricati di pubblico servizio in 

relazione alle attività che svolgono (quando compilano 

una denuncia di malattia infettiva: pubblico 

ufficiale; quando eseguono una normale 

visita medica: incaricato di pubblico servizio). 

Connesse alla figura di pubblico ufficiale vi sono 

una serie di norme del Codice Penale che, da 

un lato, tutelano la sua attività (violenza o minaccia 

a pubblico ufficiale, oltraggio a p.u., resistenza 

ecc.) dall’altro tendono a responsabilizzarlo 

sullo svolgimento delle funzioni pubbliche; si 

consideri, ad esempio, l’“obbligo di denuncia di 

reato”, per cui i pubblici ufficiali e gli incaricati 

di pubblico servizio che, nell’esercizio o a causa 

delle loro funzioni o del loro servizio, hanno notizia 

di un reato perseguibile d’ufficio, devono farne 

denuncia per iscritto, anche quando non sia 

individuata la persona alla quale il reato è attribuito 

(art. 331 Codice di Procedura Penale, norma 

ripetuta nel Codice Penale agli art. 361-362). 

Invece, l’esperto consulente si configura, dal 

punto di vista giuridico, come un prestatore di 

opera professionale e come tale è pienamente 

responsabile di ciò che caratterizza il mandato 

specifico dell’opera professionale. Quindi, a differenza 

delle precedenti figure, non ha un obbligo 

di denuncia di qualunque fatto che costi-


tuisca reato o di cui abbia avuto notizia nell’esercizio 

delle sue funzioni. 

Mantiene invece la responsabilità specifica relativa 

all’oggetto della consulenza (accertare la 

corrispondenza ai requisiti previsti, farlo con 

completezza, veridicità, competenza ecc.) e quindi 

tutto ciò che si riferisce allo specifico di una 

prestazione di tipo professionale. 

Anche rispetto alle competenze richieste, come 

abbiamo già avuto modo di sottolineare, le 

differenti situazioni che si riconoscono nelle diverse 

regioni e PA si posso riportare a due tipologie 

fondamentali: 

a. nella prima situazione le competenze richieste 

sono correlate direttamente e prevalentemente 

al solo svolgimento della procedura 

regionale, alla verifica della conformità 

agli specifici requisiti richiesti; l’insieme 

dei requisiti può, in alcuni casi, essere 

contenuto e richiedere quindi poche competenze 

aggiuntive rispetto a quelle già 

possedute da figure professionali che svolgono 

procedure simili (questo può essere 

il caso, ad esempio, della Lombardia); in altri 

casi (Friuli Venezia Giulia, Marche) vi 

sono contenuti aggiuntivi rispetto a procedure 

tradizionali, che richiedono formazione 

e addestramento mirati, ma sempre 

comunque strettamente correlati alla 

specifica procedura; 

b. nel secondo caso, si richiedono conoscenze 

e competenze che vanno molto al 

di là della sola gestione della procedura di 

accreditamento, che diviene invece un’occasione 

per attivare, di fatto, un programma 

di formazione molto più ampio; viene 

predisposto un programma formativo 

articolato e complesso finalizzato ad ottenere 

una conoscenza approfondita sul 

tema della metodologia per la qualità, con 

acquisizione di competenze sugli strumenti 

per la valutazione e progettazione 

per la qualità, sui diversi sistemi per la qualità, 

la gestione dei gruppi, le procedure 

valutative ecc. 

È evidente la sostanziale diversificazione dei 

due approcci, che comporta diversità in complessità 

procedurali, investimenti per la formazione, 

verifiche di competenze, diffusione di 

competenze e di cultura nel SSR. Ciò si è concretizzato 

con percorsi formativi relativamente 

brevi nell’approccio di tipo a) (4-6 giorni di formazione 

per i valutatori in Marche e Friuli Venezia 

Giulia), e più lunghi nel tipo b) (64 ore in 

Toscana, 20 giorni in Emilia Romagna).All’interno 

della tipologia b) troviamo, però, ulteriori 

differenziazioni: da un lato vi è il modello sviluppato 

dall’Emilia Romagna (ed emulato da almeno 

altre cinque Regioni), con livelli di competenze 

progressivi e incrementali (facilitatore, 

valutatore interno, valutatore certificato), e che 

richiama il percorso previsto dalle norme ISO 

per gli ispettori; dall’altro lato troviamo modelli 

che, pur prevedendo l’acquisizione di competenze 

più ampie di quanto richiesto nel modello 

tipo a), configurano percorsi formativi meno 

strutturati rispetto a quello appena descritto (Toscana, 

Piemonte). 

L’approccio tipo b) è seguito da almeno otto 

Regioni, delle quali, però, attualmente solo una ha 

avuto modo di applicare la procedura alla fase operativa 

(Piemonte).Vi sono, invece, altre tre Regioni 

in cui l’accreditamento è arrivato alla fase operativa, 

ma tutte queste hanno definito il valutatore 

in modo strettamente funzionale alla procedura 

(Friuli Venezia Giulia, Marche, Lombardia). 

Alla luce di quanto sopra descritto, sembra che 

i diversi approcci seguiti dalle Regioni, sia sotto il 

37


38 

profilo della configurazione del ruolo istituzionale 

che il valutatore viene a ricoprire, sia sotto il 

profilo delle competenze che sono richieste, pur 

nella loro diversificazione, si possano riportare a 

una sintesi complessiva di quattro tipologie. 

Nella Tabella 1 sono sintetizzati i concetti sopra 

esposti in una griglia a doppia entrata, considerando 

da un lato la figura del valutatore sotto 

il profilo istituzionale (condizione giuridica) 

dall’altro lato per le competenze/conoscenze 

richieste. 

In questo modo risulta meglio comprensibile 

la differenziazione tra le Regioni che configurano 

la condizione giuridica del valutatore 

rispettivamente come pubblico ufficiale o Incaricato 

di pubblico servizio (prima colonna) o 

invece esperto/consulente (seconda colonna). 

Nelle righe orizzontali sono riportate le Regioni 

che richiedono essenzialmente competenze 

limitate alla specifica procedura e alla va- 

Tabella 1 

Conoscenze richieste 

Esperto sistemi qualità Solo procedura 

Condizione giuridica 

Pubblico Ufficiale Consulente 

Lombardia, Sicilia 

Toscana, Piemonte 

lutazione di conformità ai requisiti richiesti (riga 

superiore) e le Regioni che intendono invece 

formare degli esperti in qualità (riga inferiore). 

Incrociando queste quattro caratteristiche 

è possibile collocare con buona precisione 

i diversi approcci seguiti dalle Regioni osservate 

nell’indagine. 

Questo schema potrebbe essere utile, in particolare, 

alle Regioni che non hanno ancora affrontato 

il tema, per comprendere, in funzione 

di come intendono configurare il loro percorso, 

a quali Regioni potrebbero rivolgersi per avere 

maggiori informazioni su esperienze, difficoltà, 

modelli, ecc. Ma potrebbe anche aiutare 

le Regioni in relazione alle eventuali necessità 

o volontà di ottenere valutatori esterni alla propria 

Regione, sia per favorire scambi di esperienze, 

sia per garantire una maggiore esternalità 

rispetto allo specifico regionale o settoriale/specialistico. 

Friuli Venezia Giulia, Marche 

Emilia Romagna, P.A. Bolzano, Lazio, P.A.Trento


Referenti regionali 

Regioni Tavolo 1 Tavolo 2 Tavolo 3 Tavolo 4 

Modalità con cui realizzare Modalità per verificare Oggetti Caratteristiche 

i rapporti fabbisogno – le non conformità dell'accreditamento: e ruolo dei 

programmazione – offerta alle normative cosa valutare e come valutatori 

delle strutture sanitarie, valutare 

e soluzioni per superare 

le non conformità 

Abruzzo Giuliano Rossi Lucia Colarossi Giuliano Rossi 

Maria T. Giannunzio Elisabetta Di Natale Maria T. Giannunzio 

Basilicata Giuseppe Montagano Rocchina Giacoia Rocchina Giacoia Rocchina Giacoia 

P.A. Bolzano Stefan Faes Stefan Faes Stefan Faes Stefan Faes 

Massimo Lubian Massimo Lubian Massimo Lubian Massimo Lubian 

Calabria Montilla/Pagliaro/Scalise Montilla/Pagliaro/Lampasi Montilla/Pagliaro/Raffaele Montilla/Pagliaro/Azzarito 

Campania Giuseppe Ferrigno Giuseppe Ferrigno Giuseppe Ferrigno Giuseppe Ferrigno 

Emilia Romagna Licia Petropulacos Giuseppe Monterastelli Bruna Magi Renata Cinotti 

Friuli V.G. Renzo De Angeli Renzo De Angeli Renzo De Angeli Renzo De Angeli 

Clara Pinna Clara Pinna Clara Pinna Clara Pinna 

Lazio Nunzio Catalano Mario Fabrizi Marcella Grimaldi Chiara Coletti 

Nunzio Catalano Nunzio Catalano Nunzio Catalano 

Liguria Sergio Vigna Sergio Vigna Sergio Vigna Sergio Vigna 

Luigi Tomei Luigi Tomei Luigi Tomei Luigi Tomei 

Lombardia Massimo Lombardo Massimo Lombardo Massimo Lombardo Massimo Lombardo 

Marco Bosio Alessandro Caviglia 

Marche Riccardo Luzi Riccardo Luzi Riccardo Luzi Riccardo Luzi 

Manuela Fioretti Manuela Fioretti Manuela Fioretti Manuela Fioretti 

Molise Alberto Montano Alberto Montano Alberto Montano Alberto Montano 

Antonella Lavalle Antonella Lavalle Antonella Lavalle Antonella Lavalle 

Piemonte Annunziata Sciacca Annunziata Sciacca Annunziata Sciacca Annunziata Sciacca 

Adele Bennati Adele Bennati Adele Bennati Adele Bennati 

Margherita Burchio Margherita Burchio Margherita Burchio Margherita Burchio 

Puglia Giuseppe Di Cillo Carlo Di Cillo Silvia Papini Ambrogio Aquilino 

Sardegna Pierina Rita Tanclis 

Sicilia Saverio Ciriminna Saverio Ciriminna Saverio Ciriminna Saverio Ciriminna 

Toscana Luisa Reina Luisa Reina Luisa Reina Luisa Reina 

Vera Micheletti Vera Micheletti Vera Micheletti Vera Micheletti 

Marco Menchini Marco Menchini Marco Menchini Marco Menchini 

P.A.Trento Luciano Pontalti Anna Maria Trenti Eugenio Gabardi Eugenio Gabardi 

Umbria Antonio Perelli Antonio Perelli Antonio Perelli Antonio Perelli 

Valle d’Aosta Igor Rubbo Igor Rubbo 

Veneto Attilio Orso Attilio Orso Attilio Orso Attilio Orso 

Componenti commissione Tavolo 1 Tavolo 2 Tavolo 3 Tavolo 4 

Irinus Serafin Carlo Liva Carlo Liva Carlo Liva 

Carlo Liva Silvano Dubini Patrizia Meroni Alessandra Morselli 

Adolfo T. De Girolamo Alberto Spanò Patrizia Meroni 

Giovanna Baraldi 

Coordinamento ASSR Antonella Cavallo Antonella Cavallo Alessandra Lo Scalzo Alessandra Lo Scalzo 

Alessandra Lo Scalzo Alessandra Lo Scalzo Antonella Cavallo Antonella Cavallo 

39


N 

40 


el Monitor n. 2 del dicembre 2002, all’interno del Focus on sull’accreditamento 

delle strutture e dei servizi sanitari, nell’articolo “Il sistema previsto dalle normative 

regionali”, abbiamo presentato una sintesi delle principali normative regionali 

in materia di autorizzazione e accreditamento. 

Si ritiene utile procedere ora all’aggiornamento, tenendo conto che negli anni 

2003 e 2004 la maggior parte delle Regioni ha apportato revisioni o integrazioni 

alle normative che disciplinano la materia. 

Le modifiche apportate, sia nei contenuti sia nella portata degli interventi, sono 

diverse, ma si possono ricondurre alle seguenti linee generali: 

• provvedimenti moratori, tesi a prolungare la fase transitoria e a disciplinarne i 

diversi effetti (va considerato che gran parte delle Regioni opera tuttora in regime 

di “accreditamento provvisorio” e che è piuttosto parziale l’attuazione 

dell’autorizzazione all’esercizio, con i conseguenti requisiti minimi); 

• provvedimenti settoriali, prevalentemente per i servizi territoriali, derivanti 

dalla necessità di implementare e orientare lo sviluppo di determinati ambiti 

di attività (es. RSA, Hospice ecc.); 

• provvedimenti che semplificano le procedure e l’insieme dei requisiti necessari 

per l’autorizzazione all’esercizio e per l’accreditamento. Sono adottati, 

o in via di adozione, soprattutto dalle Regioni che hanno già seguito 

un lungo percorso per lo sviluppo dei diversi istituti. Solo la Regione Emilia 

Romagna ha effettivamente concluso questo percorso, con una delibera 

del 2004 che semplifica i procedimenti e gli oggetti dei due istituti e ridimensiona 

l’insieme dei requisiti generali richiesti per l’accreditamento 

delle strutture sanitarie.Altre Regioni hanno intrapreso questo percorso, 

che non è però ancora concluso (Friuli Venezia Giulia, Marche); 

• provvedimenti che operano alcune scelte sostanziali: la Regione Emilia 

Romagna applica l’autorizzazione all’esercizio solo alle strutture nuove; la 

Regione Liguria opera una separazione tra acquirenti e fornitori e, considerata 

la criticità del sistema autorizzazione/accreditamento, decide di riaprire 

i termini fissati dal Dpr 14.1.1997 per l’adeguamento delle strutture 

ai requisiti strutturali e impiantistici.Altre discipline riguardano nuovi 

ambiti, come i requisiti degli studi professionali soggetti ad autorizzazioni 

in relazione alla specifica attività, ex art. 8-ter del Dlgs. 502/92 (Bolzano, 

Trento,Toscana), e i centri autonomi di day surgery (Sicilia e Piemonte); 

• altri provvedimenti sono volti a completare l’elenco dei requisiti, come la Re-


gione Sicilia che ha approvato procedure e requisiti 

ulteriori per l’avvio dell’accreditamento 

definitivo;così anche la Provincia Autonoma di 

Bolzano,che ha disciplinato (indicando procedure 

e requisiti) sia l’autorizzazione sia l’accreditamento. 

Vi sono, infine, una serie di provvedimenti in 

bozza, che alcune Regioni stanno portando ai rispettivi 

organi per l’approvazione (Veneto: schema 

di requisiti ulteriori per l’accreditamento; Puglia: 

schema di requisiti ulteriori per l’accreditamento 

e di requisiti minimi per l’autorizzazione 

all’esercizio delle attività sanitarie). 

È interessante rilevare che, in questi due anni, 

le Regioni effettuano solo limitati richiami all’autonomia 

riconosciuta dal Titolo V della Costituzione, 

continuando ad operare nell’ambito 

della cornice normativa precedente. 

Di seguito si sintetizzano, per alcune Regioni, 

gli aspetti più significativi contenuti nei recenti 

provvedimenti su autorizzazione e accreditamento. 

I dati dettagliati sugli atti di tutte le Regioni e i 

rispettivi contenuti sono disponibili nel sito internet 

dell’Agenzia (www.assr.it). 

BASILICATA 

La Regione ha adottato due provvedimenti 

negli anni 2003-04: 

• uno specifico (LR 7.8.2003 n.29),che rivede 

aspetti del procedimento per il rilascio di autorizzazione 

e accreditamento e soprattutto ridisciplina 

la fase transitoria,con una norma già 

più volte modificata.L’intento è di semplificare 

e chiarire l’ambito di applicazione dei due 

istituti. La Legge Regionale 29 prevede, ad 

esempio,che non sono soggette ad autorizzazione 

e accreditamento le strutture pubbliche 

riconvertite; che sono automaticamente accreditate 

in forma provvisoria le strutture sa- 

nitarie pubbliche appena realizzate,sempre che 

le stesse siano in regola con la normativa vigente 

in materia di sicurezza, e altro; 

• una norma all’interno della legge finanziaria 

2004, che amplia la possibilità di consulenze 

per definire i requisiti di accreditamento 

(LR 2.2.2004 n. 1). 

BOLZANO 

La Provincia autonoma di Bolzano ha emanato 

3 provvedimenti. 

Il primo atto disciplina le procedure per l’autorizzazione 

e per l’accreditamento delle strutture sanitarie 

e dei professionisti sanitari,nonché la definizione 

degli organismi tecnici per l’accreditamento 

e l’istituzione dei registri delle strutture autorizzate 

e accreditate (Delib. G.P. 17.2.2003, n. 406). 

La delibera indica così le modalità per l’autorizzazione 

all’esercizio dell’attività da parte delle 

strutture sanitarie (mentre non si applica alle strutture 

socio-sanitarie) e degli studi odontoiatrici e 

medici, qualora gli stessi siano attrezzati per erogare 

prestazioni di chirurgia ambulatoriale, ovvero 

impieghino procedure diagnostiche o terapeutiche 

di particolare complessità o che comportino 

un rischio per la sicurezza del paziente, 

anche in relazione all’utilizzo di attrezzature sanitarie. 

