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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SIENA
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di Laurea in Fisioterapia
Sede di Arezzo
“Il trattamento riabilitativo dell’instabilità
cronica di caviglia: il ruolo del taping”
Relatore: Candidata:
Dott.ssa Patrizia De Palma Elena Mazzieri
Anno Accademico 2009/2010
1

..La Medicina è un’arte che
esercitiamo in attesa di scoprirla..
Émile Deschamps
2

INDICE
PREMESSA ……………………………………………………………………… 5
INTRODUZIONE ...………………………………………………………………5
BACKGROUND ………………………………………………………………….6
CAPITOLO I – CONTESTO ANATOMO FUNZIONALE DELLA CAVIGLIA
1.1 .OSTEO-ARTROLOGIA DELLA CAVIGLIA ………………………….7
1.2 MUSCOLI DELLA CAVIGLIA …...……………………………………10
1.3 VASCOLARIZZAZIONE DELLA CAVIGLIA ………………………..10
1.4 INNERVAZIONE DELLA CAVIGLIA ………………………………..11
1.5 STATICA DEL PIEDE ...……………………………………………….. 12
1.6 BIOMECCANICA DELLA CAVIGLIA ……………………………….16
CAPITOLO II – LE DISTORSIONI DI CAVIGLIA
2.1 MECCANISMI TRAUMATICI ………………………………………..22
2.2 CLASSIFICAZIONE DELLE DISTORSIONI ………………………...23
2.3 EZIOPATOGENESI ……………………………………………………26
2.4 FATTORI DI RISCHIO ………………………………………………...27
2.5 EPIDEMIOLOGIA ……………………………………………………..28
2.6 SEGNI E SINTOMI …………………………………………………….29
CAPITOLO III – QUADRO CLINICO E VALUTAZIONE
3.1 ESAME SOGGETTIVO ………………………………………………..32
3.2 ESAME OGGETTIVO (FISICO) ………………………………………34
3.3 TEST DI STABILITÀ …………………………………………………. 37
3.4 SUPPORTI DIAGNOSTICI STRUMENTALI ………………………...39
CAPITOLO IV – TRATTAMENTO
4.1 OBIETTIVI GENERALI DELLA RIABILITAZIONE ………………..40
3

4.2 OBIETTIVI SPECIFICI E STRATEGIE TERAPEUTICHE …………40
4.3 PRIMO INTERVENTO ………………………………………………..41
4.4 FASI DI TRATTAMENTO NEI VARI GRADI DI LESIONE ……….43
4.5 STRATEGIE DI TRATTAMENTO FISIOTERAPICO ……………….45
CAPITOLO V – IL BENDAGGIO
5.1 PERCHÉ NASCE IL BENDAGGIO …………………………………..48
5.2 EVOLUZIONE DEL BENDAGGIO …………………………………..49
5.3 BENDAGGIO FUNZIONALE ………………………………………...51
CAPITOLO VI – L‟EVIDENCE
6.1 L‟IMPORTANZA DI BASARE LA PRATICA CLINICA
SULL‟EVIDENCE …………………………………………………………62
6.2 CLASSIFICAZIONE DELLE EVIDENCE ……………………………64
6.3 METODOLOGIA DI RICERCA IN LETTERATURA ………………..72
6.4 CRITERI DI INCLUSIONE E RICERCA BIBLIOGRAFICA………...74
RISULTATI ……………………………………………………………………. 75
DISCUSSIONE DEI RISULTATI ……………………………………………...80
CONCLUSIONI ………………………………………………………………...85
BIBLIOGRAFIA ………………………………………………………………..86
ALLEGATI ……………………………………………………………………..92
RINGRAZIAMENTI ………………………………………………………….125
4

PREMESSA
Sono circa dieci anni che gioco a pallavolo e una tra le cose che
purtroppo capita più spesso è quella di vedere una giocatrice che
subisce un trauma. Nella pallavolo il trauma più frequente è la
distorsione di caviglia. È capitato anche a me e ad alcune delle mie
compagne di squadra, durante gli anni di gioco, di andare incontro a
lesioni recidive.
Dato che frequento il Corso di Laurea in Fisioterapia, alcune di loro
mi chiedono spesso di applicare un bendaggio funzionale
all‟articolazione prima di un allenamento o di una partita.
Proprio per questo motivo ho deciso di approfondire l‟argomento, di
verificare l‟efficacia del bendaggio sperando inoltre di poter essere
d‟aiuto alle mie compagne, ed è così che questa idea si è poi
trasformata nella scelta della mia tesi.
INTRODUZIONE
Il proposito di questa tesi, è definire, attraverso una revisione degli
studi recenti, l‟efficacia del taping nell‟instabilità cronica della
caviglia. La tecnica del bendaggio ha riscosso, infatti, interesse e
consensi sempre maggiori nel mondo della fisioterapia. Tecniche,
materiali e metodi si sono sempre più evoluti nel corso degli anni,
grazie soprattutto all‟uso che nello sport si è sempre più fatto di tale
5

metodica, allo scopo di incrementare e supportare al massimo la
performance degli atleti, riducendo i tempi di recupero e cercando di
accelerare il ritorno all‟attività dopo un infortunio.
BACKGROUND
La distorsione della caviglia rappresenta il trauma sportivo più diffuso
(circa il 25% di tutti gli infortuni da sport) e colpisce soprattutto
coloro che praticano attività di salto. Le discipline più a rischio sono:
pallacanestro, calcio, pallavolo, atletica leggera, ginnastica.
Le ricadute dall'alto (soprattutto quando c'è contatto con l'avversario),
gli arresti improvvisi su terreni veloci (come i campi sintetici del
calcetto) e l'appoggio a terra scorretto (nelle corse campestri)
rappresentano situazioni a forte rischio. Esistono poi dei fattori
predisponenti, cioè ci sono sportivi che più facilmente vanno incontro
a questo tipo di trauma a causa di disturbi nell'appoggio del piede a
terra (come avviene nel piede piatto o nel piede cavo) o di distorsioni
precedenti mal curate. (1)
6

CAPITOLO PRIMO
CONTESTO ANATOMO-FUNZIONALE DELLA CAVIGLIA
1.1. OSTEO-ARTROLOGIA DELLA CAVIGLIA
L‟articolazione della caviglia è una troclea a ginglimo angolare
composta dall‟estremità distale della tibia e del perone e
dall‟astragalo. Sul versante della gamba, la tibia e il perone (fibula)
formano un mortaio, con i rispettivi malleoli che ne costituiscono le
pareti laterali. Il mortaio tibiofibulare si articola con l‟astragalo, che
presenta una troclea convessa dall‟avanti all‟indietro, più larga di
5mm anteriormente. (1)
Quest‟articolazione è dotata di un solo tipo di movimento sul piano
sagittale: la flesso-estensione; anche se, in realtà, l‟articolazione
tibiotarsica e il complesso angolare del retro piede (soprattutto
l‟articolazione sottoastragalica tra astragalo e calcagno) permettono di
orientare la volta plantare in tutte le direzioni in modo da adattarla a
tutti i tipi di terreno su cui deve appoggiare (2). La flessione della
caviglia si definisce come il movimento che ravvicina il dorso del
piede alla faccia anteriore della gamba; inversamente, l‟estensione
della tibiotarsica allontana il dorso del piede dalla faccia anteriore
della gamba, mentre il piede tende a disporsi nel prolungamento della
gamba.
7

L‟articolazione tibiotarsica oltre che alla presenza di una capsula
articolare di rivestimento presenta un apparato legamentoso esterno
composto da tre legamenti (che in alcuni casi vengono considerati
fasci di un unico legamento più strutturato che prende il nome di
legamento collaterale esterno):
Peroneo-astragalico anteriore, fissato al margine anteriore
del malleolo peroneale, si dirige obliquamente in basso e in
avanti per fissarsi sull‟astragalo fra la fascia esterna e
l‟apertura del seno del tarso;
8

Peroneo-calcaneare, partendo presso l‟apice del malleolo e
dirigendosi in basso ed in dietro si fissa sulla faccia esterna del
calcagno;
Peroneo-astragalico posteriore, prende origine dalla faccia
interna del malleolo dietro la faccetta articolare, si dirige
orizzontalmente e leggermente in dietro per fissarsi sul
tubercolo posteriore esterno dell‟astragalo.
L‟apparato legamentoso interno è composto dal legamento collaterale
interno che si divide in due fasci:
profondo, suddiviso a sua volta nel tirante tibioastragalico
anteriore e in quello posteriore;
superficiale, espanso a forma triangolare che forma il
legamento deltoideo.
La dinamica articolare del passo prevede che nelle fasi di appoggio il
compartimento legamentoso laterale sia maggiormente sollecitato
(soprattutto in trazione) rispetto al compartimento mediale e quindi
più a rischio per eventuali fenomeni distorsivi-distrattivi.
Esistono poi il legamento anteriore e il legamento posteriore che, pur
rappresentando ispessimenti capsulari, sul piano articolare sagittale
non hanno una funzione stabilizzatrice così rilevante come i legamenti
dei comparti mediale e laterale. (2)
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1.2. MUSCOLI DELLA CAVIGLIA
I muscoli che determinano i movimenti della caviglia originano nella
gamba e sono divisi in tre logge:
Loggia anteriore: tibiale anteriore (TA), dorsiflessore della
caviglia e inversore del piede.
Loggia posteriore: tricipite surale (gastrocnemio e soleo),
flessore plantare della caviglia; tibiale posteriore (TP), inversore
del piede.
Loggia laterale: peroniero lungo (PL), eversore del piede e
flessore plantare della caviglia; peroniero breve (PB), eversore
del piede.
Inoltre, la caviglia, non offrendo inserzioni tendinee muscolari, risente
passivamente dell‟azione dei muscoli, sfruttandone la loro presenza
per la propria stabilità: così i muscoli flessori delle dita, che decorrono
dietro l‟astragalo, evitano le lussazioni posteriori della caviglia e lo
stesso avviene con il tendine di Achille attraverso il suo decorso. (3)
1.3. VASCOLARIZZAZIONE DELLA CAVIGLIA
L‟arteria poplitea dà origine all‟arteria tibiale anteriore inferiormente
al ginocchio e poi si continua come arteria tibiale posteriore.
L‟arteria tibiale anteriore diviene l‟arteria dorsale del piede. L‟arteria
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tibiale posteriore dà origine all‟arteria fibulare, o peroniera, e, poi,
alle arterie plantare mediale e laterale, che a loro volta, danno origine
ai rami digitali per le dita del piede. (3)
1.4. INNERVAZIONE DELLA CAVIGLIA
Nervi Periferici
Il nervo peroniero profondo decorre lateralmente al muscolo TA. Il
nervo peroniero superficiale decorre lateralmente al muscolo
estensore breve delle dita e va ad innervare la cute dorsale del piede.
Il nervo tibiale scende nella doccia mediale del calcagno, dietro ai
tendini del TP e del flessore lungo delle dita e medialmente al tendine
flessore lungo dell‟alluce e ramifica dietro al malleolo tibiale come
ramo calcaneare mediale. (3)
Innervazione Radicolare
I dermatomeri sono territori cutanei innervati dalle fibre sensitive di
singole radici midollari; in particolare S1 innerva quasi tutto il tallone
e il margine laterale del piede; L5 solo in minima parte il tallone nel
margine mediale, poi la volta plantare; L4 innerva il margine mediale
della gamba.
11

I miotomi sono i muscoli innervati dalle fibre motorie di singole radici
midollari. I singoli muscoli sono sempre innervati da più radici, si
identificano dei gruppi muscolari di riferimento, i dorsi-flessori del
piede per L4, gli eversori del piede per S1.
I riflessi tendinei profondi verificano l‟integrità dell‟arco riflesso
spinale, e verificano le singole radici nervose; alla radice S1
corrisponde il riflesso del tendine di Achille.
1.5. STATICA DEL PIEDE
Archi Plantari
L‟architettura della pianta del piede si può definire come una volta
sostenuta da tre archi, con tre pilastri o punti di appoggio al suolo,
corrispondenti alle teste di 1° e 5° metatarso ed alle tuberosità
posteriori del calcagno. Ogni punto d‟appoggio è comune a due archi
contigui.
Archi longitudinali: interno ed esterno
Arco interno o mediale (calcagno mediale – scafoide - 1° cuneiforme
- 1° metatarso)
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È più lungo e più alto, e il più importante sia sul piano statico che
dinamico. Poggia sulla testa del 1° metatarso e sulla tuberosità
mediale del calcagno.
Viene stabilizzato dai legamenti calcaneo-scafoideo plantare e
astragalo-calcaneare. È tenuto in tensione dai muscoli tibiale
posteriore, peroneo lungo, flessore lungo dell‟alluce e adduttore
dell‟alluce.
Arco esterno o laterale (calcagno laterale–cuboide - 5° metatarso)
Di lunghezza e altezza intermedi, poggia sul processo laterale del
calcagno e le teste di 4° e 5° metatarso.
Viene stabilizzato dal legamento calcaneo-cuboideo plantare. È tenuto
in tensione dai muscoli peronei e abduttori del 5°dito.
Arco trasversale o anteriore
È il più corto e basso degli archi, disposto su due file di ossa. La lieve
concavità permette all‟arco, mantenuto in tensione dal muscolo
abduttore dell‟alluce, di appoggiare al suolo attraverso i tessuti molli.
Arco trasversale, avampiede (teste dei cinque metatarsi)
I pilastri sono il 1° e 5° metatarso con i relativi cuscinetti adiposi,
mentre il 2° è più distante dal suolo.
È sostenuto dai legamenti intermetatarsali e dal muscolo abduttore
dell‟alluce.
Arco trasversale, mediopiede (1° - 2° - 3° cuneiforme – cuboide)
Tocca a terra solo lateralmente, tramite cuboide e tessuti molli
sottostanti.
È sostenuto dal tendine del muscolo peroneo lungo.
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Coppia scafoide-cuboide posteriormente, il cuboide è l‟unico scarico
a terra. Sostenuta dalle espansioni plantari del muscolo tibiale
posteriore.
Statica del piede
Diagramma dei carichi: ripartizione del peso corporeo misurata con
una piattaforma munita di sensori; normalmente è il 60% sul tallone,
l‟8% sul mediopiede e il 32% sull‟avampiede. A livello di
distribuzione dei carichi della volta, l‟astragalo per ogni 6 kg di peso
ne scarica 1 sulla testa del 5° metatarso, 2 sula testa del 1° e 3 sul
calcagno.
Podogramma: rappresentazione grafica del carico, l‟intensità del
colore è proporzionale al carico applicato; si confrontano la larghezza
dell‟impronta del tallone, dell‟istmo (punto di carico più esiguo) e
dell‟avampiede.
Proiezione del baricentro: in posizione eretta, cade in mezzo ai due
piedi, 1-2 cm davanti all‟osso navicolare; le oscillazioni avvengono in
tutte le direzioni nell‟ambito di 4 mm intorno. La sua posizione
influenza l‟attività muscolare di equilibrio.
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Funzione degli archi plantari nel cammino
Gli archi con la loro struttura elastica e resistente consentono di
assorbire e dissipare lo stress del carico e aumentano velocità e agilità
nel cammino.
Durante il carico, le forze si trasmettono attraverso il talo alla regione
mediale del piede e alla talo-navicolare nell‟articolazione trasversa
tarsale, provocando la pronazione del retropiede. Il peso del corpo
spinge in basso la testa del talo, questa forza è contrastata dallo spring
legament (calcaneo-navicolare), il calcagno va in eversione
sottoastragalica e lo scafoide si abbassa leggermente.
Il contatto al suolo della parte laterale dell‟arco mediale, offre un
supporto addizionale al piede oltre all‟assorbimento delle forze sulle
teste dei metatarsi.
Nel piede propriamente allineato, l‟asse del calcagno è perpendicolare
al piano delle teste dei metatarsi a contatto col suolo, ed è la fascia
plantare che mantiene le posizioni relative di calcagno e il profilo
dell‟arco, assorbendo circa il 60% delle forze d‟impatto.
Durante la fase di propulsione o push-off, le dita si estendono e
l‟aumento di tensione nella fascia innalza l‟arco mediale facilitando la
supinazione (meccanismo o effetto argano).
La pronazione immediata alla ripresa del carico appiattisce l‟arco
mediale e favorisce l‟assorbimento dello shock.
15

