front. + somm. - Siared

fondata nel 1950 

Organo Ufficiale della Società Italiana di Anestesia, Rianimazione, Emergenza e Dolore - SIARED 

e 

Giornale Scientifico dell’Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani – AAROI 

G. VARRASSI - Abruzzo 

M. RICCIUTI - Basilicata 

F. AURICCHIO - Bolzano 

A. MUSITANO - Calabria 

M. INGROSSO - Campania 

C. SIBILLA - Emilia Romagna 

L. SILVESTRI - Friuli-Venezia Giulia 

N. PIROZZI - Lazio 

S. PALERMO - Liguria 

A. PESENTI - Lombardia 

DIRETTORE RESPONSABILE 

GIUSEPPE A. MARRARO 

COMITATO DI REDAZIONE 

SEGRETARIO DI REDAZIONE 

MARCO LUCHETTI 

R. PAGNI - Marche 

R. FLOCCO - Molise 

R. CAIONE - Puglia 

G. M. PISANU - Sardegna 

C. MARESCA - Sicilia 

A. PAOLICCHI - Toscana 

C. MERLI - Trento 

A. MORONI - Umbria 

G. GIRON - Veneto 

COLLABORATORI DI REDAZIONE 

MASSIMO BERTOLINI - CLAUDIO SPADA 

Vol. 56, 2005 EDITRICE “LA GARANGOLA” PADOVA Fasc. 2

AIMS AND SCOPE 

The journal is devoted to publications in anesthesiology, intensive care medicine and allied discipline. Due to the 

continuous development of pharmacological agents and research technologies, contributions from basic sciences to clinical 

anesthesiology are increasing and are welcome by the journal. 

Address all manuscripts and inquires to: 

Acta Anaesthesiologica Italica 

Editor-in-Chief Giuseppe Marraro, MD - c/o Segreteria Nazionale SIARED 

Via XX Settembre 98/E - 00187 Roma - Italy - E-Mail: gmarraro@siared.it 

or 

c/o Editrice La Garangola - Via E. Dalla Costa, 6 - 35129 Padova - Italy 

Ph +39 049 8075557 - Fax +39 049 7806580 - E-Mail: info@garangola.it 

MANUSCRIPT SUBMISSION 

Manuscripts should be accompanied by a formal cover letter of request of publication signed by the corresponding 

Author. Manuscripts are submitted with the understanding that all listed Authors have contributed to the work and approved 

the contents. Manuscripts must not have been published previously other than in abstract form or be submitted 

elsewhere. Published material can be included only in review papers; in this case, manuscripts must be accompanied by 

approved requests of reproduction at the time of submission. 

Authors will be asked to transfer copyright of articles accepted for publication on ACTA ANÆSTHESIOLOGICA 

ITALICA. 

Papers based on clinical investigations should conform to the ethical standards set in the Declaration of Helsinki. 

Human subjects must not be identifiable. Papers on animals should conform to the good animal care practice stated by 

publications of the U.S. National Institutes of Health. 

Three copies of the manuscript along with three sets of figures should be sent to the Editor in Chief. Papers should be 

written in good English and printed throughout in letter quality heavy type, double-spaced on one side of the paper with 

a wide margin and a progressive page number in upper right corner. Manuscripts should be submitted also on disk clearly 

labeled with manuscript title and first Author name; the preferred format is a 3.5” PC floppy disk with files written in 

Word 2000 or above for Windows. If the manuscript is supplied in different formats, please provide sufficient information 

to enable conversion. 

MANUSCRIPT PREPARATION: INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 

Article should be written in double spacing and possibly using Word 2000 with 2.5 cm margin on 212 297 mm 

sheet. Manuscript should be written in both English and Italian languages; first submission may be in Italian. Proceedings, 

transcriptions and contributions to monographic issues should be organized according to instructions that will be 

specifically provided. Structured and extended abstracts, case reports, short communications, original research reports 

and review papers should be organized as below. Abstracts must not have a summary and may include only one small 

figure or table. 

Do not forget to number the pages of the manuscript to avoid any delay. Use the automatic page numbering function 

to number the pages. All copies are subject to copy editing. 

Title page: - A concise and informative title, not exceeding 85 characters. A short subtitle may be added. - The full 

name(s), including first name(s), of the Author(s). - The affiliation(s) and address(es) of the Author(s). - The e-mail 

address, telephone and fax numbers of the communicating Author. 

Abstract: An abstract should precede the main text. It should not exceed 250 words. For original articles, and brief 

reports, it must be divided into the following sections: 

1) Objective: the exact question(s) addressed by the article. 2) Design: the basic design of the study. 3) Setting: the 

location and level of clinical care. 4) Patients and participants: the manner of selection and number of patients or participants 

who entered and completed the study. 5) Interventions: the exact treatment or intervention, if any. 6) Measurements 

and results: the methods of assessing patients and key results. 7) Conclusions: key conclusions including direct clinical 

applications. 

Key words: Up to 6 key words taken from Index Medicus (whenever possible) should be supplied after the abstract, 

for indexing purposes. 

Introduction: The Introduction should explain the rationale of the study through a short review of the pertinent 

literature, and state the purpose of the investigation. 

continued

Materials and methods: The Materials and methods section should follow the Introduction and should provide 

enough information to permit repetition of the experimental work. Include a statistics section. 

Results: The Results section should describe the outcome of the study. Data should be presented as concisely as possible, 

if appropriate in the form of tables or figures. Very large tables should be avoided. Results should not be duplicated 

in the text and in the figures or tables. 

Discussion: The Discussion should be an interpretation of the results, their limits and their significance with reference 

to work by Authors. 

References: The list of references should only include works that are cited in the text and that have been published or 

accepted for publication. A reference for statistical methods used may be cited. References such as “personal communications” 

or “unpublished data” cannot be included in the reference list, but can be mentioned in the text in parentheses. For 

every manuscript in press, a copy should be included in the submission. Avoid including too many non-English language 

references and quoting abstracts older than three years. References should be numbered in the order in which they appear 

in the text and listed in numerical order. Journal titles should be abbreviated according to Index Medicus. References with 

correct punctuation should be styled as follows: 

Examples: All Authors must be listed in the references (do not use et al.). 

Journal articles: M. Luchetti, E. Galassini, M. Bertolini, S. Alessandra, D. Ferrara, G.A. Marraro.“Quale anestesia 

per la chirurgia ambulatoriale?” Acta Anestesiologica Italica 2003, vol. 54 n.1 pp 61-64. - Books: BM Duncum, “The 

development of anaesthesia”. Royal Medical Society Press, London, U.K., 1994. 

Illustrations and Tables: All figures (photographs, graphs or diagrams), and tables should be cited in the text, and 

each numbered consecutively throughout. Figure parts should be identified by lower case roman letters. The title should 

appear in the figure legend, not on the figure. One page should contain all figure legends. 

Abbreviations and units: Mesurements of length, weight and volume should be in metric units only; laboratory data 

should be given in SI units. Use new abbreviations at a very limited extent. 

Copyright Agreement: The following dated agreement signed by the corresponding Author must accompany each 

manuscript submitted for publication: The undersigned Author transfers all copyright ownership of the article entitled 

[title of article], including text and artwork, to the Journal “Acta Anaesthesiologica Italica” in the event that the article 

is published. The undersigned Author warrants and represents that the article is original, is not under consideration by 

another journal, and has not been published previously. I sign for and accept responsibility for releasing this material on 

behalf of myself and all co-Authors. The Journal is a refereed journal. All articles are reviewed by independent reviewers 

before an editorial decision is made. Authors are advised of the editorial decision as soon as it is available. Articles appearing 

in the journal are published in order of their submission and acceptance. 

Manuscript Submission: Manuscripts should if possible be sent on one newly formatted 3.5-inch floppy disk; 4 

printed, double-spaced copies including figures and tables must accompany the disk. The paper manuscript and the file 

on the disk must be the same. Label the disk clearly with the journal name, Author(s) and the title, file contents, computer 

system (DOS, Windows or Macintosh), word processor (Word, WordPerfect etc.) and version used. Please note that 

Microsoft Word is preferred for text and tables. Do not convert your manuscript to ASCII format. Include only the files 

corresponding to the manuscript. Please include a working e-mail address for future correspondence. 

E-mail Submissions: Manuscripts may also be e-mailed. Attach all documents as IBM-compatible (e.g. Word 6, 

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Prior to publication Authors will receive only proof page. Authors are allowed to correct mistyping errors but not to 

alter the text; corrected proofs should be returned preferibly via e-mail or fax within a week. The corresponding Author 

will receive one free copy of the relevant issue. Reprints can be ordered by returning the complete order form with the 

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SUBSCRIPTIONS 

Subscriptions will date from January each year and will be considered renewed unless cancelled within the previous 

December. Three quarterly issues will be sent together with any non-monographic supplements published during the 

year. 

Subscription price: Italy 42,00; Overseas, 78,00. 

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The journal is printed by “La Garangola” Publishing House, Padova - Italy. All administrative business is referred to 

the editors, and any legal transaction to the law-court of Padova. 

© Copyright “LA GARANGOLA” - Padova. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any 

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Responsible Director: G.A. Marraro - Autorization of Padua’s Court No. 437, 7-6-1972. - Subscription to R.O.C. no. 10089 (12-2-2003).

C O N T E N U T I / C O N T E N T S 

EDITORIALE / EDITORIAL 

G. A. Marraro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

ARGOMENTI DEL GIORNO / TOPIC OF DAY 

Evaluation of a scientific paper from the Editor / Valutazione di un lavoro scientifico 

da parte dell’Editore 

E. Sumner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

REVIEW SU INVITO / INVITED REVIEW 

Ruolo dell’ipnosi nel controllo del dolore: definizione ed evidenze / The role of 

hypnosis in pain control: definition and evidence 

C. Antonelli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

ARTICOLI ORIGINALI / ORIGINAL ARTICLES 

Gli effetti farmacodinamici del Rocuronio e del Cisatracurium nelle pazienti 

affette da obesità patologica / The pharmacodynamic effects of Rocuronium and 

Cisatracurium in morbidly obese women 

Y. Leykin, T. Pellis, G. Nadalin, M. Lucca, e A. Gullo . . . . . . . . . . . 

CASI CLINICI / CASE REPORTS 

Sindrome da infusione di propofol: caso clinico / Propofol infusion syndrome: a 

case report 

S. Palmese, M. Capuano, D. Carbone, P. Duccilli, G. Lambiase, I. Odierna, E. 

Romano, A. Scibilia, V. Stridacchio e A. Natale . . . . . . . . . . . . . . 

Blocco ascellare “single shot” e MAC per intervento ortopedico ricostruttivo di 

lunga durata / Single Shot axillary brachial plexus block and MAC for long acting 

reconstructive orthopedic surgery 

A. Pedemonte, G. M. Pisanu, M. Zucca, L. Cara . . . . . . . . . . . . . . 

Shock settico complicato da pericardite: descrizione di un caso / Septic shock from 

pericarditis: a case report 

A. Lesmo, A. Terrani, D. Ripamonti . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

ARGOMENTI ATTUALI / CURRENT TOPICS 

La sindrome da infusione di propofol: non più una sindrome rara ed esclusivamente 

pediatrica / Propofol infusion syndrome: no longer a rare and exclusively 

pediatric syndrome 

M. Luchetti e G. A. Marraro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

ANNUNCIO EVENTI / UPCOMING MEETINGS . . . . . . . . . . . . . . 

2005 

Associato all’USPI Unione Stampa Periodica Italiana 

ACTA ANAESTH. ITALICA 

86 

88 

95 

113 

126 

136 

141 

152 

160

EDITORIALE / EDITORIAL 

Il secondo numero della rivista del 2005 ospita, su richiesta di molti lettori, una 

ripresa della lettura presentata al II Congresso Nazionale SIARED, che si è tenuto lo 

scorso anno a Verona, in parte riveduta ed adattata, sulle scelte e gli indirizzi che l’editore 

di una rivista scientifica adotta nella valutazione di un lavoro ricevuto in visione. 

È molto interessante notare come il prof. Sumner, autore dell’articolo, rilevi 

la necessità di inviare un lavoro tenendo conto dell’interesse specifico della 

rivista (molti rifiuti da parte dell’Editore di pubblicazione avvengono per non 

interesse culturale verso lo specifico lavoro) e di attenersi completamente alle 

norme che regolano la pubblicazione, al fine di rendere il lavoro editoriale più 

facile e far aumentare le possibilità d’accettazione del testo. 

Ci sembra interessante ribadire come l’interesse di tutte le riviste vada in 

primo luogo verso gli articoli originali che presentano lavori inediti. La conoscenza 

richiede continui aggiornamenti e non vuole inutili ripetizioni. Inoltre, nel 

suo testo, è stressato il problema dell’inutilità della doppia pubblicazione di un 

lavoro su differenti riviste, solo al fine di aumentare la quantità di lavori pubblicati 

da parte degli autori. 

L’eventuale originalità assoluta del lavoro può non essere assoluta ma il lavoro 

deve prendere in considerazione aspetti particolari non messi in evidenza e/o segnalati 

alla prima pubblicazione. La semplice ripetizione di qualcosa già largamente 

studiato e chiaramente definito è completamente inutile per una rivista e per i suoi 

lettori. 

Mi fa piacere aggiunge a quanto detto dal prof. Sumner, la reale validità che 

ha un lavoro, sia che dimostri lati positivi sia lati negativi di una metodica o di 

una sperimentazione. Probabilmente la scoperta o l’evidenziazione di lati negativi 

o degli effetti indesiderati, a volte, è più utile per il clinico del coro unanime verso 

un’assoluta positiva visione. 

La revisione su invito accoglie il testo del dr. Antonelli sull’ipnosi e vuole allargare 

la discussione sulle terapie alternative o non convenzionali che spesso sono 

impiegate nel trattamento dei malati. È giunto il tempo di fare chiarezza su alcune 

metodiche, mantenendo un atteggiamento non prevenuto. Altre culture ed altre 

civiltà, da secoli, utilizzano metodiche completamente dissimili dalle nostre con 

risultati soddisfacenti in specifiche condizioni cliniche. 

L’articolo originale del dr. Leykin e coll. affronta il problema della cinetica dei 

farmaci nel grande obeso. Questo tipo di pazienti, che presenta notevoli problematiche 

di trattamento, si riscontra con sempre maggiore frequenza sui lettini delle 

nostre sale operatorie o nei reparti di terapia intensiva per questo una valutazione 

delle sue specifiche problematiche risulta indispensabile. 

86

Editoriale 

Sono inclusi, in questo numero, tre casi clinici significativi al fine di implementare 

il nostro archivio e favorire una facile consultazione per i nostri lettori nella 

valutazione rapida e nel trattamento di rare situazioni cliniche. 

L’argomento attuale riprende il caso clinico sulla sindrome da infusione di propofol. 

È necessario fare chiarezza su questa sindrome al fine di evitare inutili allarmismi 

o immotivati atteggiamenti di cautela. I casi clinici segnalati, in un primo 

tempo riguardavano solo l’ambito pediatrico ma ora c’è una discreta segnalazione 

anche nell’adulto e non soltanto quando il farmaco è impiegato in terapia intensiva. 

La reale conoscenza delle problematiche, anche per sindromi di media gravità, 

potrebbe far sì che, vista la validità e la diffusione dell’uso del farmaco, si possa 

rapidamente attuare un trattamento mirato della sindrome ed evitare gli esiti fatali 

che ancora continuano ad essere descritti con il suo uso. 

Il Direttore Responsabile 

GIUSEPPE A. MARRARO, MD 

87

Evaluation of a scientific paper from the editor 

Valutazione da parte dell’editore 

di un lavoro scientifico 

EDWARD SUMNER 

Editor Paediatric Anaesthesia Journal 

Mankind has been trying to 

record scientific and other 

observations for at least sixty 

thousand years and we still attempt to 

describe what we have noticed, how we 

measure it and interpret what our observations 

may mean. We now publish in 

journals and on the Internet rather than 

on the walls of caves. 

The prime function of any scientific 

journal is to be a vehicle for the dissemination 

of knowledge and new ideas 

and to provide an archive of knowledge. 

It also should inform and entertain and 

provoke discussion. 

The job of the editor is to be a steward 

or keeper of the journal for the time 

of office. I took over the editorship of 

Pediatric Anesthesia from the first editor, 

Gordon Bush and when my time is finished 

I hope to hand over a lively and 

successful publication with a wide readership. 

The editor decides the direction 

the journal is going and I have to con- 

Address for reprints 

Indirizzo per la richiesta di estratti 

E-Mail esumner@blueyonder.co.uk 

88 

ARGOMENTI DEL GIORNO / TOPIC OF DAY 

Lo scopo principale di ogni lavoro 

scientifico è quello di poter essere 

utilizzato per diffondere la conoscenza 

e le nuove idee, e di permettere di 

realizzare un archivio della conoscenza 

attuale. Il lavoro scientifico, inoltre, deve 

informare, attrarre l’attenzione, suscitare 

interesse e provocare la più ampia 

discussione. 

Il lavoro dell’editore è di essere al 

servizio della rivista per tutto il tempo 

della durata del suo incarico e far sì 

che quando passerà il testimone ad un 

altro editore, la rivista sia viva e di successo, 

conosciuta ed apprezzata da un 

gran numero di lettori. 

L’editore decide le linee verso le quali 

la rivista sta andando e/o vuole andare, 

tenendo in considerazione e valutando 

in modo particolare gli interessi dei lettori, 

le aspettative degli autori dei lavori, 

le richieste della casa editrice che pubblica, 

i suggerimenti del comitato editoriale, 

i suggerimenti e il confronto con i 

“media”. 

L’editore vuole massimizzare l’ “Impact 

Factor” della Rivista che al giorno 

d’oggi è considerato uno dei maggiori 


56, 88-94, 2005

sider and balance all the interests of 

the readers, the authors of the papers, 

the publishing company, the Editorial 

Board, advertisers and the media. 

The editor usually wants to maximise 

the Impact Factor of the Journal, which 

is nowadays considered a major parameter 

of the scientific quality of a journal 

( 1 ). The Institute for Scientific Information 

in Philadelphia has published the 

Science Citation Index since 1961. It is 

based on the number of times that papers 

from the journal are cited (quoted) by all 

other journals. It is the number of times 

the articles I publish have been cited in 

one year divided by the total number of 

articles I published in the previous two 

years. For Pediatric Anesthesia the IF is 

approximately 1 and we are 5th in the 

anaesthesia journal list. The aim is to 

attract good papers, which will be cited 

frequently. Authors and their institutions 

want to publish in the journal with the 

highest Impact Factor. 

Kart T, Christrup LL, Rasmussen 

M. recommended use of morphine in 

neonates, infants and children based on 

a literature review: Part 1 - Pharmacokinetics. 

Paediatr Anaesth. 1997; 7(1): 

5-11. This is my most quoted paper! 

The editor ensures that all papers have 

scientific or clinical interest containing 

new work or if not new, have an old topic 

with a different angle. Case reports of 

rare conditions are published for archival 

purposes. My journal is an international 

journal so I look for a wide 

mix of topics and countries of origin. 

We never reject material from countries 

whose first language is not English and 

the writing needs attention, if the scientific 

content is good. There is an obligation 

to publish negative results and/or 


parametri per valutare la qualità scientifica 

della rivista stessa ( 1 ). 

L’Institute for Scientific Information 

che ha sede a Filadelfia, USA, pubblica 

sin dal 1961 il Science Citation Index. 

Questo indice fa riferimento al numero 

di volte che l’articolo pubblicato è citato 

in un anno dalle altre riviste, diviso per 

il numero totale di articoli che l’autore 

ha pubblicato nei precedenti due anni. 

Per Pediatric Anesthesia l’Impact Factor 

è all’incirca di 1 e la rivista si colloca 

al 5° posto nella graduatoria delle riviste 

ad argomento anestesiologico. 

Lo scopo che si prefigge l’editore è 

di attirare per la pubblicazione lavori 

di qualità che, una volta pubblicati, 

potranno essere citati frequentemente da 

altre riviste e quindi migliorare l’immagine 

ed il valore della sua rivista. Gli 

autori e molte istituzioni, logicamente, 

preferiscono pubblicare in una rivista 

con il più alto Impact Factor. 

L’Editore garantisce che tutti i lavori 

pubblicati nella sua rivista abbiano un 

reale valore scientifico e interesse clinico, 

contengano e descrivano nuove ricerche 

o rivedano acquisizioni già note analizzandole 

sotto diversa angolazione. I “case 

reports” di rare patologie sono pubblicati 

al fine di restare come archivio accessibile 

rapidamente a tutti i lettori. 

Nel caso in cui il lavoro è interessante, 

l’editore non respinge mai i lavori provenienti 

da nazioni in cui l’inglese non 

è la lingua ufficiale e di conseguenza il 

testo può necessitare una revisione accurata 

della lingua. L’editore è in obbligo 

di pubblicare risultati negativi e/o risultati 

in contrasto con altri lavori già esistenti 

in letteratura. 

L’editore commissiona a particolari 

esperti articoli di recensione ed editoriali 

89

E. Sumner 

results in contrast with other papers published 

in the literature. The editor commissions 

review articles and editorials 

to provoke interest and stimulate discussion. 

The review articles we publish 

are the most popular, judging from the 

number of Internet “hits”. 

It is the duty of the editor to ensure 

that all papers are in the “House Style” 

and that they follow the uniform requirements 

for all scientific journals. The 

Vancouver Group of an International 

Committee of Medical Journal Editors 

met in 1978 and decided the uniform 

format which is still used today, consisting 

of Title, Running title, Abstract 

(nowadays structured), Keywords, Introduction, 

Methods and Materials, Results, 

Discussion, Conclusions, Acknowledgements, 

Affiliations, Conflict of interest 

and References. The requirements have 

been updated several time, the latest in 

2003 and are essential reading for all 

authors ( 2, 3 ). 

The editor must ensure that ethical 

approval and informed consent have 

been obtained and that this is stated in 

the Abstract and in the Methods Sections, 

based on the Declaration of Helsinki 

1975, revised in 1983 and again 

in October 2000. Ethics for research in 

children are a real problem and a great 

source of anxiety. Not only do local committees 

differ, there are very wide differences 

from country to country. In the 

UK some places do not give approval 

for blood sampling and non-therapeutic 

research in almost impossible in the UK. 

The study done in Sheffield specifically 

using nonsteroidal analgesics in asthmatic 

children was valuable research, 

but took 18 months to gain approval 

and would probably not be allowed now. 

90 

che possano provocare interesse e stimolare 

la discussione. In genere è meglio 

che le recensioni pubblicate siano di 

ampio respiro e scelte tra quelle che possono 

riscuotere maggiore successo. 

È dovere dell’Editore assicurare che 

tutti i lavori pubblicati siano in accordo 

con le caratteristiche della specifica rivista 

e che seguano gli indirizzi definiti da 

tutte le riviste scientifiche. 

Il Vancouver Group of an International 

Committee of Medical Journal Editors si 

è riunito nel 1978 ed ha deciso di unificare 

il formato delle pubblicazioni che a 

tutt’oggi è usato, consistente nel Titolo, 

Titolo corrente, Riassunto (attualmente 

questo è strutturato), Parole chiave, Introduzione, 

Metodi e Materiali, Risultati, 

Discussione, Conclusioni, Ringraziamenti, 

Istituto di appartenenza, Conflitto 

d’interesse e Voci Bibliografiche. 

Le specifiche richieste di ogni singola 

rivista per la pubblicazione di un lavoro 

sono state riviste varie volte e l’ultima 

volta nel 2003. Tutti gli autori debbono 

uniformarsi ad esse nella preparazione 

del manoscritto da pubblicare ( 2, 3 ). 

L’editore deve assicurare che la pubblicazione 

abbia ottenuto l’approvazione 

dal comitato etico e sia stato richiesto 

e rilasciato il consenso informato. In 

base alla Dichiarazione di Helsinki del 

1975, rivista una prima volta nel 1983 

e successivamente nell’ottobre del 2000, 

entrambi devono essere citati nel Riassunto 

e nella sezione Metodi. 

I problemi etici nel bambino rappresentano 

un grave problema e scatenano 

una grande fonte di ansietà. I comitati 

etici, non solo differiscono localmente, 

ma esistono anche differenti approcci 

da nazione a nazione. In Gran Bretagna 

alcune strutture non danno l’approva-

Is it ethical to give placebo saline into 

the caudal space as was allowed in one 

country? If not, then is it ethical not to 

publish the results, the work having been 

done? An attempt to unify requirements 

has been done in the UK and also in the 

EU which hopefully will simplify and 

speed up decisions. We are all familiar 

with the situation of drugs not licensed or 

used “off label” in children with examples 

such as fentanyl, dopamine and 

many others ( 4, 5 ). 

It is the responsibility of the editor to 

ensure that the Peer Review process has 

been carried out in a fair and professional 

manner. The editor decides when 

the opinion of the referees is not unanimous 

and then the decision is final, based 

on the paper’s importance, originality, 

clarity and the relevance to the particular 

journal.The peer review process itself 

has come under scrutiny. It is a very valuable 

and essential process, but it can 

never be an objective scientific process 

or be totally relied on to guarantee the 

value or honesty of the research. At worst 

it can be biased and corrupt. It should 

be remembered that reviewers are acting 

as consultants to the editor and are not 

the final decision makers ( 6, 7 ). Reviewers 

always want to have their say! In the 10 

years I have been editor, there has only 

been one paper which did not need revision 

(Prof Mirakhur, Belfast). Blinding 

reviews may be an advantage. Authors 

are allowed to justify their views in 

the face of reviewers’ criticisms. The 

editor should also screen remarks made 

to authors, usually of rejected papers 

as they may cause offence. Canadian 

authors were outraged when it was suggested 

they were working in the “Dark 

Ages” by one European reviewer. 


zione se si devono impiegare prelievi 

di sangue e le ricerche a fine non 

terapeutico sono praticamente impossibili. 

Lo studio fatto a Sheffield sull’impiego 

degli analgesici non steroidei nei 

bambini asmatici, nonostante fosse una 

ricerca di grande valore, impiegò ben 

18 mesi per ottenere l’approvazione 

del comitato etico e probabilmente al 

giorno d’oggi questa approvazione non 

si sarebbe più potuta ottenere. 

Alcune domande sono di notevole 

imbarazzo. Per esempio, è etico somministrare, 

quale placebo, la soluzione 

fisiologica nello spazio caudale del bambino 

come è stato fatto in una nazione? 

Se la risposta è no, si pone la grave 

domanda se è etico pubblicare i risultati 

che il lavoro ha ottenuto. 

Gli anestesisti conoscono perfettamente 

la situazione di alcuni farmaci 

che non hanno ottenuto l’autorizzazione 

per l’uso o che non contengono l’indicazione 

nel foglietto illustrativo per l’impiego 

pediatrico, come per esempio il 

fentanil, la dopamina e molti altri ( 4, 5 ) 

ma che vengono quotidianamente impiegati 

nella pratica clinica. 

Un tentativo di uniformare le richieste 

è stato fatto in Gran Bretagna ed ora si 

spera che in ambito dell’Unione Europea 

esse possano essere unificate, semplificate 

ed accettate. 

È responsabilità dell’editore assicurare 

che il processo di revisione sia stato 

effettuato in modo onesto e altamente 

professionale ed è suo compito la decisione 

finale nel caso in cui il parere 

dei revisori non sia stato unanime. La 

decisione finale va presa valutando l’importanza, 

l’originalità, la chiarezza e la 

rilevanza del lavoro per la specifica rivista 

a cui è stato sottoposto. 

91

E. Sumner 

All journals should publish regular 

audits of the peer review process, acceptance 

and rejection rates. 

In the UK, the Committee on Publication 

Ethics (COPE) has published guidelines 

on good publication practice, which 

again, are essential reading for authors 

and all those connected with journal production 

( 8 ). 

The editor must ensure that correct 

authorship has been undertaken and each 

author must have had sufficient participation 

to take public responsibility. The 

gaining of financial support is not usually 

regarded as sufficient for authorship. 

Some journals require proof of the 

exact contribution to the manuscript of 

each author. 

Major anxieties for the editor are: 

1. Ethics for the studies and to ensure 

uniform requirements have been met. 

Placebo trials are a problem because 

they were regarded as the “Gold Standard” 

by the FDA, but are increasingly 

regarded as unethical. We did publish 

one study of IV paracetamol versus 

placebo, in which children could have 

been in pain for as long as 30 minutes, 

even though rescue analgesia was available. 

Drug companies like placebo trials 

because it gives a clearer end-point 

and statistical significance using fewer 

patients and are therefore cheaper to 

run. What we as clinicians really want 

to know, is the new treatment better 

than and existing treatment, rather than 

nothing at all. Nowadays many editors 

require authors to justify in their manuscript 

any use of placebo controls ( 9, 10 ). 

2. Statistical analysis which is a minefield. 

Authors should always give a full 

account of their statistical methods to 

92 

La validità e la serietà della revisione 

sono essenziali ed indispensabili al fine 

della pubblicazione e servono a garantire 

il reale valore e l’onestà della ricerca. 

È bene ricordare che i revisori lavorano 

come consulenti dell’editore e che 

non sono quelli che esprimeranno il giudizio 

finale ( 6, 7 ), anche se spesso alcuni 

vogliono interferire sul ruolo dell’editor 

e vogliono avere l’ultima parola sull’accettazione 

o meno. 

Il non conoscere il revisore da parte 

dell’autore può essere di notevole vantaggio. 

Gli autori tendono a giustificare 

le loro opinioni di fronte alle critiche 

dei revisori per cui possono nascere reali 

contrasti e malintesi. 

L’editore deve ammorbidire i giudizi 

espressi sugli autori dai revisori, in modo 

particolare in caso di rifiuto del lavoro, 

per evitare di arrecare offesa. Degli autori 

canadesi si sentirono altamente oltraggiati 

dall’affermazione da parte di un revisore 

europeo che essi lavoravano ancora come 

si lavorava “in epoche buie”. 

Tutte le riviste dovrebbero pubblicare 

regolarmente un indice di gradimento 

del processo di revisione, l’accettazione 

e la frequenza con cui i lavori non sono 

ritenuti validi per la pubblicazione. 

