VII – VIII - Convegnoat2012.it

3. RELAZIONI
PARTE II
SESSIONE VII e VIII

PARTE II
SESSIONE VII - Moderatore Massimo Gubinelli

Io sono qui: nuove frontiere per l’Analisi
Transazionale
L’A.T. per pazienti traumatizzati cranici
R. Musso
Il mio intervento vi condurrà attraverso un lavoro psicoterapeutico in un ambito inusuale
quale un reparto di pazienti con traumi cranici in fase post comatosa 1 che, a mio avviso, è
stato molto “potente” e si è basato su dei concetti profondi quali le posizioni esistenziali
teorizzate da Berne e i concetti neuro fisiologici di simulazione incarnata e neuroni
specchio proposti da Gallese e altri studiosi che hanno permesso di instaurare con questi
pazienti una relazione terapeutica densa di significati molti dei quali inconsapevoli 2 che
hanno portato ad un cambiamento importante per la qualità della vita dei pazienti.
Il contesto nel quale ho operato per più di 4 anni è una clinica nella quale affluivano
pazienti provenienti dalle rianimazioni di tutta la regione che avevano avuto un periodo più
o meno lungo in un Reparto di Rianimazione di qualche Ospedale pubblico in seguito ad
un coma legato ad un trauma cranico.
Ognuno di questi pazienti ha acquisito nel mio percorso professionale e personale un posto
particolare. Con ognuno di loro ho approfondito, non solo da un punto di vista cognitivo
ma anche emotivo, le dinamiche relazionali basate su canali comunicativi spesso non
espliciti.
Entrare nel reparto di questa clinica vuol dire lasciare fuori schemi cognitivi legati alla
rappresentazione della realtà da un punto di vista razionale e assumere ciò che Berne
definisce un pensiero “marziano”.
1 L’elemento discriminante che identifica la grave cerebrolesione acquisita è rappresentata dal coma come
elemento di sofferenza cerebrale diffusa. Nel Trauma Cranioencefalico la sofferenza cerebrale è dovuto al
danno diffuso, principalmente assonale, ma anche vascolare e parenchimale dovuti alle forze di accelerazione
a cui è sottoposto il cervello nel momento del trauma. Anche nelle condizioni non traumatiche si può
verificare una sofferenza diffusa quando le condizioni di aumento della pressione endocranica (esempio
emorragia etc.), per lesione di regioni specifiche (sistema Reticolare ascendente, lesioni bifrontali estese etc.),
encefaliti (infezioni virali etc.) o condizioni di anossia (arresto cardiaco etc.).
2 D’accordo con le teorizzazioni proposte da Sills e Fowlie (2011) relative all’Analisi Transazionale
Relazionale alla quale rimandiamo per eventuali approfondimento

Con ciò intendo dire che nella maggior parte dei casi le persone degenti avevano
piccolissimi cambiamenti in tempi molto lunghi. Piccolissimi cambiamenti che però
permettevano di mantenere la speranza che il lavoro che stavamo facendo avesse un senso
e che potesse portare ad una qualità di vita migliore.
La maggior parte di loro aveva avuto incidenti stradali (macchine, moto o motorini), alcuni
casi erano invece rappresentativi di deficit vascolari nelle zone cerebrali (per lo più ictus o
aneursismi).
Per riuscire a farvi capire meglio questo tipo di realtà (e non prendete questa mia
affermazione come una svalutazione ma come una carezza legata alla complessità della
situazione) voglio proporvi una fotografia metaforica del mio reparto.
Entrando da una porta antincendio si accedeva ad un corridoio con pareti colorate di un
verde pastello dove si affacciavano le diverse stanze nelle quali c’erano 2 letti con pazienti
con traumi cranici in diverse sedi cerebrali.
I pazienti erano suddivisi a seconda della gravità del trauma.
Alla fine del corridoio c’era una grande stanza con 8 letti dove c’erano i pazienti in Stato
Vegetativo o in Minima Responsività 3 monitorati h24 da medici ed infermieri.
Immaginatevi, entrando, un profumo di pulito misto a medicinali, tipico degli ospedali, un
gran silenzio, interrotto da urla di pazienti con lesioni frontali che si opponevano
massicciamente agli interventi riabilitativi o medici a loro proposti.
Le età dei pazienti erano variabili dai 16 ai 70 anni.
Immaginate ora:
- alcuni ragazzi di 15/16 anni che dopo incidenti in motorino, nel migliore dei casi avevano
3 La condizione di coma è sempre temporanea poiché nell’evoluzione clinica o la persona muore oppure
passa ad un’altra condizione in genere definita come Stato vegetativo. Le condizioni cliniche sono
classificabili attraverso la rilevazione di due aspetti: la vigilanza e la consapevolezza. In condizioni normali
la vigilanza e la consapevolezza sono presenti (Laureys, Owen et al. 2004). Nella condizione di coma, sia ha
la vigilanza che la consapevolezza sono a livelli molto bassi provocando un’assenza di contatto con
l’ambiente, la chiusura degli occhi e la scarsissima attivazione motoria. Nello Stato vegetativo il paziente
comincia ad aprire gli occhi, ad acquisire un ciclo sonno-veglia praticamente normale senza dare segni
evidenti di contatto con l’ambiente. In questa condizione la vigilanza e alta ma la consapevolezza è assente.
Lo stato di minima coscienza è molto simile allo Stato vegetativo tranne che per il fatto che la
consapevolezza comincia ad emergere attraverso i minimi contatti con l’ambiente, in genere incostanti.
Un’ultima condizione, la sindrome di Locked-in, è, di fatto, particolare in quanto è rappresentata da uno stato
di disconnessione motoria e quindi di assenza di interazione con l’ambiente, in presenza di una
consapevolezza e vigilanza normali. In questa condizione, infatti, il paziente interagisce in modo corretto con
l’ambiente esterno attraverso i movimenti oculari. In questa visione schematica non possiamo non
considerare che, probabilmente, molte condizioni di Stato vegetativo o stanno minimamente cosciente
possono essere dovute a un problema di output motorio impedendo al paziente di interagire con il mondo
esterno. Con un neologismo potremmo definire queste condizioni come “Locked-in alte”. Con gli studi di
risonanza funzionale questo aspetto, allo stato attuale speculativo, potrà essere approfondita ed
eventualmente scientificamente confermato.

mantenuto la vita, ma con un danno nel lobo frontale così massiccio che non erano più in
grado di contenere i loro scatti di rabbia e aggressività. A distanza di anni tornavano a
trovarci con famiglie e vite distrutte (fuori dalla clinica non c’erano strutture che gli
garantivano un sostegno psicologico, la loro aggressività limitava se non azzerava le loro
relazioni sociali, spesso si manifestava in casa contro i familiari che erano soli a doverla
affrontare).
- uomini e donne adulti che in seguito a interventi chirurgici erano rimasti in stato
vegetativo o in minima responsività.
- persone che a causa di incidenti sul lavoro avevano subito dei traumi frontali che avevano
per sempre compromesso la loro funzionalità psicologica e sociale.
Una caratteristica comune di queste persone è che il loro corpo dimostra che ci sono, sono
lì proprio di fronte a noi, ma dopo pochi minuti anche l’osservatore più distratto si rende
conto che lì davanti a lui la persona che vede “non c’è” o per meglio dire non è più come si
aspetta che sia.
La relazione che si può instaurare con questa persona, non può prescindere dal doverla
vedere per ciò che è diventata, integrando il deficit neurologico nel nostro stare insieme.
È proprio a questo punto che è cominciato il mio pensiero marziano, è qui che è
cominciato il mio iniziale sconforto professionale legato alla totale assenza di certezze, alla
piccolissima bibliografia relativa al lavoro psicologico con questi pazienti, alla necessità da
parte mia di pormi in ascolto di un mondo per me fino a quel momento totalmente
sconosciuto.
Il mio lavoro terapeutico ha avuto quindi come inizio un lungo periodo di osservazione, nel
quale ho avuto bisogno di sintonizzarmi con quella specifica persona e con la sua
situazione.
Ho osservato l’angoscia legata all’incapacità da parte del paziente di trovare le parole per
descrivere ciò che accadeva (molte persone avevano gravi problemi di afasia), con
l’irrefrenabile voglia di urlare o di prendere a pugni una madre che disperata non sapeva
come fermare il figlio adolescente: lo riconosceva nel corpo, ma non era più come prima,
suo figlio era pronto a picchiarla per un nonnulla.
Ho visto la paura che si leggeva negli occhi di una giovane madre che di fronte ai suoi
piccoli bambini non li riconosceva più, e cercava di allontanarli con calci mentre loro le si
aggrappavano sulle gambe per abbracciarla.
Ho osservato tante persone bloccate in un corpo totalmente irrigidito che dal loro letto

avevano occhi fissi che guardavano qualcosa di invisibile a noi, che ti guardavano con uno
sguardo totalmente disconnesso, per i quali un grande successo era agganciare il loro
sguardo e farti seguire nei movimenti che facevi.
Tutto era diverso da prima dell’incidente, tutte le aspettative su come si sarebbe
comportato un paziente in una particolare situazione sociale ed emotiva (in presenza o
meno di persone care) erano disattese.
Quello che succedeva aveva quindi diversi attori: il paziente, i familiari, il personale
sanitario... me.
Occorreva data la complessità della situazione, trovare qualche punto comune con il quale
avvicinarmi ai pazienti.
Ho cominciato così ad entrare sempre più in questa realtà, consapevole che “per
comprendere l’altro, cioè per imitare i suoi sentimenti in noi stessi, noi ci mettiamo in una
prospettiva di imitazione interna che in qualche modo fa sorgere dei sentimenti in noi
analoghi, in virtù di un antica associazione tra movimento e sensazione” (Nietszche).
Già Freud nel 1926 diceva che “è solo per mezzo dell’empatia che siamo in grado di
conoscere l’esistenza di una vita psichica diversa dalla nostra”.
Man mano che passava il tempo ho trovato le costanti tra gli attori di questa terribile realtà:
il profondissimo lutto vissuto in maniera diversa da ogni persona e la necessità per ognuno
di continuare a sentirsi OK.
Per quanto riguarda il lutto credo che in una situazione come questa sia necessario creare
una categoria particolare, cioè il lutto vissuto ha la particolarità dell’irreversibilità (il danno
neurologico non può più cambiare) ma per aiutare i pazienti e le loro famiglie ad avere una
qualità della vita accettabile non si può perdere la speranza, per quanto poco realistica, che
ci possa essere una ripresa, o un parziale cambiamento. Senza la speranza la motivazione
per affrontare questo momento tragico svanirebbe con l’aumento di stati depressivi e di
sintomatologie psicologiche gravi.
Come fare allora? Come elaborare il lutto che tutto non sarà mai più come prima, che la
persona che ero e che continuo a vedere allo specchio, l’uomo o la donna che amo, mio
figlio, non ha più nessuna chance, e continuare a sperare di raggiungere risultati
soddisfacenti, che poi gli permetteranno di sentirsi ancora persona?
Anche qui era necessario cambiare ottica.
Dopo questa prima fase di osservazione ho individuato un modo per poter cambiare, che a
mio avviso era entrare in relazione profonda e terapeutica con ognuna di queste persone

nonostante gli enormi problemi fisici e neurologici presenti in questa situazione.
Per far ciò ho trovato molto potente l’uso nella mia pratica clinica dell’Analisi
Transazionale e delle posizioni esistenziali enunciate da Berne.
Il concetto centrale della filosofia dell’Analisi Transazionale è l’essere OK.
Berne (1961) fin dalle sue prime teorizzazioni enuncia alcuni assunti filosofici di base sui
quali costruisce gli elementi dell’Analisi Transazionale.
Tali assunti secondo Stewart e Joines (1987) riguardano l’uomo, la vita e gli obiettivi di
cambiamento.
Essi sono:
1. Ognuno è OK
2. Ognuno ha la capacità di pensare
3. Ognuno decide il proprio destino, e queste decisioni possono essere cambiate
In questi assunti è evidente il grande rispetto di Berne per l’essere umano e la fiducia che
egli ha, sulle sue potenzialità.
L’essere OK riconosce la “responsabilità personale”, non negando la tristezza, la paura e la
collera che sono considerati sentimenti sani, qualora si inseriscano in situazioni reali in
modo appropriato.
Secondo Berne la “reale” percezione di sè (fatta di caratteristiche personali e limiti) dà
all’uomo un certo grado di potenza perché ognuno assume un ruolo attivo nella sua vita e
nelle relazioni con gli altri.
Eureka!! Avevo trovato un modo di entrare in relazione con ognuno dei miei pazienti,
ovviamente tenendo presenti le diverse situazioni cliniche, nella mia relazione con ognuno
di loro ero riuscita a rivedere la persona e non solo il loro deficit.
Il lavoro che ho fatto con questi pazienti è stato diverso a seconda della relazione che si
poteva instaurare con ognuno di loro: non è possibile generalizzare la metodologia, né le
prassi terapeutiche ma è fondamentale che venga mantenuta costante la relazione di
okness.
Ogni relazione si basava su un processo creativo nel quale io e il mio paziente co-
costruivamo significati specifici (Brandchaft, 2004), che permettevano a lui di progredire
attraverso la relazione nella sua presa di consapevolezza del ambiente circostante e dei suoi
limiti neurologici o comportamentali. Le risposte che i pazienti davano diventavano
sempre più adeguate agli stimoli relazionali proposti.
I pazienti progredivano in uno spazio relazionale nel quale aumentava lo spazio per il

“noi” 4 , uno spazio relazionale intersoggettivo non immediatamente accessibile alla
consapevolezza 5 ma che giorno dopo giorno permetteva una sempre maggiore attivazione
da parte del paziente dello Stato dell’Io Adulto che riusciva ad interagire con il suo Stato
dell’Io Bambino ricostruendo nuovi significati alla realtà e ai suoi limiti fisici.
Questo processo, con diverse intensità e con diversi tempi di reazione 6 , avveniva sia in
pazienti con traumi cranici lievi sia in pazienti con traumi encefalici più profondi.
Questo tipo di modalità terapeutica è stata supportata da un costante lavoro supervisivo nel
quale io lavoravo sul mio essere in relazione di OKness.
Questo mia modalità terapeutica ha avuto molti risultati positivi in termini di diminuzione
dei livelli di aggressività in situazioni di lesioni frontali (lavoravo con il paziente sul
concetto di responsabilità personale e contenimento), ed in termini di grandi deficit
cognitivi (il lavoro era basato sull’osservazione del limite, e non sulla sua negazione e ciò
portava il paziente a trovare altre strategia per raggiungere i suoi obiettivi).
In patologie più gravi quali gli stati vegetativi, o gravi lesioni cerebrali ho trovato molto
interessanti i lavori di Gallese sulla consonanza intenzionale.
L’autore afferma che ci sono “meccanismi nervosi che presiedono a comprendere i
sentimenti, le azioni e le emozioni dell’altro sperimentando l’umanità”.
Secondo questa scuola di pensiero “Il significato delle esperienze altrui è compreso non in
virtù di una spiegazione, ma grazie ad una comprensione diretta dall’interno... il sistema
dei neuroni specchio è alla base non solo del riconoscere e comprendere le azioni altrui, ma
anche le intenzioni che le hanno promosse (Iacoboni e alt 2005).
Questa spiegazione neurologica ha ancora di più rafforzato in me l’idea dell’importanza
che una relazione sana con ognuna di queste persone possa generare un cambiamento
positivo anche da un punto di vista neurologico.
La relazione in okness ha permesso, probabilmente agendo sui neuroni specchio, di entrare
in contatto attraverso una “simulazione incarnata” 7 con la persona con trauma cranico e il
lavoro che ho fatto ha portato ad instaurare relazioni interpersonali, che tenendo conto dei
4 Fatto quindi di un “io” e di un “tu”.
5 Sills, 2011.
6 Risultati migliori ovviamente sono stati raggiunti con pazienti con lesioni ai lobi frontali che avevano
problemi legati all’aggressività o problemi cognitivi quali l’afasia, ma anche pazienti in minima responsività
sembrava rispondessero con maggiore consapevolezza ed in maniera più congrua agli stimoli ambientali
rispetto a prima che la relazione terapeutica cominciasse.
7 “La simulazione incarnata permette di comprendere e condividere non solo azioni e linguaggio ma anche
esperienze emotive. Stati mentali ed emozioni sono condivise in uno spazio noi centrico che mette in
relazione sé ed altro da sé in una complessità di esperienze esplicite ed implicite che entrano in gioco nelle
relazioni intersoggettive stabilendo delle relazioni empatiche (Gallese, 2007).

limiti neurologici dei pazienti, hanno favorito la creazione di significati relativi al mondo
interno ed esterno condivisi e condivisibili.
“I neuroni specchio sono coinvolti nella comprensione del significato delle azioni
osservate e nella comprensione linguistica che descrivono le azioni stesse” (Gallese 2007).
Per concludere do un nome ad alcuni miei pazienti che attraverso questo tipo di lavoro
sono riusciti a sentirsi OK nonostante i loro irreversibili limiti neurologici:
Voglio parlare di Gabriele che dopo 6 mesi di coma un trauma cranico nel lobo frontale,
più di 10 interventi legati alla ricostruzione di alcune parti ossee, 2 anni di degenza presso
la nostra clinica, nei quali si era chiuso completamente, con scatti di rabbia immotivati e in
alcuni casi comportamenti paranoidi, ha ricominciato ad interagire con me e succes-
sivamente con l’ambiente circostante e dopo 3 anni dall’incidente ha deciso di riprendere
l’università laureandosi in giurisprudenza.
E poi di Fabrizio un uomo di 47 anni che dopo un incidente in moto ha avuto un trauma
cranico frontale e occipitale che aveva compromesso gravemente il suo linguaggio 8
portandolo a peggiorare la sua situazione clinica con una sintomatologia depressiva
attraverso la quale tendeva ad isolarsi da ogni tipo di relazione.
Fabrizio era uno scrittore e aveva fatto della parola e della condivisione dei significati, un
elemento essenziale della sua vita, il dolore legato alla consapevolezza dell’irreversibilità
totale del suo limite neurologico lo aveva imprigionato in una opposizione, piena di dolore,
alla relazione con l’altro.
Con lui ho lavorato attraverso la relazione di OKness facendo riferimento a delle sue
capacità artistiche... faceva dei disegni molto belli.
Attraverso questo canale è riuscito ad avere dei miglioramenti non solo da un punto di
vista psicologico ma anche cognitivo, legati ad un aumento della sua motivazione, e aveva
trovato un nuovo modo per condividere i suoi significati.
La relazione in okness è stata molto utile anche nel lavoro con i familiari.
In questo caso il lavoro da me svolto aveva come obiettivo di sostenere queste persone
nella loro fase di lutto ma anche aiutarle a non perdere la speranza: il loro caro avrebbe
recuperato il recuperabile.
Per loro tutti i parametri erano stati cambiati, e spesso si scontravano con aspettative,
comprensibili ma irrealistiche, che tutto sarebbe tornato come prima.
Spero che per loro e per tutte le persone che quotidianamente si trovano in queste terribili
8 Aveva un danno celebrale che gli impediva di elaborare le parole aggravato da una forte limitazione agli
arti superiori che gli impediva di scrivere.

situazioni l’Analisi Transazionale possa dare un nuovo modo di affrontare le mille
difficoltà che la loro vita impone.