1.6. BIOMECCANICA DELLA CAVIGLIA
Il complesso articolare del retro piede, coadiuvato dalla rotazione
assiale del ginocchio, realizza l‟equivalente di una sola articolazione
con tre gradi di libertà che permette di orientare la volta plantare in
tutte le direzioni.
I tre assi principali di questo complesso articolare si incontrano
approssimativamente a livello del retro piede. Quando il piede è in
posizione di riferimento (quando il piano della pianta del piede è
perpendicolare all‟asse della gamba) i tre assi sono perpendicolari fra
loro.
L’asse trasversale passa per i due malleoli e corrisponde
all‟asse della tibio-tarsica. E‟ compreso nel piano frontale e
condiziona i movimenti di flesso-estensione del piede che si
effettuano nel piano sagittale.
L’asse longitudinale della gamba è verticale e condiziona i
movimenti di adduzione-abduzione del piede, che si effettuano
nel piano trasversale. Questi movimenti sono possibili grazie
alla rotazione assiale del ginocchio flesso. In piccola misura
questi movimenti di adduzione-abduzione rilevano articolazioni
della parte posteriore del tarso.
L’asse longitudinale del piede è orizzontale e contenuto in un
piano sagittale. Condiziona l‟orientamento della pianta del
piede permettendole di “guardare” sia direttamente in basso, sia
16

in fuori, sia in dentro. Questi movimenti vengono
rispettivamente chiamati di pronazione e supinazione. (4)
I movimenti di flessione e di estensione
La posizione di riferimento per la flesso -
estensione del piede, come già detto, si realizza
quando il piano plantare è perpendicolare all'asse
longitudinale della gamba. Partendo da questa
posizione, la flessione del piede (che può essere attribuita alla
caviglia), è il movimento che avvicina il dorso del piede alla faccia
anteriore della gamba, mentre l'estensione del piede allontana il dorso
dello stesso dalla faccia anteriore della gamba e lo porta a disporsi sul
prolungamento della stessa. L'angolo di flesso-estensione del piede
viene misurato come l'angolo che la pianta del piede forma con l'asse
verticale della gamba. In flessione questo angolo ha valori massimi
tipici che variano da 20° a 30°, mentre in estensione la sua ampiezza
varia da 30° a 50°.
I movimenti di abduzione-adduzione
La posizione di riferimento è con il piede sul piano orizzontale, in
queste condizioni si ha un movimento di abduzione quando la punta
del piede si porta in dentro, verso il piano di simmetria del corpo,
mentre si ha un movimento di adduzione quando la punta del piede
gira all'esterno e sì allontana dal piano di simmetria. L'ampiezza dei
movimenti di adduzione-abduzione eseguiti unicamente nel piede
17

varia dai 35° ai 45°. Va tenuto presente che il movimento del piede sul
piano orizzontale può essere aumentato grazie alla somma delle
rotazioni esterne - interne del ginocchio e dell'anca che possono
portare il piede ad abduzioni di 90°.
I movimenti di rotazione interna-esterna
La posizione di riferimento è quella definita per il movimento di
flesso - estensione.
La rotazione interna è il movimento che orienta la pianta del piede
verso l'interno, questo movimento viene indicato come supinazione.
L'ampiezza di questo movimento è di circa 50°.
La rotazione esterna è il movimento che orienta la pianta del piede
verso l'esterno, viene indicato come movimento di pronazione.
L'ampiezza di questo movimento è circa la metà di quello di
supinazione e varia dai 20° ai 25°.
Le superfici della tibio-tarsica
La tibio-tarsica, paragonata ad un modello meccanico può essere
descritta così:
Una parte inferiore, l‟astragalo, a superficie cilindrica a grande
asse trasversale;
Una parte superiore, l‟estremità inferiore della tibia e del
perone, che formano un blocco, la cui faccia inferiore è scavata
da un segmento di cilindro complementare al precedente.
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Il cilindro pieno (puleggia astragalica), incastrato nel segmento di
cilindro cavo, mantenuto lateralmente fra i due fianchi della parte
superiore, può effettuare dei movimenti di flessione ed estensione
attorno all‟asse trasversale.
La puleggia astragalica è costituita da tre parti: una faccia superiore e
due laterali.
La faccia superiore, convessa dall‟avanti all‟indietro, è solcata
longitudinalmente da una depressione assiale, verso la quale
convergono il versante interno ed esterno della troclea.
La faccia interna è piana e sagittale, entra in contatto con la
faccetta articolare della faccia esterna del malleolo interno,
ricoperta dalla cartilagine che continua quella della faccia
inferiore del mortaio tibiale.
La faccia esterna, è fortemente inclinata in fuori, concava
dall‟alto in basso ed anche dall‟avanti in dietro; entra in contatto
con la faccetta articolare della faccia interna del malleolo
peroneale. (4)
19

CAPITOLO SECONDO
LE DISTORSIONI DI CAVIGLIA
Con il termine distorsione si indica il complesso delle lesioni causate
da un trauma che sollecita un‟articolazione al di là dei gradi fisiologici
del movimento. (2)
Le distorsioni di caviglia rappresentano le lesioni più frequenti in
traumatologia dello sport.
L‟articolazione tibio-tarsica e il piede rappresentano le strutture che
ricevono il carico di tutto il corpo in posizione antigravitaria sia statica
che dinamica e posseggono una conformazione anatomica ben
adeguata a questa funzione. Lo spesso cuscinetto calcaneare e del
polpastrello delle dita ha la funzione di assorbire l‟urto nelle varie fasi
del cammino e della corsa e le articolazioni sono capaci degli
adattamenti necessari al miglior equilibrio su una grande varietà di
terreni. A causa di queste concentrazioni di forze, il piede e la
tibiotarsica sono frequentemente interessati da deformità e insulti che
di solito non colpiscono altri segmenti del corpo. Poiché
l‟articolazione tibiotarsica è sottoposta al carico ed è importante per la
deambulazione, essa deve essere sia stabile che mobile. (5)
La stabilità di un‟articolazione dipende dai vincoli intrinseci costituiti
dalla configurazione ossea e dal contenimento attivo e passivo dei
tessuti molli. La caviglia, in posizione neutra, è un‟articolazione
20

abbastanza stabile perché la porzione anteriore della troclea
dell‟astragalo, che è più ampia, è stretta nel mortaio tibioperoneale.
Durante la flessione plantare, nella cavità articolare tibioperoneale
viene a trovarsi la parte posteriore della troclea dell‟astragalo, che
essendo più stretta ha maggiore spazio a disposizione; ciò consente
movimenti di lateralità e in particolare di supinazione. Il contenimento
attivo dei tessuti molli dipende dall‟unità muscolo-tendinea coinvolta
nel movimento e nel sostegno dell‟articolazione. Tuttavia, l‟astragalo,
non avendo inserzioni tendinee, deve far affidamento, in modo
indiretto, sull‟azione muscolare che agisce sulle ossa adiacenti. Il
sostegno passivo è garantito dai legamenti mediale, laterale e
posteriore e della sindesmosi. Il complesso legamentoso laterale è la
struttura maggiormente coinvolta nelle distorsioni di caviglia. (6)
Traumi in inversione o in eversione possono stirare o lacerare i
legamenti di supporto dell‟articolazione e creare un‟instabilità.
21

2.1. MECCANISMI TRAUMATICI
I meccanismi traumatici della distorsione sono principalmente due, in
inversione e in eversione.
Distorsione in inversione: prevalentemente in associazione a
flessione plantare genera uno stress laterale con interessamento
del legamento peroneo-astragalico anteriore (PAA) e comparsa
del cassetto anteriore. Se la distorsione è grave può interessare
anche il peroneo-calcaneare e in rare circostanze anche il
legamento peroneo-astragalico posteriore (PAP). Se associata
invece alla dorsi-flessione può ledere dapprima il legamento
peroneo-calcaneare (PC) e poi il peroneo-astragalico anteriore.
Distorsione in eversione: è interessato il legamento deltoideo.
(2)
22

2.2. CLASSIFICAZIONE DELLE DISTORSIONI
Esistono due diverse classificazioni delle distorsioni. La prima divide
la gravità della distorsione in tre gradi, mentre la seconda le classifica
in quattro gradi.
Secondo la prima classificazione la distorsione della caviglia può
essere di 1º, 2º, o 3º grado secondo la gravità della lesione:
Grado 1º: stiramento del legamento senza lacerazione
microscopica, lieve gonfiore e dolore alla palpazione sulle
strutture interessate, piccola perdita di funzionalità, assenza di
instabilità articolare.
23

Grado 2º: microscopica lacerazione parziale del legamento con
moderato dolore spontaneo, gonfiore e dolore alla palpazione
sulle strutture interessate, piccola perdita di funzionalità e
un‟instabilità articolare da lieve a moderata.
Grado 3º: rottura completa del legamento con accentuato
gonfiore, versamento ematico e dolore alla palpazione. Sono
presenti perdita funzionale e una grave instabilità articolare. I
pazienti non riescono a caricare il peso corporeo
sull‟articolazione. (2)
24

La seconda classificazione prevede quattro gradi diversi:
Grado 0º : non vi è rottura dei legamenti, presente modesta
tumefazione, talvolta piccolo ematoma laterale, dolenzia
premalleolare laterale.
Grado 1º : rottura isolata del peroneo-astragalico anteriore,
tumefazione laterale crepitante con ematoma, dolore all‟angolo
peroneo-tibiale, carico con dolore.
Grado 2º : rottura del peroneo-astragalico anteriore, del
peroneo-calcaneare e dell‟astragalo-calcaneare. É presente
ematoma laterale-mediale, dolore sotto e premalleolare esterno,
aumento della mobilità laterale e zoppia.
Grado 3º : rottura del peroneo-astragalico anteriore, del
peroneo-calcaneare, dell‟astragalo-calcaneare e dell‟interosseo.
Nell‟angolo tibio-peroneale anteriore è presente edema ed
ematoma. Il test del cassetto risulta positivo; i pazienti non
riescono a caricare sull‟arto.
25

2.3. EZIOPATOGENESI
Il meccanismo eziopatogenetico è estremamente importante, perché
permette di capire quali strutture anatomiche siano interessate dalla
distorsione di caviglia. Il trauma è quasi sempre indiretto, è può
avvenire in uno dei seguenti modi:
con l‟arto in appoggio, un trauma in inversione della caviglia,
interessa la capsula laterale, i legamenti peroneo-astragalico
anteriore, peroneo-calcaneare o peroneo-astragalico posteriore,
26

la sindesmosi tibio-peroneale e i legamenti del compartimento
mediale.
con arto in appoggio, un trauma in eversione della caviglia,
interessa la capsula mediale, il legamento deltoideo, la
sindesmosi tibio-peroneale, e i legamenti del compartimento
laterale. (7)
2.4. FATTORI DI RISCHIO
Fattoti anatomici:
piede cavo; piede piatto
dismetria degli arti inferiori
difetti di assialità
sovrappeso
Fattori funzionali:
squilibri muscolari
Errori di allenamento:
gesto atletico non fisiologico
allenamento non corretto
Biomeccanica della corsa:
appoggio con pronazione o supinazione accentuata
Tipi di scarpa:
calzature inadatte, scarpe usurate
Terreni di allenamento:
irregolari, superfici dure
27

2.5. EPIDEMIOLOGIA
Nel mondo dello sport, tutti gli atleti, almeno una volta, hanno avuto
un problema alla caviglia. Grande o piccolo che sia, il trauma alla
caviglia lascia sempre qualche strascico come dolore, gonfiore o
incapacità di ripetere i gesti atletici in modo corretto.
Nell‟esame della letteratura recente troviamo studi epidemiologici
che hanno preso in considerazione sport con cambi di direzione
(pivoting) e di lateralità (cutting) in cui sono in gioco intense forze
rotatorie e traslatorie a carico dell‟arto inferiore. E‟ emerso che
durante l‟attività in catena cinetica chiusa i traumi distorsivi
dell‟articolazione tibio-tarsica rappresentano l‟evento traumatologico
principale (40% nel volley, 13,6% nel calcio, 50% nella pallacanestro
e 22% nel football) e che il meccanismo di lesione è ricollegabile per
il 90% a traumi in inversione, ovvero: flessione plantare della
tibiotarsica, varismo sottoastragalico, flessione interna mediotarsica.
Purtroppo le lesioni distorsive di caviglia sono solite e recidive se non
vengono trattate correttamente. Anche dopo che il trauma è stato
curato si ha una percentuale variabile di pazienti, che va dal 10% al
30%, che lamentano una sintomatologia cronica caratterizzata da
sinoviti, tendinopatie, rigidità, aumento di volume, dolore ed
insufficienza muscolare, associati o meno ad instabilità del collo del
piede con difficoltà a deambulare su terreni irregolari o episodi
distorsivi recidivanti, a prescindere dal trattamento dell'episodio acuto.
Anche nella popolazione non sportiva, la distorsione della tibiotarsica
costituisce un evento abbastanza frequente, correlato spesso a percorsi
su terreni sconnessi, ostacoli e l‟utilizzo di calzature non idonee. Per
28

quanto riguarda la terapia, le lesioni di 1º e 2º grado richiedono un
trattamento conservativo, mentre le lesioni di 3º grado, cioè le più
gravi, qualche volta richiedono un trattamento chirurgico. (2)
2.6. SEGNI E SINTOMI
Da un punto di vista obiettivo, si può osservare, in fase acuta, la
presenza di una tumefazione anteperimalleolare, frequente e
caratteristica, perché alla distorsione si associa anche la rottura di un
piccolo vaso arterioso presente lungo il decorso del legamento
peroneo-astragalico anteriore. È presente dolorabilità alla palpazione
dei legamenti nelle sedi interessate e durante le mobilizzazioni dei
legamenti lesionati lungo i piani articolari di competenza. (1)
Ispezione
Obiettivamente, la caviglia appare ecchimotica e tumefatta, nella
regione maggiormente interessata dal trauma: lateralmente nei traumi
in inversione, medialmente nei traumi in eversione, bilateralmente nei
traumi di media entità o gravi. (7)
Palpazione
Alla palpazione, devono essere palpati i malleoli ed i legamenti del
compartimento laterale, mediale e la sindesmosi tibio-peroneale. È
29

importante ricercare i punti dolenti lungo il percorso dei legamenti
peroneo-astragalico anteriore, peroneo-calcaneare, peroneo-astragalico
posteriore, sindesmosi tibio-peroneale e deltoideo. In questo modo è
possibile rendersi conto se si tratta di una distorsione lieve, ad
interessamento prevalentemente monocompartimentale, media, per
l‟interessamento di più legamenti o grave, per la rottura di vari
legamenti. È importante nei traumi in inversione palpare anche il 5º
metatarsale, in quanto si associa spesso la frattura della base del 5º
metatarsale, per trauma diretto. (7)
Dolore
Il dolore si avverte nella zona superiore esterna del piede ed
eventualmente nella regione interna, coincide infatti con i legamenti
lesionati.
Insufficienza Funzionale
Il paziente non riesce a caricare il peso del corpo sull‟arto colpito.
30

CAPITOLO TERZO
QUADRO CLINICO E VALUTAZIONE
In letteratura si trovano numerosi casi relativamente alla Distorsione
di Caviglia, ma non esiste un percorso valutativo standard
univocamente riconosciuto e applicato in ambito clinico. Ciò
nonostante esistono aspetti della patologia che vengono comunemente
ricercati da tutti, seppur con modalità diverse. Secondo tutti gli autori
presi in considerazione la diagnosi della Distorsione di Caviglia si
raggiunge principalmente con un esame clinico anche se, in alcuni
casi, trovano indicazioni la RMN per indagare lo stato dei tessuti molli
e la radiografia per escludere la presenza di eventuali fratture.
Spesso però la preoccupazione di ricorrere a mezzi diagnostici
strumentali per dimostare la causa di un dolore e la disabitudine alla
diagnosi clinica fanno trascurare la reale causa dei sintomi. Questo
comporta uno spreco enorme di risorse economiche e di tempo così
che, per indagini diagnostiche inutili e trattamenti riabilitativi
inconcludenti, la distorsione può diventare così invalidante da
impedire lo svolgimento dei compiti lavorativi e sportivi e, nei casi
più gravi, limitare le normali attività della vita quotidiana.
31

3.1. ESAME SOGGETTIVO
Durante l‟esame soggettivo vengono ricavate dal colloquio con il
paziente e dalle indagini mediche numerose informazioni per poter
identificare e inquadrare meglio il problema.
Si registra la localizzazione dei sintomi (area dei sintomi correnti) che
il paziente riferisce su un grafico del corpo; occorre essere precisi
poiché non sempre l‟area dei sintomi corrisponde poi alla struttura
responsabile (dolore proiettato).
Le aree asintomatiche ma pertinenti vanno comunque spuntate sul
grafico, per essere sicuri di avere interrogato il paziente anche su
queste.
L‟esame continua indagando le caratteristiche del dolore: la qualità
(sordo, lancinante, bruciante, superficiale, profondo o altro);
l‟intensità, utilizzando ad esempio la scala analogico-visiva o VAS
che permette di quantificare il dolore e di seguirne l‟andamento nel
tempo; la relazione tra i sintomi.
È necessario capire se ci sono fattori aggravanti, movimenti o
posizioni che intensificano i sintomi, e indagare sulle abitudini di vita
e sulle attività lavorative e sportive del paziente, per identificare
eventuali condizioni sfavorevoli. Altrettanto importanti sono eventuali
fattori allevianti, sapere cosa fa il paziente per diminuire la
sintomatologia e i movimenti o posizioni di maggior comfort.
32

L‟andamento dei sintomi nell‟arco delle 24 ore ci dà informazioni
importanti sul sintomo per comprenderne la gravità (grado di
limitazione del movimento/funzione), irritabilità (se e quanto aumenta
su provocazione, e quanto tempo impiega a scomparire) e la natura.
Va indagata la sintomatologia notturna (difficoltà ad addormentarsi o
risveglio a causa del dolore) e modifiche che possono aver influito
sulla sintomatologia. La sintomatologia al mattino è altrettanto
importante, il dolore prolungato e la rigidità che si allevia col
movimento suggerisce una natura infiammatoria , mentre una forte
rigidità mattutina associata o meno a minimo dolore indirizza verso la
natura degenerativa.
Concludendo nel colloquio facciamo riferimento alla condizione
presente (storia delle aree sintomatiche , come e quando è iniziato il
sintomo, come si è modificato), alla storia medica passata per avere
dettagli su qualunque precedente attinente al problema (episodi
trascorsi trattamenti in passato) e a domande speciali per determinare
la salute generale del paziente e la natura della sue condizioni (se
prende dei farmaci, ecc) e individuare precauzioni e controindicazioni
al trattamento.
33

3.2. ESAME OGGETTIVO (FISICO)
Durante l‟esame fisico lo scopo del clinico è quello di “osservare” e di
trovare test fisici che possano riprodurre il sintomo. Ogni test è usato
per valutare l‟efficacia del trattamento, sia nella sessione che tra una
seduta e l‟altra.
La prima parte dell‟esame si basa esclusivamente sull‟osservazione. In
un primo momento l‟osservazione è informale, mentre il paziente è in
situazioni statiche e dinamiche, si notano la qualità dei movimenti, le
caratteristiche posturali e l‟espressione della faccia, e proseguirà fino
alla fine dell‟esame fisico.
Si passa all‟osservazione formale, più dettagliata, dove il terapista
controlla la postura del paziente a livello della colonna vertebrale e
degli arti inferiori, nel profilo anteriore, laterale e posteriore mentre
sta in piedi, notando la posizione assunta nei piani frontale, sagittale, e
orizzontale. Il clinico deve correggere passivamente qualunque
asimmetria. L‟esame continua osservando la massa e il tono
muscolare, confrontando i due lati, ponendo attenzione anche sulla
qualità e il colore della pelle e la presenza di gonfiori o cicatrici. La
palpazione della parte ci può dare informazioni utili sulla temperatura,
il gonfiore, la presenza di edemi e versamenti, la dolorabilità dei
tessuti superficiali e le alterazioni della sensibilità.
In ultima istanza il clinico valuta l‟andatura, da davanti, dietro e di
lato, guardando bacino, anche, ginocchia, caviglia e piedi.
34