In Gran Bretagna, il Committee on 

Publication Ethics (COPE) ha pubblicato 

le linee guida da seguire per realizzare 

una buona pubblicazione. La loro attenta 

lettura ed il seguire le indicazioni in esse 

contenute risultano indispensabili per gli 

autori in quanto fanno specifico riferimento 

a quanto la rivista pubblica ( 8 ). 

Le maggiori fonti di ansietà per l’editore 

derivano da: 

1. Certezza che il comitato etico abbia 

accettato lo studio e che tutti i requisiti 

per la pubblicazione siano stati assolti.

allow an independent expert to follow 

the reasoning. Where there is doubt, 

most publishing houses have a statistician 

who can help. Authors should seek 

statistical advice in the planning stage of 

their project. Having enough patients in 

the study to achieve sufficient power is a 

very common problem. 

3. Dual publication. It is difficult to 

understand why authors do this as they 

invariably are found out. A recent example 

between Anesth Analg and Pediatr 

Anesth is a case in point. So called 

“salami slicing” is also frowned on. 

Is it justified, for example to write several 

papers on the use of a new antiemetic 

drug, each paper dealing with 

only one type of surgery e.g. strabismus, 

adenotonsillectomy, herniorrhaphy etc in 

children? However, editors do understand 

the pressure from some institutions 

which require their academic workers to 

produce a minimum number of paper 

each year. Dual publication is permitted, 

if the languages are different and the two 

journals have a widely different readership. 

Both editors must agree. 

4. References and their accuracy are 

the responsibility of the authors, but this 

is often woefully poor with approximately 

50% incorrect in at least one element. 

Some journals require a copy of 

the front page of each reference cited, 

others do spot checks with Medline, 

though this is expensive and time- consuming 

( 11 ). 

References 

1. Opthof T. Sense and nonsense about the impact 

factor. Cardiovascular Research 1997; 33: 1-7. 

2. Uniform requirements for manuscripts submitted 

to biomedical journals. N Engl J Med. 

1997; 336: 309-315. 


Gli studi che prevedono l’impiego di un 

placebo rappresentano un grave problema 

per la ricerca scientifica in quanto sono 

visti con “standard ideali” dalla FDA negli 

Stati Uniti ma sono considerati sempre 

più frequentemente come non etici. E’ 

stato pubblicato un lavoro sull’impiego del 

paracetamolo per via endovenosa versus 

un placebo, nel quale i bambini sono rimasti 

per almeno 30 minuti in preda al dolore 

prima che fossero sedati, così come lo 

studio prevedeva. 

Le industrie che producono farmaci 

preferiscono gli studi clinici che prevedono 

l’impiego di un placebo in quanto è 

facilmente dimostrabile la validità dello 

studio e la sua significatività impiegando 

un ridotto numero di pazienti e riducendo 

significativamente i costi. 

In realtà, quello che noi, in qualità di 

clinici, realmente vogliamo conoscere è 

la validità del nuovo trattamento rispetto 

a quelli esistenti e a volte ci sono sufficienti 

solo piccole indicazioni piuttosto 

che nulla. 

Oggi gli editori richiedono agli autori 

di giustificare nei loro manoscritti qualsiasi 

uso di controlli placebo ( 9, 10 ). 

2. L’analisi statistica è di primaria 

importanza nella valutazione della serietà 

e validità dello studio o della ricerca. 

Gli autori dovrebbero sempre dare conto 

del modello statistico usato in modo 

che un esperto, in assoluta indipendenza, 

possa seguire il ragionamento seguito e 

validare il risultato ottenuto. Gli autori 

dovrebbero sin dalla pianificazione del 

loro studio definire il modello statistico 

che verrà impiegato nella valutazione 

dei dati ottenuti. 

L’avere un sufficiente numero di 

pazienti per giustificare la significatività 

è un problema comune e di fondamen- 

93

E. Sumner 

3. Uniform requirements for manuscripts submitted 

to biomedical journal: Writing and 

editing for biomedical publication. http:// 

www.icmje.org 

4. http://www.corec.org.uk 

5. http://www.mhra.gov.uk 

http://www.ncchta.org/eudirective/index.asp 

6. Relman AS, Angell M. How good is peer 

review? N Engl J Med. 1989; 321: 827-829. 

7. Smith R. Promoting research into peer review. 

Brit Med J. 1994; 309: 143-144 

8. http://www.publicationethics.org.uk/cope1999 

9. Rothman KJ, Michels KB. The continuing 

unethical use of placebo controls. N Engl J 

Med. 1994; 331: 394-398. 

10. Michels KB, Rothman KJ. Update on unethical 

use of placebos in randomised trials. Bioethics. 

2003; 17: 188-204. 

11. Nishina K, Asano M, Mikawa K, Maekawa 

N, Obara H. Accuracy of references in Paediatric 

Anaesthesia. Paediatr Anaesth. 1995; 

5: 142-144. 

94 

tale importanza specialmente quando si 

deve introdurre una nuova metodologia 

o un nuovo farmaco. 

3. Pubblicazioni doppie. È difficile 

comprendere perché gli autori fanno ciò 

in quanto, prima o poi, vengono smascherati. 

Un recente articolo pubblicato 

in Anesth Analg e Pediatr Anesth è significativo 

di questa spiacevole realtà. 

La pubblicazione doppia può essere 

giustificata se il linguaggio usato nelle 

due pubblicazioni è differente e se le 

due riviste hanno differente taglio e differenti 

tipologie di lettori. In ogni caso, 

entrambi gli editori delle due riviste 

devono acconsentire che la doppia pubblicazione 

avvenga. 

Il cosiddetto “lavoro spezzettato” fa 

aggrottare le ciglia. È logico, per esempio, 

scrivere differenti lavori per giustificare 

l’effetto antiemetico di un farmaco 

in un solo tipo di chirurgia come lo strabismo, 

l’adenotonsillectomia, l’ernioplastica, 

ecc.? 

L’editore comunque comprende le 

pressioni che esercitano le istituzioni 

sui ricercatori perché pubblichino un 

numero minimo di lavori per anno. 

4. Le voci bibliografiche e la loro 

accuratezza sono responsabilità dell’autore 

ma questo malauguratamente non 

accade e spesso circa il 50% delle voci 

citate sono non corrette in almeno una 

loro parte. 

Qualche editore richiede una copia 

del fronte pagina della rivista per ciascuna 

voce citata, altre controllano a 

caso attraverso il Medline le varie voci, 

ma questo risulta dispendioso e richiede 

molto tempo ( 11 ).

REVIEW SU INVITO / INVITED REVIEW 

Ruolo dell’ipnosi nel controllo del dolore: 

definizione ed evidenze 

The role of hypnosis in pain control: 

definition and evidence 

CARLO ANTONELLI 

Responsabile Terapia Antalgica, Servizio di Anestesia e Rianimazione, ASL n. 1 Venosa (PZ) Italia 

Riassunto. – Introduzione. Si esamina, partendo da una breve sintesi storica, il concetto moderno d’ipnosi, 

i suoi paradigmi neurofisiologici, il suo razionale nella terapia del dolore. Scopo. Integrare in un 

percorso sintetico il ruolo attuale dell’ipnosi, evidenziare la sua integrazione con i modelli fisiologici e 

biologici, più affini alla pragmatica del clinico, stimolare la conoscenza e l’uso di una modalità comunicativa 

più utile nella gestione di adulti e bambini con dolore. Metodo. Analisi e commento dei lavori pubblicati 

sull’argomento (tratti da Medline, Pubmed, Embase, nonché da Monografie suggerite dalla Scuola 

Italiana di Ipnosi Clinica e Psicoterapia Ericksoniana). Conclusioni. L’ipnosi ha attraversato storicamente, 

periodi di alterna fortuna che hanno favorito l’identificazione di modelli sempre più adeguati. Attualmente 

è dimostrata la sua efficacia nella gestione di molte forme di dolore, resta tuttavia una tecnica poco diffusa 

al di fuori di un contesto specialistico. 

Parole chiave: Psicologia, Ipnosi, Bambini, Dolore cronico, Revisione sistematica. 

Abstract. – Introduction. We examine, starting with a brief historical overview, the latest concept in 

hypnosis, its neuro-physiological paradigms and its rationale in pain therapy. Aim of the study. To give 

a concise overview of the current role of hypnosis, underlining its integration with physiological and 

biological models close to the clinicians’ pragmatics, and stimulating knowledge and a more useful 

communication strategy in the management of adults and children with pain. Methods. Analysis and 

comment of the published data on the topic (taken from Medline, Pubmed, Embase, as well as from 

Monographs suggested by the Italian School of Clinical Hypnosis and Ericksonian Psychotherapy). 

Conclusions. Historically, hypnosis has gone through periods of alternate fortunes, which have favored 

more and more the identification of suitable models. Currently, its effectiveness has been proved for the 

management of many forms of pain. Nevertheless, this technique remains poorly practiced outside of 

a specialized context. 

Key words: Psychology, Hypnosis, Children, Chronic pain, Systematic review. 



Dott. CARLO ANTONELLI 

Responsabile Terapia Antalgica, Servizio di Anestesia e Rianimazione 

ASL n.1 Venosa, Via Appia - 85029 Venosa (PZ) Italia 

Tel. 0972 39111 / 0972 39221 

E-Mail: antonelli@ipnosiedolore.it 


56, 95-112, 2005 

95

C. Antonelli 

Introduzione 

L’ipnologia e l’ipnosi sono ufficialmente 

accettate dalla medicina 

dell’evidenza per le numerose 

prove che dimostrano, più o al pari di 

altre tecniche psicologiche, un’efficacia 

nel controllo del dolore. Di fatto però, 

sono relegate dalla maggior parte degli 

operatori della sanità al confine tra la 

magia, il buffo e comunque il non praticabile. 

Come segnalato recentemente da 

Luchetti ( 1 ), è fondamentale in questo 

settore una particolare apertura mentale. 

Questo diventa imprescindibile quando 

osserviamo l’uso distorto e abusivo di 

una medicina che sembra richiedere 

scarse risorse materiali e contemporaneamente 

appaga il senso narcisistico 

di potere sul prossimo. Scismi tassonomici 

determinati da esigenze specifiche 

(come di preparazione dei manager, educazione 

alla vendita) e non concettuali, 

hanno reso più confuso il panorama. 

Il termine stesso “ipnosi” (da ιπνοσ: 

sonno) non dà certamente ragione alla 

complessa fenomenologia che sottende 

questa condizione. Tuttavia, almeno per 

ora, “ipnosi” è il termine di riferimento 

per indicare sia una condizione alterata 

di coscienza, dalla quale ci aspettiamo 

scaturiscano utili cambiamenti psicologici, 

neuroendocrini, metabolici ed in 

generale biologici, sia una condizione 

relazionale particolare all’interno della 

quale questi cambiamenti possono compiersi 

in sicurezza. 

Evoluzione del concetto di ipnosi 

I primi esempi di induzione ipnotica, 

con danze, canti e cerimonie collettive, 

sono rintracciabili in Cina dal 1700 

a.C. e successivamente riscontrabili con 

96 

Introduction 

Hypnosis is officially accepted 

by evidence based medicine, 

on the basis of a large amount 

of data showing, similarly to other psychological 

techniques, an effectiveness 

in pain control. However, most clinicians 

relegate hypnosis to the borderline among 

magic, fun and the practically unfeasible. 

As recently reported by Luchetti 

( 1 ), it is fundamental in this field to be 

particularly open-minded. This becomes 

essential when we observe the distorted 

and unauthorized use of a medicine that 

seems to require scarce material resources 

while at the same time satisfying a narcissistic 

sense of power over other people. 

Taxonomic schisms determined by different 

and non-conceptual demands (such as 

training of managers, sales courses, etc.) 

have produced more confusion. The word 

itself, “hypnosis” (from ipnos: sleep), 

does not fully describe complex phenomenology 

that underpins this condition. 

Nevertheless, at least for the time being, 

“hypnosis” is the word of reference used 

to indicate a condition of altered conscience, 

from which we expect that helpful 

psychological, neuro-endocrinal, metabolic 

and in general biological changes 

spring, and at the same time a particular 

relationship inside which these changes 

can occur safely. 

Evolution of the concept of hypnosis 

The first examples of hypnotic induction, 

with dances, songs and collective 

ceremonies, are traceable to China from 

1700 B.C., and from then on it is found 

with different denominations and uses 

in numerous civilizations at any latitude 

and longitude.

diverse denominazioni e utilizzi, in 

numerose civiltà ad ogni latitudine e longitudine. 

La fase “scientifica” si considera aperta 

con Anton Mesmer (1734-1815), il quale 

orienta l’interpretazione dei fenomeni 

osservati in modo naturalistico (magnetismo). 

In questo periodo si sviluppano due 

correnti di pensiero antitetiche: i sostenitori 

del fluido magnetico (i magnetizzatori) 

e i sostenitori della presenza di una 

forza vitale spirituale che dipende dalla 

volontà del terapeuta (gli animisti). 

Puysegur (1751-1825), evidenzia l’importanza 

del delicato rapporto che s’instaura 

col magnetizzatore e delle sue 

implicazioni, permettendo così di identificare 

fattori di tipo relazionale e psicologico, 

come lo stato empatico. Ponendo 

l’accento sulle caratteristiche del soggetto 

oltre che su quelle dell’operatore, 

l’abate Faria (1775-1819) definisce l’ipnosi 

un “sonno lucido”, e identifica una 

particolare “impressionabilità psichica” 

individuale. 

James Braid (1795-1860), il primo ad 

utilizzare il termine “ipnotici” per identificare 

i diversi fenomeni, apparentemente 

simili al sonno, che si verificavano 

nei soggetti magnetizzati, sostiene che 

la spiegazione del fenomeno è da ricercare 

all’interno del cervello, senza l’intervento 

di forze esterne. In un secondo 

tempo intuisce che lo stato ipnotico possa 

instaurarsi a seguito della concentrazione 

verso un’unica idea. J.M.Charcot 

(1825-1893) introduce l’ipnosi a livello 

accademico, portando nel 1882 all’attenzione 

dell’Accademia delle Scienze 

di Parigi le sue ricerche sull’ipnotismo 

nella cura dell’isteria. Ipotizza che nelle 

paralisi isteriche, reversibili, come in 

quelle provocate ipnoticamente, deb- 

Ruolo dell’ipnosi nel controllo del dolore: definizione ed evidenze 

The “scientific” phase is considered to 

have been opened with Anton Mesmer 

(1734-1815), who gives an interpretation 

of the observed phenomena according 

to a naturalistic viewpoint (magnetism). 

At that time, two antithetical tides of 

thought developed: the supporters of the 

presence of a magnetic fluid (the magnetizers) 

and the supporters of the presence 

of a spiritual vital strength depending on 

the therapist’s will (the animists). 

Puysegur (1751-1825) underlines the 

importance of the delicate relationship 

that is established with the magnetizer, 

thus allowing relational and psychological 

factors to be identified, as well as 

the empathic state. Putting emphasis on 

the subject characteristics, besides those 

of the operator, Abbot Faria (1775-1819) 

defines hypnosis a “lucid sleep”, and 

identifies a particular individual “psychic 

impressionability”. 

James Braid (1795-1860), the first to 

use the word “hypnotic” to identify 

the phenomena, apparently similar to 

sleep, occurring in magnetized subjects, 

suggests that the explanation for such 

phenomena is to be sought inside the 

brain, without the intervention of external 

forces. Later on, he realizes that the 

hypnotic state can be established by concentrating 

on a single idea. J.M. Charcot 

(1825-1893) introduces hypnosis at 

an academic level, bringing, in 1882, his 

researches on hypnotism in the care of 

hysteria to the attention of the Academy 

of the Sciences in Paris. He hypothesizes 

that in case of reversible hysterical paralyses, 

such as those hypnotically provoked, 

some functional lesions of the 

nervous system are caused. 

Hippolyte Bernheim (1840-1919) suggests 

that hypnosis is a psychological 

97

C. Antonelli 

bano esistere delle lesioni funzionali del 

sistema nervoso. 

Hippolyte Bernheim (1840-1919), 

sostiene che l’ipnosi è una condizione 

psicologica e la identifica come uno stato 

d’accentuata suggestionabilità, dipendente 

dalle caratteristiche del soggetto, 

dall’influenza esercitata dall’operatore e 

dai suggerimenti forniti da questo. 

Pavlov (1849-1936) studiando i riflessi 

condizionati nell’animale osserva che 

se la ricompensa è distanziata di circa 

trenta secondi dallo stimolo condizionante, 

la secrezione salivare che solitamente 

segue immediatamente lo stimolo, 

tende a distanziarsi progressivamente, 

per comparire, dopo diverse prove a 

circa trenta secondi di distanza dallo stimolo 

condizionante. 

In quest’intervallo l’animale sembra 

entrare in uno stato stuporoso nel quale il 

circuito alla base del riflesso condizionato 

appare addormentato, incapace, in altre 

parole di rispondere alla stimolazione nervosa 

sensoriale. Queste osservazioni sperimentali 

portano Pavlov ( 2 ) a trovare una 

somiglianza fra questo stato d’inibizione 

e lo stato ipnotico, nel quale il soggetto 

diventa irresponsivo agli stimoli esterni, 

eccetto quelli provenienti dall’ipnotista. 

Per Pavlov l’ipnosi rappresenta un processo 

d’inibizione corticale diffusa associato 

ad un’area d’eccitabilità e la parola in 

ipnosi è il ”segnale del segnale”. 

Secondo altri autori le parole operano 

come un linguaggio interiore, poiché le 

strutture subcorticali dove afferiscono 

non sono in grado di differenziare una 

vivida esperienza immaginaria da una 

reale. In ogni caso la risposta fisiologica 

di una parola non è determinata dal 

significato in quanto tale, ma dall’immagine 

che è in grado di evocare. 

98 

condition and identifies it as a state of 

augmented suggestibility, depending on 

the subject characteristics, the influence 

practiced by the operator and the suggestions 

provided. 

Pavlov (1849-1936), studying conditioned 

reflexes in animals, observes that, 

if the reward is postponed by about thirty 

seconds from the conditioning stimulus, 

the salivary secretion that usually immediately 

follows the stimulus, tends to be 

progressively delayed, to appear, finally, 

after several tests, about thirty seconds 

after the conditioning stimulus. 

In the meanwhile, the animal seems to 

enter a state of stupor, during which the 

neuronal circuit underlying the conditioned 

reflex seems to be asleep - unable, 

in other words, to respond to sensorial 

nerve stimulation. These experimental 

observations bring Pavlov ( 2 ) to find a 

similarity between this inhibited state 

and the hypnotic state, in which the subject 

becomes unresponsive to all external 

stimuli, except those coming from 

the hypnotist. According to Pavlov, hypnosis 

represents a process of diffuse cortical 

inhibition associated with an area 

of excitability, and the “word” in hypnosis 

is the “signal of the signal”. 

According to other authors, words 

operate as an internal language, because 

the subcortical structures to which they 

are linked are not able to differentiate 

a vivid imaginary experience from a 

real one. In any case, the physiological 

response to a word is not determined by 

its meaning as such, but, rather, by the 

image it is able to evoke. 

Milton Erickson (1901-1980), finally, 

opens what will become the modern hypnotic 

strategy. Bateson, Rossi, Araoz, 

Bandler, Grinder, Jay Haley, Watzlaw-

Milton Erickson (1901-1980) apre 

infine quella che sarà la strategia ipnotica 

moderna, Bateson, Rossi, Araoz, Bandler, 

Grinder, Jay Haley, Watzlawick ed 

altri individuano all’interno delle modalità 

comunicative di Erickson un modello 

di riferimento che sarà definito come 

“Nuova Ipnosi”. La psicoterapia Ericksoniana 

è ancora in pieno sviluppo con 

importanti contributi (Jay Haley, Brunner 

ed al.) ( 3 ). Altri autori, quali R. Bandler 

e J. Grinder ( 4 ) coniano, invece, il 

termine di Programmazione Neurolinguistica 

che sebbene di derivazione ericksoniana 

presenta obbiettivi diversi. 

Concetto attuale di ipnosi 

È ormai accettato che l’ipnosi è una 

particolare condizione psicosomatica in 

cui esiste uno stato di coscienza diverso 

dal normale stato di veglia e da tutte 

le fasi del sonno. Può presentare alcune 

affinità con stati meditativi, in particolare 

per l’attenzione focalizzata, il pensiero 

dominato dal processo primario e 

la ricettività dell’Io (Fromm, 1977-79). 

Questo stato psicofisico è dinamico ed 

è caratterizzato dalla prevalenza di funzioni 

immaginativo-emotive rispetto a 

quelle critico-intellettive, dalla presenza 

di una parziale dissociazione psichica e 

da fenomeni ideoplastici, in particolare 

ai livelli più profondi. Le teorie attuali 

sul meccanismo dell’ipnosi implicano un 

transfert e controtransfert positivo, uno 

stato empatico e una sincronia interattiva 

fra ipnologo e soggetto. Viene 

quindi enfatizzato il ruolo della relazione 

tra l’ipnotista e l’ipnotizzato, non 

solo nel successo dell’induzione ipnotica, 

ma anche nello sviluppo della fenomenologia 

caratteristica e come fattore 


ick and others find in Erickson’s communication 

modalities a reference model 

that will be defined as “New Hypnosis.” 

Ericksonian psychotherapy is still 

developing with important contributions 

(Jay Haley, Brunner and others) ( 3 ). 

Other authors, such as R. Bandler and 

J. Grinder ( 4 ), instead, coined the term 

“Neurolinguistic Programming”, which, 

despite its Ericksonian derivation, introduces 

different objectives. 

Current concept of hypnosis 

It is now accepted that hypnosis is 

a particular psychosomatic condition in 

which a state of conscience different 

from both normal wakefulness and all 

sleep phases exists. It may show some 

affinities with a meditative state, particularly 

with regard to focused attention, 

thought dominated by the primary 

process, and receptiveness of the self 

(Fromm, 1977-79). This psychosomatic 

state is dynamic and is characterized by 

the prevalence of imaginative-emotional 

functions compared to the critical-intellectual 

ones, by the presence of a partial 

psychic dissociation and from ideoplastic 

phenomena, particularly at the deepest 

levels. Current theories on hypnosis 

mechanism involve transference and positive 

contro-transference, an empathic 

state and an interactive synchronism 

between the hypnotist and the subject. 

Thus, the role of the relationship between 

the hypnotist and the hypnotized is 

stressed, not only in the success of hypnotic 

induction, but also in the development 

of the characteristic phenomena 

and as an essential factor of the same 

hypnosis. In other words, hypnosis is 

considered as a particular form of human 

99

C. Antonelli 

essenziale del fenomeno stesso. L’ipnosi 

è considerata cioè una particolare 

forma di interazione umana in una persona 

reale o immaginaria. La relazione 

è un contenitore dove si svolge qualsiasi 

atto professionale, in cui coesistono 

aspetti affettivi/emozionali ed elementi 

cognitivi ( 5 ). Nella figura 1 è espressa 

tramite formula, una definizione operativa 

di ipnosi, quale stato di coscienza 

determinato da una particolare relazione 

che s’inserisce su dinamiche percettive 

sensoriali (corpo). 

In tempi recenti sono stati sviluppati 

disegni sperimentali raffinati per identificare 

un correlato neurofisiologico 

dello stato di coscienza “ipnotico” o di 

trance ( 6 ), e sono stati proposti diversi 

modelli speculativi ( 7 ), ma persiste notevole 

difficoltà ad ottenere elementi 

che evidenzino univocamente questo 

stato come caratteristico e specifico 

della condizione di trance. Il paradigma 

maggiormente accreditato è quello dell’asimmetria 

funzionale degli emisferi 

cerebrali ( 8 ). 

Sintetizzando le specializzazioni emisferiche, 

si possono individuare le seguenti 

caratteristiche per l’emisfero “dominante” 

(sinistro nel destrimane e in buona parte 

dei mancini): maggiore abilità per i com- 

100 

interaction in a real or imaginary person. 

The relationship is a container in which 

any professional action may take place, 

with emotional and cognitive aspects coexisting 

( 5 ). In figure 1 we give an operational 

definition of hypnosis, which is 

considered as a state of consciousness 

determined by a particular relationship 

imposed on sensory perceptive dynamics 

(i.e., the body). 

Recently, refined experimental designs 

have been developed in order to identify 

a neuro-physiological correlate of 

“hypnotic” state or trance ( 6 ), and several 

speculative models have been proposed 

( 7 ). Despite this, great difficulty 

persists in obtaining clear evidence that 

this state is characteristic of and specific 

to trance condition. The more accredited 

paradigm implies the functional asymmetry 

of cerebral hemispheres ( 8 ). 

Summarising such hemispheric specialization, 

the following characteristics 

can be recognized in the “dominant” 

hemisphere (left in right-handed people 

as well as in a large part of left-handed 

people): 

1. greater ability for analytical verbal, 

analytical spatial and temporal, arithmetic 

and conceptual tasks; 

2. better competence in gathering the 

Fig. 1. – Formula di sintesi del concetto di ipnosi. Il “veicolo ipnotico” è nella maggior parte dei casi 

la parola, una parola concreta, positiva, che dopo aver catturato l’attenzione, impegna i sensi e passa 

attraverso il corpo, cercando di sintonizzarsi realmente o strategicamente sull’esperienza che il soggetto 

sta sperimentando. I = Ipnosi; S = Stato (di coscienza); R = Relazione (che sfrutta modalità percettive 

particolari); c = Corpo (soggettivo o della relazione). / Synthesis of the concept of hypnosis. The “hypnotic 

vehicle” is in most cases the “word”, a concrete, positive word that after catching the attention, 

replenishes the senses and passes through the body, in the attempt to tune really and strategically with 

the subject’s experience. I = Hypnosis, S = State (of conscience), R = Relationship (employing specific 

perception modalities); c = Body (subjective or relational).

piti analitico verbali, analitico spaziali e 

temporali, aritmetici, ideazionali, maggiore 

competenza a cogliere gli aspetti 

rilevanti degli stimoli elaborando l’informazione 

in modo sequenziale, attraverso 

l’analisi delle singole parti. Utilizzando 

un termine informatico, possiamo definire 

la modalità di elaborazione come 

digitale. Essa risulta estremamente efficiente 

per operazioni matematiche, linguistiche 

e per la formulazione di concetti 

astratti. Lo stile cognitivo di quest’emisfero 

coincide con i cosiddetti “processi 

secondari” della psicoanalisi. Esiste inoltre 

un collegamento con lo stato di coscienza 

ordinario e una maggiore performance 

per le emozioni positive. L’emisfero 

“non dominante” (destro, nel destrimane) 

sembra specializzato per compiti visuospaziali, 

musicali, geometrici, sintetici 

spaziali e temporali. Lo stile cognitivo 

è in grado di integrare diversi stimoli 

simultaneamente con un comportamento 

analogico-sintetico, quasi non verbale, olistico, 

molto efficace per le attività visivospaziali, 

la coordinazione motoria nello 

spazio, la comprensione della tonalità 

musicale. Il suo stile cognitivo coincide 

con i “processi primari” della psicoanalisi. 

Non esiste un collegamento con lo 

stato di coscienza ordinario, la performance 

è maggiore per le emozioni negative 

e per quelle attività che richiedono 

una percezione simultanea del tutto (percezione 

olistica), per la creatività artistica 

e scientifica, quindi per le intuizioni. Esistono 

evidenti analogie fra la fenomenologia 

della trance ipnotica e le funzioni 

dell’emisfero destro già sottolineate da 

Erickson e Rossi ( 9 ). In contrapposizione 

allo stato di veglia, nello stato di trance si 

svilupperebbe una prevalenza emisferica 

destra (nel destrimane). 


remarkable aspects of the stimuli and 

processing the information in a sequential 

way through analysis of the single 

parts. 

Using computer terminology, we can 

define the processing mode as digital. 

This turns out to be extremely efficient 

for mathematical and linguistic operations, 

and for the formulation of abstract 

concepts. The cognitive style of this 

hemisphere is identified with the socalled 

“secondary processes” of psychoanalysis. 

In addition, a connection exists 

with the ordinary state of consciousness 

and a better performance for positive 

emotions. 

The “non dominant” hemisphere (the 

right one, in right-handed people) seems 

specialized for visual-spatial, musical, 

geometrical and spatial and temporal 

synthetic tasks. It is able to simultaneously 

integrate different stimuli, in an 

analogical-synthetic (almost non-verbal, 

holistic) manner, very effective for visual-spatial 

activities, motor co-ordination, 

and understanding of musical tones. 

Its cognitive style is identified with the 

so-called “primary processes” of psychoanalysis. 

No connection exists with 

the ordinary state of consciousness, and 

its performance is better for negative 

emotions and for those activities requiring 

a simultaneous perception of the 

whole (holistic perception), for artistic 

and scientific creativity, hence for intuitions. 

Evident analogies exist between 

the phenomenology of hypnotic trance 

and the functions of the right hemisphere, 

as already underlined by Erickson and 

Rossi ( 9 ). Contrarily to wakefulness, 

during trance a right hemispheric prevalence 

would occur (in right-handed 

people). 

101

C. Antonelli 

Lo studio elettroencefalografico di soggetti 

in ipnosi comparato con quello di 

soggetti allo stato di veglia ha permesso 

di identificare e comprendere alcuni 

meccanismi neurofisiologici sottesi allo 

stato ipnotico ( 10 ). Gran parte degli studi 

hanno focalizzato l’attenzione su una 

particolare onda dell’EEG: il ritmo alfa. 

Questo ritmo (8-12 Hz), presenta un 

comportamento di tipo paradosso, in 

quanto tende a scomparire e desincronizzarsi 

nel soggetto sveglio ad occhi 

aperti, intento in attività cognitive, ma 

anche, all’estremo opposto, nel soggetto 

rilassato mentre tende a diventare più 

sonnolento. Un’elevata attività di fondo 

alfa è stata, invece, riscontrata nei soggetti 

in condizioni di particolare rilassamento 

e in alcune forme di meditazione. 

Perciò, almeno storicamente, questo 

ritmo è associato ad una condizione di 

relativa inattività funzionale del sistema 

nervoso. 