Si amplia, poi, fino a prevedere l’autorizzazione 

di tutte le figure professionali sanitarie diverse 

dai medici e dagli odontoiatri. 

Rinvia a separato provvedimento le disposizioni 

per l’accreditamento dei medici di medicina generale 

e dei pediatri di libera scelta,per permettere un 

opportuno confronto con le categorie interessate. 

L’accreditamento è disciplinato nelle procedure, 

mentre si opera un rinvio per la definizione dei requisiti. 

È rilasciato dalla Giunta provinciale, dopo 

una istruttoria tecnica per la valutazione del possesso 

dei requisiti condotta da un apposito servizio 

41


42 

che si istituisce presso la Provincia: il Servizio Centrale 

Autorizzazione ed Accreditamento (SCAA). 

Esso coordina e segue il sistema delle verifiche per 

l’accreditamento, comprese la scelta dei “team dei 

valutatori”; la formazione dei valutatori e dei facilitatori; 

la tenuta del registro provinciale dei facilitatori 

e valutatori. Fornisce, inoltre, consulenza e 

supporto per l’attività istruttoria delle verifiche e la 

stesura dei rapporti di verifica. 

L’accreditamento ha validità quinquennale ed 

è rinnovabile; con provvedimento motivato può 

essere stabilita anche una validità inferiore. 

Istituisce, inoltre, la Commissione Tecnica per 

l’accreditamento (CTA), con compiti consultivi 

nei confronti della Giunta Provinciale rispetto ai 

requisiti minimi e ulteriori, e propositivi rispetto 

alle proposte finali dei provvedimenti: rilascio, diniego 

o accreditamento condizionato, sulla base 

del rapporto di verifica prodotto dal team di valutatori. 

È un nucleo ristretto di 8 componenti, con 

un dirigente della provincia e uno delle aziende; 

esperti interni (un medico e un infermiere) ed 

esterni (2 a livello internazionale e 1 a livello nazionale) 

dell’accreditamento e dei sistemi di qualità; 

rimane in carica 3 anni. 

Con un successivo atto (Delib. G.P. 17.3.2003, 

n. 763) la Giunta regionale ha definito l’insieme 

dei requisiti, classificati su tre livelli: minimi per 

l’autorizzazione; ulteriori per l’accreditamento; 

requisiti di eccellenza. 

I requisiti sono, inoltre, distinti in generali e specifici, 

questi ultimi relativi alle strutture ospedaliere 

(compresa la day surgery), ai centri dialisi, alle strutture 

che erogano prestazioni in regime ambulatoriale 

(compresa la chirurgia ambulatoriale). 

Un terzo provvedimento (Delib. G.P. 19.5.2003, 

n. 1622) definisce i requisiti dei professionisti sanitari, 

anch’essi distinti in: minimi per l’autorizzazione, 

ulteriori per l’accreditamento, requisiti di 

eccellenza. 

La Provincia Autonoma sceglie di autorizzare “i 

professionisti”, facendo poi riferimento alle sedi di 

esercizio della professione, ossia gli studi professionali.Prevede 

anche la possibilità che l’attività sia esercitata 

in locali non dedicati, ad esempio a domicilio 

degli utenti (l’autorizzazione a svolgere tali attività 

verrà valutata caso per caso in relazione alla tipologia 

delle prestazioni erogate). 

La normativa si applica, pertanto, agli studi 

odontoiatrici e medici, qualora attrezzati per svolgere 

chirurgia ambulatoriale o prestazioni diagnostiche 

di particolare complessità, e a tutte le figure 

professionali sanitarie diverse dai medici e 

dagli odontoiatri. 

Il provvedimento precisa che le norme si applicano 

ai professionisti sanitari che esercitano la 

loro attività in forma autonoma o associata, anche 

se organizzata in strutture multiprofessionali. Fissa, 

inoltre, una serie di regole, quali: 

• negli studi dei professionisti sanitari possono 

essere presenti anche collaboratori non 

sanitari per le attività di supporto amministrativo, 

tecnico e organizzativo; 

• non è ammessa la commistione fra attività 

sanitarie e non sanitarie; 

• specifiche deroghe possono essere concesse 

per particolari attività di supporto a quella 

sanitaria; 

• le strutture riconoscibili come entità organizzate 

con attività sanitarie integrate, riconducibili 

a un unico livello di responsabilità/titolarità,vanno 

autorizzate e accreditate sulla base dei 

requisiti specifici per gli ambulatori. 

CALABRIA 

La Regione ha adottato: 

• indicazioni generali nel PSR 2004-06 (LR 

19.3.2004,n.11) sui “criteri generali per l’ac-


creditamento”, con elencazione dei requisiti 

ulteriori relativi ad aspetti organizzativi, tecnico-professionali 

e di aspettativa dell’utenza, 

nell’intento di avviare l’accreditamento definitivo,“in 

attesa dell’emanazione dell’atto di 

indirizzo e coordinamento previsto dall’art. 

8-quater del Dlgs 229/99”. Sull’accreditamento, 

il Piano rileva la criticità della situazione, 

che contraddistingue molte Regioni 

italiane, caratterizzata dalla persistenza del sistema 

dell’accreditamento provvisorio. Proprio 

per tali difficoltà,la Regione intende sviluppare 

indirizzi in materia e,a tal fine,il Piano 

elenca le condizioni generali per l’accreditamento 

istituzionale; 

• una norma, all’interno di una legge collegata 

alla finanziaria per il 2003 (LR 26.6.2003 

n. 8) che disciplina alcuni aspetti della fase 

transitoria, fino alla definizione dei requisiti 

per autorizzazione e accreditamento.Viene 

temporaneamente sospeso il rilascio di ulteriori 

accreditamenti, con alcune eccezioni 

quali le strutture, promosse su iniziativa della 

Regione Calabria, degli istituti di rilievo nazionale 

nonché l’ampliamento delle attività 

di alta specialità e dei centri di eccellenza,anche 

finalizzato al completamento del ciclo terapeutico.La 

legge fissa un’altra norma transitoria: 

i soggetti erogatori di prestazioni sanitarie 

e socio-sanitarie già in possesso dell’autorizzazione 

all’esercizio delle attività sanitarie,e 

che abbiano erogato negli anni 2001 e/o 

2002 prestazioni con oneri a carico delle ASL 

regionali, possono esercitare attività sanitarie 

per conto del Servizio sanitario. 

EMILIA ROMAGNA 

La Regione ha adottato nel 2004 il provvedimento 

n. 327 del 2004, che rivede in modo so- 

stanziale l’oggetto e i requisiti di autorizzazione 

e dell’accreditamento. Riconduce, inoltre, ad un’unica 

normativa i provvedimenti necessari a dare 

applicazione alla LR 34/98 contenente le “Norme 

in materia di autorizzazione e accreditamento 

delle strutture sanitarie pubbliche e private”. 

La delibera è composta da una premessa e da 

una serie di allegati, che elencano i requisiti minimi 

e quelli ulteriori, nonché i fac-simile di domanda 

e dei modelli di autocertificazione. 

Riguarda sia l’“istituto dell’autorizzazione”, 

per tutte le tipologie di strutture sanitarie e gli 

studi professionali ex art. 8-ter del Dlgs. 502/92 

e modificazioni, sia l’”accreditamento delle strutture 

di degenza”. 

La delibera sostituisce la DGR 594/2000, ai 

seguenti fini: 

• adeguare la normativa regionale all’evoluzione 

del quadro normativo di riferimento, 

e in particolare il Dlgs. 229/99, tenendo 

conto in ogni caso dell’autonomia delle Regioni 

conseguente alla riforma del Titolo V 

della Costituzione; 

• semplificare il percorso legato all’ottenimento 

dell’autorizzazione all’esercizio e definire 

con chiarezza gli oggetti di autorizzazione 

e accreditamento; 

• integrare il processo di accreditamento con 

gli elementi relativi all’accreditamento dei 

professionisti e dei programmi assistenziali, 

nonché con i requisiti specialistici nel frattempo 

prodotti; 

• fornire adeguati orientamenti per l’autorizzazione 

di alcune tipologie di strutture (ad 

esempio strutture prevalentemente ospedaliere 

che, anche se separate da un punto di 

vista funzionale, hanno una finalizzazione 

unificata – sia di proprietà sia di attività 

espletate). 

43


44 

La disciplina dell’autorizzazione 

al funzionamento 

Nella premessa della delibera ci sono alcuni 

passaggi fondamentali.Viene fornita una lettura 

integrata del disposto di due norme del Dlgs. 

502/92, come modificato dal Dlgs. 229/99: l’art. 

8-bis, che richiede la necessità di autorizzazione 

all’esercizio per tutte le diverse tipologie di strutture 

sanitarie pubbliche e private, e il primo comma 

dell’art. 8-ter, che impone la necessità di autorizzazione 

per le nuove strutture, mentre per 

quelle già in esercizio o già autorizzate alla data 

di entrata in vigore del richiamato decreto legislativo, 

l’autorizzazione dovrà essere correlata al 

loro adattamento, alla loro diversa utilizzazione, 

al loro ampliamento, alla loro trasformazione o al 

loro trasferimento in altra sede. 

La scelta regionale porta alla conclusione che 

per le strutture già in esercizio alla data di entrata 

in vigore del Dlgs. 229/99 (1.8.1999), l’autorizzazione 

è richiesta solo a fronte di modifiche 

strutturali, quali la “diversa utilizzazione della struttura”, 

la “trasformazione e l’adattamento” e l’“ampliamento”. 

La delibera,inoltre,prevede la necessità 

di autorizzazione al funzionamento – fino ad ora 

non richiesta – anche per gli studi professionali 

odontoiatrici,di chirurgia ambulatoriale e,in generale, 

per gli studi professionali le cui attività possono 

comportare rischi per la sicurezza del paziente 

(ad esempio strutture in cui si fanno endoscopie). 

La disciplina dell’accreditamento 

La semplificazione che la delibera opera in materia 

di accreditamento riguarda prima di tutto la 

“chiarezza sull’oggetto dell’accreditamento”, con 

la possibilità di: 

• accreditamenti aggregati all’interno di una medesima 

struttura fisica di erogazione, in relazione 

a diverse aree interne o parti delle struttura, 

che siano unitarie nella funzione; 

• accreditamento di programmi specifici assistenziali, 

all’interno di strutture già accreditate; 

• accreditamento dei singoli professionisti, titolari 

di studio professionale, che ne facciano 

richiesta. 

La semplificazione opera, poi, sull’insieme dei 

requisiti generali, richiesti per l’accreditamento 

delle strutture sanitarie che svolgono attività di 

ricovero, mantenendo i requisiti che hanno un 

più diretto impatto sulla qualità dei servizi e sui 

risultati per il paziente. 

LAZIO 

La Regione ha approvato due provvedimenti: 

1. Legge quadro n. 4/2003, che delinea in generale 

le fasi e le competenze per la materia 

dell’autorizzazione e accreditamento per 

le strutture sanitarie e socio-sanitarie, e chiarisce 

la finalità dei diversi istituti. Spetterà a 

successivi atti regionali la definizione della 

materia e in particolare: 

• la determinazione del fabbisogno per l’autorizzazione 

alla realizzazione; 

• la definizione dei requisiti minimi per l’autorizzazione 

all’esercizio; 

• la definizione dei requisiti ulteriori per l’accreditamento; 

• la disciplina delle modalità e dei tempi per il 

rilascio delle autorizzazioni e dell’accreditamento, 

nel rispetto dei tempi e delle indicazioni 

generali contenute nella legge quadro. 

2. Legge quadro n. 41/2003, relativa all’autorizzazione 

all’apertura e al funzionamento 

delle strutture socio-assistenziali, sia quelle 

rivolte ad alcune tipologie di soggetti fragili, 

sia quelle che prestano diversi servizi, quali: 

mensa sociale e accoglienza notturna, servizi 

per la vacanza, servizi di emergenza e


di pronto intervento assistenziale, centri 

diurni. La disciplina del procedimento ripercorre 

essenzialmente quella prevista dalla 

LR 4/2003. 

LIGURIA 

La Regione ha elaborato alcune forti indicazioni 

nel recente PSR 2003-05 (DCR 

20/27.1.2004, n. 3.), che si riconducono alla scelta 

fondamentale di separare i soggetti acquirenti, 

le Aziende sanitarie locali, da una pluralità di soggetti 

erogatori, pubblici e privati. 

La prospettiva ricercata è differenziare e orientare 

la rete dell’offerta delle prestazioni, in modo 

da garantire flessibilità e tempestività di risposta. 

A tal fine il Piano indica alcuni obiettivi prioritari, 

quali: 

• consolidare e rafforzare il sistema dell’accreditamento 

istituzionale, per sviluppare le 

potenzialità e la concorrenzialità dell’offerta 

sanitaria, attraverso l’aumento del numero 

dei potenziali erogatori di prestazioni sanitarie, 

con particolare attenzione al settore 

residenziale geriatrico e per l’ulteriore riduzione 

delle liste di attesa; 

• potenziare la capacità negoziale delle Aziende 

sanitarie locali, in tutti i diversi aspetti: 

programmazione e scelta tra l’erogazione e 

l’acquisto delle prestazioni, definizione dei 

contratti e accordi, controllo quali-quantitativo 

dei servizi e delle prestazioni. 

Rileva,inoltre,l’opportunità di rinviare nel tempo 

i termini per l’adeguamento delle strutture ai 

requisiti strutturali e impiantistici previsti dal Dpr 

14.1.1997, tenendo conto delle ben note difficoltà 

derivanti dalla messa in sicurezza delle strutture, 

non ultime quelle della carenza di risorse. 

Ha poi adottato 4 delibere di Giunta: 

1. modifica diversi requisiti del “Manuale del- 

l’accreditamento delle strutture sanitarie e 

socio-sanitarie” del 2002; 

2. modifica i termini per la conclusione del 

procedimento relativo al rilascio dell’accreditamento; 

3/4. riguardano requisiti e procedure di strutture 

sanitarie territoriali: centri diurni e 

RSA. 

LOMBARDIA 

La Regione ha adottato una serie di provvedimenti 

su singoli settori sanitari (hospice, centri 

diurni integrati, RSA ecc.), che modificano e 

integrano precedenti discipline della materia, o 

che forniscono interpretazioni della normativa 

vigente (circolare 31 del 2003 sugli standard di 

personale). 

PIEMONTE 

La Regione ha adottato due provvedimenti: 

• il primo definisce il budget 2003 per le case 

di cura private provvisoriamente e definitivamente 

accreditate (Delib. GR 

26.1.2004, n. 16-11565). Il budget, individuato 

per singola struttura, corrisponde a 

un tetto di spesa e sono fissati gli abbattimenti 

tariffari in caso di superamento della 

produzione (con riconoscimento ai soli 

costi di produzione variabili: abbattimento 

del 50% per prestazioni di acuzie; 60% per 

le prestazioni post-acuzie). Per un primo 

gruppo di case di cura definitivamente accreditate 

(11 sulle 16 attuali), la delibera prevede 

l’applicazione di nuove tariffe, con incremento 

del budget complessivo. I volumi 

delle prestazioni da effettuare nell’ambito 

del budget assegnato sarà oggetto di appositi 

contratti con le ASL, nell’ambito delle 

conferenze di quadrante; 

45


46 

• il secondo (Delib. GR 9.12.2003, n. 23- 

11243) modifica la normativa regionale sulle 

attività di day surgery, con limitate indicazioni 

aggiuntive sui requisiti delle singole 

strutture di day surgery. 

PUGLIA 

La Regione, negli anni 2003-04, ha emanato 

un’unica norma, che proroga la fase transitoria, 

fino all’attuazione delle procedure dell’accreditamento 

e comunque non oltre il 31.12.2004. Sono 

in fase di approvazione le linee guida che fissano 

i requisiti minimi per l’autorizzazione e i requisiti 

ulteriori per l’accreditamento. 

TOSCANA 

La Regione ha adottato due delibere di Giunta, 

entrambe sugli studi professionali, con identificazione 

degli studi soggetti ad autorizzazione 

(odontoiatrici, di chirurgia ambulatoriale e di endoscopia) 

e con definizione dei requisiti organizzativi, 

strutturali e tecnologici per l’apertura e 

l’esercizio di tali studi. (Delib. GR 22-3-2004 n. 

260 e Delib. CR 23-12-2003 n. 237). 

La LR 34 del 2003 apporta numerose sostituzioni 

e integrazioni rispetto alla precedente LR 

n. 8 del 1999, per uniformare la normativa generale 

col disposto del Dlgs. 229/99, tra cui la disciplina 

degli studi professionali e il trasferimento 

dal Consiglio alla Giunta Regionale della competenza 

a stabilire i requisiti generali e specifici 

per l’autorizzazione e l’accreditamento. 

Per quanto riguarda l’accreditamento istituzionale, 

viene recepito il contenuto dell’art. 8-quater 

del Dlgs. n. 502/1992 e non è più contemplata 

la presenza, all’interno delle Commissioni per 

l’accreditamento, degli “esperti di settore”, con un 

conseguente potenziamento del ruolo dei rappresentanti 

dei produttori pubblici e privati non- 

ché delle professioni mediche e infermieristiche. 

