trattare la cefalea tensiva: un caso clinico - Convegno SISC 2011
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Società Italiana per lo Studio delle Cefalee<br />
TRATTARE LA CEFALEA TENSIVA:<br />
UN CASO CLINICO<br />
EDUARDO CUMBO<br />
U U.O. O Ma<strong>la</strong>ttie Neurodegenerative<br />
A.S.P.2 Caltanissetta<br />
Azienda Sanitaria Provinciale<br />
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007
Una <strong>cefalea</strong> troppo frequente<br />
Paziente di sesso femminile di anni 44. Impiegata. Sposata, due figli. Non<br />
fuma fuma. Beve occasionalmente vino durante i pasti pasti. Gode di <strong>un</strong> buon tenore di<br />
vita e non ha alc<strong>un</strong> problema di tipo economico. Familiarità per emicrania<br />
negativa. Destrimane.<br />
Quale Q tra le condizioni descritte è <strong>un</strong> possibile p fattore<br />
differenziale tra <strong>cefalea</strong> <strong>tensiva</strong> ed emicrania?<br />
Ri Risposta: <strong>la</strong> familiarità<br />
La familiarità è spesso presente nei soggetti affetti da emicrania; è assente<br />
nei soggetti affetti da <strong>cefalea</strong> <strong>tensiva</strong>.<br />
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007
Una <strong>cefalea</strong> troppo frequente<br />
La nostra paziente ha cominciato ad avere occasionali mal di testa sin dall’età<br />
di 36 anni circa. Dall’età di 40 anni il mal di testa peggiorava: aumentava<br />
infatti l’intensità ma soprattutto <strong>la</strong> frequenza divenendo <strong>un</strong>a costante e quasi<br />
quotidiana presenza sino a tutt’oggi.<br />
Questa frequenza di <strong>cefalea</strong> soddisfa i criteri diagnostici<br />
per <strong>cefalea</strong> <strong>tensiva</strong>?<br />
Risposta: SI<br />
La <strong>cefalea</strong> è presente per meno di 15 gg/mese per almeno tre mesi ( >12 e 15 gg/mese / da d >3 mesi i (> 180 gg/anno) / )<br />
CRITERI DIAGNOSTICI PER LA CEFALEA DI TIPO TENSIVO CRONICA (codice 2.3)<br />
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007
Una <strong>cefalea</strong> troppo frequente<br />
Il mal di testa aveva le caratteristiche di <strong>un</strong> dolore persistente, costrittivo, a sede<br />
bi<strong>la</strong>terale con coinvolgimento frequente di tutto il capo, sebbene qualche volta poteva<br />
presentarsi più marcatamente a livello bifrontale o bioccipitale.<br />
Il dolore aveva intensità moderata e non peggiorava pgg con l’attività fisica. Talvolta, , di<br />
contro, il dolore sembrava migliorare dopo avere svolto attività fisica (palestra), ma<br />
tale miglioramento durava solo alc<strong>un</strong>e ore. Il mal di testa non era mai accompagnato<br />
da altri sintomi come nausea, vomito o fotofobia.<br />
Quale diagnosi è stata formu<strong>la</strong>ta?<br />
1. emicrania senza aura<br />
2. <strong>cefalea</strong> di tipo tensivo<br />
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007
Una <strong>cefalea</strong> 10% troppo suffers frequente<br />
from tension-type + migraine<br />
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007
Una <strong>cefalea</strong> troppo frequente<br />
PRINCIPALI CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI<br />
TRA EMICRANIA C E CCEFALEA DI TIPO O TENSIVO S O<br />
CARATTERISTICHE EMICRANIA CEFALEA DI TIPO<br />
TENSIVO EPISODICA<br />
Familiarità sì no<br />
Qualità del dolore pulsante gravativo-costrittivo<br />
Intensità del dolore moderata moderata-forte forte lieve lieve-moderata moderata<br />
Sede del dolore <strong>un</strong>i<strong>la</strong>terale bi<strong>la</strong>terale<br />
Aggravamento con l’attività<br />
fisica<br />
sì no<br />
Comportamento nel<strong>la</strong> fase<br />
immobilità in ambiente<br />
lievi variazioni del<strong>la</strong><br />
dolorosa<br />
buio e silenzioso<br />
normale attività<br />
Sintomi vegetativi associati nausea e/o vomito<br />