Bibliografia
Brandshaft B. J. (2004) To free the spirit from its cell. In R. Stolorow, G. Atwood,
Brandshaft (Eds), In The intersubjective Prospective. Oxford: Jason Aronson.
Gallese V., Migone P., Eagle N., (2007) La simulazione incarnata: i neuroni specchio, le
basi neurofisiologiche dell’intersoggettività ed alcune implicazioni per la psicoanalisi,
Rivista di Psicoanalisi
Giusti E., Militello F. (2011) Neuroni specchio e psicoterapia Sovera Edizioni Roma
Iacoboni M., Molnar-Szakacs I., Gallese V., Buccino G., Mazziotta J., Rizzolatti G., (2005)
Grasping the intentions of others with one’s own mirror neuron sistem, Plos Biology, 3,
529-535
Laureys, S., A. M. Owen, et al. (2004). “Brain function in coma, vegetative state, and
related disorders.” Lancet Neurol 3(9): 537-46.
Musso R., (2010) “Io sono Ok e tu... ci sei? Relazione tra le posizioni esistenziali e il
processo di attaccamento” In Rivista Italiana di Analisi Transazionale e Metodologie
Psicoterapeutiche Anno XXX n°22 (59), Dic.2010
Sills C. (2011) The importance of uncertainty In Fowlie H., Sills C., Relational
Transactional Analysis Karnac Books Ltd
Zampolini, M. and a. n. d. g. GISCAR (2003). “Lo studio Giscar sulle gravi cerebrolesioni
acquisite: aspetti metodologici e dati preliminari.” Giornale Italiano di Medicina
Riabilitativa 17(4): 15-30.
Dott.ssa Roberta Musso PTSTA

L’uso dell’Analisi Transazionale nel lavoro
con malati terminali... o meglio, con persone
alla fine della vita!
1. Il contesto
M. Roncaglia Luporini
Quando si comincia a parlare di terminalità?
Lavorare con malati terminali non significa occuparsi della morte, ma della vita fino al
momento in cui sopraggiunge la morte. Si tratta di quell’insieme di ”attenzioni
terapeutiche” che si attivano quando gli interventi finalizzati alla guarigione non hanno più
alcuna efficacia.
Dal momento della diagnosi infausta cominciano diverse fasi della vita di un malato e della
sua famiglia: un primo tempo in cui si combatte la malattia e s’intraprendono trattamenti
più o meno aggressivi che hanno come scopo la cura (Terapie Attive); un secondo tempo in
cui non vi sono più trattamenti efficaci per curare la malattia e si cominciano a limitare gli
interventi che non sono più finalizzati alla cura della malattia, ma alla gestione del sintomo

(Cure Palliative). Sia durante sia nell’intervallo fra questi due momenti, dovrebbe sempre
essere adottato un atteggiamento di attenzione e cura del malato nella sua globalità e
complessità. Idealmente, ma non sempre concretamente, fra le due vi è una fase di
passaggio nella quale il malato può essere preso in cura contemporaneamente dai reparti di
terapia (medicine, oncologia...) e dall’equipe di Cure Palliative che comincia ad introdurre
una nuova logica nel trattamento e si fa carico dei bisogni psicologici e spirituali del
malato e della famiglia precedentemente non sempre accolti e compresi (Simultaneous
Care). Quando la malattia si fa critica e la realtà della morte comincia a diventare
imminente, s’inizia a parlare di Cure di Fine Vita. Talvolta manca il passaggio dalle terapie
attive alle Cure Palliative, per cui il malato finisce le terapie attive solo nell’imminenza
della morte.
Nella quotidianità clinica lo psicologo che opera nella terminalità, viene utilizzato
prevalentemente in Cure Palliative, piuttosto che in Cure di Fine Vita 9 , quindi l’intervento
verterà principalmente sulle Cure Palliative. Il termine “palliativo” trova la sua etimologia
dal latino “pallium”, con cui s’indicava il mantello del pellegrino. Per Cure Palliative
s’intende, l’insieme d’interventi multidisciplinari finalizzati al prendersi cura di una
persona con aspettativa di vita breve, attenuando i sintomi connessi alla malattia.
Come si agisce in Cure Palliative?
Il contributo dello psicologo al fianco di persone affette da malattie inguaribili, appare
abbastanza recente rispetto ad altri contesti in cui lo psicologo opera tradizionalmente.
Trattandosi di un campo d’azione recente, porterò alcune riflessioni che sono a tutt’oggi in
via di definizione e di discussione fra i professionisti che operano in quest’ambito.
Gli interventi psicologici sono generalmente inseriti in un lavoro globale e multi
professionale di accompagnamento alla fine della vita. Il professionista, quindi, pur
mantenendo la propria autonomia professionale, non opera da solo e deve interagire con
diverse professionalità (oncologi, palliativisti, anestesisti, talvolta specialisti d’organo,
infermieri, operatori sociosanitari, fisioterapisti, assistenti sociali...). Il confronto
dev’essere multilaretale, poiché lo psicologo necessita d’informazioni sulla condizione del
malato nel momento specifico e deve rendere fruibili alcune informazioni sul suo
intervento agli altri operatori affinché le azioni siano sempre coordinate e globali.
9 “Lo Psicologo con expertise in Cure Palliative non opera sull’urgenza. L’intervento in CP deve essere
gestito all’interno dell’attività e presa in carico dell’équipe” da LO PSICOLOGO IN CURE PALLIATIVE.
WORKSHOP pre-congressuale della Società Italiana di Cure Palliative. Roma, 30/11 - 1/12/2010

Lo psicologo, in questo contesto, quindi, opera 10 contemporaneamente in qualità di: 1.
membro dell’equipe; 2. canale di interazione fra il malato, i familiari e gli altri membri
dell’equipe e mediatore delle esigenze del malato; 3. facilitatore nella comunicazione fra
malato e familiari e fra malato ed operatori.
Un aspetto particolare è legato alla particolarità di rapporto che s’instaura tra gli operatori
ed il malato nella specifica fase di vita in cui il malato si trova. Si tratta di un incontro
spesso molto profondo, che raggiunge un elevato livello d’intimità anche in breve tempo e
che mette in gioco il professionista e soprattutto la sua persona in modo forte. La vicinanza
della morte rende spesso il malato molto consapevole delle sue difficoltà, lo mette a
confronto con i suoi sospesi e le sue emozioni più profonde ed intense e lo porta a superare
più frequentemente di altri contesti ogni livello di formalismo cui siamo generalmente
abituati. La relazione si snoda anche su un canale corporeo cosicché il professionista
rimane sostanzialmente “nudo” davanti al malato con il quale sta interagendo in una
relazione intensa ed intima.
L’inevitabilità della morte per ciascuno di noi, inoltre, mette il professionista anche davanti
10 Nei “luoghi di cura l’attività dello Psicologo con expertise in Cure Palliative si svolge in sinergia e intesa
con l’équipe di CP, portando le sue competenze specifiche nella valutazione multidimensionale e
nell’intervento multidisciplinare in ottemperanza a linee guida riconosciute ed evidenze” da LO
PSICOLOGO IN CURE PALLIATIVE. WORKSHOP pre-congressuale della Società Italiana di Cure
Palliative. Roma, 30/11 - 1/12/2010

alle proprie paure più recondite e lo costringe a misurarsi quotidianamente con le proprie
fantasie e perplessità legate alla propria morte e quella dei suoi cari. In questa fase anche le
identificazioni appaiono più intense e potenzialmente coinvolgenti.
Il lavoro dello psicologo a fianco dei malati terminali si svolge prevalentemente in due
contesti molto diversi tra loro: il domicilio del malato oppure l’hospice. Tuttavia, come
ipotizziamo in un volume pubblicato nel maggio 2011 11 , se possibile, ovunque siano i
malati che abbiano bisogno di un particolare atteggiamento di “Care”. Per esempio negli
ospedali con i malati che passano dalle cure attive alle Cure Palliative od in presenza di
acuzie oppure nelle residenze assistite che possono diventare luoghi di accompagnamento
al morire se si riescono a creare specifici protocolli di accompagnamento e si interagisce
con l’equipe abituale di cura. I contesti prevalenti sono l’hospice e/o il domicilio anche
perché sono luoghi in cui è più facile stare ai tempi e alle necessità del malato e della sua
famiglia.
Chi è soggetto di cura?
Nel lavoro con i malati terminali si opera spesso in stretto contatto con diversi familiari
oltre che, quando ciò è possibile, con il malato. Quest’ultimo tuttavia costituisce sempre il
fulcro dell’attenzione ed il punto nodale attorno a cui ruotano tutti i progetti di cura.
Un chiaro quadro viene fornito dal documento elaborato dal Comitato Etico presso la
Fondazione Floriani nel maggio 1999 che costituisce il punto di partenza per tutti coloro
che si occupano di accompagnamento ai morenti: la Carta dei Diritti dei Morenti.
La persona che sta morendo ha diritto:
• Ad essere considerata persona sino alla morte;
• Ad essere informata sulle sue condizioni, se lo vuole;
• A non essere ingannata ed a ricevere risposte veritiere;
• A partecipare alle decisioni che lo riguardano ed al rispetto della sua volontà;
• Al sollievo del dolore e della sofferenza;
• A cure ed assistenza continue nell’ambiente desiderato;
• A non subire interventi che prolunghino il morire;
• Ad esprimere le sue emozioni;
• All’aiuto psicologico e al conforto spirituale, secondo le sue convinzioni e la sua
fede;
11 Roncaglia, M.; Biancat, R.; Bidogia, L.; Bordin, F.; Martucci, M. (2011).

• Alla vicinanza dei suoi cari;
• A non morire nell’isolamento e in solitudine;
• A morire in pace e con dignità.
Di cosa ci si occupa in Cure Palliative?
In Cure Palliative ci si occupa di DOLORE, ossia di un’esperienza fisica alla quale il
malato dà un particolare significato. Pare importante rilevare che il significato e la
sensazione sono assolutamente soggettivi e possono cambiare nell’arco della vita, per
esempio sulla base dell’esperienza, del momento di vita, del valore che viene conferito ad
una medesima sensazione.
In Cure Palliative ci si occupa anche di SOFFERENZA ossia di una condizione di dolore
che può riguardare sia il corpo sia il vissuto emotivo del malato e che può derivare
direttamente da un trauma, fisico o emotivo, oppure può essere espressione di un’afflizione
interiore più profonda di cui può essere difficile o impossibile individuare un fondamento
oggettivo.
La sofferenza è anche parte dell’esperienza dei familiari che osservano un proprio caro
avvicinarsi alla morte ed allontanarsi pian piano dalla vita e da loro stessi.
La sofferenza entra anche nell’esperienza dei professionisti che accompagnano il malato ed
i familiari perché possono identificarsi con loro, semplicemente com-patire (patire
insieme) oppure sperimentare un profondo senso d’impotenza legato all’ineluttabilità della
morte ed all’inadeguatezza dei mezzi a disposizione per lenire le sofferenze di quel malato
e di quei familiari.
La sofferenza psicologica del malato nasce da una doppia consapevolezza:
1. Senso del limite mancanza della piena disponibilità di: autonomia, autosufficienza,
autodeterminazione, tempo, progettualità, ..., vita;
2. Senso della perdita assenza o modifica: della propria immagine, di progettualità, del
proprio ruolo, di fiducia, di alcune relazioni, ...
Chi sta accanto alla persona con dolore può ascoltare ed accogliere; non può essere giudice
e misura del dolore altrui; deve prima osservare, poi intervenire ed, infine, può aiutare a
costruire nuovi significati personali, psicologici, e spirituali (di valore!).

2. Il modello A.T. con persone alla fine della vita
S’instaura una “speciale” relazione
Il tipo di relazione 12 che s’instaura tra malato e terapeuta potrebbe riconoscersi nella
definizione berniana di “condivisione di realtà spontanea e naturale 13 ” e coinvolgere
particolarmente il Bambino del malato ed il terapeuta con tutti gli Stati dell’Io. Il
particolare incontro che si realizza tra malato e terapeuta avviene in un momento specifico,
quindi non è facilmente generalizzabile a momenti differenti. Quando il professionista
entra nella stanza di un malato 14 accede spesso al suo mondo: nella maggior parte dei casi
gli chiede il permesso (bussa) e, comunque, deve ottenere il consenso, più o meno
informale, di intraprendere con lui, in quel preciso momento, un lavoro terapeutico.
Mi sento di poter affermare che per essere efficaci nella terapia prima di tutto si deve
riuscire a creare una sorta di sintonia “di pelle” che permette alle due persone di incontrarsi
autenticamente. Non è sempre facile creare questa sintonia e possono sorgere difficoltà di
natura emotiva ed etica, soprattutto se il terapeuta opera da solo in un dato contesto
(hospice o domicilio) ed è chiamato ad incontrare tutti i malati di quella realtà. L’incontro
avviene tra due persone con i propri bagagli emotivi ed i propri valori oltre che tra un
12 Edoardo Giusti nella presentazione del libro di Petruska Clarkson (1995) afferma che: “l’ingrediente base
della psicoterapia risiede nella relazione terapeutica poiché il legame e l’alleanza sono la condizione che si
deve stabile tra utente e operatore per procedere proficuamente in questo importante viaggio che diventa
informativo, formativo e trasformativo”. Con questa definizione, a mio avviso, fornisce un’idea quanto mai
chiara e completa del senso della relazione ed abbozza una prassi operativa basata su fiducia, coinvolgimento,
collaborazione, cooperazione e compatibilità motivazionale. Zetzel (1956) introduce il concetto di alleanza
per indicare l’aspetto della relazione fra paziente e terapeuta basato sulla realtà e orientato agli scopi della
terapia. Bordin (1994) definisce il legame “un mutuo accordo riguardo alle Mete del cambiamento e ai Compiti
necessari per andare verso quelle Mete, insieme allo stabilirsi di Legami che mantengono la collaborazione
tra i partner”. Freud 1912, Greenson 1967, Gelso e Carter 1994 suddividono gli aspetti di relazione in
Relazione Reale, Relazione Transferale; Alleanza Terapeutica e ne considerano l’aspetto di reciprocità ed interattività
fra le parti. Il modello di Gaston (1990) integra le definizioni esistenti e le riorganizza in quattro dimensioni
che interagiscono tra loro: l’Alleanza terapeutica (la dimensione affettiva); l’Alleanza di Lavoro (la
capacità di lavorare in modo mirato); la componente empatica ed il coinvolgimento del terapeuta; l’accordo
fra Terapeuta e cliente su mete e compiti. Orlinsky e Howard (1986) con il Modello Generico individuano
quattro dimensioni che riguardano il terapeuta ed il cliente: Contratto Comunicativo (l’espressività del cliente
e l’empatia del terapeuta); Affetto Reciproco (cliente e terapeuta si confermano reciprocamente); Investimento
nel Ruolo (motivazione del cliente e impegno e sicurezza del terapeuta) e Coordinamento Interattivo (il
terapeuta collabora e non dirige, il cliente collabora non dipende passivamente).
13 Berne, 1961.
14 Condizione più tipica del lavoro psicoterapeutico in Cure Palliative, che differenzia profondamente l’incontro
clinico tradizionale che vede il paziente entrare nello studio di un terapeuta. Le caratteristiche del
setting in quest’area particolare possono essere molto diverse da quelle tipiche del contesto clinico
tradizionale per durata (può variare da alcuni minuti a qualche ora); frequenza del colloquio (può essere
settimanale oppure giornaliera) ed anche per l’ambiente nel quale si svolge la seduta (stanza del malato,
studio e persino ambienti informali quali cucina o giardino). Ho già accennato al fatto che la presa in carico
di un malato può anche avvenire simultaneamente alla presa in carico di uno o più dei suoi familiari.

malato ed un professionista.
Talvolta le difficoltà possono risiedere su un piano emotivo per cui un particolare malato
non riesce ad essere accolto in quel momento specifico dal terapeuta perché suscita nel
profondo di quest’ultimo forti emozioni ed attiva “pericolose” identificazioni con figure
del passato.
Altre volte la difficoltà si situa su un piano spirituale cosicché una persona che si riconosce
in valori profondamente diversi, non può essere profondamente capita da quel terapeuta.
Non è superfluo ricordare che, nel caso in cui sia necessario operare comunque con tutti i
malati, è assolutamente indispensabile una supervisione assidua ed eventualmente un
lavoro personale per rimuovere le condizioni che ostacolano l’incontro.
Ricordo a questo proposito l’incontro con Anna, una ragazza di 32 anni (due meno di me al
momento del ricovero!). L’impatto, al momento dell’accoglienza è stato molto forte per
me, ma anche per il resto dell’equipe che vedeva il lei un’amica o una figlia. Mano a mano
che il tempo passava, è stato necessario lavorare spesso sulle paure che Anna risvegliava in
tutti noi con la sua malattia ormai giunta ad uno stadio molto avanzato. Ancor più difficile
è stato aiutare Anna a salutare Paola, la sua bimba di soli 8 anni. Tuttavia, la soddisfazione
che abbiamo sperimentato nel vedere gli occhi gioiosi di Anna quando si è vista tutta in
ordine (smalto alle unghie, messa in piega e un abito comodo, ma diverso dal pigiama) per
accogliere Paola che veniva a passare un po’ di tempo del week end con la sua mamma, ci
ha ripagato di tutti gli sforzi.
Per creare la sintonia necessaria a compiere un buon lavoro terapeutico in questo contesto
è, a mio avviso, importante mantenere un atteggiamento di accoglienza ed accettazione del
malato nella sua complessità. Dopo aver creato questa sintonia, il terapeuta comincia a
farsi un’idea delle criticità che il malato sta sperimentando in quel momento, o di quelle
che lo aspettano per le sue caratteristiche psicologiche o per il tipo di patologia dal quale è
afflitto. Il Piccolo Professore (A1) in questo processo riveste un ruolo certamente prezioso
poiché il terapeuta agisce energizzando tutti i suoi Stati dell’Io per essere capace di
diventare Genitore Affettivo per consolare l’eventuale Bambino disperato del paziente, ma
deve essere capace anche di lasciarsi guidare da un processo intuitivo per cui riesce ad
essere “abbastanza curioso, senza farsi sopraffare da una sensazione di onnipotenza ed
onniscienza 15 ”.
In Cure Palliative, quindi, la relazione terapeutica è efficace se è anche una relazione
15 Berne, 1992.

profondamente umana, poiché il terapeuta è chiamato a farsi “prossimo” ed è coinvolto
anche attraverso il suo corpo: infatti è chiamato ad utilizzare il tocco, lo sguardo e più in
generale la comunicazione non verbale per trasmettere al malato accoglienza ed
accettazione incondizionate molto più che in altri contesti clinici. Malato e terapeuta sono
spesso molto vicini durante una seduta, soprattutto nello stadio avanzato della terapia e
della malattia: durante la seduta può capitare, infatti, che si usi un tono di voce basso, che il
terapeuta tenga la mano, accarezzi o massaggi il malato. Lo sguardo del malato spesso
“trapassa” il terapeuta e lo “mette a nudo”, poiché l’autenticità dell’incontro annulla tutte
le sovrastrutture cui siamo spesso abituati; talvolta supera anche la differenza di ruoli fra
curante e curato poiché si instaura, prima di tutto, una relazione fra due esseri umani.
Potrei affermare che la relazione con i malati terminali è sempre trasformativa 16 . L’intensità
ed il coinvolgimento della relazione in questo contesto risultano assolutamente superiori a
quelli sperimentati durante l’intervento psicologico o psicoterapico in altri contesti clinici.
Penso ad esempio all’incontro con Vittoria, una simpatica signora di poco più di
novant’anni che con la sua saggezza ha cambiato il mio modo di pensare riguardo alla
speranza e al valore del tempo. Dopo una vita movimentata che ha attraversato ben due
guerre, la signora Vittoria, proprio non ne voleva sapere di lasciare questo mondo e di
“cambiare vita”... almeno finché non fosse giunto il suo momento! Raccontava spesso
delle sue passeggiate, fatte su invito del medico che aveva raccomandato movimento! In
una di queste passeggiate, solo la settimana precedente al ricovero, aveva notato che il
vialetto davanti alla sua vecchia casa aveva bisogno di alcuni nuovi tigli. Svelta svelta ha
chiamato il maggiore dei figli, Gianni e ha chiesto di comprare alcune piantine e di
piantarle ad almeno due metri l’una dall’altra percorrendo il tratto del viale ancora spoglio.
Gianni sbigottito non poteva credere ai suoi orecchi, lamentava che si trattava di una fatica
inutile e che nessuno di loro avrebbe potuto vedere crescere quei tigli. Svelta l’arzilla
nonnina, ha ribattuto di non fare lo scansafatiche, perché aveva poca importanza chi
vedeva crescere quegli alberi, anche se c’erano sempre i nipoti, e che se lui pensava che la
morte gli fosse così vicina, forse avrebbe fatto meglio a stendersi nel suo bel letto ad
aspettare che la nera signora venisse a prenderlo! Gianni aveva finalmente compreso quel
che l’anziana madre gli aveva voluto comunicare: “la fine della mia vita, non è la fine di
16 Holmes & Lindley, 1989 e Clarkson, 1995: “l’uso sistematico di una relazione per produrre cambiamenti
nelle cognizioni, nelle emozioni e nel comportamento” e Klauber (1986): “la caratteristica più trascurata di
una relazione psicoanalitica mi sembra il fatto che sia una relazione: una relazione assai particolare, ma ben
definita. Paziente ed analista hanno bisogno l’uno dell’altro…”.