Attraverso analisi spettrale di frequenza 

dell’EEG, è stato evidenziato ( 11 ) 

che nello stato di riposo vigile, la maggior 

parte dei soggetti destrimani presenta 

una maggior quantità di ritmo alfa 

nell’emisfero destro rispetto al sinistro. 

In condizioni di trance ipnotica, almeno 

nei soggetti altamente ipnotizzabili, si 

ha un’inversione del profilo spettrale del 

ritmo alfa con una sua predominanza 

all’emisfero sinistro. Con l’assunto che 

l’attività alfa sia inversamente proporzionale 

all’attivazione funzionale dell’emisfero, 

si può concludere che durante 

la condizione ipnotica si assiste ad una 

riduzione relativa dell’attività funzionale 

emisferica sinistra e ad una prevalenza 

emisferica destra. 

Altri autori non hanno confermato 

questi risultati e tuttavia è stata eviden- 

102 

An electro-encephalographic study 

comparing subjects under hypnosis with 

wakeful subjects permitted certain neurophysiological 

mechanisms underlying 

the hypnotic state to be identified and 

understood ( 10 ). Most studies have 

focused attention on a particular EEG 

wave: the alpha rhythm. This rhythm 

(8-12 Hz) shows paradoxical behavior, 

since it tends to disappear and desynchronize 

not only in the wakeful subject 

with eyes open during cognitive activity, 

but also in the relaxed subject while 

falling asleep. An elevated alpha background 

activity, instead, has been found 

in subjects under conditions of particular 

relaxation and in some forms of meditation, 

and therefore, at least historically, 

this rhythm is associated with a condition 

of relative functional inactivity of 

the nervous system. 

By spectral analysis of EEG frequency, 

it has been observed ( 11 ) that during calm 

wakefulness, most right-handed subjects 

show a greater quantity of alpha rhythm 

in the right hemisphere in comparison 

to the left one. Under conditions of hypnotic 

trance, at least in highly hypnotizable 

subjects, there is an inversion 

of the spectral profile of alpha rhythm 

with a predominance in the left hemisphere. 

Assuming that the alpha activity 

is inversely proportional to the functional 

activation of the hemisphere, it 

can be concluded that during hypnotic 

condition there is a relative reduction 

of left hemispheric activity and a prevalence 

of the right hemispheric one. 

Other authors have not confirmed these 

results, but, nevertheless, it has been 

shown that during hypnosis, unlike what 

is observed during wakefulness, electro-encephalographic 

activity apparently

ziata in ipnosi, a differenza di quanto si 

osserva allo stato di veglia, un’attività 

EEGrafica apparentemente non congrua 

con il compito richiesto (ad es. matematico 

o visuo-spaziale). Quest’incongruenza 

è attribuita all’azione inibitoria, 

in ipnosi, di strutture sottocorticali diencefaliche 

sull’attivazione corticale compito 

specifica. 

Studi di De Benedittis e Sironi in 

pazienti epilettici ( 12 ) hanno dimostrato 

che la condizione ipnotica determina una 

riduzione dell’attività lenta patologica e 

dell’attività irritativa intercritica rispetto 

allo stato di veglia e, a maggior ragione, 

rispetto al sonno che in questi pazienti si 

comporta come un attivatore della soglia 

epilettogena. 

Studi elettrofisiologici hanno identificato 

due aree del sistema nervoso implicate 

nei fenomeni ipnotici, queste aree 

appartenenti al sistema limbico sono 

l’ippocampo, che sembra responsabile 

del mantenimento della condizione ipnotica 

e l’amigdala che sembra svolgere un 

ruolo primario nei meccanismi di risveglio 

dall’ipnosi. 

Lo stato ipnotico sarebbe mediato dall’attività 

combinata di queste due strutture, 

attraverso un’inibizione funzionale 

dell’amigdala. Questa è responsabile del 

senso di calma, dell’ipoattività e dell’insensibilità 

all’ambiente e un’attivazione 

funzionale delle strutture ippocampali. 

L’analisi dei potenziali evocati corticali 

somatosensoriali non ha rilevato 

significative differenze nella latenza e 

nell’ampiezza delle componenti nelle 

condizioni di trance e di veglia. Una 

diminuzione d’ampiezza della componente 

lenta è stata riferita in un esperimento 

di ipnoanalgesia. Per quanto 

riguarda i potenziali evocati corticali 


not consistent with the assigned task 

(e.g. mathematical or visual-spatial) is 

present. This inconsistency is attributed 

to the inhibitory action of subcortical 

and diencephalic structures on task-specific 

cortical activation. 

De Benedittis and Sironi ( 12 ) have 

shown in epileptic patients that hypnotic 

condition determines a reduction of 

pathological slow activity and irritated 

intercritical activity in comparison to 

wakefulness and sleep, this latter behaving 

as an activator, in these patients, of 

the epileptogenic threshold. 

Neurophysiological studies have identified 

two nervous system areas implicated 

in hypnotic phenomena. These 

areas, belonging to the limbic system, are 

the hippocampus, which seems responsible 

for the maintenance of hypnotic condition, 

and the amygdala, which appears 

to develop a primary role in the awakening 

from hypnosis. 

It is likely that he hypnotic state is 

mediated by the combined activity of 

these two structures, through a functional 

inhibition of the amygdala, responsible 

for the sense of calmness, the hypoactivity 

and the insensibility to the environment, 

and a functional activation of 

hippocampal structures. 

An analysis of the somato-sensorial 

cortical evoked potentials has noted no 

significant differences in latency and 

amplitude of the components under conditions 

of trance or wakefulness. A 

decrease in amplitude of the slow component 

has been reported in an experiment 

of hypno-analgesia. Contradictory 

results have been obtained regarding 

visual, auditory and olfactory cortical 

evoked potentials. 

In order to confirm the right hemi- 

103

C. Antonelli 

visivi, uditivi e olfattori esistono risultati 

contraddittori. 

Per confermare il paradigma dell’emisfericità 

destra sono state sviluppate altre 

metodiche, come l’ascolto dicotico, che 

hanno permesso di accumulare una notevole 

evidenza empirica. 

È stato sperimentalmente osservato che 

soggetti altamente ipnotizzabili cui venivano 

somministrate suggestioni di analgesia 

durante la trance non presentavano 

la risposta motoria tardiva, a latenza più 

lunga (circa 120 msec), a seguito dello 

stimolo algico, mentre rimaneva inalterata 

la risposta motoria precoce, a breve 

latenza (circa 70 msec). L’abolizione del 

riflesso di difesa tardivo è espressione di 

un’attività di modulazione sopraspinale. 

L’ipnoterapia o l’ipnositerapia, per 

definizione, implica un intervento preciso, 

da parte del terapeuta o per opera 

del paziente stesso. In quest’ultimo caso 

si parla di autoipnosi. L’ipnositerapia, 

che rappresenta l’utilizzo a scopo medico 

delle potenzialità intrinseche del soggetto 

che si rendono disponibili pienamente 

in questo stato psicosomatico, 

è una scienza basata sulle correlazioni 

dimostrate fra mente e corpo. Nella 

figura 2 è proposto un modello psicosomatico 

che cerca di sintetizzare le ipotesi 

attuali più accreditate sulla genesi 

della malattia a partenza psichica, mentre 

nella figura 3 è evidenziato il ruolo che 

l’ipnoterapia può rivestire nella prevenzione 

o nella cura del disturbo o della 

malattia, anche attraverso un’azione a 

più livelli ( 13 ). 

L’ipnoterapia nel dolore 

Gli studi sull’ipnoterapia per il controllo 

del dolore sono numerosi, anche se 

104 

sphere paradigm, other techniques have 

been developed, such as dichotic listening, 

which allows notable empirical evidence 

to be accumulated. 

It has been experimentally observed 

that highly susceptible subjects, who 

were administered analgesic suggestions 

during trance, did not show the late motor 

response (latency around 0.120 sec) following 

the painful stimulus, while the 

early motor answer remained unchanged 

(latency around 0.070 sec). The abolition 

of the late defense reflex is an expression 

of a supra-spinal modulation activity. 

Hypnotic therapy, by definition, 

implies a precise intervention by the 

therapist or the patient himself. In this 

latter case it is defined self-hypnosis. 

Hypnotherapy represents, therefore, the 

use, for medical purposes, of the subject’s 

intrinsic potentialities, which are 

made fully available in this psychosomatic 

state. Hence, it is a science based 

on the correlation between mind and 

body. In figure 2 a psychosomatic model 

is proposed, which attempts to summarize 

the most supported current hypotheses 

on the genesis of psychic illness. 

In figure 3, instead, the role that hypnotic 

therapy can play in the prevention 

or care of disorders and illnesses, also 

through a multilevel action is underlined 

( 13 ). 

Hypnotherapy and pain 

The studies on hypnosis for pain control 

are numerous, but the construction 

of an explanatory model and the demonstration 

of a direct correlation among 

hypnotic susceptibility and analgesia 

response level have to be ascribed to the


Fig. 2. – Modello psicosomatico di genesi psichica della malattia. L’evoluzione verso patologie specifiche 

è solo indicativa, poiché sono in gioco numerose variabili ( 11 ). / Psychosomatic model of the 

disease with psychic genesis. The evolution toward specific pathologies is only indicative, since many 

variables may play a role ( 11 ). 

105

C. Antonelli 

Fig. 3. – Ruolo della psicoterapia ipnotica. Nella patologia psicosomatica esistono tratti o caratteristiche 

comuni che possono essere aggredite con diverse tecniche. L’ipnoterapia può giocare un ruolo 

determinante dalla prevenzione al controllo della patologia o dei disturbi sottesi. / Role of hypnotic 

psychotherapy. The psychosomatic pathology shows traits or common carachteristics that can be treated 

by different techniques. Hypnotic therapy can play a key role in the prevention and control of the 

disease and underlying disorders. 

è merito dei coniugi Hilgard (1977-78) 

( 14 ) la costruzione di un modello esplicativo 

e la dimostrazione di una correlazione 

diretta fra il grado d’ipnotizzabilità 

ed il livello d’analgesia raggiungibile. 

Sempre agli Hilgard ( 15 ) si deve la dimostrazione 

che l’effetto analgesico dell’ipnosi 

non è riconducibile all’effetto 

placebo, alla paura (non è un’analgesia 

da stress o ansia) o alla suggestione, 

non dipende dalle endorfine e quindi 

non è reversibile con antagonisti degli 

oppioidi (naloxone) ( 16, 17 ), e non dipende 

da modulazioni dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, 

ma è un effetto specifico. 

La teoria neodissociativa fornisce un 

modello esplicativo, schematizzato nella 

figura 4, secondo il quale lo stato ipnotico 

determina delle modificazioni nelle 

strutture di controllo cognitive, per cui 

i processi cognitivi dell’ipnotizzato non 

sono più disponibili alla coscienza ordinaria, 

anche se una parte dissociata 

dell’io ipnotico, definita come “l’osservatore 

nascosto”, mantiene la normale 

percezione del dolore. A causa di una 

barriera di comunicazione questa componente 

cognitiva non si manifesta (covert 

106 

Hilgards, husband and wife. (1977-78) 

( 14 ). Also to the Hilgards ( 15 ) we owe the 

demonstration that the analgesic effect 

of hypnosis is not referable to the placebo 

effect, fear (it is not a stress or 

anxiety analgesia) or suggestion. It does 

not depend on endorphins and therefore 

is not reversed with opioid antagonists 

(naloxone) ( 16, 17 ). It is a specific effect 

and does not depend on the modulation 

of the hypothalamus-hypophysis-adrenal 

axis. 

The neo-dissociative theory provides 

an explanatory model, shown in figure 

4, according to which the hypnotic state 

determines modifications in cognitive 

control structures. The cognitive processes 

of the subject are not available to 

ordinary consciousness, even if a dissociated 

part of the hypnotic self, defined 

as “the hidden observer”, maintains the 

normal perception of pain. Due to a communication 

barrier this cognitive component 

does not manifest itself (covert 

pain), but, nevertheless, it can be made 

patent by means of particular techniques, 

such as automatic writing. A second barrier 

prevents communication between


Fig. 4. – Modello neodissociativo (da Hilgard E.R. 1977, modificato). Nella figura 4a è schematizzata 

la normale risposta alla stimolazione dolorosa. Nella figura 4b si evidenziano le barriere responsabili 

dell’analgesia ipnotica (dissociazione): • * barriera 1: mancata disponibilità alla coscienza ordinaria 

dei processi cognitivi relativi all’esperienza dolorosa. • ** barriera 2: esclusione delle reazioni volontarie 

come la mimica e gli atteggiamenti da dolore. / Neodissociative model (from Hilgard E.R. 1977, 

modified). In figure 4a is schematically reported the normal response to a painful stimulus. In figure 4b 

are showed the barriers responsible for hypnotic analgesia (dissociation): • * barrier 1: unavailability 

to ordinary conscience of the cognitive processes related to pain experience; • ** barrier 2: exclusion 

of voluntary responses such as mimic reactions and pain attitudes. 

107

C. Antonelli 

pain), ma può comunque essere evidenziata 

con tecniche particolari, come la 

scrittura automatica. 

Una seconda barriera impedisce la 

comunicazione fra due sottosistemi del 

dolore: A e B. Al sistema A competono 

gli indicatori involontari, ad es. quelli 

cardiovascolari, che perciò continuano 

a registrare l’esperienza; al sistema B 

competono le reazioni volontarie come 

la mimica, i vari atteggiamenti tensivi 

che vengono esclusi lasciando il paziente 

rilassato, calmo, senza apparente segno 

di sofferenza. 

In sintesi, è attualmente accettato che 

l’ipnosi svolga il suo ruolo nel controllo 

del dolore attraverso eventi aspecifici 

quali la defocalizzazione dell’attenzione 

(com’è noto l’attenzione focalizzata sull’agente 

lesivo e sull’area corporea interessata 

potenzia la percezione dolorosa, 

mentre la semplice distrazione ha effetto 

nel ridurla), la riduzione dell’ansia associata, 

il noto effetto placebo che può assumere 

un notevole peso se esiste un’ottima 

sintonia medico-paziente ed infine il 

decondizionamento. L’effetto dell’ipnosi 

nel controllo del dolore dipende in modo 

specifico dal grado d’ipnotizzabilità del 

paziente ed è compatibile con un sistema 

di controllo elettrico o neurotrasmettitoriale 

e questo spiega la rapidità con cui 

l’analgesia può essere indotta o rimossa. 

La condizione ipnotica sarebbe in grado 

di modulare dei sistemi sensoriali afferenti 

come la via paleospinotalamica, 

sopprimendo anche alcuni riflessi segmentari 

locali. 

In una review delle prove scientifiche 

relative alla riduzione del dolore negli 

adulti con un intervento di tipo psicologico 

o psicosociale ( 18 ), è stata evidenziata, 

attraverso meta-analisi di studi 

108 

two pain subsystems (A and B). System 

A is competent for unintentional indicators 

(e.g. cardiovascular) that keep on 

recording the experience. System B is 

competent for voluntary reactions such 

as mimic responses and various stress 

attitudes that can be eliminated, leaving 

the patient relaxed, calm and without 

evidence of suffering. 

Briefly, it is currently accepted that 

hypnosis plays its role in pain control 

through non-specific events. These 

include: 1) attention de-focusing (it is 

known how focused attention on the injurious 

agent and the body area involved 

strengthens painful perception, while 

simple distraction has the power to 

reduce it); 2) anxiety reduction; 3) placebo 

effect (provided that a good physician-patient 

syntony exists); and, finally, 

4) de-conditioning. The effect of hypnosis 

in pain control depends specifically 

on the subject’s hypnotic susceptibility 

and is compatible with a model of electrical 

or neurotransmitter control system. 

This explains the rapidity with which the 

analgesia can be induced or abolished. 

Hypnotic condition may be able to modulate 

afferent sensorial systems such as 

the paleospinothalamic path, also suppressing 

some local segmental reflexes. 

A review of scientific evidence on pain 

reduction in adults by means of a psychological 

or psychosocial intervention 

( 18 ), through the meta-analysis of well 

designed randomized controlled studies 

and several other works of smaller statistical 

impact, showed the validity of 

hypnotic techniques for pain control 

in cancer patients. De Benedittis et 

al. showed ( 19 ), in an experiment on 

ischemic pain, that highly hypnotizable 

subjects had a 113% increase in pain

multipli controllati e numerosi altri lavori 

di minore impatto statistico, la validità 

delle tecniche ipnotiche nel controllo del 

dolore in pazienti malati di tumore. De 

Benedittis et al. hanno dimostrato ( 19 ), 

in un esperimento con dolore ischemico, 

che soggetti altamente ipnotizzabili presentavano 

un aumento della tolleranza al 

dolore del 113% verso un incremento di 

tolleranza di solo il 26% in soggetti scarsamente 

ipnotizzabili. 

L’ipnosi si è dimostrata capace di alleviare 

sia la componente sensoriale discriminativa 

dell’esperienza dolorosa, sia la 

componente affettiva. In soggetti altamente 

ipnotizzabili è stato osservato un 

maggior effetto sulla componente motivazionale 

affettiva dell’esperienza stessa. 

La scissione tra le due componenti è 

responsabile dell’attivazione d’indicatori 

involontari del dolore quali un aumento 

della frequenza cardiaca, della pressione 

arteriosa, della frequenza respiratoria, 

della sudorazione, ecc.. Le nuove tecniche 

di neuroimaging ci forniscono 

attraverso immagini suggestive ulteriori 

spunti di riflessione ( 20 ). 

Numerosi lavori evidenziano l’utilità 

delle tecniche ipnotiche nel bambino con 

dolore acuto e cronico ( 21 ) e la particolare 

sensibilità dei bambini all’uso 

analgesico dell’ipnoterapia (Wakeman e 

Kaplan, 1978) ( 22, 23 ). I bambini sembrano 

anche in grado di utilizzare tecniche 

autoipnotiche in tutta una serie 

di malattie croniche, fra cui il cancro, 

l’emofilia, il diabete, l’anemia e l’artrite 

reumatoide. Altrettanto valida e utilizzata 

routinariamente anche in Italia, è la 

partoanalgesia in ipnosi ( 24 ). 

Le modalità operative con cui può 

essere indotto questo “alterato stato di 

coscienza” cioè le tecniche ipnotiche 


tolerance versus a tolerance increase of 

only 26% in poorly hypnotizable subjects. 

Hypnosis has been shown to be able 

to alleviate both the sensorial discriminative 

component and the affective component 

of painful experience. In highly 

hypnotizable subjects a greater effect has 

been observed on the affective motivational 

component. The division between 

the two components is responsible for 

the activation of unintentional indicators 

of pain, such as an increase in heart rate, 

arterial pressure, respiratory frequency, 

perspiration, and so on. The new neuroimaging 

techniques, through suggestive 

images, give us much food for thought 

( 20 ). 

Several studies have underlined the 

usefulness of hypnotic techniques in 

children with acute and chronic pain ( 21 ) 

and the high sensibility of children to the 

use of hypnosis for analgesic purposes 

(Wakeman and Kaplan, 1978) ( 22, 23 ). 

Children seem also able to use self-hypnotic 

techniques in a series of chronic 

illnesses, among which cancer, hemophilia, 

diabetes, anemia and rheumatoid 

arthritis. Interesting, and also commonly 

used in Italy, is hypnosis for pain relief 

during labor ( 24 ). The techniques with 

which this “altered state of conscience” 

can be induced ( 25, 26, 27 ) are numerous 

and an explanation of their modalities is 

beyond the scope of the present paper. 

Some may remember the image of an 

old psychiatrist holding a pendulum and 

rhythmically swinging it in front of the 

patient’s eyes, and the patient getting 

more and more sleepy. Well, if that 

worked so well, why was it discarded? 

Techniques and strategies are in continuous 

evolution and follow, on one hand, 

109

C. Antonelli 

( 25, 26, 27 ) sono numerose e la loro trattazione 

esula dagli scopi del presente 

lavoro. Forse alcuni ricordano il pendolo 

sostenuto da un vecchio psichiatra 

che oscilla ritmicamente davanti agli 

occhi del paziente che tende a diventare 

sempre più sonnolento. Ebbene, se funzionava 

così bene perché è stato accantonato? 

Tecniche e strategie sono in 

continua evoluzione e seguono oltre lo 

sviluppo delle conoscenze neurofisiologiche 

e psicologiche, i nuovi modelli 

culturali e le diverse esigenze e attese di 

una società in cambiamento. Le strategie 

ericksoniane restano in ogni caso di riferimento 

( 28, 29, 30 ), richiedono sensibilità e 

spirito d’osservazione, sono considerate 

tecniche indirette poiché non aggrediscono 

frontalmente il disturbo ma 

cercano di sviluppare soluzioni attraverso 

l’uso delle risorse e delle caratteristiche 

del paziente, sono tecniche dolci, 

“materne”. In un contesto eterogeneo 

si sviluppano anche approcci “di confine” 

rispetto alle tecniche ipnoterapeutiche 

più ortodosse, come nel lavoro di 

Hoffmann ( 31 ) che dimostra l’utilità del 

supporto della realtà virtuale come trattamento 

analgesico supplementare nella 

terapia delle ustioni in pazienti adolescenti. 

L’ipnosi è utilizzata a livello mondiale 

per il trattamento del dolore operatorio 

e postoperatorio, per agevolare procedure 

diagnostiche o terapeutiche dolorose, 

in particolare nei bambini; per il 

dolore iatrogeno, per il dolore da parto, il 

dolore odontoiatrico, il dolore da ustioni 

(con riconoscimento della FDA americana), 

per il dolore cronico non oncologico 

ad es. lombalgia, fibromialgia, 

sindrome dell’arto fantasma, cefalee croniche 

primarie; per il dolore oncologico 

110 

the development of neuro-physiological 

and psychological knowledge, and, on 

the other hand, the new cultural models 

and different demands and expectances 

of a changing society. Ericksonian strategies 

always remain the main reference 

point ( 28, 29, 30 ). They require sensibility 

and spirit of observation, are considered 

indirect techniques since they do not 

attack the trouble head-on but try to 

develop solutions by using the subject’s 

resources and characteristics . They are 

soft, “maternal” techniques. In a heterogeneous 

context, “border” approaches 

also develop, in comparison to more 

orthodox hypnotic techniques, such as 

in Hoffmann’s work ( 31 ), showing the 

utility of a virtual reality support as 

additional analgesic treatment for burn 

therapy in adolescent patients. 

Hypnosis is nowadays used for the 

treatment of surgical and postoperative 

pain; to facilitate painful diagnostic or 

therapeutic procedures, particularly in 

children; for iatrogenic pain; for relief of 

labor pain, odontic pain, burn pain (with 

recognition of the American FDA); for 

chronic non-oncologic pain (e.g. low 

back pain, fibromyalgia, ghost limb pain, 

primary chronic headaches); for cancer 

pain and related troubles (when used 

early it seems to be helpful even in controlling 

the evolution of the illness). 

Conclusions 

About ten years have passed since 

1994, when the International Association 

for the Study of Pain defined pain 

as a “mental... experience.” In the same 

year, the IV edition of the Diagnostic and 

Statistical Manual of Mental Disorders 

introduced, among somatoform disor-

e i disturbi associati, dove il suo ricorso 

precoce sembra utile anche nel controllo 

dell’evoluzione della malattia. 

Conclusioni 

Sono passati dieci anni da quando nel 

1994 l’Associazione Internazionale per 

lo studio del dolore definisce il dolore 

come “esperienza … mentale”. Sempre 

lo stesso anno, la IV edizione del Diagnostic 

and Statistical Manual of Mental 

Disorders introduceva all’interno dei 

disturbi somatiformi la categoria “Pain 

Disorders”, dove la valutazione psicologica 

non serve a distinguere un 

dolore “organico” da uno “psicogeno”, 

ma ad analizzare come i fattori psicologici 

interferiscono con l’espressione del 

dolore e l’effetto del dolore sul benessere 

del paziente. Dovrebbe essere ormai 

superata definitivamente la dicotomia 

shakespeariana fra dolore fisico e mentale. 

Solo accettando questo, potremo 

sforzarci di modulare la nostra comunicazione 

col paziente in termini “curativi”. 

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ders, the category “Pain Disorders”. The 

psychological evaluation is not aimed at 

making a distinction between “organic” 

or “psychogenic” pain, but at analyzing 

how psychological factors may interfere 

with pain expression and the effect of 

pain on a patient’s comfort. The Shakespearean 

dichotomy among physical and 

mental pain should be finally closed. 

Only by accepting this will we be able to 

modulate our dialogue with the patient 

in “curative” terms. 

111

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ARTICOLI ORIGINALI / ORIGINAL ARTICLES 

Effetti farmacodinamici del rocuronio 

e del cisatracurium nelle donne affette 

da obesità patologica 

The pharmacodynamic effects of rocuronium 

and cisatracurium in morbidly obese women 

YIGAL LEYKIN, TOMMASO PELLIS, GABRIELLA NADALIN, 

MAREILLA LUCCA e ANTONINO GULLO (*) 

Department of Anesthesia, Pain, Perioperative Medicine and Intensive Care, Santa Maria degli Angeli University 

of Trieste Affiliated Hospital, Pordenone, Italy 

(*) Department of Perioperative Medicine, Intensive Care and Emergency, Cattinara University Hospital, 

Trieste, Italy 

Riassunto. – Obbiettivi dello studio: Valutazione delle evidenze sugli effetti farmacodinamici dei bloccanti 

neuromuscolari nelle pazienti affette da obesità patologica. Casistica: 24 donne obese (Body 

Mass Index > 40 Kg/m 2 ) sono state randomizzate per ricevere un gruppo rocuronio alla dose di 0.6 

mg·kg –1 e un gruppo cisatracurium alla dose di 0.2 mg·kg –1 (n=12). Il gruppo di pazienti trattati (Gruppo 

studio) è stato ulteriormente randomizzato in due gruppi sottogruppi: gruppo 1 (n=6) riceveva rocuronio 

o cisatracurium dosato in base al peso reale (RBW); Gruppo 2 (n=6) calcolato in base al peso 

ideale (IBW). Sono stati previsti ulteriori due gruppi di controllo, ciascuno costituito da sei donne normopeso, 

che hanno ricevuto lo stesso dosaggio di rocuronio o cisatracurium, calcolato in base al peso 

reale. Metodi: La trasmissione neuromuscolare è stata monitorizzata mediante acceleromiografia con 

registrazione a livello dell’adduttore del pollice; l’anestesia è stata indotta e mantenuta con remifentanil 

e propofol. Risultati: L’onset time è risultato sovrapponibile tra il Gruppo 1 (RBW) e il Gruppo di 

controllo normopeso. La durata di azione è stata significativamente più lunga per entrambi gli agenti 

nel Gruppo 1 rispetto al gruppo di controllo (rocuronio: 56 versus 22 min, P

Y. Leykin, T. Pellis, G. Nadalin, M. Lucca, A. Gullo 

Abstract. – Objective: There is conflicting evidence on the pharmacodynamic effects of neuromuscular 

blocking agents in obese patients. We investigated the neuromuscular effects of rocuronium and cisatracurium 

on morbidly obese patients. Patients and participants: Twenty-four female patients (body mass 

index >40 kg/m 2 ) were randomly assigned to receive either rocuronium 0.6 mg·kg –1 or cisatracurium 

0.2 mg·kg –1 (n=12). Each set of patients was further randomized in two groups: Group 1 (n=6) received 

either rocuronium or cisatracurium based on real body weight (RBW), whereas in Group 2 (n=6) the 

dose was calculated on ideal body weight (IBW). In two control groups of six normal-weight patients 

the doses of rocuronium and cisatracurium were based on their RBW. Measurements and results: Neuromuscular 

transmission was monitored using acceleromyography of the adductor pollicis, anesthesia 

induced and maintained with remifentanil and propofol. Onset time was comparable between Group 

1 and the control group for both rocuronium and cisatracurium. The duration of action was significantly 

longer for both agents in Group 1 compared to the control group (rocuronium: 56 versus 22min, 

P40 kg/m 2 ) colpisce 

il 2-5% della popolazione nel 

mondo occidentale e causa, o favorisce, 

molte patologie maggiori ( 1-3 ). L’obesità 

comporta significative modificazioni 

della composizione e funzione 

corporea che possono alterare la farmacocinetica 

e farmacodinamica di diversi 

farmaci. L’obesità produce un aumento 

assoluto della massa magra e del tessuto 

adiposo con riduzione proporzionale 

della massa muscolare e dell’acqua 

corporea ( 4 ). L’obesità può alterare la 

funzionalità epatica e il legame farmaco-proteico 

( 5 ). Per questi motivi, 

nell’obeso, può essere problematico 

definire la posologia dei farmaci. 

Esistono risultati contrastanti sugli 

effetti che l’obesità ha sulla farmacodinamica 

dei miorilassanti ( 6, 7 ). Studi farmacocinetici 

nell’obeso evidenziano che il 

comportamento di molecole debolmente 

114 

Introduction 

Morbid obesity (body mass index 

[BMI] >40 kg/m 2 ) occurs in 

2%-5% of the population of 

the Western world and causes or exacerbates 

major physical morbidities ( 1-3 ). 

Obesity is associated with significant 

changes in body composition and function 

that may alter the pharmacodynamics 

and pharmacokinetics of various 

drugs. Obesity determines increased 

absolute lean body masses and fat masses 

along with a reduced proportion of 

muscle mass and body water ( 4 ). Obesity 

may also alter both liver function and 

protein binding ( 5 ). Hence the adaptation 

of drug dosages to obese patients is a 

subject of concern. 

There is conflicting evidence concerning 

the effects of obesity on the 

pharmacodynamics of nondepolarizing 

neuromuscular relaxants ( 6, 7 ). Pharmacokinetic 

studies in obesity show that 

the behavior of molecules with weak

Effetti farmacodinamici del rocuronio e del cisatrucurium nelle donne affette da obesità patologica 

o moderatamente lipofile, come gli agenti 

bloccanti neuromuscolari (NMBA), è 

scarsamente prevedibile perché questi 

farmaci si distribuiscono prevalentemente 

nei tessuti magri ( 8 ). Per questo 

è consigliato che il dosaggio del cisatracurium 

e del rocuronio sia calcolato in 

base al peso ideale (IBW) piuttosto che 

al peso reale (RBW) del paziente. 