Durante l‟esame è sempre necessario osservare l‟atteggiamento del
paziente (età, sesso, etnia, ambiente sociale, ecc.) in modo da
rapportarsi in maniera adeguata e costruire una relazione di fiducia per
accrescere la disponibilità verso il trattamento.
La seconda parte dell‟esame clinico si basa sulla valutazione dei
movimenti fisiologici attivi (effettuati dal paziente) e passivi
(effettuati dal terapista) in modo da verificare la qualità del
movimento, la portata, la presenza di resistenze e l‟andamento del
dolore (locale e proiettato).
Successivamente si valuta anche la forza muscolare. L‟operatore pone
resistenza manuale durante lo svolgimento da parte del paziente di un
determinato movimento (flessione, estensione, adduzione, abduzione,
pronazione e supinazione) in modo da valutare la forza del muscolo
singolo o del gruppo muscolare.
Si nota anche la capacità di carico sul piede, da senza a carico
completo.
Infine vengono applicati al paziente dei test, speciali e differenziali,
che saranno di notevole aiuto per meglio identificare la zona di origine
dei sintomi. I test speciali sono altamente significativi e vengono
applicati per confermare il pensiero che la sintomatologia possa essere
determinata da una certa struttura. Quelli differenziali servono invece
per escludere altre zone come possibili cause del dolore.
Durante la stazione eretta possiamo anche osservare alcune alterazioni
posturali.
Si osserva la morfologia del piede e l‟allineamento della gamba con il
piede su tutti i piani.
35

Si ispezionano entrambe le scarpe per avere indicazioni sulla
distribuzione dei carichi e sul tipo di appoggio abituale del paziente
durante il cammino, notando le zone di differente consunzione ed
eventuali asimmetrie tra destra e sinistra.
36

3.3. TEST DI STABILITÀ
Per effettuare un esame fisico accurato è sempre necessario valutare,
oltre la zona ipotizzata come centrale del dolore, anche altre strutture
che possono essere identificate come la causa della sintomatologia
avvertita dal paziente.
Per individuare segni di instabilità articolare vengono di solito
utilizzati il test del cassetto anteriore e il test di inclinazione
dell’astragalo.
Test del cassetto anteriore
Viene effettuato stabilizzando con una mano anteriormente la parte
distale della tibia e tirando in avanti con l‟altra mano, posta dietro il
tallone, il piede in leggera flessione plantare. Un risultato positivo, >5
mm di traslazione anteriore, indica una rottura del PAA.
37

Test di inclinazione dell‟astragalo
Viene eseguito stabilizzando con una mano la porzione distale della
tibia e supinando contemporaneamente astragalo e calcagno con l‟altra
mano. Un risultato positivo, >5 mm con un limite finale elastico,
indica una lesione combinata del PAA e del PC.
È importante confrontare sempre la caviglia affetta con quella
controlaterale perché alcuni pazienti sono per natura più flessibili
(lassità legamentosa generalizzata) e questo potrebbe portare a un test
falso positivo. (6)
38

3.4. SUPPORTI DIAGNOSTICI STRUMENTALI
Anche se la diagnosi di distorsione di caviglia si può raggiungere
attraverso l‟esame clinico, in alcuni casi trovano indicazione l‟utilizzo
degli esami strumentali.
La valutazione radiografica è utile per evidenziare o escludere
eventuali lesioni ossee come le fratture malleolari e della base del 5°
metatarso.
Esami più specifici come la RMN o la TAC mettono in luce
alterazioni dei tessuti molli oltre che l‟ispessimento e la presenza di
edema.
39

CAPITOLO QUARTO
TRATTAMENTO
4.1. OBIETTIVI GENERALI DELLA RIABILITAZIONE
Recupero del ROM
Recupero della forza muscolare
Recupero di propriocettività e stabilità articolare
Recupero della funzionalità all‟interno del proprio stile di vita
4.2. OBIETTIVI SPECIFICI E STRATEGIE
TERAPEUTICHE
Controllo delle turbe trofiche: benda elestica, FANS,
crioterapia, massaggio di drenaggio, bagni alternati (ginnastica
vascolare)
Controllo del dolore: correnti antalgiche (TENS), ultrasuoni,
MTP, infiltrazione di anestetici locali
Recupero articolare selettivo attraverso una mobilizzazione
inizialmente passiva, poi attiva e resistita con esercizi eseguiti
fuori carico (flessione, estensione, inversione, eversione),
posture, manipolazioni
40

Recupero stabilità attraverso utilizzo di tavolette propriocettive
instabili per recuperare la capacità di reazione della caviglia
alle destabilizzazioni
Recupero forza muscolare: rinforzo dei muscoli peronieri,
tibiali, tricipite, estensore lungo dell‟alluce ed estensore lungo
delle dita, prima contro resistenza manuale poi con bande
elastiche; rinforzo dei muscoli flessori delle dita
Esercizi in carico eseguiti in punta di piedi in appoggio
bipodalico, aumento progressivo dell‟intensità degli esercizi e
del carico con abbandono progressivo delle canadesi
Esercizi in CCA
Esercizi in CCC che reintegrano il piede nella funzione dell‟arto
inferiore
Rinforzo isocinetico per riequilibrare la coppia
inversori/eversori
Riprogrammazione neuromotoria (propriocettiva)
Recupero del gesto funzionale: inserimento di eserizi specifici
che richiamino il gesto atletico proprio dello sport praticato.
4.3. PRIMO INTERVENTO
Nelle distorsioni è importantissimo il primo intervento cioè quello in
campo. Nel caso non fosse presente un medico al momento del
trauma, l‟atleta dovrebbe essere in grado di adottare i comportamenti
più appropriati.
41

Il trattamento di una distorsione richiede per prima cosa l‟applicazione
di ghiaccio e l‟elevazione dell‟arto. Dopo aver tolto calza e scarpa, la
caviglia deve essere fasciata con un bendaggio compressivo e non
bisogna caricare il peso corporeo sull‟arto. Dopo circa cinque minuti il
dolore in genere diminuisce, la fasciatura viene rimossa e la caviglia
può essere esaminata accuratamente. In questa fase è importante che
la caviglia venga valutata da personale medico che eseguendo test
specifici effettuerà la diagnosi del grado di lesione, per la scelta del
trattamento più appropriato.
Se si sospetta una distorsione grave (2° o 3° grado) si deve applicare
una fasciatura semirigida mantenendo l‟arto in scarico fino
all‟effettuazione di un esame radiografico, che escluda la presenza di
una frattura.
Tuttavia dovrebbe essere applicato un taping di protezione per evitare
ulteriori stress alle strutture interessate dal trauma.
La caviglia andrà nuovamente controllata per essere trattata secondo
le necessità.
42

4.4. FASI DI TRATTAMENTO NEI VARI GRADI DI
LESIONE
La letteratura attuale sostiene come metodo preferito di trattamento
per le distorsioni della caviglia la riabilitazione funzionale, che
permette, rispetto all‟immobilizzazione con gesso, un più precoce
ritorno al lavoro e all‟attività fisica senza determinare un tasso più alto
di sintomi tardivi (instabilità di caviglia, dolore, rigidità e ipostenia
muscolare). (6)
Immediatamente dopo la lesione nella fase acuta ( -Lesione-
prevalgono la sintomatologia algica, i segni infiammatori e
l‟insufficienza funzionale) viene seguito il principio RICE (Rest, Ice,
Compression, Elevation)
Rest (riposo): può essere un‟immobilizzazione totale nei casi
più gravi, oppure un‟immobilizzazione “funzionale” nei casi di
minore gravità. Spesso si utilizzano antibrachiali per qualche
giorno.
Ice (ghiaccio): fondamentale agente fisico con importante
azione antalgica e di arresto dell‟emorragia tissutale, contrasta
la formazione di ematomi che possano poi interferire con il
processo di riparazione tissutale.
Compression (compressione): attraverso una benda elastica si
effettua un bendaggio compressivo con lo scopo di contrastare
ancora il travaso ematico e la conseguente formazione di
ematoma e stasi periferica.
43

Elevation (elevazione): l‟arto deve essere posto in elevazione
per ridurre la pressione di scarico dei capillari e contrastare
ancora una volta il travaso ematico post-traumatico.
L‟obiettivo è ridurre l‟eventuale ematoma, la tumefazione,
l‟infiammazione e il dolore. In funzione della gravità della lesione si
consiglia un periodo di immobilizzazione.
Negli stiramenti di grado 1 e 2, come immobilizzazione viene
utilizzato un tutore per la caviglia. Negli stiramenti di grado 3 uno
stivale gessato amovibile offre maggiore stabilità e protezione e
permette un carico precoce meno doloroso. L‟immobilizzazione
continua per qualche giorno negli stiramenti lievi e fino a 3 settimane
negli stiramenti di 3° grado. Quando gli stiramenti di 3° grado
migliorano, lo stivale gessato viene sostituito con un tutore di caviglia.
(6)
Nella fase subacuta (-Riparazione-Guarigione- diminuzione della
sintomatologia algica, dei segni infiammatori e inizio del ripristino
funzionale) , gli obiettivi includono una riduzione continua della
tumefazione, dell‟infiammazione e del dolore mentre si dà inizio ad
alcuni movimenti, esercizi di rinforzo e appropriati esercizi di carico.
In questo periodo vi è la proliferazione delle fibre collagene e stress
eccessivi sui legamenti possono indebolire i tessuti. (6)
L‟ultima fase (-Rimodellamento- scomparsa dell‟infiammazione,
controllo completo del dolore e ripresa funzionale sempre maggiore)
si concentra sull‟aumento della forza, della resistenza, dell‟equilibrio e
della propriocezione in carico. Durante questa fase di maturazione
44

della cicatrizzazione del legamento, circa 3 settimane dopo la lesione,
uno stretching controllato dei muscoli e dei movimenti
dell‟articolazione favorisce un orientamento più normale delle fibre
collagene, parallelo alle linee di tensione. È stato provato che esercizi
ripetuti durante questa fase aumentano la forza meccanica e strutturale
del legamento. (6)
4.5. STRATEGIE DI TRATTAMENTO FISIOTERAPICO
1. Strategie per il recupero del ROM
Al fine di ristabilire la normale meccanica e cinematica articolare il
lavoro di articolarità deve essere iniziato il più precocemente
possibile, compatibilmente con le indicazioni mediche, e a seconda
dello scopo prefissato possono essere utilizzate varie tecniche di
mobilizzazione. Si inizia con dei movimenti passivi, per poi passare a
quelli attivi, aumentando i gradi di articolarità progressivamente.
Dorsiflessione
Supinazione
Circonduzione del piede
Flessione plantare
Pronazione
45

2. Strategie per il recupero della forza muscolare
Isometria nel raggio indolore
Flessione ed estensione le dita
Afferramento di oggetti con le dita
Esercizi con Theraband e cavigliere con pesi
(eccentrici/concentrici e isotonici)
Esercizi in carico
a) Sollevare i talloni
b) Sollevare le punte
c) Mettere un piede su un gradino
d) Accovacciarsi (6)
3. Riabilitazione propriocettiva
Metodica riabilitativa di riattivazione dei riflessi propriocettivi
(articolari e muscolari) ponendo l‟arto inferiore in condizioni di
equilibrio precario in modo che il paziente comprenda l‟instabilità
conseguente all‟evento distorsivo, la controlli e la elimini attraverso
un perfetto coordinamento neuromuscolare.
Il soggetto progressivamente impara a resistere a situazioni
d‟instabilità sempre crescenti creandodei riflessi condizionati che
sostituiscono quelli perduti con il trauma e contemporaneamente
potenzia i muscoli stabilizzatori del complesso articolare leso. (2)
a) Criteri
Iniziare la rieducazione il più precocemente possibile (anche
nella fase di non carico) con movimenti non dolenti
46

(prevalentemente flesso-estensione) per poi proseguirla e
intensificarla (in carico parziale e poi totale in appoggio
monopodalico) con i movimenti maggiormente difficili da
controllare (prono-supinazione, eversione-inversione)
Necessaria la piena partecipazione attiva del paziente che deve
essere dapprima concentrato sull‟esecuzione dei movimenti da
compiere per poi riuscire ad attivare il controllo neuromotorio
di stabilizzazione anche di fronte a stimolazioni esterne di
“disturbo”
b) Tecniche
Tavolette (possibilmente di Freeman a uno o due punti di
appoggio) con superficie d‟appoggio zigrinata per attivare i
recettori della pianta del piede e della sensibilità tattile
superficiale
Piede assolutamente “nudo”, ben fisso e “grippante” sulla
tavoletta
Durante il movimento i bordi anteriore e posteriore della tavola
non devono mai toccare il pavimento, ma solo sfiorarlo
Eseguire gli esercizi per almeno 20 minuti tutti i giorni fino alla
totale ripresa funzionale del complesso articolare e poi
proseguirli 2-3 volte alla settimana come mezzo di prevenzione
di recidive. (2)
47

CAPITOLO QUINTO
IL BENDAGGIO
La tecnica del bendaggio ha riscosso interesse e consenso sempre più
crescenti nel mondo della fisioterapia. Tecniche, materiali e metodi si
sono sempre più evoluti nel corso degli anni, grazie soprattutto all‟uso
che nello sport si è sempre più fatto di tale metodica, allo scopo di
incrementare a supportare al massimo la performance degli atleti,
riducendo i tempi di recupero e cercando di accelerare il ritorno
all‟attività dopo un infortunio. (20)
5.1. PERCHÉ NASCE IL BENDAGGIO
La tecnica del bendaggio nasce dalla volontà di trattare una parte del
corpo danneggiata, soprattutto in corrispondenza di parti molli,
mediante un‟immobilizzazione parziale e una detensione del tessuto
leso, possibilmente mantenendo la funzione dell‟apparato di sostegno
e quello motorio, evitando così i danni conseguenti
all‟immobilizzazione dovuta alle fasciature rigide.
Con la completa immobilizzazione, la capsula articolare si retrae
molto velocemente, la secrezione del liquido sinoviale diminuisce e,
quindi, la cartilagine articolare risulta mal nutrita. (20)
Per di più, la muscolatura si atrofizza, aumenta il rischio di retrazioni
muscolo-tendinee e infine il deflusso venoso è disturbato; con l‟atrofia
muscolare crescente si giunge all‟insufficienza della valvola venosa
con conseguente comparsa di stasi. Questa, a sua volta, provoca, oltre
48

la tanto incresciosa predisposizione all‟edema, una rapida atrofia da
inattività ed una decalcificazione dell‟osso. (20)
Se durante la guarigione il tessuto viene tenuto assolutamente
immobile, la riparazione fibrosa risultante è debole. Quando non ci
sono forze che agiscono sul tessuto in via di guarigione il collagene
viene strutturato a caso.(21) Può essere abbondante ma è scarsamente
strutturato. La guarigione fibrosa è più forte se vengono incoraggiati
movimenti naturali, che forniscano ai fibroblasti le corrette indicazioni
per le direzioni in cui stendere le loro fibre di collagene.
Movimenti normali e cauti forniscono una naturale tensione nel
tessuto in via di guarigione e la guarigione risultante è molto più forte.
(21)
5.2. EVOLUZIONE DEL BENDAGGIO
Già nel XIX secolo incontriamo, come testimoniano alcune tavole
illustrate, i primi tentativi di codifica delle tecniche di bendaggio
specifiche per diversi distretti anatomici con utilizzo di bende in
tessuto associate a materiali rigidi (prime forme di tutore rigido o
gesso) mentre nella prima metà del novecento si confezionavano, nelle
semplici realtà rurali, dei bendaggi con tessuto (sostituiva le moderne
bende), albume d‟uovo (rapprendendosi l‟albume conferiva al
bendaggio maggiore consistenza e stabilità) e una moneta da una lira
49

( la lira era costituita in gran parte da zinco che ossidandosi produceva
l‟ossido di zinco le cui proprietà antiedemigene sono ben note). (28)
Negli anni 50 negli USA i trainers americani utilizzavano delle bende
adesive anelastiche, prodotte dalla tecnologia del dopoguerra per
conferire una maggiore stabilità meccanica soprattutto ad alcune
articolazioni come caviglia, ginocchio, dita e polsi: questo tipo di
materiale viene utilizzato anche oggi con il nome di “tape”, mentre la
tecnica che lo vede protagonista è definita “taping”. Il tape presenta
fin da subito assieme alla sua vasta diffusione sul mercato anche i suoi
limiti: infatti, essendo costituito da materiale anelastico, risulta poco
adattabile alle svariate forme del nostro corpo e crea facilmente delle
lesioni cutanee in assenza di materiali interposti tra la benda adesiva e
la cute. Per risolvere questi problemi negli ultimi anni la ricerca
scientifica ha messo a disposizione una grande varietà di bende e di
nuovi materiali che hanno permesso di creare un‟innovativa e più
efficace tecnica di bendaggio chiamata “bendaggio funzionale”.
La grande innovazione del bendaggio funzionale consiste nell‟utilizzo
associato del vecchio tape con le più moderne bende elastiche adesive
o coesive che permette una maggior compliance da parte del paziente
ed una maggiore efficacia del bendaggio che risulta così in grado di
proteggere l‟articolazione o l‟unità muscolare lesionata
salvaguardando la libertà funzionale dei distretti anatomici vicini. Il
bendaggio funzionale permette di adattarci alla fisiologia delle
strutture anatomiche da bendare in relazione alla diagnosi medica.
Come dall‟evoluzione del concetto di taping (bendaggio realizzato con
materiale anelastico adesivo) si è passati a quello di bendaggio
funzionale (tecnica mista che prevede l‟utilizzo di materiale anelastico
50

adesivo associato a una struttura portante fatta di materiale elastico
adesivo o coesivo) così dal bendaggio funzionale si è passati al
concetto di “strapping” una tecnica di bendaggio che prevede nella sua
realizzazione l‟utilizzo esclusivo di bende elastiche adesive o coesive.
Risulta così evidente come il bendaggio funzionale si collochi, per la
sue caratteristiche tecniche ed i materiali che utilizza, tra lo strapping
ed il taping ed è proprio per questo che ha riscosso un così grande
consenso nel mondo della fisioterapia sportiva soprattutto ad alto
livello. (28)
5.3. BENDAGGIO FUNZIONALE
Per bendaggio funzionale si intende una metodica che, utilizzando
bende adesive estensibili ed inestensibili opportunamente combinate,
si propone di ottenere la prevenzione di singole strutture muscolo-
tendinee e capsulo-legamentose da agenti patomeccanici o
potenzialmente tali senza limitare la fisiologica articolarità su
qualsiasi piano essa si sviluppi.
Tipologia
- articolari
- muscolo-tendinei
51

Ruolo
- preventivo
- terapeutico
- riabilitativo
Funzioni
- scarico
- stabilizzazione
- supporto psicologico
- compressione
- sostegno
- antalgico (24)
TIPI DI BENDAGGI
Bendaggi articolari
Sono utilizzati a prevenzione delle strutture capsulo-legamentose
stabilizzatrici passive delle articolazioni. I materiali si usano
combinati in vario modo sia in rapporto al fine, sia in rapporto alla
morfologia del distretto articolare da trattare.
Bendaggi muscolo-tendinei
Sono utilizzati a difesa delle strutture muscolari e/o tendinee.
52

