Massimo Bovenzi - Aicod

Neuropatie periferiche nei lavoratori
esposti a sovraccarico meccanico
Massimo Bovenzi
Unità Clinica Operativa di Medicina del Lavoro
Dipartimento di Scienze Mediche,
Chirurgiche e della Salute
Università degli Studi di Trieste

DISTURBI E PATOLOGIE DA
SOVRACCARICO MECCANICO
CORRELATI CON IL LAVORO
“Un complesso gruppo di disturbi e patologie,
a carico dei sistemi ed apparati osteoarticolari,
muscolo-tendinei, neurologico e
vascolare, che possono essere causati e/o
aggravati da sovraccarico biomeccanico
dell’arto superiore o del rachide in ambiente
lavorativo”

FATTORI DI RISCHIO OCCUPAZIONALI
• Movimenti con elevata ripetitività, alta
frequenza e velocità di azione
• Uso di forza
• Posture incongrue
• Vibrazioni meccaniche
• Compressione di strutture anatomiche
• Microclima freddo
• Strumenti di lavoro non ergonomici
• Recupero insufficiente (pause)
• Fattori organizzativi e psicosociali (lavoro a
ritmi vincolati, parcellizzazione del lavoro, alta
domanda lavorativa, bassa libertà decisionale)

FATTORI DI RISCHIO NON-OCCUPAZIONALI
• Sesso, età
• Caratteristiche antropometriche (es. peso)
• Gravidanza, stato ormonale
• Traumi e fratture pregresse
• Patologie croniche osteo-articolari
• Patologie metaboliche (es. diabete)
• Attività domestiche e hobbistiche

LEGISLAZIONE ITALIANA
(DM 11.12.2009, GU n.65 del 19.03.2010)
• Aggiornamento dell’elenco delle malattie per
le quali è obbligatoria la denuncia ai sensi del
dell’art. 139 del D.P.R. 1124/65 e ss.mm.
• Lista I: malattie la cui origine lavorativa è di
elevata probabilità
• Lista II: malattie la cui origine lavorativa è di
limitata probabilità
• Lista III: malattie la cui origine lavorativa è
possibile

Lista I – Gruppo 2 – Malattie da agenti fisici
• Vibrazioni meccaniche trasmesse al sistema
mano-braccio:
Sindrome di Raynaud secondaria
(angioneurosi delle dita delle mani)
Osteoartropatie (polso, gomito, spalla)
Sindrome del tunnel carpale
Altre neuropatie degli arti superiori
Tendiniti – tenosinoviti della mano-polso

Lista II – Gruppo 2 – Malattie da agenti fisici
• Vibrazioni trasmesse al corpo intero per
le attività di guida di automezzi pesanti
e conduzione di mezzi meccanici:
Spondilodiscopatie del tratto lombare
Ernia discale lombare

Sindromi da intrappolamento
dei tronchi nervosi
• Sindrome del tunnel carpale (Lista I)
• Sindrome del canale cubitale (Lita II)
• Sindrome del canale di Guyon (Lista II)
• Sindrome del tunnel tarsale (Lista II)
Microtraumi e posture incongrue a carico degli
arti superiori (o del piede e della caviglia) per
attività eseguite con ritmi continui e ripetitivi
per almeno la metà del tempo del turno
lavorativo

Nuove tabelle delle malattie professionali
nell'industria e nell'agricoltura
(GU n. 169 del 21.07.2008)
MALATTIE CAUSATE DA VIBRAZIONI MANO BRACCIO:
a) SINDROME DI RAYNAUD SECONDARIA dita delle mani
b) OSTEOARTROPATIE (polso, gomito, spalla)
c) NEUROPATIE PERIFERICHE (n. mediano e n. ulnare)
Lavorazioni, svolte in modo non occasionale, che comportano
l'impiego di utensili, attrezzature, macchine ed apparecchi
che trasmettono vibrazioni al sistema mano-braccio.

Nuove tabelle delle malattie professionali
nell'industria e nell'agricoltura
(GU n. 169 del 21.07.2008)
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE:
Lavorazioni, svolte in modo non occasionale,
che comportano movimenti ripetuti o
prolungati del polso o di prensione della
mano, mantenimento di posture incongrue,
compressione prolungata o impatti ripetuti
della regione del carpo

Nuove tabelle delle malattie professionali
nell'industria e nell'agricoltura
(GU n. 169 del 21.07.2008)
MALATTIE CAUSATE DA VIBRAZIONI AL CORPO INTERO:
Ernia discale lombare per:
• lavorazioni svolte in modo non occasionale con
macchine che espongono a vibrazioni trasmesse al
corpo intero: macchine movimentazione materiali
vari, trattori, gru portuali, carrelli sollevatori
(muletti), trattori, mietitrebbia, vendemmiatrice
semovente, imbarcazioni per pesca professionale
costiera e d’altura.