Puhringer et al. ( 8 ) dimostrarono che, 

dopo somministrazione di rocuronio, i 

pazienti obesi avevano un onset time più 

breve, ma una durata di azione simile 

ai normopeso (NBW). In un altro studio 

( 9 ), gli stessi Autori evidenziarono una 

durata di azione lievemente superiore 

negli obesi, ma il dato non raggiungeva 

una significatività statistica. 

Risultati contrastanti sono riportati 

anche per il cisatracurium. Il cisatracurium 

è uno dei due stereoisomeri 

dell’atracurium che evita il rilascio di 

istamina. Nell’obeso è stato suggerito di 

dosarlo sulla base del peso reale ed è 

stato ritenuto miorilassante di scelta, per 

la durata di azione non aumentata e per 

la modalità di eliminazione organo-indipendente 

( 6, 10, 11 ). Kirkegard-Nielsen ( 12 ) 

dimostrarono un prolungamento della 

durata di azione del blocco neuromuscolare 

indotto con atracurium nei pazienti 

obesi e conclusero pertanto che la dose 

di miorilassante, calcolata in base al 

RBW, andava ridotta in questi pazienti. 

Soprattutto poi, non ci sono studi che si 

occupano in modo specifico del cisatracurium; 

tutti i dati sono estrapolati da 

quelli ottenuti per l’atracurium. 

Obbiettivo del nostro studio è stato 

quello di confrontare l’onset time e la 

durata di azione del blocco neuromuscolare 

ottenuto con rocuronio e cisatracurium 

nelle pazienti con obesità 

or moderate lipophilicity, such as neuromuscular 

blocking agents (NMBA’s), 

is generally rather predictable because 

these drugs are distributed mainly in lean 

tissues ( 8 ). Accordingly, the dosage of 

cisatracurium and rocuronium should be 

based on ideal body weight (IBW) rather 

than on real body weight (RBW). 

However, Puhringer et al. ( 8 ) demonstrated 

that following administration of 

rocuronium obese patients have shorter 

onset time but similar duration of action 

compared to normal weight patients 

(NBW). In another study ( 9 ), the same 

authors reported a slightly longer duration 

of action in the obese group, yet 

failing to achieve statistical significance. 

Contrasting evidence has been reported 

also for cisatracurium. Cisatracurium is 

one of the stereoisomers of atracurium 

that prevents histamine release. Its use 

in obese patients has been suggested 

on a RBW basis, moreover it has been 

proposed as the neuromuscular blocking 

drug of choice since the duration of 

action is not prolonged in obese patients, 

possibly because of its organ independent 

elimination ( 6, 10, 11 ). However, Kirkegaard-Nielsen 

( 12 ) showed a prolonged 

duration of action of atracurium-induced 

neuromuscular block in obese patients 

and concluded that the dose based on 

RBW should be reduced in such patients. 

Most importantly, there are no studies 

investigating specifically the use of cisatracurium; 

all evidence is inferred form 

atracurium. 

The purpose of our study was to compare 

the onset and the duration time of 

rocuronium and cisatracurium-induced 

neuromuscular blockade in morbidly 

obese patients admitted for laparoscopic 

115


patologica, sottoposte ad intervento di 

bendaggio gastrico con tecnica laparoscopica, 

nelle quali il calcolo del dosaggio 

dei farmaci era effettuato in base 

al RBW o IBW e confrontare i risultati 

ottenuti con quelli delle pazienti non 

obese. 

Casistica 

Dopo approvazione del Comitato Etico 

istituzionale e con consenso informato 

scritto, sono state arruolate nello studio 

24 pazienti candidate ad intervento di 

bendaggio gastrico in laparoscopia per il 

trattamento dell’obesità. 

Due ulteriori gruppi, ciascuno costituito 

da 6 donne candidate a chirurgia 

ginecologica in laparoscopia (età 20-50 

anni, ASA I-II, BMI 20-24 kg/m 2 ) hanno 

costituito i gruppi di controllo. 

I criteri di inclusione sono stati: sesso 

femminile, età 20-50 anni, classe ASA 

III (obesità patologica) e BMI>40 kg/m 2 , 

calcolato con la seguente formula: 

116 

BMI = peso (kg) ÷ altezza 2 (m 2 ) 

Sono stati escluse le pazienti che ricevevano 

farmaci che interferivano con la 

funzione neuromuscolare e quelle affette 

da malattie neuromuscolari. Sono state 

anche escluse le pazienti con: Mallampati 

>2, ridotta distanza sterno-mentoniera, 

ridotta distanza tiromentoniera, 

grande circonferenza del collo, limitazione 

nei movimenti della testa, del collo 

e della mandibola, che presentavano un 

mento sfuggente e denti prominenti. 

Metodi 

La sera prima dell’intervento tutte le 

pazienti hanno ricevuto per os ranitidina, 

gastric banding when dosed according 

to RBW or IBW and to compare them 

with non-obese patients. 

Case material 

After obtaining approval from the institutional 

ethics committee and obtaining 

written informed consent, we studied 24 

patients admitted for laparoscopic gastric 

banding to treat their obesity. Inclusion 

criteria were female sex, age 20-50 

yr, ASA status III (morbid obesity) and 

body mass index (BMI) >40 kg/m 2 , calculated 

as follows: 

BMI = weight (kg) ÷ height 2 (m 2 ). 

Two additional control groups, each of 

6 female patients admitted for gynecological 

laparoscopic surgery (aged 20-50 

yr, ASA status I–II, and BMI 20-24 

kg/m 2 ), served as control. Patients who 

were receiving medications known to 

influence neuromuscular function were 

excluded. All patients were free from 

neuromuscular diseases. We also 

excluded patients with: Mallampati score 

>2, short sternomental distance, short 

thyromental distance, large neck circumference, 

limited head, neck, and 

jaw movements, receding mandible, and 

prominent teeth. 

Methods 

Ranitidine, 300 mg orally, was administered 

the night before and again 150 

mg IV together with metoclopramide 

10 mg 1 h before surgery. No other 

premedication was administered. Routine 

monitoring was used. All airway 

management equipment was available 

including fiberoptic endoscopes, laryngeal 

mask airway (LMA), intubating 

LMA, and instrumentation for transtra-


300 mg; ulteriori 150 mg, unite con 10 

mg di metoclopramide, sono stati somministrati 

per via ev 1 ora prima dell’intervento. 

Non sono stati somministrati 

altri farmaci in premedicazione. Il monitoraggio 

intraoperatorio è stato quello 

abituale e si era a disposizione di tutta 

l’attrezzatura per la gestione delle vie 

aeree difficili per la ventilazione transtracheale 

e la cricotirotomia. Era prontamente 

disponibile un chirurgo esperto 

nell’accesso chirurgico alle vie aeree. 

Le pazienti sono state posizionate in 

posizione di anti-Trendelenburg a 30° e 

preossigenate per 5 min con O 2 100%. 

Dopo applicazione della manovra di Sellick, 

l’anestesia è stata indotta con remifentanil 

0.25 µg·kg –1 ·min –1 e propofol 

2 mg·kg –1 e mantenuta mediante infusione 

continua di remifentanil 0.25-0.50 

µg·kg –1 ·min –1 e propofol 4-6 mg·kg –1 ·h –1 . 

La ventilazione era controllata, in aria/ 

ossigeno al 50% e la ETCO 2 era mantenuta 

tra 35 e 40 mmHg. 

La trasmissione neuromuscolare era 

monitorizzata e registrata con acceleromiografia 

dell’adduttore del pollice 

(TOF-Guard; Organon Teknika, BV, 

NL). Sono stati impiegati elettrodi di 

superficie posizionati sul polso per la 

stimolazione del nervo ulnare. Un trasduttore 

acceleromiografico, posizionato 

sulla superficie volare del pollice, registrava 

la contrazione dell’adduttore del 

pollice. Il trasduttore era mantenuto in 

posizione con lo specifico adattatore 

(Organon International Inc, Roseland, 

NJ). L’adattatore incorpora il trasduttore 

acceleromiografico e il sensore della 

temperatura, fissandoli entrambi sulla 

superficie volare della mano. Inoltre 

l’adattatore agisce come stabilizzatore, 

riportando il pollice nella sua posizione 

cheal ventilation and cricothyrotomy. A 

surgeon familiar with surgical airways 

was readily available. Neuromuscular 

transmission was monitored and recorded 

using acceleromyography of the adductor 

pollicis muscle (TOF-Guard; Organon 

Teknika, BV, NL). Neuromuscular 

block was measured by the response to 

single twitch stimuli at 0.1 Hz during the 

onset time and subsequently by train-offour 

(TOF) stimulation at a frequency of 

4 stimuli at 2 Hz interposed by a 10-s 

interval with surface electrodes placed 

at the wrist for ulnar nerve stimulation. 

Using an acceleromyographic transducer 

placed at the volar aspect of the thumb, at 

the interphalangeal joint, contractions of 

the adductor pollicis were recorded. The 

position of the transducer was secured by 

placing the thumb in the Hand Adapter 

(Organon International Inc., Roseland, 

NJ). The Hand Adaptor incorporates the 

acceleromyographic transducer as well as 

a temperature sensor, both facing the volar 

aspect of the hand. Moreover, the Hand 

Adaptor acts as pretensioner, returning 

the thumb to its resting position, allowing 

more stability to the signal and thereby 

minimizing the enhancement of evoked 

mechanical response after repeated indirect 

stimulation. 

Patients were positioned in the 30° 

Reverse Trendelenburg position and 

breathed 100% O 2 for 5 min. Cricoid 

pressure was applied and anesthesia 

was subsequently induced with remifentanil 

0.25 µg·kg –1 ·min –1 and propofol 2 

mg·kg –1 and maintained by continuous 

infusion of remifentanil 0.25-0.50 µg·kg – 

1 ·min –1 and propofol 4-6 mg·kg –1 ·h –1 . 

Ventilation was controlled with 50% air 

in oxygen and end tidal CO 2 was maintained 

between 35-40 mm Hg. 

117


di riposo per una maggiore stabilità del 

segnale e minimizza il potenziamento 

della risposta meccanica evocata con la 

stimolazione indiretta ripetuta. 

Il blocco neuromuscolare era misurato, 

durante l’onset time, in base alla risposta 

a stimoli singoli con frequenza di 0.1 

Hz e successivamente con train-of-four 

(TOF) mediante 4 stimoli a 2 Hz con 

intervallo di 10 s. 

Dopo induzione dell’anestesia, era 

ottenuta l’autocalibrazione (auto mode 

II) dello singolo stimolo al 100% e con 

stimolazione sopramassimale. A calibrazione 

ottenuta, si interrompeva la stimolazione 

per riprenderla solo prima 

dell’iniezione IV del bolo per intubazione 

pari a 0.6 mg·kg –1 di rocuronio o 

0.2 mg·kg –1 di cisatracurium. Per ulteriore 

precauzione, prima di somministrare 

il miorilassante, veniva eseguita 

la laringoscopia; solo successivamente 

veniva iniettato il miorilassante ed effettuata 

l’intubazione endotracheale. 

Un anestesista esperto, non a conoscenza 

del gruppo di appartenenza della 

paziente e non coinvolto nel protocollo, 

giudicava le condizioni di intubazione, 

in base ai criteri descritti da Pino et al. 

( 13 ), classificandole in eccellenti, buone, 

scadenti o impossibili. Era misurato l’intervallo 

di tempo tra la fine dell’iniezione 

del miorilassante e la soppressione 

della risposta al twitch del 95% rispetto 

al valore di controllo (onset time) e 

l’intervallo fino al recupero del primo 

twitch al 25% del controllo (durata di 

azione clinica). In tutte le pazienti obese 

si attendeva un recupero spontaneo dal 

blocco. 

Dopo induzione dell’anestesia e autocalibrazione, 

le pazienti obese venivano 

randomizzate per ricevere rocuronio 0.6 

118 

After inducing anesthesia, autocalibration 

(auto II mode) of single twitch 

to 100% was performed on the unconscious 

patient by supramaximal stimulation. 

Once calibration was performed, 

stimulation was paused and resumed 

only before the tracheal intubation dose 

of either 0.6 mg·kg –1 of rocuronium 

or 0.2 mg·kg –1 of cisatracurium was 

injected IV. As further precaution prior 

to administering the muscle relaxant, 

laryngoscopy was performed; only subsequently 

the NMBA was injected and 

oral endotracheal intubation performed. 

Difficult airway management devices 

were readily available. Intubating conditions 

were assessed by an experienced 

anesthesiologist who was blinded to the 

group allocation and not involved in the 

protocol, and graded according to the 

criteria used by Pino et al. ( 13 ) as excellent, 

good, poor, and not possible. The 

time lapse from the end of NMBA injection 

until suppression of the twitch tension 

to 95% of its control value (onset 

time) and the time lapse until recovery 

of the first twitch to 25% of control 

(clinical duration of action) were measured. 

All obese patients were allowed to 

recover spontaneously. 

Following induction of anesthesia and 

autocalibration, the morbidly obese 

patients were randomly assigned to 

rocuronium, 0.6 mg·kg –1 , or cisatracurium, 

0.2 mg·kg –1 . Each set of 12 patients 

was further randomized to receive the 

dose of NMBA on the basis of either 

their RBW (n = 6) or according to their 

IBW (n = 6). In addition, two groups of 

6 NBW female patients served as control 

by receiving a dose of rocuronium 

or cisatracurium based on their RBW. 

Ideal body weight was defined as fol-


mg·kg –1 o cisatracurium 0.2 mg·kg. Ciascuna 

delle 12 pazienti era ulteriormente 

randomizzata per ricevere il dosaggio 

del miorilassante in base al proprio peso 

reale (n=6) o al proprio peso ideale (n=6). 

Inoltre, due gruppi di donne normopeso 

servivano come controllo, ricevendo una 

dose di rocuronio o cisatracurium in base 

al loro peso reale. 

Il peso ideale veniva calcolato come 

segue (inch = 2.54 cm; foot = 30.48 cm 

( 6, 9 ). 

IBW(donne) = 100 lb + 5 lb/inches 

oltre 5 foot di altezza. 

(Per la conversione di kg in lb moltiplicare 

kg per 2.20462; per la conversione 

di lb in kg moltiplicare lb per 

0.453592. n.d.r.). 

Nel periodo postoperatorio le pazienti 

venivano trasferite in una unità di 

assistenza post anestesiologica (PACU) 

attrezzata per una eventuale continuazione 

della ventilazione meccanica e 

monitorizzate per un minimo di 6 ore. 

L’estubazione si effettuava in presenza 

dei seguenti requisiti: paziente sveglia 

e in grado di obbedire ai comandi semplici; 

in possesso dei riflessi protettivi 

delle vie aeree; in grado di mantenere la 

testa sollevata per almeno 5 secondi; con 

parametri emogasanalitici quasi nella 

norma, con FiO 2 0.4; massima capacità 

inspiratoria di 25 cm H 2 O. Per l’estubazione, 

era necessario un TOF ratio > 

0.9. 

Nel gruppo di controllo, il blocco 

neuromuscolare era antagonizzato e le 

pazienti venivano estubate in sala operatoria. 

Per l’analisi statistica è stato utilizzato 

il test nonparametrico Kruskal-Wallis 

per confrontare, nei gruppi studiati, 

l’onset time e la durata di azione. 

lows (inch = 2.54 cm; foot = 30.48 cm) 

( 6, 9 ): 

IBW (women) = 100 lb + 5 lb/inches 

above 5 foot height. 

(For conversion of kg into lb multiply 

kg by 2.20462; for conversion of lb into 

kg multiply lb by 0.453592. n.d.r.) 

In the postoperative period patients 

were transferred to a post-anesthesia care 

unit (PACU) fully equipped for prosecution 

of mechanical ventilation and 

monitored for a minimum of 6 hours. 

Extubation was performed only when 

patients met the following criteria: awake, 

alert and following commands; able to 

protect their airway; sustained head lift > 

5 s; acceptable blood gasses on FiO 2 of 

0.4; maximal inspiratory capacity of 25 

cm H 2 O. Moreover, a TOF ratio > 0.9 was 

mandatory for extubation. In the control 

groups instead, neuromuscular blockade 

was antagonized and patients extubated 

in the operating room. 

For purposes of statistical analysis the 

Kruskal-Wallis nonparametric test was 

performed to compare the onset time and 

the duration of action among the studied 

groups. Post hoc comparisons were performed 

with the Mann-Whitney U test 

with unvariate analysis of variance and 

utilizing the Bonferroni correction for 

multiple comparisons. Values are presented 

as median and range. A P value of 

< 0.05 was considered significant. 

Results 

There were no differences in age, 

weight, height and BMI among groups 

(Table 1). The onset time and the duration 

of action are illustrated in table 2. 

After administration of rocuronium, 

the onset time was slightly longer in the 

119


TABLE 1. – Weight, height, and body mass index. 

Group 

Risultati 

I vari gruppi non differivano per età, 

altezza e BMI (tabella 1). L’onset time 

e la durata di azione nei singoli gruppi 

sono illustrati nella tabella 2. 

Dopo somministrazione di rocuronio, 

l’onset time era leggermente più lungo 

nel gruppo IBW rispetto ai gruppi RBW 

e NBW, ma senza significatività statistica. 

La durata di azione era oltre 

il doppio nel gruppo RBW (56 min) 

rispetto ai gruppi IBW e NBW (22 e 25 

min, rispettivamente; P


L’onset time, la durata 25% e i valori P 

sono presentati nella tabella 2. La durata 

25% era significativamente più lunga 

nel gruppo RBW rispetto al NBW (76 

versus 59 min, P=0.01). 

Confrontando i due miorilassanti, oltre 

all’attesa maggiore durata di azione evidenziata 

nella tabella 2, gli effetti del 

cisatracurium erano significativamente 

più brevi nel gruppo IBW rispetto al 

gruppo NBW (45 versus 59 min, P = 

0.016). Questo riscontro non c’è stato 

per il rocuronio (22 versus 25 min, P = 

ns). I valori di P per il cisatracurium, tra 

il gruppo RBW e il NBW, e tra il IBW e 

NBW, sono rappresentati nella tabella 3. 

Le condizioni di intubazione erano 

buone o eccellenti in tutte le pazienti. 

La durata dell’intervento era di 98 min 

(range, 55-274), e la durata della degenza 

3.4 giorni (range, 2-7 giorni). 

Discussione 

Il nostro studio ha dimostrato, anche se 

riferito ad un numero limitato di pazienti, 

che nella paziente grande obesa la durata 

di azione del rocuronio e del cisatracurium 

era significativamente prolungata 

quando il dosaggio dei farmaci era calcolato 

sulla base del RBW. 

Ci sono evidenze contrastanti riguardo 

agli effetti dell’obesità sulla farmacodinamica 

dei farmaci bloccanti neuromuscolari 

non depolarizzanti ( 7, 14 ). Individui 

con lo stesso BMI possono presentare 

differenze nella composizione corporea 

e nella distribuzione del tessuto adiposo, 

che si rende particolarmente evidente nei 

diversi gruppi etnici. Sulla farmaco cinetica 

gioca un ruolo clinicamente importante 

il metabolismo epatico dei vari 

farmaci ( 4 ). 

TABLE 3. – The P values between cisatracurium 

groups. 

Onset (sec) Duration 25% (min) 

RBW and NBW 0.732 0.01 

IBW and NBW 0.01 0.016 

RBW = real body weight, IBW = ideal body 

weight, NBW = normal body weight. 

besides the expected longer onset and 

duration of action shown in table 2, the 

effect of cisatracurium was significantly 

shorter in the IBW group compared to 

the NBW patients (45 versus 59 min, P = 

0.016); to the contrary, this is not true for 

rocuronium (22 versus 25 min, P = ns). 

The P values for cisatracurium between 

RBW and NBW, and between IBW and 

NBW groups are shown in table 3. 

Tracheal intubating conditions were 

good or excellent in all patients. The 

average surgical time was 98 min (range, 

55–274 min), and the average hospital 

stay was 3.4 days (range, 2–7 days). 

No serious adverse clinical or laboratory 

effects were noted during postoperative 

hospitalization. 

Discussion 

We demonstrated that in morbidly 

obese patients, the duration of action of 

both rocuronium and cisatracurium was 

significantly prolonged when the dose 

was calculated according to RBW. 

There are conflicting reports concerning 

the effects of obesity on the pharmacodynamics 

of nondepolarizing neuromuscular 

blocking drugs ( 7, 14 ). Individuals with 

the same BMI may differ in their body 

composition and fat distribution, particularly 

among ethnic groups. It is also difficult 

to assess the hepatic metabolism of 

drugs in clinical settings ( 4 ). 

121


Precedenti studi sul rocuronio hanno 

dimostrato che, negli obesi, i parametri 

farmacocinetici, come il volume di 

distribuzione, l’emivita, la clearence 

plsmatica e i tempi medi di permanenza 

non erano differenti se paragonati ai 

pazienti normopeso ( 8 ). Parametri farmacodinamici 

come l’onset time, la 

durata 25% e il recovery time erano 

ugualmente comparabili, senza significatività 

statistica ( 9 ). 

Nel nostro studio, invece, è stata dimostrata 

una durata di azione decisamente 

più lunga nelle pazienti obese rispetto 

alle pazienti normopeso (56 versus 24 

min, rispettivamente). La discrepanza tra 

i risultati del nostro studio e i precedenti 

studi ( 8, 9 ) è legata probabilmente al fatto 

che le nostre pazienti appartenevano alla 

categoria delle grandi obese (BMI 43.8 

±2.1 kg/m 2 ), mentre i pazienti degli altri 

studi appartenevano alla classe dell’obesità 

moderata (BMI 33.5±4.7 kg/m 2 e 

34.3±4.6 kg/m 2 ). Pertanto, la dose totale 

di rocuronio somministrata alle nostre 

pazienti era significativamente maggiore 

e giustificava la differenza statistica che 

gli altri studi non erano stati in grado di 

evidenziare. 

In letteratura, la scelta del cisatracurium 

appare giustificata per la sua somiglianza 

farmacocinetica con l’atracurio 

( 15, 16 ) e in quanto è uno dei 10 stereoisomeri 

dell’atracurio ( 10 ). Però, la clearence 

plasmatica del cisatracurium è 

influenzata negativamente dall’insufficienza 

renale, cosa che non si verifica 

per l’atracurium ( 17, 18 ). Alvarez e alt. ( 11 ) 

e Gaszynski e alt. ( 19 ), a proposito dell’uso 

del cisatracurium, concludevano 

che l’anestesia totalmente endovenosa 

con midazolam, remifentanil, propofol e 

cisatracurium è efficace, sicura, prevedi- 

122 

Previous studies on rocuronium demonstrated 

that pharmacokinetic parameters, 

such as volumes of distribution, 

distribution and elimination half-lives, 

plasma clearance, and mean residence 

times were not altered when compared 

with NBW patients ( 8 ). Failing to achieve 

statistical significance, the pharmacodynamic 

data such as onset time, duration 

25%, and recovery time were also 

comparable ( 9 ). On the contrary, in the 

present study, we were able to demonstrate 

a considerably longer duration of 

action in obese patients than in NBW 

patients (56 versus 24 min, respectively). 

Such discrepancy between the results of 

our study and the previous studies by 

Puhringer et al. ( 8, 9 ) is probably related 

to the fact that our patients belonged 

to the morbid obesity class (BMI 43.8 ± 

2.1 kg/m 2 ), whereas the patients in the 

Puhringer et al. studies were in the moderate 

obesity class (BMI 33.5 ± 4.7 kg/m 2 

and 34.3 ± 4.6 kg/m 2 ). Accordingly, the 

total dose of rocuronium administered 

was significantly larger in our patients, 

thereby explaining the statistical difference 

that Puhringer et al. were not able 

to produce. 

The use of cisatracurium in bariatric 

surgery appears justified in the literature 

by its pharmacological similarities with 

atracurium ( 15, 16 ). Cisatracurium is one 

of the 10 stereoisomers that comprise 

atracurium ( 10 ). The pharmacokinetics of 

cisatracurium is similar to that of atracurium. 

However, the plasma clearance 

of cisatracurium is negatively influenced 

by renal failure, which is not the case 

with atracurium ( 17, 18 ). Alvarez et al. ( 11 ) 

and Gaszynski et al. ( 19 ) reported its use 

and concluded that total IV anesthesia 

with midazolam, remifentanil, propofol


bile e economica per la gestione anestesiologica 

del grande obeso. 

Weinstein e alt. ( 6 ) osservarono che i 

pazienti obesi avevano un recupero prolungato 

dal blocco neuromuscolare con 

il vecuronio ma non con l’atracurium. 

Inoltre, analogamente a quanto riportato 

da noi sul cisatracurium, Kirkegaard- 

Nielsen e alt. ( 12 ) dimostrarono che la 

durata di azione del blocco con atracurium 

era prolungata negli obesi e che 

in questi pazienti il dosaggio dell’atracurium, 

somministrato in base al peso 

reale, andava ridotto. 

I nostri risultati contrastano dai precedenti 

pazienti studiati da Weinstein e alt. 

( 6 ) e Varin e alt. ( 15 ), probabilmente per 

la dalla limitatezza della casistica e dall’ampia 

variabilità interindividuale. 

La più breve durata di azione del cisatracurium, 

ma non del rocuronio, nel 

gruppo IBW (45 min) rispetto al gruppo 

NBW (59 min), si può spiegare se si 

considera che il 20-40% del incremento 

ponderale globale nell’obeso è dovuto 

ad un aumento di massa magra e perciò, 

come suggerito da Savarese ( 7 ), una 

aggiunta pari al 20% della dose calcolata 

in base al IBW, per i farmaci idrofilici, 

è sufficiente per includere la massa 

magra ( 4 ). 

L’eliminazione del cisatracurium 

avviene con la via di Hoffman a temperatura 

e pH corporeo e per idrolisi esterea, 

mentre l’eliminazione del rocuronio 

è principalmente legata alla clearence 

epatica ( 6 ). Poiché Andersen e alt. ( 16 ) 

hanno descritto biopsie epatiche alterate 

nell’88% dei pazienti obesi, anche in 

presenza di normali test di funzionalità 

epatica e, sempre negli obesi, si è dimostrata 

una ridotta clearence del vecuronio 

per infiltrazione grassa del fegato, è 

and cisatracurium is effective, secure, 

predictable, and economic for the anesthetic 

management of morbidly obese 

patients. Yet no study has specifically 

addressed the pharmacodynamic effects 

of cisatracurium in obese patients. 

Weinstein at al. ( 6 ) observed that obese 

patients have a prolonged recovery from 

neuromuscular blockade when vecuronium 

but not atracurium is administered. 

However, consistently with our findings 

on cisatracurium, Kirkegaard-Nielsen et 

al. ( 12 ) demonstrated that the duration 

of action of atracurium block is prolonged 

in obese patients and that atracurium 

dose in milligrams per kilogram 

of total body weight should be reduced 

in these patients. Considering the contrasting 

evidence on atracurium and the 

scarce substantiation on cisatracurium, 

we were prompted to specifically investigate 

the pharmacodynamic effects of 

cisatracurium in morbidly obese patients. 

Differences with previous studies may 

be explained by the limited number and 

large interindividual variations of the 

patients studied by Weinstein et al. ( 6 ) 

and Varin et al. ( 15 ). Although our groups 

were also limited, we were able to minimize 

interindividual variations and to 

maximize differences in BMI between 

the study groups and the control group. 

The shorter duration of action observed 

with cisatracurium, but not with rocuronium, 

in the IBW group (45 min) 

versus the NBW group (59 min) may be 

explained if considering that 20%-40% 

of the overall weight increment in the 

obese patient is due to an increase in 

lean body mass, and therefore, as suggested 

by Savarese ( 7 ), adding 20% to 

the estimated IBW dose of hydrophilic 

medications is sufficient to include the 

123


ragionevole ipotizzare che, per un meccanismo 

molto simile, il rocuronio somministrato 

in base al IBW abbia una 

durata di azione leggermente, ma non 

significativamente più breve rispetto a 

quella che si osserva se il farmaco viene 

dosato in base al NBW ( 22 versus 25 

min, P = ns) ( 20 ). Quindi la lieve riduzione 

della clearence epatica per infiltrazione 

grassa del fegato può essere 

responsabile, nel gruppo IBW, di una 

durata di azione più lunga di quella prevista 

per il cisatracurium nello stesso 

tipo di pazienti. 

Variabili come l’onset time potrebbero 

raggiungere una significatività statistica 

con più pazienti. 

Nonostante i limiti descritti da questo 

studio, è possibile ipotizzare che nella 

pratica clinica il rocuronio bromuro, 

nelle grandi obese, deve essere dosato in 

base al peso ideale e non in base al peso 

reale. La durata di azione del cisatracurium 

nei grandi obesi, qualora il farmaco 

venga dosato in base al peso reale, è più 

prolungata rispetto alle pazienti di controllo 

normopeso, ma è più prolungata 

in quelle normopeso rispetto alle grandi 

obese che hanno ricevuto il farmaco in 

base al peso ideale. 

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124 

lean body mass ( 4 ). Whereas the elimination 

of cisatracurium depends on Hoffman 

degradation at body temperature 

and pH and on ester hydrolysis, that 

of rocuronium is highly dependant on 

hepatic clearance ( 6 ). Since Andersen et 

al. ( 16 ) reported abnormal liver biopsies 

in 88% of obese patients despite normal 

liver function tests and a decreased clearance 

of vecuronium due to fatty infiltration 

of the liver was demonstrated in the 

obese, it is reasonable to speculate that 

for the very same mechanism rocuronium 

administered on IBW resulted in 

a slightly shorter, but not significantly 

shorter, duration of action than when 

dosed on NBW (22 versus 25 min, P 

= ns) ( 20 ). This means that the slight 

reduction in hepatic clearance secondary 

to fatty infiltration of the liver may be 

responsible for a duration of action in 

the IBW group which is longer than that 

predicted from the use of cisatracurium 

in the same set of patients. 

We recognize the limitations of a lowpowered 

study due to the small number 

of patients enrolled in each group. 