fono e fotofobia<br />
anoressia<br />
fono o fotofobia<br />
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007
Una <strong>cefalea</strong> troppo frequente<br />
Emicrania senza aura Cefalea di tipo tensivo<br />
A. Almeno 5 attacchi con le caratteristiche B-D<br />
A. Durata da 30 minuti a7giorni giorni<br />
B. Durata di 4-72 72 ore. ore<br />
B. Dolore con almeno 2 delle seguenti caratteristiche<br />
caratteristiche:<br />
C. Dolore con almeno 2 delle seguenti caratteristiche<br />
caratteristiche:<br />
1. Uni<strong>la</strong>terale<br />
22. P Pulsante l t<br />
3. Intensità moderata o severa<br />
4. Aggravato dall’attività fisica fisica.<br />
D. Cefalea accompagnata pg da almeno <strong>un</strong>o dei seguenti: seguenti g<br />
1. Bi<strong>la</strong>terale<br />
2. Compressivo o gravativo (non pulsante)<br />
3. Intensità lieve o moderata<br />
4. Non aggravato dall’attività fisica fisica.<br />
C. Entrambe le seguenti condizioni: condizioni<br />
1. Nausea e vomito assenti<br />
2. Possibili fonofobia o fotofobia (non entrambe)<br />
1. Nausea e/o vomito<br />
2. Fonofobia e fotofobia<br />
E. Esclusione di cause secondarie. secondarie<br />
D. Esclusione di cause secondarie<br />
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Una <strong>cefalea</strong> troppo frequente<br />
Col peggiorare del suo mal di testa consultava <strong>un</strong>o specialista neurologo. In<br />
questi q anni <strong>la</strong> paziente p assumeva tutta <strong>un</strong>a serie di com<strong>un</strong>i analgesici g (sia (<br />
semplici che in combinazione)e per <strong>un</strong> breve periodo di tempo Amitriptilina<br />
(sospeso perché non accettava il fatto di assumere <strong>un</strong> antidepressivo). Tutti<br />
questi farmaci non produssero significativi benefici sul mal di testa.<br />
LLa paziente i t era quindi i diricorsa i a fisioterapisti fi i t i tiper terapie t i fisiche fi i h senza avere<br />
alc<strong>un</strong> significativo miglioramento, ma con <strong>un</strong> notevole impegno sul piano<br />
economico.<br />
Ormai da 2-3 2 3 anni <strong>la</strong> paziente assume da 6 a 8 compresse al giorno di <strong>un</strong>a<br />
combinazione di analgesici contenente codeina e paracetamolo.<br />
Quale è <strong>la</strong> complicanza dell’eccessiva ass<strong>un</strong>zione di farmaci e<br />
<strong>la</strong> nat naturale rale conseg conseguenza en a ssul ldecorso decorso del<strong>la</strong> <strong>cefalea</strong>?<br />
Risposta: L’abuso favorisce <strong>la</strong> cronicizzazione del<strong>la</strong> <strong>cefalea</strong>; produce<br />
<strong>un</strong>a maggiore gravità del<strong>la</strong> sintomatologia; peggiora <strong>la</strong> risposta al<br />
trattamento e determina <strong>un</strong>a prognosi più sfavorevole.<br />
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OBIETTIVITA’ Una <strong>cefalea</strong> troppo frequente<br />
๏ Es. obiettivo : soggetto in buone condizioni generali di salute.<br />
i muscoli pericranici, in partico<strong>la</strong>re il m. trapezio e il m.<br />
splenio erano contratti e con aumentata consistenza<br />
al<strong>la</strong> palpazione. Assenti segni di disf<strong>un</strong>zione temporomandibo<strong>la</strong>re.<br />
Modesti segni di scoliosi toraco-lombare.<br />
๏ Es. obiettivo neurologico: nel<strong>la</strong> norma<br />
๏ Es. psichico : tono dell’umore tendenzialmente depresso,<br />
note di ansia libera<br />
๏ ECG : - ritmo sinusale (73 bpm)<br />
- assenza di turbe del<strong>la</strong> conduzione AV/IV<br />
- intervallo QT nei limiti<br />
- assenza di alterazioni del<strong>la</strong> fase terminale<br />
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INDAGINI Una <strong>cefalea</strong> DI LABORATORIO troppo frequente<br />
ESAME DI LABORATORIO RISULTATO U.M. VALORE NORMALE<br />
AZOTEMIA 36 mg/dl 10-50<br />
GLICEMIA 88 mg/dl 65-110<br />