Ai fini dell’individuazione dei requisiti di accreditamento 

e della predisposizione dei manuali, 

la Giunta Regionale si avvale dell’Osservatorio 

della qualità dell’Agenzia regionale di sanità. 

TRENTO 

La Provincia Autonoma di Trento ha emanato, 

nel 2003-04, 6 provvedimenti normativi, che 

puntualizzano precedenti norme e inseriscono 

norme transitorie. Definiscono, inoltre, i requisiti 

minimi degli ambulatori/studi medico chirurgici, 

odontoiatrici o di altre professioni sanitarie, 

ove attrezzati per erogare prestazioni di chirurgia 

ambulatoriale, ovvero procedure diagnostiche e 

terapeutiche di particolare complessità o che comportino 

un rischio per il paziente. 

Per la verifica del possesso dei requisiti minimi 

i Comuni e la Provincia, nelle rispettive competenze, 

si avvalgono del Nucleo di Valutazione 

presso l’unica Azienda provinciale per i servizi sanitari 

allo scopo istituita e composta da personale 

appositamente formato, dipendente della Provincia 

e dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, 

Servizio Igiene e Sanità Pubblica, e da 

esperti in valutazione di sistemi qualità in sanità. 

È istituito e reso pubblico un registro provinciale 

delle strutture sanitarie e socio sanitarie autorizzate. 

VENETO 

Il Veneto ha approvato alcune disposizioni nella 

legge finanziaria 2004, con cui autorizza la 

Giunta regionale a concedere contributi in conto 

capitale per l’adeguamento e la realizzazione 

delle strutture, degli impianti tecnologici e degli 

arredi del settore socio-sanitario, dei disabili e dei 

minori, con esclusione degli asili nido. I contributi 

sono concessi a soggetti pubblici e privati


no profit. (LR 30.1.2004, n. 1). È stato preparato, 

inoltre, in bozza, un “Manuale per l’accreditamento 

istituzionale” che indica i requisiti ulteriori. 

UMBRIA 

La Regione ha fornito indicazioni generali nel 

PSR 2003-05 (DCR n. 314 del 23 luglio 2003). 

Il Piano indica come obiettivi prioritari l’approvazione 

della procedura e dei requisiti ulteriori, 

generali e specifici, per l’accreditamento istituzionale 

e chiarisce che spetta alla Giunta regionale 

il rilascio dell’autorizzazione. La stessa si avvale, 

per le verifiche, delle competenti strutture 

dell’Unità Sanitaria Locale. Il Piano prevede il 

completamento del processo di formazione di 40 

figure, come “valutatori di qualità”, attivato sia in 

collaborazione con la Regione Emilia Romagna, 

sia con iniziative proprie. 

È stato istituito, presso la Regione, il “Centro 

per l’accreditamento” che seguirà tutte le fasi di 

verifica per l’accreditamento. Il Centro è composto 

dalla “Società di certificazione dei Sistemi 

di qualità in sanità”, dai valutatori di qualità formati 

dalla Regione, dal Servizio Accreditamento 

e Valutazione di Qualità. Stabilisce, inoltre, di 

dar seguito alla sperimentazione di un assessment 

dell’Ospedale Silvestrini condotto da consulenti 

della Joint Commission on Accreditation of 

Healthcare Organization (JCAHO). (DGR 

07/05/2003, n. 570). 

La Regione Umbria ha inoltre adottato criteri 

per l’applicazione delle disposizioni del PSR 

sui requisiti organizzativi delle Residenze pro- 

tette per anziani non autosufficienti. La delibera 

fissa, per l’assistenza infermieristica, lo standard 

medio tra 30 e 40 minuti/giorno/ospite e 

fissa per l’assistenza tutelare lo standard medio 

tra 100 e 120 minuti/giorno/ospite. (DGR 

4.2.2004, n. 523). 

SICILIA 

La Regione, negli anni 2003-04, ha adottato 

un unico provvedimento (Dec.Ass. 17.4.2003) 

che stabilisce le direttive per disciplinare le modalità 

e i termini per la richiesta e il rilascio dell’autorizzazione 

alla realizzazione di nuove strutture 

sanitarie e socio-sanitarie, sulle modalità di 

verifica e controllo sia preventivi che periodici, 

sulla permanenza dei requisiti. Il provvedimento 

indica, inoltre, la procedura e le verifiche relative 

all’accreditamento istituzionale, nonché i requisiti 

delle strutture private che intendano esercitare 

attività di day surgery autonomo. 

Per l’accreditamento, il soggetto deputato alla 

verifica è il Dipartimento di prevenzione. 

Il provvedimento apporta, inoltre, diverse modifiche 

ai requisiti ulteriori, generali e specifici, 

stabiliti dal decreto assessorile n. 890 del 2002. Si 

tratta di piccole correzioni e integrazioni relative 

alla necessità di consentire maggiore flessibilità 

di azione, tra cui viene stabilito che il direttore 

sanitario delle strutture ambulatoriali indichi 

il numero corretto di infermieri o infermiere da 

utilizzare, in relazione alla specifica attività; viene 

inoltre completata la disciplina dei requisiti organizzativi, 

strutturali e tecnologici per gli ambulatori 

odontoiatrici. 

47



N 

48 

el nostro Paese è ormai ampiamente condivisa la convinzione che l’implementazione 

sistematica dell’accreditamento istituzionale costituisca uno strumento 

importante per garantire in modo diffuso un determinato livello di qualità dei servizi 

sanitari. Nello stesso tempo, con il crescere della cultura della qualità e delle 

esperienze concrete sul campo, si sta anche diffondendo l’esigenza di diversificare 

i livelli qualitativi e di rendere riconoscibili le situazioni di maggiore qualità, 

per le quali si utilizza solitamente il termine di “eccellenza”, termine che viene 

però utilizzato spesso con significati diversi. 

Nella letteratura sanitaria internazionale il termine “eccellenza” viene solitamente 

utilizzato per indicare i centri in grado di fornire le migliori performance 

rispetto a determinati problemi o patologie o procedure, con giudizi basati sulla 

capacità verificabile di produrre i migliori risultati. 

Nella programmazione sanitaria e nella normativa italiana di questi ultimi anni 

il termine è solitamente utilizzato per indicare i centri di riferimento per determinate 

patologie o condizioni, e l’ultimo PSN indica anche che su di essi vadano 

maggiormente concentrati gli sforzi e le risorse per l’innovazione e le ristrutturazioni. 

Questi centri dovrebbero essere in numero limitato, la loro collocazione e 

configurazione essere coerente con la programmazione sanitaria e dovrebbero avere 

livelli di performance verificabili e comparabili a livello internazionale. 

Nel mondo anglofono il termine “accreditamento all’eccellenza”è spesso usato 

per indicare le strutture accreditate da agenzie quali la Joint Commission for 

Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO, che accredita oltre l’80% delle 

strutture sanitarie statunitensi) o il Canadian Council for Health Services Accreditation 

(CCHSA, che accredita oltre il 90% delle strutture canadesi), ovvero 

per indicare aziende dove sono attivi un insieme di processi finalizzati all’ottimizzazione 

dei risultati delle cure sul paziente. In questo caso il termine serve a distinguere 

questo modello di accreditamento da quello basato su una logica di requisiti 

minimi. 

In Italia vi sono molte esperienze ispirate a questi modelli del mondo anglofono, 

e la maggioranza sono state promosse da associazioni professionali e società 

scientifiche, gestite in una logica di “peer-review”, ovvero di scambio di visite 

tra pari finalizzate allo scambio di esperienze e alla promozione volontaria della 

qualità. 

Il modello ha trovato anche delle sperimentazioni di tipo ufficiale, sotto l’egida 

dell’Istituto Superiore di Sanità o di alcune Regioni, quali la Lombardia, che


nel gennaio 2001 ha promosso una sperimentazione 

in dieci strutture ospedaliere accreditate (5 

di diritto pubblico e 5 di diritto privato), per valutare 

l’impatto dell’accreditamento all’“eccellenza” 

proposto dalla Joint Commission International 

(JCI), braccio operativo a livello internazionale 

della JCAHO. 

Il sistema di accreditamento JCI si fonda su circa 

350 standard, di cui 170 sono obbligatori per 

ottenere l’accreditamento. Gli standard di JCI sono 

da considerarsi parametri di misura che vanno 

a valutare, da una parte, tutti i momenti di vita 

che il paziente deve affrontare durante la sua 

presenza nella struttura sanitaria, dall’altra l’organizzazione 

e il management della struttura ospedaliera. 

Gli standard sono quindi da considerarsi 

gli obiettivi che devono essere raggiunti dalla struttura 

sanitaria per erogare un’assistenza sanitaria di 

qualità. 

L’approccio è assolutamente globale ed è finalizzato 

ad ottenere un miglioramento continuo 

della sicurezza e della qualità delle cure al paziente, 

nel rispetto dell’ambiente fisico esterno alla 

struttura ospedaliera, e con la continua attenzione 

per incidere efficacemente nella riduzione dei 

rischi per il paziente e il personale che lavora nell’ospedale. 

Il progetto è durato circa 18 mesi. La 

sperimentazione ha avuto l’obiettivo di testare il 

sistema di accreditamento JCI e non di pervenire 

a un formale rilascio di un certificato di accreditamento. 

I risultati principali emersi durante la sperimentazione 

sono stati la realizzazione di: 

• un percorso di miglioramento dove le procedure 

non sono fini a se stesse ma correlate 

con il perseguimento degli obiettivi; 

• un nuovo approccio culturale, basato sugli 

apporti professionali; 

• evidenza dell’importanza della stretta colla- 

borazione tra medici e infermieri di differenti 

discipline; 

• valorizzazione dell’importanza della documentazione 

sanitaria come fonte primaria 

di informazione e di condivisione dei percorsi 

assistenziali; 

• attenzione alla comunicazione con il paziente 

e i familiari e alla loro educazione 

Dopo la conclusione del progetto, cinque strutture 

hanno scelto di proseguire l’esperienza fino 

al formale perseguimento dell’accreditamento. Le 

strutture sono: 

• Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo 

Busto Arsizio – Presidio di Saronno; 

• Azienda Ospedaliera Istituti Clinici di Perfezionamento 

Milano – Presidio via Commenda; 

• Istituto Clinico Humanitas Rozzano (MI); 

• Istituto Europeo di Oncologia Milano; 

• Centro San Giovanni di Dio Fatebenefratelli 

Brescia. 

Un percorso di collaborazione con la JCI è in 

corso anche in Trentino, dove si punta esplicitamente 

ad ottenere l’accreditamento dell’Ospedale 

S. Chiara di Trento, che sarebbe la più grande 

struttura italiana a raggiungere questo obiettivo. 

Sono già state svolte alcune delle attività preliminari, 

e si stima di ottenere l’accreditamento entro 

il prossimo anno. 

Recentemente sta predisponendo accordi con 

la JCI anche la regione Umbria. 

La Regione Veneto ha invece avviato un progetto 

ancora più ambizioso, in collaborazione con 

il già menzionato CCHSA. L’obiettivo finale di 

questo progetto è quello di predisporre un modello 

di qualità regionale, e in particolare testare, 

in alcuni siti pilota, un sistema di monitoraggio, 

controllo e reporting del miglioramento della qualità 

e dei costi. Il progetto prevede come primi 

49


50 

prodotti l’elaborazione di un manuale sperimentale 

di accreditamento istituzionale e ricerche sull’utilizzo 

di strumenti migliorativi della qualità 

professionale medica (clinical governance) e delle 

relazioni con i costi.Attualmente è in corso di 

elaborazione il manuale regionale per l’accreditamento 

istituzionale. 

Un altro modello per l’eccellenza è rappresentato 

dalla European Foundation for Quality Management 

(EFQM), introdotto a partire dal 1988 

nel mondo delle imprese; attualmente viene impiegato 

con buoni risultati anche in molte organizzazioni 

sanitarie. Nato come Premio Europeo 

per la Qualità (“European Quality Award”) per le 

aziende europee persegue l’obiettivo di introdurre 

i principi del Total Quality Management, secondo 

cui il miglioramento di qualità avviene attraverso 

una crescita culturale di tutta l’organizzazione 

a partire dalla sua leadership e riguarda la 

globalità della sua gestione. 

L’applicazione del modello EFQM in un’Azienda 

sanitaria non costituisce qualcosa di aggiuntivo, 

un “ulteriore progetto di qualità”, ma un 

collante per le attività già esistenti sia nell’ambito 

della qualità sia in altri settori aziendali, con la possibile 

integrazione con altri modelli di qualità (ISO 

9000, accreditamento istituzionale e professionale), 

rispetto ai quali è peraltro maggiormente accentuata 

l’attenzione ai risultati e al miglioramento 

continuo. In Italia a partire dal 2001 alcune Aziende 

sanitarie italiane hanno iniziato a studiare e a 

praticare l’applicazione del modello EFQM nelle 

proprie realtà: è un insieme di aziende sanitarie 

del Nord e Centro Italia che hanno scelto di adottare 

il modello EFQM come strumento, non 

esclusivo, per orientare la loro gestione e confrontarsi 

tra loro (da:“Il modello EFQM in Sanità:l’esperienza 

della rete italiana.”, Sandra Vernero 

et al., marzo 2004, in corso di stampa su QA). 

Tutte le aziende hanno deciso di realizzare 

un’autovalutazione aziendale, in momenti diversi 

e per lo più in maniera indipendente l’una dall’altra. 

Lo scopo dichiarato non era quello di realizzare 

una classifica tra le aziende, ma quello di 

offrire un’occasione di benchmarking inteso come 

confronto per il miglioramento. 

Al momento la rete annovera sette Aziende sanitarie, 

distribuite in cinque regioni del Nord e 

Centro Italia, ovvero: 

• due ospedali plurispecialistici (Azienda Ospedaliera 

“S.M. Misericordia” di Udine e 

Azienda Ospedaliera Universitaria “S.Anna” 

di Ferrara); 

• un ospedale specializzato infantile (Azienda 

Ospedaliera “A. Meyer” di Firenze); 

• quattro aziende sanitarie territoriali (Azienda 

per i Servizi Sanitari n. 2 Isontina del 

Friuli Venezia Giulia,Azienda Provinciale per 

i Servizi Sanitari di Trento,Azienda Unità 

Locale Socio-Sanitaria n.8 di Asolo nella Regione 

Veneto,Azienda Unità Sanitaria Locale 

di Reggio Emilia). 

La Regione Marche ha invece inserito il concetto 

di eccellenza esplicitamente all’interno della 

propria normativa, inteso come logica di livelli 

qualitativi diversificati per l’accreditamento istituzionale. 

Questo si è concretizzato realizzando 

un elenco di requisiti per l’accreditamento classificati 

in tre tipologie:A, B, C. Per ottenere l’accreditamento 

è essenziale la conformità a tutti i 

requisiti di tipo A (essenziali). I requisiti di tipo B 

sono definiti “intermedi”, e quelli di tipo C di 

“eccellenza”. 

Il processo di accreditamento prevede cinque 

classi di possibile accreditamento, così articolate: 

• Classe 1: conformità solo al 100% dei requisiti 

tipo A; 

• Classe 2: conformità al 100% dei requisiti ti-


po A e almeno il 50% tipo B; 

• Classe 3: conformità al 100% dei requisiti 

tipo A, almeno il 75% tipo B e il 25% di tipo 

C; 

• Classe 4: conformità al 100% dei requisiti 

tipo A, il 100% tipo B e almeno il 50% tipo 

C; 

• Classe 5: conformità al 100% dei requisiti tipo 

A, B e C. 

La Regione prevede forme di incentivazione 

alle aziende pubbliche per il miglioramento della 

qualità.Tali finanziamenti vengono calcolati tenendo 

conto del fatturato aziendale e della classe 

di accreditamento raggiunta. 

Le esperienze citate in questo articolo non sono 

certo esaustive della realtà di ricerca dell’eccellenza 

esistente nel nostro Paese, e si riferiscono 

a iniziative prevalentemente promosse dalle Regioni 

o comunque non espressione di iniziative 

di singole aziende ma sempre inserite in logiche 

di sistema o di rete. Se si volessero citare esperienze 

di ambito più limitato l’elenco sarebbe ormai, anche 

nel nostro Paese, lunghissimo. 

È comunque necessario ricordare, in questo 

ambito, anche l’applicazione del modello ISO 

9000. Sebbene in questo caso sia improprio utilizzare 

il termine “eccellenza”, si tratta comunque 

dello strumento più utilizzato nel nostro Paese per 

garantire la qualità dei processi. 

