trattare la cefalea tensiva: un caso clinico - Convegno SISC 2011

Società Italiana per lo Studio delle Cefalee
TRATTARE LA CEFALEA TENSIVA:
UN CASO CLINICO
EDUARDO CUMBO
U U.O. O Malattie Neurodegenerative
A.S.P.2 Caltanissetta
Azienda Sanitaria Provinciale
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007

Una cefalea troppo frequente
Paziente di sesso femminile di anni 44. Impiegata. Sposata, due figli. Non
fuma fuma. Beve occasionalmente vino durante i pasti pasti. Gode di un buon tenore di
vita e non ha alcun problema di tipo economico. Familiarità per emicrania
negativa. Destrimane.
Quale Q tra le condizioni descritte è un possibile p fattore
differenziale tra cefalea tensiva ed emicrania?
Ri Risposta: la familiarità
La familiarità è spesso presente nei soggetti affetti da emicrania; è assente
nei soggetti affetti da cefalea tensiva.
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007

Una cefalea troppo frequente
La nostra paziente ha cominciato ad avere occasionali mal di testa sin dall’età
di 36 anni circa. Dall’età di 40 anni il mal di testa peggiorava: aumentava
infatti l’intensità ma soprattutto la frequenza divenendo una costante e quasi
quotidiana presenza sino a tutt’oggi.
Questa frequenza di cefalea soddisfa i criteri diagnostici
per cefalea tensiva?
Risposta: SI
La cefalea è presente per meno di 15 gg/mese per almeno tre mesi ( >12 e 15 gg/mese / da d >3 mesi i (> 180 gg/anno) / )
CRITERI DIAGNOSTICI PER LA CEFALEA DI TIPO TENSIVO CRONICA (codice 2.3)
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007

Una cefalea troppo frequente
Il mal di testa aveva le caratteristiche di un dolore persistente, costrittivo, a sede
bilaterale con coinvolgimento frequente di tutto il capo, sebbene qualche volta poteva
presentarsi più marcatamente a livello bifrontale o bioccipitale.
Il dolore aveva intensità moderata e non peggiorava pgg con l’attività fisica. Talvolta, , di
contro, il dolore sembrava migliorare dopo avere svolto attività fisica (palestra), ma
tale miglioramento durava solo alcune ore. Il mal di testa non era mai accompagnato
da altri sintomi come nausea, vomito o fotofobia.
Quale diagnosi è stata formulata?
1. emicrania senza aura
2. cefalea di tipo tensivo
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007

Una cefalea 10% troppo suffers frequente
from tension-type + migraine
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007

Una cefalea troppo frequente
PRINCIPALI CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI
TRA EMICRANIA C E CCEFALEA DI TIPO O TENSIVO S O
CARATTERISTICHE EMICRANIA CEFALEA DI TIPO
TENSIVO EPISODICA
Familiarità sì no
Qualità del dolore pulsante gravativo-costrittivo
Intensità del dolore moderata moderata-forte forte lieve lieve-moderata moderata
Sede del dolore unilaterale bilaterale
Aggravamento con l’attività
fisica
sì no
Comportamento nella fase
immobilità in ambiente
lievi variazioni della
dolorosa
buio e silenzioso
normale attività
Sintomi vegetativi associati nausea e/o vomito
fono e fotofobia
anoressia
fono o fotofobia
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007

Una cefalea troppo frequente
Emicrania senza aura Cefalea di tipo tensivo
A. Almeno 5 attacchi con le caratteristiche B-D
A. Durata da 30 minuti a7giorni giorni
B. Durata di 4-72 72 ore. ore
B. Dolore con almeno 2 delle seguenti caratteristiche
caratteristiche:
C. Dolore con almeno 2 delle seguenti caratteristiche
caratteristiche:
1. Unilaterale
22. P Pulsante l t
3. Intensità moderata o severa
4. Aggravato dall’attività fisica fisica.
D. Cefalea accompagnata pg da almeno uno dei seguenti: seguenti g
1. Bilaterale
2. Compressivo o gravativo (non pulsante)
3. Intensità lieve o moderata
4. Non aggravato dall’attività fisica fisica.
C. Entrambe le seguenti condizioni: condizioni
1. Nausea e vomito assenti
2. Possibili fonofobia o fotofobia (non entrambe)
1. Nausea e/o vomito
2. Fonofobia e fotofobia
E. Esclusione di cause secondarie. secondarie
D. Esclusione di cause secondarie
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007