D.Lgs. 81/2008
Titolo VIII – Agenti Fisici
• Capo I – Disposizioni generali
(art. 180-186)
• Capo III – Protezione da vibrazioni
(art. 199-205)

Direttiva Europea 2002/44/CE e D.Lgs. 81/08
sulle vibrazioni meccaniche
Vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio
“Le vibrazioni che, se trasmesse al sistema manobraccio,
comportano un rischio per la salute e la
sicurezza dei lavoratori, in particolare disturbi
vascolari, osteoarticolari, neurologici o muscolari”
Vibrazioni trasmesse al corpo intero
“Le vibrazioni che, se trasmesse al corpo intero,
comportano un rischio per la salute e la sicurezza
dei lavoratori, in particolare lombalgie e traumi al
rachide”

Sindrome da vibrazioni mano-braccio
• Componente vascolare
• Componente neurosensitiva
• Componente osteoarticolare

VIBRAZIONI TRASMESSE AL SISTEMA
MANO-BRACCIO
• Angioneurosi (fenomeno di Raynaud)
• Neuropatie periferiche prevalentemente
sensitive (nn. mediano, ulnare, radiale)
• Sindromi da intrappolamento dei tronchi
nervosi degli arti superiori
• Osteoartropatie dei polsi, gomiti e spalle
• Patologie muscolo-tendinee degli arti
superiori

Fibra Diametro
(µ)
Velocità di
conduzione
(m/s)
Funzione
Aα 13-22 70-120 Motoria, propriocettiva
Aβ 8-13 40-70 Tatto, cinestesia
Aγ 4-8 15-40 Tatto, pressione, fusi
neuromuscolari
Aδ 1-4 5-15 Dolore, freddo
B 1-3 3-14 Fibre pre-gangliari SNA
C 0.2-1.0 0.2-2 Dolore, caldo

Meccanorecettori cutanei
• Unità SA I (complessi di Merkel)
• Unità SA II (terminazioni di Ruffini)
• Unità FA I (corpuscoli di Meissner)
• Unità FA II (corpuscoli di Pacini)

Stockholm Workshop ’86
Stadi dei disturbi neurosensitivi
• SN 0: non sintomi neurosensitivi
• SN 1: torpore intermittente, con o senza
parestesie
• SN 2: torpore intermittente o persistente,
ridotta sensibilità tattile, termica, vibratoria
• SN 3: torpore intermittente o persistente,
ridotta discriminazione tattile e/o ridotta
capacità di manipolazione fine

ACCERTAMENTI STRUMENTALI
Indagini neurofisiologiche (1)
• Misura delle soglie estesiometriche e di
percezione tattile
• Misura delle soglie termiche
• Valutazione della destrezza manuale (test
di Jepsen, Purdue pegboard test)
• Velocità di conduzione sensitiva e motoria
dei tronchi nervosi degli arti superiori e
inferiori

ACCERTAMENTI STRUMENTALI
Indagini neurofisiologiche (2)
• Misura della percezione tattile (monofilamenti
di Semmes-Weinstein)

ACCERTAMENTI STRUMENTALI
Indagini neurofisiologiche (3)
• Misura delle soglie di percezione
termica [fibre amieliniche tipo C
(caldo) e fibre mieliniche tipo Aδ
(freddo)]

ACCERTAMENTI STRUMENTALI
Indagini neurofisiologiche (4)
• Misura delle soglie di percezione
vibrotattile (meccanorecettori cutanei
e fibre mieliniche afferenti di tipo Aβ):
standard ISO 13091-1 e -2: 2001

ACCERTAMENTI STRUMENTALI
Indagini neurofisiologiche (5)
• Forza di prensione e di pinza

ACCERTAMENTI STRUMENTALI
Indagini neurofisiologiche (5)
• Destrezza manuale e manipolazione
fine (Purdue Pegboard test)

ACCERTAMENTI STRUMENTALI
Indagini neurofisiologiche (6)
• Velocità di conduzione sensitiva e
motoria dei tronchi nervosi degli arti
superiori e inferiori