Bendaggi preventivi
Vengono utilizzati normalmente per la gara e l‟allenamento e hanno la
precisa finalità di proteggere le strutture potenzialmente più
vulnerabili da specifiche sollecitazioni patomeccaniche negli sport
(25)
per:
- difetti somatici congeniti o acquisiti
- difetti di portamento
- instabilità croniche secondarie a pregressi eventi traumatici
- carichi iterativi submassimali cronici ad effetto lesivo cumulativo.
I bendaggi preventivi devono sempre essere rimossi dopo la gara o
l‟allenamento.
Bendaggi terapeutici
Vengono usati nel trattamento di lesioni traumatiche acute o
microtraumatiche croniche in cui il danno anatomo-patologico è
contenuto o assente, con il fine di ottenere la guarigione clinica della
lesione evitando l‟immobilizzazione totale. (25)
Bendaggi riabilitativi
Vengono usati nella fase di recupero dell‟atleta, quando cioè, ottenuta
la guarigione della lesione (indipendentemente dalla gravità e dal tipo
di trattamento) ci si propone di ottenere un precoce ripristino della
53

completa articolarità, della vigilanza propriocettiva e della
coordinazione motoria, indispensabile per riportare l‟atleta nella
migliore condizione di forma: le funzioni meccaniche sono di
sostegno, scarico, stabilizzazione, compressione. (25)
- Sostegno
Articolare realizzato con cerotto da taping; ha il compito di proteggere
singole strutture capsulo-legamentose da insulti patomeccanici.
- Scarico
Funzionale realizzato con bende estensibili nei vari piani; ha la sua
applicazione ottimale sulle strutture muscolo-tendinee e ha il compito
di ammortizzare sollecitazioni distrattive agenti sulle unità motorie.
La tecnica prevede ancoraggi muscolari per ridurre l‟intensità della
contrazione muscolare e ancoraggi tendinei che agendo sulle leve
scheletriche inserzionali pongono in detensione la struttura tendinea.
L‟uso della benda estensibile è preferibile al fine di evitare stop
bruschi che mal si conciliano con gli automatismi neurofisiologici di
queste strutture.
- Stabilizzazione
Articolare: con combinazione di bende estensibili e inestensibili; ha il
compito di potenziare la funzione di contenzione di legamenti
ipovalidi, insufficienti o comunque vulnerabili sotto lo stress del
carico sportivo. La stabilità attiva è condizionata dall‟esigenza tecnica
di preservare il movimento fisiologico e quindi di mantenere attiva la
propriocettività. La tecnica prevede il posizionamento di nastri
54

stabilizzanti lungo gli assi neutri delle articolazioni da proteggere con
conseguente minor uso di materiale.
- Compressione
Articolare e muscolare realizzata con bende estensibili; ha il compito
di esercitare un‟azione pressoria che si oppone in termini fisici alla
formazione di eventuali versamenti articolari o di ematomi muscolari.
Le funzioni generiche sono di supporto psicologico e antalgico-
antiflogistica. (25)
Supporto psicologico
L‟atleta protetto dal bendaggio ritrova più rapidamente quel senso di
sicurezza indispensabile per una maggiore vigilanza soggettiva ed un
migliore rendimento atletico. (25)
Antalgico - antiflogistica
Legata al relativo riposo funzionale prodotto dal bendaggio sulla
struttura lesa. Viene molto apprezzata dall‟atleta e dal tecnico poiché
favorisce un rapido reinserimento dell‟atleta nell‟attività sportiva. (25)
TECNICA
Lo studio e lo sviluppo del bendaggio funzionale hanno permesso di
codificare alcuni principi basilari che devono essere sempre tenuti
presenti dai cultori della materia per evitare di incorrere in errori di
indicazione che potrebbero essere altamente dannosi. E‟ opportuno
55

pertanto:
- fare una diagnosi utilizzando tutti i supporti clinici e strumentali
necessari
- analizzare la fisiopatologia del movimento traumatico
- conoscere le tecniche di applicazione del taping (a palizzata,
intrecciato, a farfalla, a ventaglio, ecc.) e la loro funzione
- scegliere i materiali le cui proprietà strutturali risultino le più efficaci
per le finalità previste dal bendaggio
- evitare che il bendaggio rimanga oltre i dieci giorni per non creare
fenomeni irritativi cutanei
- preparare adeguatamente la cute con la depilazione e migliorare
l‟adesività con l‟uso di sostanze sgrassanti e benzoino. (26)
MATERIALI
Un bendaggio funzionale eseguito correttamente richiede l‟uso di
materiali combinati e utilizzati in modo diversificato:
- bende adesive estensibili o distensibili
- bende adesive inestensibili (cerotto da taping)
- compresse di gomma schiuma di diverse forme e dimensioni
- salvapelle il cui uso è però riservato solo a quei rari casi in cui è
accertata un‟intolleranza cutanea da contatto o da allergia ai materiali
adesivi o ai tessuti che compongono la trama di base delle bende
- maglia tubulare distensibile di rifinitura. (27)
56

Le bende adesive sono il materiale di base che costituisce il supporto
fondamentale di ogni bendaggio e le loro proprietà sono legate al
tessuto di supporto ed al materiale adesivo (a base di lattice o acrilica)
che devono avere caratteristiche ben precise. (27)
Il tessuto deve essere:
- poroso per permettere la traspirazione cutanea al fine di evitare
ristagni di sudore che potrebbero diminuire la tenuta del bendaggio
- resistente per poter assorbire in modo soddisfacente le sollecitazioni
patomeccaniche che si scaricano su di esso
- di facile rottura (cerotto da taping) per permettere all‟operatore di
romperlo con estrema facilità nella fase di confezione del bendaggio.
Il materiale adesivo deve essere:
- ipoallergenico per evitare reazioni cutanee locali che possono
controindicare l‟uso di tale metodica e per la traspirazione cutanea
- con buona adesività in quanto lo stretto rapporto fra cute e benda è
fondamentale per la validità e la tenuta del bendaggio nel tempo. A
questo proposito è bene ricordare che la cute deve essere
adeguatamente preparata con accurata depilazione ed impacco con
etere o sostanze simili per sgrassare e ripulire la cute stessa da
eventuali residui inerti, a beneficio della tenuta del bendaggio; la
benda adesiva deve inoltre essere di facile ed uniforme srotolamento
per evitare tensioni involontarie nella confezione dell‟impianto di
contenzione. (28)
57

Le bende distensibili sono principalmente utilizzate per la loro
proprietà compressiva, anche se limitatamente possono svolgere una
funzione di scarico e di stabilizzazione.
Le bende inestensibili hanno una peculiare funzione di sostegno, di
stabilizzazione e di scarico.
Il bendaggio funzionale nasce da una differente combinazione di due
tipi di bende e la prevalenza di un tipo sull‟altro è in rapporto alla
funzione che il bendaggio deve espletare dando priorità alla
componente inestensibile se si vuole privilegiare la contrazione e la
tenuta.
Le compresse in gomma schiuma hanno utilizzo limitato a quei casi in
cui può essere necessario rendere più efficace un‟azione compressiva
locale ( lesioni muscolari acute), un‟azione di sostento (ad esempio,
volta longitudinale o trasversa anteriore del piede), un‟azione di
scarico (ad es. per sollevare l‟appoggio calcaneare).
La maglia tubulare ha un uso facoltativo di rifinitura estetica e di
maggiore stabilità dell‟impianto. (28)
58

Si utilizza una benda elastica da 8 cm con partenza alla base del piede e si effettua un
bendaggio a 8 base eventualmente con staffe contro laterali in TAPE o cerotto anelastico
La prima staffa in TAPE viene applicata passando sotto al calcagno e sormontando
successivamente i malleoli. Dopo aver fissato il lato mediale si eserciterà una forte
trazione. (28)
59

INDICAZIONI
Le indicazioni all‟uso del bendaggio funzionale sono molteplici e si
diversificano in base alla loro tipologia:
- nella prevenzione: si usa in alternativa al “taping americano” e ha
un‟ampia applicazione; in esso deve prevalere la componente
distensibile in quanto deve essere il più dinamico possibile per potersi
conciliare nel modo migliore con le necessità del “gesto atletico”. Il
bendaggio preventivo non deve mai essere usato su distretti articolari
“sani” dal punto di vista morfologico, statico e dinamico.
- nel trattamento: si usa come presidio integrativo ma non sostitutivo
dell‟apparecchio gessato; in esso sarà prevalente la componente
inestensibile in quanto si deve ottenere una contenzione più rigida ed
una maggiore tenuta. (28)
La staffa verrà fissata in alto posteriormente, per non creare ostacolo alla circolazione e
verrà centrata sui malleoli con trazione verso l‟alto. La trazione sarà applicata contro
lateralmente alla lesione.
60

La seconda staffa si applica col passaggio a „8‟. Si parte dal terzo distale di gamba,
posteriormente e si fissa, rispettivamente, sul 4° e sul 1°metatarsale.
61

CAPITOLO SESTO
L’EVIDENCE
6.1. L’IMPORTANZA DI BASARE LA PRATICA CLINICA
SULL’EVIDENCE
La fisioterapia, come qualsiasi disciplina in ambito scientifico, deve
scostarsi dalla visione della pratica professionale come applicazione
della “razionalità tecnica”, un modello impregnato di Positivismo che
vede la pratica come rigorosa applicazione di teorie generali e
tecniche a base scientifica. In questo modo la pratica perde
importanza, risultando, gerarchicamente subordinata alla teoria
scientifica. (18)
Le continue scoperte in ambito scientifico rendono rapidamente
obsolete le pratiche e le procedure, inoltre, la grande variabilità degli
scenari clinici rende difficile ricondurre a principi e regole generali
ogni singola pratica professionale. Questi fattori hanno posto in rilievo
la necessità di sovvertire l‟ordine di relazione tra teoria e pratica.
Sulla scia di questo pensiero è nata l‟EBM (Evidence-Based
Medicine), un movimento culturale che ha come fine quello che ogni
operatore possa fornire al paziente la migliore assistenza, tramite
l‟unione delle proprie conoscenze e della propria esperienza clinica,
integrate con le ultime evidenze scientifiche presenti in letteratura.
L‟agire sulla base dell‟evidence permette di costruire un modello di
operatività condivisa fra tanti, riconducendosi a una generalizzazione
62

non statica (cioè basata su applicazione di principi esterni all‟agire),
ma derivata dall‟efficacia della pratica documentata rigorosamente.
Questa nuovo approccio metodologico volto a orientare la pratica
lavorativa porta il professionista a dover effettuare una costante
formazione professionale (Dlgs 229/99) ed una continua ricerca di
evidenze in letteratura, per rimanere sempre aggiornato con le prassi e
colmare i gap nelle conoscenze. Fine ultimo di ciò è avere l‟uniformità
e la flessibilità nelle buone pratiche cliniche, nei sistemi di misura e
poter disporre di un vocabolario condiviso dagli operatori che
dovranno lavorare insieme e confrontarsi.
Per portare nella pratica clinica le evidenze scientifiche in merito
all‟efficacia di un determinato trattamento, si attua un processo che
partendo dalla ricerca bibliografica, porta attraverso varie fasi alla
compilazione di linee guida e, infine, a protocolli operativi.
Le linee guida sono “raccomandazioni di comportamento clinico,
prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere
operatori sanitari e pazienti nel decidere quali siano le modalità di
assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche” (Institute
of Medicine 1992). Nell‟usarle l‟operatore dovrà tenere presente il
grado di raccomandazione indicato, e coniugare in ogni caso l‟EBP
alla propria esperienza professionale.
Infine il protocollo di lavoro del professionista si configura come
insieme di procedure sistematizzate che trovano appoggio anche nelle
evidenze ricavate dalla letteratura e che guidano la pratica.
63

6.2. CLASSIFICAZIONE DELLE EVIDENCE
Le evidence sono dei risultati ottenuti tramite studi condotti nei vari
campi biomedici, e rappresentano la prova che un determinato atto o
pratica terapeutica possa indurre o meno, un cambiamento positivo, o
negativo, dopo la sua applicazione.
Per essere pubblicato, il risultato di uno studio deve essere raccolto in
un articolo e deve seguire un processo editoriale standard, al fine di
garantire al lettore l‟affidabilità di quanto è stato pubblicato. In genere
gli autori inviano le proprie produzioni al direttore scientifico (Chief
Editor) e al vice-direttore (Assistant Editor), che le inviano a due
componenti di un comitato editoriale che ne operano una prima
selezione. Qualora ci fosse discordanza di opinioni tra i due revisori, il
direttore può inviarlo ad un terzo arbitro per la revisione o effettuarla
lui stesso.
Le riviste scientifiche internazionali rappresentano il più autorevole e
attendibile servizio di divulgazione per l‟aggiornamento professionale.
Non tutte le riviste godono dello stesso valore scientifico; in genere si
consiglia di scegliere quelle dotate di “peer review”, cioè quelle
revisionata da un gruppo di professionisti della specifica area di cui
parla l‟articolo, o più semplicemente di leggere le riviste indicizzate,
ovvero inserite nelle banche dati internazionali.
Le banche dati sono uno strumento efficace, sicuro e veloce di
selezione, raccolta e catalogazione dei dati bibliografici. All‟interno si
trovano gli abstracts e i dati bibliografici degli articoli scientifici
pubblicati su riviste dotate di “peer review”. Le banche dati sono
64

diverse tra loro, alcune sono gratuite (Medline), altre a pagamento
(Current Contents), altre contengono solo revisioni sistematiche
(Cochrane), e altre sono specifiche per alcuni rami biomedici
(PEDro). Tra le varie banche dati sicuramente la più importante in
campo biomedico è la National Library of Medicine, che seleziona
periodicamente il materiale da censire, lo elabora e lo commercializza
tramite i volumi dell‟Index Medicus ed il corrispondente database
Medline.
Per essere pubblicati in una rivista, gli articoli inviati dagli autori
devono essere strutturati come una delle tipologie previste, per la
necessità di standardizzare e ordinare la trattazione degli argomenti, in
modo da semplificare la comprensione e la ricerca del lettore.
Tra le varie tipologie troviamo:
o Rassegna: è una revisione della letteratura riguardo ad uno
specifico argomento, e rappresenta lo stato attuale delle
conoscenze. In genere molto utile per il lettore perché trova in
un solo articolo un‟esauriente ed aggiornata trattazione.
o Articolo originale: è uno studio sperimentale che ha come
scopo quello di verificare gli effetti di un particolare
trattamento. Deve essere obbligatoriamente impostato in
sezioni: introduzione, materiali e metodi, risultati, discussione,
bibliografia.
o Caso clinico: è la descrizione di un singolo caso
particolarmente interessante, deve essere strutturato come
l‟articolo originale.
o Nota tecnica: è una breve ma dettagliata descrizione di
particolari accorgimenti, modifiche ad apparecchiature,
65

innovazioni e idee che l‟autore vuole portare all‟attenzione dei
colleghi.
o Editoriale: è un commento su temi attuali in genere a cura
della Direzione.
o Lettera al direttore: contiene critiche ed osservazioni di articoli
precedentemente pubblicati, viene inviata direttamente
all‟autore dell‟articolo, che può a sua volta rispondere.
Un altro metodo per la catalogazione degli studi scientifici è
distinguere tra studi sperimentali, quando c‟è la manipolazione della
realtà e l‟osservazione degli effetti prodotti, e studi osservazionali,
dove vengono solo osservate le variazioni.
Gli studi sperimentali servono per analizzare gli effetti di un
intervento su un gruppo di pazienti, e possono essere: controllati,
randomizzati, a singolo, doppio o triplo cieco, placebo e cross-over.
Gli studi osservazionali, sono i classici studi epidemiologici, e
possono essere: descrittivi o analitici, prospettici o retrospettivi,
trasversali, di coorte, caso-controllo.
In aggiunta in riabilitazione, diversamente da quanto accade nelle altre
branche della medicina, è difficile trovare un campione ampio ed
omogeneo. Per questo motivo, spesso, gli esperimenti vengono fatti su
un unico gruppo di pazienti, che vengono sottoposti preventivamente a
varie misurazioni per dimostrare la stabilità o cronicità del loro stato
clinico. Questo tipo di studio è definito semi-sperimentale,
caratterizzato cioè dall‟assenza di un gruppo di controllo e dalla
presenza di misurazioni ripetute prima dell‟inizio dell‟esperimento.
66

Infine spesso si trovano dei Pilot Study, ovvero degli studi pilota che
vengono fatti quando si ha una casistica ridotta per poter fare un
articolo originale; in genere a fine articolo si trova un invito a svolgere
lo stesso studio con una casistica più ampia.
Risulta evidente che, vista la varietà di tipologia delle pubblicazioni,
non tutte avranno lo stesso valore scientifico. Per una classificazione
omogenea, sono state create delle tabelle che ci aiutano a ricollegare
ogni articolo a un livello di evidenza.
Di seguito inserisco i tipi di classificazione adottati da autorevoli
associazioni internazionali.
TABELLA 1: livelli di evidenza 19
Scottish
Intercollegiate
Guidelines Network.
Methodology Review
Group
www.sign.ac.uk
Livelli di evidenza
Studi di riferimento
1++
- Metanalisi di alta
qualità
- Revisione sistematica
di RCT
- RCT con bassissima
probabilità di bias
Institute for clinical
system improvement
www.icsi.org
Livelli di evidenza
Studi di riferimento
M
- Metanalisi
- Revisione
sistematica
- Analisi decisionale
- Analisi di costeffectiveness
National Institute for
Clinical Excellence
http://www.nice.org.uk
Livelli di evidenza
(per studi di terapia)
Studi di riferimento
I
- Revisione sistematica di
RCT
67