COLESTEROLO TOTALE 153 mg/dl 130-200<br />
TRIGLICERIDI 102 mg/dl 0-170<br />
HDL 62 mg/dl sup a 35 no risk<br />
LDL 82 mg/dl
Una <strong>cefalea</strong> troppo frequente<br />
Quale è lo strumento più idoneo per <strong>un</strong> migliore inquadramento <strong>clinico</strong> del<strong>la</strong><br />
<strong>cefalea</strong> e per <strong>la</strong> valutazione degli eventuali provvedimenti da adottare?<br />
Risposta: il di diario i dll del<strong>la</strong><strong>cefalea</strong> fl<br />
Il diario del<strong>la</strong> <strong>cefalea</strong> permette di valutare con precisione <strong>la</strong> frequenza, l’intensità l intensità e <strong>la</strong><br />
durata delle crisi, i sintomi associati, gli eventuali fattori favorenti o scatenanti gli<br />
attacchi, il consumo e <strong>la</strong> risposta ai sintomatici<br />
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Una <strong>cefalea</strong> troppo frequente<br />
Da <strong>un</strong> diario del<strong>la</strong> <strong>cefalea</strong> che <strong>la</strong> paziente ha compi<strong>la</strong>to per <strong>un</strong> periodo di 4 settimane si<br />
evidenzia <strong>un</strong>a pressante presenza<br />
accompagnata t ttalvolta l lt dda ffonofobia. f bi<br />
(22 gg) di <strong>cefalea</strong> di intensità moderata,<br />
Tra quelli indicati indicati, quale è il numero di giorni di <strong>cefalea</strong>/mese che può costituire<br />
indicazione ad <strong>un</strong>a terapia di profi<strong>la</strong>ssi?<br />
11. Due giorni/mese<br />
2. Quattro giorni/mese<br />
33. > OOtto giorni/mese i i/<br />
Il ttrattamento tt t di profi<strong>la</strong>ssi fil i hha llo scopo di di: Rid Ridurre <strong>la</strong> l frequenza f degli d li attacchi tt hi di <strong>cefalea</strong> f l<br />
Ridurre <strong>la</strong> severità degli attacchi di <strong>cefalea</strong><br />
Dovrebbe essere presa in considerazione quando:<br />
La frequenza q è maggiore gg di 2 episodi/settimana<br />
p<br />
La durata di <strong>un</strong> episodio è maggiore di 3-4 ore<br />
La disabilità derivante può indurre il paziente ad <strong>un</strong> uso eccessivo di analgesici<br />
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Una <strong>cefalea</strong> troppo frequente<br />
•2.1.Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica<br />
• 2.1.1. Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica associata a dolorabilità dei muscoli pericranici<br />
• 2.1.2. Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica non associata a dolorabilità dei muscoli pericranici<br />
•2.2. Cefalea di tipo tensivo episodica frequente<br />
• 2.2.1. Cefalea di tipo tensivo episodica frequente associata a dolorabilità dei muscoli pericranici<br />
• 2.2.2. Cefalea di tipo tensivo episodica frequente non associata a dolorabilità dei muscoli pericranici<br />
•2.3. Cefalea di tipo tensivo cronica<br />
• 2.3.1. Cefalea di tipo tensivo cronica associata a dolorabilità dei muscoli pericranici<br />
• 2.3.2. Cefalea di tipo tensivo cronica non associata a dolorabilità dei muscoli pericranici<br />
•2.4. Probabile <strong>cefalea</strong> di tipo tensivo<br />
• 2.4.1. Probabile <strong>cefalea</strong> di tipo tensivo episodica sporadica<br />
• 2.4.2. Probabile <strong>cefalea</strong> di tipo tensivo episodica frequente<br />
• 22.4.3. 4 3 Probabile <strong>cefalea</strong> di tipo tensivo cronica<br />
Headache C<strong>la</strong>ssification Subcommittee of the International Headache Society. (2004) The International C<strong>la</strong>ssification of Headache<br />
Disorders, 2nd edition. Cepha<strong>la</strong>lgia 24 (1): 9-160.<br />
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007
Una <strong>cefalea</strong> troppo frequente<br />
Dopo <strong>un</strong> periodo di circa 2 mesi durante il quale <strong>la</strong> paziente non ha<br />