Una cefalea troppo frequente
Col peggiorare del suo mal di testa consultava uno specialista neurologo. In
questi q anni la paziente p assumeva tutta una serie di comuni analgesici g (sia (
semplici che in combinazione)e per un breve periodo di tempo Amitriptilina
(sospeso perché non accettava il fatto di assumere un antidepressivo). Tutti
questi farmaci non produssero significativi benefici sul mal di testa.
LLa paziente i t era quindi i diricorsa i a fisioterapisti fi i t i tiper terapie t i fisiche fi i h senza avere
alcun significativo miglioramento, ma con un notevole impegno sul piano
economico.
Ormai da 2-3 2 3 anni la paziente assume da 6 a 8 compresse al giorno di una
combinazione di analgesici contenente codeina e paracetamolo.
Quale è la complicanza dell’eccessiva assunzione di farmaci e
la nat naturale rale conseg conseguenza en a ssul ldecorso decorso della cefalea?
Risposta: L’abuso favorisce la cronicizzazione della cefalea; produce
una maggiore gravità della sintomatologia; peggiora la risposta al
trattamento e determina una prognosi più sfavorevole.
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007

OBIETTIVITA’ Una cefalea troppo frequente
๏ Es. obiettivo : soggetto in buone condizioni generali di salute.
i muscoli pericranici, in particolare il m. trapezio e il m.
splenio erano contratti e con aumentata consistenza
alla palpazione. Assenti segni di disfunzione temporomandibolare.
Modesti segni di scoliosi toraco-lombare.
๏ Es. obiettivo neurologico: nella norma
๏ Es. psichico : tono dell’umore tendenzialmente depresso,
note di ansia libera
๏ ECG : - ritmo sinusale (73 bpm)
- assenza di turbe della conduzione AV/IV
- intervallo QT nei limiti
- assenza di alterazioni della fase terminale
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007

INDAGINI Una cefalea DI LABORATORIO troppo frequente
ESAME DI LABORATORIO RISULTATO U.M. VALORE NORMALE
AZOTEMIA 36 mg/dl 10-50
GLICEMIA 88 mg/dl 65-110
COLESTEROLO TOTALE 153 mg/dl 130-200
TRIGLICERIDI 102 mg/dl 0-170
HDL 62 mg/dl sup a 35 no risk
LDL 82 mg/dl

Una cefalea troppo frequente
Quale è lo strumento più idoneo per un migliore inquadramento clinico della
cefalea e per la valutazione degli eventuali provvedimenti da adottare?
Risposta: il di diario i dll dellacefalea fl
Il diario della cefalea permette di valutare con precisione la frequenza, l’intensità l intensità e la
durata delle crisi, i sintomi associati, gli eventuali fattori favorenti o scatenanti gli
attacchi, il consumo e la risposta ai sintomatici
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007

Una cefalea troppo frequente
Da un diario della cefalea che la paziente ha compilato per un periodo di 4 settimane si
evidenzia una pressante presenza
accompagnata t ttalvolta l lt dda ffonofobia. f bi
(22 gg) di cefalea di intensità moderata,
Tra quelli indicati indicati, quale è il numero di giorni di cefalea/mese che può costituire
indicazione ad una terapia di profilassi?
11. Due giorni/mese
2. Quattro giorni/mese
33. > OOtto giorni/mese i i/
Il ttrattamento tt t di profilassi fil i hha llo scopo di di: Rid Ridurre la l frequenza f degli d li attacchi tt hi di cefalea f l
Ridurre la severità degli attacchi di cefalea
Dovrebbe essere presa in considerazione quando:
La frequenza q è maggiore gg di 2 episodi/settimana
p
La durata di un episodio è maggiore di 3-4 ore
La disabilità derivante può indurre il paziente ad un uso eccessivo di analgesici
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007