Scottish
Intercollegiate
Guidelines Network.
Methodology Review
Group
www.sign.ac.uk
1+
- Metanalisi ben
condotta
- Revisione sistematica
di RCT
- RCT con bassa
probabilità di bias
1-
- Metanalisi
- Revisione sistematica
di RCT
- RCT con alta
probabilità di bias
2++
- Revisione sistematica
di studi caso-controllo
o di coorte
- Studi caso-controllo
o di coorte di alta
qualità con bassissima
probabilità di bias o
fattori confondenti e
alta probabilità di
relazione casuale
2+
- Studi ben condotti
caso-controllo o di
coorte con basso
rischio di fattori
confondenti e bias e
moderata probabilità di
relazione casuale
2-
- Studi caso-controllo
o di coorte con alto
rischio di fattori
confondenti e bias con
Institute for clinical
system improvement
www.icsi.org
A
- RCT
B
- Studio di coorte
C
- Trial non
randomizzato
controllato (anche con
controllo storico)
- Caso controllo
- Studio di sensibilità
e specificità di test
diagnostico
- Studio descrittivo di
popolazione
D
- Studio crosssectional
- Serie di casi
- Case report
R
- Decisione basata sul
consenso
- Revisione narrativa
National Institute for
Clinical Excellence
http://www.nice.org.uk
II
- RCT
III
- Revisione sistematica di
non-RCT
IV
- Studi quasi -
sperimentali (studi
sperimentali con
randomizzazione non
casuale)
V
- Studi osservazionali
controllati:
Coorte
Caso-controllo
VI
- Studio osservazionale
senza controllo
68

ischio significativo di
relazione non casuale
3
- Studi non analitici,
serie di casi o case
report
4
- Opinione di esperti
X
- Opinione di esperti
TABELLA 1 (continua): livelli di evidenza 19
VII
- Opinione di esperti
Individuato il livello di ogni evidenza raccolta, si passa a catalogare
l‟intervento rispetto ad un grado di raccomandazione.
TABELLA 2: gradi di raccomandazione 19
Scottish
Intercollegiate
Guidelines Network.
Methodology Review
Group
www.sign.ac.uk
Gradi di
raccomandazione
A
- Almeno una
metanalisi, revisione
sistematica o un RCT
con livello di evidenza
almeno 1++,
direttamente
applicabile alla
popolazione di
riferimento
- Almeno una
revisione sistematica
di RCT o evidenze di
livello 1+ direttamente
applicabile alla
popolazione di
riferimento e
dimostranti una
complessiva
consistenza dei
Institute for clinical
system improvement
www.icsi.org
Gradi di
raccomandazione
I
- Evidenze consistenti
in risultati derivanti da
studi con disegno forte
per rispondere al
quesito considerato. I
risultati sono sia
clinicamente
importanti sia
consistenti con poche
eccezioni. Non
esistono dubbi che i
risultati siano
generalizzabili o
presentino bias o limiti
nel disegno della
ricerca. Gli studi con
risultato negativo
hanno un campione
sufficientemente largo
National Institute for
Clinical Excellence
http://www.nice.org.uk
Gradi di
raccomandazione
I
- Intervento con evidenze
che ne dimostrano
l‟efficacia
- Generale accordo circa
l‟utilità e l‟efficacia
dell‟intervento
69

isultati da consentire
un‟adeguata potenza
B
- Presenza di studi con
livello di evidenza 2++
direttamente
applicabile alla
popolazione di
riferimento e
dimostranti una
complessiva
consistenza dei
risultati
- Presenza di studi con
livello 1++ o 1+
C
- Studi con livello di
evidenza 2+
direttamente
applicabile alla
popolazione di
riferimento e
dimostranti una
complessiva
consistenza dei
risultati
- Studi con livello di
evidenza 2++
statistica
II
- Evidenze consistenti
in risultati derivanti da
studi con disegno forte
per rispondere al
quesito considerato,
ma con dubbi sulle
conclusioni perché i
risultati di diversi studi
risultano inconsistenti
o perché ci sono dubbi
minori circa la
generalizzabilità e la
presenza di bias nel
disegno della ricerca o
nell‟adeguatezza del
campione. In
alternativa le evidenze
derivano solamente da
risultati di studio con
disegno debole per
rispondere al quesito
considerato ma con
risultati confermati in
studi differenti che
risultano consistenti
con poche eccezioni
III
- Evidenze consistenti
in risultati derivanti da
studi con disegno forte
per rispondere al
quesito considerato,
ma c‟è una sostanziale
incertezza circa le
conclusioni per
l‟inconsistenza dei
risultati fra gli studi o
perché esistono seri
dubbi circa la
IIa
- Intervento con evidenze
conflittuali o opinioni
divergenti circa la sua
utilità e l‟efficacia: peso
delle evidenze o delle
opinioni comunque a
favore dell‟utilità e
dell‟efficacia
IIb
- Intervento con evidenze
conflittuali o opinioni
divergenti circa la sua
utilità e l‟efficacia: peso
delle evidenze o delle
opinioni meno ben
stabilite
70

D
- Studi con livello di
evidenza 3 o 4
- Studi con livello di
evidenza 2+
generalizzabilità,
presenza di bias nel
disegno della ricerca e
nell‟adeguatezza delle
dimensioni
campionarie. In
alternativa le evidenze
consistono solamente
in risultati di un
limitato numero di
studi con disegno
debole per rispondere
al quesito considerato
Grado non
assegnabile
- Non ci sono evidenza
che supportano
direttamente o
respingono le
conclusioni
TABELLA 2 (continua): gradi di raccomandazione 19
III
- Intervento con evidenze
o opinioni generali che
dimostrano la sua NON
utilità e in alcuni casi la
sua pericolosità
71

LA RICERCA IN LETTERATURA
6.3. METODOLOGIA DI RICERCA IN LETTERATURA
Per fare una buona ricerca in letteratura bisogna seguire un
procedimento standard: formulare il quesito, trovare i termini,
combinare i termini tra loro.
1. formulare il quesito: è uno step importante, con l‟elaborazione
di un‟unica domanda, bisogna chiarire bene il problema su cui
vogliamo avere una risposta; deve essere una breve frase, ma
contenere allo stesso tempo tutte gli indizi fondamentali. I
quesiti possono essere di background quando il ricercatore ha
scarse o nulle conoscenze sull‟argomento, o di foreground, cioè
quesiti molto specifici in genere espressi da un esperto. Per
formulare la domanda in maniera precisa si può utilizzare il
metodo PICO: Patient (tipologia del paziente o del problema),
Intervention (una causa, un fattore prognostico, un trattamento),
Comparison (un eventuale Intervento di controllo), Outcome
(l‟esito che si vorrebbe ottenere o evitare con l‟intervento).
2. trovare i termini: dobbiamo cioè capire quali sono le parole
chiave da utilizzare nella ricerca. Trovati questi termini li
possiamo utilizzare sia come parole libere nel testo, sia come
termini indicizzati. L‟indicizzazione è un‟operazione svolta da
esperti che attribuiscono ad ogni articolo una serie di parole
chiave che ne descrivono il contenuto. Le Key Word sono
72

contenute nel Medical Subject Heandings (MeSH) Thesaurus,
un vocabolario controllato e aggiornato annualmente.
3. combinare i termini tra loro: questa operazione viene eseguita
con l‟aiuto degli operatori Booleani AND, OR, NOT. Con AND
vengono selezionati tutti gli articoli che contengono tutti i
termini, con OR quelli che contengono almeno uno dei termini,
con NOT si escludono gli articoli che contengono termini
indesiderati.
Al termine di questa procedura, si otterrà un elenco degli abstract
degli articoli. Se questi risultano numericamente eccessivi si può
effettuare una nuova ricerca con dei limiti in più, o utilizzando termini
MeSH più specifici, o utilizzando i Major Topics (trova solamente gli
articoli che contengono la parola chiave come principale), o
utilizzando i limiti per tipologia, periodo di pubblicazione, lingua.
73

MATERIALE E METODI
6.4. CRITERI DI INCLUSIONE E RICERCA
BIBLIOGRAFICA
La ricerca è stata effettuata tramite letteratura indicizzata nelle banche
dati di Medline, Cochrane, Pedro, e mediante letteratura non
indicizzata e inoltre tramite appositi “hand searching”.
Le banche dati che mi hanno fornito maggiori elementi sono state
Medline e Pedro, sia per la facile accessibilità e gratuità di entrambe,
sia per lo specifico indirizzo fisioterapico di Pedro.
Su Pedro, ho svolto una ricerca con la modalità “Simple Search” ,
utilizzando come Key Word “tape ankle sport”, sono stati trovati 20
articoli, tra cui ne sono stati selezionati 2.
Su Medline ho svolto la mia indagine attraverso due ricerche tramite
parole libere. Per la prima ricerca sono entrata nella Home di Pubmed
e ho digitato le mie parole chiave:
1) “ankle sprain tape” ottenendo 56 articoli e selezionando solo 8
articoli, quelli che più si avvicinavano alla mia ricerca.
2) “ankle tape after sprain” ho ottenuto come risultato 20 articoli,
di cui ne ho selezionati 5 inerenti al mio studio.
3) “ankle sprain tape chronic” ho ottenuto 10 articoli e ne ho
selezionati 9.
74

RISULTATI
Di seguito, nella tabella 3, sono sintetizzati i dati degli articoli.
Autori Anno Obiettivo Approccio Pz Outcame:
misure e
Karlsson J,
Andreasson
GO
Karlsson J,
Swärd L,
Andréasson
GO
Robbins S,
Waked E,
Rappel R
Leanderson
J,
Ekstam S,
Salomonsso
n C
Verbrugge
JD
Manfroy PP,
Ashton-
1992 Esaminare
l'effetto
del taping
sulla
stabilità
articolare
della
caviglia
1993 Valutare
l'effetto del
nastro
adesivo
sulla
stabilità
della
caviglia
1995 Valutare se
il taping
alla
caviglia
migliora la
propriocezi
one
1996 Valutare
l'effetto del
taping sulle
oscillazioni
posturali
1996 Confrontar
e il rinforzo
semirigido
Air-Stirrup
e il taping
1997 L'effetto
dell‟eserciz
io e del
Training con
segnale
elettromiogra
fico
Revisione
della
letteratura
Studio di
coorte
Trattamento
con
stabilometria
Programma di
esercizi
Programma di
esercizi
20
pz
9
pz
26
pz
20
pz
tempi
Rom in
pronazione,
supinazione,
plantaflessione
e
dorsiflessione
Analisi delle
oscillazioni
pre e post
trattamento
Uno sprint di
quasi 40 metri,
e un salto in
verticale
Carico
monopodalico
con e senza
Risultati
Con il taping, il
tempo di
reazione è stato
significativamen
te ridotto
Maggiore stabilità
meccanica,
diminuzione del
range di
movimento della
caviglia e
miglioramento
della funzione
propriocettiva dei
legamenti
Migliora la
propriocezione,
prima e dopo
l'esercizio.
L'effetto
profilattico del
taping è più
importante
durante la prima
parte di una
sessione di pratica
o di gioco.
I soggetti erano
più a loro agio
con una procedura
standard di taping
alla caviglia
L'uso del taping
migliora la
resistenza
75

Miller JA,
Wojtys EM
Callaghan
MJ.
Vaes P,
Duquet W,
Handelberg
F, Casteleyn
PP, Van
Tiggelen R,
Opdecam P
Lynch SA,
Renström
PA
Thacker SB,
Stroup DF,
Branche
CM,
Gilchrist J,
Goodman
RA,
Weitman
EA
Cordova
ML,
Ingersoll
CD,
LeBlanc MJ
taping sulla
massima
resistenza
della
caviglia in
inversione
1997 Valutare il
ruolo del
taping alla
caviglia e il
rinforzo
nell'atleta
1998 Valutare
l'influenza
di
cavigliere
su una
mobilità
articolare
patologica
1999 Confrontar
e il
trattamento
conservativ
o con il
chirurgico
1999 Valutare
l'efficacia
di vari
approcci
per la
prevenzion
e delle
distorsioni
di caviglia
negli atleti
2000 Valutare
gli effetti
sulla
motilità
articolare
dei diversi
tipi di
supporto
alla
caviglia
Revisione
della
letteratura
Training 220
pz
Revisione
della
letteratura
Revisione
della
letteratura
Revisione
della
letteratura
253
pz
taping massima in
inversione di oltre
il 10%
EMG
senza supporto
e con
bendaggio
Rom in
inversione,
eversione,
dorsiflessione
e flessione
plantare
L‟uso del taping
aumenta la
propriocezione, la
stabilità
meccanica e
funzionale
Questi supporti
sono efficaci per
la protezione
durante il
trattamento
funzionale
Il trattamento
funzionale
precoce fornisce il
più veloce
recupero della
mobilità della
caviglia
Gli atleti che
soffrono di una
distorsione
moderata o grave
devono indossare
un‟ortesi adeguata
per almeno 6 mesi
Limitazione di
movimento sul
piano frontale è
stata offerta dal
supporto
semirigido,
mentre il taping
ha offerto di più il
supporto per
limitare il
76

Verhagen
EA, van
Mechelen
W, de Vente
W
Matsusaka
N,
Yokoyama
S, Tsurusaki
T, Inokuchi
S, Okita M
Arnold BL,
Docherty
CL
Forestier N,
Toschi P
Marshall
SW,
Covassin T,
Dick R,
Nassar LG,
Agel J
2000 Valutare
l'efficacia
delle
misure di
prevenzion
e
2001 Valutare
l‟efficacia
dell‟allena
mento sul
disco alla
caviglia,
combinata
con la
stimolazion
e tattile
2004 Valutare le
nuove
proposte
sul rinforzo
e sulla
riabilitazio
ne
2005 Valutare
gli effetti di
un
dispositivo
sull‟attività
muscolare
durante il
cammino
2007 Esaminare
i dati degli
infortuni e
individuare
potenziali
prevenzioni
degli
infortuni.
Revisione
della
letteratura
Sessioni di
formazione
Revisione
della
letteratura
Training
motorio
Revisione
della leteratura
22
pz
9
pz
1550
pz
10 minuti al
giorno, cinque
volte alla
settimana, per
un periodo di
10 settimane
EMG dei
muscoli
durante la
stabilizzazione
in inversione
movimento di
flessione dorsale
L'uso del taping o
del sostegno
riduce l'incidenza
di distorsioni
della caviglia
La correzione
delle oscillazioni
posturali è dovuta
ad un maggiore
utilizzo dei
recettori afferenti
della pelle,
stimolati dalla
trazione del
taping adesivo
La correzione e la
riabilitazione
precoce sono
importanti per
prevenire i
sintomi residui
alla caviglia
I risultati
suggeriscono che
il dispositivo di
destabilizzazione
della caviglia può
essere utile per
programmi di
riabilitazione
A soggetti con
una precedente
distorsione della
caviglia si
consiglia di
portare un tutore
o di fare uso del
taping per
diminuire il
rischio di lesioni
77

Refshauge
KM,
Raymond J,
Kilbreath
SL, Pengel
L, Heijnen I
Ozer D,
Senbursa G,
Baltaci G,
Hayran M
Dizon JM,
Reyes JJ
Hubbard TJ,
Cordova M
Seah R,
Mani-Babu
S
2009 Valutare
l'efficacia
del taping
sulla
rilevazione
dei
movimenti
in
inversione-
eversione
2009 Valutare
gli effetti
del taping e
del rinforzo
preventivo
nell‟equilib
rio
funzionale
2010 Valutare
l'efficacia
dei
supporti
esterni alla
caviglia
nella
prevenzion
e delle
distorsioni
2010 Studiare
l‟efficacia
del taping
alla
caviglia
sulla lassità
meccanica
in soggetti
con CAI
2010 Valutare
quale sia la
pratica
migliore
nelle
distorsioni
di caviglia
Training 16
pz
Training 20
pz
Revisione
della
letteratura
Training
motorio
Revisione
della
letteratura
20
pz
Esperimento
con test
variabili
indipendenti in
3 prove
ricorrenti
Con il taping alla
caviglia è
diminuita la
capacità di
rilevare il
movimento nel
piano inversioneeversione
Il rinforzo e il
taping possono
svolgere un ruolo
importante nella
prevenzione delle
lesioni o nella
riabilitazione
della caviglia lesa
Nessun tipo di
supporto caviglia
risultata essere
superiore rispetto
agli altri
La lassità
meccanica è
notevolmente
diminuita nei
soggetti con CAI
dopo
l'applicazione del
nastro
Per le distorsioni
della caviglia di
grado lievemoderato,
le
opzioni di
trattamento
funzionale
sono risultate
statisticamente
migliori di
78

Delahunt E,
McGrath A,
Doran N,
Coughlan
GF
2010 Verificare
se due
diversi
meccanism
i di taping
possono
migliorare
la stabilità
dinamica
posturale
in soggetti
con
instabilità
cronica
della
caviglia
Training
motorio
16
pz
Star Excursion
Balance Test
(Sebt) in 3
diverse
condizioni
immobilizzazione
Dopo
l'applicazione del
taping la
percezione dei
partecipanti di
sicurezza, di
stabilità e di
rassicurazione è
sensibilmente
migliorata
79

DISCUSSIONE DEI RISULTATI
Le pubblicazioni prese in esame, sono state raggruppate in tre categorie, in base
ai risultati ottenuti dallo studio effettuato sul campione:
Efficacia sul controllo dell‟articolarità durante il trattamento riabilitativo
Prevenzione di lesioni recidive
Miglioramento della propriocezione
Risultato Articoli selezionati
Efficacia sul controllo dell‟articolarità
durante il trattamento riabilitativo
12
Prevenzione di lesioni recidive 7
Miglioramento della propriocezione 5
Tabella 4: numero articoli per ogni risultato
In TABELLA 5 sono riportate le pubblicazioni che hanno dimostrato come
risultato l‟efficacia sul controllo dell‟articolarità durante il trattamento
riabilitativo.
Autori Tipologia
articolo
Karlsson J,
Andreasson GO
Leanderson J,
Ekstam S,
Salomonsson C
Studio semisperimentale
Studio semisperimentale
Risultati Livello Evidence
(National Institute
for Clinical
excellence)
Raccomandazione
Miglioramento IV IIa
Miglioramento
percettivo
IV IIa
80