L’approccio si basa su un modello internazionalmente 

riconosciuto attestante che il soggetto 

certificato possiede un sistema qualità conforme 

a una serie di caratteristiche organizzative predefinite 

(cosiddette “norme”). Nato nel mondo industriale, 

il modello si è rapidamente diffuso anche 

nei servizi, e in particolare in sanità. Nel novembre 

2003, un documento del SINCERT (organismo 

che ha una funzione di vigilanza sulle attività 

di certificazione) riferiva che sono oltre 2250 

i servizi sanitari che in Italia sono certificati secondo 

le norme ISO 9000. Questi sono in gran 

parte privati, soprattutto laboratori di analisi, ma 

sono numerose anche le case di cura. È peraltro 

crescente il numero di soggetti pubblici certificati, 

ma anche in questo caso nella maggioranza si 

tratta di laboratori e singoli servizi. Recentemente 

si sono avute molte certificazioni dei servizi direzionali 

e di staff di aziende pubbliche, fatto che 

deve essere visto in modo positivo, perché dimostra 

la sensibilità delle direzioni al problema, la 

comprensione che si tratta di scelte strategiche che 

devono vedere le direzioni in prima linea, in una 

logica, confidiamo, di progressiva estensione all’insieme 

dell’azienda. 

Sono invece ancora pochi gli ospedali che hanno 

una certificazione dell’intera struttura.Va notato 

che il modello ISO 9000 è espressione fondamentalmente 

di una logica di garanzia e di trasparenza, 

ovvero viene garantito che il soggetto 

possiede un sistema qualità conforme alle norme 

(garanzia), e che sono esplicitati i livelli qualitativi 

da garantire (trasparenza). Ma il livello qualitativo 

attestato è discrezionale, nel senso che lo stesso 

soggetto che definisce gli standard qualitativi, 

che potrebbero quindi essere più o meno elevati. 

È evidente che il sistema fornisce i risultati migliori 

dove vi siano degli standard qualitativi elevati, 

misurabili oggettivamente, comparabili e noti. 

Un caso particolare, che merita di essere citato, 

sebbene settoriale, è quello dei laboratori clinici. 

Negli Usa, ma ancor più vicino a noi, nel Regno 

Unito, a partire dall’inizio degli anni ’90 sono 

stati attivati programmi di accreditamento all’eccellenza 

basati essenzialmente su standard professionali, 

in gran parte mutuati da esperienze cliniche. 

Nel Regno Unito, il Clinical Pathology Accreditation 

(CPA-UK) ha accreditato fino ad oggi 

più di 600 laboratori clinici, ossia l’85% dei la- 

51


52 

boratori esistenti, rappresentativi di tutte le subdiscipline 

(dalla chimica clinica alla microbiologia 

clinica, all’ematologia, alla istopatologia). Il programma 

ha avuto un’immediata accettazione da 

parte dei professionisti, anche perché il CPA nasce 

dall’iniziativa di tutte le società scientifiche della 

medicina di laboratorio inglese. Per superare 

possibili dicotomie fra questi approcci e le norme 

ISO 9000, la comunità scientifica del laboratorio 

ha promosso la definizione del nuovo Standard 

Internazionale “ISO 15189:2003”, intitolato “Medical 

Laboratories – particular requirements for 

quality and competence”.Già dal titolo, si intuisce 

che questo documento fonde e integra l’approccio 

al sistema di gestione per la qualità secondo 

le ISO 9000:2000 con quello professionale, 

introducendo standard che definiscono come 

valutare la competenza necessaria per svolgere un 

servizio di qualità. In tal modo, almeno dal punto 

di vista degli standard, si cerca di superare ogni 

passata e possibile dicotomia fra approcci di certificazione 

e di accreditamento professionale, riunificando 

le due strade. In effetti, il CPA ha preso 

atto della situazione e ha modificato i suoi standard 

per allinearli a quelli del nuovo Standard Internazionale 

(ISO 15189:2003). In questo percorso, 

però, lo standard non definisce indicatori e 

target sui quali il singolo laboratorio è valutato, 

che sono invece indicati dallo stato dell’arte (professione). 

Ad oggi, in Italia sono stati accreditati dal CPA 

sei laboratori ovvero, in ordine cronologico, quelli 

di: Complesso Policlinico-Ospedale di Padova, 

Azienda Ospedaliera di Verona, Policlinico Gemelli 

di Roma, Ospedale di Rieti, Policlinico di 

Bari, e il Laboratorio Pignatelli di Lecce. 

Alla luce di quanto riportato, si possono trarre 

alcune considerazioni conclusive. Come detto in 

premessa, l’esigenza di identificare le situazioni di 

migliore qualità si sta sempre più diffondendo, sia 

per valorizzare chi meglio ha saputo operare, sia 

per informare e indirizzare prescrittori e pazienti, 

sia per identificare le condizioni e i processi in 

grado di produrre i migliori risultati, al fine di 

emularli e diffonderli. L’attribuzione della caratteristica 

di “eccellenza” deve però derivare da elementi 

oggettivi e verificabili. 

Le condizioni che determinano tale giudizio 

devono essere definite a priori, essere esplicitate e 

accessibili al pubblico (operatori e cittadini), sia 

come contenuti (caratteristiche di qualità o requisiti) 

sia come processi (modalità con cui si determina 

il giudizio). Pertanto, l’eccellenza non può 

essere autoreferenziale né derivare da un atto formale 

(indicazione aprioristica di un piano/progetto), 

ma deve essere frutto di una verifica oggettiva 

delle caratteristiche possedute e/o dei risultati 

prodotti. 

Da ciò deriva anche che la qualifica di centro 

di eccellenza deve essere a termine, avere una precisa 

scadenza, e le sue condizioni continuamente 

verificabili e verificate. I centri di eccellenza hanno 

responsabilità, verso i cittadini e verso le istituzioni, 

molto maggiori delle altre strutture e quindi 

devono essere in grado di fornire qualità più alta, 

ma anche verifiche più approfondite; pertanto, 

dovrebbero poter contare su risorse maggiori e 

congruenti con la complessità dei problemi trattati 

e con i maggiori impegni richiesti. 

Infine, un’ultima considerazione. Osservando 

con attenzione l’elenco dei servizi o aziende ove 

vi sono esperienze di eccellenza, possiamo notare 

che le punte più avanzate tendono a collocarsi 

spesso in “luoghi noti”, ovvero presso aziende 

o servizi noti da anni per l’alta qualità. Per un verso 

ciò non meraviglia, perché è evidente che, di 

norma, dove vi è stata la possibilità/capacità di fare 

maggiore cultura ed esperienza sulla qualità si


è creato un terreno più fertile e con maggiori possibilità 

di crescita; ed è anche confortante vedere 

che, in un contesto come quello delle Aziende sanitarie 

dove la mobilità dei quadri dirigenziali è 

così elevata con frequenti variazioni delle visioni 

generali e delle strategie aziendali, queste esperienze 

riescono a proseguire e svilupparsi. Sarebbe 

però preoccupante se si rilevasse che la migliore 

qualità tende a collocarsi sempre nelle stesse sedi, 

mentre la qualità generale del sistema si mantiene 

statica e senza miglioramenti. 

Peggio ancora sarebbe se crescesse il divario, 

ovvero si andasse accentuando la forbice tra le punte 

avanzate e le retroguardie, se si elevassero ulteriormente 

gli apici senza che vi fossero cambia- 

menti ove vi sarebbe più bisogno di migliorare. 

Proprio per evitare situazioni di questo genere 

potrebbe essere utile per le Regioni operare su due 

livelli: da un lato attivare l’accreditamento istituzionale, 

in grado di dare oggettiva garanzia dell’esistenza 

diffusa di predefiniti livelli qualitativi, dall’altro 

lato promuovere, sostenere e diffondere le 

esperienze di eccellenza, fare conoscere i percorsi 

e i metodi che hanno potuto produrre i migliori 

risultati,favorire l’emulazione,la comparazione,avere 

riscontri oggettivi dei livelli qualitativi. 

Un doppio percorso, quale quello illustrato, crediamo 

possa essere ragionevolmente praticabile e 

altamente produttivo, in un quadro di sempre maggiore 

trasparenza e sempre maggiore qualità reale. 

53



N 

54 

umerose strategie di riforma in Europa sono mirate a migliorare le performance 

delle strutture ospedaliere attraverso l’introduzione o il miglioramento di metodologie 

di valutazione della qualità clinica, della qualità organizzativa, delle strutture e delle 

tecnologie utilizzate, del grado di soddisfazione dei pazienti e delle loro famiglie. 

Questa tendenza risponde a più esigenze. Da una parte risulta forte la richiesta da 

parte dei cittadini di essere informati sulla qualità (anche in termini relativi) dei propri 

ospedali, dall’altra le autorità che aprono il “quasi mercato” dei servizi sanitari ad 

operatori privati hanno bisogno di metodologie rigorose per stabilire se i nuovi operatori 

sono in grado di offrire i servizi richiesti. In generale, si manifesta sempre più 

la necessità di disporre di dati sensibili a supporto di politiche di riorganizzazione dei 

servizi e per il finanziamento e la remunerazione dei servizi stessi. 

In quest’ultimo senso alcuni paesi (si veda di seguito il Regno Unito) hanno cominciato 

a collegare una parte del finanziamento degli ospedali alla loro performance. 

Questo tipo di politica può avere due differenti risvolti. Può servire da incentivo 

per il miglioramento della performance in ogni singolo ospedale, oppure (nel caso in 

cui i finanziamenti siano concentrati sui migliori) può addirittura produrre cambiamenti 

notevoli nello scenario dell’offerta ospedaliera (accorpamento di strutture,chiusura 

di reparti, creazione di veri e propri poli di eccellenza). 

L’accreditamento nasce all’inizio del secolo scorso nell’ambito della realtà sanitaria 

degli Stati Uniti, come iniziativa spontanea della professione medica per standardizzare 

l’erogazione dei servizi ospedalieri e comparare la loro organizzazione e le loro 

procedure in base a criteri di good practice. 

È un’attività di valutazione esterna sulla capacità dell’ospedale di fornire cure di 

qualità, prendendo in considerazione le infrastrutture, il personale, l’equipaggiamento, 

le procedure e, talvolta, anche i risultati. Presuppone un organismo indipendente 

che vada a valutare il grado di adesione dell’ospedale a standard prestabiliti e, ove l’esito 

sia positivo, rilasci una certificazione. 

Nel corso del secolo XX l’accreditamento si diffonde anche in Canada e in Australia,conservando 

il carattere originario della volontarietà con la quale gli enti ospedalieri 

si sottopongono alla procedura valutativa. In tal caso, esso fornisce un mezzo 

per individuare e ricompensare, attraverso un riconoscimento pubblico e professionale, 

gli ospedali che hanno soddisfatto un corpus di criteri. È un marchio di qualità 

che, in un sistema di mercato concorrenziale, attribuisce vantaggi nel reperimento di 

personale e clientela.Vediamo come viene riconosciuto questo marchio di qualità in 

alcuni paesi europei.


Svezia 

Un fenomeno peculiare del sistema sanitario della 

Svezia sono i registri nazionali di qualità. 

I registri (attualmente circa quaranta) sono sorti 

nell’ultimo decennio in seguito all’iniziativa spontanea 

di singoli medici che hanno iniziato la raccolta 

di dati sulla diagnosi, i trattamenti e i risultati della 

cura di una data patologia su un dato paziente.A questo 

punto, l’iniziatore del registro metteva i dati raccolti 

a disposizione dei colleghi, perché provvedessero 

a integrarli con le loro esperienze cliniche.I dati 

contenuti nel database del registro, continuamente 

implementati, servono come strumento conoscitivo 

per il miglioramento della qualità delle cure. 

Nel 1994 e nel 1997 il Socialstyrelsen (la principale 

agenzia consultiva e di controllo nel settore della salute) 

ha emesso una serie di norme che prevedono 

che gli erogatori dei servizi sanitari si dotino di sistemi 

per il miglioramento continuo della qualità.Un’ulteriore 

agenzia governativa,la SBU (Consiglio svedese 

per il technology assessment nel settore della salute), 

ha il compito di promuovere l’efficiente utilizzo 

delle risorse assegnate ai servizi sanitari. 

Nel corso del tempo, parallelamente all’aumentato 

interesse pubblico verso il miglioramento qualitativo 

dei sistemi sanitari,si è venuta a delineare una 

seconda specie di accreditamento,che riveste l’attributo 

dell’obbligatorietà. 

Una ricognizione dei sistemi sanitari evidenzia la 

presenza dell’accreditamento come procedura legislativamente 

imposta in Francia e Belgio. 

Francia 

In Francia, l’Ordonnance 24.4.1986 ha stabilito 

che tutte le organizzazioni sanitarie,pubbliche e private,si 

sottopongano a una procedura di valutazione 

esterna che evidenzi la qualità e la sicurezza delle cure 

fornite.L’accreditamento è gestito dall’Agence Na- 

tionale de Accréditation et d’Evaluation en Santé 

(ANAES) e interviene periodicamente ogni cinque 

anni. Comporta, anche qui, una fase di autovalutazione 

della struttura seguita da una fase di esame esterno.Il 

collegio di accreditamento – composto da quindici 

professionisti nominati dal ministero della Salute 

– redige la relazione finale. Le conclusioni rientrano 

in una delle quattro seguenti categorie: 

1. senza raccomandazioni; 

2. con raccomandazioni; 

3. con riserve; 

4. con riserve maggiori. 

Nei primi due casi l’ospedale è ritenuto in linea 

con gli indicatori di qualità prestabiliti e il successivo 

esame è rinviato alla scadenza dei cinque anni. 

Negli ultimi due casi la struttura ospedaliera è “rimandata” 

a un ulteriore controllo a distanza ravvicinata 

e ha l’obbligo di apportare soluzioni concrete 

agli elementi ritenuti carenziali dal Collegio. 

Belgio 

Il Belgio nel 1987 ha introdotto un sistema di accreditamento 

governativo dipendente dal ministero 

della Sanità e dell’Ambiente,relativo a strutture ospedaliere 

pubbliche, in regime di convenzione e private, 

che costituisce condicio sine qua non per l’accesso 

ai finanziamenti statali. 

In questi casi l’accreditamento si trasforma in uno 

strumento ispettivo della qualità, talvolta nell’ambito 

di una politica regolatoria volta ad attribuire o a 

graduare il diritto alla ricezione di fondi. 

Gli standard e le procedure di accreditamento sono 

originariamente sorti per essere applicati ad opera 

di istituzioni indipendenti. Questo, qualora l’accreditamento 

venga imposto dallo Stato, può comportare 

delle difficoltà.Infatti o lo Stato dovrà accettare 

sempre e comunque le valutazioni degli organi 

indipendenti a ciò preposti o dovrà instaurare con 

essi,in corso di valutazione,delle relazioni complesse 

e dal contenuto non predeterminato. 

55


56 

Altra questione di rilievo è l’opportunità o meno 

di rendere di pubblico dominio gli esiti dei controlli 

di qualità svolti sugli ospedali. 

Infatti, nei paesi dove è fortemente sentito il valore 

sociale delle strutture ospedaliere, la critica alla 

loro qualità implica questioni complesse. Ove, per 

esempio,si prospetti la necessità della chiusura di una 

struttura pubblica vi saranno reazioni di protesta delle 

comunità locali, volte a richiedere maggiori finanziamenti. 

Il che, in presenza di ristrettezze di bilancio, 

può rivelarsi problematico. 

Il monitoraggio dei risultati in assenza di una reale 

adesione alla qualità può portare a miglioramenti 

qualitativi, ma anche – talvolta – alla distorsione 

dei dati. Per questa ragione alcuni paesi hanno tentato 

anche altri approcci al problema, scegliendo di 

promuovere non la certificazione della qualità,ma il 

perseguimento della medesima. 

Il sistema stabilito recentemente nel servizio sanitario 

nazionale dell’Inghilterra è, a questo proposito, 

paradigmatico. 

Regno Unito 

Nel Regno Unito due istituzioni partecipano, 

a fianco del DoH (Department of Health), al sistema 

di valutazione della performance degli ospedali 

per acuti: 

1. il NICE (National Institute for Clinical Excellence). 

Il NICE è un organo del sistema sanitario inglese 

(National Health Service, NHS), attivo 

dal 1999, che svolge prevalentemente attività 

di produzione di linee guida relative all’adozione 

e all’utilizzo di tecnologie sanitarie, evidenziando 

best practice che gli operatori del sistema 

sono invitati ad adottare e promovendo 

attività di audit clinico. Per quel che riguarda 

l’attività di valutazione della performance, il 

NICE svolge un ruolo di guida, fornendo indicazioni 

metodologiche e realizzando tecni- 

che di monitoraggio che possano al meglio incontrare 

gli obiettivi strategici indicati dal DoH; 

2. la CHAI (Commission for Healthcare Audit 

and Inspection,detta anche Healthcare Commission). 

La CHAI è un organo indipendente dell’NHS, 

subentrato con nuovi e più estesi poteri alla 

precedente CHI (Commission for Health Improvement) 

dal 1 aprile 2004. 

La CHI, nel suo periodo di operatività, ha svolto 

Clinical governance reviews (rapporti sulla qualità 

della governance clinica negli istituti del NHS),National 

studies (relazioni sul livello delle cure di determinate 

patologie nel sistema nazionale),Investigations 

(ispezioni in casi in cui delle strutture abbiano mostrato 

particolari deficienze nella fornitura dei servizi) 

e Performance assessments (valutazione della performance 

e pubblicazione dei risultati). 