ass<strong>un</strong>to terapia farmacologica, si è registrato <strong>un</strong> lieve miglioramento<br />
del<strong>la</strong> <strong>cefalea</strong>.<br />
La paziente p era stata ppreventivamente<br />
informata del rischio derivante<br />
dall’abuso di farmaci antidolorifici e del<strong>la</strong> possibilità di intraprendere<br />
successivamente <strong>un</strong>a terapia di profi<strong>la</strong>ssi con Amitriptilina.<br />
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Una <strong>cefalea</strong> troppo frequente<br />
Quale dei seguenti principi attivi è considerato dalle<br />
Linee Guida Italiane ed Internazionali di prima scelta per<br />
<strong>la</strong> profi<strong>la</strong>ssi del<strong>la</strong> <strong>cefalea</strong> <strong>tensiva</strong> (per evidenze degli studi<br />
control<strong>la</strong>ti control<strong>la</strong>ti, per <strong>la</strong> forza scientifica scientifica, e per valutazione<br />
dell’efficacia e degli avventi avversi) ?<br />
11. amitriptilina<br />
2. fluoxetina<br />
3. propranololo<br />
4. verapamil<br />
5. fl<strong>un</strong>arizina<br />
6. valproato di sodio<br />
7. carbamazepina<br />
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AMITRIPTILINA<br />
Una <strong>cefalea</strong> troppo frequente<br />
o Amina triciclica terziaria partico<strong>la</strong>rmente indicata in presenza di depressione.<br />
L’Amitriptilina è il composto con maggiori evidenze di efficacia nel<strong>la</strong> prevenzione del<strong>la</strong><br />
<strong>cefalea</strong>.<br />
E’ il farmaco di scelta per <strong>la</strong> <strong>cefalea</strong> <strong>tensiva</strong> episodica frequente e per <strong>la</strong> <strong>cefalea</strong> <strong>tensiva</strong><br />
cronica.<br />
Dose iniziale 10-25 mg/die (range 10-100 mg at night)<br />
EFFETTI COLLATERALI<br />
PIU’ COMUNI MENO COMUNI<br />
-Secchezza delle fauci<br />
-Stipsi<br />
-Tachicardia<br />
Tachicardia<br />
-Ipotensione posturale<br />
-Nervosismo e Agitazione<br />
-Tremori<br />
-Sudorazioni<br />
Sudorazioni<br />
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Una <strong>cefalea</strong> troppo frequente<br />
Quale è <strong>la</strong> durata media di <strong>un</strong> ciclo di terapia di profi<strong>la</strong>ssi per <strong>la</strong><br />
<strong>cefalea</strong> <strong>tensiva</strong> che si dimostra efficace nel ridurre <strong>la</strong> frequenza e <strong>la</strong><br />
gravità g delle crisi?<br />
Ri Risposta: t<br />
Dalle Linee Guida disponibili non emergono dati definitivi sul<strong>la</strong> durata dei trattamenti.<br />
La sospensione del trattamento dovrebbe essere presa in considerazione dopo 6 mesi di<br />
bbuon controllo, ll tuttavia, i a volte, l puòò essere consigliabile ilibilproseguire i ancora il<br />
trattamento.<br />
Steiner TJ, Paemeleire K et al, J Headache Pain 2007, 8 (suppl 1)<br />
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Una <strong>cefalea</strong> troppo frequente<br />
Attualmente <strong>la</strong> paziente assume Amitriptilina 75 mg/die e svolge <strong>un</strong><br />
programma di esercizi i i di ri<strong>la</strong>ssamento il t miranti i ti al<strong>la</strong> ll eliminazione li i i di<br />
posture fisse e prol<strong>un</strong>gate, e al<strong>la</strong> rieducazione motoria dei muscoli del<br />
capo e del collo.<br />
Sebbene <strong>la</strong> <strong>cefalea</strong> persista (<strong>la</strong> frequenza settimanale ha subìto solo<br />
<strong>un</strong>a modesta riduzione), il dolore si è stabilizzato ad <strong>un</strong> livello di<br />
intensità accettabile e tale da non interferire sulle normali attività<br />
quotidiane.<br />
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007
Una <strong>cefalea</strong> troppo frequente<br />
Grazie per l’attenzione l attenzione<br />
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