tutto se qualcuno dopo di me continua a portarmi nel suo cuore”.
Se è vero che l’incontro avviene in un momento specifico, lo è altrettanto che fino
all’incontro successivo potrebbe mantenersi una sorta di “riconoscimento” tra malato e
terapeuta, ma non necessariamente un’alleanza di lavoro utile al lavoro clinico. Potrebbe
quindi rendersi necessario costruire una nuova alleanza di lavoro e concordare nuovi
obiettivi terapeutici (stipulare un nuovo contratto). Anche solo alcuni giorni in questo
senso possono cambiare radicalmente la situazione psicologica del malato. Questi
cambiamenti sono spiegati, oltre che dal passare del tempo, dall’effetto del cambiamento
della condizione clinica, dalle relazioni intercorse con i familiari e/o con gli operatori o
semplicemente dall’affiorare di nuove consapevolezze nel malato che modificano la sua
realtà psicologica.
Il Setting
Si può dire che il setting in Cure Palliative è spesso molto diverso da quello del contesto
clinico tradizionale. Spesso è il terapeuta che entra nella stanza del malato e non viceversa;
e se si parla di lavoro a domicilio, ciò è sempre vero. Se ci si riferisce al lavoro in hospice,
nella maggior parte dei casi, il malato ha una condizione clinica per cui non gli è possibile
spostarsi nello studio del terapeuta e non è sempre scontato che questi ne abbia uno. Spesso
si tratta piuttosto di un luogo polivalente utilizzato a rotazione dai vari professionisti.
Quando si lavora nello spazio del malato, si chiede il suo consenso ed entrare, ci si aspetta
di trovare nella stanza un piccolo mondo dove soltanto il malato può e vuole gestire lo
spazio. Naturalmente non tutti i professionisti fanno attenzione a quest’aspetto nello stesso
modo, ma lo psicologo può trarre molte informazioni dall’ambiente ed è tenuto ad
utilizzare il suo bagaglio di conoscenze in quest’ambito e ad informare anche gli altri
professionisti nel caso in cui rilevi dati di particolare significato o utilità.
Se penso alla stanza del signor Paolo, ricordo che c’era sempre un fiore fresco che ogni
due o tre giorni veniva cambiato e che Sara, la moglie, portava e rinfrescava con tanta cura.
Ella, raccontava spesso, quando il marito era sopito, che fin da quando aveva conosciuto
Paolo, egli aveva manifestato una passione speciale per i fiori e per i libri. Nel suo lavoro,
infatti, era sempre attorniato di libri, qualche volta anche antichi e preziosi, ed in effetti
nella stanza spiccavano varie foto con i personaggi importanti che aveva avuto modo di
incontrare negli anni di lavoro. Nel suo tempo libero, invece prediligeva i giardini, gioiva
nel vedere un bel prato verde, curato e irrigato per benino. I colori dei fiori, poi lo

incantavano, non si stancava mai di inventare nuove combinazioni. Sul comodino
svettavano i pensierini dei nipotini, i disegni o i lavoretti che avevano preparato e dedicato
al loro nonnino. Ogni tanto comparivano le coppette dei gelati che Carla, la figlia minore,
portava al papà per consolarlo. Si trattava insomma di una stanza sempre piena di voci, di
gesti e di attenzioni, anche nella penombra dei pomeriggi estivi, mentre tutti stavano
riposando e anche il signor Paolo si stava pian piano allontanando da questa vita.
In questo caso si può affermare che la stanza del signor Paolo raccoglieva tutta la sua vita e
raccontava i suoi affetti. Pian piano tutti i professionisti che operavano intorno al signor
Paolo hanno imparato a comprendere ed accogliere questo linguaggio. Hanno capito che
lasciare che fiori e disegnini arricchissero quella stanza, non era un dettaglio o una
complicazione a chi doveva curarne la pulizia, ma un modo per prendersi cura del signor
Paolo.
La durata della seduta dipende da vari fattori: 1. la condizione clinica del malato, 2. la
possibilità di non essere interrotti per un tempo più o meno lungo, 3. la natura del contratto
stipulato in quello specifico incontro, 4. la condizione emotiva del malato, 5. la possibilità
del terapeuta di gestire più o meno autonomamente il proprio tempo.
Quel che ho avuto modo di imparare, è che il terapeuta è chiamato a gestire il proprio
tempo secondo diversi criteri: 1. i bisogni emergenti, 2. l’urgenza di una particolare
condizione, 3. la condizione di altri malati che possono essere particolarmente prossimi
alla morte, 4. la situazione familiare che circonda il malato, 5. le necessità espresse da altri
professionisti e molte altre variabili, per cui è facilmente immaginabile che, pur avendo più
flessibilità che in altri contesti, il terapeuta deve sempre tenere presente la situazione
globale e lasciare ciascun malato con il minor numero di sospesi possibili al termine di
ciascun incontro.
La complessità generata dall’accavallarsi di questi diversi elementi nella situazione clinica
coinvolge lo psicologo non solo sul piano tecnico, ma anche su quello etico. Per esempio
egli è chiamato a gestire il proprio tempo tra i vari malati secondo un criterio di equità, egli
quindi deve suddividere il tempo in modo da non penalizzare nessun malato.
Per quel che concerne la cadenza delle singole sedute, ho osservato che può dipendere 1.
dal terapeuta, 2. dall’esigenza del contesto organizzativo, 3. dalla disponibilità del
paziente, 4. dall’avvicendarsi degli eventi per il singolo malato o per il gruppo di malati a
lui affidati.
In generale, però, in Cure Palliative, è sempre opportuno pensare ciascun incontro come

l’ultimo possibile, poiché non è mai garantito che la situazione non precipiti in modo
imprevisto o che vi siano altre emergenze per cui non è possibile re-incontrare il malato.
Una particolarità delle Cure Palliative sta nel fatto che nella maggior parte dei casi il
pagamento delle sedute non viene effettuato dal malato né dai familiari, ma è parte di una
presa in carico globale di una situazione specifica. La valenza simbolica dell’aspetto del
pagamento va messa in conto nel lavoro con i malati e con i familiari. Sul pagamento del
compenso c’è anche da dire che l’erogante può prevedere un intervento che comprende
solo il tempo di malattia oppure può estendersi anche al tempo del lutto: questo dettaglio
per i familiari non è certo irrilevante, soprattutto quando vengono seguiti ed accompagnati
pressoché quotidianamente fino al momento della morte del proprio caro e poi, di fatto, si
vedono privati di ogni supporto per superare la fase di distacco. Sull’opportunità o meno di
proporre soluzioni alternative (per esempio gruppi di supporto o sedute individuali) in altri
contesti (soprattutto se privati) c’è poco accordo fra i colleghi che operano nel settore. Di
fatto quel che spesso accade, se il professionista dà la sua disponibilità, è che i familiari di
tanto in tanto contattano il professionista oppure passano a salutare gli operatori che si
sono occupati del proprio caro per aiutarsi nel lavoro di elaborazione.
Il tempo
Da un lato si potrebbe affermare che quando cominciano le Cure Palliative, il malato
ritorna ad essere padrone del proprio tempo, dopo i mesi o gli anni di battaglia contro il
tempo per trovare cure efficaci o contrastare l’evoluzione di una malattia. Il tempo in
questa fase, infatti, è quasi un tempo di pace, un tempo, in cui si comincia a pensare al
tempo di vita che il malato può ancora vivere. Dovrebbe finire il tempo delle corse e
cominciare quello dei piccoli gesti e dell’attenzione ai dettagli. Da un altro lato però questo
potrebbe essere anche un tempo fatto di possibili complicazioni, d’infinite variabili che
possono modificare da un momento all’altro la situazione, quindi un tempo fatto solo di un
adesso.
Sul tempo, è stato un maestro certamente il signor Luigi. Per tutta la vita si era dato da fare
per aiutare le persone care a stare meglio e, anche ora che la malattia si era impossessata di
lui, faceva in modo che i suoi cari vivessero meglio possibile ciò che c’era. Innanzitutto, il
signor Luigi aveva sempre un buon motivo per restare in vita fino al compleanno del figlio,
poi quello della mamma, o alla nascita del nipotino... insomma sceglieva sempre il
momento da aspettare, senza però farsi un cruccio e farsi incastrare dal tempo. Appena i

dolori lo lasciavano, aveva subito un piccolo desiderio da mettere in campo: andiamo a
casa e torniamo quando sarà necessario, andiamo al mare con i bambini, andiamo a
prendere un gelato solo io e te Lara (la moglie) per farci accarezzare le guance dal vento.
Fin dal momento in cui la malattia si era fatta più grave, aveva capito che il tempo che gli
restava non era molto e pian piano aveva voluto programmare i vari aspetti in modo che
nessuno avesse problemi nell’occuparsi di lui dopo la sua morte (aveva chiesto perfino di
suonare le campane a festa per il suo funerale, perché finiva per lui un tempo di prova e
sofferenza!). Aveva seminato in giro per casa un sacco di lettere alla moglie, ai figli ed ai
nipotini per raccontare le sue emozioni, per ringraziarli dei doni ricevuti, per istruirli su
precisi impegni reciproci. Sapeva che la morte era dietro l’angolo e non lo spaventava, era
pronto ad accoglierla, ma non si lasciava sfuggire nemmeno un istante per vivere
intensamente ciò che c’era.
Compito dello psicologo in questo senso può essere quello di mettere insieme i diversi
aspetti di questo tempo che può essere giunto troppo presto per alcuni malati o familiari
(che ritengono troppo presto per lasciare le speranze), che può essere eterno per le
situazioni in cui le cose sembrano sospese (quasi appese ad un filo ed apparentemente
immutabili). Il professionista ha il compito di raccogliere alcuni fili del passato per non
lasciare che vi siano sospesi che impediscono al malato di lasciare la vita terrena in
serenità. Ha anche il compito di offrire un futuro, seppure prossimo, utile per realizzare
alcuni sogni o desideri. Ancora egli ha la funzione complessa ma fondamentale, di far sì
che il tempo del malato, dei familiari e degli operatori sanitari sia vissuto in modo affine.
Quando la morte arriva prima che il malato o i familiari abbiano compreso la gravità della
situazione e siano pronti ad accoglierla, si pongono spesso le basi per un lutto
problematico. Anche gli operatori dovrebbero avere presente il quadro della situazione e
riuscire ad immaginare ciò che sta per accadere, altrimenti essi sperimentano un forte senso
di impotenza o pesanti sensi di colpa. Qualche volta quest’operazione può essere una corsa
contro il tempo, se vi sono malati in condizioni molto gravi e familiari, o malati stessi,
ancora convinti di avere a disposizione tutto il tempo necessario per chiudere ogni sospeso.
Il tempo delle Cure Palliative insegna a chi non muore a: 1. vivere sempre pienamente e
intensamente il proprio tempo; 2. dire sempre ciò che si ritiene davvero significativo alle
persone care; 3. non lasciare che nulla d’importante vada perduto; 4. salutare ogni incontro
lasciando buone tracce del proprio passaggio; 5. evitare di lasciare a domani le cose che
potremmo non avere più il tempo di fare; 6. non diventare preda del tempo che fugge, ma

ad utilizzare il tempo nel miglior modo possibile.
La cosa che ho imparato sul tempo in Cure Palliative è che quello che conta davvero è che
se pensi al tempo come un compagno di viaggio, come uno strumento da valorizzare e
nutrire, il tempo sarà carico di valore, di esperienza e di significato (Kairos); se invece lo
pensi come un nemico, come un’entità che sta aspettando la tua fine, che ti sta rubando la
terra da sotto ai piedi che spesso sfugge al controllo umano ed ha regole proprie alle quali
bisogna soltanto adeguarsi (Kronos) allora sarà un tempo di fatica.
S’identificano e si prendono in carico i conflitti
Capita che l’intervento psicologico sia richiesto dagli operatori sanitari nel caso in cui si
rendano evidenti conflittualità problematiche fra il malato ed i suoi familiari o fra il malato
ed alcuni o degli operatori che operano al suo fianco. Altre volte sono demandate al
“professionista della psiche” anche situazioni in cui si evidenzino particolari disagi nel
malato, ad esempio alcuni invii avvengono dopo che gli operatori, durante le riunioni,
riferiscono che l’ospite piange e si lamenta spesso; oppure il medico dice che il malato
sembra indifferente alla comunicazione della comparsa di alcune nuove metastasi, oppure
reagisce in modo aggressivo quando gli chiedono se vada meglio con le mani dopo che è
iniziato il trattamento con il fisioterapista; altre volte gli infermieri chiedono supporto alla
psicologa perché il malato rifiuta le iniezioni, anche se si tratta di antidolorifico, perché
non vuole essere disturbato a tutte le ore pur, sapendo che la terapia deve essere regolare
per evitare l’insorgere di nuovi episodi di dolore intollerabile.
A volte è la specifica competenza dello psicologo che riesce a cogliere 17 la presenza di nodi
e sospesi che potrebbero risultare evidenti in passaggi complessi della malattia, ma che, se
presi in carico anticipatamente, possono evitare criticità nelle interazioni o nell’esperienza
emotiva e relazionale di malattia.
Lo psicoterapeuta raccoglie indizi capaci di fornire informazioni essenziali sul quadro
globale del malato e sa farsi guidare da questi per cogliere le difficoltà emergenti nello
specifico momento 18 .
Nel momento di vita del malato non sarà importante metterlo davanti al proprio quadro
17 “Lo psicologo individua e/o gli viene segnalato, un bisogno emotivo, anche quando la domanda non è
esplicitamente espressa dall’utente” da LO PSICOLOGO IN CURE PALLIATIVE. WORKSHOP precongressuale
della Società Italiana di Cure Palliative. Roma, 30/11 - 1/12/2010.
18 “Lo Psicologo esperto in Cure Palliative effettua l’analisi della domanda e del bisogno sotteso, sviluppa
un programma di intervento condiviso con l’équipe curante” da LO PSICOLOGO IN CURE PALLIATIVE.
WORKSHOP pre-congressuale della Società Italiana di Cure Palliative. Roma, 30/11 - 1/12/2010.

psicopatologico complessivo, sarà invece necessario aiutarlo ad integrare i contenuti non
armonizzati e sanare i conflitti ancora presenti. Per esempio il professionista può rilevare
ed intervenire su impasse che bloccano il malato che rimane sospeso fra un desiderio che
non riesce ad esprimere ed un dovere che sente di avere verso di sé o verso coloro che lo
affiancano. L’obiettivo generale sarà sempre quello di chiudere la parentesi con la vita nel
modo più delicato possibile, evitando di aprire parentesi che potrebbe non essere possibile
richiudere.
Protezione, Permesso e Ridecisione
Il caso di seguito riportato esprime bene come il terapeuta possa misurarsi con questi
elementi.
Il signor Giovanni, da alcuni giorni era ospite presso la struttura, ma non aveva manifestato
la necessità di essere preso in carico dalla terapeuta, dato che, non aveva alcuna difficoltà:
comprendeva perfettamente ciò che gli veniva comunicato, non aveva problemi
nell’interazione con i diversi professionisti che si occupavano di lui. Un dubbio sulla sua
serenità è stato segnalato quando il medico gli ha comunicato la comparsa di alcune
metastasi ossee che avrebbero comportato, probabilmente, nel giro di poco tempo, la
comparsa di forti dolori e quindi potevano richiedere dosi di analgesici tali da
compromettere la sua piena consapevolezza. Il signor Giovanni, in effetti, non ha
manifestato alcuna emozione, si è limitato a chiedere delucidazioni sulle procedure e sui
dosaggi degli analgesici.
È stata, quindi, chiesta una valutazione psicologica per comprendere la capacità del malato
di comprensione e di valutazione.
Il signor Giovanni parla delle sue metastasi senza una particolare coloritura emotiva,
sembrava quasi si aspettasse il loro arrivo. Racconta delle terapie che allevieranno il suo
dolore e di come se si trattasse di un’aspirina per il raffreddore. Nient’altro che un fatto,
questo sembravano essere per lui, una realtà sulla quale non aveva nessun potere e quindi
non degna di nota.
Dicendo “le emozioni non cambiano i fatti, ma qualche volta aiutano a viverli meglio”, ho
accolto il suo punto di vista, ma allo stesso tempo ho cercato di sondare l’impatto emotivo
che “i fatti” avevano per lui. Ne è uscito un racconto molto forte sull’infanzia difficile e
dolorosa che il malato ha avuto durante la quale aveva dovuto imparare che le emozioni
non sono un lusso da potersi permettere. Doveva fare l’ometto di casa fin da quando papà è

morto quando lui aveva solo sei anni. Aveva visto la mamma piangere e disperarsi, ma le
cose non cambiavano, quindi piangere, non serviva. Poi, se papà fosse vivo, cos’avrebbe
detto vedendolo piangere. Aiutare il signor Giovanni a valutare nuove opzioni, è stato il
lavoro successivo. La mattina dopo il signor Giovanni mi accoglie con un bel sorriso e mi
dice: “Grazie perché mi ha insegnato a vedere i colori del mondo. Questa notte, ho pensato
alle cose che mi sono capitate nella mia vita e ho pianto molto. Poi un’operatrice, mi ha
sentito respirare affannosamente, si è avvicinata e, senza accendere la luce, mi ha
accarezzato una mano… credo di non essermi mai sentito così in pace in tutta la mia vita”.
Si lavora con malati, familiari ed operatori, contemporaneamente
In Cure Palliative non si lavora solo con il malato, ma spesso anche con familiari nello
stesso arco temporale. Nello stesso momento in cui si è chiamati ad un’intensa relazione
con il malato, si è spesso chiamati anche ad una relazione più Adulta con diversi familiari,
che non sempre sono in accordo tra loro e che, a seconda del luogo in cui si opera (hospice
o domicilio), possono avere più o meno peso nella relazione. Talvolta le esigenze dei
familiari sono in relativo accordo con quelle del malato, in alcune occasioni lo sono di
meno, in altre si tratta di contrasti fra diversi familiari rispetto alle strategie di gestione e di
cura del malato e alle priorità per lui. In questi casi il lavoro del professionista risulta ben
più complesso, anche perché egli è chiamato ad una neutralità, fra i familiari, che non
sempre è facile da tenere. Nelle fasi critiche della malattia o quando si è chiamati a
decidere sulle sorti del malato, perché questi non è più in grado di farlo da solo, le
problematiche, anche sul piano etico, si fanno spinose.
È il caso di Roberta, un’anziana signora, madre di due figli ormai adulti e “indipendenti”.
La signora ha passato parecchio tempo in hospice perché oltre alle difficoltà legate alla sua
malattia, c’era il problema della sua vecchia casa, priva di ascensore, che non avrebbe più
potuto ospitarla in modo sicuro, ora che non era autonoma negli spostamenti. I figli erano
molto diversi: la figlia, Rita, sposata e a sua volta madre di una bimba di sei anni,
abbastanza serena, veniva a trovare la madre ogni volta che aveva un attimo libero, ma
abitava e lavorava distante; il figlio, abitava con la madre fino al momento del ricovero,
veniva tutti i giorni, ma era spesso arrabbiato ed aggressivo con gli operatori. Qualche
volta metteva a soqquadro il reparto perché non si faceva trovare al telefono e la mamma
andava in ansia e faceva preoccupare tutti. Poi arrivava pacifico raccontando di essersi
addormentato. Non gli riusciva di farsi volere bene dal personale. Quando la signora