Una cefalea troppo frequente
•2.1.Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica
• 2.1.1. Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica associata a dolorabilità dei muscoli pericranici
• 2.1.2. Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica non associata a dolorabilità dei muscoli pericranici
•2.2. Cefalea di tipo tensivo episodica frequente
• 2.2.1. Cefalea di tipo tensivo episodica frequente associata a dolorabilità dei muscoli pericranici
• 2.2.2. Cefalea di tipo tensivo episodica frequente non associata a dolorabilità dei muscoli pericranici
•2.3. Cefalea di tipo tensivo cronica
• 2.3.1. Cefalea di tipo tensivo cronica associata a dolorabilità dei muscoli pericranici
• 2.3.2. Cefalea di tipo tensivo cronica non associata a dolorabilità dei muscoli pericranici
•2.4. Probabile cefalea di tipo tensivo
• 2.4.1. Probabile cefalea di tipo tensivo episodica sporadica
• 2.4.2. Probabile cefalea di tipo tensivo episodica frequente
• 22.4.3. 4 3 Probabile cefalea di tipo tensivo cronica
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. (2004) The International Classification of Headache
Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 24 (1): 9-160.
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007

Una cefalea troppo frequente
Dopo un periodo di circa 2 mesi durante il quale la paziente non ha
assunto terapia farmacologica, si è registrato un lieve miglioramento
della cefalea.
La paziente p era stata ppreventivamente
informata del rischio derivante
dall’abuso di farmaci antidolorifici e della possibilità di intraprendere
successivamente una terapia di profilassi con Amitriptilina.
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007

Una cefalea troppo frequente
Quale dei seguenti principi attivi è considerato dalle
Linee Guida Italiane ed Internazionali di prima scelta per
la profilassi della cefalea tensiva (per evidenze degli studi
controllati controllati, per la forza scientifica scientifica, e per valutazione
dell’efficacia e degli avventi avversi) ?
11. amitriptilina
2. fluoxetina
3. propranololo
4. verapamil
5. flunarizina
6. valproato di sodio
7. carbamazepina
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007

AMITRIPTILINA
Una cefalea troppo frequente
o Amina triciclica terziaria particolarmente indicata in presenza di depressione.
L’Amitriptilina è il composto con maggiori evidenze di efficacia nella prevenzione della
cefalea.
E’ il farmaco di scelta per la cefalea tensiva episodica frequente e per la cefalea tensiva
cronica.
Dose iniziale 10-25 mg/die (range 10-100 mg at night)
EFFETTI COLLATERALI
PIU’ COMUNI MENO COMUNI
-Secchezza delle fauci
-Stipsi
-Tachicardia
Tachicardia
-Ipotensione posturale
-Nervosismo e Agitazione
-Tremori
-Sudorazioni
Sudorazioni
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007

Una cefalea troppo frequente
Quale è la durata media di un ciclo di terapia di profilassi per la
cefalea tensiva che si dimostra efficace nel ridurre la frequenza e la
gravità g delle crisi?
Ri Risposta: t
Dalle Linee Guida disponibili non emergono dati definitivi sulla durata dei trattamenti.
La sospensione del trattamento dovrebbe essere presa in considerazione dopo 6 mesi di
bbuon controllo, ll tuttavia, i a volte, l puòò essere consigliabile ilibilproseguire i ancora il
trattamento.
Steiner TJ, Paemeleire K et al, J Headache Pain 2007, 8 (suppl 1)
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007

Una cefalea troppo frequente
Attualmente la paziente assume Amitriptilina 75 mg/die e svolge un
programma di esercizi i i di rilassamento il t miranti i ti alla ll eliminazione li i i di
posture fisse e prolungate, e alla rieducazione motoria dei muscoli del
capo e del collo.
Sebbene la cefalea persista (la frequenza settimanale ha subìto solo
una modesta riduzione), il dolore si è stabilizzato ad un livello di
intensità accettabile e tale da non interferire sulle normali attività
quotidiane.
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007

Una cefalea troppo frequente
Grazie per l’attenzione l attenzione
09-12-MXT-2007-IT-1123-SS Dep AIFA 07/05/2007