Nel luglio 2003 il CHI ha pubblicato gli ultimi 

risultati della sua attività di misurazione della performance 

degli istituti di cura per acuti. La performance 

è stata misurata rispetto a un certo numero 

di indicatori che possono essere raggruppati nelle 

seguenti macrovoci: 

• indicatori sul raggiungimento di obiettivi strategici; 

• indicatori di performance focalizzati sugli aspetti 

clinici; 

• indicatori di performance focalizzati sul paziente; 

• indicatori di performance focalizzati sulla capacity 

e capability; 

• indicatori sulla governance clinica. 

Va notato che quasi la totalità degli indicatori assegna 

dei punteggi che sono proporzionali al livello 

di ogni singolo trust (che può essere assimilato alla 

nostra azienda ospedaliera) rispetto agli altri,il punteggio 

viene così assegnato in termini relativi. 

L’attività di monitoraggio svolta dal CHI ha per-


messo di assegnare un punteggio ad ogni trust,che sono 

stati così suddivisi in quattro categorie principali: 

• 3 stelle, trust con i più alti livelli di performance; 

• 2 stelle, trust che hanno mostrato un buon livello 

ma che non hanno raggiunto i livelli di 

eccellenza; 

• 1 stella, trust che hanno evidenziato alcune situazioni 

preoccupanti rispetto al raggiungimento 

di obiettivi strategici o che hanno raccolto 

punteggi molto bassi rispetto a un certo 

numero di altri indicatori; 

• 0 stelle, trust che si siano distinti per i peggiori 

punteggi nel raggiungimento degli obiettivi 

strategici. 

Parallelamente al sistema di valutazione a stelle, 

nel 2001 il DoH inglese ha introdotto il NHS Performance 

Fund: un fondo prevalentemente destinato 

al finanziamento di investimenti strutturali e di 

schemi premianti per i dipendenti. Il fondo, il cui 

spirito è stato leggermente modificato nel corso del 

2003, è diviso equamente tra tutte le autorità locali; 

ma, mentre i trust con performance più alta (tre 

stelle) possono disporne senza vincoli, gli ospedali 

con due stelle debbono provare che gli investimenti 

che effettuano sono effettivamente tesi al raggiungimento 

degli obiettivi strategici in cui l’ospedale 

ha dimostrato di essere carente.Gli ospedali con 

una sola stella devono fornire un piano più dettagliato 

e un controllo più attento da parte delle Autorità 

strategiche sanitarie, mentre le strutture che 

non hanno stelle subiscono una specie di commissariamento 

da parte della Modernisation Agency. 

La CHI nel 2002 ha attribuito zero stelle a dieci 

trust. Nel 2003 soltanto due di questi sono rimasti 

nella posizione più bassa; gli altri hanno ottenuto 

miglioramenti qualitativi, riconosciuti con una 

o due stelle. 

Tuttavia, nel 2003 il numero dei trust valutati ze- 

ro stelle è aumentato da dieci a quattordici. 

Il governo ha introdotto la valutazione a stelle 

con tre obiettivi principali: 

• ridurre le variazioni nella performance tra un 

trust e l’altro,in quanto la pubblicazione di punteggi 

e graduatorie genererebbe un sentimento 

spontaneo di competizione e un desiderio a 

migliorarsi; 

• alzare gli standard qualitativi; 

• aumentare la responsabilità degli erogatori nei 

confronti degli utenti. 

Recentemente,numerose voci sia nel mondo politico 

sia nel mondo medico hanno contestato l’idoneità 

del sistema di valutazione a stelle a raggiungere 

gli obiettivi auspicati. In particolare, è stato rilevato 

che: 

a. la forbice tra i trust più “forniti”e quelli meno 

“forniti” di stelle è cresciuta; 

b. il vantato miglioramento degli standard è opinabile 

e basato su valutazioni politiche e non 

mediche; 

c. i pazienti risultano più confusi e non meglio 

informati. 

La stessa commissione CHI,in uno degli ultimi rapporti 

redatti prima di terminare la sua attività, ha definito 

il sistema di valutazione a stelle passibile di ulteriori 

correzioni e miglioramenti nei prossimi anni. 

La nuova CHAI ha come obiettivo principale il 

miglioramento della qualità delle cure fornite in Inghilterra 

e nel Galles sia dal NHS sia dalla sanità privata.La 

Commissione perseguirà questo obiettivo attraverso 

attività ispettive,di rilevazione sul campo,di 

valutazione e pubblicazione dei risultati. 

Essa inoltre, nell’ottica di una generale semplificazione 

burocratica e organizzativa, avrà il compito 

della valutazione del value for money in tutto il settore 

della salute, in precedenza spettante all’Audit 

Commission nel suo generale potere di esame dei 

conti pubblici. 

57

ssr 

Assr on line | Ricoveri “a rischio di inappropriatezza”: cos’è cambiato nel 2002 rispetto al 2001 

Ricoveri “a rischio di inappropriatezza”: 

cos’è cambiato nel 2002 rispetto al 2001 

C 

58 

onfrontati con i dati dell’anno 2001, i più recenti dati ricavati dalle schede di dimissione 

ospedaliera del 2002 dimostrano che sono diminuiti di oltre il 12 per cento i ricoveri 

ordinari per tutti i 43 DRG che il Decreto sui livelli essenziali di assistenza del 

29 novembre 2001 qualifica come “a forte rischio di inappropriatezza” e sono per converso 

aumentati, per le stesse patologie, i casi di assistenza con modalità alternative meno 

costose come il day hospital e il day surgery. 

La percentuale dei ricoveri effettuati in day hospital sul totale dei ricoveri per i 

43 DRG è, infatti, aumentata a livello nazionale dal 33,61% al 39,65% (Fig. 1) e in 

ben sei Regioni dette patologie vengono trattate in day hospital per una percentuale 

superiore al 50% (Tabella 1). 

Se l’analisi si effettua prendendo a riferimento i due ambiti della medicina (Tabella 2) 

e della chirurgia (Tabella 3), si osserva una diminuzione netta dei casi di ricovero per i 

DRG medici (da 1.854.393 a 1.700.984) mentre per i DRG chirurgici a fronte di un 

Tabella 1. Confronto 2001-2002 dei Ricoveri per i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza 

Regione Ricoveri Totale ricoveri di cui: 

Totali per 1000 residenti Ricoveri ordinari 

2001 2002 2001 2002 2001 2002 

Piemonte 192.805 179.373 44,95 41,81 120.005 89.494 

Valle d'aosta 5.341 4.432 44,29 36,75 3.095 2.053 

Lombardia 535.853 515.399 58,74 56,50 356.285 309.113 

Bolzano 27.592 27.104 59,30 58,26 23.438 21.392 

Trento 22.210 20.387 46,48 42,66 14.706 11.883 

Veneto 235.487 224.692 51,86 49,48 134.520 111.974 

Friuli venezia g. 50.163 47.759 42,20 40,18 31.848 28.543 

Liguria 103.118 99.223 63,61 61,21 65.390 46.693 

Emilia romagna 216.087 203.382 53,91 50,74 105.678 98.019 

Toscana 181.478 172.028 51,16 48,49 106.287 87.917 

Umbria 55.741 51.568 66,32 61,36 29.374 24.554 

Marche 84.983 73.006 57,84 49,69 52.913 42.739 

Lazio 327.372 317.194 61,74 59,82 224.037 189.422 

Abruzzo 104.297 106.573 81,40 83,18 78.142 76.303 

Molise 20.555 20.526 62,83 62,74 19.564 17.677 

Campania 306.675 312.263 53,04 54,00 235.579 217.012 

Puglia 283.293 238.669 69,32 58,40 213.772 186.104 

Basilicata 31.466 29.768 52,03 49,22 22.433 18.677 

Calabria 129.507 124.898 63,38 61,13 100.923 90.147 

Sicilia 325.170 349.177 64,05 68,78 210.371 203.096 

Sardegna 102.803 102.575 62,38 62,24 70.482 70.399 

Italia 3.341.996 3.219.996 57,78 55,67 2.218.842 1.943.211

Ricoveri “a rischio di inappropriatezza”: cos’è cambiato nel 2002 rispetto al 2001 

lieve aumento dei casi complessivi di ricovero (da 

1.487.603 a 1.519.012) si registra una consistente diminuzione 

dei ricoveri ordinari e per converso un forte 

aumento di quelli in day hospital, la cui percentuale 

sul totale dei ricoveri passa dal 37,78% al 47,12%. 

secondo l'allegato 2C del DPCM del 29.11.2001 

Per otto Regioni (Piemonte,Valle d’Aosta,Trento,Veneto, 

Liguria, Emilia Romagna,Toscana e Umbria) 

la percentuale dei ricoveri effettuati in day hospital 

chirurgico sul totale dei ricoveri è superiore 

al 60%. 

Figura 1. %Ricoveri in DH - Totale ricoveri per 1000 residenti 

Anno 2002 - per i 43 DRG (ad alto rischio di inappropriatezza) 

90,00 

80,00 

70,00 

60,00 

50,00 

40,00 

30,00 

20,00 

10,00 

0,00 

Piemonte 

Valle d’Aosta 

Ricoveri per 1000 residenti 

Valori Regionali 

Ricoveri per 1000 residenti 

Media Nazionale (55.67) 

41,81 

50,11 

36,75 

53,68 

56,50 

40,02 

58,26 

Lombardia 

21,07 

P.A. di Bolzano 

42,66 

41,71 

49,48 

50,17 

P.A. di Trento 

Veneto 

40,18 

40,24 

61,21 

52,94 

50,74 

51,81 

48,49 

48,89 

61,36 

52,39 

49,69 

41,46 

59,82 

40,28 

Friuli Venezia G. 

Liguria 

Emilia Romagna 

% Ricoveri ordinari % Ricoveri ordinari di cui: Ricoveri % Ricoveri DH % Ricoveri DH 

(2001) (2002) in day hospital (2001) (2002) 

2001 2002 

Toscana 

62,24 49,89 72.800 89.879 37,76 50,11 

57,95 46,32 2.246 2.379 42,05 53,68 

66,49 59,98 179.568 206.286 33,51 40,02 

84,94 78,93 4.154 5.712 15,06 21,07 

66,21 58,29 7.504 8.504 33,79 41,71 

57,12 49,83 100.967 112.718 42,88 50,17 

63,49 59,76 18.315 19.216 36,51 40,24 

63,41 47,06 37.728 52.530 36,59 52,94 

48,91 48,19 110.409 105.363 51,09 51,81 

58,57 51,11 75.191 84.111 41,43 48,89 

52,70 47,61 26.367 27.014 47,30 52,39 

62,26 58,54 32.070 30.267 37,74 41,46 

68,43 59,72 103.335 127.772 31,57 40,28 

74,92 71,60 26.155 30.270 25,08 28,40 

95,18 86,12 991 2.849 4,82 13,88 

76,82 69,50 71.096 95.251 23,18 30,50 

75,46 77,98 69.521 52.565 24,54 22,02 

71,29 62,74 9.033 11.091 28,71 37,26 

77,93 72,18 28.584 34.751 22,07 27,82 

64,70 58,16 114.799 146.081 35,30 41,84 

68,56 68,63 32.321 32.176 31,44 31,37 

66,39 60,35 1.123.154 1.276.785 33,61 39,65 

Umbria 

Marche 

Lazio 

Abruzzo 

83,18 

28,40 

62,74 

Campania 

Puglia 

Basilicata 

Calabria 

Sicilia 

Sardegna 

13,88 

Molise 

54,00 

30,50 

58,40 

Ricoveri in DH 

Valori Regionali 

Ricoveri in DH 

Media Nazionale (39.65) 

22,02 

49,22 

37,26 

61,13 

27,82 

68,78 

41,84 

62,24 

31,37 

59

Assr on line | Ricoveri “a rischio di inappropriatezza”: cos’è cambiato nel 2002 rispetto al 2001 

60 

Tabella 2. Confronto 2001-2002 dei Ricoveri per i DRG ad alto rischio di inappropriatezza secon 

Regione Totale Totale ricoveri di cui: 

ricoveri medici per 1000 residenti Ricoveri ordinari 

2001 2002 2001 2002 2001 2002 

Piemonte 86.001 69.993 20,05 16,32 59.158 45.967 

Valle d'Aosta 3.113 1.915 25,81 15,88 1.894 1.112 

Lombardia 262.194 237.788 28,74 26,07 178.854 154.642 

Bolzano 16.305 15.392 35,04 33,08 14.527 12.980 

Trento 11.182 9.126 23,40 19,10 9.999 8.053 

Veneto 100.351 88.781 22,10 19,55 80.788 68.638 

Friuli Venezia G. 17.907 15.905 15,07 13,38 12.502 11.317 

Liguria 65.407 58.424 40,35 36,04 38.062 31.328 

Emilia Romagna 92.586 77.971 23,10 19,45 67.518 59.256 

Toscana 82.877 74.356 23,36 20,96 61.351 52.778 

Umbria 28.855 24.300 34,33 28,91 19.172 16.441 

Marche 40.123 30.000 27,31 20,42 30.878 22.313 

Lazio 184.167 176.793 34,73 33,34 125.513 109.586 

Abruzzo 66.116 65.445 51,60 51,08 49.610 47.444 

Molise 12.114 11.987 37,03 36,64 11.123 10.201 

Campania 201.307 202.314 34,81 34,99 140.960 136.226 

Puglia 186.236 146.120 45,57 35,76 131.929 114.353 

Basilicata 21.872 18.810 36,16 31,10 16.128 12.731 

Calabria 86.616 81.567 42,39 39,92 65.730 56.768 

Sicilia 221.451 229.360 43,62 45,18 136.602 127.945 

Sardegna 67.613 64.637 41,03 39,22 40.945 39.883 

Italia 1.854.393 1.700.984 32,06 29,41 1.293.243 1.139.962 

Tabella 3. Confronto 2001-2002 dei Ricoveri per i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se 

Regione Totale Totale ricoveri di cui: 

ricoveri chirurgici per 1000 residenti Ricoveri ordinari 

2001 2002 2001 2002 2001 2002 

Piemonte 106.804 109.380 24,90 25,50 60.847 43.527 

Valle d'Aosta 2.228 2.517 18,48 20,87 1.201 941 

Lombardia 273.659 277.611 30,00 30,43 177.431 154.471 

Bolzano 11.287 11.712 24,26 25,17 8.911 8.412 

Trento 11.028 11.261 23,08 23,57 4.707 3.830 

Veneto 135.136 135.911 29,76 29,93 53.732 43.336 

Friuli Venezia G. 32.256 31.854 27,14 26,80 19.346 17.226 

Liguria 37.711 40.799 23,26 25,17 27.328 15.365 

Emilia Romagna 123.501 125.411 30,81 31,28 38.160 38.763 

Toscana 98.601 97.672 27,79 27,53 44.936 35.139 

Umbria 26.886 27.268 31,99 32,44 10.202 8.113 

Marche 44.860 43.006 30,53 29,27 22.035 20.426 

Lazio 143.205 140.401 27,01 26,48 98.524 79.836 

Abruzzo 38.181 41.128 29,80 32,10 28.532 28.859 

Molise 8.441 8.539 25,80 26,10 8.441 7.476 

Campania 105.368 109.949 18,22 19,01 94.619 80.786 

Puglia 97.057 92.549 23,75 22,65 81.843 71.751 

Basilicata 9.594 10.958 15,86 18,12 6.305 5.946 

Calabria 42.891 43.331 20,99 21,21 35.193 33.379 

Sicilia 103.719 119.817 20,43 23,60 73.769 75.151 

Sardegna 35.190 37.938 21,35 23,02 29.537 30.516 

Italia 1.487.603 1.519.012 25,72 26,26 925.599 803.249

Ricoveri “a rischio di inappropriatezza”: cos’è cambiato nel 2002 rispetto al 2001 

do l’allegato 2C del DPCM del 29.11.2001 - Drg medici 



2001 2002 

68,79 65,67 26.843 24.026 31,21 34,33 

60,84 58,07 1.219 803 39,16 41,93 

68,21 65,03 83.340 83.146 31,79 34,97 

89,10 84,33 1.778 2.412 10,90 15,67 

89,42 88,24 1.183 1.073 10,58 11,76 

80,51 77,31 19.563 20.143 19,49 22,69 

69,82 71,15 5.405 4.588 30,18 28,85 

58,19 53,62 27.345 27.096 41,81 46,38 

72,92 76,00 25.068 18.715 27,08 24,00 

74,03 70,98 21.526 21.578 25,97 29,02 

66,44 67,66 9.683 7.859 33,56 32,34 

76,96 74,38 9.245 7.687 23,04 25,62 

68,15 61,99 58.654 67.207 31,85 38,01 

75,03 72,49 16.506 18.001 24,97 27,51 

91,82 85,10 991 1.786 8,18 14,90 

70,02 67,33 60.347 66.088 29,98 32,67 

70,84 78,26 54.307 31.767 29,16 21,74 

73,74 67,68 5.744 6.079 26,26 32,32 

75,89 69,60 20.886 24.799 24,11 30,40 

61,68 55,78 84.849 101.415 38,32 44,22 

60,56 61,70 26.668 24.754 39,44 38,30 

69,74 67,02 561.150 561.022 30,26 32,98 

condo l’allegato 2C del DPCM del 29.11.2001 - Drg chirurgici 



2001 2002 

56,97 39,79 45.957 65.853 43,03 60,21 

53,90 37,39 1.027 1.576 46,10 62,61 

64,84 55,64 96.228 123.140 35,16 44,36 

78,95 71,82 2.376 3.300 21,05 28,18 

42,68 34,01 6.321 7.431 57,32 65,99 

39,76 31,89 81.404 92.575 60,24 68,11 

59,98 54,08 12.910 14.628 40,02 45,92 

72,47 37,66 10.383 25.434 27,53 62,34 

30,90 30,91 85.341 86.648 69,10 69,09 

45,57 35,98 53.665 62.533 54,43 64,02 

37,95 29,75 16.684 19.155 62,05 70,25 

49,12 47,50 22.825 22.580 50,88 52,50 

68,80 56,86 44.681 60.565 31,20 43,14 

74,73 70,17 9.649 12.269 25,27 29,83 

100,00 87,55 0 1.063 0,00 12,45 

89,80 73,48 10.749 29.163 10,20 26,52 

84,32 77,53 15.214 20.798 15,68 22,47 

65,72 54,26 3.289 5.012 34,28 45,74 

82,05 77,03 7.698 9.952 17,95 22,97 

71,12 62,72 29.950 44.666 28,88 37,28 

83,94 80,44 5.653 7.422 16,06 19,56 

62,22 52,88 562.004 715.763 37,78 47,12 

61

Assr on line | Il consumo farmaceutico dell’anno 2003 nelle aziende sanitarie 

Il consumo farmaceutico dell’anno 2003 

nelle aziende sanitarie 

L 

62 

a legge finanziaria del 1999 (23 dicembre 1998, n. 448) ha previsto che i dati relativi 

alla vendita di tutti i medicinali erogati con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale 

siano trasmessi, a cura delle Regioni, all’Agenzia per i servizi sanitari regionali 

per il successivo invio al ministero della Salute. 