Roberta si è aggravata e, nonostante le sollecitazioni del medico e dello psicologo, il figlio,
che continuava a chiedere nuovi trattamenti perché vedeva la mamma poco curata, ha
persino minacciato di denunciare tutti perché se avessimo continuato così avremmo finito
per lasciar morire sua madre. È stato complesso gestire l’ansia della signora Roberta ed
allo stesso tempo l’aggressività indifferenziata del figlio minore. Il momento di maggiore
difficoltà è iniziato quando la signora Roberta diceva che non ce la faceva più e che forse
era ora di lasciare questo mondo ed il figlio non voleva sentir nemmeno parlare di smettere
con la fisioterapia, con le trasfusioni e tutto il resto che forse non era più così necessario.
Questo esempio rende immagine di quanto peculiare sia il lavoro dello psicologo in Cure
Palliative. Talvolta, infatti, non è così facile tenere insieme le esigenze del malato e quelle
dei suoi familiari. La situazione si complica se si pone un dubbio etico sull’opportunità o
meno di proseguire con un determinato trattamento (accanimento VS abbandono
terapeutico). Certo, dev’esser sempre chiaro qual è il fulcro intorno al quale ruotano gli
interventi dello psicologo e del resto dell’equipe: e, infatti, quando possibile si opera e si
progetta l’intervento con il malato ma alle volte è impossibile per la gravità della sua
condizione e diventa necessario intervenire sul malato e comunque per il malato: in questi
casi si può porre un dubbio etico nel quale lo psicologo non può restare estraneo e
difficilmente riesce ad essere “neutro”.
A domicilio il professionista può avere maggiori difficoltà perché spesso interviene da solo
(senza la contemporanea presenza di altri operatori) ma con la “supervisione” del familiare
di riferimento, che costituisce, di fatto, nella maggior parte dei casi, una sorta di gerarchia
fra i familiari che ruotano intorno al malato (e talvolta ne esclude qualcuno) e non sempre
questa “lista” coincide con i desideri del malato!
Le informazioni
Una particolarità è data dal fatto che nel contesto delle Cure Palliative, nessun
professionista opera da solo e alcune informazioni rilevanti devono essere messe a
disposizione dai singoli professionisti all’equipe che insieme progetta un trattamento
globale e un intervento multi-professionale 19 . In questo senso si esce dalla prassi del lavoro
clinico tradizionale (ed anche di quella di alcuni altri contesti in cui si lavora in equipe) per
19 “L’attività di documentazione deve essere effettuata attraverso la compilazione ed aggiornamento degli
strumenti comuni che aiutino a rendere visibile e comunicabile parte del lavoro clinico e organizzativo svolto
dagli psicologi con expertise in Cure Palliative” da LO PSICOLOGO IN CURE PALLIATIVE.
WORKSHOP pre-congressuale della Società Italiana di Cure Palliative. Roma, 30/11 - 1/12/2010.

cui le informazioni rimangono segrete fra il malato e lo psicoterapeuta: vi sono infatti
alcune informazioni, che, con il consenso del malato, vengono divulgate al resto
dell’equipe che, a sua volta, è chiamata al segreto professionale e ne fa un uso strettamente
clinico per progettare un migliore intervento per il malato.
Rilevare o riferire in equipe conflitti aperti con alcuni familiari o specifici desideri del
malato, permette agli operatori di leggere la dinamica complessiva degli avvenimenti ed al
professionista di raccogliere ulteriori informazioni sull’andamento di uno specifico
problema dagli operatori che passano molto tempo al fianco del malato e che possono
integrare la sua visione del problema ed aggiungere informazioni utili ad un’inter-
pretazione globale della situazione.
Il confronto con lo psicologo permette anche agli altri membri dell’equipe di comprendere
specifiche reazioni del malato e codificarle in maniera differente dalla prima impressione:
per esempio quando il malato manifesta rabbia o aggredisce gli operatori, può essere
difficile mantenere un atteggiamento distaccato e comprendere che non si tratta di un
attacco personale, ma di una reazione ad un particolare disagio.
È il caso del signor Pietro, sposato con Ada per vent’anni e padre di Luigi e Carlo, ma
anche divorziato da Ada da quindici anni. Da dodici convive con Maria. Carlo e Luigi non
vogliono nemmeno sentir nominare Maria. Il signor Pietro però vuol bene ai figli, ma vuol
bene anche a Maria che con lui ha trascorso gli anni della malattia. Come mettere insieme
le due posizioni? I figli hanno certo il diritto di stare al capezzale del padre morente, ma
anche Maria desidera stare al fianco dell’uomo che ama e con il quale ha condiviso molti
anni della sua vita. Per lei i figli di Pietro sono dei cari ragazzi, ma non ha molta
confidenza con loro e non saprebbe come avvicinarsi, non ha mai avuto modo di interagire
con nessuno dei due. Sa che sta perdendo l’uomo che ama, sa che anche i figli hanno
capito la gravità della malattia e vogliono stare vicino al papà, anche se negli ultimi anni,
non si sono visti molto in giro, se non il tempo di scucire al paparino qualche soldo e poco
più. Ma se questa vicinanza serve a riconciliarli con il padre ben venga. Il signor Pietro poi
vorrebbe la sua compagna vicino, vorrebbe dirgli come stanno le cose, perché non sa se i
medici le hanno detto qualcosa e non vuole lasciarla sola.
Gli operatori non riuscivano a comprendere l’aria pesante che si respirava nella stanza
quando i figli del signor Pietro venivano a trovarlo ed in effetti si chiedevano se per caso ci
fosse anche una donna nella vita del signor Pietro e se la madre dei ragazzi fosse morta o
semplicemente i genitori fossero separati. Spesso non comprendevano la poca disponibilità

che qualche volta manifestava verso i figli e l’aggressività immotivata che il signor Pietro
manifestava nei confronti degli operatori che le visite dei figli lo visitavano o
s’informavano sull’andamento dei sintomi. Quando hanno compreso la complessità del
quadro familiare, si sono detti: “meno male che il signor Pietro non è a casa, altrimenti da
questo groviglio non se ne usciva!”
Il lavoro dell’equipe, nel contesto domiciliare, dev’essere sempre coordinato, ma può
essere più complesso avere e dare informazioni rapidamente sull’evoluzione del quadro di
malattia. Nel caso dell’intervento in hospice risulta più agevole il flusso di informazioni e
la gestione delle relazioni problematiche fra i familiari poiché si tratta di un terreno neutro;
al contrario il malato non sempre riesce ad adattarsi al nuovo ambiente e talvolta sui
familiari pesa un forte senso di colpa per aver abbandonato il proprio caro a mani estranee.
Si aiuta il malato a salutare la vita ed i familiari e gli operatori a
salutare il malato
I bisogni dei malati possono essere molteplici e spesso assolutamente personali. Uno degli
elementi frequentemente presenti nell’esperienza clinica tuttavia è la necessità del malato
di sapere che tutto è sistemato e che le cose, dopo di lui, andranno come lui ha stabilito. Si
parla in qualche modo di un “saluto alla vita” per cui il malato può chiedere di sistemare i
propri averi fra gli eredi, chiudere cose lasciate in sospeso e, aspetto sempre rilevante, salu-
tare le persone che ritiene importanti o che non gli danno pace per qualche vecchio attrito.
In questa fase, spesso i malati chiedono di incontrare parenti o amici con i quali sono in
disaccordo da anni. Qualche volta si possono coordinare incontri protetti in modo da
liberare il malato o i familiari da questi sospesi. Altre volte ciò non è possibile e si
utilizzano espedienti narrativi, per esempio lettere, capaci di dare la sensazione al malato di
aver completato il suo compito, e allo stesso tempo di lasciare ai familiari la possibilità di
mantenere i propri rancori intatti.
Qualche volta in questa fase s’incontrano bisogni contrastanti da parte dei malati e dei
familiari e ci si trova davanti a quella che viene definita la “congiura del silenzio” in cui
nessuno vuole che si parli con l’altro della condizione reale della malattia, ma tutti, di fatto,
ne sono a conoscenza.
Ad esempio per la signora Adele dal giorno dell’ultimo intervento le cose erano cambiate,
l’oncologo non si era più visto molto in giro, era comparso un nuovo medico che le
chiedeva sempre se avesse dolore, se avesse sintomi particolari e come si sentisse. Nessuno

le parlava più di una nuova linea di chemio, o di radio. Le hanno proposto il cambio di
reparto perché lì c’era più personale e le infermiere erano più gentili. Le facce dei suoi figli
si erano fatte strane e scappavano sempre troppo presto quando andavano a trovarla, non
aveva nemmeno il tempo di chiedere loro cosa stesse succedendo. Fatto il trasferimento,
tutti si erano raccomandati di mantenere il riserbo sul fatto che si trattasse di un hospice.
La signora Adele non poteva certo dire di stare male, tutti erano gentili e premurosi e non
serviva pregare tanto per avere l’antidolorifico ma qualcosa non le tornava. Una notte ha
aspettato di essere sola in stanza con Susanna, e mentre le cambiava la flebo le ha detto
tutto... ormai so tutto, so che il mio corpo mi sta tradendo, so che sto per morire e che
ormai tutte le mie speranze sono svanite, ma non capisco perché nessuno me ne abbia
parlato (un pianto singhiozzante che non riusciva più a fermare). Non serve che tu mi dica
nulla, il mio corpo mi dice esattamente quel che succede, quelle gambe che non rispondono
più ormai lo so, ma non credo che i miei figli sappiano come stanno le cose, forse sarebbe
meglio se continuassero a restare all’oscuro, non vorrei mi venissero a trovare perché gli
faccio pena.
L’abilità del terapeuta sta qui nel districarsi fra le diverse esigenze, tenendo presente che la
parte più fragile e quindi da tutelare maggiormente è spesso il malato e che aiutando i
familiari in un graduale processo di consapevolezza, si riescono a liberare emozioni
altrimenti bloccate che faciliteranno, poi, anche l’avvento di un lutto non patologico in chi
resta.
Con l’approssimarsi della morte, oltre alla gestione dei sintomi vanno messe in atto alcune
attenzioni verso il malato ed alla sua famiglia legate al particolare momento (per esempio
chiedere se vuol essere accompagnato da un pastore appartenente alla sua confessione
religiosa; verificare che i familiari abbiamo compreso la natura del momento; creare un
clima di serenità e accoglienza adatto ad accogliere l’approssimarsi della morte
imminente,...).
3. Perché l’Analisi Transazionale? Perché la responsabilità
del trattamento è condivisa fra curato e curante
Una prima peculiarità delle Cure Palliative è di considerare il malato come un’unità
piuttosto che una serie di processi patologici: ciò permette di progettare interventi globali

che tengano conto dei suoi bisogni fisici, psicologici e spirituali. Una seconda particolarità
è di coinvolgere il malato come parte essenziale del processo di cura e quindi definire gli
interventi con il paziente malato piuttosto che su di lui. In questo senso pensare al
trattamento psicologico dei malati gravi secondo l’approccio contrattuale, fulcro del
modello Analitico Transazionale, garantisce la possibilità di coinvolgere il più possibile il
malato nelle decisioni che lo riguardano.
Per esempio nel lavoro con la signora Giulia, sempre scontrosa e imbronciata, è stato
complesso entrare nella stanza per diversi giorni, salutarla e chiederle come andava,
sentendo sempre le solite risposte brusche ed evasive. La tentazione sarebbe stata quella di
passare oltre la sua stanza e lasciare che sfogasse con altri il suo disagio.
Finalmente un giorno la paziente chiede: “Perché ogni giorno torni da me, anche se io ti
mando via e non ti lascio nemmeno finire quel che hai da dire?”.
Quel giorno non ha chiuso la sua porta e mi ha lasciato entrare in punta di piedi, mi ha
raccontato il suo desiderio più grande: incontrare la sorella con la quale da dieci anni non
ha più rapporti.
Colgo il momento e le propongo di scrivere una lettera alla sorella per dire le cose che
riempiono il suo cuore, prima ancora di poter verificare la disponibilità ad un incontro da
parte della sorella, meglio non correre il rischio di lasciare sospesi!
Dopo il colloquio ho contattato la sorella per verificare la sua disponibilità all’incontro. Il
giorno dopo entrando nella stanza ho trovato Giulia tutta sorridente, felice di vedermi e
soddisfatta della lettera che avevamo scritto e che aveva riletto per tutta la notte.
Quel che ho potuto osservare è che il tipo di contratti che vengono stipulati in questo
contesto, sono atipici rispetto a quelli stipulati in altri contesti clinici: nello specifico si
tratta di contratti brevi e continui. Gli obiettivi sono concordati con il malato nel “qui ed
ora”, e riguardano un tempo relativamente breve. Si tratta di contratti di cambiamento atti
a: 1. migliorare la condizione attuale del malato; 2. sanare aree critiche; 3. cambiare
comportamenti o decisioni prese su aspetti specifici. Può trattarsi ad esempio di superare
un sospeso con un familiare che dura da diversi anni, ma che ora, in previsione della morte,
acquista un valore ed un significato particolare. Altre volte può riguardare desideri o sogni
che il malato non ha mai avuto il coraggio o la possibilità di realizzare e che ora vuol
portare a compimento. In altre occasioni si tratta di “perdonare” dei sospesi che si ritiene di
aver trascurato e che non sono più sanabili sul piano di realtà, perché riguardano eventi
passati che hanno prodotto specifiche conseguenze e che hanno bisogno di trovare una

pacificazione per non costituire più un peso emotivo gravoso. Spesso, si tratta di esternare
e chiarificare emozioni che sono state mascherate o trattenute per molto tempo, ma che, nel
momento presente possono trovare un loro sfogo ed avere una precisa identificazione.
I contratti vengono in genere stipulati all’inizio di ogni incontro e possono costituire
un’evoluzione di contratti precedenti, oppure esserne il naturale proseguimento o
addirittura essere del tutto indipendenti. Qualche volta si tratta di contratti espliciti, quindi
formalmente concordati, altre volte sono piuttosto impliciti e nascono da una priorità che il
terapeuta vede in quel momento del lavoro. Il terapeuta ha il compito di: 1. facilitare la
chiarificazione dei contenuti emotivi, talvolta resi incomprensibili da anni di cattiva
“educazione” emotiva, oppure di 2. indicare possibili difficoltà relazionali emerse anche
durante i colloqui con i familiari o di 3. ancora aiutare il malato a costruire una prospettiva
costruttiva in termini di progettazione del futuro, seppure prossimo. Nel far ciò il terapeuta
è guidato anche dalle informazioni fornite dagli altri operatori e dai familiari per evitare di
progettare “sogni” irrealizzabili che rischierebbero di risultare più frustranti che costruttivi.
Se, per esempio, il terapeuta è a conoscenza del rifiuto di un particolare familiare di
incontrare il malato per un chiarimento, sceglierà una modalità indiretta per risolvere un
confitto, come, nell’esempio appena citato, quella di scrivere una lettera immaginando di
indirizzarla ad una persona precisa per dichiarare tutte le proprie emozioni. Talvolta la
modalità indiretta ha anche la funzione di proteggere le persone che sopravviveranno al
malato da contenuti emotivi eccessivamente intensi, se ciò non ha per loro alcun beneficio.
Un carattere particolare di questi contratti brevi e continui è che ciascuno di essi dovrebbe
sempre essere pensato come quello che potenzialmente termina la terapia. Di fatto la
possibilità di incontrare nuovamente il malato non è mai certa. Dal punto di vista
strategico, quest’aspetto ha una valenza molto importante perché richiede al terapeuta la
consapevolezza di lasciare il malato dopo ogni incontro in una condizione buona, evitando
che restino canali emotivi aperti o sospesi. Oltre a chiudere parentesi emotive aperte
durante l’incontro, il terapeuta può aver bisogno di informare i colleghi di eventuali
progetti che possano essere realizzati in un tempo diverso da quello in cui il professionista
è fisicamente presente (come nell’esempio appena citato organizzare una festa di
compleanno con i familiari o un pranzo speciale per una ricorrenza). Talvolta il terapeuta
può dover informare i colleghi che operano nello stesso contesto anche dei casi in cui sia
possibile prevedere reazioni emotive intense per effetto di un particolare evento o incontro.
I diversi contratti che si susseguono nel corso della terapia seguono un criterio di urgenza e

d’insorgenza della consapevolezza piuttosto che una graduale linearità tipica del lavoro
clinico tradizionale. Proprio perché il criterio di scelta delle priorità di cura è dato
dall’urgenza, può capitare che si concordi prima di lavorare su aspetti molto intimi e
profondi del malato e solo più tardi su elementi più superficiali quali la scelta di strategie
più funzionali per manifestare le proprie emozioni.
Nella maggior parte dei casi, nella pratica clinica in Cure Palliative, non si ha una vera e
propria conclusione della terapia, o meglio questa si conclude nel momento in cui: 1.
subentra la morte; 2. il malato non è più in grado di interagire efficacemente (anche solo
per effetto di trattamenti farmacologici, che gestiscono i sintomi ma che offuscano la sua
possibilità di interagire in modo consapevole). L’interazione non consapevole del malato
può essere condizione per cui non vi sia più un coinvolgimento attivo di quest’ultimo, ma
l’intervento del terapeuta al fianco del malato può continuare nelle relazioni con i familiari;
3. nella fase finale del trattamento il lavoro del terapeuta può anche assumere una valenza
rassicurante richiedendo maggiormente una sorta di “accudimento” corporeo che fa sentire
il malato al sicuro e crea le condizioni fisiche ed ambientali adeguate al sopraggiungere
della morte.
La formazione A.T. prevede una supervisione continua ed un
lavoro personale
Proprio perché il contesto delle Cure Palliative è così particolare, non può essere uno dei
settori clinici nei quali ci si immette per una serie di coincidenze, senza aver prima
verificato alcuni aspetti: 1. Un buon lavoro psicoterapico personale; 2. Una supervisione
clinica abbastanza assidua; 3. un’accurata riflessione su se stessi e sui propri obiettivi
professionali.
Verificati questi prerequisiti, alcuni dei quali sono comunque previsti nel nostro training
formativo, che a differenza di altri approcci rendono obbligatori il lavoro personale e la
supervisione clinica potrebbe essere opportuno, a mio avviso, valutare il momento di vita,
dato che si tratta di un’attività da svolgere preferibilmente: 1. in momenti di vita
relativamente sereni; 2. accompagnata da una supervisione clinica costante 20 ; 3. supportata,
20 “Lo Psicologo esperto in Cure Palliative s’impegna a perseguire una supervisione clinica personale” da
LO PSICOLOGO IN CURE PALLIATIVE. WORKSHOP pre-congressuale della Società Italiana di Cure
Palliative. Roma, 30/11 - 1/12/2010.

nei momenti di necessità, da percorsi di terapia individuale o di gruppo per elaborare i
contenuti emotivi emersi durante il lavoro con i malati che hanno maggiore risonanza; 4.
con una formazione etica adeguata che renda capaci di aiutare malati e familiari a
decodificare e comprendere i propri valori etici per compiere scelte rilevanti per la vita
propria o dei propri cari.
4. Riflessioni conclusive
Nel corso della relazione è stata descritta la particolare relazione necessaria per operare in
questo ambito ed è stato sottolineato come il coinvolgimento del terapeuta coinvolga la sua
competenza tecnica e la sua fisicità, ma anche i suoi valori etici.
È stata osservata la particolarità del setting che appare abbastanza atipico sia per durata e
cadenza delle sedute, ma soprattutto perché nella maggior parte dei casi avviene nello
spazio di vita del malato.
Si è visto come in Cure Palliative, vi sia un modo particolare di considerare il tempo che,
se da un lato costringe a sperimentare l’urgenza di chiudere canali emotivi, dall’altro è
fatto di essenzialità capace di cogliere le cose davvero importanti.
La complessità di questo contesto, come si è potuto vedere, nasce anche dalla molteplicità
di relazioni che contemporaneamente si instaurano intorno ad un singolo malato (familiari,
operatori...).
Il momento particolare della vita del malato costringe tutti coloro che vi interagiscono a
misurarsi con la fine della propria vita e con le proprie paure connesse a questo delicato
aspetto della vita. Compito del professionista tuttavia, è di tenere sempre presente il malato
e le sue esigenze ed offrire una visione d’insieme necessaria a garantire un buon equilibrio
di tutte le parti coinvolte.
È stato sottolineato come l’operare in Cure Palliative, per uno psicoterapeuta con una
formazione Analitico Transazionale ed un certo grado di esperienza clinica alle spalle,
possa essere molto stimolante ed il suo contributo possa aiutare efficacemente i malati ed i
familiari che gli vengono affidati.
Lo psicoterapeuta con questa formazione, infatti, è in grado di aiutare gli altri perché:
1. Sa essere flessibile fra diversi livelli di relazione e può condurre un lavoro in base a

contratti “soffici” (di controllo sociale) ed a contratti “duri” (di cambiamento verso
l’autonomia) riuscendo a passare anche rapidamente da un livello all’altro. Altri approcci
ne prediligono generalmente l’uno o l’atro (per esempio Psicoanalitico o
Comportamentale).
2. Gestisce dinamiche di gruppo su diversi livelli poiché sa agire con e nel gruppo così da
poter coordinare ciò che accade in un’equipe, condurre gruppi di elaborazione del lutto e
gestire diversi familiari o caregivers che ruotano contemporaneamente intorno al
medesimo malato.
3. Considera il malato parte attiva di cura ed instaura con lui un rapporto OK-OK che
rende quest’ultimo protagonista della stesura del proprio piano terapeutico.
4. Come terapeuti di altri approcci teorici, conosce ed utilizza la comunicazione non
verbale, ma può avere nel suo bagaglio formativo, od integrarlo successivamente, alcune
tecniche corporee utili in alcuni lavori con persone alla fine della vita.
Come anticipato nelle prime battute della relazione si tratta di un lavoro in continua
evoluzione, quindi anche le riflessioni presentate oggi sono in continua evoluzione e spero
saranno oggetto di confronto e di dibattito.