Verbrugge JD
Manfroy PP,
Ashton-Miller
JA, Wojtys EM
Vaes P, Duquet
W, Handelberg
F, Casteleyn PP,
Van Tiggelen R,
Opdecam P
Lynch SA,
Renström PA
Cordova ML,
Ingersoll CD,
LeBlanc MJ
Forestier N,
Toschi P
Refshauge KM,
Raymond J,
Kilbreath SL,
Pengel L,
Heijnen I.
Seah R, Mani-
Babu S
Arnold BL,
Docherty CL
Studio semisperimentale
Studio semisperimentale
Studio semisperimentale
Studio semisperimentale
Revisione
sistematica con
metanalisi
Studio semisperimentale
Studio
osservazionale
controllato
Revisione
sistematica con
metanalisi
Studio semisperimentale
Miglioramento IV IIa
Miglioramento IV IIa
Utilità IV IIa
Miglioramento IV IIa
Miglioramento I I
Utilità IV IIa
Diminuita
capacità di
rilevare
movimento
V IIb
Miglioramento I I
Miglioramento IV IIa
Callaghan MJ Revisione
sistematica
TABELLA 5: pubblicazioni sull‟efficacia dei supporti durante il trattamento funzionale
Miglioramento I I
Tutte le pubblicazioni hanno evidenziato l‟efficacia del taping sul controllo
dell‟articolarità, risaltano anche le tre revisioni sistematiche di I livello di
evidenza. Per la presenza di numerosi studi, anche se con disegni di
strutturazione diversa, il grado di raccomandazione assegnato all‟efficacia del
taping durante il trattamento riabilitativo nel controllo dell‟articolarità è
81

identificabile nel livello I, poiché pur in presenza di evidenze di vario grado
esiste un generale accordo sull‟efficacia.
Oltre a quest‟analisi più generale è interessante approfondire meglio le
pubblicazioni, in particolare gli articoli sostengono che:
il taping limita gli estremi di movimento, soprattutto sul piano frontale
(flessione dorsale), ed aiuta ad abbreviare il tempo di reazione,
modificando la funzione propriocettiva (58)
il taping fornisce un risultato positivo sulle oscillazioni posturali, e ha un
effetto profilattico (42)
migliora la prestazione atletica (52)
aumenta del 10% la resistenza in inversione (50)
i supporti rigidi sono efficaci per la protezione durante il trattamento
funzionale (56)
il trattamento funzionale precoce fornisce il più veloce recupero della
mobilità della caviglia (55)
il taping diminuisce la capacità di rilevare movimento in inversione-
eversione (40)
le ortesi semi-rigide e il rinforzo forniscono beneficio e supporto alla
caviglia (53)
il dispositivo di destabilizzazione della caviglia potrebbe essere utile per
programmi di riabilitazione durante il training di cammino (54)
il taping aumenta sia la stabilità meccanica sia la stabilità funzionale della
caviglia (57)
82

In TABELLA 6, invece, sono raggruppate le pubblicazioni che hanno
dimostrato l‟efficacia del taping nella prevenzione di lesioni recidive.
Autori Tipologia
articolo
Thacker SB,
Stroup DF,
Branche CM,
Gilchrist J,
Goodman RA,
Weitman EA
Verhagen EA,
van Mechelen W,
de Vente W
Marshall SW,
Covassin T, Dick
R, Nassar LG,
Agel J
Ozer D, Senbursa
G, Baltaci G,
Hayran M
Hubbard TJ,
Cordova M
Dizon JM, Reyes
JJ
Revisione
sistematica con
metanalisi
Risultati Livello Evidence
(National
Institute for
Clinical
excellence)
Raccomandazione
Miglioramento I I
Revisione critica Miglioramento I I
Studio (coorte)
osservazionale
controllato
Studio semisperimentale
Utilità V IIa
RTC Miglioramento II IIa
Revisione
sistematica con
metanalisi
IV
Miglioramento I I
Callaghan MJ Revisione
sistematica
TABELLA 6: pubblicazioni sull‟efficacia del taping nella prevenzione di recidive
Miglioramento I I
I risultati di questi studi sono incoraggianti, poiché, quattro dei sei studi presi in
esame, sono revisioni sistematiche, con livello I di evidenza, e quindi con un
elevato grado di raccomandazione.
Quindi, in definitiva, può essere consigliabile l‟utilizzo del taping nella
prevenzione di lesioni recidive.
Gli articoli evidenziano che:
è utile l‟uso del taping o di supporti rigidi per almeno 6 mesi dopo
l‟evento distorsivo (49)
83

c‟è una diminuzione significativa dell‟incidenza di distorsioni (47) (44)
l‟uso del taping o del tutore è utile per diminuire le recidive (45) (57)
il taping è utile nelle prestazioni di salto in verticale, nella prevenzione di
recidive e migliora il coordinamento (43)
il taping migliora la stabilità meccanica in soggetto con instabilità cronica
di caviglia (39)
Sotto, nella TABELLA 7, sono elencate le pubblicazioni che provano l‟efficacia
del taping sul miglioramento della propriocezione.
Autori Tipologia
articolo
Robbins S,
Waked E, Rappel
R
Matsusaka N,
Yokoyama S,
Tsurusaki T,
Inokuchi S, Okita
M
Delahunt E,
McGrath A,
Doran N,
Coughlan GF
Karlsson J, Swärd
L, Andréasson
GO
Revisione
sistematica
Studio semisperimentale
Studio semisperimentale
Studio semisperimentale
Risultati Livello Evidence
(National
Institute for
Clinical
excellence)
Raccomandazione
Miglioramento I I
No miglioramento
significativo
No miglioramenti
oggettivi,
Miglioramenti
percettivi
Callaghan MJ Revisione
sistematica
TABELLA 7: pubblicazioni sul miglioramento della propriocezione
IV IIb
IV IIa
Miglioramento IV IIa
Miglioramento I I
84

L‟omogeneità dei risultati, unita anche all‟eterogeneità del livello di evidence
delle pubblicazioni, porta un grado di raccomandazione I.
Gli studi presi in considerazione dimostrano che:
il taping migliora la consapevolezza della posizione del piede, prima e
dopo l‟esercizio (48)
i recettori afferenti della pelle sono stimolati dalla trazione del taping (51)
la percezione dei pazienti sulla propriocezione è migliorata (38)
il taping fornisce una maggiore stabilità meccanica, una diminuzione del
range di movimento e un miglioramento delle funzioni propriocettive
(59) (57)
CONCLUSIONI
Dallo studio della letteratura presa in esame si può confermare l‟utilità dell‟uso
del taping funzionale nella distorsione di caviglia sia per quanto riguarda la sua
efficacia sul controllo dell‟articolarità durante il trattamento riabilitativo, sia per
la prevenzione di lesioni recidive e sia per il miglioramento della
propriocezione.
85

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91

ALLEGATI
Effect of taping on actual and perceived
dynamic postural stability in persons
with chronic ankle instability
OBJECTIVE: To investigate whether 2
different mechanisms of ankle joint taping
([1] lateral subtalar sling or [2] fibular
repositioning) can enhance actual and
perceived dynamic postural stability in
participants with chronic ankle instability
(CAI).
DESIGN: Laboratory-based repeatedmeasures
study.
SETTING: University biomechanics
laboratory.
PARTICIPANTS: Participants (n=16) with
CAI.
Delahunt E, McGrath A, Doran N, Coughlan GF.
INTERVENTIONS: Participants
performed the Star Excursion Balance Test
(SEBT) under 3 different conditions: (1)
no tape, (2) lateral subtalar sling taping and
(3) fibular repositioning taping.
MAIN OUTCOME MEASURES: Reach
distances in the anterior, posteromedial,
and posterolateral directions on the SEBT.
Participants' perceptions of stability,
confidence, and reassurance when
performing the SEBT under 2 different
taping conditions.
RESULTS: Taping did not improve reach
distance on the SEBT (P>.05). Feelings of
confidence increased for 56% of
participants (P=.002) under both tape
conditions. Feelings of stability increased
for 87.5% of participants (P
.05). Si hanno sensazioni di una maggiore
sicurezza per il 56% dei partecipanti (P =.
002) in entrambe le condizioni con il
taping. Sensazioni di maggiore stabilità
per 87,5% dei partecipanti (P

Feelings of reassurance increased for
68.75% of participants (P=.001) using
condition 2 (lateral subtalar sling taping)
and 50% of participants (P=.005) using
condition 3 (fibular repositioning taping).
CONCLUSIONS: No significant change in
dynamic postural stability was observed
after application of either taping
mechanism; however, participants'
perceptions of confidence, stability, and
reassurance were significantly improved.
Further research is necessary to fully
elucidate the exact mechanisms by which
taping may help reduce the incidence of
repeated injury in subjects with CAI.
(P =. 001) utilizzando la condizione 3
(taping di riposizionamento del perone).
Sensazioni di rassicurazione aumentate
per 68,75% dei partecipanti (P =. 001)
utilizzando la condizione 2 (taping laterale
sottoastragalico) e il 50% dei partecipanti
(P =. 005) utilizzando condizione 3 (taping
di riposizionamento del perone).
CONCLUSIONI: Nessun cambiamento
significativo è stato osservato nella
stabilità posturale dopo l'applicazione del
meccanismo di taping, tuttavia, la
percezione dei partecipanti 'di sicurezza,
stabilità e rassicurazione sono
sensibilmente migliorati. Sono necessarie
ulteriori ricerche per chiarire
completamente l'esatto meccanismo
attraverso il quale taping può contribuire
a ridurre l'incidenza di lesioni ripetute in
soggetti con CAI.
93

Effect of ankle taping on mechanical
laxity in chronic ankle instability
BACKGROUND: The high percentage of
re-injury after an initial ankle sprain
necessitates examination of preventative
methods. The purpose of this project was
to investigate the effect ankle tape has on
mechanical laxity in subjects with CAI.
MATERIALS AND METHODS: Twenty
subjects with unilateral CAI (seven males
and 13 females; age, 20.6 +/- 1.8 years;
mass, 69.9 +/- 13.7 kg; height, 172.3 +/-
9.3 cm) and 20 healthy subjects (seven
males and 13 females; age, 21.9 +/- 4.3
years; mass, 72.0 +/- 14.6 kg; height,
171.1 +/- 6.7 cm) participated in the
study. Both ankles of each subject were
tested under two conditions: 1) before the
application of tape; and 2) immediately
after 30 minutes of exercise with the ankle
taped. Mechanical laxity was measured
with an instrumented ankle arthrometer.
RESULTS: There were significant group
by time interactions (p = 0.014) for
anterior displacement with significantly
increased anterior displacement in the
involved ankle of the CAI group relative
to the matched control limb both before
and after tape application. Similarly, there
were significant time main effects for
posterior displacement (p = 0.004),
inversion (p = 0.001) and eversion (p =
0.043) rotation. Specifically, tape
application decreased posterior
displacement, inversion and eversion
rotation only in the CAI group.
Additionally, a significant group main
effect for inversion rotation (p = 0.001)
was also noted. Followup testing indicated
significantly greater inversion rotation for
the CAI ankle compared to the matched
healthy ankle before tape application.
CONCLUSION: Mechanical laxity
Hubbard TJ, Cordova M.
Efficacia del taping sulla lassità
meccanica nell’instabilità cronica della
caviglia.
BACKGROUND: L'elevata percentuale di
un re-infortunio dopo una distorsione alla
caviglia richiede un esame dei metodi di
prevenzione. Lo scopo di questo progetto
era di studiare l’efficacia del taping alla
caviglia sulla lassità meccanica in
soggetti con CAI.
MATERIALI E METODI: Venti pazienti
con CAI unilaterale (7 maschi e 13
femmine, di età, 20,6 / - 1,8 anni, di
massa, 69,9 / - 13,7 kg, altezza, 172,3 / -
9,3 cm) e 20 soggetti sani (7 maschi e 13
femmine , l'età, il 21,9 / - 4,3 anni; di
massa, 72,0 / - 14,6 kg, altezza, 171,1 / -
6,7 cm) hanno partecipato allo studio.
Entrambe le caviglie di ogni soggetto
sono state testate in due condizioni: 1)
prima dell'applicazione del taping e 2)
subito dopo 30 minuti di esercizio con il
taping alle caviglie. La lassità meccanica
è stata misurata con un artrometro.
RISULTATI: Ci sono stati gruppi
significativi da interazioni di tempo (p =
0,014) per la dislocazione anteriore con
un aumento significativo dello
spostamento anteriore della caviglia del
gruppo con CAI relativo al ramo di
controllo, abbinati sia prima che dopo
l'applicazione del taping. Allo stesso
modo, ci sono stati significativi effetti per
lo spostamento posteriore (p = 0,004),
inversione (p = 0,001) ed eversione (p =
0,043). In particolare, l'applicazione del
taping ha diminuito lo spostamento
posteriore, l'inversione e la rotazione in
eversione solo nel gruppo con CAI.
Inoltre, nel gruppo principale è stato
osservato un effetto significativo per la
rotazione in inversione (p = 0,001). Il test
di Followup ha indicato una rotazione in
inversione significativamente maggiore
94

significantly decreased in CAI subjects
after tape application. Laxity decreased in
the CAI ankle after the application of
tape.
CLINICAL RELEVANCE: Ankle taping
may be able to improve mechanical
instability in those with CAI.
per la caviglia con CAI rispetto alla
caviglia sana prima dell'applicazione del
taping.
CONCLUSIONE: La lassità meccanica è
notevolmente diminuita nei soggetti con
CAI dopo l'applicazione del taping. La
lassità è diminuita nella caviglia con CAI
dopo l'applicazione del taping.
SIGNIFICATO CLINICO: Il taping della
caviglia può essere in grado di migliorare
l'instabilità meccanica in soggetti con
CAI.
95

Refshauge KM, Raymond J, Kilbreath SL, Pengel L, Heijnen I.
The effect of ankle taping on detection
of inversion-eversion movements in
participants with recurrent ankle
sprain
BACKGROUND: Taping is often used to
counter the proprioceptive deficit after
joint injury such as ankle sprain.
However, the effect of taping on
proprioceptive acuity at the ankle is
unclear, with conflicting findings.
HYPOTHESIS: Application of tape
improves detection of inversion and
eversion movements at the ankle.
STUDY DESIGN: Controlled laboratory
study.
METHODS: The 70% threshold for
movement detection was measured in 16
participants with recurrent ankle sprain
under 2 conditions: with the ankle taped
or untaped. The threshold for movement
detection was examined at 3 velocities
(0.1 deg/s, 0.5 deg/s, and 2.5 deg/s) and in
2 directions (inversion and eversion).
RESULTS: Application of tape
significantly decreased the ability to
detect movements at the ankle (P < .023).
For example, at 0.5 deg/s, the 70%
detection threshold was 3.40 degrees +/-
1.05 degrees in inversion and 3.49 degrees
+/- 1.15 degrees in eversion at the untaped
ankle, and 4.02 degrees +/- 0.86 degrees
in inversion and 4.04 degrees +/- 0.89
degrees in eversion at the taped ankle.
CONCLUSION: Taping the ankle
decreased the ability to detect movement
in the inversion-eversion plane in
participants with recurrent ankle sprain.
CLINICAL RELEVANCE: The findings
suggest that the efficacy of taping is
unlikely to be explained by an enhanced
ability to detect inversion or eversion
movements. However, because it has been
L'efficacia del taping sulla rilevazione
dei movimenti in inversione-eversione
nei partecipanti con distorsione
ricorrente alla caviglia
BACKGROUND: Il taping viene spesso
utilizzato per contrastare il deficit
propriocettivo dopo un infortunio, come
la distorsione alla caviglia. Tuttavia,
l'effetto del taping sull'acutezza
propriocettiva alla caviglia non è chiaro,
con risultati contrastanti.
IPOTESI: Applicazione del taping
migliora il rilevamento dei movimenti di
inversione ed eversione alla caviglia.
DISEGNO DI STUDIO: studio
controllato di laboratorio.
METODI: La soglia del 70% per il
rilevamento del movimento è stata
misurata in 16 partecipanti con ricorrenti
distorsioni alla caviglia in 2 condizioni:
con la caviglia fasciata o non fasciata. La
soglia per il rilevamento del movimento è
stata esaminata a 3 velocità (0,1 ° / s, 0,5
° / s, e 2,5 ° / s) e in 2 direzioni
(inversione ed eversione).
RISULTATI: L’applicazione del taping ha
significativamente diminuito la capacità
di rilevare i movimenti a livello della
caviglia (P

found effective in reducing the incidence
of ankle sprain, clinicians should continue
taping to reduce the likelihood of resprain.
suggeriscono che l'efficacia del taping è
improbabile che si spiega con una
maggiore capacità di rilevare movimenti
di inversione o eversione. Tuttavia, poiché
è stato trovato efficace nel ridurre
l'incidenza della distorsione alla caviglia,
i medici dovrebbero continuare la
fasciatura per ridurre la probabilità di
recidive.
97

Influence of ankle support on joint
range of motion before and after
exercise: a meta-analysis
OBJECTIVE: To evaluate the effects of
different types of ankle support on ankle
and foot joint range of motion before and
after activity using meta-analysis
procedures.
BACKGROUND: The effects of ankle
support on joint range of motion before
and after exercise has been extensively
studied, but the results among studies are
not consistent. Obtaining knowledge from
synthesizing the available literature with a
meta-analysis can provide a greater
understanding of these effects.
METHODS AND MEASURES: A total
of 253 cases from 19 studies were
examined and included in this analysis.
The treatment variables were ankle
support with 3 levels (tape, lace-up, and
semirigid) and time with 2 levels (before
exercise and after exercise). Standardized
effect sizes were computed for inversion,
eversion, dorsiflexion, and plantar flexion
range of motion to measure the difference
between control and treatment groups at
each point in time. Effect sizes were
analyzed using a mixed-model factorial
analysis of variance.
RESULTS: Before exercise, the semirigid
condition (-2.97 +/- 0.63) demonstrated
greater restriction compared with the tape
(-2.33 +/- 0.38) and lace-up conditions (-
2.18 +/- 0.86) for inversion range of
motion. After exercise, the semirigid
condition (-3.85 +/- 0.64) restricted
inversion range of motion more than the
tape (-1.07 +/- 0.20) and lace-up (-1.56 +/-
0.29) conditions. No differences were
found between the mean effect sizes for
the tape and lace-up conditions before and
after exercise. With respect to eversion
range of motion, the semirigid support (-
2.69 +/- 0.43) provided greater restraint
Cordova ML, Ingersoll CD, LeBlanc MJ.
Influenza di un supporto alla caviglia
sulla motilità articolare, prima e dopo
l'esercizio fisico: una meta-analisi
OBIETTIVO: Valutare gli effetti sulla
motilità articolare dei diversi tipi di
supporto alla caviglia e al piede, prima e
dopo l'attività utilizzando una metaanalisi
come procedura.
BACKGROUND: Gli effetti del supporto
alla caviglia sulla motilità articolare,
prima e dopo l'esercizio fisico sono stati
ampiamente studiati, ma i risultati tra gli
studi non sono coerenti. Si vuole ottenere
la conoscenza di sintesi della letteratura
disponibile con una meta-analisi in grado
di fornire una maggiore comprensione di
questi effetti.
METODI E MISURE: Un totale di 253
casi da 19 studi sono stati esaminati e
inclusi in questa analisi. Le variabili di
trattamento per il supporto alla caviglia
sono state di 3 livelli (taping, lace-up, e
semirigido) e con 2 livelli di tempo (prima
dell'allenamento e dopo l'esercizio).
L’entità degli effetti standardizzati è stata
calcolata per l'inversione, l’eversione, la
dorsiflessione e la flessione plantare per
misurare la differenza tra i gruppi di
controllo e di trattamento in ogni
momento. L’entità degli effetti è stata
analizzata utilizzando un modello misto di
analisi fattoriale della varianza.
RISULTATI: Prima dell’esercizio, la
condizione con semirigido (-2,97 / - 0,63)
ha dimostrato maggiori restrizioni
rispetto al taping (-2,33 / - 0,38) e le
condizioni di lace-up (-2,18 / - 0,86) per il
movimento di inversione. Dopo
l'esercizio, la condizione con il semirigido
(-3,85 / - 0,64) ha limitato il movimento di
inversione più che il taping (-1,07 / - 0,20)
e il lace-up (-1,56 / 0,29). Non sono state
riscontrate differenze tra gli effetti del
taping e del lace-up, prima e dopo
l'esercizio. Per quanto riguarda il
movimento di eversione, il supporto
98

compared with the tape (-1.00 +/- 0.21)
and lace-up (-1.40 +/- 0.47) conditions.
The lace-up condition also displayed
greater support compared with tape alone.
For dorsiflexion range of motion, greatest
overall support was provided by the tape
condition (-0.94 +/- 0.06) compared with
the lace-up condition (-0.51 +/- 0.06).
CONCLUSIONS: The greatest restriction
of motion in the frontal plane was offered
by the semirigid support condition,
whereas taping offered the most support
for limiting dorsiflexion range of motion.
The results of this study may help
clinicians make rational decisions
concerning the selection of ankle
appliances for preventing acute or chronic
reinjury.
semirigido (-2,69 / - 0,43) ha fornito una
maggiore moderazione rispetto al taping
(-1,00 / - 0,21) e al lace-up (-1,40 / 0,47).
Il lace-up dimostra maggiore sostegno
rispetto a taping da solo. Per il
movimento di dorsiflessione, il più grande
sostegno complessivo è stato fornito dal
taping (-0,94 / - 0,06) rispetto al lace-up
(-0,51 / - 0,06).
CONCLUSIONI: La più grande
limitazione di movimento sul piano
frontale è stata offerta dal supporto
semirigido, mentre il taping ha offerto di
più il supporto per limitare il movimento
di flessione dorsale. I risultati di questo
studio possono aiutare i medici a
prendere decisioni razionali relative alla
scelta delle applicazioni alla caviglia per
prevenire altri danni acuti o cronici.
99