Attraverso riunioni periodiche presso l’Agenzia dei referenti per l’assistenza farmaceutica 

di tutte le Regioni e Province autonome, è stata attivata una procedura per l’acquisizione, 

verifica e valutazione dei dati, con periodicità mensile. 

Le elaborazioni effettuate riguardano la spesa farmaceutica lorda,la spesa netta,le compartecipazioni 

pagate dai cittadini, lo sconto effettuato dalle farmacie e il numero di ricette a livello 

regionale,e sono pubblicate sul sito dell’Agenzia per i servizi sanitari regionali (www.assr.it). 

Tabella 1 Riepilogo: numero di ricette e spesa farmaceutica per Regione Gen-Dic 2003 

Regione Spesa Farmaceutica lorda %03/02 Spesa Farmaceutica netta %03/02 

Piemonte 823.002.532 -4,0% 708.755.120 -6,9% 

Aosta 22.123.308 -1,9% 21.190.371 -2,0% 

Lombardia 1.778.679.988 -3,7% 1.512.030.479 -13,1% 

Bolzano 79.394.718 1,8% 70.509.035 -2,0% 

Trento 75.366.567 -3,6% 71.846.068 -2,8% 

Veneto 820.915.799 -3,9% 723.234.802 -7,4% 

Friuli 228.278.684 -2,1% 215.986.453 -2,5% 

Liguria 415.202.618 0,5% 352.284.065 -1,7% 

Emilia 804.345.417 -1,8% 763.915.105 -2,1% 

Toscana 668.200.048 -6,1% 636.514.901 -6,3% 

Umbria 165.198.858 -5,1% 157.427.481 -5,4% 

Marche 303.006.503 -6,5% 287.224.435 -6,8% 

Lazio 1.388.797.520 2,3% 1.262.824.193 1,3% 

Abruzzo 290.934.072 -4,9% 275.588.600 -3,9% 

Molise 75.200.233 1,2% 68.296.785 -1,8% 

Campania 1.240.922.693 -4,6% 1.167.452.387 -4,8% 

Puglia 911.406.907 0,0% 789.131.562 -5,4% 

Basilicata 132.746.428 -1,5% 125.267.283 -2,4% 

Calabria 474.923.008 -0,9% 422.919.139 -3,9% 

Sicilia 1.277.511.655 -2,7% 1.114.247.344 -7,1% 

Sardegna 378.933.063 8,0% 349.637.166 6,8% 

Totale 12.355.090.617 -2,3% 11.096.282.775 -5,3% 

Fonte: Elaborazioni ASSR su dati Assessorati Regionali


Di recente, l’analisi dei dati, grazie al particolare 

impegno dei funzionari regionali, è stata arricchita 

con ulteriori informazioni sulla variabilità della spesa 

a livello delle singole ASL. 

Tutte le Regioni, infatti, rendono disponibili 

mensilmente i dati disaggregati per ASL. 

Le tabelle, contenute nel presente rapporto, riportano, 

per ciascuna Regione, i valori dell’anno 2003 

relativi alla spesa netta pro capite e al numero di ricette 

pro capite a livello di ASL; vengono, altresì,evidenziati 

gli scostamenti dei valori delle singole aziende 

rispetto ai valori medi regionali e nazionali. 

Al fine di uniformare l’elaborazione per tutte le 

Regioni, per il calcolo degli indicatori è stata considerata 

la popolazione ISTAT 2001, disaggregata, a livello 

di ASL, per fasce di età (0-13, 14-64, 65 e +); 

non è stato possibile utilizzare dati più aggiornati sul- 

la popolazione (comprensivi anche degli extracomunitari 

regolarizzati o in corso di regolarizzazione), in 

quanto gli ultimi dati disponibili nel Sistema informativo 

del ministero della Salute – disaggregati per 

fasce di età e per ASL – si riferiscono all’anno 2001. 

Le popolazioni delle Regioni e delle ASL sono state, 

quindi,“pesate”, per tener conto dei consumi per 

classi di età, applicando i pesi utilizzati in sede di riparto 

alle Regioni delle risorse finanziarie dell’anno 

2003 per l’assistenza farmaceutica. 

Si deve, comunque, far presente che le elaborazioni 

non tengono conto del fenomeno della mobilità 

sanitaria, fenomeno che è, com’è noto, particolarmente 

diffuso in alcune ASL delle grandi città, nelle 

cui farmacie vengono acquistati, con oneri a carico 

del Servizio sanitario, farmaci da parte di cittadini residenti 

in altre ASL. 

n° di ricette %03/02 spesa lorda pro capite spesa netta pro capite n° ricette pro capite 

29.491.159 -0,9% 186,11 160,28 6,7 

807.258 1,6% 181,23 173,58 6,6 

57.103.168 -6,9% 194,65 165,47 6,2 

2.443.520 -1,6% 176,93 157,13 5,4 

2.909.734 3,4% 158,51 151,11 6,1 

29.467.352 -5,4% 180,40 158,93 6,5 

8.354.735 -0,7% 184,98 175,02 6,8 

13.015.526 -2,9% 238,86 202,67 7,5 

32.055.167 1,6% 192,05 182,39 7,7 

28.704.396 -2,8% 180,49 171,94 7,8 

7.879.541 5,0% 188,43 179,57 9,0 

12.114.100 -0,8% 199,64 189,24 8,0 

44.424.654 -6,6% 263,52 239,62 8,4 

10.832.296 0,2% 223,54 211,74 8,3 

2.596.287 3,1% 225,04 204,38 7,8 

48.151.824 0,3% 227,74 214,26 8,8 

30.662.250 -1,8% 231,09 200,09 7,8 

5.176.975 -1,1% 221,23 208,76 8,6 

17.006.912 0,0% 238,34 212,24 8,5 

42.380.006 -7,0% 259,44 226,29 8,6 

13.490.765 11,2% 234,69 216,54 8,4 

439.067.625 -2,6% 213,59 191,83 7,6 

63


64 

Figura 1. Spesa farmaceutica netta pro-capite per Regione 

250,00 

200,00 

150,00 

100,00 

50,00 

0,00 

160,28 

Piemonte 

Valori Regionali Media Nazionale € 191,83 

173,58 

Valle d’Aosta 

165,47 

Lombardia 

157,13 

P.A. di Bolzano 

151,11 

P.A. di Trento 

158,93 

Veneto 

175,02 

Friuli Venezia G. 

Liguria 

Emilia Romagna 

Toscana 

Umbria 

Marche 

Lazio 

Abruzzo 

Figura 2. Spesa farmaceutica netta pro-capite per Asl - Piemonte 

200,00 

150,00 

100,00 

50,00 

0,00 

181,51 

101 Torino I 

176,81 

102 Torino II 

158,79 

103 Torino III 

171,96 

104 Torino IV 

105 Collegno 

202,67 

182,39 

171,94 

179,57 

189,24 

239,62 

211,74 

204,38 

Campania 

Puglia 

Basilicata 

Calabria 

Sicilia 

Sardegna 

Valori regionali Media regionale €160,28 Media nazionale €191,83 

164,76 

141,24 

106 Ciriè 

165,92 

107 Chivasso 

163,56 

108 Chieri 

109 Ivrea 

110 Pinerolo 

111 Vercelli 

112 Biella 

113 Novara 

114 Omegna 

115 Cuneo 

Molise 

116 Mondovì 

Figura 3. Spesa farmaceutica netta pro-capite per Asl - Lombardia 

200,00 

150,00 

100,00 

50,00 

0,00 

159.13 

301 Bergamo 

176.15 

302 Brescia 

156.21 

303 Como 

152,63 

158,81 

168,03 

141,38 

161,48 

214,26 

143,30 

117 Savigliano 

Valori regionali Media regionale €165.47 Media nazionale €191,83 

169.31 

304 Cremona 

153.24 

305 Lecco 

162..99 

306 Lodi 

178.87 

307 Mantova 

177.14 

308 Milano 

155.66 

309 Milano I 

143,11 

158.78 

310 Milano II 

144,07 

146,87 

158.93 

311 Milano III 

200,09 

167,43 

312 Pavia 

159,19 

118 Alba 

208,76 

162,72 

119 Asti 

152.53 

313 Sondrio 

212,24 

158,35 

120 Alessandria 

226,29 

175,53 

121 Monferrato 

167.36 

314 Varese 

216,54 

158,09 

122 Novi Ligure 

173.16 

315 Valcamonica 

Sebino


Figura 4. Spesa farmaceutica netta pro-capite per Asl - P.A. Bolzano 

200,00 

150,00 

100,00 

50,00 

0,00 

Figura 5. Spesa farmaceutica netta pro-capite per Asl - Veneto 

200,00 

150,00 

100,00 

50,00 

0,00 


Figura 6. Spesa farmaceutica netta pro-capite per Asl - Friuli Venezia Giulia 

200,00 

150,00 

100,00 

50,00 

0,00 

164,23 

101 Berlluno 

152,10 

102 Feltre 

184,28 

101 Triestina 

174.60 

101 Bolzano 

154,56 

103 B. del Grappa 

136,48 

104 Thiene 

Valori regionali Media regionale €157.13 Media nazionale €191,83 

155,50 

105 Arzignano 

159,08 

106 Vicenza 


174,24 

102 Isontina 

151,42 

107 Pieve di Soglio 

146.38 

102 Merano 

148,07 

108 Asolo 

143,15 

109 Treviso 

166,75 

103 Alto Fiuli 

165,51 

110 S.Donà di Piave 

183,74 

112 Veneziana 

167,27 

113 Mirano 

174,18 

104 Medio Friuli 

134.71 

103 Bressanone 

159,32 

114 Chioggia 

154,11 

115 Cittadella 

161,43 

116 Padova 

169,50 

117 Este 

181,77 

105 Bassa Friulana 

164,81 

118 Rovigo 

154,64 

119 Adria 

143.44 

104 Brunico 

163,56 

120 Verona 

143,74 

121 Legnago 

167,60 

106 Fiuli 

Occidentale 

163,85 

122 Bussolegno 

65


66 

Figura 7. Spesa farmaceutica netta pro-capite per Asl - Liguria 

250,00 

200,00 

150,00 

100,00 

50,00 

0,00 

173,92 

101 Imperiese 


198,13 

102 Savona 

208,25 

103 Genovese 

193,75 

104 Chivarese 

Figura 8. Spesa farmaceutica netta pro-capite per Asl - Emilia Romagna 

250,00 

200,00 

150,00 

100,00 

50,00 

0,00 

169,24 

101 Piacenza 

192,32 

102 Parma 

158,47 

103 R. Emilia 


173,11 

104 Modena 

105 Bologna Sud 

106 Imola 

107 Bologna Nord 

108 Bologna 

Figura 9. Spesa farmaceutica netta pro-capite per Asl - Toscana 

200,00 

150,00 

100,00 

50,00 

0,00 

170,39 

101 M. Carrara 

184,18 

102 Lucca 

169,21 

103 Pistoia 

181,70 

169,25 

176,40 

207,55 

186,05 

109 Ferrara 

192,68 

110 Ravenna 


155,47 

104 Prato 

173,48 

105 Pisa 

183,20 

106 Livorno 

179,19 

107 Siena 

169,40 

108 Arezzo 

169,80 

109 Grosseto 

169,04 

191,79 

111 Forlì 

110 Firenze 

112 Cesena 

223,41 

105 Spezzino 

187,34 

157,96 

111 Empoli 

187,18 

113 Rimini 

187,34 

112 Versilia


Figura 10. Spesa farmaceutica netta pro-capite per Asl - Umbria 

200,00 

150,00 

100,00 

50,00 

0,00 

Figura 11. Spesa farmaceutica netta pro-capite per Asl - Marche 

250,00 

200,00 

150,00 

100,00 

50,00 

0,00 

171,74 

101 Pesaro 

184,35 

102 Urbino 

174,97 

103 Fano 


192,84 

104 Senigallia 

181,27 

105 Jesi 

176,31 

106 Fabriano 

221,29 

107 Ancona 

181,29 

108 Civit. Marche 

182,56 

109 Macerata 

Figura 12. Spesa farmaceutica netta pro-capite per Asl - Lazio 

350,00 

300,00 

250,00 

200,00 

150,00 

100,00 

50,00 

0,00 

292,15 

101 Roma A 

181,85 

102 Roma B 

101 Città 

di Castello 

238,56 

103 Roma C 


250,88 

237,34 

104 Roma D 

172,65 

102 Perugia 

235,24 

105 Roma E 

233,20 

106 Roma F 

228,38 

107 Roma G 

242,10 

108 Roma H 

195,69 

110 Camerino 

212,93 

109 Viterbo 

187,64 

111 Fermo 


168,78 

103 Foligno 

235,23 

110 Rieti 

196,92 

104 Terni 

191,66 

112 S. Benedetto 

del Tronto 

232,19 

111 Latina 

186,12 

113 Ascoli Piceno 

219,09 

112 Frosinone 

67


68 

Figura 13. Spesa farmaceutica netta pro-capite per Asl - Abruzzo 

250,00 

200,00 

150,00 

100,00 

50,00 

0,00 

211,69 

101 Avezzano/ 

Sulmona 


214,04 

102 Chieti 

103 Lanciano/ 

Vasto 

104 L’Aquila 

Figura 14. Spesa farmaceutica netta pro-capite per Asl - Molise 

250,00 

200,00 

150,00 

100,00 

50,00 

0,00 

172,66 

101 Alto Molise 

102 Pentria 

213,16 

192,52 

103 Centro Molise 

225,16 

105 Pescara 


Figura 15. Spesa farmaceutica netta pro-capite per Asl - Campania 

300,00 

250,00 

200,00 

150,00 

100,00 

50,00 

0,00 

174,62 

101 Avellino I 

221,65 

102 Avellino II 

203,22 

103 Benevento I 

201,74 


189,75 

104 Caserta I 

204,69 

105 Caserta II 

249,22 

106 Napoli I 

187,62 

107 Napoli II 

208,04 

108 Napoli III 

207,54 

190,93 

109 Napoli IV 

233,65 

110 Napoli V 

220,13 

111 Salerno I 

207,06 

104 Basso Molise 

229,07 

112 Salerno II 

202,65 

106 Teramo 

191,35 

113 Salerno III


Figura 16. Spesa farmaceutica netta pro-capite per Asl - Puglia 

250,00 

200,00 

150,00 

100,00 

50,00 

0,00 

Figura 18. Spesa farmaceutica netta pro-capite per Asl - Calabria 

300,00 

250,00 

200,00 

150,00 

100,00 

50,00 

0,00 

209,28 

101 Bari I 

193,51 

101 Paola 

178,36 

102 Bari II 

203,19 

102 Castrovillari 

181,94 

103 Bari III 


217,17 

103 Rossano 

215,58 

104 Bari IV 


200,84 

104 Cosenza 

105 Bari V 

199,52 

105 Crotone 

106 Brindisi I 

205,10 

106 Lam.Terme 

107 Foggia I 

203,86 

107 Catanzaro 

108 Foggia II 

209,44 

108 V. Valentia 

109 Foggia III 

Figura 17. Spesa farmaceutica netta pro-capite per Asl - Basilicata 

250,00 

200,00 

150,00 

100,00 

50,00 

0,00 

213,39 

101 Venosa 

194,96 

199,14 

180,13 

181,65 

205,40 

110 Lecce I 


207,41 

102 Potenza 

194,76 

103 Lagonegro 

215,38 

104 Matera 

215,44 

109 Locri 

192,70 

212,14 

111 lecce II 

227,67 

110 Palmi 

211,01 

105 Montalbano 

Jonico 

213,44 

112 Taranto I 

245,99 

111 R. Calabria 

69


70 

Figura 19. Spesa farmaceutica netta pro-capite per Asl - Sicilia 

300,00 

250,00 

200,00 

150,00 

100,00 

50,00 

0,00 

233,43 

101 Agrigento 

205,27 

102 Caltanissetta 


226,49 

103 Catania 

104 Enna 

105 Messina 

106 Palermo 

Figura 20. Spesa farmaceutica netta pro-capite per Asl - Sardegna 

300,00 

250,00 

200,00 

150,00 

100,00 

50,00 

0,00 

210,48 

101 Sassari 

207,26 

102 Olbia 

103 Nuoro 

217,98 

104 Lanusei 

239,96 

105 Oristano 

227,76 

106 Sanluri 

215,20 

107 Ragusa 

107 Carbonia 

222,41 

108 Siracusa 


193,05 

198,99 

213,94 

221,59 

235,99 

220,75 

109 Trapani 

229,45 

108 Cagliari


Come percepiscono la qualità 

dei servizi sanitari gli over 65 

L 

a percezione della qualità dei sevizi sanitari da parte dei cittadini costituisce 

un argomento di studio e discussione che si è andato sviluppando negli anni recenti 

anche nel nostro Paese.A fronte di questo interesse, non sono molte le indagini 

che abbiano cercato di rappresentare il fenomeno con studi metodologicamente 

adeguati. In questo settore l’Assr - Agenzia per i servizi sanitari regionali 

- ha recentemente presentato i risultati della ricerca “Sviluppo ed estensione 

della metodologia di analisi della domanda di salute e della soddisfazione 

dei cittadini verso il SSN”, finanziata con i fondi ex art. 12 del decreto legislativo 

502/92 dal ministero della Sanità. La ricerca è stata svolta con la collaborazione 

del Censis e il coordinamento scientifico del Professor Paolo De Nardis. 