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19-25. Roma: SIAT.
Vella, E. (1994) Il contratto di responsabilità, strumento terapeutico per il malato in fase
terminale. In A.T. 26-27.
Ringrazio coloro che più mi hanno insegnato in quest’ambito: le persone che ho
accompagnato alla fine della loro vita, tutti i morenti che sono stati miei veri maestri; il
dott. Martucci, che mi ha stimolata ed incoraggiata nel realizzare quest’intervento e le
persone che sono al mio fianco ogni giorno e che mi offrono il loro amore.
Ringrazio sin d’ora tutti coloro che vorranno offrirmi commenti e suggerimenti e sarò
felice di aprire un confronto sulle diverse tematiche affrontate nella mia relazione.
Potere contattarmi telefonicamente al n. 348-28.42.656 oppure via e-mail all’indirizzo:
contatti@martaroncaglia.it

Sessualità, emozioni ed immagine di sé in
donne con diagnosi di tumore al seno
S. Marredda, V. Sanna, A. Cuccu, M. G. Alicicco, T. Scotto, G.
Baldino, N. Olmeo, A. Contu
Introduzione e obiettivo dello studio
È ampiamente riconosciuto che il cancro al seno e il suo trattamento determinano un
impatto negativo sulla sessualità, solitamente valutato in termini di disturbi nella funzione
sessuale, così come di interruzione dell’eccitazione, della lubrificazione, dell’orgasmo, del
desiderio e del piacere sessuale. I bisogni delle donne con diagnosi di carcinoma
mammario sono poco studiati in ambito medico. Inoltre gli studi sulla sessualità volti ad
indagare il mondo interiore delle donne con diagnosi di tumore al seno sono non specifici,
limitati ad un approccio qualitativo e gran parte non utilizzano una cornice teorica di
riferimento.
Pertanto lo scopo di questo studio è descrivere, in donne con diagnosi di tumore al seno, gli
aspetti della sessualità con particolare attenzione ai risvolti psicologici utilizzando la
cornice teorica dell’Analisi Transazionale Socio-Cognitiva che fornisce una struttura
organizzata al disegno di ricerca e permette di dare senso e organicità ai risultati.
Metodi utilizzati nello studio
61 pazienti con carcinoma mammario, di età compresa tra 30-65 anni, sono state invitate a
compilare i seguenti questionari: i) un’intervista semi-strutturata (IS) per valutare la vita
sessuale; ii) un questionario sulle emozioni (QE) per indagare la presenza di paura, rabbia,
tristezza e gioia; iii) un questionario autodescrittivo ANINT (Benjamin-Scilligo 2003) per
rilevare le modalità di rapporto con se stesse nella propria vita quotidiana, secondo due
dimensioni: affiliazione (amore e odio verso di sé), interdipendenza (autocontrollo e
spontaneità verso di sé).

L’intervista semistrutturata (IS) sul funzionamento sessuale è stata costruita in parte, sulla
base del Sexual Activity Questionnaire (SAQ) modificato ad hoc con l’introduzione di
nuove domande maggiormente informative riguardo al tipo di trattamenti effettuati, al
cambiamento della sessualità e alla direzione del cambiamento della vita sessuale.
Il questionario (QE) indaga 4 emozioni: paura, rabbia, tristezza e gioia; è stato costruito
sulla base del DT (Distress Thermometer), strumento di collaudato uso elaborato dal
NCCN (National Comprehensive Cancer Network), per misurare su una scala analogico-
visiva (da 0 a 10) il livello di distress sperimentato . Essendo il distress una multifattoriale
spiacevole esperienza che può interferire con la efficace capacità di adattamento al cancro
abbiamo ipotizzato che il disagio contenga una componente emotiva non specificatamente
indagata dal questionario DT, per cui abbiamo ideato un termometro delle emozioni che
indaga per ciascuna emozione (paura, rabbia tristezza e gioia) l’intensità sperimentata nelle
ultime due settimane secondo un continuum che va da 1 = nulla a 10 = massima intensità.
L’ANINT-A-36 è uno dei numerosi questionari del sistema INTREX che misura
autodescrittivamente il mondo interiore di chi lo compila. La persona legge gli item ed
esprime quanto ritiene di essere nella prossimità delle descrizioni. La natura del profilo che
emerge permette di fare delle ipotesi sui modelli operativi interni più accessibili nel gestirsi
della vita quotidiana, definita in questo specifico caso, dalla diagnosi di avere un tumore al
seno. Abbiamo deciso di utilizzare l’ANINT perché riflette la condizione particolare del
momento che la persona sta vivendo e quindi ci permette di individuare gli Stati dell’Io che
la persona con diagnosi di tumore tende ad esemplare.
A partire dal modello dell’ATSC abbiamo ipotizzato che, per abbandonarsi ad un incontro
sessuale con il proprio partner, la donna deve attivare stati dell’Io Sé Liberi e Protettivi
permeati di affettività positiva che invitano all’incontro e al collegamento amorevole e
deve avere anche la capacità di danzare tra attiva e creativa esplorazione e adattarsi e
ritirarsi strategicamente.
Nello specifico ha da sperimentarsi spontanea nel fare ciò che desidera (Stato dell’Io Sé
Genitore Libero) accettarsi e riflettere individuando le sue emozioni (Stato dell’Io Sé
Adulto Libero), apprezzarsi (Stato dell’Io Sé Bambino Libero), accettare attenzioni e
affetto (Stato dell’Io Sé Bambino Protettivo) e regolarsi in modo protettivo nella relazione
(Stato dell’Io Sé Adulto Protettivo). Al contrario difficoltà nella vita sessuale sono
maggiormente associate all’attivazione di Stati dell’Io del II (Stati dell’Io Sé Ribelli) e III
quadrante (Stati dell’Io Sé Critici) caratterizzati da comportamenti di darsi e togliersi

potere in modo ostile.
Composizione del campione
Sono stati esclusi dallo studio persone con precedenti problemi sessuali, sottoposte a
trattamenti diversi da chemioterapia e ormonoterapia, e questionari incompleti. Lo studio è
stato condotto elaborando 61 questionari.
Il campione è suddiviso omogeneamente in tre fasce d’età (35-45; 46-55; 56-65 anni). La
stragrande maggioranza del nostro campione è sposata (90%) e ha almeno un figlio (78%).
Quasi il 60% è stato sottoposto a un intervento chirurgico conservativo come la
quadrantectomia (QUART), il restante 41% ha subito un intervento radicale demolitivo
come la mastectomia di cui solo il 7% non ha avuto una ricostruzione contestuale.
Risultati
1. Dimensione sessuale
Il primo aspetto che abbiamo voluto indagare è se la sessualità delle donne con diagnosi di
tumore e sottoposte a trattamento è cambiata e se esiste una variazione sessuale rispetto al
tipo di chirurgia o terapia a cui sono sottoposte.
Dai risultati emerge che il 68% delle donne intervistate sostiene di avere dei problemi
sessuali da quando si è ammalata e vive delle difficoltà legate alla componente psicologica
piuttosto che fisica.
Non emerge una differenza statisticamente significativa tra il tipo di chirurgia e di terapia e
il cambiamento o meno della propria sessualità. A riguardo la letteratura riporta risultati
contrastanti.
2. Dimensione emozionale
Il secondo aspetto indagato da questo studio ha riguardato l’esame delle emozioni.
Abbiamo preso in considerazione il gruppo delle emozioni “negative” (paura, rabbia e

tristezza) e l’emozione “positiva” (gioia) e abbiamo voluto vedere se esiste una diversa
attivazione emotiva in base al tipo di trattamento effettuato.
Per quanto riguarda la chirurgia, dal test t di Student, non emerge nessuna differenza
significativa tra il tipo di intervento e il livello di emozioni negative e positive sperimen-
tate. Ipotizziamo che la stragrande maggioranza delle persone che hanno subito mastecto-
mia ha ricevuto contestualmente la ricostruzione del seno, ciò può aver bilanciato il
maggiore impatto sulla qualità della vita che un intervento di mastectomia ha rispetto ad un
intervento di chirurgia conservativa (quadrante).
Mentre emerge, per quanto riguarda l’emozione di paura, una differenza di media statisti-
camente significativa (P= 0,046) tra il gruppo che fa chemioterapia rispetto a chi fa
ormonoterapia. Questo dato può essere connesso ad una condizione clinica peggiore e ad
effetti collaterali più pesanti come ad esempio la perdita dei capelli solitamente associata
ad una presa di coscienza della gravità della malattia a cui fanno seguito pensieri negativi
di morte. Anche la letteratura rileva maggiori stati di ansia e depressione in chi è sottoposto
a chemioterapia. Viceversa chi è sottoposto ad ormonoterapia sperimenta la gioia in misura
maggiore rispetto a chi è sottoposto a chemioterapia. È risaputo come l’ormonoterapia sia
meglio tollerata. Tenendo conto del fatto che ad un intervento chirurgico è associato un
periodo di terapia farmacologica abbiamo voluto analizzare le medie di tutte le diverse
combinazioni possibili di terapia e chirurgia.
La combinazione statisticamente significativa che comporta una media delle emozioni
negative più alta sembra essere mastectomia con chemioterapia. Quest’ultima è
maggiormente correlata ad uno stato emozionale negativo in cui prevale statisticamente la
componente della tristezza, e il suo effetto in termini emotivi sembra essere più
pronunciato quando abbinata alla mastectomia. Tutti gli altri rapporti per quanto riguarda
le medie delle emozioni sono risultati non statisticamente significativi. Compatibilmente a
questi dati la gioia è presente in misura minore in coloro che hanno fatto mastectomia e
chemioterapia rispetto a coloro che hanno fatto quadrante + ormonoterapia e mastectomia
+ ormonoterapia.
Infine dal test t di Student non emerge una differenza significativa tra il cambiamento o
meno della sessualità e le emozioni sperimentate. Va verso la significatività la differenza di
media per la tristezza. Quindi potrebbe sembrare che coloro che affermano che la loro
sessualità è cambiata sono più tristi rispetto a coloro che affermano il contrario.

3. Dimensione intrapsichica
Abbiamo creato due gruppi (alta e bassa sofferenza) e abbiamo voluto verificare se esisteva
una differenza di profilo che emerge dall’ANINT.
Il gruppo alta sofferenza è composto da persone che ritengono (1) che la propria sessualità
è cambiata e (2) che sperimentano un livello delle emozioni negative al di sopra della
media delle emozioni sperimentate dal campione. Chi non aveva tali caratteristiche è stato
inserito nel gruppo a bassa sofferenza.
I dati ottenuti evidenziano una differenza di profilo significativa: coloro che rientrano nel
gruppo ad alta sofferenza attivano Stati dell’Io Sé del II e III quadrante (Ribelli e Critici)
caratterizzati da affettività distruttiva e da autocontrollo verso di sé. In particolare tendono
ad attivare: Adulto Critico (AC), Bambino Critico (BC), Adulto Ribelle (AR) con un valore
P

In conclusione chi vive un cambiamento in peggio nella propria vita sessuale tende ad
avere un rapporto con se stessa caratterizzato da affettività negativa e da un togliersi e darsi
potere in modo distruttivo (AC e AR).
Infine abbiamo voluto verificare se esiste una differenza di profilo nell’ANINT in base al
tipo e al livello di emozione sperimentato.
Abbiamo preso in considerazione separatamente emozioni negative ed emozioni positive.
Tenendo conto delle sole emozioni negative abbiamo creato due gruppi: alta e bassa
sofferenza emozionale. Il gruppo di alta sofferenza è costituito da soggetti che vivono un
livello di emozioni al di sopra della media del campione, viceversa chi vive un livello delle
emozioni inferiore alla media del campione fa parte del gruppo a bassa sofferenza.
Dal test t di Student emerge una differenza significativa: dal confronto delle medie di alta e
bassa sofferenza emozionale per gli Stati dell’Io Sé AC, BC, BR e AR sono attivati
nell’alta sofferenza emozionale e d’altra parte le persone che hanno medie delle emozioni
negative più basse, e che quindi soffrono meno, attivano AL, BL suggerendo una rapporto
con sé accettante e benevolo nei propri confronti.
Infine abbiamo confrontato i profili dell’ANINT dei due gruppi ad alta e bassa gioia.
Fanno parte del gruppo ad alta gioia tutti coloro che sperimentano un livello di gioia
superiore alla media del campione viceversa tutti coloro che sperimentano la gioia al di
sotto della media del campione fanno parte del gruppo a bassa gioia.
MGL MAL MBL MBP MAP MGP MGC MAC MBC MBR MAR MGR
anint vs sofferenza
medie alta sofferenza 61,1 61,1 53,8 71,9 70,9 55,0 54,5 37,6 28,2 29,1 40,7 39,2
media bassa sofferenza 64,8 74,6 68,3 71,7 68,6 53,8 54,0 22,7 16,5 18,1 25,8 31,6
anint vs qualità sessuale
media sessualità cambiata indice >3 69,4 72,2 65,0 69,2 76,1 65,8 61,7 43,9 28,3 39,4 47,8 47,5
media sessualità non cambiata 62,6 77,2 69,6 71,8 66,1 52,4 52,6 24,0 18,6 19,1 25,3 29,2
anint vs emozioni negative
media emozioni negative alta 61,9 64,8 55,1 69,7 68,1 53,7 51,6 36,0 27,8 28,4 38,2 36,6
media emozioni negative bassa 65,0 74,4 70,9 73,9 70,8 54,8 56,9 20,3 13,4 16,8 24,3 32,2
anint vs gioia
media gioia bassa 62,8 65,2 58,3 69,6 66,6 55,1 54,2 32,9 24,1 26,3 35,6 35,2
media gioia alta 64,7 77,3 71,1 75,6 74,4 52,7 54,2 20,0 14,7 16,1 23,8 33,0
Tabella Riassuntiva dei risultati dell’ANINT: la tabella riporta le medie di attivazione degli Stati dell’Io, le
caselle evidenziate in colore mostrano i risultati significativi al T-test. Rosso: Stati dell’Io attivati nei
quadranti della patologia con p

Dal test t di Student emergono delle differenze significative. Le persone con livelli elevati
di gioia tendono ad attivare maggiormente Stati dell’Io AL e BL caratterizzati da affettività
positiva e spontaneità verso di sé, comprensibilmente tendono ad attivare meno l’AC.
Conclusioni
I risultati ottenuti evidenziano come le problematiche nella vita sessuale siano inficiate non
solo da una componente fisica ma, sembrerebbe, soprattutto da un disagio psicologico.
Livelli elevati di sofferenza comportano un’attivazione di Stati dell’Io Sé della quaterna
della patologia pertanto la psicoterapia individuale potrebbe essere efficace e perciò
indicata al fine di stimolare l’attivazione di Stati dell’Io Sé della quaterna del benessere e
quindi diminuire il disagio psicologico e migliorare la qualità della vita sessuale di tali
pazienti. Inoltre il questionario ANINT usato con persone con diagnosi di tumore al seno si
è dimostrato sensibile all’analisi della sofferenza sia emozionale che sessuale.
Prospettive future
Riteniamo interessante proseguire lo studio e somministrare l’ANINT allo stesso campione
alla fine dei trattamenti e vedere se esiste una differenza di profilo. Come prospettive
future si potrebbe pensare di somministrare il questionario a coloro che si sottopongono a
screening mammografico e/o consulenza genetica al fine di fare un paragone tra
l’attivazione di Stati dell’Io pre e post-diagnosi. Infine un ulteriore ambito di applicazione
del questionario ANINT è il rapporto di coppia ancora poco indagato in ambito oncologico.

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Sara Marredda, Valeria Sanna, Angelo Cuccu, Maria Grazia Alicicco, Tiziana Scotto,
Gianni Baldino, Nina Olmeo, Antonio Contu
Struttura Complessa di Oncologia Medica - ASL n°1
Ospedale Civile «Santissima Annunziata», Sassari

PARTE II
SESSIONE VIII - Moderatore Laura Quagliotti

Evoluzione e Cambiamento
nella dimensione educativa
Il lavoro con il gruppo classe e i bisogni relazionali
dell’A.T. Integrativa
M. G. Pagni
Il lavoro da me presentato al Primo Convegno Nazionale delle Associazioni Italiane di A-
nalisi Transazionale tenutosi a Roma, ha posto l’accento su di un modello di apprendimen-
to relazionale, sperimentato con una classe di seconda media particolarmente “problema-
tica”, declinato secondo le strategie ed alcuni strumenti dell’A.T. Classica ed Integrativa.
Il lavoro, di natura essenzialmente pratica, ha alla base una serie di costrutti teorici che
fanno riferimento sia alle teorie di natura psicopedagogica, che alla specifica teoria
dell’Analisi Transazionale. Nello specifico si è tentato di operare una correlazione tra
l’Analisi Transazionale e gli sviluppi apportati dall’Analisi Transazionale Integrativa, nel
lavoro con l’età evolutiva, con il focus sulla preadolescenza, valutando questa in relazione
ai bisogni e permessi specifici che la caratterizzano.
La presentazione del lavoro con un gruppo di preadolescenti all’interno della classe, ha
permesso di evidenziare nella pratica, l’efficacia dell’approccio dell’Analisi Transazionale
Integrativa, soprattutto negli aspetti correlati ai bisogni relazionali, al contatto interno ed
esterno, inerenti lo sviluppo delle capacità relazionali.
Il lavoro svolto con questo gruppo classe è stato centrato sullo sviluppo delle abilità e delle
competenze relazionali, al fine di intraprendere azioni positive per la propria salute e il
proprio benessere. La scuola nel suo ruolo di Istituzione educativa e socializzante, ha
anche il compito di promuovere il benessere individuale e l’efficacia collettiva, attraverso
l’osservazione e l’analisi di aspetti critici della salute e l’acquisizione di competenze
psicosociali, al fine di contribuire in maniera determinante alla nascita e allo sviluppo di
cittadini dotati di autoefficacia.
Il concetto di benessere è strettamente legato ai concetti di qualità della vita e di salute,