Taping of the ankle--the effect on
postural sway, before and after a
training session
The application of adhesive tape to the
ankle prevents sprains and is therefore
frequently used by athletes with functional
instability of that joint. The purpose of the
study was to investigate the effect of
taping on postural sway during a sudden
perturbation in subjects with unilateral
functional instability of the ankle joint.
Nine Swedish male elite soccer players
with unilateral functional instability of the
ankle joint after a sprain participated in
the study. Their mean age was 25 years.
All but one had sustained an ankle sprain
during the last 1-12 months, and they
applied adhesive tape on one ankle at
every practice session and game. Eight
moderately active male subjects served as
controls (mean age 32 years). Recording
and analysis of postural sway was
performed by the use of stabilometry. We
used a device previously tested for
reliability and added a perturbation
device. The perturbation device was an
ankle disc standing on four bars on top of
the force plate. At the start of each
recording, the ankle disc was stable. The
bars could be removed simultaneously by
the test leader. The following parameters
were analysed: (1) max sway, the
maximal sway amplitude upon
perturbation in mediolateral and
anteroposterior directions; (2) mean sway,
the mean sway during the recording in
mediolateral and anteroposterior
directions. There was no difference
between the right and left ankles before
the practice session. The postural sway
during perturbation (max sway) decreased
when the ankle was taped before the
exercise. After the exercise there was no
difference between the taped and untaped
ankles. The maximum and mean
amplitude of sway without tape were
smaller after exercise than before
exercise. The results in the present study
Leanderson J, Ekstam S, Salomonsson C.
Taping della caviglia - l'effetto sulle
oscillazioni posturali, prima e dopo una
sessione di allenamento
L'applicazione del taping per evitare
distorsioni alla caviglia è spesso usata
dagli atleti con instabilità funzionale di
quest’articolazione. Lo scopo dello studio
era di esaminare l'effetto di un taping
adesivo sulle oscillazioni posturali
durante una perturbazione improvvisa in
soggetti con instabilità funzionale
unilaterale della caviglia. Nove giocatori
di sesso maschile di calcio svedese con
instabilità funzionale unilaterale della
caviglia dopo una distorsione hanno
partecipato allo studio. La loro età media
era di 25 anni. Tutti tranne uno avevano
subito una distorsione alla caviglia nel
corso degli ultimi 1-12 mesi, e hanno
applicato un taping adesivo sulla caviglia
ad ogni sessione di pratica e di gioco.
Otto soggetti maschi moderatamente attivi
sono serviti come controllo (età media 32
anni). La registrazione e l'analisi delle
oscillazioni posturali sono state effettuate
mediante l'uso di stabilometria. Abbiamo
utilizzato un dispositivo precedentemente
testato per l’affidabilità e abbiamo
aggiunto un dispositivo di perturbazione.
Il dispositivo di perturbazione era un
disco per caviglia su quattro barre sulla
parte superiore della piastra di forza.
All'inizio di ogni registrazione, il disco
per caviglia è stabile. Le barre possono
essere rimosse simultaneamente dalla
prova. Sono stati analizzati i seguenti
parametri: (1) ondeggiamento max,
l'ampiezza di oscillazione massima su
perturbazione in direzione medio-laterale
e antero-posteriore, (2) significativa
oscillazione, durante la registrazione in
senso medio-laterale e antero-posteriore.
Non c'era alcuna differenza tra le caviglie
a destra e sinistra prima della sessione di
prove libere. Le oscillazioni posturali
durante la perturbazione (Sway max) sono
diminuite quando la caviglia è stata
fasciata prima dell'esercizio. Dopo
100

indicate a positive effect of tape on
postural sway during perturbation before a
practice session. The decreased sway with
an untaped ankle after the practice session
could mean that the prophylactic effect of
taping is most important during the first
part of a practice session or a game.
l'esercizio non vi era alcuna differenza tra
le caviglie fasciate e non fasciate.
L'ampiezza massima e media delle
oscillazioni senza taping erano più
piccole dopo l'esercizio che prima
dell'allenamento. I risultati di questo
studio indicano un effetto positivo del
taping adesivo sulle oscillazioni posturali
durante una perturbazione prima di una
sessione di pratica. L'influenza è
diminuita con una caviglia non fasciata
dopo la sessione di pratica, ciò potrebbe
significare che l'effetto profilattico del
taping è più importante durante la prima
parte di una sessione di pratica o di
gioco.
101

The effect on neuromuscular stability,
performance, multi-joint coordination
and proprioception of barefoot, taping
or preventative bracing
OBJECTIVE: The objective of this study
was to assess the effects of taping and
preventive bracing on functional balance,
jumping performance, multi-joint
coordination and proprioception on
comparison to barefoot and each other.
DESIGN: Controlled trial as an
experiment with the independent variable
testing in 3 trials: control (barefooted),
preventive bracing, and taping.
SETTING: The sports physiotherapy,
research laboratory.
PARTICIPANTS: Twenty physically
active male university students aged
between 20 and 28 who had been free
from lower extremity pathology for 12
months and had no previous history of
ankle sprain served as participants.
MAIN OUTCOME MEASURES: Single
leg balance (s), jumping performance
(cm), coordination and proprioception
assessments by the Functional Squat
System. The software automatically
calculated the absolute average error (cm)
and the standard deviation (SD) of the
average error. Average errors were
independently quantified as a function of
the action mode (concentric versus
eccentric) and of the lower limb
(dominant versus non-dominant).
RESULTS: There was no significant
difference among the groups for balance
tests (p>0.05). For vertical jump
performance of bilateral and the dominant
leg there were significant differences that
the barefoot group had better results
compared to the other groups (p=0.059;
0.017). According to the coordination
results of Functional Squat System
Ozer D, Senbursa G, Baltaci G, Hayran M.
L'effetto sulla stabilità neuromuscolare,
la performance, il coordinamento multiarticolare
e la propriocezione a piedi
nudi, taping o rinforzo preventivo
OBIETTIVO: L'obiettivo di questo studio
era di valutare gli effetti del taping e del
rinforzo preventivo nell’equilibrio
funzionale, in prestazioni di salto, il
coordinamento multi-articolare e la
propriocezione a confronto con piedi nudi
e altro.
DESIGN: studio controllato come un
esperimento con test variabili
indipendenti in 3 prove: controllo (a piedi
nudi), rinforzo preventivo e taping.
REGOLAZIONE: La fisioterapia sportiva,
laboratorio di ricerca.
PARTECIPANTI: Venti studenti maschi
universitari attivi fisicamente di età
compresa tra i 20 ei 28 anni esenti da
patologia agli arti inferiori da 12 mesi e
che non avevano una storia precedente di
distorsione della caviglia.
MISURE PRINCIPALI DI RISULTATO:
Equilibrio a una sola gamba (s),
prestazioni salto (cm), valutazioni di
coordinamento e propriocezione con il
FSS. Il software ha automaticamente
calcolato l'errore assoluto medio (cm) e
la deviazione standard (SD) dell'errore
medio. Gli errori medi sono stati
quantificati in modo indipendente in
funzione della modalità di azione
(concentrica vs eccentrica) e degli arti
inferiori (dominante rispetto a nondominante).
RISULTATI: Non vi era alcuna differenza
significativa tra i gruppi per le prove di
equilibrio (p> 0,05). Per la prestazione di
salto in verticale bilaterale e per la
gamba dominante vi erano differenze
significative: il gruppo che era a piedi
nudi ha ottenuto risultati migliori rispetto
102

participants were better in brace and tape
situations since the deviations were less
for all concentric and eccentric positions.
Deviation results for the proprioception
test were different for first visual and nonvisual
deviations for dominant leg
(p

A systematic review on the effectiveness
of external ankle supports in the
prevention of inversion ankle sprains
among elite and recreational players
Epidemiological studies have shown that
10-28% of all sports injuries are ankle
sprains, leading to the longest absence
from athletic activity compared to other
types of injuries. This study was
conducted to evaluate the effectiveness of
external ankle supports in the prevention
of inversion ankle sprains and identify
which type of ankle support was superior
to the other. A search strategy was
developed, using the keywords, ankle
supports, ankle brace, ankle tapes, ankle
sprains and athletes, to identify available
literature in the databases (MEDLINE,
PubMed, CINAHL, EMBASE, etc.),
libraries and unpublished papers. Trials
which consider adolescents and adults,
elite and recreational players as
participants were the study of choice.
External ankle supports comprise ankle
tape, brace or orthosis applied to the ankle
to prevent ankle sprains. The main
outcome measures were frequency of
ankle sprains. Two reviewers assessed the
quality of the studies included using the
Joanna Briggs Institute (JBI Appraisal
tool). Whenever possible, results were
statistically pooled and interpreted. A total
of seven trials were finally included in this
study. The studies included were of
moderate quality. The main significant
finding was the reduction of ankle sprain
by 69% (OR 0.31, 95% CI 0.18-0.51) with
the use of ankle brace and reduction of
ankle sprain by 71% (OR 0.29, 95% CI
0.14-0.57) with the use of ankle tape
among previously injured athletes. No
type of ankle support was found to be
superior than the other
Dizon JM, Reyes JJ.
Una revisione sistematica sull'efficacia
dei supporti esterni per la prevenzione
delle distorsioni di caviglia in inversione
tra i giocatori esperti e dilettanti
Studi epidemiologici hanno dimostrato
che il 10-28% di tutte le lesioni sportive
sono distorsioni della caviglia, ciò porta
ad una lunga assenza dall’attività atletica
rispetto ad altri tipi di lesioni. Questo
studio è stato condotto per valutare
l'efficacia dei supporti esterni alla
caviglia nella prevenzione delle
distorsioni della caviglia in inversione e
di identificare quale tipo di supporto era
migliore degli altri. Una strategia di
ricerca è stata sviluppata, usando le
parole chiave, supporti caviglia, tutori
caviglia, taping caviglia, distorsioni della
caviglia e atleti, per individuare la
letteratura disponibile nel database
(MEDLINE, PubMed, CINAHL,
EMBASE, ecc), le biblioteche e gli articoli
inediti. Prove che considerano gli
adolescenti e adulti, giocatori esperti e
dilettanti come partecipanti sono stati la
scelta dello studio. Le cavigliere esterne
comprendono taping alla caviglia, tutore
o ortesi applicata alla caviglia per evitare
distorsioni. La principale misura di
outcome era la frequenza di distorsioni
della caviglia. Due revisori hanno
valutato la qualità degli studi inclusi con
il Joanna Briggs Institute (JBI). Quando
possibile, i risultati sono stati
statisticamente raggruppati e interpretati.
Sette studi sono stati inclusi in totale. Gli
studi inclusi erano di qualità moderata. Il
risultato principale più significativo è
stato la riduzione della distorsione alla
caviglia del 69% (OR 0,31, 95% CI 0,18-
0,51), con l'uso del tutore alla caviglia e
la riduzione della distorsione alla caviglia
del 71% (OR 0.29, 95% CI 0,14-0,57),
con l'uso del taping fra gli atleti
precedentemente lesionati. Nessun tipo di
supporto alla caviglia risultata essere
superiore rispetto agli altri.
104

Marshall SW, Covassin T, Dick R, Nassar LG, Agel J.
Descriptive epidemiology of collegiate
women's gymnastics injuries: National
Collegiate Athletic Association Injury
Surveillance System, 1988-1989
through 2003-2004
OBJECTIVE: To review 16 years of
National Collegiate Athletic Association
(NCAA) injury surveillance data for
women's gymnastics and identify potential
areas for injury prevention initiatives.
BACKGROUND: In the 1988-1989
academic year, 112 schools were
sponsoring varsity women's gymnastics
teams, with approximately 1550
participants. By 2003-2004, the number of
varsity teams had decreased 23% to 86,
involving 1380 participants. Significant
participation reductions during this time
were particularly apparent in Divisions II
and III.
MAIN RESULTS: A significant annual
average decrease was noted in
competition (-4.0%, P < .01) but not in
practice (-1.0%, P = .35) injury rates
during the sample period. Over the 16
years, the rate of injury in competition
was more than 2 times higher than in
practice (15.19 versus 6.07 injuries per
1000 athlete-exposures; rate ratio = 2.5,
95% confidence interval [CI] = 2.3, 2.8).
A total of 53% of all competition and 69%
of all practice injuries were to the lower
extremity. A participant was almost 6
times more likely to sustain a knee
internal derangement injury in
competition than in practice (rate ratio =
5.7, 95% CI = 4.5, 7.3) and almost 3 times
more likely to sustain an ankle ligament
sprain (rate ratio = 2.7, 95% CI = 2.1,
3.4). The majority of competition injuries
(approximately 70%) resulted from either
landings in floor exercises or dismounts.
RECOMMENDATIONS: Gymnasts with
a previous history of ankle sprain should
either wear an ankle brace or use
Epidemiologia descrittiva delle lesioni
nella ginnastica di ragazze collegiali:
National Collegiate Athletic Association
Injury Surveillance System,dal 1988-
1989 al 2003-2004
OBIETTIVO: Per esaminare nei 16 anni
di National Collegiate Athletic
Association (NCAA) i dati di sorveglianza
degli infortuni per la ginnastica femminile
e individuare potenziali aree per le
iniziative di prevenzione degli infortuni.
BACKGROUND: Durante l'anno
accademico 1988-1989, in 112 scuole
sono state sponsorizzate squadre di
ginnastica femminile, con circa 1.550
partecipanti. Dal 2003-2004, il numero
delle squadre era diminuito del 23% a 86,
e hanno coinvolto 1380 partecipanti. La
riduzione significativa di partecipanti in
questo periodo è stata particolarmente
evidente nelle divisioni II e III.
RISULTATI PRINCIPALI: Una
significativa diminuzione media annua è
stata notata nella competizione (-4,0%, P

prophylactic tape on their ankles to
decrease the risk of recurrent injury.
Preventive efforts may incorporate more
neuromuscular training and core stability
programs in the off-season and preseason
conditioning to enhance proper landing
and skill mechanics. Equipment
manufacturers are encouraged to
reevaluate the design of the landing mats
to allow for better absorption of forces.
una precedente storia di distorsione della
caviglia si consiglia di portare un tutore
alla caviglia o di fare uso del taping per
diminuire il rischio di lesioni ricorrenti.
Un’attività di prevenzione può includere
degli allenamenti neuromuscolari e dei
programmi di stabilità, per migliorare
l’atterraggio e la meccanica di abilità. I
produttori di apparecchiature sono
invitati a rivalutare la progettazione delle
stuoie di atterraggio per consentire un
migliore assorbimento delle forze.
106