Fattori di rischio per mano-polso
(sindrome del tunnel carpale)
Fattori di rischio
Forte
evidenza
Ripetitività
Forza
Evidenza Insufficiente
evidenza
Postura
Vibrazioni
Combinazione
di fattori

Sindrome del tunnel carpale (1)
• Forte evidenza epidemiologica per un ruolo
sia autonomo delle vibrazioni sia sinergico
con altri fattori di rischio ergonomico (postura,
ripetitività, forza) nell’etiopatogenesi di STC
• Quasi tutti gli studi epidemiologici riportano
un RR > 2 per STC in esposti a vibranti
• Studi caso-controllo suggeriscono che
l’esposizione a vibrazioni, quando associata
con movimenti ripetitivi del polso o lavoro
manuale pesante, aumenta da 5 a 10 volte il
rischio di STC

Sindrome del tunnel carpale (2)
• Vibrazioni e carico ergonomico esercitano una
influenza reciproca le une sull’altro
• Vibrazioni di intensità crescente inducono una
crescente forza di presa sulla impugnatura
dell’utensile
• L’aumentata forza di prensione determina a
sua volta un aumento della trasmissione delle
vibrazioni al sistema mano-braccio e un
maggior assorbimento di energia meccanica
nei tessuti dell’arto superiore

Sindrome del tunnel carpale (3)
• Le vibrazioni possono provocare edema nel
perinevrio dei nervi periferici con aumento della
pressione intraneurale e conseguenti fenomeni
di ischemia locale
• Sforzi ripetuti con esagerata flessione e
estensione del segmento mano-polso causano
un aumento della pressione entro il tunnel
carpale
• Vibrazioni e stress ergonomico, pertanto,
concorrono entrambi a causare una
compressione del nervo mediano a livello del
tunnel carpale

ACCERTAMENTI STRUMENTALI
Indagini muscolo-scheletriche
• Ecografia
• Radiografie di segmenti ossei e articolari
• Tomografia computerizzata
• Risonanza magnetica

ACCERTAMENTI STRUMENTALI
Indagini immuno-ematochimiche
• Utili per la diagnosi differenziale
• Emocromo, VES, PCR
• Glicemia, uricemia
• Fattore reumatoide
• Crioglobuline
• Marker di malattie autoimmuni

Patologie associate ad un aumentato rischio di
insorgenza di lesioni da vibrazioni mano-braccio
Malattie neurologiche
• Sindromi da intrappolamento dei tronchi nervosi
• Neuropatie periferiche di varia origine
• Mielopatie da compressione
• Lesioni neurologiche periferiche secondarie a
traumi, fratture, interventi chirurgici

VIBRAZIONI TRASMESSE AL CORPO INTERO
(CEN REPORT 12349-1996)
• Lombalgia aspecifica, lombalgia acuta,
lombosciatalgia
• Alterazioni degenerative precoci (non legate
all’età) del rachide lombare
• Discopatie e ernie discali del tratto lombare

Fattori di rischio per il rachide
Fattori di rischio
Movimentazione/
Sollevamento
Forte
evidenza
Posture incongrue
Lavoro pesante
Vibrazioni
Evidenza Insufficiente
evidenza
Postura statica

VIBRAZIONI TRASMESSE AL CORPO INTERO
• Etiopatogenesi multifattoriale per le patologie
muscolo-scheletriche del rachide lombare negli
autisti/conducenti di macchine/veicoli
• Limitazioni degli studi epidemiologici
• La sperimentazione biodinamica e fisiologica ha
evidenziato che l’esposizione a WBV causa
sovraccarico meccanico e muscolare al rachide
lombare
• Vi è evidenza epidemiologica di un’associazione tra
esposizione cumulativa a WBV e danni al rachide
lombare, dopo aggiustamento per altri potenziali
fattori di rischio individuali ed ergonomici

• Criteri diagnostici:
FRANCIA
(1999)
- Storia clinica: sciatalgia o cruralgia
- Esame obiettivo: reperti compatibili con la presenza
di sciatalgia o cruralgia
- Diagnostica per immagini: ernia discale L2-L3,
L3-L4, L4-L5 o L5-S1
• Criteri di esposizione:
- Durata minima dell’esposizione: 5 anni
- Intensità dell’esposizione: lista chiusa di mansioni a
rischio senza riferimenti quantitativi ai valori di
accelerazione delle vibrazioni al corpo intero