soprattutto nella sua accezione soggettiva, intesa come soddisfazione personale, autostima,
senso di fiducia e senso di appartenenza. La promozione del benessere nel contesto
scolastico si inserisce nell’ottica della promozione alla socializzazione attraverso lo
sviluppo della competenza comunicativa, della comprensione dell’altro, della capacità di
ascolto, di collaborazione costruttiva, di cooperazione e gestione dei conflitti.
Alla luce delle raccomandazioni dell’O.M.S. in merito alle competenze psicosociali
indispensabili alle nuove generazioni, sono stati approntati, a livello nazionale, interventi
nel contesto scolastico, attraverso il programma Life Skills Education, che è volto alla
promozione del benessere e alla prevenzione del disagio attraverso l’insegnamento di
capacità di gestione dell’emotività e delle relazioni sociali. L’educazione alle Life Skills è
molto di più di una strategia di prevenzione, rappresenta il diritto dovere d’intraprendere
azioni positive per sé e per gli altri, promuovendo relazioni sociali costruttive ed efficaci.
Le Life Skills che si possono ricondurre all’area relazionale sono: il problem solving, il
pensiero critico ed il pensiero creativo, la comunicazione efficace, l’empatia, la gestione
delle emozioni e dello stress, l’efficacia personale e l’efficacia collettiva.
La richiesta del mio intervento è nata dal fatto che la classe, una seconda media di 22
alunni, a prevalenza maschile, presentava notevoli difficoltà relazionali, difficoltà emotive,
disagi di natura familiare, e, conseguentemente, uno scarso rendimento scolastico. Tutto
ciò aveva determinato la strutturazione di comportamenti inadeguati al contesto scolastico,
con una marcata compromissione dell’autostima ed un apprendimento rallentato. È stato
molto importante il lavoro preparato a monte con il Consiglio di Classe e soprattutto la
collaborazione con la docente coordinatrice, che si è rivelata una risorsa preziosa. In un
secondo momento è stato presentato il lavoro ai ragazzi, focalizzando l’attenzione sull’a-
scolto dei loro bisogni, per poter procedere alla formulazione di un contratto formativo. A
questo proposito i ragazzi hanno espresso la necessità di avere rapporti migliori tra
compagni e più fiducia in se stessi.
Il lavoro, proposto sotto forma di progetto, ha avuto la finalità di aiutare i ragazzi a miglio-
rare la conoscenza di se stessi e la capacità di stabilire relazioni soddisfacenti con i coeta-
nei e con gli adulti, attraverso la costruzione di un percorso basato su esercitazioni, giochi
di ruolo e tecniche di consapevolezza e comunicazione, volti a promuovere quel senso di
autostima indispensabile per dare il meglio di sé nelle situazioni impegnative che la vita
riserva.
Gli obiettivi quindi si sono centrati sulla possibilità di creare un senso di coesione sociale,

migliorando le relazioni interpersonali, sul riconoscere ed esprimere adeguatamente le
emozioni, sviluppare una congruenza tra emozioni, pensieri e comportamenti, riconoscere
il valore dell’altro come persona, prendere coscienza dell’esistenza di un mondo sociale.
Per arrivare a questo è stato necessario che i ragazzi attraversassero un percorso di
alfabetizzazione emozionale per facilitare il loro processo di autovalutazione, che a sua
volta ha permesso lo sviluppo di un maggior senso di autonomia e di responsabilità, sia a
livello personale che sociale. L’obiettivo finale è stato quello di aiutare i ragazzi a “vedere”
le proprie modalità relazionali e costruire un processo comunicativo più funzionale e più
consapevole, utilizzando alcune griglie di lettura teoriche e pratiche.
I contenuti principali del lavoro hanno posto l’accento soprattutto sui vari linguaggi
(parole, corpo e comportamenti), sulla differenza tra istinti, emozioni e sentimenti, sui
bisogni relazionali, sul valore dei gesti (veri, vuoti, falsi), sul rapporto con se stessi, con gli
amici e con gli adulti, e soprattutto sulle dinamiche del gruppo classe.
Dal punto di vista metodologico si è cercato di presentare il lavoro attraverso brevi
comunicazioni teoriche, favorendo soprattutto le attività esperienziali, attraverso l’analisi
del quotidiano presentato dai ragazzi e attraverso storie, racconti e metafore che possono
offrire utili spunti di riflessione. Queste modalità operative (tecniche di simulazione, role-
playing, fantasia guidata, circle time...), hanno stimolato il coinvolgimento personale, e
sono state utili per concretizzare e filtrare, tramite l’esperienza diretta, i contenuti proposti.
Attraverso la stimolazione dei processi interattivi è stata rinforzata nei ragazzi un’immagi-
ne positiva di sé, che ha permesso di stabilire un rapporto più adeguato con il mondo
adulto.
L’intervento, strutturato all’interno di un quadrimestre scolastico, ha previsto incontri
settimanali di due ore consecutive in orario scolastico, con lo stesso gruppo classe.
Paradigmi epistemologici di riferimento
Considerando il lavoro all’interno del gruppo classe come un apprendimento relazionale, le
teorie di riferimento hanno tenuto conto di questo costrutto, declinato secondo il pensiero
di alcuni autori significativi come Vygotskij, Bruner; Piaget, Lave e Wenger, e secondo
l’approccio Analitico Transazionale a partire da Berne, Erskine e altri autori che hanno

approfondito lo studio sull’età evolutiva come Pam Levin, Romanini, Giusti, Munari Poda.
L’apprendimento viene inteso, secondo questi paradigmi, come un processo dialogico
sociale e culturale, di natura bidirezionale, nel quale la creazione di significati non è
individuale, ma avviene nell’interazione con l’altro e all’interno di un contesto necessario
allo sviluppo della conoscenza.
L’individuo non è avulso dal contesto relazionale di appartenenza e, all’interno di esso,
attiva il processo di conoscenza.
Secondo Vygotskij la conoscenza si configura come “una mediazione di significati che si
attua nella relazione e che porta a modificazioni e condivisioni reciproche di senso. La
dimensione sociale e la partecipazione allo scambio cognitivo con l’altro è fondamentale
per lo sviluppo del pensiero e della conoscenza.” L’apprendimento assume quindi una
dimensione collaborativa e di interazione sociale che Vygotskij aveva definito “zona di
sviluppo prossimale”, intendendo quell’area di apprendimento che si viene a creare tra ciò
che sappiamo fare singolarmente, in termini di conoscenza ed abilità, e quello che siamo in
grado di fare con l’aiuto di qualcuno competente (adulto o pari più capaci). Sulla stessa
scia Bruner, attraverso il concetto di “scaffolding” (nel significato di impalcatura di
sostegno), mette a punto una modalità relazionale che permette al bambino una nuova
costruzione cognitiva, che l’interazione con un adulto o con un partner più esperto gli
fornisce.
Le teorizzazioni di Piaget prevedono la costruzione della conoscenza come una dinamica
continua di “assimilazione”, da parte della persona, di contenuti provenienti
dall’interazione con “l’esterno” nei propri schemi mentali, e di “accomodamento” di questi
ultimi per permettere all’individuo di adattarsi all’ambiente esterno. Anche Bandura,
attraverso il concetto di “apprendimento sociale”, definisce l’apprendimento come un
processo attraverso il quale l’individuo è in grado di apprendere nuovi comportamenti
osservandoli negli altri.
Appare chiara quindi l’importanza della relazione nei processi di apprendimento, a
maggior ragione quando poniamo attenzione sulle dinamiche di gruppo, e, nello specifico,
di ragazzi in formazione, in cui i processi cognitivi, emotivi e relazionali hanno
maggiormente bisogno di stimoli, di riconoscimento e di conferme.
Lewin aveva identificato nell’interazione e nell’interdipendenza un elemento fondante
nella formazione e nel funzionamento dei gruppi: le esperienze, le azioni e i risultati di un
individuo sono legati in qualche modo alle esperienze, alle azioni e ai risultati degli altri

membri del gruppo. Egli individua nell’interdipendenza del “compito”, ossia degli scopi, la
forma più vigorosa del legame di gruppo e suddivide il concetto in:
- Interdipendenza negativa - conosciuta come competizione, il successo dell’individuo è
l’insuccesso dell’altro
- Interdipendenza positiva - il successo di un individuo facilita direttamente il successo
degli altri, ed è necessario affinché gli altri abbiano successo
Le caratteristiche principali dei gruppi sociali fortemente coesi e cooperativi possono
essere sintetizzate nei seguenti elementi:
• Interazione integrata e orientata al raggiungimento di uno scopo comune
• Percezione di appartenenza ad uno stesso gruppo
• Sentimenti positivi nei confronti degli altri membri e verso l’attività comune
• Consapevolezza del fatto che l’insieme costituisce uno strumento utile, se non
indispensabile, per il raggiungimento di obiettivi comuni
• Identificazione reciproca
In questa visione l’interdipendenza che si crea tra i membri è positiva, in quanto la
possibilità che ognuno ha di perseguire il proprio obiettivo dipende dalla possibilità che gli
altri hanno di conseguire i propri.
Lave e Wenger hanno sviluppato il concetto di forme di apprendimento collaborativo
attraverso la definizione di “comunità di pratica”, in cui in primo piano sono poste le
problematiche radicate nel reale, tanto che il “fare” trae il proprio significato dall’essere
situato in un determinato contesto storico e sociale, e dalla quale emerge fermamente il
concetto di identità inteso come sviluppo e costruzione del sé attraverso la partecipazione
alla comunità.
I temi significativi di questa teoria prevedono una revisione critica del concetto di
apprendimento, da fenomeno individuale a fenomeno sociale, come costruzione sociale e
situato, dipendente dal contesto di riferimento. Nella comunità di pratica la questione cen-
trale dell’apprendimento è diventare un “praticante” e non imparare cose “sulle pratiche”.
Allo stesso modo il sistema dell’apprendistato permette una progressiva partecipazione
sempre meno periferica dei novizi alla comunità di riferimento.
Alla luce di tutto ciò, considerando la scuola come un sistema organizzativo a tutti gli
effetti, in quanto insieme di persone tra loro in relazione ed interdipendenti, appare
evidente che un cambiamento che avviene a livello individuale tende sempre a riflettersi
sugli altri e sul sistema come totalità, modificandone in qualche modo la struttura. Quindi

attraverso il miglioramento delle competenze comunicativo relazionali si avvia un processo
che coinvolge più profondamente il sistema delle relazioni tra pari, e tra questi e gli adulti
di riferimento.
Già Piaget analizzando la psicologia dell’apprendimento aveva riscontrato come fosse
possibile individuare un avvenuto apprendimento se ad esso consegue una modificazione
del comportamento. Per Berne il “bisogno-fame” di stimolo, di relazione e di riconosci-
mento rappresentano spinte evolutive che forniscono la chiave per orientare lo stile relazio-
nale individuale. Per Gordon l’importanza di alcuni strumenti all’interno dell’interazione
scolastica facilitano la comunicazione e la comprensione tra alunni e tra docente e alunno.
L’ascolto attivo, ad esempio, oltre lasciare all’allievo la completa gestione rispetto alla
presa di decisioni per risolvere i problemi che lo coinvolgono, consente di evitare
fraintendimenti ed incomprensioni. Anche per Maslow l’autorealizzazione della persona,
che rappresenta il bisogno al più alto livello della sua scala, avviene grazie alla capacità di
creare intorno all’individuo un clima di fiducia e di libertà.
Le relazioni interpersonali determinano all’interno della classe la cosiddetta atmosfera
socio-emotiva; il tono emotivo è di grande importanza perché favorisce un clima di
apprendimento, conseguenza della crescita della motivazione. Un miglior apprendimento si
verifica se l’alunno ha la possibilità di soddisfare i propri bisogni emotivi; quanto più
questi bisogni sono soddisfatti, tanto più è capace di partecipare al suo apprendimento.
L’insegnante naturalmente ha un ruolo determinante per il clima emotivo della classe,
grazie alla sua personalità, al suo stile, e alle modalità comunicative che adotta.
Un aspetto da non trascurare nel lavoro in classe con preadolescenti, è quello di
considerare la classe come gruppo e, come tale, considerarla come qualcosa di più della
somma delle parti; il gruppo infatti soggiace a dinamiche complesse, di tipo emotivo-
relazionali talvolta molto difficili da gestire anche per gli insegnanti.
Gli stadi di funzionamento di un gruppo attraversano varie fasi: formazione, scontro,
regolamentazione, azione. Nel primo stadio vi è la necessità di creare la situazione di
gruppo, facilitare il contatto tra i membri del gruppo classe aiutandoli a conoscersi tra loro
rapidamente e in modo vivace. Il secondo stadio è caratterizzato dalla tendenza del gruppo
a prediligere relazioni orizzontali tra i membri: è questa la fase dello scontro, in cui il
gruppo trova difetti nel leader, nel suo lavoro, negli esercizi da svolgere. Lo stadio
dell’azione è quello in cui si è superata la resistenza del gruppo e si sono sviluppate la
fiducia e la coesione; il gruppo esprime una certa autonomia nel funzionamento e vive

l’adulto come un facilitatore dei processi di apprendimento. Questo stadio è il più alta-
mente produttivo, in cui il gruppo può esprimere al meglio le proprie potenzialità e si
ritrova in un clima di fiducia che facilita la partecipazione attiva e la comunicazione diretta
tra i membri.
La classe è quindi un gruppo con regole che vanno riconosciute per un agire più consono
alle esigenze degli alunni e per aumentare l’efficacia dell’apprendimento.
Il gruppo aiuta l’allievo a crescere, così come alla crescita del singolo corrisponde anche la
crescita del gruppo di cui fa parte. Tale crescita segue fasi di sviluppo simili a quelle della
crescita dell’individuo.
Se da un lato appare fondamentale comprendere e valorizzare, nella relazione educativa,
ciascun soggetto e la sua particolare storia, il suo tipo di intelligenza, le sue diversità e la
sua unicità, ma anche ciò che lo accomuna agli altri allievi, favorendo percorsi di
apprendimento individualizzato, dall’altro risulta altrettanto importante considerare che
all’interno della classe ogni allievo desidera appartenere al gruppo e sentirsi accettato e
stimato dai suoi membri, ma prova certamente anche il bisogno di distinguersi
positivamente da esso, guidato dal sentimento di autorealizzazione (Genovese, Kanizsa,
1998).
Esiste una differenza sostanziale tra “essere in gruppo” ed “essere un gruppo”, perché un
insieme di individui si trasformi in un gruppo bisogna che condividano un obiettivo e che
ci sia un rapporto di interdipendenza tra i membri del gruppo stesso, e cioè la consape-
volezza che il successo del singolo individuo dipende strettamente dal successo collettivo.
Quindi è indispensabile tener presente le leadership interne al gruppo con le specifiche
dinamiche, al fine di favorire le strategie migliori per un buon clima relazionale e
comunicativo, condizione indispensabile perché gli studenti possano crescere e apprendere
in modo efficace. Molto spesso le “identità negative” assunte dagli allievi derivano dal
rapporto con il gruppo dei pari, e può essere opportuno, per affrontarle costruttivamente,
attivare le risorse di quest’ultimo, ad esempio attraverso la creazione di regole condivise,
in modo da disinnescare comportamenti aggressivi o trasgressivi.
Il gruppo classe è un gruppo un po’ anomalo perché la sua composizione è decisa a
“tavolino”, in base a criteri di compatibilità, di vicinanza geografica, di rapporto maschi-
femmine e di pari età. Inoltre è “obbligato” ad esserci, ed è guidato da insegnanti attraverso
rapporti rigorosamente determinati, per raggiungere obiettivi prefissati dall’Istituzione.
Risulta chiaro, quindi, che quella che viene costituita sulla carta dall’Istituzione non ha

ancora le peculiarità proprie di un gruppo classe, ma rappresenta per lo più una “classe
burocratica”, un entità cioè che precede la costituzione del vero e proprio gruppo classe,
visibile nella complessità e profondità delle relazioni solo dopo un certo periodo di tempo-
scuola. La coesione è la prima colla, il legame di base della formazione del gruppo, della
condizione delle regole, del sentimento di piacere che deriva dall’essere insieme agli altri,
supportati e confortati dalla loro presenza.
Il lavoro con il gruppo classe
Dopo questa panoramica sui costrutti psicopedagogici e relazionali inerenti il gruppo
classe e le modalità di apprendimento, è necessario porre l’accento sulla linea guida,
oggetto proprio dell’intervento, che è rappresentata dall’Analisi Transazionale Integrativa.
Utilizzando il concetto di contatto interno ed esterno, specifico dell’A.T. Integrativa, come
il mezzo attraverso il quale viene soddisfatto il bisogno di relazione, possiamo evidenziare
che il gruppo, attraverso il contatto interno ha mosso il primo passo verso una maggiore
conoscenza di sé, dei propri bisogni relazionali, ha soddisfatto la fame di riconoscimento e
di relazione ed ha posto attenzione al rispetto del confine e alla giusta distanza necessaria
alla riapertura del contatto. Attraverso il contatto esterno, secondo passo del lavoro, i
ragazzi hanno imparato a pensarsi attraverso le esperienze relazionali, a sentirsi pensati
dall’altro e a poter pensare l’altro.
Come ho specificato all’inizio, il lavoro con il gruppo è stato strutturato attraverso una
modalità interattiva e coinvolgente, come i giochi relazionali, regolati attraverso la
sintonizzazione e il contatto ai canali aperti dei ragazzi utilizzando gli strumenti di matrice
psicoeducativa dell’A.T., come il riconoscimento e le carezze, e quelli dell’A.T. Integrativa
come la sintonizzazione e il contatto con i domini aperti e i bisogni relazionali.
L’approccio dell’A.T. Integrativa permette una modalità di lavoro con i ragazzi, in cui
avviene una sintonizzazione ai domini affettivo, cognitivo, comportamentale e fisiologico,
tale da favorire la realizzazione dei compiti di sviluppo e dei bisogni relazionali specifici
dell’età.
I domini aperti con i ragazzi sono stati soprattutto quello cognitivo, espresso attraverso i
racconti, i giochi e i disegni, e solo in un secondo momento quello affettivo, espresso

attraverso il contatto fisico e il riconoscimento (vedersi in modo diverso attraverso lo
sguardo dell’altro). Altro elemento significativo della metodologia di contatto dell’A.T.
Integrativa è la sintonizzazione, che nello specifico è stata rivolta ai bisogni relazionali, al
ritmo, all’età evolutiva e, come detto, ai canali cognitivo, affettivo e comportamentale.
Operando una correlazione, non ovviamente esaustiva, tra gli autori che hanno affrontato le
tematiche dell’età evolutiva in A.T. e non, oltre a quelli che sono già stati citati, e che
hanno rappresentato il riferimento pratico-operativo dell’intervento, è fondamentale citare
le utili indicazioni di Pam Levin, attraverso il Ciclo di Sviluppo. L’autrice evidenzia,
attraverso la sua teorizzazione, che la crescita umana procede per stadi e che ogni stadio
presenta temi, bisogni, transazioni e permessi specifici dell’età presa in oggetto. I tredici
anni rappresen-tano il sesto stadio, definito “potere della rigenerazione”, in cui avviene una
unificazione degli Stati dell’Io attraverso i cambiamenti del corpo, l’emergere di una
filosofia personale, la conquista di nuovi spazi nel mondo degli adulti ed una progressiva
integrazione e nuova posizione adulta con la quale ci si relaziona con il mondo. I permessi
individuati in questa fase sono relativi all’essere come più piace, all’avere un’identità sia
personale sia sessuale e all’esplorazione, alla conoscenza e alla sperimentazione dei nuovi
modi di essere.
Per quanto riguarda i bisogni relazionali dell’A.T. Integrativa, definiti da R. Erskine, sono
stati individuati nello specifico, relativi all’età, il bisogno di sicurezza, per favorire una
relazione di fiducia nei confronti dell’altro; il bisogno di avere impatto, per riconoscersi
attraverso la relazione con gli adulti e con il gruppo dei pari; il bisogno di esprimere
amore, fondamentale per costruire legami di amicizia; il bisogno di definizione di sé,
fondamentale per riconoscersi nel cambiamento; il bisogno di essere accettati nella nuova
identità. M. A. Giusti ha aggiunto a questi il bisogno relazionale di appartenenza, necessa-
rio per favorire lo svincolo familiare e l’inizio della costruzione dell’identità adulta. Anche
autori non strettamente legati all’A.T. definiscono questa particolare fase evolutiva connes-
sa alla costruzione dell’identità, come Erikson, che nella sua tassonomia inscrive questa età
nel quinto stadio, definito proprio di costruzione dell’identità, con il preciso compito
evolutivo di capire chi si è e chi si vuole essere, sperimentando nuovi ruoli e cercando di
integrarli con l’immagine di se stesso costruita negli stadi precedenti.
Il focus dell’intervento è stato individuato nel metodo di contatto, favorendo una sintoniz-
zazione all’età evolutiva, e ai bisogni relazionali tipici della preadolescenza, oltre che una
sintonizzazione sui bisogni della classe di fare contatto.