Variables such as onset time might 

have achieved statistical significance 

with more patients. 

Within these limitations, we conclude 

that in clinical practice rocuronium bromide 

should be administered to morbidly 

obese patients on the basis of IBW 

and not RBW. Consistently, the duration 

of action of cisatracurium is prolonged 

when dosed according to RBW in morbidly 

obese patients compared to a control 

group of normal weight patients, but 

it also prolonged between normal weight 

patients and morbidly obese to whom 

the drug is administered based on their 

IBW.


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125

Sindrome da infusione di propofol 

Caso clinico 

Propofol infusion syndrome 

A case report 

SALVATORE PALMESE, MARINA CAPUANO, DOMENICO CARBONE, 

PATRIZIA DUCCILLI, GERMANA LAMBIASE, ITALIA ODIERNA, 

ENRICA ROMANO, ANDREA C. SCIBILIA, 

VINCENZO STRIDACCHIO e ALFONSO NATALE 

U.O. Anestesia e Terapia Intensiva, A.O. Nocera Inferiore - SA 

Riassunto. – L’impiego del propofol per infusione endovenosa è stato consigliato per la sedazione dei 

pazienti in terapia intensiva. Quando l’infusione è sospesa, l’effetto sedativo scompare rapidamente. 

La sindrome da infusione di propofol (PRIS) è una rara sindrome descritta inizialmente nel bambino 

critico sottoposto ad infusione di propofol, ma recentemente è stata anche descritta nell’adulto. I casi, in 

cui è stata segnalata la sindrome, avevano in comune: una grave acidosi metabolica, insufficienza ventricolare 

cardiaca, instabilità emodinamica, interessamento muscolare con evidenza di rabdomiolisi e 

mioglobinuria, insufficienza multiorgano e morte. Descriviamo un caso di morte associata ad infusione 

di propofol dopo anestesia e si discute l’impiego del propofol in terapia intensiva ed il suo possibile 

esito fatale. 

Parole chiave: Propofol, Sindrome da Infusione di Propofol, PRIS, Anestesia Totale Endovenosa, Acidosi 

Metabolica, Mioglobinuria, Rabdomiolisi. 

Abstract. – Propofol administered by intravenous infusion has been advocated for sedation of patients 

in the intensive care unit. Once the infusion is discontinued, its sedative effects rapidly disappear. The 

Propofol Infusion Syndrome (PRIS) is a rare syndrome originally described in critically ill children 

undergoing propofol infusion, but recently several cases have also been described in adults. These cases 

have the following features in common: severe metabolic acidosis, ventricular failure, hemodynamic 

instability, muscle involvement with evidence of rhabdomyolysis or myoglobinuria, multiorgan failure 

and death. We describe a report about a death associated with Propofol infusion after anesthesia and we 

discuss propofol’s use in the intensive care and its possible role in the fatal outcome. 

Key words: Propofol, Propofol Infusion Syndrome, PRIS, Total Intravenous Anesthesia, Metabolic 

acidosis, Myoglobinuria, Rhabdomyolysis. 

126 

CASI CLINICI / CASE REPORT 



SALVATORE PALMESE, MD 

Via cucci 11 84014 Nocera Inferiore Salerno (Italy) 

Fax 0039 081 9213241 

E-Mail: salvatore.palmese@libero.it 


56, 126-135, 2005

Introduzione 

Il propofol è uno dei farmaci più 

utilizzati in infusione continua sia 

per la sedazione nei reparti di Terapia 

Intensiva sia in ambito anestesiologico. 

Il farmaco è un agente ipnotico 

con azione sul sistema nervoso centrale 

ed ha la caratteristica che, una volta 

interrotta l’infusione, l’effetto ipnotico 

scompare rapidamente ( 1 ). Il suo uso è 

stato implicato nella patogenesi della 

Propofol Infusion Syndrome (PRIS), 

sindrome da infusione di propofol, 

originariamente descritta nei bambini 

sedati con infusione continua di propofol 

in terapia intensiva ma con segnalazioni 

recenti anche negli adulti ( 2 ). 

Il presente studio riporta il primo caso 

di una giovane donna deceduta dopo 

aver ricevuto un’infusione di Propofol 

durante l’anestesia, giunto alla nostra 

osservazione. 

Caso clinico 

Una donna di 29 anni, senza alcun problema 

di salute, è stata sottoposta ad 

intervento chirurgico di rimozione di un 

astrocitoma in fossa cranica posteriore. 

Nella fase iniziale dell’intervento è stato 

somministrato Mannitolo 18% 150 cc e 

Desametasone 8 mg. L’anestesia è stata 

indotta e mantenuta con Propofol 1% 

(Diprivan ® ), secondo la tecnica anestesiologica 

Total Intravenous Anesthesia 

- TIVA, mediante infusione continua al 

dosaggio di circa 8 mg/Kg/h, con Remifentanil 

(Ultiva ® ) (0,08 µg/kg/min), e 

Cis-atracurium (Nimbex ® ) usato come 

curaro sia per l’induzione sia per il mantenimento 

(4 mg/hr). Per tutta la durata 

dell’intervento sono state monitorizzate 

in maniera continua tutte le principali 

Introduction 


Propofol is one of the commonly 

accepted drugs administered as an 

infusion for sedation in the Intensive 

Care Unit and as an anesthetic agent. 

It is a central acting sedative agent, 

and once the infusion is discontinued 

its sedative effects rapidly disappear ( 1 ). 

It has been implicated in the development 

of Propofol Infusion Syndrome 

(PRIS), originally described in critically 

ill children undergoing propofol infusion, 

while recently several cases have 

also been described in adults ( 2 ). 

We report a case of a woman who died 

after receiving a propofol infusion as 

anesthesia. 

Case report 

A 29-yr-old woman with no prior 

medical problems was taken to the operating 

room, where a posterior craniotomy 

was performed with total removal 

of an astrocytoma in rear cranial ditch. 

At the beginning of surgical intervention 

mannitol 18% 150 ml and dexamethasone 

8 mg were administered. The 

anesthesia was induced and maintained 

with propofol 1% (Diprivan ® ) by a continuous 

infusion of 8 mg/Kg/hr, with 

T.I.V.A. (Total Intravenous Anesthesia) 

technique, with Remifentanyl (Ultiva ® ) 

(0.08 µg/Kg/min), and a Cis-Atracurium 

(Nimbex ® ) muscle relaxant for induction 

and maintenance (4 mg/hr). During 

the surgical intervention all the vital 

functions were continuously monitored 

(blood pressure, heart rate, SO 2 and endtidal 

CO 2 ). She had received 2000 ml 

of intravenous crystalloid; all intravenous 

fluid replacement was preheated. 

The surgery took 5 hours and she 

127

S. Palmese, M. Capuano, D. Carbone e Coll. 

funzioni vitali (pressione arteriosa, frequenza 

cardiaca, saturazione arteriosa, 

end-tidal CO 2 ). Il volume totale di liquidi 

infusi, sotto forma di cristalloidi è stato 

di 2000 ml e tutti i liquidi sono stati somministrati 

previo riscaldamento. Durante 

l’intervento chirurgico, della durata di 

circa 5 ore, le condizioni emodinamiche 

della paziente si sono mantenute stabili, 

con livelli di pressione arteriosa di 120/70 

(87), l’ossigenazione è stata buona e si 

è mantenuta la normotermia. La diuresi 

totale è stata di 1100 ml. A fine intervento 

la paziente è stata trasferita in terapia 

intensiva per il risveglio. 

In terapia intensiva, al fine di superficializzare 

la paziente per una valutazione 

del suo stato neurologico, è stata ridotta 

l’infusione di Propofol ad un dosaggio 

di 1-2 mg/kg/h. In questa fase nessun 

altro farmaco è stato somministrato, ad 

eccezione dei cristalloidi. Durante le 

successive 3 ore l’emogasanalisi ha evidenziato 

un’inattesa acidosi metabolica, 

con incremento dei lattati a 7 mmol/L, 

nonostante la paziente fosse ben ossigenata 

e ventilata. Controlli successivi 

dell’emogasanalisi hanno confermato il 

quadro di acidosi metabolica. 

Le urine si presentavano di colore 

verde oliva, gli esami ematochimici 

(tab. 1) hanno mostrato: iperpotassiemia 

(6,7 mmol/L), aumento dei leucociti 

(25,2 K/uL), dell’amilasi sierica (180 

U/L), delle transaminasi, della latticodeidrogenasi, 

della creatina kinasi, delle 

γ-glutamiltransferasi (AST 1454, ALT 

1042, LDH 12500, CK 448, GGT 90 

U/L), allungamento del tempo di protrombina 

(PT 60%, ApTT 20,7 s., fibrinogeno 

155 mg/dl), diminuzione delle 

piastrine (65,1 K/uL). All’esame delle 

urine era presente mioglobinuria. 

128 

remained hemodynamically stable throughout 

the operation, the mean blood 

pressure was 120/70 (87) mmHg, she 

remained well oxygenated, and normothermic 

urine output had been 1100 

ml; postoperatively, she was transferred 

to the ICU. 

In the ICU Propofol infusion was instituted 

at the rate of 1-2 mg/Kg/h, with the 

intent to reverse the sedation for neurological 

assessment, the patient remained 

hemodynamically stable, and she was 

normothermic, no other drug was supplied 

apart from isotonic solutions. 

During the next 3 hours an arterial blood 

gas measurement demonstrated an incipient 

metabolic acidosis, with the plasma 

lactate increased to 7 mmol/L. Despite 

good oxygenation and ventilation, repeat 

arterial blood gas measurements demonstrated 

progressive metabolic acidosis. 

Urine was olive green in color, a routine 

biochemistry sample showed (tab. 

1) hyperkalemia (6.7 mmol/L), the leukocyte 

count was increased (25.2 K/uL), 

clotting times mildly prolonged (Prothrombin 

time PT 60%, Partial thromboplastin 

time APTT 20,7 sec., fibrinogen 

155 mg/dl), the platelet count was 

decreased (65.1 K/uL), serum amylase 

was high (180 U/L), liver transaminase, 

lactic-dehydrogenates, creatine kinase, 

γ-glutamyltransferase were increased 

(AST 1454, ALT 1042, LDH 12500, CK 

448, GGT 90 U/L). 

The propofol infusion was discontinued 

and she received infusions of 

Midazolam and fentanyl to sedate 

satisfactorily. The patient was treated 

with fluids, diuretics and sodium bicarbonate 

administration. Pulmonary status 

remained unchanged on full mechanical 

ventilation (assist control ventilation

TABELLA 1. – Risultati di laboratorio / Laboratory results O.R. operating room. 

L’infusione di Propofol è stata interrotta 

e sono stati infusi Midazolam e 

Fentanyl per sedare profondamente la 

paziente. 

È stata prontamente intrapresa terapia 

con fluidi, diuretico, sodio-bicarbonato 

e mantenuta la ventilazione meccanica 

(assist control ventilation con frequenza 

14 atti/min, PEEP 5 cmH 2 O, volume corrente 

7 ml/Kg, FiO 2 45 %). Gli esami 

colturali, successivamente, sono risultati 

negativi per presenza di microrganismi. 


O. R. After 3 h After 6 h Day 2 Day 3 Day 4 

pH (7.35-7.45) 7.41 7.1 7.1 7.2 7.2 7.28 

Bicarbonate mmol/L 24 13 12 15 18 20 

Lactate mmol/L) 0.8 7 8 7 6 6 

WBC K/uL 8.88 25.2 15.2 3.4 5.8 5.8 

HGB mg/dl 12.4 12 13.1 7.1 8.1 8.9 

PLT K/uL 221 65.1 63 19.9 15.2 15 

K + 4.9 6.7 5.8 3 3.5 3.4 

PT % 85 60 31 45 44 44 

aPTT sec. 29.5 20.7 27.7 31.2 36.7 32.5 

Fibr. mg/dl 280 155 114 129 302 261 

D-dimer ng/ml 2234 3327 5610 3137 

FDP ng/ml 6278 3598 4530 

Amylase U/L 90 180 160 294 305 287 

AST U/L 20 1454 3406 3286 4800 2136 

ALT U/L 22 1042 2667 1734 1823 967 

LDH U/L 324 12500 22500 19643 15100 7032 

CPK U/L 57 448 925 691 500 349 

GGT U/L 90 124 294 52 41 

Urea mg/dl 34 36 35 45 131 143 

Creat. mg/dl 0.6 0.8 0.7 1.2 3.2 3.2 

Bilirubin mg/dl 0.3 1.8 4.7 7.02 7.8 5.08 

Direct Bilirubin mg/dl 0.87 1.8 2.2 1.5 

Indirect Bilirubin mg/dl 0.89 5.2 5.7 3.4 

at a rate of 14 breaths/min, positive 

end-expiratory pressure 5 cmH 2 O, tidal 

volume 7 ml/Kg, FiO 2 45%), all cultures 

were negative for organisms and urine 

myoglobin was positive. 

The following morning the urine was 

dark green, she developed myoglobinuria, 

there was evidence of disseminated 

intravascular coagulation, with further 

decrease of the platelet count and PT 

% (tab. 1), and increase in d-dimer 

and Fibrin-split products. Hemoglobin 

129


Il mattino seguente le urine divennero 

di colore verde scuro, con aumento 

della mioglobinuria, si mise in evidenza 

una coagulopatia intravascolare disseminata, 

associata ad ulteriore riduzione 

della conta piastrinica, allungamento 

del tempo di protrombina % (tab. 1), 

incremento dei D-dimeri e degli FDP. 

L’emoglobina raggiunse 7,1 mg/dl, le 

transaminasi epatiche aumentarono significativamente 

(AST 3286, ALT 1734 

U/L), la bilirubina diretta era 1,8 mg/dl, 

mentre la indiretta 5,2 mg/dl, il CK 

e LDH aumentarono fino a 691 U/L 

e 19643 U/L rispettivamente. L’acidosi 

metabolica persistette nonostante la somministrazione 

di bicarbonati. Per correggere 

la turba emocoagulativa fu 

somministrato plasma fresco congelato, 

pappe piastriniche ed emazie concentrate. 

Nonostante la terapia diuretica e 

reidratante e la somministrazione di 

bicarbonati, comparve oligo-anuria ed 

ipotensione, per cui fu necessario iniziare 

la terapia con inotropi (Dopamina 

e Noradrenalina). 

Ripetute TAC del cranio risultarono 

sempre negative, così come la radiografia 

del torace. L’ecocardiogramma 

mostrò un cuore strutturalmente normale, 

con una buona contrattilità della 

parete. L’ecografia dell’addome mise 

in evidenza un aumento del fegato ad 

aspetto grasso e con piccole zone necrotiche. 

Visto il peggioramento continuo del 

quadro clinico, la persistenza dell’acidosi 

metabolica non corretta dalla somministrazione 

di elevate dosi di bicarbonati, 

il quadro di shock (nonostante l’infusione 

di noradrenalina e dopamina), ed 

in considerazione dell’ipotesi di tossicità 

130 

decreased to 7.1 mg/dl, liver transaminase 

became significantly increased 

(AST 3286, ALT 1734 U/L), direct 

bilirubin was 1.8 mg/dl, indirect bilirubin 

was 5.1 mg/dl, creatine kinase and LDH 

increased to 691 U/L and 19643 U/L. 

The metabolic acidosis could not be corrected 

with sodium bicarbonate, she was 

treated with fresh frozen plasma, platelets 

and packed red blood cell transfusions. 

Successively her urine output 

decreased, and she became oliguric, in 

spite of the fact that she was treated with 

diuretics, fluid replacement, calcium 

replacement, and bicarbonate therapy. 

She became hypotensive and required 

dopamine and norepinephrine. A repeat 

computed tomography scan of the head 

demonstrated no changes, a chest radiograph 

showed no changes, an echocardiogram 

showed a structurally normal 

heart which appeared to contract well, 

ultrasound of the abdomen and pelvis 

showed increase of the liver, with small 

zone necrosis with fatty change. 

In view of this worsening, the metabolic 

acidosis could not be corrected with 

large doses of sodium bicarbonate, hypotension 

persisted despite high-dose infusions 

of norepinephrine and dopamine 

and the possibility that these were secondary 

to the accumulation of a Propofol 

metabolite. It was decided to 

perform plasmapheresis followed by 

continuous veno-venous hemodiafiltration 

(CVVHDF). 

During the next days, the patient’s 

clinical status deteriorated, she developed 

multi-organ failure, a computed 

tomography scan of the brain showed 

cerebral hemorrhage. The patient was 

certified brain dead. The family declined 

an autopsy.

mediata dai metaboliti tossici del Propofol, 

si decise di iniziare un trattamento di 

Plasmaferesi ed emodiafiltrazione continua 

(CVVHDF). 

Nei giorni successivi, nonostante la 

plasmaferesi e l’emodiafiltrazione continua, 

le condizioni cliniche della paziente 

peggiorarono per l’insorgenza di insufficienza 

multiorgano. La TAC del cranio 

evidenziò una grave emorragia cerebrale. 

La famiglia, a decesso avvenuto, 

non permise l’accertamento autoptico. 

Discussione 

Il Propofol ( 3 ) (2-6 diisopropilfenolo, 

Diprivan ® ) è un anestetico intravenoso 

relativamente nuovo che interagisce con 

i recettori del GABA. Il Propofol è un 

composto idrofobico, formulato in formazione 

lipidica per facilitare l’uso parenterale. 

È solubilizzato in formulazioni 

lipidiche al 10% e 20%. Ha un profilo farmacocinetico 

unico, infatti, è rappresentato 

da un modello tri-compartimentale, 

con il compartimento centrale rappresentato 

dal plasma il secondo e terzo invece, 

sono rispettivamente i compartimenti a 

rapida e lenta distribuzione. Il compartimento 

a lenta distribuzione è rappresentato 

principalmente dal tessuto adiposo. Il 

propofol è sottoposto a metabolismo epatico 

attraverso processi di coniugazione 

in propofol glucuronide, quinol-glucuronide 

e 4-quinol solfato ( 4 ). A causa del 

suo profilo farmacocinetico, viene utilizzato 

nell’anestesia intravenosa continua 

(TIVA); in più è molto utilizzato in neuroanestesia 

per le sue proprietà di ridurre 

la pressione intracranica, quando utilizzato 

con la tecnica TIVA-TCI, associato 

al remifentanil, un oppioide ad azione 

ultrarapida. 

Discussion 


Propofol ( 3 ) (2-6 diisopropylphenol, 

Diprivan ® ) is a relatively new intravenous 

anesthetic agent that interacts 

with γ-aminobutyric acid aminotransferase 

receptors. Propofol, which is a 

hydrophobic compound, is formulated 

in a lipid emulsion to facilitate intravenous 

use. It is currently solubilized 

in 10% o 20% Intralipid. Propofol has 

a unique pharmacokinetic profile, since 

Propofol’s pharmacokinetics is best represented 

by a three-compartment model, 

with the central compartment representing 

the plasma and the first and third 

compartments representing the rapid 

and slow redistribution compartments, 

respectively. The slow redistribution 

compartment is represented primarily by 

patient adipose tissue. Propofol undergoes 

hepatic metabolism by conjugation 

to propofol glucuronide, quinol glucuronide 

and 4-quinol sulphate ( 4 ). Because 

of its unique pharmacokinetics, propofol 

can be used as a continuous intravenous 

anesthesia; in addition, propofol is 

frequently used in our neuroanesthesia 

practice because of its ability to lower 

intracranial pressure as TIVA-TCI, associated 

with ultra rapid opiod Remifentanyl. 

In the literature ( 5 ), we identified several 

case reports in which paediatrics ICU 

patients on a prolonged propofol infusion 

experienced adverse effects (tab. 2), this 

phenomenon has been labelled the “Propofol 

infusion Syndrome”. These cases 

have the following features in common: 

large dosage, prolonged duration of infusion, 

severe metabolic acidosis, ventricular 

failure, hemodynamic instability, 

lipemic plasma, enlarged liver or fatty 

liver at autopsy, muscle involvement 

131


In letteratura ( 5 ), sono stati descritti 

diversi casi clinici, soprattutto in pazienti 

pediatrici in terapia intensiva, che hanno 

presentato effetti collaterali gravi dopo 

la somministrazione prolungata di propofol 

(tab. 2). Questo quadro clinico 

è conosciuto come “Propofol Infusion 

Sindrome” (PRIS). Dalla tabella 2 si 

mette in evidenza che tutti questi casi 

presentano caratteristiche comuni: ampi 

dosaggi, infusione prolungata, severa 

acidosi metabolica, insufficienza cardiaca, 

instabilità emodinamica, plasma 

132 

with evidence of rhabdomyolysis or 

myoglobinuria, multiorgan failure and 

death ( 6, 7 ). Impaired fatty acid oxidation 

and dysfunction of mitochondrial respiration 

might explain clinical and biochemical 

findings ( 8-10 ). Propofol infusion 

syndrome seems to mimic mitochondrial 

myophaties, in which there are specific 

defects in the mitochondrial respiratory 

chain. 

The Propofol infusion syndrome 

(PRIS) is a rare syndrome originally 

described in critically ill children under- 

TABELLA 2. – Sindrome da infusione di Propofol in pazienti pediatrici / Propofol infusion syndrome in 

paediatric patients. 

Author 

Clinical Patient Propofol Propofol Clinical features Outcome 

diagnosis age 

infusion duration 

(µg/kg/min) (h) 

Parke (BMJ 1992) Croup 2.8 125-192 115 MA, BC, asys died 

Croup 1.3 123-133 66 MA, BC, RBBB died 

Croup 1.8 167-227 76 MA, BC, asys, normal echo died 

Croup 0.1 133-178 74 MA, BC, asys, normal echo died 

Croup 6 135-153 104 MA,BC, asys died 

Barclay (BMJ 1992) Epiglottitis 1.7 123-167 56 MA, BC, asys, olig. normal echo survived 

Bray (Anaesthesia 1995) Croup 9 75-103 72 VT, BC, asys, CF on echo died 

Strickland 

(Crit Care Med 1995) Brain tumor 11 157-200 38 MA, olig. VT, VF died 

Van Straaten Subglottic 

(Intensive Care Med 1996) stenosis 

4 143 72 Pulm hypertension, rhabdomyolysis survived 

Plotz 

(Anaesth Intens Care 1996) Croup 6 83-167 60 MA, VF, died 

Hanna (Neurology 1998) Seizures 17 183-228 44 MA, rhabdomyolysis, VT, BC, asys died 

Seizures 7 337-449 63 died 

Cray (Crit Care Med 1998) Esophageal 0.8 167-213 50.5 MA, myoglobinuria, BC, RBBB survived 

Foreign body 

Wolf (Lancet 2001) Head trauma 2 87-90 72 MA, olig. BC, RF survived 

Cannon (J Neurosurg 2001) Head trauma 13 100 96 MA, rhabdomyolysis, RBBB, VT, VF died 

Culp (Anesth Analg 2004) Cerebral 13 100-190 74 MA, VT, VF survived 

Hemorrhage 

MA= metabolic acidosis; BC= bradycardia; Asys= asystole; Echo= echocardiography; VT/VF= ventricular tachycardia/ 

fibrillation; CF= cardiac failure; RBBB= right bundle branch block; RF= renal failure; Olig.= oliguria

TABELLA 3. – Sindrome da infusione di Propofol in pazienti adulti / Propofol infusion syndrome in adult 

patients. 

Author 

lipemico, fegato aumentato di volume 

e grasso all’esame autoptico, coinvolgimento 

muscolare con evidenza di rabdomiolisi 

e mioglobinuria, insufficienza 

multiorgano e morte ( 6, 7 ). 

Un alterato processo di ossidazione 

degli acidi grassi e della catena respiratoria 

mitocondriale è chiamato in causa 

nella caratteristica clinica e biochimica 

della sindrome ( 8-10 ). Infatti, la sindrome 

da infusione di propofol simula una miopatia 

mitocondriale, da specifici difetti 

nella catena respiratoria. 

La Propofol infusion sindrome (PRIS) 


Clinical Patient Propofol Propofol Clinical features Outcome 

diagnosis age 

infusion duration 

(mg/kg/h) (h) 

Marinella (Chest 1996) asthma 30 NA 12 MA survived 

Hanna (Neurology 1998) epilepsy 17 8.8-17.5 44 Olig. Hypotension, bradycardia, died 

myoglobinuria, MA 

Stelow (Clin Chem 2000) asthma 47 12 36 VT, hypotension, hypertermia, died 

olig. RF, MA, hyper K 

asthma 41 13.3 144 Myoglobinuria, olig. CF survived 

Perrier severe multiple 18 5.8-7.6 98 AF, Hypotension, MA, 

(Crit Care Med 2000) trauma mioglobinuria, LBBB, AF, hyper K died 

Cremer (Lancet 2001) head injury NA 7.3 91 VT, rhabdomyolysis, hyper K died 

head injury 5.7 101 ST, SVT, MA, rhabdomyolysis, died 

hyper K 

head injury NA 6.6 82 AF, VT, MA, hyper K died 

head injury NA 5.5 88 ST, VR, MA, rhabdomyolysis died 

head injury NA 7.4 106 SVT, VT, MA, rhabdomyolysis died 

head injury NA 5.8 65 SVT, NR, VT, MA, hyper K died 

head injury NA 6.9 177 ST, IR, MA , hyper K died 

Kelly (J Neurosurg 2001) Head trauma NA 7.5 55 CF, RF, MA died 

Friedman (J Neurosurg 2002) epilepsy 23 12 106 VT, CF, MA, hyper K died 

MA= metabolic acidosis; olig.=oliguria; VT= ventricular tachycardia; RF= renal failure; CF= cardiac failure; AF= atrial fibrillation; 

LBBB= left bundle branch block; ST= sinus tachycardia; SVT= supraventricular tachycardia; IR= idioventricular rhythm; 

NR= nodal rhythm; NA= not available. 

going propofol infusion, but recently 

several cases have also been described 

in adults and this is the first report of 

death associated with Propofol infusion 

after anesthesia ( 2 ) (tab. 3). 

In this case the young woman had 

received propofol at rates higher than 5 

mg/Kg/h only during anesthesia, therefore 

the patient had been administered 

less Propofol than the other case reports 

(~ 8 mg/Kg/h for < than 24 hours), and 

so she does not meet the definition of 

propofol infusion syndrome with respect 

to duration and quantity, but she meets 

133


è una rara sindrome di cui recentemente 

sono stati segnalati diversi casi anche in 

adulti. Il nostro probabilmente è il primo 

caso di PRIS dopo infusione di propofol 

per l’anestesia ( 2 ) (tab. 3). 

Nella nostra paziente, che ha ricevuto 

durante l’anestesia un’infusione di propofol 

ad una velocità superiore ai 5 

mg/Kg/h, la sindrome si è verificata 

per un quantitativo di farmaco somministrato 

più basso rispetto a quello utilizzato 

nei casi descritti in letteratura (circa 

8 mg/Kg/h per meno di 24 ore). Nonostante 

questa riduzione di dosaggio, la 

sintomatologia riscontrata nella nostra 

paziente è tipica: notevole aumento delle 

transaminasi e della CPK, mioglobinuria, 

nessuna alterazione della temperatura 

corporea, coinvolgimento epatico 

con allungamento del tempo di protrombina 

(PT 60%, ApTT 20,7 sec., fibrinogeno 

155 mg/dl) presente già nelle 

fasi iniziali, riduzione della conta piastrinica 

(65,1 K/uL) fino allo sviluppo 

di una coagulazione intravascolare disseminata. 

I nostri dati concordano con quelli 

descritti in letteratura, caratterizzati dall’aumento 

dei livelli di lattati sierici e 

degli altri parametri biochimici, dai segni 

clinici descritti, dall’assenza di insufficienza 

cardiaca rilevabile all’ecocardiogramma 

( 11-13 ). 

La nostra ipotesi iniziale è stata che 

l’accumulo di propofol e dei suoi metaboliti 

o che il veicolo lipidico abbiano 

in alterato il metabolismo cellulare, portando 

ad un aumento dei lattati ed alla 

disfunzione multiorgano, anche se la 

somministrazione è stata minore rispetto 

agli altri casi ( 14, 15 ). 

La nostra osservazione, in mancanza 

di dati provenienti da ampi studi clinici, 

134 

the definition with respect to symptomatology; 

she also had elevation of liver 

transaminase and CPK with myoglobinuria 

with normal temperature besides 

hepatic involvement from the beginning 

with clotting times mildly prolonged 

(Prothrombin time PT 60%, partial 

thromboplastin time APTT 20.7 s, fibrinogen 

155 mg/dl). The platelet count was 

decreased (65.1 K/uL), and she developed 

disseminated intravascular coagulation. 

We were impressed by similarities 

between the presentation of our patient 

and those decrypted in other case reports, 

with plasma lactate elevated and the 

other clinical and biochemical symptoms 

without cardiac failure. In fact 

the echocardiography did not show any 

structural cardiac lesion ( 11-13 ). 

Our initial hypothesis was that the 

accumulation of either propofol, its 

metabolites, or its lipid vehicle was in 

some way affecting cellular metabolism, 

leading to increased lactate production 

and widespread organ dysfunction, even 

if a lower dose of propofol was administered 

in comparison with the other case 

reports ( 14, 15 ). 

In summary, we have described lactic 

acidemia coupled with clinical, biochemical 

evidence of an insult to a variety 

of tissues in a woman who received a 

propofol infusion. There is a lack of 

data from large clinical studies of propofol 

infusion and despite the series of 

case reports, no causative relationship 

between Propofol infusion and PRIS 

syndrome has been proven; there is the 

need for further investigation to define 

Propofol toxicity.

non ci permette di attribuire un legame 

certo tra l’infusione di propofol e la 

PRIS, anche se la sintomatologia clinica 

era estremamente indicativa. Sono 

necessari, nel prossimo futuro, ulteriori 

studi per definire meglio un’eventuale 

tossicità da infusione di propofol escludendola 

da altre concause. 

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and dradyarrhythmia in a child sedated 

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15. Bray RJ. Propofol infusion syndrome in children. 

Paediatr Anaesth 1998; 8: 491-499. 