Il tema oggetto della ricerca si colloca nel filone delle analisi e delle riflessioni 

che il Servizio Sanitario Nazionale conduce da anni sulle questioni che 

riguardano lo stretto rapporto tra anziani e salute. Infatti, le profonde modificazioni 

nella composizione demografica della società italiana impongono un’analisi 

attenta e dettagliata della popolazione anziana, realtà sempre più complessa 

e multidimensionale che non può essere compresa senza un’adeguata conoscenza 

e valorizzazione dei processi sociali che la investono. 

L’indagine è stata realizzata nella seconda metà del 2003 su un campione nazionale 

rappresentativo composto da 1.500 anziani (dai 65 anni in su) e si è focalizzata 

su due aspetti: 

• l’analisi delle condizioni di salute degli anziani, dei loro stili di vita, dei 

comportamenti che adottano per la salvaguardia della loro salute e della 

rilevanza e dell’efficacia del supporto familiare; 

• il monitoraggio circa la concreta interazione tra gli anziani e i servizi sanitari, 

la valutazione su questi ultimi e sulla loro effettiva capacità di rispondere 

concretamente ai bisogni del mondo anziani. 

I risultati emersi dalla ricerca sono stati molti e interessanti, tali da delineare 

un quadro del rapporto tra anziani e salute piuttosto sfaccettato e ricco di elementi 

di riflessione che viene di seguito sintetizzato nei suoi punti essenziali. 

Le condizioni di salute 

Rispetto ai temi salute, stile di vita e comportamenti sanitari, i dati hanno 

messo in rilievo una situazione confortante sotto il profilo della condizione di 

salute: la maggior parte degli anziani ritiene, infatti, di godere di una buona e/o 

71

Assr on line | Come percepiscono la qualità dei servizi sanitari gli over 65 

72 

ottima salute, di un forte grado di autonomia e 

ben un terzo di essi afferma di non soffrire di alcuna 

patologia, mentre solo una quota minore 

del campione afferma di essere costretto a una 

forzata marginalità. 

Peraltro, il 35% degli intervistati afferma di essere 

affetto da malattie serie ma curabili e/o da 

patologie molto gravi e solo il 18,3% valuta insoddisfacente 

il proprio stato di salute. Prevale, 

dunque, una positiva percezione della salute e del 

proprio benessere, una rilevante accettazione dei 

fastidi e/o disturbi legati alle malattie e, in sintesi, 

va migliorando la valutazione degli anziani sul 

proprio stato di salute. 

Tra gli anziani è poi alta la consapevolezza della 

importanza dello stile di vita come fattore strategico 

per favorire il proprio benessere: per oltre 

metà del campione i modi di vita e le abitudini 

personali acquisite impattano in misura considerevole 

sui livelli di salute. In questo senso cruciali 

risultano le scelte e i comportamenti salutari 

(come l’alimentazione varia ed equilibrata e 

l’attività fisica) per il miglioramento della salute. 

Ed è proprio per il raggiungimento di tal fine 

che buona parte degli anziani dai 65 anni in su 

mette in atto attività di cura della persona. 

La gamma delle attività richiamate è molto 

ampia, dal cercare di passare molto tempo all’aria 

aperta (54,1%) al tentare di trascorrere brevi 

periodi di vacanza all’anno (19%), dal praticare 

attività sportive e culturali (entrambe 

10,2%) al cercare di mangiare prodotti da coltivazioni 

biologiche (9,9%), anche se poi il 

32,1% del campione non fa nulla di particolare 

per la cura di sé. 

La cura della propria persona e della propria 

salute, la ricerca di una più elevata qualità della 

vita appare in stretto rapporto con il sesso, l’età 

e il grado di istruzione. Sono, infatti, gli uomini 

le persone appartenenti alle fasce di età più giovani 

e gli anziani con i più elevati titoli di studio, 

i soggetti che più si impegnano nei comportamenti 

preventivi e di promozione della cura 

di sé. Sono stati inoltre analizzati tutti quei 

comportamenti di scarso controllo sui fattori di 

rischio che possono impattare negativamente sulla 

qualità della vita. Dall’indagine è emerso che 

il 12,1% del campione fuma, mentre il 7,4% ha 

dichiarato di consumare alcolici abitualmente, 

con una minore incidenza tra le donne. 

Rispetto ai comportamenti di consumo sanitario 

che riguardano l’assunzione di farmaci, il 

ricorso a controlli medici (esami del sangue, ecografie, 

ecc.) e a visite generiche e specialistiche, 

l’analisi dei dati enuclea una netta distinzione del 

campione tra coloro che frequentemente si sottopongono 

a check-up periodici e chi, invece, 

lo fa raramente o mai. Il 58% degli anziani effettua 

frequentemente accertamenti e il 51,2% 

esegue, sempre frequentemente, visite mediche 

generiche e specialistiche. È da sottolineare, inoltre, 

che il 67,9% degli intervistati assume frequentemente 

farmaci solo su prescrizione medica 

e che ben l’81,5% non ricorre mai all’automedicazione; 

limitato, invece, è il ricorso alle medicine 

alternative (2%). 

In generale, sono le condizioni di salute più 

precarie, spesso legate a un’età più elevata, a 

comportare un controllo più rigoroso della propria 

salute, un uso maggiore dei farmaci, sia con 

prescrizione medica che senza, un ricorso costante 

e assiduo ai servizi sanitari per assicurarsi 

uno stato di relativo benessere. Particolarmente 

diffuso tra gli anziani risulta il consumo 

di farmaci, soprattutto quelli finalizzati al controllo 

di malattie croniche come l’ipertensione 

e le cardiopatie. 

L’indagine ha poi evidenziato che circa un


quarto del campione ricorre privatamente a medici 

e/o a strutture private, anche se tale ricorso 

appare più diffuso tra le persone con i più 

elevati titoli di studio e tra gli anziani affetti da 

più gravi patologie. Sono così questi ultimi a pagare 

maggiormente di tasca propria per gli accertamenti 

(il 29,5% degli intervistati con patologie 

molto gravi e il 28,1% delle persone affette 

da malattie di una certa gravità ma curabili, 

contro il 26% di coloro che presentano malattie 

poco gravi ma fastidiose) e per le visite 

mediche specialistiche (il 32,6% dei primi e il 

31,2% dei secondi). 

In sostanza si registra la tendenza, seppur lieve, 

a spendere maggiormente di tasca propria in 

presenza di gravi malattie, ma è da sottolineare 

che la quota di coloro che ricorrono al privato 

è comunque rilevante per tutte le quattro articolazioni 

di patologie. In sintesi, la criticità del 

problema di salute giustifica solo parzialmente la 

spesa per le prestazioni sanitarie. 

È chiaro che la spesa privata è indotta da un’articolazione 

delle motivazioni molto ampia in cui, 

agli estremi, si collocano da una parte i soggetti 

che scelgono liberamente di rivolgersi al privato, 

in cerca di trattamenti più personalizzati e di 

maggiore qualità, dall’altra le persone che ricorrono 

a prestazioni private per iniquità nelle modalità 

di accesso ai servizi e alle prestazioni sanitarie. 

La lunghezza delle liste di attesa, ad esempio, 

influisce significativamente sulla scelta di ricorrere 

a strutture e/o servizi privati ed è proprio 

l’aspetto su cui si concentra l’insoddisfazione 

degli utenti. 

Relativamente ai temi della fragilità degli anziani 

e della rilevanza del supporto delle reti familiari, 

emergono le difficoltà di una società poco 

preparata a supportare la condizione anziana 

nel suo evolversi biologicamente verso condi- 

zioni di maggiori fragilità. Lo scenario delineato 

dalla ricerca ha permesso di enucleare quanto 

la terza età sia una realtà fortemente differenziata 

con confini incerti e, a volte, imprevedibili 

legati all’evoluzione dello stato di salute. 

La perdita dell’autosufficienza è l’evento catalizzatore 

dei timori degli anziani, citato dal 

40,7% dei rispondenti, seguito dalla morte 

(17,8%), dalla perdita di una persona cara (17,7%) 

e dalla solitudine (16,6%). 

Le paure 

Le paure, ma anche il modo in cui viene vissuta 

e percepita la condizione anziana, variano 

molto al variare dell’età. Infatti, l’incrocio dei dati 

per età degli intervistati evidenzia come l’insorgere 

di una malattia o di un evento invalidante 

sia la paura più sentita dagli 80-84enni e dalle 

persone con un’età compresa tra i 75 e i 79 anni 

(rispettivamente il 46,5% e il 44%); la morte, 

invece, è la preoccupazione maggiore degli over 

85 (35%), mentre la perdita di una persona cara 

è il timore più grande, rispetto alla media, delle 

persone appartenenti alla fascia di età più giovane 

(22%) e degli anziani con un’età compresa tra 

80 e 84 anni (18%). Il 31% degli anziani dichiara 

di non essere felice e la percentuale aumenta 

al crescere dell’età, passando dal 21% tra i 65- 

69enni al 26,3% tra i 70-74enni, al 32,3% tra i 

75-79enni, al 40% tra gli 80-84enni fino al 46% 

tra le persone di 85 anni e più. 

Traspare poi una situazione di disagio degli 

anziani verso la propria condizione e soprattutto 

verso un ambiente visto come moltiplicatore 

delle proprie difficoltà. Nello specifico, sono percepiti 

come luoghi difficili per gli anziani soprattutto 

le abitazioni e i condomini, seguiti dai 

marciapiedi e dalle strade, dai servizi sanitari e 

dagli ospedali, fino alle stazioni ferroviarie/metropolitane. 

73


74 

Sono soprattutto gli ultraottantaquattrenni, gli 

anziani tra gli 80 e gli 84 anni (rispettivamente 

il 55,9% e il 41,6%), le donne (38,4%), gli abitanti 

del Sud-Isole e del Centro (il 35,4% i primi, 

il 35,2% i secondi) ad aver avvertito maggiormente 

tali condizionamenti. 

In pratica, la “geografia dei luoghi difficili” 

inizia a partire dai contesti più prossimi agli anziani 

che appaiono, dunque, i più inadeguati rispetto 

ai loro bisogni. Se gli stessi luoghi in cui 

gli anziani vivono sono i primi a non essere modulati 

sulle loro specifiche esigenze, appare evidente 

quanto la società risulti ancora poco preparata 

a fronteggiare le diverse forme dell’autosufficienza. 

A completare il quadro dei condizionamenti 

percepiti dagli anziani, emergono le opinioni degli 

intervistati circa gli aspetti quotidiani in cui 

si sentono maggiormente limitati. 

Dai dati è emerso che il 56,5% dei rispondenti 

non si sente limitato in alcun modo, il 22,4% si 

sente vincolato nelle attività domestiche, il 18,5% 

percepisce il condizionamento nello stato di salute, 

il 15,7% si sente maggiormente limitato nel 

dover dipendere dagli altri, il 10,5% si sente condizionato 

nei rapporti con gli altri. 

Inoltre, rispetto ai problemi presenti all’interno 

delle famiglie degli intervistati, è sempre piuttosto 

elevata (60,3%) la percentuale di anziani 

che ha negato l’esistenza di particolari problematiche, 

il 20,2% ha citato, invece, i problemi di 

salute, il 15,4% le difficoltà economiche e un ulteriore 

9,2% i problemi di solitudine. In generale 

le situazioni più problematiche appaiono più 

diffuse tra gli intervistati con bassi livelli di istruzione 

e tra coloro che presentano problemi di 

autosufficienza. 

Anche rispetto alla disponibilità di risorse in 

grado di assicurare supporto alle famiglie, le si- 

tuazioni appaiono molto diversificate: il 67,3% 

del campione ha segnalato di non aver ricevuto 

aiuto da alcun soggetto (il 79,7% dei diplomati 

di scuola media superiore e il 78,7% dei laureati), 

mentre il 30,5% dei rispondenti è stato aiutato 

da altri familiari/parenti (il 36,7% dei possessori 

di licenza elementare e il 32,7% di coloro 

che non hanno alcun titolo di studio). Quote 

marginali hanno ricevuto supporto da amici 

e/o vicini (2,7%) e dagli assistenti sociali degli 

enti locali (1,5%). 

In sostanza, le persone con la più alta dotazione 

di risorse attivano strategie individuali, di 

auto organizzazione, per rispondere all’insorgere 

di nuovi bisogni e necessità, mentre le persone 

col grado di istruzione minore trovano supporto 

nella rete familiare. 

Ancora una volta, dunque, emerge il ruolo 

cruciale della famiglia, in particolar modo per i 

soggetti più deboli, vera risorsa essenziale per tutti 

i suoi membri. La rete familiare internalizza 

gran parte dei costi umani e monetari garantendo 

assistenza e supporto assolutamente fondamentali, 

caratterizzandosi, con i suoi flussi stringenti 

di relazioni e scambi, come il vero punto 

di tenuta per ogni suo componente. 

A conferma di ciò basti pensare che il 75,1% 

degli anziani in caso di necessità viene assistito 

dai figli e, in seconda battuta, dal coniuge o convivente 

(41,6%). Il carattere strategico delle risorse 

familiari è confermato anche da quel 

20,6% del campione che riceve aiuto da altri 

parenti, mentre è residuale il ricorso ad altri soggetti, 

ai vicini, ai servizi sociali, alle badanti (intorno 

al 3,6%). 

L’informazione 

L’analisi del rapporto tra anziani e servizi sanitari 

rappresenta un aspetto centrale dell’analisi 

svolta, e sono diversi gli aspetti presi in


considerazione: 

• l’informazione, con l’obiettivo di ricostruire 

il panorama delle fonti informative formali 

e informali e il giudizio su di esse; 

• la gerarchia del servizio, che considera il 

percorso assistenziale sperimentato dal portatore 

della domanda e dal suo nucleo familiare 

prima della richiesta al servizio; 

• l’accessibilità, che analizza le percezioni e 

valutazioni degli intervistati sull’insieme di 

filtri ambientali, istituzionali e/o operativi, 

che si interpongono tra l’esplicitazione 

della domanda e la fruizione effettiva del 

servizio; 

• le caratteristiche del servizio, in cui rientrano 

le percezioni e le valutazioni degli intervistati 

sulle dimensioni tipicamente e immediatamente 

impattate dagli utenti dei servizi, 

quali le loro caratteristiche strutturali 

e funzionali, le dimensioni professionali e 

umane del personale. 

Lo studio evidenzia una valutazione complessivamente 

positiva dei servizi sanitari, dell’informazione 

ad essi relativa e una buona fruizione 

dei servizi senza particolari criticità: unico 

punto negativo l’eccessiva lunghezza delle liste 

di attesa. 