Il lavoro nel gruppo ha utilizzato strumenti (attività e giochi) che hanno permesso il
coinvolgimento di tutti i ragazzi, attraverso il contatto con i canali visivo uditivo, grafico, e
cinestesico-corporeo.
Le attività proposte sono state le seguenti:
- Esercizi e giochi di contatto corporeo, percezione di sé, percezione dell’altro
- Esercizi spazio personale, prossemica, giochi relazionali
- Esercizi con la musica, visulizzazioni guidate
- Disegno ed espressione grafica emozioni
- Esercizi sull’ascolto e sulla comunicazione verbale e non verbale
- Carta d’identità interiore ed esercizi relazionali
- Esercizi sulla comprensione del punto di vista dell’altro e sulla gestione del conflitto
- Esercizi sul riconoscimento e carezze
Il tutto sempre preceduto da esercizi di rilassamento e condivisione in circle-time.
I passi significativi dell’intervento sono stati: l’ascolto ed il confronto all’interno del
gruppo che hanno permesso la costruzione di una maggiore responsabilità nella relazione
con l’altro, parallelamente all’espressione delle emozioni, attraverso il permesso di sentire
e di esprimere ciò che si sente; la sintonizzazione ai bisogni relazionali che ha permesso la
riapertura del contatto interno consentendo ai ragazzi di sentire le proprie emozioni, stimo-
late dagli esercizi, e poterle condividere con il gruppo, (contatto esterno); la consapevo-
lezza del cambiamento, evidente all’interno dei processi di relazione interpersonale, (sod-
disfazione bisogni relazionali), prima che in quelli intrapersonali (quadro di riferimento); il
permesso interno di accogliere parti di sé che solo nel contatto con l’altro possono acqui-
sire nuovi significati, come essere accettati, essere ascoltati ed essere apprezzati, con una
evidente ricaduta sull’autostima.
L’intervento con la classe ha attraversato dei momenti critici che si potrebbero così
riassumere:
- Difficoltà nel costruire alleanza (numero elevato di ragazzi e difficoltà all’ascolto)
- Difficoltà nella sintonizzazione al ritmo (conflitto interno tra la necessità del fare e il
tempo che mancava, a volte, per chiudere bene il gruppo)
- Interruzione di contatto nel momento in cui alcuni esercizi evidenziavano le difficoltà
personali legate all’incontro con l’altro (imbarazzo)
- Manifestazioni di rigidità e resistenza nel mettersi in gioco
La consapevolezza del cambiamento rispetto agli stimoli ricevuti e alle sollecitazioni

emerse nel lavoro di gruppo confermano, (con la sintonizzazione e le transazioni A-A), il
riconoscimento di sé attraverso l’interazione con gli altri e le nuove possibilità (nuovi
permessi) relazionali che questo cambiamento offre. Nei lavori riportati, oltre che negli
scambi verbali emersi, viene evidenziato un nuovo riconoscimento di sé elaborato attra-
verso il confronto con il gruppo, ed un maggior coinvolgimento favorito dalla relazione
sintonizzata. Sono stati messi in discussione vecchi quadri di riferimento, permettendo il
contatto con nuove emozioni. Il nuovo modo di pensare e di sentire ha permesso loro di
stare meglio nella relazione con gli altri.
Nell’ultimo incontro i ragazzi hanno scritto una cartolina di saluto e di ringraziamento al
gruppo per ciò che sentivano di aver raggiunto, in cui sono stati espressi sentimenti spon-
tanei e autentici di riconoscenza. Le tematiche più sentite: aver stretto legami più saldi;
aver capito, conosciuto e aiutato meglio gli altri; più contatti e unione tra maschi e
femmine, aspetto molto importante a questa età; aver capito e conosciuto meglio se stessi.
Riporto a titolo esemplificativo una lettera, tra quelle scritte dai ragazzi al preside, per
chiedere di ripetere questa esperienza anche l’anno successivo. La modalità di scrivere una
lettera, decisa dall’insegnante, è stata utilizzata anche come esercizio stilistico.
“Egregio Signor Preside,
non le volevo chiedere di promuovermi o di farmi un favore, ma le volevo chiedere una
cosa molto importante per tutti noi: rifare il progetto “Star bene a scuola” con Giulia,
perchè attraverso lei abbiamo imparato a confidarci, a guardarci negli occhi ed anche a
giocare con le femmine.
Se fosse costoso, non “ci mandi a quel paese”, perchè non le chiediamo di spendere per
comprare un nuovo campo da calcio, ma per educarci di più.
Aspetto la sua risposta in classe 2° B”
Nell’ultimo incontro l’insegnante mi informa che i ragazzi avevano organizzato una
sorpresa per me, avevano preparato pane e nutella, come significato della loro riconoscen-
za, connotato da un aspetto affettivo non indifferente, il nutrimento dell’altro. La mia
commozione in quel momento è stata grande.
Nel processo trasformativo la fiducia nell’altro e il contatto nella relazione divengono
principi, strumenti e mete che invitano ad affrontare e superare le paure e quindi a
diventare grandi, loro con me ed io con loro.

Bibliografia
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Neurobiologia dello stress cronico
e del trauma acuto e la cura dei disturbi
psichici attraverso l’A.T. Integrativa
Introduzione
M. Turianelli
Secondo i principi dell’A.T. Integrativa, fin dalla nascita, c’è la necessità che i Bisogni
Relazionali, stimoli interni e contemporaneamente esterni, trovino la possibilità di essere
soddisfatti nella relazione primaria con il caregiver, una relazione diadica cui prendono
parte il neonato e poi il bambino, ma che necessita, inizialmente, di una spinta emotiva
della madre verso l’infante.
Se, nella crescita, si verificano traumi acuti (abusi, violenza sessuale, guerra o catastrofi
naturali), o, come dice R. Erskine (9), negligenza, trascuratezza cumulativa, nel tempo, dei
Bisogni di base, o stress cronico (vivere esperienze traumatiche critiche con vergogna
irrisolte), si verificano instabilità emotiva, cognitiva e insicurezza.
La mancata rispondenza ai Bisogni Relazionali di base, conduce ad elaborare strategie di
autoprotezione per sentire un senso di stabilità e di relazionalità.
“Tali strategie” per Erskine “includono: formare credenze copionali su di sé, gli altri e la
qualità della vita, disconoscere l’affetto, desensibilizzarsi a livello fisiologico, dissociarsi
dal senso di sé, o mettere distanza nella relazione con gli altri”. Il contatto interno e con
l’esterno si interrompe.
L’insieme di tali strategie sono i Copioni di vita, “sistemi inconsci di organizzazione e di
autoregolazione sviluppati come risultato” ma non solo “dei fallimenti cumulativi nelle
relazioni significative di dipendenza” (8).
La persona, inconsciamente si impegna in modelli relazionali “basati su reazioni
fisiologiche di sopravvivenza, conclusioni esperenziali implicite e/o decisioni di copione
(...) prese sotto stress ad ogni stadio dello sviluppo...”(7).
Purtroppo il trauma e lo stress cronico diventano esperienze fissate, ed il motivo principale,

è che quelle persone che erano fondamentali nella esistenza non sono state in grado di
nutrire o fornire le necessarie capacità riparative e di modulazione necessarie alla vita con
sé e con gli altri.
Il trauma acuto e lo stress cronico sono contemporaneamente dannosi per la funzione e
l’integrità delle strutture cerebrali. Tali danni stanno alla base della possibile evoluzione
psicopatologica funzionamento mentale. E questo perché, come affermato da Kandell,
l’attività mentale dipende comunque dal cervello.
Gli studi legati alle Neuroscienze stanno infatti sempre di più dimostrando l’intercon-
nessione mente corpo.
Corpo-Mente-Relazione: un incessante scambio esistenziale
Il neonato fin dalla nascita presenta una propria struttura nervosa sia centrale che periferica
e connessioni tra questa ed altri sistemi organici. Possiede una personale struttura genetica
e quindi un DNA già dato con un specifica sequenza di geni.
Allo stesso tempo egli si impegna nella relazione con il caregiver, di solito la madre, in un
processo di attaccamento attraverso cui avverrà il suo sviluppo neuropsicologico.
Il grado di salute mentale, ma anche fisica, dipenderanno molto dal sistema di
attaccamento e dalla
espressività del DNA, espressività che potrà portare alla compromissione di strutture e
funzioni del sistema nervoso e a conseguenti disturbi psichici o psicosomatici.
Quanto dipenda dalla relazione diadica madre-bambino o da vulnerabilità genetica, questo
non è ancora chiaro.
Alcuni Autori (2), ritengono che ci sia un’interazione tra vulnerabilità genetica ed eventi
stressanti e considerano che proprio da questo tipo di interazione possano essere gettate le
basi per lo sviluppo di disturbi psicopatologici e del disagio psicologico.
Quindi, il DNA di ciascuno, potrebbe recare con sé caratteristiche che lo rendono più
vulnerabile allo stress, o alterare la propria espressività genica a seguito di eventi stressanti
di tipo cronico.
Comunque quando si presentano stress cronici o traumi acuti il rischio di sviluppare quadri

clinici di tipo psicopatologico è più alto.
Lo stress cronico coinvolge il SNC, il SNA (simpatico e parasimpatico), la biochimica del
corpo ed il sistema immunitario, nonché il Sistema Neuroendocrino.
In questa sede, visto che ci interessa poter comprendere come, attraverso il lavoro psico-
terapeutico possiamo fare star meglio i nostri pazienti, darò spazio all’importanza della
relazione madre bambino, considerandola, come centrale per lo sviluppo dei programmi di
maturazione neurobiologici determinati geneticamente (5).
Ogni neonato e più in là il bambino, hanno bisogni primari ed un patrimonio genetico
unico.
La non soddisfazione di tali bisogni, l’ipostimolazione, i maltrattamenti, i traumi intensi o
gli abusi reali, il disinteresse cognitivo ed emotivo, danneggiano le strutture cerebrali: ci
potranno essere deficit nella neurogenesi, nel processo di arborizzazione, nella genesi delle
sinapsi, nella mielinizzazione.
In particolare, la deprivazione sensoriale o cognitivo-emotiva, condurrà anche ad un
allargamento dei ventricoli cerebrali e a fenomeni di atrofia corticale.
Una ridotta formazione di neuroni, collegamenti difettosi tra gruppi neuronali, ridotta
formazione di sinapsi e fenomeni di atrofia della corteccia cerebrale, influenzeranno la
comunicazione tra neuroni, la produzione di neuromediatori come le serotonina,la
noradrenalina e la dopamina, le capacità cognitive.
In sintesi il bambino e poi l’adulto avranno minori capacità di sano adattamento all’am-
biente, minori capacità aggregative e competenze sociali, ridotte capacità di autoconserva-
zione. Di questo si deve tener conto, perchè una delle più importanti finalità dello sviluppo
neuropsicologico è di fondo proprio il poter sopravvivere.
Inoltre le interazioni sociali saranno gravemente compromesse, poiché in un attaccamento
insicuro, ci saranno lesioni anche dei Neuroni Specchio, fondamentali per l’imitazione
degli altri e per lo sviluppo di capacità introspettive, nonché per la competenza empatica.
Anche Fonagy dà grande importanza alle relazioni traumatiche, nella genesi di disfunzioni
e alterazioni del sistema mente corpo.
Zanarini (4), sempre a proposito della relazione madre-bambino, sottolinea, oltrechè
l’insensibilità ai bisogni del bambino, anche le separazioni precoci, la trascuratezza,
malattie psichiatriche dei genitori, abusi fisici e sessuali.
Sono considerati traumatici quegli eventi che producono ansia, paura, vergogna e dolore

fisico.
Per A. Shore (1), il sistema dell’attaccamento è essenzialmente un sistema della relazione e
la sua sede è il cervello destro.
Secondo tale autore, nello sviluppo, all’interno della coppia madre bambino, ci sono
transazioni emozionali che facilitano la maturazione dei sistemi cerebrali coinvolti e, di
conseguenza della mente nell’ambito degli affetti e dell’autoregolazione.
Avvengono stimolazioni, comunicazioni e regolazioni dei processi affettivi legati al corpo.
La sintonizzazione psicobiologica e lo stress relazionale influiscono sulla maturazione dei
sistemi di regolazione all’interno del cervello. In base a come saranno le transazioni di
attaccamento si svilupperà il cervello desto, cervello coinvolto nella elaborazione non
conscia dell’emozione, nella modulazione dello stress, nell’autoregolazione e nelle origini
del nucleo del Sè implicito, basato sul corpo.
Le transazioni affettive precoci sono trasmesse nella diade in modo non verbale: esse sono
visive/facciali, uditive/prosodiche, tatto/gestuali. Il caregiver sintonizzato valuta il non
verbale e provvede a regolare gli stati affettivi. A partire dalle emozioni basate sul corpo
regola lo sviluppo del SNC e del SNA.
Il bambino nasce attraverso sintonizzazioni, desintonizzazioni, risintonizzazioni. Dalla
matrice non verbale psicobiologica si forma il nucleo del Sé implicito.
Il bambino prima è regolato dalla madre, poi si impegna gradualmente ad autoregolarsi.
Tutto nasce dalle interazioni tra gli emisferi destri della diade.
L’emisfero destro, sede dei ricordi emozionali inconsci, sarà coinvolto, in modo centrale
nel”mantenere un senso del sé coerente, continuo ed unificato”. Quando nella diade ci sono
stress cronico o trauma acuto,si creeranno stati affettivi duraturi negativi.
Sempre seguendo Shore A. (10), ed entrando più nello specifico delle aree cerebrali di
autoregolazione, vanno considerati: la corteccia orbito-frontale, che si sviluppa tra i 10 e i
18 mesi; il sistema limbico.
La corteccia orbito-frontale sta più in alto rispetto al Sistema Limbico. Regola i
comportamenti sociali ed emotivi e l’omeostasi del corpo; ha un ruolo nella memoria e
nelle interazioni cognitivo emotive; codifica rappresentazioni psicologiche superiori;
modula l’affetto, la comunicazione non verbale ed i processi inconsci. In essa si imprimono
la rappresentazione di sé, dell’oggetto e della relazione. E in essa stanno la competenza
empatica e la percezione degli stati emotivi del Sé.

Essa è connessa con il Sistema Limbico e con i sistemi sottocorticali.
Il Sistema Limbico è responsabile degli aspetti emotivi di eccitazione, ricompensa,
avversione e inibizione. Quando la madre non è capace di regolazione e autoregolazione il
bambino diventerà incapace di modulare gli affetti.
Il sistema orbitofrontale stà all’apice del Sistema Limbico frontale, cioè di aree limbiche
interconnesse tra la corteccia orbitofrontale, del cingolato anteriore e dell’amigdala.
L’emisfero destro nella sua connessione con l’amigdala, permette di compiere scelte di
fronte ad eventi avversi, prima che avvengano.
Il sistema orbitofrontale gestisce anche le informazioni ricevute dal corpo, il sesso e
l’aggressività.
La corteccia orbitofrontale collega pensieri, comportamenti e realtà esterna; elabora stati
affettivi e cognitivi e mnemonici.
Il Sistema del sé lateralizzato a destra è costruito da un sistema orbito frontale limbico
autoregolato che si sviluppa successivamente; un nucleo interno cingolato limbico
autoregolativo che si sviluppa in modo più precoce, ed un altro nucleo ancora più precoce
amigdaloideo limbico.
Queste tre strutture sono il preconscio, l’inconscio e l’inconscio più profondo.
Quando l’attaccamento è insicuro e nella diade madre bambino ci sono stress cronico e
traumi acuti oltre i danni nervosi visti sopra che compromettono le capacità di un sano
adattamento della persona, si attiva un sistema dello stress che provoca un danneggiamento
diffuso organico e fisiopatologico, che si traduce anche in sintomi psicopatologici.
Una visione patogena per organi, funzioni fisiche e mentali elimina qualunque dicotomia
mente-corpo, che, a questo punto diventano equivalenti.
Il sistema dello stress, all’interno del quale entrano in gioco il SNC, il SNA, la biochimica
del corpo, alcune parti del corpo ben specifiche, processi ormonali, mediatori biochimici e
sistema immunitario, coinvolge anzitutto importanti strutture cerebrali come la corteccia
prefrontale, l’amigdala, l’ippocampo, i nuclei del tronco encefalico.
Tra le strutture cerebrali di cui sopra grande importanza viene data all’amigdala, un organo
a forma di mandorla, appartenente al Sistema Limbico. Molto studiata da LeDoux (3), si è
visto che quando ci sono stimoli stressanti pericolosi per l’individuo percepiti dagli organi
di senso, questi arrivano direttamente ad essa cortocircuitando la corteccia cerebrale.

L’amigdala invia segnali all’ipotalamo che rilascia il CRH e la vasopressina, sostanze che
agendo rafforzandosi l’una con l’altra, inducono nell’ipofisi la produzione di ACTH, che a
sua volta stimola la produzione dei glicocorticoidi.
Quando lo stress è cronico livelli elevati di glicocorticoidi diventano tossici per
l’ippocampo.
Danni alle cellule di quest’organo alterano le funzioni cognitive, l’apprendimento e la
memoria.
Altri effetti negativi dello stress cronico sono:
- una riduzione del BDNF,un neuropeptide neurotrofico, con conseguente depressione;
- una riduzione dell’attività dei sistemi noradrenergici, che può portare a stati ansiosi,
depressivi e ossessivi;
- la produzione di citochine, sostanze che segnalano pericolo per l’organismo, e che
possono indurre attività autoimmunitaria, con il rischio di sviluppare patologie autoim-
muni, malattie infettive e patologie oncologiche;
- una riduzione dell’attività serotoninergica, da cui derivano ansia, ostilità e aggressività;
- una riduzione dei neuroni dopaminergici con probabile alterata reazione a stressors
successivi ) (6);
- una iperfunzione dell’amigdala con importanti alterazioni dell’emotività, l’aggravarsi dei
ricordi di eventi traumatici che acquisteranno un maggior peso nella qualità della vita; la
propria storia potrà inoltre apparire frammentata e si potranno avere dissociazioni,
dispercezioni ed identità instabile;
- l’incapacità, come dice Shore, di modulare gli affetti (10). Da cui vergogna, rabbia,
disgusto, eccitazione, euforia, terrore, panico, bassa autostima, costruzione di
rappresentazioni instabili di sé e degli altri, mancanza di empatia, alterazioni delle
percezioni corporee, alterata autorappresentazione e regressione ad oggetti parziali;
- possibile insorgenza di asma bronchiale, malattia coronarica, coliti, ulcere, trombosi,
obesità, diabete, ipertensione, osteoporosi.
L’Analisi Transazionale Integrativa nella cura dello stress cronico
Lo stress cronico ed il trauma acuto determinano, come visto finora, una importante
sofferenza nelle persone, che investe l’intero corpo-mente.

Dal momento che la base dell’insieme di cui sopra stà in un relazione madre-bambino alte-
rata, l’A.T. Integrativa, modello che vede nella relazione paziente-terapeuta, e nell’incontro
intersoggettivo, l’essenza della cura psicologica, può essere un buon modello psicoterapeu-
tico con funzione di riparazione degli aspetti psichici e fisio-organici di un Sé danneggiato.
E questo perché il sistema nervoso, è ormai dimostrato possiede una notevole plasticità e,
secondo, perché i Metodi che vengono usati in AT Integrativa, cioè l’indagine empatica e
rispettosa, la sintonizzazione empatica a livello cognitivo, affettivo, dell’età evolutiva,
ritmica, e ai bisogni relazionali disattesi, ed il coinvolgimento fortemente centrato sulla
presenza, permette al paziente di sperimentare una relazione piena di contatto in accordo
con la ricerca del suo benessere.
In sintesi l’AT Integrativa, attraverso l’uso dei Metodi, Indagine, Sintonizzazione,
Coinvolgimento, si propone di stabilire un contatto pieno tra paziente e terapeuta,
riparatore di una relazione antica che è stata fondata su un attaccamento insicuro.