135

Blocco ascellare single shot e MAC per intervento 

ortopedico ricostruttivo di lunga durata 

Single shot axillary brachial plexus block and MAC 

for long acting reconstructive orthopedic surgery 

ANNA PEDEMONTE, GIOVANNI MARIA PISANU (*) , MARIO ZUCCA, 

LUCIANO CARA (**) 

Servizio Anestesia e Rianimazione P.O. Marino; (*) Servizio di Anestesia P.O. San Giovanni di Dio; 

(**) Sezione Autonoma Chirurgia della Mano P.O. Marino - Cagliari 

Riassunto. – Obiettivo: descrizione del caso clinico di un paziente con amputazione subtotale di due 

dita della mano destra sottoposto ad anestesia con Blocco Ascellare Single Shot e Monitored Anaesthesia 

Care (MAC), protrattosi per 11 ore di intervento in respiro spontaneo. Sede: Servizio di Anestesia 

e Rianimazione del Reparto Ortopedico di Chirurgia della mano dell’Ospedale Marino ASL n. 8 di 

Cagliari. Procedure: Sono descritte le procedure di sedoanalgesia e di anestesia locale impiegate, il 

tipo di monitoraggio adottato e i dati relativi alle variazioni emodinamiche osservate. Conclusioni: La 

notevole stabilità emodinamica associata alla assenza di invasività proprie della tecnica impiegata (anestesia 

locoregionale in MAC) sono apparse ottimali nel caso da noi descritto e pongono tale strategia 

anestesiologica come possibile alternativa all’anestesia generale nella chirurgia ricostruttiva periferica 

degli arti anche di prevista lunga durata. 

Parole chiave: Anestesia locoregionale, Blocco ascellare, MAC, Ortopedia. 

Abstract. – Objective: description of a case report in which a patient with subtotal section of two 

fingers on the right hand was submitted to single shot axillary block and Monitored Anesthesia Care 

(MAC), which lasted for 11 hours in spontaneous ventilation. Setting: Anesthesia Service for Orthopedic 

Surgery of Ospedale Marino - Cagliari, Italy. Procedure: Sedo-analgesic and local anesthetic procedures, 

type of parameters monitored and hemodynamic variations observed are analyzed. Conclusion: 

The excellent hemodynamic stability, linked with the non-invasive anesthetic technique adopted (loco 

regional anesthesia in MAC), was estimated optimal. Both these procedures suggest that this anesthetic 

strategy may be a possible alternative to general anesthesia, even in estimated long lasting reconstructive 

distal surgery of limbs. 

Key words: Loco-regional anesthesia, Axillary block, MAC, Orthopedic Surgery. 

136 

CASI CLINICI / CASE REPORT 



Dott. GIOVANNI MARIA PISANU 

Servizio di Anestesia e Rianimazione 

Ospedale Marino, 09100 Cagliari, Italia 

E-Mail: giommaria@tiscali.it 


56, 136-140, 2005

Introduzione 

Blocco ascellare single shot e MAC per intervento ortopedico ricostruttivo di lunga durata 

Tutta la chirurgia dell’arto superiore 

può essere effettuata in 

anestesia locoregionale mediante 

blocco del plesso brachiale. I pazienti 

svegli, tuttavia, negli interventi di lunga 

durata, superiori alle 2-3 ore, manifestano 

insofferenza per la posizione e 

per l’impatto emotivo che questo tipo 

di chirurgia esercita su di loro. In tali 

circostanze, sarebbe auspicabile avere 

un paziente sedato, collaborante, privo 

di dolore, in respiro spontaneo e totalmente 

monitorizzato: la Monitored Anaesthesia 

Care (MAC), le cui componenti 

principali sono costituite da una sedazione 

adeguata in un paziente collaborante, 

con controllo completo dello 

stato di ansia, risponde a tali requisiti 

che costituiscono l’ausilio più efficace 

per la gestione del dolore, tanto con 

anestetici locali quanto con oppioidi 

endovena ( 1, 2 ). 

La MAC ha avuto il suo grande sviluppo 

con l’avvento dei farmaci endovenosi 

a breve emivita che danno ansiolisi, 

sedazione ed analgesia. Gli interventi 

eseguiti in MAC presentano il vantaggio 

di preservare i riflessi protettivi, ridurre 

dolore, nausea e vomito postoperatori, 

ridurre gli effetti emodinamici e respiratori, 

accelerare il ricupero. 

Caso clinico 

Paziente di sesso maschile, 36 anni, in 

discrete condizioni generali, giunge alla 

nostra osservazione dopo un incidente 

automobilistico in cui subisce l’amputazione 

subtotale del III e IV dito della 

mano destra. Dopo i primi accertamenti, 

per preservare la vitalità delle dita amputate, 

viene trasferito d’urgenza in sala 

Introduction 

All upper limb surgery can be 

carried out with brachial plexus 

block. Nevertheless, in long lasting 

operations (over 2-3 hours), awake 

patients show impatience because of the 

position they are placed in and of the 

emotional impact exerted on them by 

this type of surgery. In these situations, 

it is advisable to have a sedated, cooperative 

patient, not suffering from 

pain, spontaneously breathing and totally 

monitored. Monitored Anesthesia Care 

(MAC), whose most relevant feature is 

that it is obtained by appropriate sedation 

on a collaborative and completely 

relaxed patient, possesses the properties 

that constitute the best support for pain 

control, as much with local anesthetic 

as with intravenous opioids ( 1, 2 ). Nowadays 

MAC has become a common technique 

because of the easy availability of 

short half-life intravenous drugs which 

provide anxiolysis, sedation and analgesia. 

The main advantages of surgery conducted 

in MAC are preservation of 

protective reflexes, reduced pain, less 

postoperative nausea and emesis, controlled 

hemodynamic and respiratory 

impact and fast recovery. 

Case report 

A 36-yr-old man, American Society of 

Anesthesiology (ASA) physical class II, 

was brought to our attention as a consequence 

of a car accident in which he 

suffered subtotal amputation of the III 

and IV fingers of the right hand. After a 

first, immediate examination, in order to 

protect the vitality of the amputated fingers, 

he was urgently transferred to the 

137

A. Pedemonte, G. M. Pisanu, M. Zucca, L. Cara 

operatoria per l’intervento chirurgico 

ricostruttivo. 

Sulla base di esperienze chirurgiche 

precedenti, in previsione di un intervento 

di media durata, si decide di eseguire 

un’anestesia locoregionale, in particolare 

un blocco del plesso brachiale destro 

per via ascellare in single shot con carbocaina 

1% 100 mg + chirocaina 7,5% 

150 mg. Per alleviare il disagio del 

paziente causato dalla posizione e per 

contenere l’impatto psicologico dell’intervento 

stesso si decide di associare una 

MAC. 

Dopo somministrazione di un ansiolitico 

endovena, Midazolam 2 mg, si 

procede all’infusione continua di Remifentanil 

(diluizione standard 50 γ/ml) a 

0,05 γ/Kg/min, subito dopo il quale si 

pratica il blocco ascellare, che risulta 

adeguato per tutta la durata dell’intervento 

chirurgico. 

A causa di difficoltà chirurgiche impreviste, 

l’intervento ricostruttivo si protrae 

per 11 ore. 

Nel corso dell’intervento sono stati 

rilevati i seguenti parametri di monitoraggio 

e valutazione: HR, PA non invasiva, 

SatO 2 , costante contatto verbale 

con il paziente. 

Discussione 

Il comfort del paziente è stato ottimale, 

accompagnato da una notevole stabilità 

emodinamica intraoperatoria, con la PAS 

che ha oscillato tra 140 e 115 mmHg, la 

PAD tra 75 e 65 mmHg e la FC tra 88 e 

70 bpm. La SatO 2 si è mantenuta intorno 

a 97-98 % ed egli appariva durevolmente 

normopnoico. Il paziente è rimasto per 

tutta la durata dell’intervento sedato, 

con valori OAA/S compresi tra 2 e 3, 

138 

operating room for reconstructive surgery. 

Based on our previous experiences 

and in the perspective of a median 

length operation, we decided to perform 

a loco-regional anesthesia, in particular 

a single shot right axillary block, utilizing 

Carbochain 1% 100 mg and Chirocaine 

7,5% 150 mg. To attenuate the 

discomfort due to the patient’s position 

and to reduce the psychological impact 

related to the surgery itself, we chose 

to give MAC. After i.v. midazolam 2 

mg, a continuous infusion of Remifentanil 

(standard dilution 50 γ/ml) at 0,05 

γ/Kg/min suitable for axillary block was 

begun, which was adequate for the total 

duration of the surgery. Due to unexpected 

surgical difficulties, the reconstructive 

operation lasts 11 hours. 

During the whole treatment, HR, NBP, 

SatO 2 were monitored and verbal contact 

with the patient was maintained continuously. 

Discussion 

The patient was comfortable, intraoperative 

hemodynamic stability was satisfactory, 

with Systolic BP ranging from 

between 140 and 115 mmHg, Diastolic 

BP between 75 and 65 mmHg and HR 

between 88 and 70 rpm. SatO 2 oscillated 

at 97-98% and the patient was constantly 

eupnoeic. The patient was sedated during 

the whole length of the surgery, with 

OAA/S score 2 and 3, easily awaking 

when called, collaborative, not suffering 

from pain, spontaneously breathing and 

totally monitored. At the end of the operation 

he appeared to have good analgesia, 

scoring VAS 0. Relevant side effects 

were absent.

Blocco ascellare single shot e MAC per intervento ortopedico ricostruttivo di lunga durata 

risvegliabile facilmente al richiamo verbale 

e costantemente collaborante, privo 

di dolore, in respiro spontaneo e totalmente 

monitorizzato. A fine intervento il 

paziente ha presentato una buona analgesia, 

con VAS 0. Non si sono manifestati 

effetti collaterali di rilievo. 

Conclusione 

Tutto ciò che può essere fatto in 

ambito anestesiologico per garantire 

la migliore sicurezza ed il maggiore 

senso di benessere per il paziente, 

accompagnato alle condizioni più vantaggiose 

di operatività per il chirurgo, 

costituisce un obiettivo da perseguire 

con costanza e tenacia. L’attuale disponibilità 

di farmaci con cinetiche rapide 

e prevedibili, associata al progressivo 

miglioramento dei sistemi di monitoraggio, 

consentono un miglior controllo 

e gestione del piano di sedazione 

del paziente sottoposto ad interventi 

ortopedici sugli arti. In particolare la 

rapida emivita al contesto (3-4 min.) 

dopo infusione di notevole durata, con 

relativa assenza di accumulo farmacologico, 

rendono il remifentanil particolarmente 

maneggevole, soprattutto 

per interventi che possono protrarsi per 

periodi estremamente lunghi ( 3 ). 

La bassa invasività anestesiologica, 

senza ricorso al presidio strumentale 

delle vie aeree, permette l’esecuzione di 

una MAC, tecnica anestesiologica innovativa 

che si avvale del trattamento farmacologico 

endovenoso per ottenere la 

sedazione del paziente, associato al controllo 

del dolore con un’anestesia locoregionale, 

in un’integrazione tra due 

tecniche che concorrono nel perseguire 

un piano anestetico capace di sintetiz- 

Conclusion 

The main goal an anesthesiologist aims 

to pursue is to ensure safety and wellbeing 

to the patient, as well as creating 

the most advantageous operating conditions 

for the surgeon. The current availability 

of rapid and predictable kinetic 

drugs and the progressive improvement 

of monitoring systems allow good control 

over sedation when the patient undergoes 

orthopedic surgery to the arm. The 

context half life time (3-4 min) after 

long lasting infusion, without pharmacological 

accumulation, makes the remifentanil 

particularly manageable, above 

all for extremely long lasting surgery 

( 3 ). The low anesthesiological invasiveness, 

without tracheal intubation, allows 

MAC to be executed. This procedure 

is an innovative technique that utilizes 

intravenous drugs to obtain patient sedation, 

in addition to loco-regional anesthesia 

to keep the patient’s pain under 

control. It combines two methods, integrating 

them to achieve an excellent 

level in anesthesia that manages to combine 

the patient’s greatest safety with 

the best operating condition for the surgeon. 

An ideal field for the application of 

this technique may be microvascular surgery, 

or reconstructive microsurgery in 

traumatology, areas in which the debate 

on the role of loco-regional anesthesia 

is still open. Recent studies have led 

to doubt that pharmacological sympathectomy 

subsequent to this block may 

provoke “blood shift”, with flux subtraction 

from de-nerved re-implanted parts 

to the advantage of healthy parts, normally 

innerved, producing vital damage 

to the outcome of surgery . Other scientists 

consider the hemodynamic varia- 

139

A. Pedemonte, G. M. Pisanu, M. Zucca, L. Cara 

zare la massima sicurezza del paziente 

con la più efficace condizione chirurgica 

per l’operatore. 

Un campo ideale di applicazione può 

risultare quello della chirurgia microvascolare 

o microchirurgia ricostruttiva 

in ambito traumatologico, in cui 

è tuttora molto dibattuto il ruolo dell’anestesia 

locoregionale: recenti lavori 

hanno infatti posto il dubbio che la simpaticectomia 

farmacologica indotta dal 

blocco locoregionale determini il fenomeno 

del “furto ematico”, con sottrazione 

del flusso dalle parti reimpiantate 

denervate, a favore delle parti sane, 

normalmente innervate, producendo un 

pregiudizio vitale per l’esito dell’intervento. 

Secondo altri autori sarebbero 

invece soprattutto le importanti variazioni 

emodinamiche indotte dall’anestesia 

generale, solitamente associata 

negli interventi di lunga durata, a produrre 

i più importanti effetti negativi 

sulla perfusione delle parti ricostruite, 

determinandone un difetto di vitalità 

con il rischio di compromissione dell’atto 

chirurgico. 

In tal senso l’anestesia locoregionale 

integrata dalla MAC, grazie alla notevole 

stabilità emodinamica che si osserva con 

questo tipo di sedazione, riduce l’impatto 

anestesiologico sulla vitalità del 

reimpianto ( 4 ). 

La nostra esperienza dimostra che tale 

condizione ottimale può essere protratta 

per lunghi periodi, laddove l’anestesia 

locoregionale e la sedazione siano condotte 

in maniera adeguata, consentendo 

al chirurgo di estendere la sua opera per 

tutto il tempo necessario, senza pregiudizio 

per l’incolumità fisica e mentale 

del paziente. 

140 

tions caused by general anesthesia, and 

usually associated with long lasting interventions, 

as the principal reason for most 

negative effects related to perfusion of 

reconstructed parts, causing a lack of 

vitality which can compromise the whole 

surgical act. From this point of view, 

loco-regional anesthesia completed by 

MAC, and thanks to the considerable 

hemodynamic stability observed in this 

kind of sedation, reduces the anesthetic 

impact on the vitality of re-implanted 

parts ( 4 ). 

Our experience proves that these optimal 

conditions can be protracted for long 

periods, if/when loco-regional anesthesia 

and sedation are adequately carried 

out , allowing the surgeon to extend his 

work for the whole necessary length, and 

without any prejudice to the patient’s 

physical or mental safety. 

Bibliografia 

1. Sá Rêgo MM, White PF. What is new in monitored 

anesthesia care? Current Opinion in Anaesth 

1998; 11: 601-606. 

2. Ahmed A. Comparison between Propofol, 

Remifentanil & their combination during 

Monitored Anaesthesia Care. Eg J Anaesth 

2004; 20: 171-178. 

3. Kimball-Jones P, Schell R, Shook J. The Use 

of Remifentanil Infusion to Allow Intraoperative 

Awakening for Intentional Fracturing 

of the Anterior Cervical Spine. Anesthesia & 

Analgesia 1999; 89: 1059. 

4. Sia S. Anestesia Locoregionale, vasodilatazione 

e flusso ematico in chirurgia microvascolare. 

ALR 2004; 13: 25-30.

CASI CLINICI / CASE REPORTS 

Shock settico complicato da pericardite 

Descrizione di un caso 

Septic shock complicated by pericarditis 

A case report 

ANDREA LESMO, ALESSANDRO TERRANI e DONATA RIPAMONTI 

S.C. di Anestesia e Rianimazione, A.O. S. Carlo Borromeo - Milano 

Riassunto. – La mortalità per sepsi grave e shock settico rimane, ancora oggi, inaccettabilmente alta 

per i pazienti ricoverati nei Reparti di Rianimazione. La rapidità e l’appropriatezza delle cure influenzano 

positivamente il successo. Lo schema terapeutico diviene, così, fondamentale. Le alterazioni che 

si vengono ad instaurare nell’organismo ospite a seguito del contatto con un agente infettante sono 

state fonte di numerosi studi rivolti, in particolare, alla comprensione dei meccanismi infiammatori, 

antifibrinolitici e protrombotici che si innescano come conseguenza. La ricerca farmacologia ha posto 

a disposizione un’importante presidio terapeutico, la Proteina C attivata, efficace nel controllo della 

risposta infiammatoria e delle alterazioni della coagulazione, a loro volta responsabili del danno multiorgano. 

Gli studi basati sull’evidenza, d’altro canto, forniscono preziose indicazioni sulle strategie 

terapeutiche.Il caso descritto ben esemplifica quanto sopra affermato. Il rispetto di alcuni fondamentali 

presupposti quali la corretta ventilazione, l’adeguato riempimento del circolo, il sostegno circolatorio 

con farmaci vasopressori ed inotropi, il controllo accurato della glicemia e l’impiego di cortisonici a 

basse dosi sono state le basi terapeutiche alle quali ci si è sempre attenuti. Il costante rilievo di valori 

elevati di lattacidemia, pur a fronte di un discreto riequilibrio del circolo mediante uso di farmaci 

vasoattivi, era sintomo di deficit del microcircolo distrettuale e premessa alle disfunzioni di organo. 

L’impiego delle Proteina C attivata ha consentito di assistere ad un rapido miglioramento delle condizioni 

cliniche del paziente susseguenti ad un pronto rientro della lattacidemia a valori di norma. Il 

sovrapporsi, al quadro di sepsi grave con danno multiorgano (MOF), di una severa pericardite giunta 

a dare segni di tamponamento cardiaco, ha comportato un aggravio dei problemi terapeutici e fornito 

ulteriori spunti di riflessione e di studio. La collaborazione dei colleghi cardiologi e la monitorizzazione 

ecocardiografica si sono rilevate fondamentali nella risoluzione di questa complicanza. 

Parole chiave: Shock settico, Pericardite, Coagulazione, Fibrinolisi, Trombosi, Proteina C attivata. 

Abstract. – Incidence of mortality due to severe sepsis and septic shock are still, even nowadays, unacceptably 

high among patients in Intensive Care units. The speed and appropriateness of treatment can 



Dott.ssa DONATA RIPAMONTI 

S.C. di Anestesia e Rianimazione, A.O. S. Carlo Borromeo, 20100 Milano, Italia 

E-Mail: Ripamonti.Donata@sancarlo.mi.it 


56, 141-151, 2005 

141

A. Lesmo, A. Terrani, D. Ripamonti 

have a positive effect on this situation. The therapeutic protocol is therefore of fundamental importance. 

Alterations to the organism following exposure to an infecting agent have been the subject of much 

research, aimed particularly at understanding the mechanisms of inflammation, antifibrinolysis and 

prothrombosis which arise as a result. Pharmacological research has developed and made available a 

new important therapeutic drug, activated Protein C, which is effective in controlling inflammatory 

response and alterations in coagulation which are responsible for multi-organ failure. Evidence based 

studies also provide precious indications on therapeutic strategy. The case in question is a clear example 

of the above. The therapeutic basis consisted of adhering to fundamental presuppositions, such as correct 

ventilation, adequate filling of the circulatory system, circulatory support by means of vasopressor 

and inotropic drugs, careful control of glycaemia and the use of low doses of steroids. Constant 

high levels of lactacidemia, even where a satisfactory rebalance of the circulation had been established 

using vasoactive drugs, was a symptom of a deficiency in microcirculation and a precursor of organ 

dysfunction. The administration of activated Protein C led to rapid improvement of the patient’s clinical 

condition following a rapid return to normal levels of lactacidemia. This case of severe sepsis 

with multi-organ failure (MOF), complicated by severe pericarditis which had begun to show signs 

of cardiac tamponade, brought about an increase in therapeutic problems and led to further reflection 

and studies. The assistance of our cardiologist colleagues and of echocardiograph monitoring proved 

fundamental in solving these complications. 

Key words: Sepsis; Septic Shock; Pericarditis; Coagulation; Fibrinolysis; Thrombosis; Activated Protein 

C. 

Introduzione 

Negli ultimi anni si sono compiuti 

passi importanti sulla strada della 

conoscenza della fisiopatologia 

della sepsi ( 1, 2 ) rivelatisi, a loro volta, 

fondamentali per la messa a punto di 

nuove strategie terapeutiche efficaci nell’aumentare 

la sopravvivenza dei pazienti 

con quadro di sepsi. 

Questi interventi, una volta rivolti 

esclusivamente alla correzione dei sintomi 

ed al supporto cardio-respiratorio, 

ora sono mirati al controllo della reazione 

infiammatoria/coagulatoria. 

È universalmente accettata la definizione 

di sepsi stabilita dall’American 

College of Chest Physicians/ Society of 

Critical Care Medicine Consensus Conference 

( 3 ) secondo la quale lo stato 

clinico causato dalla interazione tra un 

agente infettante e l’organismo ospitante 

può essere suddiviso, a secondo della 

gravità, in sepsi, sepsi grave e shock settico 

(tab. 1). 

142 

Introduction 

In recent years important advances 

have been made in gaining more 

knowledge about the physiopathology 

of sepsis ( 1, 2 ) which in turn has 

proved fundamental in developing new 

therapeutic strategies that have been 

effective in increasing the survival rate 

of patients suffering from sepsis. 

Whereas once these therapies were 

reserved exclusively for the treatment of 

symptoms and for cardio-respiratory support, 

they are now aimed at controlling 

inflammatory/coagulation response. 

The universally recognized definition 

of sepsis is that given by the American 

College of Chest Physicians/ Society of 

Critical Care Medicine Consensus Conference 

( 3 ) by which the clinical condition 

caused by the interaction between 

an infecting agent and the host organism 

may be divided, according to its degree 

of severity, into sepsis, severe sepsis and 

septic shock (table 1).

TABLE 1. – Classification of sepsis. / Classificazione della sepsi. 

L’impiego di una molecola, la Proteina 

C attivata, si è dimostrato efficace sia 

nei confronti della risposta infiammatoria 

sia nei confronti dei disturbi della 

coagulazione, in gran parte responsabili 

dei deficit di perfusione del microcircolo 

cui consegue il danno multiorgano ( 4, 5 ). 

Si è aggiunto, così, un nuovo importante 

ausilio alle strategie terapeutiche 

indicate dalla evidenza clinica e entrate 

ormai nella comune via di approccio ai 

pazienti con sepsi grave e shock settico. 

Caso clinico 

Un paziente maschio di 64 anni giungeva 

in Pronto Soccorso per quadro di 

iperpiressia, dolori retrosternali ed importante 

ipocapnia (PaCO 2 27 mmHg). 

È stato sottoposto a controllo TAC del 

torace che risultava negativa per aneurisma 

della aorta toracica e embolia polmonare 

ma evidenziava la presenza di due 

addensamenti polmonari basali (fig. 1). 

Ricoverato in una Unità di Medicina 

Interna, si aggravava nel pomeriggio del 

giorno successivo per comparsa di desaturazione 

(Saturazione O 2 67%), disp- 


Sepsis: systemic response to inflammation characterized by one or more of the following conditions, 

following infection: 

– temperature > 38°C or < 36°C 

– heart rate > 90 beats/min 

– respiratory rate > 20 breaths/min or PaCO 2 < 32mmHg 

– white blood count > 12.000/mm 3 or > 10% immature cells 

Severe sepsis: sepsis associated with organ dysfunction, hypoperfusion or hypotension. The hypotension 

or alterations in perfusion may be connected to lactic acidosis, oliguria or alterations to the consciousness. 

Septic Shock: sepsis associated with hypotension, which occurs despite adequate administration of 

fluids, accompanied by alterations to perfusion which include lactic acidosis, oliguria or alterations 

to the consciousness. Once the perfusion deficiency has been noted, hypotension may be treated with 

inotropes or vasoactives. 

The use of a molecule, activated Protein 

C, has been seen to be effective both 

with respect to inflammatory response 

and to irregularities in coagulation which 

are largely responsible for the deficiency 

in microcirculation perfusion, which in 

turn leads to multi-organ failure ( 4, 5 ). 

We therefore have a further important 

aid to those therapeutic strategies indicated 

by clinical evidence and which 

have become the normal approach when 

dealing with patients suffering from 

severe sepsis and septic shock. 

Clinical case 

A 64-year-old male patient was admitted 

to the Emergency Unit with hyperpyrexia, 

retrosternal chest pain and 

considerable hypocapnia (PaCO 2 27 

mmHg). He underwent a CT scan of 

the thorax which gave a negative result 

for aneurysm of the thoracic aorta and 

pulmonary embolism but showed the 

presence of two basal pulmonary consolidated 

areas (fig. 1). 

He was admitted to an Internal Medicine 

ward, and the following afternoon 

143


nea e stato di shock. All’ECG comparve 

slivellamento infero-laterale e all’Ecocardiogramma 

presenza di falda di versamento 

pericardio in assenza di deficit 

della cinesi (FE 60%). 

Il quadro clinico ne consigliava il ricovero 

nella nostra Terapia Intensiva, l’intubazione 

e l’inizio di una assistenza 

respiratoria meccanica (RR 18, V/min10 

l, FiO 2 0.7, PEEP 10 cmH 2 O, PP 28). 

Nella tabella 2 sono descritte le condizioni 

cardiocircolatorie, respiratorie ed 

ematochimiche delle prime 24 ore di 

ricovero. 

Si procedeva a sostegno del circolo 

con Dopamina 10 γ/Kg/min e ad inizio 

di terapia antibiotica empirica con Levofloxacina 

500mg/die, previ prelievi colturali, 

modificata, poi, sulla scorta dei 

dati ottenuti dalle colture. 

Il paziente risultava compromesso dal 

punto di vista neurologico con quadro 

di agitazione psicomotoria e disorientamento 

che ne rendevano necessaria la 

sedazione volta anche a controbilanciare 

l’iperventilazione ed il disadattamento 

alla ventilazione meccanica. 

Nei giorni successivi il quadro clinico 

rimaneva sostanzialmente invariato ed 

in particolare persisteva un’importante 

144 

his condition worsened due to the onset 

of desaturation (O 2 saturation 67%), 

dyspnea and a state of shock. The 

ECG showed inferior-lateral unevenness 

and the echocardiography showed the 

presence of pericardial effusion in the 

absence of kinesis deficiency (EF 60%). 

The severity of the clinical condition 

suggested that he be moved to Intensive 

Care Units to be intubated and mechanically 

ventilated (RR 18, V/min 10 l, FiO 2 

0.7, PEEP 10 cmH 2 O, Peak Pressure 28 

cm H 2 O). 

Table 2 describes the cardiocirculatory, 

respiratory and hematochemical conditions 

of the first 24 hours in Intensive Care. 

TABLE 2. – Parametres and hemochemical situation upon admittance to Intensive Care. / Parametri e 

quadro ematochimico all’ingresso in Rianimazione. 

Heart rate 120/min 

Arterial pressure 88/56 mmHg 

Saturation O 2 67% in autonomous breathing in air 

PVC 28 cmH 2 O 

Pharyngeal temperature > 39°C 

GCS 8 

Anuria 

Fig. 1. – For explanation see the text. 

White blood count 1470/mm 3 

Blood platelets 127000/mm 3 (221000/mm 3 the 

previous day) 

Creatinine 2.08 mg/dl 

Lactic acid 3.7mEq/l 

D Dimer > 10000 

A.P. 46% INR 1.56 aPTT 28.5 Ratio 0.97 

SGOT 231 GPT 77 Amylase 41 

VES 81 PCR 28

lattacidemia in assenza di ipercapnia, 

e nonostante il buon riequilibrio della 

saturazione O 2 e della PaO 2 e l’ottenimento 

di valori di pressione arteriosa 

sistolica sempre > 110 mmHg e MAP 

> 80 mmHg, il passaggio a terapia inotropa 

con Dobutamina 5 γ/Kg/min, la 

buona ripresa della diuresi ed il rientro 

della creatininemia ai valori di norma. 

Per contro si riscontrava ai successivi 

controlli Ecocardiografici, eseguiti in 2° e 

4° giorno di ricovero, un costante aumento 

del versamento pericardico, dato che consigliava 

terapia con Acetil Salicilato di 

Lisina e cortisone a basso dosaggio. 

In 5ª giornata il quadro, già compromesso, 

veniva ulteriormente aggravato 

dalla comparsa di episodi di tachisistolia 

atriale e aritmia sopraventricolare 2:1 

con QRS stretto (trattata con successo 

con Amiodarone) e comparsa di iniziali 

segni di tamponamento pericardio con 

riscontro di polso paradosso. 

Il conseguente controllo Ecocardiografico 

escludeva, però, la necessità di una 

pericardiocentesi. 

La TAC toracica (fig. 2, 3) evidenziava 

aree atelectasiche nel segmento 



Circulation was supported with 

dopamine 10 γ/Kg/min and empirical 

antibiotic treatment was begun with levofloxacina 

500 mg/day and subsequently 

modified according to the results of the 

cultures. 

The patient was neurologically compromised, 

suffering from agitation and 

disorientation that required sedation in 

order to counterbalance his hyperventilation 

and difficult mechanical ventilation. 

Over the following days, the clinical 

conditions remained largely unvaried. 

In particular, considerable lactacidemia 

persisted, in absence of hypercapnia, 

despite normalization of O 2 saturation 

and PaO 2 and systolic arterial pressure 

values of > 110mmHg and MAP > 80 

mmHg. The beginning of inotrope therapy 

with Dobutamine 5 γ/Kg/min, led 

to the normalization of diuresis function 

and creatininemia. 

On the other hand, further echocardiography 

on the 2 nd and 4th days of 

admission showed a constant rise in 

the pericardial effusion, which prompted 

therapy with lysine acetylsalisylate and 

low dose cortisone. 


145


apicale e nel segmento posterobasale del 

lobo inferiore di destra. La TAC encefalo 

risultava negativa. 