Più nel dettaglio, a partire dall’aspetto preliminare 

ma essenziale della informazione, si evidenzia 

una opinione maggioritaria, pari al 63,4%, 

che valuta positivamente l’informazione disponibile 

sui servizi sanitari, pubblici e privati, presenti 

nel territorio di riferimento.Tuttavia al Sud 

prevale la quota di chi dichiara insufficiente l’informazione 

disponibile e più critici si dimostrano 

i più anziani e, per quanto riguarda l’incrocio 

con il titolo di studio, le classi estreme sono 

quelle che manifestano le maggiori insoddisfazioni, 

rispettivamente il 45,3% dei soggetti pri- 

vi di un titolo di studio e il 41% dei laureati. Per 

quel che riguarda i diversi aspetti che riguardano 

l’accesso, la stragrande maggioranza degli intervistati 

non segnala alcuna anomalia nel percorso 

assistenziale che precede il ricorso al servizio: 

richieste indebite di denaro non sono mai 

state subite dal 98,2% del campione, il 93,1% non 

denuncia la presenza di barriere architettoniche, 

il 91% non lamenta la mancanza di rispetto della 

priorità acquisita per le prestazioni. 

Infine, sotto il profilo della fruizione del servizio, 

la situazione appare complessivamente positiva 

per la maggioranza degli intervistati. Il 

96,5% non ha mai subito interventi/trattamenti 

senza essere stato preventivamente informato, 

il 91,9% non ha mai subito terapie inadeguate, 

il 91,7% non ha mai subito forme di discriminazione, 

l’83,1% non ha riscontrato negligenze, 

l’81,7% non è mai incorso in atti di maleducazione.Tuttavia, 

nel rapporto degli over 64 con le 

strutture sanitarie permangono, in un panorama 

generale fatto di soddisfazione, alcune criticità 

legate soprattutto alla dimensione dell’accesso. 

Richiesti di individuare gli aspetti più negativi 

incontrati nell’interazione con le strutture sanitarie, 

oltre la metà degli anziani (50,7%) ha segnalato 

la lunghezza delle liste d’attesa, seguita 

dal problema delle code agli sportelli e/o agli 

ambulatori (33,9%), dall’approccio poco umano 

degli operatori (15,3%) e dalla loro scarsa capacità 

professionale (10,7%). Di minor rilievo la segnalazione 

circa l’assenza di servizi necessari nell’area 

di residenza (9,8%), la mancanza di coordinamento 

tra strutture, servizi e personale (8,4%) 

e infine la scarsa comodità degli orari (7,3%). 

L’articolazione territoriale rileva come al Sud e 

Isole venga denunciata con maggior forza rispetto 

alla media l’assenza dei servizi di cui hanno bisogno 

(15,2%), a conferma di una percezione 

75


76 

dell’offerta sanitaria inadeguata rispetto alle concrete 

necessità degli utenti. 

Sono inoltre gli over 84 che, seppur indicando 

come aspetto più negativo (55,2%) la lunghezza 

delle liste d’attesa, segnalano in minor numero 

le code agli sportelli (25,6%) e la mancanza 

di comodità degli orari (4%). Probabilmente 

mentre, da un lato è forte il disagio per l’attesa 

dei servizi e delle prestazioni sanitarie, dall’altro 

è meno sentito il problema delle code o di orari 

scomodi, perché meno frequente la diretta interazione 

di questa classe d’età con le strutture. 

Inoltre, tra le più citate difficoltà emergono 

soprattutto quelle relative all’assenza di riferimenti 

in grado di indirizzare nella scelta del servizio 

sanitario a cui rivolgersi (17,3%), a cui fa 

seguito l’insoddisfazione con conseguente cambio 

di struttura (16,4%), il dover ripetere gli stessi 

esami per mancanza di comunicazione e coordinamento 

tra servizi (9,3%), il trovarsi di fronte 

a diagnosi tra loro diverse (9,1%). Di minor 

conto la quota di chi ha interrotto la cura e di 

conseguenza il rapporto con i servizi (6,9%) e di 

chi ha ricevuto prescrizioni terapeutiche tra loro 

contrastanti (6,7%). 

Rispetto al rapporto con i due principali punti 

di erogazione di assistenza, il medico di medicina 

generale e l’ospedale, nel rapporto con i servizi 

sanitari, la figura del medico di famiglia rappresenta 

un nodo centrale, sia per la sua accessibilità, 

che per il suo ruolo di gestore dell’accesso 

ad altri servizi per la salute. 

Il medico di medicina generale e l’ospedale 

L’immagine del medico di medicina generale 

più diffusa tra gli anziani è quella in cui prevale 

la sua funzione di gate keeper e di referente 

per le patologie meno gravi, con soltanto un 

terzo del campione che vi si rivolge per tutti i 

tipi di patologie. Per il 52,9% degli intervistati a 

questa figura professionale compete un ruolo di 

assistenza nella cura delle malattie meno gravi e 

di accompagnamento/indirizzo dei pazienti verso 

operatori più specializzati e tale maggioranza 

si amplia al Sud e soprattutto al Centro. Solo il 

34,2% dei rispondenti manifesta di rivolgersi al 

medico di base per affrontare qualsiasi tipo di 

malattia, mentre il 12,4% si serve del medico di 

medicina generale quasi esclusivamente per la 

prescrizione dei farmaci. 

Questo utilizzo limitato delle funzioni del medico 

di medicina generale, tuttavia, non sottende 

un giudizio negativo delle sue capacità professionali, 

che invece vengono generalmente giudicate 

favorevolmente in tutto il territorio nazionale. 

Le risposte degli intervistati mostrano, 

infatti, una dimensione di rapporto con il medico 

di medicina generale fatta di soddisfazione 

diffusa, laddove si evidenzia: 

• grande attenzione nella prescrizione dei farmaci 

che nell’80,4% dei casi avviene dopo 

accurata visita medica; 

• buona capacità di interazione con i pazienti. 

L’88,2% dichiara che il medico riesce a spiegare 

esattamente le malattie e i percorsi di 

cura necessari, mentre quasi il 90% segnala 

l’attenzione prestata dal medico al punto di 

vista del paziente circa i sintomi; 

• generale disponibilità, efficienza e dedizione 

al lavoro. Oltre l’89% segnala la disponibilità 

del proprio medico all’esercizio della 

visita a domicilio, l’80,3% la reperibilità 

anche oltre l’orario di lavoro, mentre 

l’85,9% è soddisfatto del numero di ore settimanali 

dedicate dal proprio medico al ricevimento 

ambulatoriale. 

Ma è l’ospedale a mantenere un ruolo chiave 

nel modello di cura del nostro Paese, anche con 

riferimento al paziente anziano. Ed è proprio in


relazione alle strutture ospedaliere che gli anziani 

hanno segnalato un elevato grado di soddisfazione 

rintracciabile sia in relazione alla qualità 

dei servizi e delle strutture che della professionalità 

degli operatori. In particolare: 

• l’87% valuta sufficiente sia la tempestività 

nella risposta al bisogno che l’attenzione alla 

cura della persona; 

• l’89,5% si dichiara soddisfatto della pulizia 

degli ambienti, l’86,2% del comfort delle 

strutture, mentre l’84% del campione 

esprime un giudizio positivo circa la qualità 

del cibo; 

• l’88,5% ritiene adeguati l’impegno e la serietà 

professionale dimostrata dagli infermieri, 

e il 93,6% quelli dei medici; 

• il 91,4% valuta sufficienti i risultati delle cure. 

Va infine ricordato che, nonostante l’Assistenza 

Domiciliare Integrata (ADI) rappresenti 

un altro servizio potenzialmente centrale nell’assistenza 

sanitaria al paziente anziano, meno 

del 30% della popolazione over 65 è a conoscenza 

dell’esistenza di questa tipologia di servizio, 

di cui peraltro solo il 3,5% segnala di usufruire. 

La valutazione del servizio da parte di 

questo esiguo numero di utenti è generalmente 

positiva: sono infatti ritenute sufficienti dai 

rispondenti sia la tempestività nella risposta al 

bisogno (88,1%), sia il generale rispetto e attenzione 

alla persona (95,2%), sia la valutazione dell’impegno 

e serietà professionale di infermieri 

e medici (entrambi al 95,2%) che, in ultimo, gli 

effetti delle cure (90,2%). 

Rispetto al livello di soddisfazione dei pazienti 

anziani nel rapporto con i servizi sanitari, l’indagine 

si è soffermata sull’analisi di concrete situazioni 

di difficoltà, legate alla insorgenza recente 

di un problema di salute, cui gli anziani 

hanno dovuto far fronte. 

La vicinanza temporale del problema sanitario, 

infatti, facilita il ricordo e permette una valutazione 

più puntuale delle caratteristiche delle 

situazioni patologiche, delle attività di cura e 

assistenza che è stato necessario approntare, del 

ricorso a servizi e prestazioni, dando maggiore 

significatività ai giudizi e alle difficoltà espresse 

dagli intervistati. 

Le situazioni di criticità legate a problemi di 

salute di una qualche serietà hanno riguardato 

nell’ultimo anno una quota ridotta del campione 

(18%), con una maggiore incidenza significativamente 

correlata all’età (il 21,4% degli 80- 

84enni e il 24,7% degli over84) a fronte dell’82% 

di anziani che non ha avuto alcun problema serio 

di salute. 

La distinzione attuata tra malattie croniche ed 

acute permette di constatare un sostanziale equilibrio 

tra le due tipologie, con una leggera prevalenza 

(54,1%) delle malattie croniche che comprendono 

anche eventuali fenomeni di riacutizzazione. 

L’età gioca un ruolo rilevante, dal momento 

che nelle classi di età più anziane prevalgono, 

rispetto alla media, le malattie croniche, 

mentre tra gli young old (65-69 anni) sono più 

frequenti i casi di malattia acuta, da cui viene colpito 

il 62,7% contro il 48,9% del totale degli intervistati. 

Anche per gli intervistati interessati nell’ultimo 

anno dall’insorgenza di un problema di salute 

di una certa entità si è verificata l’ampiezza 

del coinvolgimento dei familiari, siano essi conviventi 

che non conviventi. 

I familiari conviventi sono stati coinvolti nel 

93,5% dei casi nell’assistenza personale e 

nell’86,5% nel sostegno morale e nella compagnia. 

Di competenza dei familiari conviventi sono 

state le attività di sostegno che si svolgono all’interno 

della casa (come l’aiuto domestico) ma 

77


78 

anche all’esterno, come nel caso dell’aiuto nella 

ricerca di opportunità terapeutiche (61,2%), nell’instaurazione 

di un contatto con i servizi sanitari 

(59,4%), nelle pratiche burocratiche (51,2%). 

I familiari non conviventi sono stati comunque 

ampiamente coinvolti nelle attività di sostegno 

del familiare con un problema di salute, con circa 

l’84% di casi che vi ha fatto ricorso per l’assistenza 

personale, il 76,1% per sostegno morale 

e compagnia, il 58,5% per favorire l’entrata in 

contatto con i servizi sanitari. 

Le famiglie appaiono in maggioranza in grado 

di fronteggiare le difficoltà poste dal problema 

di salute del proprio congiunto, con il 58,2% 

di rispondenti che nega ci siano stati cambiamenti 

importanti all’interno del nucleo familiare 

in seguito al verificarsi dell’episodio di malattia, 

quota che appare decisamente elevata tra le 

famiglie di anziani con i livelli di istruzione più 

elevati (85,7% non denunciano cambiamenti), 

mentre l’impatto appare decisamente più consistente 

nei casi di anziani con più bassi livelli di 

istruzione che, evidentemente, hanno meno risorse 

complessive da mettere in campo per fronteggiare 

la situazione. 

L’insorgenza di una patologia ha dato luogo 

in un numero molto elevato di casi al ricorso ai 

servizi sanitari (70,8% del campione), più accentuato 

tra gli anziani più giovani (dai 65 ai 69 

anni) che in misura maggiore hanno denunciato 

l’insorgenza di problematiche acute. 

La maggioranza degli anziani che hanno vissuto 

un problema di salute nell’ultimo anno si 

è rivolta a un presidio ospedaliero, pubblico o 

convenzionato (71,5%), e questo nonostante più 

della metà dei disturbi accusati siano riferibili a 

patologie croniche, confermando ancora una 

volta la centralità dell’ospedale all’interno del 

nostro modello di servizi per la salute.Tenden- 

zialmente più elevato è il ricorso all’ospedale 

tra i grandi anziani. L’altro interlocutore privilegiato, 

citato comunque da una quota significativamente 

più bassa (33,9%), è il medico di 

medicina generale e quindi il laboratorio pubblico 

di diagnostica (21,5%).Assolutamente residuale 

è risultato il ricorso ad altri interlocutori, 

mentre è proprio il geriatra il meno citato 

dagli intervistati. 

Nella maggior parte dei casi il contatto con il 

servizio si è attuato mediante l’invio da parte di 

un operatore sanitario, tranne che per il medico 

di base e il geriatra, in cui prevale l’autoinvio, e 

risulta confermato che il ricorso a conoscenze o 

regali per ottenere le prestazioni è stato estremamente 

limitato. 

La valutazione dei servizi risulta complessivamente 

positiva: infatti, i rispondenti si dichiarano 

molto soddisfatti dell’operato degli ambulatori 

privati di diagnostica (94,1%) e del proprio 

medico di base (89,1%). Molto elevate risultano 

anche le percentuali di anziani che hanno sperimentato 

nell’ultimo anno diverse tipologie di 

servizi sanitari che si sono dichiarati soddisfatti 

del loro operato: il 78,4% per gli ospedali pubblici 

o convenzionati, il 76,9% per le cliniche private. 

Leggermente più basse, ma sempre maggioritarie, 

le quote di intervistati che hanno affermato 

di essere sostanzialmente soddisfatti dell’operato 

degli ambulatori pubblici di diagnostica 

(66,7%), del servizio di assistenza domiciliare 

(60%), dei servizi sanitari territoriali (57,1%).Anche 

gli anziani che più di recente hanno vissuto 

un’esperienza di rapporto con i servizi ne forniscono 

dunque un giudizio positivo, confermando 

il loro carattere strategico per l’universo della 

terza età. 

I risultati emersi delineano un quadro del rapporto 

tra anziani e salute piuttosto sfaccettato e


ricco di elementi di riflessione. Complessivamente 

si è registrata una valutazione positiva dei 

servizi sanitari, dell’informazione, come primo 

gradino della partecipazione, con l’unico punto 

spesso negativo dell’eccessiva lunghezza delle liste 

d’attesa. 

A fronte di tali risultati emergono le difficoltà 

di un sistema sociale ancora non del tutto idoneo 

a supportare il mondo degli anziani nel suo 

cammino verso condizioni di sempre maggiore 

vulnerabilità psico-fisica; a questo scopo è stata 

rappresentata una vera e propria mappa dei luoghi 

difficili, comprensiva dei servizi sanitari e degli 

ospedali, per questa parte della popolazione. 

Tabella 1.Tempi di attesa per accedere alle prestazioni dei servizi 

Si continua poi a registrare l’importanza nel tessuto 

sociale delle famiglie che spesso suppliscono 

efficientemente alla carenza dei servizi, che 

invece agiscono in modo soddisfacente nei casi 

di gravi patologie, o comunque non autosufficienza, 

accanto e oltre la rete familiare. 

La struttura ospedaliera viene, infine, reiterata 

come momento centrale di tutta la fenomenologia 

con una valutazione definibile in linea 

di massima positiva, con la chiara definizione del 

medico di medicina generale, punto di riferimento 

fondamentale, da cui si evince la necessità 

di una sua riconsiderazione e riqualificazione 

a tutti i livelli. 

Medico di medicina generale % 

Sostanzialmente ragionevoli 87,0 

Eccessivamente lunghi 13,0 

Ambulatori pubblici di diagnostica 



Ambulatori privati di diagnostica 



Servizi sanitari territoriali 



Servizio assistenza domiciliare 



Ospedale pubblico o convenzionato 



Clinica privata 



79


Tabella 2. Soddisfazione per l'operato dei servizi 

Medico di medicina generale % 

Sostanzialmente soddisfatto 89,1 

Sostanzialmente insoddisfatto 10,9 

Ambulatori pubblici di diagnostica 



Ambulatori privati di diagnostica 



Servizi sanitari territoriali 



Servizio assistenza domiciliare 



Ospedale pubblico o convenzionato 



Clinica privata 



Tabella 3.Valutazione sull'informazione dei servizi sanitari del proprio territorio 

Informazione % 

Sostanzialmente sufficiente 63,4 

Sostanzialmente insufficiente 36,6 

L’Agenzia oggi | Presidente_Franco Toniolo; Direttore_Laura Pellegrini; 

Consiglio di amministrazione_Silvio Natoli, Filippo Palumbo, Michelangelo Scopelliti,Aldo Vecchione 

Collegio dei revisori dei conti_Renato Balduzzi (Presidente), Emanuele Carabotta, Raffaele Miraldi. 

I settori di attività dell’Agenzia | Monitoraggio della spesa sanitaria • Livelli di assistenza 

• Organizzazione dei servizi sanitari • Qualità e accreditamento • Innovazione, sperimentazione e sviluppo 

• Documentazione, informazione e comunicazione • Affari generali e personale 

• Ragioneria ed economato. 

www.assr.it | Sul sito dell’Agenzia sono disponibili tutti i numeri di

➔ 

Elementi di analisi e osservazione del sistema salute 

Sul prossimo numero 

“Focus on” su: i costi dei Lea 2002

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