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Introduzione
Consonanze e dissonanze 21
Musica e Terapia
P. Romanelli, L. Scoppola
“La musica è una delle forme di comunicazione in cui la diversità verticale è possibile”.
Con questa frase, affettivamente attraente forse anche per il suo sfuggevole senso, inizia un incontro ed
uno scambio informale tra una musicista ed uno psicoterapeuta, tra la prassi della musica (della
musicista) e la teoria della mente (nella mente) di un clinico.
“In musica note e voci diverse si incontrano e si legano l’un l’altra in un andamento comune. Anche
nell’atto di sfidarsi a vicenda, le voci si incastrano in maniera perfetta, arrivando a completarsi a
vicenda.” (cfr. Barenboin 2007, p. 61).
Nell’intervento terapeutico è la melodia, il ritmo, il cammino ed il suonare insieme che curano (cfr. Di
Petta 2011, De Luca 2011), più che le parole sono i sensi a toccare così nel profondo la nostra mente
(Stern 2011), tanto da riuscire a cambiarla nel proprio Sé più profondo, nei propri toni, finanche nelle
proprie basi neurali (Givon, 2005; Sacks, 2008).
Su queste basi e con queste convinzioni si ricercano parallelismi e differenze tra la teoria e la prassi
della musica e quelle della psicoterapia, tra due linguaggi apparentemente diversi che sotto-intendono
la matrice comune dei mondi affettivi.
L’argomento viene sviluppato affrontando alcuni concetti musicali come quelli di accordatura,
polifonia, consonanza e dissonanza, diversità strumentale, per affiancarli con i concetti psicoterapeutici
di alleanza, omogeneità/disomogeneità, egosintonia/egodistonia, confronto, conflitto 22 .
21 Questo articolo è il frutto di una riflessione comune, tuttavia Pietro Romanelli è autore della parte relativa alla
psicoterapia e Ludovica Scoppola di quella relativa alla musica.
22 Nella presentazione originale al Convegno l’esecuzione dal vivo di alcuni brani, con la descrizione di cosa avviene nella
composizione ed esecuzione musicale, è stata fonte di analisi e di confronto tra le due esperienze relazionali favorendo
intuitivamente ed emotivamente quanto a parole descritto.

L’importanza della musica 23 nell’esperienza terapeutica
Ciò che più profondamente è curativo o trasformativo nell’esperienza psicoterapica non è
tanto l’orientamento teorico del terapeuta, quanto qualcosa che ha a che fare con la
relazione tra cliente e terapeuta 24 , o tra cliente, gruppo e terapeuta negli interventi in
gruppo 25 .
Passando dal generale allo specifico, anche nelle osservazioni delle micro-esperienze
terapeutiche, nelle sequenze di brevi transazioni, risulta evidente che “è l’esperienza
dell’interazione (della relazione, diremmo noi) che viene interiorizzata, non gli ‘oggetti’”
(Stern 2011, pag. 121). Ancora, che “l’attenzione dovrebbe essere rivolta alle forme vitali
con cui il paziente si esprime, più che al senso stretto delle parole” (Ibidem, pag. 104).
Salendo un’immaginaria “scala significante” giungeremmo, di gradino in gradino, in una
zona quindi vicina agli spunti di Taibi Kahler (1975) sul rapporto tra il processo ed il
contenuto, per affermare con lui che il trattamento risulterà efficace principalmente nel
momento in cui l’attenzione si rivolga al processo. Ma saremmo già, quasi senza
accorgercene, nella zona logico-verbale dell’esperienza terapeutica 26 , ad un livello quindi
differente da quello che stiamo affrontando e su cui vogliamo soffermarci.
Restando sul piano iniziale, è comune sostenere che “il non verbale”, nelle relazioni
terapeutiche, abbia un influenza profonda ed insostituibile e che, secondo alcuni, questa sia
la parte principale della psicoterapia.
Ciò appare però più accettato per le “prove dei fatti” che per reale e profonda
consapevolezza. Per esempio ci si ostina a chiamare quest’area con il termine “non
verbale”, pur consapevoli della inconsistenza di una definizione data solo o principalmente
per esclusione. Ancor più evidente in tal senso sembra essere l’ostinazione a “volerne
parlare con le parole”, piuttosto che accettare la bellezza ed il rischio, il fascino e lo
smarrimento, la curiosità e la paura, di utilizzare altre forme di comunicazione per farlo.
23 In questo testo viene utilizzato appositamente lo stesso termine - musica - sia riferendosi all’esperienza
sensoriale di “suoni prodotti da strumenti”, sia riferendosi più metaforicamente a quegli “stati di armonia e di
melodia” presenti in alcuni momenti della relazione terapeutica, come anche in altre relazioni.
Ciò può da una parte suscitare perplessità, specialmente ad una lettura strettamente nozionistica di quanto
scritto. Di contro, può senz’altro favorire una lettura empatica e metaforica, indispensabile per comprendere
il senso profondo di ciò che si è voluto rappresentare.
24 Includiamo, in questa affermazione, anche il setting, che in qualche modo influenza la relazione ma che
meriterebbe un discorso a parte rispetto al focus del presente intervento.
25 Per un approfondimento sull’importanza del gruppo nel percorso terapeutico si veda Dela Ranci (2006).
26 “Ma perché alla parola, alla dimensione simbolica, è stato assegnato uno status tanto elevato ed
intoccabile?” (Stern 2011, pag. 101).
Per esempio, siamo consapevoli delle difficoltà e ancor di più delle vere e proprie “distorsioni” di una
spiegazione, fatta solo con le parole, della differenza tra l’odore della salvia e l’odore del basilico?

La musica, la pittura, il teatro, la danza, il cinema, e tutte le altre forme di espressione
artistica potrebbero insegnare tanto, divenire un valido aiuto ed una valida guida per
migliorare l’interazione con i nostri clienti, individuare i motivi dell’efficacia di singoli
interventi piuttosto che di altri, indicarci cosa e come venga trasmesso nei nostri colloqui,
cosa “registrato” o cosa invece neppure percepito.
Così Stern descrive il rapporto tra il cinema e le forme vitali:
L’inquadratura rappresenta uno di questi mezzi. La cinepresa
può essere più o meno vicina all’azione (campo lungo, piano,
medio, piano ravvicinato o primo piano). L’intensità della scena
è proporzionale alla distanza. Più vicina è la camera, maggiore
sarà il livello di attenzione e arousal. I primi piani hanno un
grande impatto perché violano le convenzioni circa i confini
corporei e le distanze comunemente accettate. Essi inducono un
picco di arousal che prepara il corpo a un qualche genere di
azione (toccare, baciare, colpire, ritirarsi, ecc.). Inoltre, la
camera può ingrandire il soggetto senza alterarne l’aspetto, per
esempio avvicinandosi progressivamente. Questa tecnica è
l’equivalente del ‘crescendo’ in musica, dove le dinamiche
diventano sempre più intense, La rapidità con cui avviene questa
progressione determinerà l’intensità dell’effetto. L’inverso vale
per il ‘decrescendo’ rappresentato da un movimento che si
allontana, che evoca un senso di estraneità e di ‘distacco’
psicologico, un rilassamento della tensione - una forma vitale
distinta.
Da questo brano, per esempio, si potrebbero trarre insegnamenti su quando offrire una
gestalt o quando un approccio solo verbale, quando e quanto concentrarci su di un quadro
generale piuttosto di quando o quanto invece avvicinarci ad un particolare di un racconto
del cliente. O a quale velocità…
A Galimberti, che dedica la sua opera “a Karl Jaspers, psicopatologo e filosofo, che mi
indicò quella zona di confine tra filosofia e psicologia” (Galimberti, 1992), si può
aggiungere un altro punto di vista, che vede la psicologia al centro di saperi anche
profondamente diversi tra loro. Un po’ come i confini di una nazione, la psicologia e ancor
di più la psicoterapia può essere immaginata come uno “spazio” avente un lato che affacci
- confini - verso la filosofia, uno verso la scienza, uno ancora verso le arti. E immaginando
questo insieme di territori come un vero e proprio continente, si potrebbe inserire la
spiritualità e gli aspetti spirituali dell’esistenza, come il mare che questo continente
racchiude.

Anche con questo spirito e con questa impostazione ci si può avvicinare, da psicoterapeuti,
al mondo della musica, per scoprire se e quali regole la governano, e quali prassi, e quali
saperi.
Per scoprire poi se queste regole, queste prassi e questi saperi ci possano in qualche modo
insegnare qualcosa.
Con lo stesso spirito accade spesso che artisti specializzati in diverse discipline si
incontrano e curano opere in cui rappresentano la realtà con diversi mezzi espressivi.
Il suonare insieme, per esempio, ha senz’altro in comune con l’esperienza terapeutica la
continua tensione delle parti di entrare in armonia - incontrarsi - reciprocamente. Come
nell’esecuzione i musicisti attivano tutti i sensi nella ricerca continua di comunione
(tecnica e d’intenti) con gli altri, così terapeuta e cliente/i, desiderosi di aiutare e di essere
aiutati, nell’incontro terapeutico cercano continuamente di attivare nella comunicazione le
stesse “corde” (per Pitagora le corde erano lo strumento di misurazione dei suoni).
Se in terapia la comunicazione si interrompe o non produce comprensione è come se in un
ensemble musicale qualcosa non funzionasse, le corde che devono vibrare alla stessa
andatura inizino a “scontrarsi” producendo non più armonie ma dissonanze 27 .
“Grazie ad Antonio per questa sua vissuta apertura, sulla via che conduce all’altro:
grazia, mistero, dono, gesto sguardo, volto. Incontro” (Callieri 2011, Introduzione a De
Luca).
La musica, al di là di ogni riferimento culturale, ha il potere di suscitare nell’uomo
emozioni profonde. Emozioni che possono andare dal puro godimento estetico a
sentimenti evocati dall’ascolto di un brano musicale. Questo forse spiega perché la musica,
da sempre, fa parte della vita sociale e culturale di gran parte del genere umano.
“Sembra improbabile che la musica possa essere penetrata nel cuore di tante culture
differenti se i suoni organizzati fossero privi di qualche motivo di attrazione fondamentale
per l’uomo, trascendendo i confini tra culture” (Sloboda 1998, 24).
Nella musica, come nella terapia, vi sono diversi aspetti con un notevole “peso educativo”.
La musica porta avanti con la sua pratica un percorso formativo in virtù della
concentrazione, autostima, valutazione delle proprie possibilità e capacità di convivenza
27 Cfr. più avanti per una riflessione sulle consonanze e dissonanze, e sul loro impiego in musica.

con gli altri. La terapia “contiene” questo aspetto educativo nello sviluppo della
reciprocità, del riconoscimento di sé e dell’altro, nell’importanza che al suo interno
assumono gli aspetti etici della relazione.
Ancora, eseguire un brano musicale (con la voce o con uno strumento) implica l’utilizzo
reciproco di pensiero e sentimento, ragione ed emozione. È poco comprensibile e/o
apprezzabile per un ascoltatore un’esecuzione priva di emozione o priva delle abilità
tecniche e conoscenze teoriche dell’esecutore. Non sembra, leggendo questo, che la stessa
cosa la potrebbe esprimere un terapeuta, o un suo cliente, proprio al termine di una seduta?
E non è forse la sofferenza mentale una “prevaricazione” di una tensione sull’altra, troppa
ragione o troppo sentimento?
Con questo spirito ed in questo modo ci si può accostare anche da terapeuti ad alcune
specificità della teoria e della prassi della musica. Mantenendo il proprio intuito aperto
verso il proprio mondo professionale, la propria pratica o la propria teoria. Verso il proprio
studio, i propri clienti. Verso quella singola persona, quel singolo intervento...
Accordatura
Gli strumenti per poter suonare correttamente devono essere “accordati”. Il termine
accordatura deriva da chorda, corda musicale, e presuppone l’operazione di intonare tra
loro (allungare o accorciare) le corde di uno strumento. Per estensione del termine questo
si intende anche per tutti gli altri strumenti musicali la cui produzione sonora avviene
sollecitando altri materiali. L’esecuzione di musica da parte di un ensemble o orchestra
prevede sempre obbligatoriamente che gli strumenti “si accordino” tra loro, cioè tutti gli
strumenti devono fare in modo che ad uguali note corrispondano uguali frequenze. Prima
di una esecuzione uno strumento suona una nota (dare il la) e tutti gli altri strumenti
(accorciando o allungando le corde o i tubi o le membrane) si calibrano su quella altezza in
modo che tutti possano suonare con la stessa frequenza.
Le fasi iniziali dell’incontro musicale sembrano per molti aspetti simili alle fasi iniziali
dell’incontro terapeutico, sia esso individuale che di gruppo. Ancora, il tema rimanda agli
“accordi” che facciamo con i nostri clienti, alla necessità che questi, nel tempo, vengano
rinnovati, rivisti.

Il pensiero va anche all’alleanza terapeutica, definibile qui come disponibilità ad accordarsi
con l’altro, con gli altri.
Oppure, sempre in termini di accordatura, si può descrivere l’impatto emotivo sgradevole
di un suono discrepante, di un accordo non rispettato, di una non accordatura. L’illusione di
alcuni clienti di considerare semplice questa prima fase, o di darla per scontata. Di pensare
che si possa subito o spontaneamente “suonare insieme”, senza prima essersi accordati,
senza dare all’accordo l’importanza di cui necessita.
In una sessione di gruppo il rischio di poter considerare importante l’accordatura con un
solo elemento (il conduttore? altri?), e la non consapevolezza della necessità di un
accordatura anche “comune”.
Polifonia
Per polifonia si intende la musica formata da due o più linee melodiche che suonano
insieme. Una serie di norme 28 assicurano la concordanza delle melodie che suonano
sovrapposte, in un delicato equilibrio tra autonomia e interdipendenza. Nell’ensemble
strumentale e/o vocale vi è una chiara gerarchia tra voci principali e di accompagnamento
con un continuo scambio di ruoli. Chi accompagna sostiene ed esalta la linea principale la
cui melodia risulta più chiara anche grazie alla presenza delle progressioni armoniche. La
maggior presenza di linee melodiche comporta quindi una maggiore potenzialità
espressiva.
Suonare in un ensemble, rispetto al suonare da soli, comporta però una continua attenzione
all’ascolto delle altre linee melodiche per il raggiungimento dell’intonazione con gli altri ,
della precisione degli incastri del ritmo e delle possibilità interpretative (quando accom-
pagnare o essere voce principale).
Immaginando di trasporre queste frasi nel mondo terapeutico quali significati vi si possono
attribuire?
“In un delicato equilibrio tra autonomia e interdipendenza...”,
“Chi accompagna sostiene ed esalta la linea principale...”,
“La maggior presenza di linee melodiche comporta quindi una maggiore potenzialità
28 La parte della teoria della musica che riguarda le regole la sovrapposizione di linee melodiche
indipendenti è il contrappunto (dal latino puntus contra puntum cioè nota contro nota).

espressiva...”,
“Suonare in un ensemble comporta una continua attenzione all’ascolto delle altre linee
melodiche...”.
Sia in termini intrapsichici sia prendendo in considerazione dinamiche relazionali queste
frasi sono facilmente utilizzabili anche nel contesto di un intervento terapeutico: Cosa
succede dentro di noi quando prendiamo in carico un nuovo cliente?, O quando in un
gruppo entra una persona nuova?, O quando scopriamo che possiamo sentire e pensare allo
stesso momento?
Consonanza e Dissonanza
Dal punto di vista lessicale i due termini, derivanti dal latino consonare e dissonare
(suonare insieme e non-suonare insieme), sono in un rapporto di esclusione reciproca e
spiegano la qualità di un accordo e la sua classificazione.
Il fenomeno della consonanza e dissonanza si ha in presenza di due o più suoni che eseguiti
simultaneamente producono all’orecchio un effetto gradevole e di fusione o il suo
contrario. La cultura e l’abitudine giocano un ruolo importante nel valore estetico dato ai
due diversi accordi la cui classificazione corrisponde comunque a un sistema di regole
precise. L’alternanza tra questi due diversi tipi di accordi è alla base della teoria armonica
della cultura occidentale e il dibattito che si è sviluppato su questo tema fin dall’antichità
dimostra che si tratta di un fenomeno legato ad aspetti matematici (rapporti numerici tra i
suoni), fisici (presenza di armonici e battimenti delle onde sonore), fisiologici (abilità
soggettive di discriminazione dei suoni) e psicologici (sentimenti di gradevolezza o meno
prodotti dai due diversi accordi).
Passando al processo terapeutico si può pensare al confronto berniano piuttosto che ad un
assenso. Ed alla dissonanza o consonanza che essi producono. Alla necessità talvolta del
conflitto, ed al progresso o allo sviluppo che esso può favorire. All’egodistonia e
all’egosintonia.
E se non è affatto facile, per un orecchio musicalmente inesperto, riconoscere all’interno di
un brano musicale le consonanze e le dissonanze, è altrettanto difficile all’ascoltatore inge-
nuo percepire e riconoscere consonanze e dissonanze emotive, dentro di sé o nel rapporto

con gli altri.
Strumenti diversi
Un ensemble strumentale può essere formato da strumenti aventi lo stesso registro o
registri diversi, cioè strumenti la cui gamma di suoni appartiene alla stessa tessitura o a
tessiture diverse. Un ensemble che utilizza strumenti con taglie diverse (per esempio una
famiglia di flauti rinascimentali) avrà al suo interno possibilità sonore molto distanti tra
loro (per esempio il do basso del flauto soprano corrisponde a quello centrale del flauto
tenore e via dicendo). Questa diversità di tessitura rende molto chiara la linea melodica
suonata da ogni diverso strumento all’interno del brano: non avremo dubbi se la stessa
melodia fosse suonata da un flauto basso o da un flauto soprano mentre potrebbe risultare
più difficile, per un ascoltatore poco esperto, riuscire a capire lo stesso brano eseguita da
due strumenti con la medesima tessitura (per esempio due tenori). Allo stesso tempo gli
esecutori di un ensemble formato da strumenti diversi dovranno adattare continuamente la
produzione del suono del proprio strumento a quella degli altri componenti del gruppo.
Infatti lo strumento più piccolo ha un transitorio d’attacco del suono (periodo di tempo in
cui l’aria passa dal regime di riposo alla stabilizzazione delle vibrazioni) molto più breve
rispetto a quelli grandi e perché l’esecuzione delle note di un brano risultino sincrone, ove
è necessario che siano, gli esecutori dovranno tenere conto di queste diversità.
Quanto incidono le diversità (di età, di cultura, di credenze, di storia) tra il terapeuta ed i
suoi clienti? Quali conseguenze nell’essere troppo simili o nell’essere troppo diversi?
Come cambia in questi casi il lavoro terapeutico? Quanto e come incidono le differenze?
Come cambia la musica?
Ancora vengono stimolati temi inerenti la scelta, in un senso o nell’altro spesso ancora
molto pregiudiziale, tra la terapia individuale o la terapia in gruppo. O il problema se
proporre gruppi formati da persone diverse piuttosto che simili tra loro. Vi è la tendenza
generale di fare gruppi terapeutici sempre più omogenei (per patologia, sesso, condizione
sociale). Ma lo si fa con quale consapevolezza? Con quale scopo ed a quale prezzo?

Conclusioni
Una frase del famoso neurologo, Oliver Sacks, può essere utilizzata per la conclusione di
queste riflessioni “il pianoforte, uno strumento che al tempo stesso esige e offre una sorta
di integrazione superiore, un’integrazione totale di sensi e muscoli, corpo e mente,
memoria e fantasia, intelletto ed emozione, un’integrazione del proprio sé intero,
dell’essere vivi” (Sacks 2011, 43).
E se provassimo a scambiare la parola pianoforte con terapia?

Bibliografia
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Stern, D. N. 2011 Le forme vitali. L’esperienza dinamica in psicologia, nell’arte, in
psicoterapia e nello sviluppo. Milano, Raffaello Cortina Editore.
Pietro Romanelli: Psicologo/Psicoterapeuta, PTSTA-P - Presidente SIMPAT, Responsabile del
Servizio di Psicologia Clinica - Casa di Cura SAMADI, Co-fondatore e co-direttore di Physis
at, Centro Romano di Psicologia, Analisi Transazionale e Studi per la Persona.
Via Pietro Tacchini, 13, 00197 - Roma, Tel. 063210926-3387044723
email: p.romanelli@physis.org
Ludovica Scoppola: Socio-fondatore e docente di flauto dolce della Scuola di Musica S.
Ganassi, Roma, Docente ai Corsi Internazionali di Musica Antica di Urbino, Concertista
specializzata nella prassi della Musica Antica, Dottoranda in Pedagogia Sperimentale con una
tesi sull’educazione musicale (Università di Roma - La Sapienza).
Via Tommaso Salvini 2a, 00197 - Roma, Tel. 068070968-3477603089
email: ludoscoppola@libero.it
I brani sono stati eseguiti dall’Ensemble di Flauti dolci degli allievi Scuola S. Ganassi, Roma.