Il posizionamento di un catetere di 

Swan-Ganz (8º giorno) mostrava una 

CO nella norma, un aumento modesto 

della pressione in arteria polmonare ed 

in atrio sinistro. 

Nella tabella 3 sono riassunte le condizioni 

rilevate in 9ª giornata. La diagnosi 

di sepsi grave con compromissione multiorgano 

poneva indicazione all’utilizzo 

della Proteina C attivata e veniva inziata 

una terapia secondo i dosaggi consigliati 

(163,6 mg in 96 ore in infusione continua, 

20 mg/100 ml di Sol. Fisiologica a 

8,5 ml/h). 

Il miglioramento della funzionalità del 

microcircolo era rapido e testimoniato 

dalla costante riduzione della lattacidemia 

che già dopo una giornata di terapia 

si riduceva a < 1,5 mmol/l e stabilmente 

al di sotto di 1 mmol/l prima della fine 

del trattamento. 

Dopo 48 ore dall’inizio della terapia 

il paziente veniva estubato e da quel 

momento in poi manteneva una buona 

autonomia respiratoria. 

In 13ª giornata dall’ingresso (3º giorno 

di terapia) un controllo Ecocardiografico 

146 

On day 5, the clinical status, which was 

already severely compromised, was further 

worsened by episodes of atrial tachysystole 

and supraventricular arrhythmia 

2:1 with narrow QRS (successfully 

treated with Amiodarone) and of the initial 

signs of pericardial tamponade with 

paradoxical pulse. 

The subsequent echocardiography 

excluded the need for pericardiocentesis. 

The thoracic CAT scan revealed areas 

CT scan (fig. 2, 3) of atelectasis in the 

apical segment and the posterior basal 

segment of the lower right lobe. The 

encephalic CT scan was negative. Positioning 

of a Swan-Ganz catheter (day 8) 

showed regular cardiac output (CO) and 

a slight increase in pressure in the pulmonary 

artery and the left atrium. 

Table 3 summarizes the condition on 

day 9. A diagnosis of severe sepsis with 

multi-organ damage indicated the use 

of activated Protein C and therapy was 

started using 163,6 mg in 96 hours in 

continuous infusion and 20 mg/100 ml 

of saline solution at 8,5 ml/h. 

The microcirculation improved rapidly and 

lactacidemia reduced progressively; after one 

day of treatment, reached a level < 1.5 mmol/l 

and at the end of treatment < 1 mmol/l. 

TABLE 3. – Parametres and hemochemical situation at the start of treatment with Xigris (9th day). / 

Parametri e quadro ematochimico al momento dell’inizio della twrapia con Xigris (9ª giornata). 

Heart rate 156/min 

Arterial pressure 109/64 mmHg (dobutamine 

5g/Kg/min) 

Sat. O 2 99% with FiO 2 0.35, RR 18, TV 500 ml, 

PEEP 10 cmH 2 O,PIP 28 cmH 2 O 

PVC 24 cm H 2 O 

Pharyngeal temperature 39.4°C 

GCS 8 

Diuresis 3690 ml/24h 

White blood count 21330/mm 3 

Blood platelets 310000/mm 3 

Creatinemia 1.64 

Lactic acid 2.9mEq/l 

D Dimer 8900 

A.P. 69% INR 1.21 aPTT 28.4 Ratio 1.03 

Sgot 368 Gpt 293 Amylase 326 

VES 54 PCR 11.7

confermava la stabilità del versamento 

pericardio, la risoluzione dei segni di 

tamponamento, una FE del 60%. 

Si evidenziavano, però, vegetazioni 

a livello della valvola tricuspidale che 

richiedevano, su indicazione di una 

emocoltura positiva per Staphilococcus 

Aureus meticillino resistente (MRSA), 

un trattamento con Vancomicina in infusione 

continua e titolata sulla scorta di 

dosaggi ematici. 

Il recupero clinico era, comunque, 

costante nonostante la sovrapposizione 

di una infezione fungina diagnosticata 

in seguito ad una emocoltura positiva 

per Candida Albicans e trattata con successo 

con Fluconazolo e la comparsa 

di un importante versamento pleurico in 

27ª giornata che richiedeva il posizionamento 

di un drenaggio toracico rimosso 

dopo 3 giorni. 

Dopo 38 giorni di degenza in Terapia 

Intensiva il paziente era, in fine, trasferito 

in un reparto di Medicina, previo 

controllo Ecocardiografico che aveva 

mostrato la risoluzione del versamento 

pericardio e la scomparsa delle vegetazioni 

valvolari. Il paziente era dimesso, 

in ottime condizioni generali, dopo 53 

giorni di degenza complessiva. 

Discussione 

L’importanza della sepsi quale causa di 

morte nei pazienti ricoverati in Terapia 

Intensiva è testimoniata dal grande proliferare 

di studi e pubblicazioni in merito. 

In generale, negli ultimi anni la mortalità 

per sepsi ha mostrato una incidenza 

variabile tra il 20 e l’80%, quella per 

sepsi grave tra il 30 e il 50% ( 6 ). 

La realtà italiana è ben fotografata 

dallo studio SEPSIS ( 7 ) che indica una 

incidenza di sepsi, sepsi grave e shock 


At 48 hours from the start of the therapy 

the patient was extubated. 

On the 13 th day after being admitted to 

hospital (the 3 rd day of the therapy), the 

echocardiography confirmed the stabilization 

of pericardial effusion, the resolution 

of signs of tamponade and an 

ejection fraction (EF) of 60%. 

There was evidence of vegetation in 

the tricuspid valve which, resulting positive 

for methicillin resistant Staphylococcus 

aureus (MRSA) necessitated 

treatment with a continuous infusion of 

Vancomicine and titrated according to 

blood levels. 

Clinical recovery was constant, despite 

the complication of a fungal infection, 

Candida Albicans, which was successfully 

treated with fluconazole, and pleural 

effusion which required the positioning 

of thoracic drainage on the 27th day and 

removed after three days of the application. 

After 38 days in Intensive Care the 

patient was transferred to a Medical 

ward, after an echocardiography showed 

resolution of the pericardial effusion and 

the valvular vegetation. The patient was 

discharged, in good condition, after a 53 

days of hospitalization. 

Discussion 

The importance of sepsis as a cause of 

death in Intensive Care Units is borne 

out by the great number of studies and 

publications on the subject. 

In general, in recent years, death from 

sepsis has ranged from between 20% 

and 80%, while death from severe sepsis 

varies between 30% and 50% ( 6 ). 

The SEPSIS study ( 7 ) is a good illustration 

of the situation in Italy. It demonstrates 

that there is an incidence of sepsis, 

147


settico all’ammissione del paziente in 

Terapia Intensiva pari, rispettivamente, 

al 4.5%, 2.1% e 3% che salgono, considerando 

anche i casi di insorgenza 

durante il ricovero, al 16.3, 5.5 e 6.1%. 

La mortalità per sepsi, nello studio 

citato, era del 36% e saliva al 52% nei 

casi di sepsi grave e all’81% nei casi di 

shock settico. 

Per anni di fronte ad un paziente con 

diagnosi di sepsi grave o shock settico 

l’atteggiamento terapeutico è stato quello 

di ottimizzare l’assistenza respiratoria, 

di sostenere il circolo con vasopressori 

e inotropi una volta garantito un adeguato 

riempimento, di impostare una 

terapia antibiotica modulata sulla scorta 

dei rilievi colturali ( 6, 8 ) e di trattare le 

disfunzioni d’organo singolarmente al 

loro manifestarsi ( 9 ). 

Tutte queste regole sono ancora oggi 

indispensabili e fondamentali nell’ambito 

del trattamento della sepsi. 

A ciò, a nostro parere e come segnalato 

in letteratura, è necessario aggiungere: 

– il mantenimento di un buon controllo 

della glicemia. 

L’iperglicemia induce una risposta 

infiammatoria sistemica ed una depressione 

miocardia mentre l’insulina svolge 

un’azione di depressione sulla sintesi 

di alcuni fattori della infiammazione 

(TNFα, IL-1, IL-6), di aumento della 

produzione di ossido nitrico (NO) endoteliale 

e di alcune citochine antinfiammatorie. 

Grado D ( 8, 10, 11 ). 

– la terapia cortisonica a basse dosi, 

riconosciuta ormai come utile nel modulare 

la risposta infiammatoria alle infezioni. 

Grado E ( 8, 12 ). 

Ma, nonostante questi presidi, la mortalità 

dei pazienti ricoverati per sepsi 

grave o shock settico è rimasta elevata. 

148 

severe sepsis and septic shock among 

patients upon admission to Intensive 

Care of 4.5%, 2.1% e 3% respectively 

which, including those cases where they 

set in during hospitalization, rise to 16.3, 

5.5 e 6.1%. The mortality in the study 

was 36% in cases of sepsis, 52% in 

severe sepsis and 81% in septic shock. 

For years the therapy adopted when 

dealing with patients diagnosed with 

severe sepsis and septic shock has 

been to optimize assisted respiration, 

to support the circulation by means 

of vasopressors and isotropes once 

appropriate atrial kick had been guaranteed, 

to begin antibiotic treatment 

based on the results of cultures ( 6, 

8 ) and to treat organ dysfunctions as 

they arose ( 9 ). 

These are still indispensable and fundamental 

procedures in the treatment of 

sespis but it is important to add: 

– closely control of glycemia. 

Hyperglycemia is an important factor 

in inducing systemic inflammatory 

response and myocardial depression 

while insulin causes depression of the 

synthesis of many inflammatory factors 

(TNFα, IL-1, IL-6), increase in production 

of endothelial nitric oxide (NO) and 

specific anti-inflammatory cytokines. 

Grade D ( 8, 10, 11 ). 

– a low-dose steroid therapy, useful 

in modulating inflammatory response to 

infection. Grade E ( 8, 12 ). 

But mortality for severe sepsis or septic 

shock still remained high. 

A better understanding of the inflammatory 

response which appears in the 

host organism as a result of exposure to 

an infecting agent has opened the way to 

new therapies. 

Recent studies recently demonstrated

La miglior conoscenza della risposta 

infiammatoria che si manifesta nell’ospite 

a seguito del contatto con un 

agente infettante ha aperto nuove prospettive 

terapeutiche. Ora sappiamo che 

le citochine proinfiammatorie, rilasciate 

in risposta alla infezione, sono responsabili 

della attivazione della coagulazione 

e della inibizione della fibrinolisi e che 

la trombina, oltre ad una azione procoagulante, 

è capace di stimolare numerose 

vie infiammatorie. 

Da questa combinazione di stimoli 

procoagulanti ed infiammatori deriva 

un potente meccanismo che determina 

e sostiene un insulto microvascolare, 

la coagulazione intravascolare, l’inadeguata 

perfusione tissutale e la patologia 

multiorgano (MOF) che ne consegue. 

L’obbiettivo terapeutico da raggiungere 

diviene quello di agire promuovendo la 

fibrinolisi e inibendo la trombosi e l’infiammazione. 

La Proteina C umana ricombinante attivata 

risponde a questo obbiettivo e, come 

dimostrato nello studio PROWESS, ha 

consentito di ridurre la mortalità dei 

pazienti con sepsi ( 4, 5 ). La sua azione 

si associa ad una riduzione dei livelli di 

D-Dimero circolante e di interleukina 6, 

a conferma della sua azione antitrombotica 

e antinfiammatoria. 

L’osservazione di bassi livelli di Proteina 

C attivata nel sangue, un naturale 

anticoagulante, è associata ad un aumento 

della mortalità nella sepsi ( 13, 14 ) e conferma 

l’importanza dell’impiego del farmaco 

per la sua normalizzazione ematica. 

Nel caso in esame, il riscontro di 

importanti valori di lattacidemia, pur in 

presenza di buoni valori di PaO 2 e di 

PaCO 2 , associati ad un interessamento 

multiorgano (tabella 3: sistema nervoso 


that proinflammatory cytokines, released 

in response to infection, are responsible 

for triggering coagulation disturbance 

with particular reference to fibrinolysis 

and that thrombase, as well as favoring 

coagulation, is also capable of stimulating 

numerous inflammatory pathways. 

The powerful combination of procoagulant 

and inflammatory stimuli cause 

and maintain microvascular insult, intravascular 

coagulation, inadequate histic 

perfusion and the resulting multi-organ 

pathology (MOF). 

The aim of the treatment appears to be 

is stimulation of fibrinolysis and inhibition 

of thrombosis and inflammation. 

Recombinant human activated Protein 

C meets these requirements and, as 

shown in the PROWESS study, has led 

to a decrease in mortality among patients 

with sepsis ( 4, 5 ). Its antithrombotic and 

anti-inflammatory effects are confirmed 

by a reduction in the levels of circulating 

D-Dimer and of Interleukin 6. A 

low level of activated Protein C, a natural 

anticoagulant, in the blood, is associated 

with an increase in the incidence of 

mortality in sepsis patients ( 13, 14 ) which 

highlights the importance of this drug. 

In our case, high levels of lactacidemia, 

in spite of satisfactory PaO 2 and PaCO 2 

values, involving several organs (tab. 3: 

central nervous system [SNC], coagulation, 

pancreas, urinary tract, circulation 

system) were, in our opinion, attributable 

to reduced perfusion of the microcirculation. 

Treatment with activated Protein C 

led to rapid improvement of lactacidemia, 

a sign of improved histic perfusion, subsequent 

improvement of the perfusion of 

the damaged organs and rapid improvement 

of the clinical condition, and a positive 

final result. 

149


centrale, [SNC], coagulazione, pancreas, 

apparato urinario, apparato cardiocircolatorio) 

erano a nostro avviso da attribuire 

ad un deficit di perfusione del 

microcircolo. 

Il trattamento con proteina C attivata 

ha consentito di ottenere un rapido 

miglioramento della lattacidemia, segno 

di miglioramento della perfusione tissutale, 

cui ha fatto seguito il miglioramento 

della perfusione degli organi compromessi 

ed un rapido miglioramento del 

quadro clinico che ha portato ad un esito 

finale favorevole. 

Conclusioni 

Sono continui i progressi della ricerca 

nella comprensione delle alterazioni che 

si vengono ad attivare in un organismo 

ospitante sottoposto all’aggressione di 

un organismo infettante. Gli studi intrapresi 

hanno dato iniziali ma significativi 

risultati terapeutici ed una riduzione 

della mortalità nei pazienti con sepsi 

grave e shock settico. 

La strategia terapeutica si basa sulla 

osservazione di indicazioni fornite dalla 

esperienza e evidenza clinica cui possiamo 

associare farmaci che possiedono 

la precisa indicazione di impiego nello 

shock settico. 

La Proteina C attivata ha mostrato la sua 

efficacia sia nel controllo della risposta 

infiammatoria sia nel controbilanciare gli 

effetti trombotici e antifibrinolitici tipici 

della sepsi. Sebbene tutti gli autori concordino 

sulla necessità di iniziare la terapia 

il più presto possibile, risulta difficile 

stabilire quale sia il momento corretto 

per l’inizio di un trattamento economicamente 

molto oneroso. 

Nel caso in esame, un’iniziale appa- 

150 

Conclusions 

Research is continually making 

progress in the area of understanding 

those changes brought about in an organism 

which is host to an infecting organism. 

This has led to preliminary but 

significant therapeutic results and a 

reduction in mortality in patients with 

severe sepsis and septic shock. 

Activated Protein C has been shown to 

be effective both in controlling inflammatory 

response and in counterbalancing 

the thrombotic and antifibrinolytic 

effects typical of sepsis. 

Although all the authors agree that it 

is necessary to begin treatment as soon 

as possible, it is not clear until now 

when the best time is to begin such very 

expensive treatment. 

In the case in question, the initial 

apparent improvement of the patient justified 

postponing the beginning, but this 

delay did not jeopardize the efficacy of 

the therapy chosen. 

There are strict contraindications to 

the use of Activated Protein C ( 4 ) which 

must be evaluated before its use in clinical 

practice. Side effects must be evaluated 

and rapidly treated. 

New courses of treatment have clearly 

opened up the way to further therapeutic 

progress. In particular, research into 

the use of Protein C concentrate, is still 

under study, especially in those patients 

where the use of the activated form is 

contraindicated ( 15, 16 ).

ente miglioramento delle condizioni 

cliniche ha giustificato il differimento 

della decisione d’impiego della Proteina 

C attivata, ma questo ritardo non 

ha compromesso l’efficacia della scelta 

terapeutica. 

Esistono controindicazioni assolute 

all’impiego della Proteina C attivata ( 4 ) e 

di questo bisogna tenerne conto qualora 

si decida per il suo impiego. 

Nuove vie terapeutiche si sono aperte 

che lasciano ben sperare per un ulteriore 

futuro progresso. In particolare appaiono 

interessanti gli studi sull’impiego 

di concentrati di Proteina C specialmente 

in quei pazienti che presentano 

controindicazioni all’uso della forma 

attivata ( 15, 16 ). 

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151

La sindrome da infusione di propofol: non più 

una sindrome rara ed esclusivamente pediatrica 

Propofol infusion syndrome: no longer a rare 

and exclusively pediatric syndrome 

MARCO LUCHETTI, GIUSEPPE A. MARRARO 

S. C. di Anestesia e Rianimazione 

Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli ed Oftalmico, Milano, Italia 

152 

ARGOMENTI ATTUALI / CURRENT TOPICS 

Introduzione 

Il propofol è un farmaco usato nell’induzione 

dell’anestesia che ha riscosso 

notevole successo e che è ampiamente 

usato nella pratica clinica. I vantaggi di 

questo farmaco sedativo sono la breve 

durata d’azione, la mancanza di una sedazione 

prolungata nonostante presenti un 

lungo periodo di dimezzamento ed un 

metabolismo che sembra essere indipendente 

dalla funzione epatica. Non sono 

state segnalate variazioni nei parametri 

della sua cinetica nei pazienti con alterazioni 

epatiche e renali. Il risveglio dalla 

sedazione con propofol varia in rapporto 

alla profondità e alla durata della sedazione 

e del peso del paziente. Nonostante 

questi vantaggi, sono disponibili soltanto 

pochi dati sull’uso prolungato del propofol 

in terapia intensiva e ci sono un 



MARCO LUCHETTI, MD 

Department of Anesthesia and Intensive Care 

Fatebenefratelli and Ophthalmiatric Hospital 

Milano, Italy 

E-mail: marco.luchetti@fastwebnet.it 

Introduction 

Propofol is an extremely successful 

and popular anesthetic induction 

agent. The advantages of this 

sedative drug are a short duration of 

action, a lack of prolonged sedation 

despite a long elimination half-life and 

a metabolic profile that appears to be 

independent of hepatic function. No 

change in kinetic parameters has been 

reported in patients with renal and hepatic 

dysfunction. Thus, this drug is easily 

titratable even in patients with renal or 

hepatic diseases. The emergence time 

from sedation with propofol varies with 

the depth and duration of sedation and 

the patient’s bodyweight. Despite these 

advantages, however, only limited data 

are available on long-term use of propofol 

in the ICU setting, and there is an 

increasing number of reports of serious 

complications when it has been used as 

an infusion to provide sedation for prolonged 

periods. 

The first reports of what has been 

then called “propofol infusion syn- 


56, 152-159, 2005

La sindrome da infusione di propofol: non più una sindrome rara ed esclusivamente pediatrica 

numero di segnalazioni ogni giorno maggiori 

sulla possibilità di comparsa di gravi 

complicanze quando il farmaco è usato 

per sedazioni di lunga durata. 

I primi casi della cosiddetta “sindrome 

da infusione di propofol” sono 

stati segnalati nei bambini che morirono 

per scompenso cardiaco intrattabile 

preceduto da acidosi metabolica, 

iperlipidemia, infiltrazione grassa del 

fegato ed evidenti danni muscolari. 

Man mano che sono stati riscontrati 

sempre più casi, è apparsa più evidente 

la correlazione tra la sindrome 

e la somministrazione del farmaco. 

Recentemente sono stati segnalati casi 

anche nell’adulto e un’alterazione del 

metabolismo è stata ipotizzata. La sindrome, 

qualora compaia, ha un’alta 

mortalità e il solo trattamento efficace 

sembra essere la dialisi. 

Riportiamo di seguito i riassunti di 

sei recenti articoli pubblicati sull’argomento. 

1. 

Lancet 2001; 357: 606-607 

Danneggiamento dell’ossidazione degli acidi 

grassi nella sindrome d’infusione da propofol 

Wolf A, Weir P, Segar P, Stone J, Shield J. 

La sindrome di infusione di propofol è una rara 

sindrome spesso fatale, che si presenta nei bambini 

in condizioni critiche sottoposti a infusione 

prolungata di propofol. L’articolo riporta il caso di 

un bambino che sviluppo tutti i sintomi della sindrome 

da infusione di propofol e che fu trattato con 

successo con l’emofiltrazione. Gli esami di laboratorio 

prima dell’emofiltrazione misero in evidenza 

un notevole aumento della concentrazione plasmatica 

di melanilcarnitina (3.3 micromol/L) e di C5 

acilcarnitina (8.4 micromol/L), che ritornarono ai 

valori normali dopo la guarigione. Le anomalie 

furono legate con la specifica rottura dell’ossidazione 

degli acidi grassi da ridotto ingresso nei 

mitocondri di esteri di acilcarnitina a lunga catena e 

da danneggiamento della catena respiratoria mitocondriale 

a livello del complesso 11. 

drome” involved children who died 

from intractable myocardial failure preceded 

by a metabolic acidosis, lipemic 

plasma, fatty infiltration of the liver and 

evidence of muscle damage. As more 

cases have been reported the association 

between propofol and the syndrome has 

become more certain. Recently adult 

cases have occurred and a metabolic 

explanation has been suggested. The 

syndrome has a high mortality and the 

only effective treatment appears to be 

dialysis. 

We report the abstracts of six recent 

articles on this topic. 

1. 

Lancet 2001; 357: 606-607 

Impaired fatty acid oxidation in propofol 

infusion syndrome 

Wolf A, Weir P, Segar P, Stone J, Shield J. 

Propofol infusion syndrome is a rare but frequently 

fatal complication in critically ill children 

given long-term propofol infusions. We 

describe a child who developed all the clinical 

features of propofol infusion syndrome and 

was treated successfully with haemofiltration. 

Biochemical analysis before haemofiltration 

showed a large rise in plasma concentrations 

of malonylcarnitine (3.3 micromol/L) and C5acylcarnitine 

(8.4 micromol/L), which returned 

to normal after recovery. Abnormalities are 

consistent with specific disruption of fatty-acid 

oxidation caused by impaired entry of longchain 

acylcarnitine esters into the mitochondria 

and failure of the mitochondrial respiratory 

chain at complex 11. 

2. 

Pediatrics 2002; 110: 117-1181 

Continuous propofol infusion 

in 142 critically ill children 

Cornfield DN, Tegtmeyer K, Nelson MD, 

Milla CE, Sweeney M. 

Objective. In recent years, continuous intravenous 

propofol infusion has been widely used in 

pediatric intensive care units. Several case reports 

153

M. Luchetti, G. A. Marraro 

2. 

Pediatrics 2002; 110: 117-1181 

Infusione continua di propofol in 142 bambini 

in condizioni critiche 

Cornfield DN, Tegtmeyer K, Nelson MD, 

Milla CE, Sweeney M. 

Obbiettivo. Negli ultimi anni l’infusione continua 

di propofol è stata largamente usata nelle 

terapie intensive pediatriche. Parecchie segnalazioni 

di casi clinici con effetti indesiderati hanno 

fatto sorgere il dubbio sulla sua sicurezza. L’obbiettivo 

di questo studio fu quello di riportare la 

nostra esperienza nell’infusione continua di propofol 

in tutti i pazienti osservati durante 18 mesi. 

Metodi. Il disegno dello studio fu di rivedere 

retrospettivamente una serie progressiva di casi. 

I casi sono stati identificati in tutti i bambini che 

erano stati sottoposti a infusione continua di propofol. 

Tutti i medici furono d’accordo di somministrare 

il propofol in infusione endovenosa 

continua a dose non superiore 50 µg/kg/min. Il 

protocollo prevedeva la possibilità di un’ulteriore 

somministrazione di 1 mg/kg per ora. Lo studio 

prevedeva la raccolta dei dati dei bambini pazienti 

sia ricoverati in terapia intensiva sia nell’unità di 

trattamento dei trapiantati. 

Risultati. Sono stati presi in esame i risultati 

ottenuti da 142 pazienti. Ciascun paziente incluso 

è stato adeguatamente sedato. La somministrazione 

di propofol non è stata associata ad 

acidosi metabolica o compromissione emodinamica. 

Nessun paziente del gruppo di studio si 

estubò accidentalmente o ha avuto una rimozione 

accidentale di un catetere venoso centrale. 

Conclusioni. Il propofol può essere impiegato 

con sicurezza ed efficacia per ottenere la sedazione 

dei lattanti e dei bambini in condizione critica. 

È possibile supporre che l’infusione continua 

di propofol per periodi prolungati non deve superare 

la dose di 67 µg/kg/min. 

3. 

Ann Pharmacother 2002; 36: 1453-1456 

Sindrome da infusione di propofol nei pazienti 

in condizioni critiche 

Kang TM. 

Obbiettivo. Descrivere la specificità clinica della 

sindrome da infusione di propofol nei pazienti 

adulti in condizioni critiche. 

Ottenimento dei dati. Letteratura ricavata da 

MEDLINE (1966 - marzo 2001). Le parole di 

154 

have raised concerns about its safety. The objective 

of this study was to report our experience 

with continuous intravenous propofol in consecutive 

patients during an 18-month period. 

Methods. The study design was a retrospective 

review of a case series. Case was defined as a critically 

ill child who was treated with continuous 

intravenous propofol. The attending physician 

staff agreed to prescribe propofol via continuous 

intravenous infusion at a dose not to exceed 50 

µg/kg/min. The protocol allowed for each patient 

to receive an additional intravenous bolus of propofol 

at a dose of 1 mg/kg no more than once 

per hour. The study entailed data collection from 

consecutive patients who were prescribed a continuous 

infusion of propofol in either the pediatric 

intensive care unit or bone marrow transplant 

unit. 

Results. Data from 142 patients were analyzed. 

Each patient enrolled was adequately sedated. 

Administration of propofol via continuous intravenous 

infusion was not associated with metabolic 

acidosis or hemodynamic compromise. No 

patient in the study group was inadvertently extubated 

or had a central venous catheter accidentally 

discontinued. 

Conclusions. Propofol can be safely and effectively 

used to provide sedation to critically ill 

infants and children. We speculate that continuous 

infusion of propofol for extended periods of time 

should not exceed 67 µg/kg/min. 

3. 

Ann Pharmacother 2002; 36: 1453-1456 

Propofol infusion syndrome 

in critically ill patients 

Kang TM. 

Objective. To describe the clinical presentation of 

propofol infusion syndrome in critically ill adults. 

Data sources. Clinical literature was accessed 

through MEDLINE (1966 - March 2001). Key 

search terms included Diprivan, propofol, and propofol 

infusion syndrome. Case reports and small 

case series evaluating the use and toxicity of propofol 

in sedating critically ill adults were reviewed. 

Data synthesis. The association between propofol 

infusion syndrome and death in children secondary 

to myocardial failure is well documented. 

However, few data are available regarding the syndrome 

in critically ill adults. Based on a review 

of those data, it appears that propofol infusion


ricerca includevano Diprivan, propofol e sindrome 

d’infusione di propofol. Sono stati rivisti 

casi clinici e limitate serie di casi che valutavano 

l’impiego e la tossicità del propofol nei pazienti 

adulti sedati. 

Sintesi dei dati. È ampiamente documentata 

l’associazione tra sindrome d’infusione di propofol 

e morte nei bambini per scompenso cardiaco. 

Pochi casi sono stati segnalati nell’adulto. Riesaminando 

questi casi, sembra evidente che la 

sindrome d’infusione di propofol può presentarsi 

sia nell’adulto che nel bambini. La sintomatologia 

più frequente della sindrome da infusione 

di propofol include iperpotassiemia, epatomegalia, 

lipemia, acidosi metabolica, scompenso cardiaco 

e rabdomiolisi. Sebbene le premesse non 

hanno avuto completa conferma, i casi recentemente 

pubblicati sembrano dimostrare una correlazione 

tra infusione di propofol e morte per 

scompenso cardiaco. 

Conclusioni. Fintanto chè non saranno disponibili 

ulteriori dati a conferma della sicurezza 

nell’uso del farmaco, nei pazienti adulti sedati e 

in condizioni critiche deve essere esercitata una 

notevole cautela quando sono usate alte dosi di 

propofol e per lungo tempo (> 48 ore). 

4. 

Intensive Care Med 2003; 29: 1417-1425 

La patofisiologia della sindrome d’infusione 

di propofol: un nome semplice per una 

sindrome complessa 

Vasile B, Rasulo F, Candiani A, Latronico N. 

La sindrome da infusione di propofol è una 

rara e spesso fatale sindrome descritta nei bambini 

in condizioni critiche sottoposti a trattamento 

prolungato con alte dosi di propofol. 

Recentemente sono stati desritti parecchi casi 

anche nell’adulto. La sintomatologia più importante 

della sindrome è caratterizzata da scompenso 

cardiaco, rabdomiolisi, grave acidosi e 

insufficienza renale. Sono stati descritti 21 

pazienti di età pediatrica e 14 adulti. Questi 

ultimi erano spesso affetti da patologia neurologica 

acuta o da patologia infiammatoria acuta 

complicata da grave quadro infettivo o sepsi, e 

che ricevevano catecolamine e/o steroidi in associazione 

al propofol. L’attivazione del sistema 

nervoso centrale con produzione di catecolamine 

e glucocorticoidi, e l’infiammazione sistemica 

con produzione di citokine sono stati i princi- 

syndrome can occur in both children and adults. 

Common clinical features of propofol infusion 

syndrome may include hyperkalemia, hepatomegaly, 

lipemia, metabolic acidosis, myocardial 

failure, and rhabdomyolysis. Although the premise 

has not been proven, recent published cases 

appear to demonstrate an association between 

propofol infusion and death secondary to myocardial 

failure. 