GERMANIA
(1993)
• Criteri diagnostici:
- Storia clinica: sindrome lombare localizzata, sindrome
lombare con mono o poliradicolite, sindrome della cauda
equina, tali da aver causato l’abbandono del lavoro
- Esame obiettivo: reperti compatibili con la presenza delle
sindromi sopramenzionate
- Diagnostica per immagini: spondilosi, spondiloartrosi,
osteocondrosi, ernie dei dischi intervertebrali
• Criteri di esposizione:
- Durata minima dell’esposizione: 10 anni
- Intensità dell’esposizione: A(8)=0.8 m/s 2 , A(8)=0.63 m/s 2
in presenza di vibrazioni impulsive o shock

Lista II – Gruppo 2 – Malattie da agenti fisici
• Vibrazioni trasmesse al corpo intero per
le attività di guida di automezzi pesanti
e conduzione di mezzi meccanici:
Spondilodiscopatie del tratto lombare
Ernia discale lombare

Nuove tabelle delle malattie professionali
nell'industria e nell'agricoltura
(GU n. 169 del 21.07.2008)
MALATTIE CAUSATE DA VIBRAZIONI AL CORPO INTERO:
Ernia discale lombare per:
• lavorazioni svolte in modo non occasionale con
macchine che espongono a vibrazioni trasmesse al
corpo intero: macchine movimentazione materiali
vari, trattori, gru portuali, carrelli sollevatori
(muletti), trattori, mietitrebbia, vendemmiatrice
semovente, imbarcazioni per pesca professionale
costiera e d’altura.

Direzione Generale dell’INAIL
(circolare 25, dd. 15 aprile 2004)
• Malattie del rachide da sovraccarico
meccanico (WBV, MMC)
• Quadri con primitivo impegno da
compressione dell’apparato intervertebrale
(ernie discali e protrusioni discali),
associati o meno a spondilodiscoartrosi
del tratto lombare

Direzione Generale dell’INAIL
(circolare 25, dd. 15 aprile 2004)
• Documentazione di valutazione del rischio
da WBV
• Documentazione sorveglianza sanitaria
preventiva e periodica, referti specialistici
• Visita ortopedica e, se necessaria, visita
neurologica
• RMN rachide lombare e lombosacrale
• EMG – ENG

Procedure per la definizione di patologie
lombari in lavoratori esposti a WBV
• Anamnesi (www.humanvibration.com).
• Esame obiettivo
• Diagnostica per immagini:
Rx standard o sotto carico
CT-scan
MRI
• ENMG arti inferiori

Patologiche associate ad un aumentato rischio di
insorgenza di lesioni da vibrazioni al corpo intero
Patologie della colonna vertebrale
• Patologie degenerative non legate all’età
• Patologie infiammatorie attive
• Patologie dei dischi intervertebrali
• Patologie deformanti, congenite o acquisite
• Patologie destruenti o neoformative benigne
• Instabilità della colonna vertebrale
• Pregressi traumi o interventi chirurgici al rachide
• Lombalgie croniche con frequenti riacutizzazioni

GIUDIZIO DI IDONEITA’ LAVORATIVA
• Liste di condizioni patologiche che possono
determinare sia un aumentato rischio di
occorrenza di lesioni da vibrazioni sia costituire
controindicazioni temporanee o permanenti
all’esposizione prolungata a vibrazioni
• Misure di prevenzione primaria (ISO 5349-1:
2001; ISO 2631:1997; Direttiva EU Vibrazioni;
EU VibGuide; DLgs 81/08; L.G. SIMLII-Vib)
• Misure di prevenzione secondaria (es. guanti
anti-vibrazioni, EN ISO 10819:1996)

http://www.humanvibration.com
http://www.humanvibration.com/EU/VIBGUIDE.htm
Linee Guida SIMLII – Vibrazioni meccaniche

SOCIETA’ ITALIANA DI MEDICINA DEL
LAVORO E IGIENE INDUSTRIALE
LINEE GUIDA PER LA FORMAZIONE
CONTINUA E L’ACCREDITAMENTO
DEL MEDICO DEL LAVORO:
“DISTURBI E PATOLOGIE DA ESPOSIZIONE
A VIBRAZIONI MECCANICHE NEGLI
AMBIENTI DI LAVORO”

SOCIETA’ ITALIANA DI MEDICINA DEL
LAVORO E IGIENE INDUSTRIALE
LINEE GUIDA PER LA FORMAZIONE
CONTINUA E L’ACCREDITAMENTO
DEL MEDICO DEL LAVORO:
“DISTURBI E PATOLOGIE MUSCOLO-
SCHELETRICHE DELL’ARTO SUPERIORE
CORRELATI CON IL LAVORO”