Conclusions. Until further safety data become 

available, caution should be exercised when using 

high-dose (>5 mg/kg/h) and long-term (>48 h) propofol 

infusion in sedating critically ill adults. 

4. 

Intensive Care Med 2003; 29: 1417-1425 

The pathophysiology of propofol infusion 

syndrome: a simple name for a complex 

syndrome 

Vasile B, Rasulo F, Candiani A, Latronico N. 

Propofol infusion syndrome (PRIS) is a rare and 

often fatal syndrome described in critically ill children 

undergoing long-term propofol infusion at high 

doses. Recently several cases have been reported in 

adults, too. The main features of the syndrome consist 

of cardiac failure, rhabdomyolysis, severe metabolic 

acidosis and renal failure. To date 21 paediatric 

cases and 14 adult cases have been described. These 

latter were mostly patients with acute neurological 

illnesses or acute inflammatory diseases complicated 

by severe infections or even sepsis, and receiving 

catecholamines and/or steroids in addition to 

propofol. Central nervous system activation with 

production of catecholamines and glucocorticoids, 

and systemic inflammation with cytokine production 

are priming factors for cardiac and peripheral 

muscle dysfunction. High-dose propofol, but also 

supportive treatments with catecholamines and corticosteroids, 

act as triggering factors. At the subcellular 

level, propofol impairs free fatty acid 

utilisation and mitochondrial activity. Imbalance 

between energy demand and utilisation is a key 

pathogenetic mechanism, which may lead to cardiac 

and peripheral muscle necrosis. Propofol infusion 

syndrome is multifactorial, and propofol, particularly 

when combined with catecholamines and/or 

steroids, acts as a triggering factor. The syndrome 

can be lethal and we suggest caution when using 

prolonged (>48 h) propofol sedation at doses higher 

than 5 mg/kg per h, particularly in patients with 

acute neurological or inflammatory illnesses. In 

these cases, alternative sedative agents should be 

155


pali fattori all’origine dello scompenso cardiaco 

e del danno muscolare periferico. I fattori che 

hanno favorito lo scatenamento della sindrome 

sono stati i trattamenti di supporto con catecolamine 

e corticosteroidi. A livello subcellulare, il 

propofol danneggia l’utilizzo degli acidi grassi e 

l’attività mitocondriale. 

Lo scompenso tra energia richiesta e utilizzazione 

è il meccanismo patogenetico che può portare 

alla necrosi cardiaca e dei muscoli periferici. 

La sindrome d’infusione di propofol è multifattoriale 

e il propofol specialmente quando è associato 

alle catecolamine e agli steroidi, agisce 

da fattore attivante. La sindrome può portare a 

morte e noi suggeriamo una notevole cautela 

quando il propofol viene impiegato per oltre 48 

ore e a dose sedativa di 5 mg/kg/h, specialmente 

nei pazienti con affezioni neurologiche acute o 

con processi infiammatori. In questi casi devono 

essere presi in considerazione agenti sedativi 

alternativi. Se è indispensabile l’uso, devono 

essere attentamente monitorati i segni di miocitolisi 

al loro primo comparire. 

5. 

Neuropediatrics 2004; 35: 250-252 

Sindrome d’infusione di propofol fatale 

in associazione con dieta ketogenica 

Baumeister FA, Oberhoffer R, Liebhaber GM, 

Kunkel J, Eberhardt J, Holthausen H, Peters J. 

Il propofol è impiegato nel trattamento dello 

stato epilettico refrattario. Quando il farmaco è 

impiegato per periodi prolungati può causare una 

rara ma frequentemente fatale complicanza detta 

sindrome da infusione di propofol. I segni principali 

sono l’acidosi metabolica, la lipemia, la rabdomiolisi 

e lo scompenso cardiaco. La sindrome 

è dovuta a un blocco dell’ossidazione degli acidi 

grassi. Oltre gli anticonvulsivanti, la dieta ketogenetica, 

con alta componente di grassi e scarsi 

carboidrati, realizzati con una adeguata dieta proteica, 

rappresenta un efficace trattamento per le 

convulsioni difficili da controllare. Riportiamo il 

caso di un bambino di 10 anni con epilessia catastrofica, 

che sviluppò una sindrome da infusione 

di propofol fatale quando venne iniziata la dieta 

ketogenetica. Le sostanze come il propofol che 

ostacolano l’ossidazione degli acidi grassi posso 

rappresentare un aumento del rischio se uniti a 

dieta ketogenetica. 

156 

considered. If unsuitable, strict monitoring of signs 

of myocytolysis is advisable. 

5. 

Neuropediatrics 2004; 35: 250-252 

Fatal propofol infusion syndrome 

in association with ketogenic diet 

Baumeister FA, Oberhoffer R, Liebhaber GM, 

Kunkel J, Eberhardt J, Holthausen H, Peters J. 

Propofol is used for the treatment of refractory 

status epilepticus. When given as a long-term infusion 

propofol may cause a rare but frequently fatal 

complication, the propofol infusion syndrome. The 

hallmarks are metabolic acidosis, lipemia, rhabdomyolysis 

and myocardial failure. Propofol infusion 

syndrome is caused by impaired fatty acid 

oxidation. Beside anticonvulsants the ketogenic 

diet, a high-fat, low-carbohydrate, adequate-protein 

diet, is an effective treatment for difficult-tocontrol 

seizures. We report a 10-year-old boy with 

catastrophic epilepsy, who developed fatal propofol 

infusion syndrome when a ketogenic diet was 

initiated. Substances like propofol which impair 

fatty acid oxidation may pose an increased risk if 

combined with ketogenic diet. 

6. 

Am J Kidney Dis 2004; 44: 98-101 

Propofol infusion syndrome: 

an unusual cause of renal failure 

Casserly B, O’Mahony E, Timm EG, Haqqie S, 

Eisele G, Urizar R. 

Propofol infusion syndrome has been increasingly 

recognized as a syndrome of unexplained 

myocardial failure, metabolic acidosis, and rhabdomyolysis 

with renal failure. It has been described 

only with acute neurologic injury or acute 

inflammatory diseases complicated by severe 

infections or sepsis. It appears to develop in the 

context of high-dose, prolonged propofol (100 

µg/kg/min) treatment in combination with catecholamines 

and/or steroids. This was first noted 

in children but is increasingly recognized in 

adults. This is a case report of 2 patients (a 

42-year-old man and a 17-year-old girl) who had 

acute renal failure associated with use of propofol 

in the appropriate clinical setting. It examines the 

pathophysiology and the possible mechanisms of 

this condition and illustrates the need to consider 

it as the cause of rhabdomyolysis and acute renal 

failure in critically ill patients.


6. 

Am J Kidney Dis 2004; 44: 98-101 

Sindrome da infusione di propofol: 

un inusuale causa di insufficienza renale 

Casserly B, O’Mahony E, Timm EG, Haqqie S, 

Eisele G, Urizar R. 

La sindrome d’infusione di propofol è stata 

riconosciuta sempre più frequentemente come una 

sindrome di non spiegabile scompenso cardiaco, 

acidosi metabolica e rabdomiolisi con insufficienza 

renale. È stata descritta soltanto in pazienti 

affetti da danno neurologico acuto o malattia 

infiammatoria acuta complicate da grave stato 

infettivo o sepsi. Sembra comparire quando sono 

impiegate elevate dosi di propofol (100 µg/kg/ 

min) e per un tempo prolungato, associato con 

catecolamine e steroidi. La sindrome è stata 

riconosciuta per prima nel bambino ma ora è 

segnalata sempre con maggiore frequenza anche 

nell’adulto. Questa è l’esperienza maturata su 2 

pazienti (uomo di 42 anni e ragazza di 17 anni) che 

hanno sviluppato un’insufficienza renale acuta 

associata all’uso di propofol in particolari condizioni 

cliniche. Si esamina la patofisiologia e il 

possibile meccanismo di questa affezione acuta e 

si illustra la necessità di considerare questa sindrome 

quale causa della rabdomiolisi e di insufficienza 

renale acuta nei pazienti in condizioni 

critiche. 

Commento 

La sindrome da infusione di propofol è 

stata definita come alterazione del ritmo 

cardiaco durante l’infusione di propofol 

associata con uno o più dei seguenti segni 

clinici: 1. lipemia, 2. epatomegalia e stenosi 

epatica, 3. acidosi metabolica con o 

senza aumento del lattato serico, o 4. rabdomiolisi 

con mioglobinuria. 

Le attuali teorie confermano che la prolungata 

infusione di propofol può ostacolare 

l’ingresso degli esteri d’acilcarnitina 

nei mitocondri, interferendo con l’ossidazione 

degli acidi grassi. Questo fenomeno, 

unito ad insufficiente introduzione 

di carboidrati necessari per sopprimere il 

catabolismo degli acidi grassi, porta alla 

sindrome da infusione di propofol. 

Comments 

Propofol infusion syndrome has been 

defined as arrhythmia during propofol 

infusion associated with one or more of 

the following signs: 1. lipemic plasma, 

2. hepatomegaly or hepatic stenosis, 3. 

metabolic acidosis with or without increased 

serum lactate, or 4. rhabdomyolysis 

with myoglobinuria. 

The current theory is that prolonged 

infusion of propofol can impair entry 

of acylcarnitine esters into mitochondria, 

interfering with fatty acid oxidation. 

This phenomenon, combined with insufficient 

carbohydrate intake necessary to 

suppress fatty acid catabolism, leads to 

the propofol infusion syndrome. 

As underlined by Vasile and coll. in 

their review article, the term “Propofol 

infusion syndrome” may be misleading, 

since the syndrome is multifactorial. 

They distinguish two main factors in the 

pathogenesis of the syndrome: 1. the critical 

illness acts as the initiating factors; 

2. propofol, particularly when combined 

with catecholamines and/or steroids, 

acts as a triggering factor. 

The hypothesis of increased sensitivity 

to propofol in children is biologically 

plausible. Infants have altered propofol 

pharmacokinetics compared to adults. In 

stress conditions, infants and young children 

are more dependent than adults on 

the use of fatty acids as fuel substrates. 

Imbalance between energy demand and 

utilization is a key pathogenetic mechanism, 

which may lead to cardiac and 

peripheral muscle necrosis. Death from 

energy failure is usually seen as multiple 

organ failure or myocardial failure. 

In contrast with this evidence, the 

study by Cornfield and coll. seems to 

conclude that propofol can be safely and 

157


Come rilevato da Vasile e coll, il termine 

“sindrome da infusione di propofol” può 

essere deviante in quanto la sindrome è 

multifattoriale. Essi distinguono due fattori 

principali nella patogenesi della sindrome: 

1. la malattia grave agisce come fattore 

iniziante; 2. il propofol specialmente se 

associato con le catecolamine e gli steroidi, 

agisce da fattore scatenante. L’ipotesi 

dell’aumento della sensibilità verso 

il propofol nel bambino appare plausibile 

biologicamente. I lattanti hanno un’alterata 

farmacocinesi del propofol rispetto 

all’adulto. In condizioni di stress, il lattante 

e i bambini più piccoli sono molto 

più dipendenti rispetto all’adulto nell’uso 

di acidi grassi come substrato energetico. 

L’inadeguatezza tra domanda energetica e 

utilizzazione è una chiave del meccanismo 

patogenetico che può portare alla necrosi 

cardiaca e dei muscoli periferici. La morte 

per scompenso energetico compare sotto 

forma di patologia multiorgano o scompenso 

cardiaco. 

In contrasto con questa evidenza, lo 

studio di Cornfield and coll. sembra concludere 

che il propofol possa essere utilizzato 

con sicurezza e con inefficacia 

per sedare i lattanti e i bambini in condizioni 

critiche. Ancora, questa è un’indagine 

retrospettiva che guarda soltanto 

nella sicurezza del farmaco soltanto in 

termini di effetti emodinamici e di sviluppo 

di acidosi metabolica o iperlattatemia. 

Gli autori non riferiscono sintomi 

o segni della sindrome nei loro casi analizzati. 

In un commento all’articolo, gli 

autori ammettono che il loro trial non 

mirava a definire la sicurezza del trattamento 

ma piuttosto l’intento del lavoro 

mirava a fornire un algoritmo del dosaggio 

che poteva essere applicato nei 

bambini in condizioni critiche. Eventualmente, 

gli autori ammettono che prudenza 

e cautela erano necessari ogni 

volta che nei bambini era effettuata una 

158 

effectively used to provide sedation to 

critically ill infants and children. Yet, 

this is a retrospective investigation that 

looks into drug safety only in terms of its 

effects on blood pressure and the development 

of metabolic acidosis and hyperlactatemia. 

The authors do not report the 

occurrence of signs or symptoms of the 

syndrome in their population. In a comment 

to the article, the authors admit that 

their trial made no attempt to provide 

definitive evidence for safety, but rather, 

the intent of the article was to provide 

a dosing algorithm to be safely applied 

in critically ill children. Eventually, the 

authors agree that prudence and wariness 

are necessary whenever children 

are administered long-term sedation with 

propofol in the PICU. 

An electronic questionnaire sent out to 

pediatric intensive care units has revealed 

that propofol is still being used for 

sedation in 47% of UK units and 61% 

of North American units. This is a fairly 

high percentage, considering that propofol 

infusion may be lethal and that alternative 

drugs are available. 

Maybe, the time has come to condemn 

ICU sedation with propofol in children, 

particularly small children with inadequate 

carbohydrate intake. It also seems 

fair to ask whether prolonged intraoperative 

propofol infusions should be used in 

young infants. Finally, it would be interesting 

to know if infusion of the lipid 

vehicle alone, in presence of inadequate 

carbohydrate intake, would yield similarly 

abnormal acylcarnitine profiles. 

Adults are probably less prone to propofol 

infusion syndrome than children, 

yet they are not exempt from it. Thus, 

also in this population, caution is suggested 

when using prolonged (>48 h)


sedazione prolungata con propofol in 

terapia intensiva. 

Un questionario inviato alle terapie intensive 

pediatriche ha messo in evidenza che 

il propofol è ancora impiegato per la sedazione 

nel 47% delle unità in Gran Bretagna 

e nel 61% nel Nord America. Queste percentuali 

sono alte in modo preoccupante 

rispetto al rischio che l’infusione di propofol 

può essere letale e che sono disponibili 

farmaci alternativi. 

Può essere arrivato il tempo di condannare 

la sedazione in terapia intensiva 

pediatrica dei bambini con propofol, particolarmente 

in quelli più piccoli e con 

ridotte introduzioni di carboidrati. Sembra 

altrettanto preoccupante chiedersi se l’uso 

prolungato intra-operatoriamente di infusioni 

di propofol dovrebbe essere usato 

nei lattanti. E infine, sarebbe interessante 

sapere se l’infusione dei soli lipidi, in presenza 

di un’insufficiente introduzione di 

carboidrati, potrebbe sviluppare una simile 

alterazione del profilo dell’acilcarnitina. 

Gli adulti probabilmente sono meno 

esposti alla sindrome d’infusione di propofol 

rispetto ai bambini, ma non ne sono 

completamente immuni. In ogni modo, 

anche in questo tipo di pazienti, è suggeribile 

una certa cautela quando sono effettuate 

infusioni per oltre 48 ore di propofol 

per la sedazione e sono impiegati dosaggi 

superiori di 5 mg/kg/h, specialmente in 

pazienti con malattie neurologiche acute 

o processi infiammatori in atto. In questi 

casi, deve essere preso in considerazione 

l’uso di sedativi alternativi. Se questi non 

sono disponibili, è necessaria un’attenta 

monitorizzazione della comparsa dei segni 

di miocitolisi. 

propofol sedation at doses higher than 

5 mg/kg/h, particularly in patients with 

acute neurological or inflammatory illnesses. 

In these cases, the use of alternative 

sedative agents should be considered. 

If unsuitable, strict monitoring of signs 

of myocytolysis is advisable. 

159

160 

S.I.A.R.E.D. 

SOCIETÀ ITALIANA DI ANESTESIA RIANIMAZIONE EMERGENZA E DOLORE 

3º Congresso Nazionale 

Napoli, Centro Congressi Città della Scienza 

9 - 10 - 11 dicembre 2005 

PROGRAMMA PRELIMINARE / PRELIMINARY PROGRAM 

DALLA TEORIA ALLA PRATICA CLINICA / FROM THEORY TO CLINICAL PRACTICE 

VENERDÌ 9 DICEMBRE 2005 

10:00 Apertura della Segreteria per accreditamento partecipanti 

Evento ECM 

LA SINDROME POST-ANOSSICA / POST-ANOXIC SYNDROME 

Crediti ECM richiesti per l’evento. 

14:30 - 14:45 Registrazione dei partecipanti 

Sessione plenaria (Sala “Newton”) 

Coordinatori: Bruno Bissonnette (Toronto, Canada), Cesare Arienta (Pavia) 

14:45 - 15:15 Lettura introduttiva - Bruno Bissonnette (Toronto, Canada) 

Principi fondamentali: revisione del concetto di danno neuronale e di apoptosi e ricerche 

nell’animale / Fundamental principles: reviews of concept on neuronal damage 

and apoptosis and animal research in the field 

15:15 - 15:45 Lettura introduttiva - Enrico Facco (Padova) 

Patofisiologia clinica: differenze tra animale e uomo negli studi effettuati 

Clinical pathophysiology: why is it different in human than in animal studies 

15:45 - 16:15 Lettura introduttiva - Marianne Thoresen (Bristol, Inghilterra) 

Ipotermia: come usarla, per quanto tempo, perché e come riscaldare il paziente 

Hypothermia: how to use it, how long, why and how to rewarm 

16:15 - 16:30 Pausa caffè 

Sessione parallela 1 (Sala “Newton”) 

16:30 - 19:30 Monitorizzazione del paziente, valore della cateterizzazione giugulare e della LOI, 

come ottimizzare il circolo cerebrale / How to monitor the patient, what is the value of jugular 

bulb catheterisation and LOI measurement, how to optimise brain circulation 

Francesco Procaccio (Verona), Francesco Lusenti (Lecco) 

Sessione parallela 2 (Aula “Archimede”) 

16:30 - 19:30 Il trattamento medico della sindrome post anossica 

Medical treatment of post-anoxic syndrome 

Giuseppe Citerio (Monza) 

Sessione parallela 3 (Aula “Averroè”) 

16:30 - 19:30 Asfissia perinatale come modello di fisiopatologia e di trattamento 

Perinatal asphyxia as model of pathophysiology and treatment 

Bruno Bissonnette (Toronto, Canada), Petra Hüppi (Ginevra, Svizzera), Paolo Gancia (Cuneo)

3º Congresso Nazionale S.I.A.R.E.D. 

Sessione parallela 4 (Aula “Saffo”) 

16:30 - 19:30 Esperienze cliniche sul trattamento della sindrome post anossica / Clinical experiences 

of post-anoxia syndrome treatment 

Ipotermia ed emergenza extraospedaliera / Hypothermia and extra-hospital emergencies 

Gian Mario Monza e coll. (Como) 

Sindrome post-anossica in cardiochirurgia / Post-anoxia syndrome in cardiac-surgery 

Daniela Conti (Milano) 

Trattamento della sindrome post-anossica in anestesia / Treatment of post-anoxia syndrome 

in anesthesia 

Enzo Lanza (Palermo) 

L’impiego della Scale di valutazione internazionale nella sindrome post anossica: 

validità attuale / Use of international scores in post-anoxia syndrome 

Roberto Mannella (Caserta) 

Indagine epidemiologica sulla sindrome post anossica nei pazienti trattati in emergenza 

esterna / Epidemiological survey on post-anoxia syndrome in extra-hospital treatment 

Marcello Di Fonzo (Bari) 

La prevenzione del danno anossico conseguente ad infarto miocardico in ambiente montano 

Prevention of post-anoxia damage due to myocardial infarction in mountain environment 

Giuseppe Grana (Bologna) 

19:30 - 19:45 Test verifica apprendimento e schede valutazione evento 

20:00 - Cerimonia inaugurale 

Gemellaggio tra AAROI e Sindacati Medici Internazionali Affini 

Saluto del Presidente del Sindacato Ospite 

20:30 - Buffet di benvenuto 

SABATO 10 DICEMBRE 2005 (mattina) 

Evento ECM 

ATTUALITÀ IN ANESTESIA E RIANIMAZIONE NEONATALE E PEDIATRICA 

UPDATE ON NEONATAL AND PEDIATRIC ANESTHESIA AND INTENSIVE CARE 




Coordinatori: Edward Sumner, (London, Inghilterra), Pasquale Mastronardi (Napoli) 

08:30 - 09:00 Lettura introduttiva - Edward Sumner, (London, Inghilterra) 

Anestesia e cervello in via di sviluppo / Anesthesia and the developing brain 

09:00 - 09:30 Lettura introduttiva - Neil S. Morton (Glasgow, Scozia) 

Trattamento del dolore nel neonato a termine e nel prematuro 

Pain management in full-term and premature newborns 

09:30 - 10:00 Lettura introduttiva - Rajesh Nathani (Mumbai, India) 

Problematiche di ventilazione durante la chirurgia toracoscopica: possibilità attuali 

della ventilazione monopolmonare nel neonato e nel bambino / Ventilation during thoracic 

laparoscopy. Present possibilities of one lung ventilation in neonate and children 

10:00 - 10:15 Pausa caffè 

161



10:15 - 13:15 Chirurgia mini-invasiva e chirurgia fetale: a che punto siamo? 

Minimally invasive surgery and fetal surgery: what’s the status at the moment? 

Wolfgang Strohmaier (Vienna, Austria), Andrea Wolfler (Milano), Nicola Zadra (Padova) 


10:15 - 13:15 La ventilazione protettiva in rianimazione neonatale, in anestesia e in terapia intensiva 

Protective lung strategies in resuscitation, anesthesia and intensive care 

Federica Ferrero (Novara), Marco Luchetti (Milano) 

Giancarlo Ottonello (Genova), Bruno Carrara (Bergamo) 


10:15 - 13:15 Controversie in anestesia generale e loco-regionale in età pediatrica 

Controversies in general and loco-regional anesthesia 

Gianpaolo Serafini (Pavia) Antonia Pigna (Bologna) 

Lorenzo Mirabile (Firenze), Luciano Bortone (Parma) 


10:15 - 13:15 Aggiornamenti in anestesia e rianimazione neonatale e pediatrica / Update on neonatal 

and pediatric anesthesia and intensive care treatment 

La Qualità in Rianimazione Pediatrica / Quality in Pediatric Intensive Care 

Antonio Villani (Roma) 

Complicanze in anestesia loco-regionale / Complications in loco-regional anesthesia 

Marinella Astuto (Catania) 

Il trauma cranico in età pediatrica: l’intervento primario / Head trauma in pediatric age: 

emergency treatment 

Nicola Pirozzi (Roma) 

Nuove strategie anestesiologiche in età pediatrica: l’anestesia bilanciata “BiSand” 

New strategies in pediatric anesthesia: “BiSand” anesthesia 

Giovanni Maria Pisanu (Cagliari) 

Trattamento dell’empiema toracico in toracoscopia pediatrica 

Thoracoscopy for the treatment of thoracic empyema 

Raffaella Pagni (Ancona) 

Il trattamento domiciliare integrato nella Atrofia Muscolo Spinale tipo I 

Home Care treatment for Spinal Muscular Atrophy Type I 

Marco Ingrosso (Salerno) 

13:15 - 13:30 Test Verifica apprendimento e schede valutazione evento 

13:30 - 13:40 Colazione di lavoro 

SABATO 10 DICEMBRE 2005 (pomeriggio) 

Evento ECM 

GESTIONE DELL’INFEZIONE NEL MALATO CRITICO 

MANAGEMENT OF INFECTION IN THE CRITICALLY ILL PATIENT 




Coordinatori: Antonino Gullo (Trieste), Gian Battista Anguissola (Milano) 

162


14:45 - 15:15 Lettura introduttiva - Rick van Saene (Liverpool, Inghilterra) 

Nozioni di base di microbiologia nel paziente critico: potenziali microrganismi patogeni, tipi 

di infezione, polmonite, setticemia e peritonite / Basic in microbiology for the critically ill: 

potentially pathogenic micro-organisms, types of infection, pneumonia, septicaemia and peritonitis 

15:15 - 15:45 Lettura introduttiva - Luciano Silvestri (Gorizia) 

Controllo delle gravi infezioni in ICU: polmonite, setticemia e peritonite. 

Prevezione e trattamento / Control of severe infections in ICU: pneumonia, septicaemia and 

peritonitis. Prevention and therapy 

15:45 - 16:15 Lettura introduttiva - Marino Viviani (Trieste) 

Resistenza antibiotica in Terapia Intensiva / Antimicrobial resistance in ICU 

16:15 - 16:30 Pausa caffè 


16:30 - 19:30 La sepsi / Sepsis 

Martin Langer (Pavia), Marino Viviani (Trieste) 


16:30 - 19:30 L’igene in Terapia Intensiva / Hygiene in ICU 

Maria Luisa Moro (Bologna), Luciano Silvestri (Gorizia) 


16:30 - 19:30 Antibatterici, antivirali ed antifungini in Terapia Intensiva / Anti bacterial, antiviral 

and antifungal in ICU 

Rick van Saene (Liverpool, Inghilterra), Andrea De Gasperi (Milano) 


16:30 - 19:30 Esperienze cliniche sulla gestione dell’infezione nel malato critico 

Clinical management of infections in critically ill patient 

L’infezione da manovre invasive / Invasive maneuver and infection 

Marcello Ricciuti (Potenza) 

Il rischio infettivo nel potenziale donatore d’organo / Infective risk in organ donors 

Sergio Pintaudi (Catania) 

L’infettività in anestesia generale / Infection and general anesthesia 

Annibale Musitano (Reggio Calabria) 

Modalità di controllo delle infezioni nei blocchi centrali / Control of infection during 

central spinal blocks 

Cosimo Sibilla (Ferrara) 

Modalità di controllo delle infezioni nei blocchi periferici / Control of infection 

during peripheral blocks 

Peppino Oppedisano (Vibo Valentia) 

La problematica delle micosi in terapia intensiva / Fungal mycosis in intensive care unit 

Elio Recchia (Napoli) 


19:45 - 20:15 Presentazione dell’indagine conoscitiva sulla rianimazione neonatale e pediatrica 

in Italia svolta durante i Corsi ECM AAROI-SIARED 2004 / Presentation of the Italian 

survey on neonatal and pediatric intensive care recorded during the AAROI-SIARED CME 

Courses 2004 

Giuseppe A. Marraro (Milano) e Donata Ripamonti (Milano) 

163


20:15 - Memorial Maurizio e Stefano Gentili (Sala “Newton”) 

Lettura Magistrale: Il follow up del prematuro ad alto rischio / The follow up of the high 

risk premature baby 

Fabio Mosca (Milano) 

Premiazione del lavoro scientifico prescelto 

21:30 - Cena Sociale e spettacolo 

DOMENICA 11 DICEMBRE 2005 

Evento ECM 

I SUPPORTI NON VENTILATORI NEL TRATTAMENTO DELL’INSUFFICIENZA 

RESPIRATORIA IN TERAPIA INTENSIVA 

NON VENTILATORY SUPPORT IN TREATMENT OF RESPIRATORY FAILURE 

IN INTENSIVE CARE THERAPY 




Coordinatori: : Enrico Croce (Milano), Alberto Pesci (Parma) 

08:30 - 09:00 Lettura introduttiva - Antonio Fantoni (Milano) 

La mobilizzazione del paziente e le posture. Posizione prona 

Mobilization and postural drainage. Prone Positioning 

09:00 - 09:30 Lettura introduttiva - Maurizio Amato (Lugano, Svizzera) 

Impiego del Surfattante: nuove frontiere 

Surfactant administration: new frontiers 

09:30 - 10:00 Lettura introduttiva - Carlo Bianchi (Cesano Boscone, Milano) 

I sistemi di supporto della tosse e la problematicità di eliminazione delle secrezioni nel malato 

con e senza protesi tracheale / Supportive cough systems and the problem of secretion removal 

in the patient with and without tracheal prothesis 

10:00 - 10:15 Pausa caffè 


10:15 - 13:15 Broncolavaggio terapeutico e diagnostico 

Mini Therapeutical and diagnostic broncholavage 

Alberto Pesci (Parma), Maria Majori (Parma) 


10:15 - 13:15 Il reclutamento del polmone: manovre invasive e non invasive in anestesia e in terapia 

intensiva / Lung recruitment: invasive and non-invasive maneuvres in anesthesia and intensive care 

Vittorio Antonaglia (Trieste), Paolo Feltracco (Padova), Elena Galassini (Milano) 


10:15 - 13:15 Il trattamento del dolore in terapia intensiva / Pain treatment in intensive care 

Adriana Paolicchi, (Pisa), Paolo Notaro (Milano) 


10:15 - 13:15 Esperienze cliniche sui supporti non ventilatori nel trattamento dell’ I.R 

in terapia intensiva / Clinical experiences on non-ventilatory support in intensive care therapy 

164


L’impiego clinico del Casco / The use of the Helmet 

Giuseppe Foti (Monza) 

Utilizzo pratico ed applicabilità nella pratica clinica delle prove di funzionalità respiratoria 

Respiratory tests in clinical practice 

Gaetano Perchiazzi (Bari) 

La contusione polmonare da trauma toracico: nuovi indirizzi terapeutici 

Pulmonary contusion: new therapeutic approach 

Carmelo Denaro (Catania) 

Attualità terapeutica nel trattamento della sindrome d’aspirazione nel bambino e nell’adulto: 

il broncolavaggio con surfattante / Aspiration syndrome treatment in children and adults: 

use of BAL and surfactant 

Domenico Ferrara (Milano) 

L’impiego dei presidi per la rimozione delle secrezioni / Secretion removal: new methodologies 

Elena Costantini (Milano), Sandra Turi (Cesano Boscone, Milano) 

L’impiego dei farmaci nell’insufficienza respiratoria acuta / Drugs for the treatment 

of acute respiratory failure 

Amato De Monte (Udine) 


13:30 - Chiusura del Congresso 

ore 10:00 - Assemblea dei Soci SIARED ed elezione del Presidente Nazionale 

165

front. + somm. - Siared

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