Bracing and rehabilitation--what's new
Based on the recent evidence, ankle
bracing and taping do appear to have
positive effects on ankle support. For
example, both bracing and taping restrict
inversion range of motion, with tape and
stirrup-style braces providing the best
support. Although exercise reduces this
restriction, the range remains consistent
with levels considered to be within the
normal range. Ankle supports also appear
to improve the strength of the muscular
response to perturbation, potentially
providing a stronger muscular contraction.
In contrast, ankle supports fail to improve
the neuromuscular response time to
unexpected perturbations. Thus, it appears
that the stronger response may occur too
slowly to protect the joint. This slowness
of the neuromuscular response, however,
may be offset by the support's ability to
slow the inversion motion. The slowing of
inversion appears to allow the
neuromuscular system to respond at or
before the point of ligament damage.
Finally, ankle supports appear to improve
balance only in individuals with
previously injured ankles. This suggests
that supports may have a selective effect
in protecting injured but not uninjured
individuals. Despite these positive effects,
some cautions should be emphasized.
First, most of the studies cited have been
performed in the laboratory setting with
joint velocities and loads much below
what are encountered in the athletic and
daily activities. Whether tape and braces
can maintain their effectiveness under the
more extreme conditions of functional
activities remains unclear. Additionally,
some evidence suggests that ankle
supports may transfer loads to other joints
putting them at risk for injury. Thus,
further study is needed to determine the
risk-to-benefit ratio of ankle supports.
Finally, much of the research presented
has been done only on uninjured ankles.
Based on the current evidence, it seems
Arnold BL, Docherty CL
Rinforzo e riabilitazione - cosa c'è di
nuovo
Sulla base delle recenti prove, il rinforzo
e il taping sembrano avere effetti positivi
sulla caviglia. Ad esempio, il taping per la
restrizione del movimento in inversione e
lo styrrup-style taping forniscono il
miglior supporto. Anche se l'esercizio
riduce questa restrizione, il movimento è
in linea con i livelli considerati entro il
normale range. La caviglia supportata
inoltre sembra migliorare la forza della
risposta muscolare alla perturbazione e
potenzialmente fornisce una più forte
contrazione muscolare. Al contrario, i
sostegni alla caviglia non riescono a
migliorare il tempo di risposta
neuromuscolare a perturbazioni inattese.
Così, sembra che la risposta più forte può
verificarsi troppo lentamente per
proteggere l'articolazione. Questa
lentezza della risposta neuromuscolare,
tuttavia, può essere compensata con la
capacità del supporto di rallentare il
movimento di inversione. Il rallentamento
dell’inversione sembra consentire al
sistema neuromuscolare di rispondere
prima del danno ai legamenti. Infine, il
supporto alla caviglia sembra migliorare
l'equilibrio solo negli individui con le
caviglie precedentemente lesionate. Ciò
suggerisce che il supporto può avere un
effetto selettivo nel proteggere gli
individui lesionati, ma non illesi.
Nonostante questi effetti positivi, alcune
cautele devono essere valorizzate. In
primo luogo, la maggior parte degli studi
citati è stata condotta nei laboratori
congiunti con velocità e carichi molto al
di sotto di quelli che si incontrano nelle
attività sportive e quotidiane. Rimane
poco chiaro se il taping e il sostegno sono
in grado di mantenere la loro efficacia
nelle condizioni più estreme di attività
funzionali. Inoltre, alcune evidenze
suggeriscono che il supporto alla caviglia
possa trasferire i carichi in altre
articolazioni mettendole a rischio di
107

possible that the effectiveness of ankle
supports may differ depending on the
population, and it seems clinically
important to know whether we can expect
the same results for injured and uninjured
ankles. Proper and early rehabilitation is
important in preventing residual ankle
symptoms. Reports indicate that up to
73% of people who sustain a lateral ankle
sprain have recurrent sprains, but it is
unknown how many of these participants
partake in rehabilitation. Proper
immobilization and acute care of the
injured ankle is imperative. An
immobilization boot or strapping that can
be removed during early non-weight
bearing exercises seems to be most
effective. Strength and balance training of
the uninjured contralateral limb can be
used to assist reaching full recovery in a
shorter period of time. Functional
exercises can also be performed earlier in
the rehabilitation process by reducing the
gravitational forces so patients can
perform in a pain-free range and still
receive the benefits of early activity.
lesioni. Pertanto, sono necessari ulteriori
studi per determinare il rapporto rischiobeneficio
dei supporti della caviglia.
Infine, gran parte della ricerca presentata
è stata effettuata solo su caviglie illese.
Sulla base dei dati attualmente
disponibili, sembra possibile che
l'efficacia dei supporti della caviglia
possa variare a seconda della
popolazione, e sembra clinicamente
importante sapere se possiamo aspettarci
gli stessi risultati per le caviglie lesionate
e illese. La correzione e la riabilitazione
precoce sono importanti per prevenire i
sintomi residui alla caviglia. I rapporti
indicano che il 73% delle persone che
hanno avuto una distorsione laterale della
caviglia sono distorsioni recidive, ma non
è noto quanti di questi partecipanti hanno
effettuato la riabilitazione.
L’immobilizzazione e la cura della
caviglia lesa sono imperative. Un avvio di
immobilizzazione o fasciatura che può
essere rimossa durante le prime
esercitazioni, sembra essere più efficace.
L'allenamento della forza e l'equilibrio
dell'arto controlaterale indenne possono
essere utilizzati per assistere e
raggiungere il pieno recupero in un
periodo di tempo più breve. Gli esercizi
funzionali possono essere eseguiti anche
in precedenza nel processo di
risanamento, riducendo le forze
gravitazionali, così i pazienti li possono
eseguire senza dolore e continuare a
ricevere i benefici dell'attività precoce.
108

The effect of preventive measures on
the incidence of ankle sprains
OBJECTIVE: To critically review the
current data concerning the efficacy of
preventive measures described in the
literature, on the incidence of lateral ankle
ligament injuries.
DATA SOURCES: MEDLINE,
Sportdiscus, and EMBASE were searched
for papers published between 1980 and
December 1998. Keywords used in the
search were "prevention" in combination
with "ankle," "ankle taping," "ankle
bracing," "orthosis," "shoes," and
"proprioception." Additional references
were reviewed from the bibliographies of
the retrieved articles.
STUDY SELECTION: A study was
included if: 1) the study contained
research questions regarding the
prevention of lateral ankle ligament
injuries; 2) the study was a randomized
controlled trial, a controlled trail, or a time
intervention; 3) the results of the study
contained incidence rates of lateral ankle
ligament injuries as study outcome; and 4)
the study met the cut-off score set for
quality.
DATA EXTRACTION AND
SYNTHESIS: Two reviewers reviewed
relevant studies for strengths and
weaknesses in design and methodology,
according to a standardized set of
predefined criteria. Eight relevant studies
met the criteria for inclusion and were
analyzed.
MAIN RESULTS: Overall, all studies
reported a significant decrease in
incidence of ankle sprains using the
studied preventive measure. There was a
great variety in methodology and study
design between the eight analyzed studies,
and every study had one or more
drawbacks. Therefore, between studies
Verhagen EA, van Mechelen W, de Vente W.
L'efficacia delle misure di prevenzione
nell'incidenza di distorsioni della
caviglia
OBIETTIVO: Revisione critica dei dati
correnti riguardanti l'efficacia delle
misure di prevenzione descritte in
letteratura, sull'incidenza delle lesioni del
legamento laterale della caviglia.
FONTE DEI DATI: MEDLINE,
Sportdiscus, EMBASE e sono stati
ricercati per articoli pubblicati tra il 1980
e il dicembre 1998. Le parole chiave
utilizzate nella ricerca sono state
"prevenzione" in combinazione con la
"caviglia", "taping caviglia", "sostegno
caviglia", "ortesi", "scarpe" e
"propriocezione". Ulteriori riferimenti
sono stati esaminati dalla bibliografie
degli articoli recuperati.
SELEZIONE DI STUDIO: Uno studio è
stato incluso se: 1) lo studio conteneva
domande di ricerca in materia di
prevenzione degli infortuni ai legamenti
laterali della caviglia; 2) lo studio è un
trial randomizzato e controllato, un trial
controllato, o un intervento tempo, 3) i
risultati dello studio contengono tassi di
incidenza di infortuni ai legamenti laterali
della caviglia; 4) Lo studio ha raggiunto
il punteggio di cut-off fissato per la
qualità.
ESTRAZIONE DEI DATI E SINTESI: Due
revisori hanno esaminato gli studi con i
relativi punti di forza e di debolezza nella
progettazione e nella metodologia, in base
a una serie standardizzata di criteri
predefiniti. Otto studi rilevanti hanno
incontrato i criteri di inclusione e sono
stati analizzati.
PRINCIPALI RISULTATI: In generale,
tutti gli studi hanno riportato una
diminuzione significativa dell'incidenza di
distorsioni della caviglia con la misura di
prevenzione studiata. C’è stata una
109

only general results could be compared.
CONCLUSIONS: The use of either tape
or braces reduces the incidence of ankle
sprains. Next to this preventive effect, the
use of tape or braces results in less severe
ankle sprains. However, braces seem to be
more effective in preventing ankle sprains
than tape. It is not clear which athletes are
to benefit more from the use of preventive
measures: those with or those without
previous ankle sprains. The efficacy of
shoes in preventing ankle sprains is
unclear.
grande varietà nel design e nella
metodologia di studio tra gli otto studi
analizzati, e ogni studio ha avuto uno o
più svantaggi. Pertanto, tra gli studi solo i
risultati generali possono essere
confrontati.
CONCLUSIONI: L'uso del taping o del
sostegno riduce l'incidenza di distorsioni
della caviglia. Accanto a questo effetto
preventivo, l'uso del taping o del sostegno
danno come risultato la diminuzione
distorsioni gravi di caviglia. Tuttavia, il
sostegno sembra essere più efficace del
taping nel prevenire distorsioni della
caviglia. Non è chiaro quali sono gli atleti
a trarre maggiori benefici dall'uso di
misure di prevenzione: quelli con o quelli
senza precedenti distorsioni della
caviglia. L'efficacia di scarpe nel
prevenire distorsioni non è chiara.
110

Ankle taping improves proprioception
before and after exercise in young men
Ankle sprains are common sports injuries.
Inadequate foot position awareness is
thought to be the fundamental cause of
these injuries. Ankle taping may decrease
risk of injury through improving foot
position awareness. The benefit of taping
is thought to decrease with duration of
exercise because of poor tape adherence
to human skin. This study was a
randomized, crossover, controlled
comparison experiment that tested the
hypothesis that ankle taping improves foot
position awareness before and after
exercise. A sample of 24 healthy young
blindfolded volunteers, wearing their own
athletic shoes, indicated perceived slope
direction and estimated slope amplitude
when bearing full body weight and
standing on a series of blocks. The top
slope of the blocks varied between 0
degree and 25 degrees, in 2.5 degrees
increments, to orient the plantar surface
with respect to the leg toward pronation,
supination, plantarflexion, and
dorsiflexion, relative to its position on a
flat surface. Foot position awareness,
which was considered the reciprocal of
surface slope estimate error, varied with
testing condition, particularly when
surface slope was greater than 10 degrees,
presumably the most important range
considering ankle injuries. In this higher
range absolute position error was 4.23
degrees taped, and 5.53 degrees untaped
(P < 0.001). These data support the
hypothesis that ankle taping improves
proprioception before and after exercise.
Robbins S, Waked E, Rappel R
Il taping alla caviglia migliora la
propriocezione, prima e dopo l'esercizio
fisico in giovani uomini
Le distorsioni della caviglia sono le più
comuni lesioni sportive. L’inadeguata
posizione del piede è considerata la causa
principale di queste lesioni. Il taping alla
caviglia può diminuire il rischio di
lesioni, migliorando la consapevolezza
della posizione del piede. Il vantaggio del
taping si pensa che diminuisca con la
durata degli esercizi a causa della scarsa
aderenza del nastro alla pelle umana.
Questo studio era randomizzato, un
crossover, un esperimento di confronto
controllato che ha valutato l'ipotesi che il
taping alla caviglia potesse migliorare la
consapevolezza della posizione del piede
prima e dopo l'esercizio. Un campione di
24 volontari sani giovani, in cieco,
indossando le loro scarpe atletiche,hanno
indicato di percepire la direzione e
l'ampiezza della pendenza prevista al
momento della sopportazione del peso a
corpo pieno e in piedi su una serie di
blocchi. La pendenza superiore dei
blocchi varia tra 0 gradi e 25 gradi, in
incrementi di 2,5 gradi, per orientare la
superficie plantare per quanto riguarda la
gamba verso la pronazione, la
supinazione, la plantarflessione, e la
dorsiflessione, relativa alla sua posizione
su una superficie piana. La
consapevolezza della posizione del piede,
che è stato considerato il reciproco della
pendenza della superficie di errore stima,
varia con le condizioni di prova,
soprattutto quando pendenza della
superficie è superiore a 10 gradi;
probabilmente la serie più importante se
si considera gli infortuni alla caviglia. In
questo range l’errore di posizione
assoluta è stato registrato a 4,23 gradi, e
5,53 gradi (P

Thacker SB, Stroup DF, Branche CM, Gilchrist J, Goodman RA, Weitman EA
The prevention of ankle sprains in
sports. A systematic review of the
literature
To assess the published evidence on the
effectiveness of various approaches to the
prevention of ankle sprains in athletes, we
used textbooks, journals, and experts in
the field of sports medicine to identify
citations. We identified 113 studies
reporting the risk of ankle sprains in
sports, methods to provide support, the
effect of these interventions on
performance, and comparison of
prevention efforts. The most common risk
factor for ankle sprain in sports is history
of a previous sprain. Ten citations of
studies involving athletes in basketball,
football, soccer, or volleyball compared
alternative methods of prevention.
Methods tested included wrapping the
ankle with tape or cloth, orthoses, hightop
shoes, or some combination of these
methods. Most studies indicate that
appropriately applied braces, tape, or
orthoses do not adversely affect
performance. Based on our review, we
recommend that athletes with a sprained
ankle complete supervised rehabilitation
before returning to practice or
competition, and those athletes suffering a
moderate or severe sprain should wear an
appropriate orthosis for at least 6 months.
Both coaches and players must assume
responsibility for prevention of injuries in
sports.
La prevenzione delle distorsioni della
caviglia nello sport. Una revisione
sistematica della letteratura
Per valutare gli elementi di prova
pubblicati sull'efficacia di vari approcci
per la prevenzione delle distorsioni di
caviglia negli atleti, abbiamo usato libri
di testo, riviste specializzate, e gli esperti
nel campo della medicina dello sport per
identificare le citazioni. Abbiamo
identificato 113 studi che riportano il
rischio di distorsioni della caviglia nello
sport, i metodi per fornire il supporto,
l'effetto di questi interventi sulle
prestazioni, e il confronto di interventi di
prevenzione. Il fattore di rischio più
comune per la distorsione alla caviglia
nello sport è la storia di una distorsione
precedente. Dieci citazioni di studi che
hanno coinvolto atleti di basket, calcio,
calcetto, pallavolo, hanno comparato i
metodi alternativi di prevenzione. Metodi
di prova hanno incluso l’avvolgimento
della caviglia con del taping adesivo o
una fasciatura, ortesi, scarpe high-top, o
una combinazione di questi metodi. La
maggior parte degli studi indicano che i
supporti opportunamente applicati, nastro
o ortesi, non influiscono negativamente
sulle prestazioni. Sulla base della nostra
recensione, è consigliabile che gli atleti
con una distorsione alla caviglia
eseguano una riabilitazione completa con
supervisione, prima di tornare a praticare
l’attività, e gli atleti che soffrono di una
distorsione moderata o grave devono
indossare un’ortesi adeguata per almeno
6 mesi. Gli allenatori ed i giocatori
devono assumersi la responsabilità per la
prevenzione degli infortuni nello sport.
112

The effect of exercise and athletic tape
on the maximal active and passive
ankle resistance to ankle inversion
This investigation explored alternatives:
1) the use of prophylactic adhesive
athletic tape, 2) the use of nonadhesive
prewrap (underwrap), or 3) 40 minutes of
vigorous exercise. Ten healthy men and
10 healthy women (mean age, 25 +/- 3
years) with no recent ankle injuries
underwent testing to determine maximal
ankle resistance to inversion under
unipedal, weightbearing conditions. Tests
were performed with and without the
support of athletic tape, and before and
after 40 minutes of exercise. Half the
testing sessions were performed with
prewrap under the tape. At 15 degrees of
inversion, without any external ankle
support, healthy young men and women
could maximally resist a mean (SD)
inversion moment of 52.9 (6.4) N-m and
28.3 (5.8) N-m, respectively. Although
use of ankle tape provided a 10% increase
in maximal resistance to inversion
moments, this increase diminished to
insignificant levels after 40 minutes of
vigorous exercise. Use of prewrap
improved maximal resistance to inversion
by more than 10%.
Manfroy PP, Ashton-Miller JA, Wojtys EM
L'effetto dell’esercizio e del taping sulla
massima resistenza attiva e passiva della
caviglia in inversione
L'indagine ha esplorato le ipotesi:
1) l'uso del taping adesivo, 2) l'uso di
prewrap non adesivo (underwrap), o 3) 40
minuti di esercizio vigoroso. Dieci uomini
sani e dieci donne sane (età media 25 + /
- 3 anni) senza lesioni alla caviglia
recente, sono stati sottoposti a test per
determinare la massima resistenza alla
caviglia in inversione sotto carico
monopodalico. Le prove sono state
effettuate con e senza il supporto del
taping, e prima e dopo 40 minuti di
esercizio. La metà delle sessioni di test
sono state eseguite con prewrap sotto il
nastro. A 15 gradi di inversione, senza
alcun sostegno esterno della caviglia, gli
uomini e le donne, al massimo potrebbero
resistere a una media (DS) momento di
inversione del 52.9 (6.4) e 28,3 Nm (5,8)
Nm rispettivamente. Sebbene l'uso del
taping alla caviglia abbia previsto un
aumento del 10% della resistenza
massima a movimenti in inversione,
questo aumento è diminuito a livelli
insignificanti dopo 40 minuti di esercizio
fisico vigoroso. L'uso di prewrap migliora
la resistenza massima in inversione di
oltre il 10%.
113

Matsusaka N, Yokoyama S, Tsurusaki T, Inokuchi S, Okita M
Effect of ankle disk training combined
with tactile stimulation to the leg and
foot on functional instability of the
ankle
Twenty-two university students with
unilateral functional instability of the
ankle participated in this study. They were
randomly assigned to one of two
experimental groups. Subjects in both
groups were trained to stand on the
affected limb on an ankle disk. In group 1,
two pieces of 1-cm wide nonelastic
adhesive tape were applied to the skin
around the lateral malleolus from the
distal third of the lower leg to the sole of
the foot before the training sessions.
Subjects in group 2 participated in the
training sessions without the application
of the adhesive tape. Training was
performed for 10 minutes a day, five
times per week, for a period of 10 weeks.
Subjects were tested for postural sway
while standing on the affected limb
before, during, and after the training
period. In group 1, postural sway values
decreased significantly after 4 weeks
compared with the pretraining
performance, and they were within the
normal range after not more than 6 weeks
of training. In group 2, the values did not
improve significantly compared with the
pretraining performance, and they were
not within the normal range until after 8
weeks of training. The findings suggest
that the 2-week earlier correction of
postural sway in group 1 was due to an
increased afferent input from skin
receptors that were stimulated by the
traction of the adhesive tape.
Efficacia dell’allenamento sul disco alla
caviglia, combinata con la stimolazione
tattile alla gamba e al piede sulla
instabilità funzionale della caviglia
Ventidue studenti universitari con
instabilità unilaterale funzionale della
caviglia hanno partecipato a questo
studio. Sono stati assegnati in modo
random ad uno dei due gruppi
sperimentali. I soggetti di entrambi i
gruppi sono stati addestrati a stare
sull'arto interessato in un disco per
caviglia. Nel gruppo 1, due pezzi di 1 cm
di larghezza di taping adesivo non
elastico, sono stati applicati intorno al
malleolo laterale del terzo distale della
gamba fino alla pianta del piede prima
delle sedute di allenamento. I soggetti nel
gruppo 2 hanno partecipato alle sessioni
di formazione, senza l'applicazione del
taping adesivo. La formazione è stata
effettuata per 10 minuti al giorno, cinque
volte alla settimana, per un periodo di 10
settimane. I soggetti sono stati testati per
l'ondeggiamento posturale, prima in piedi
su l'arto colpito, poi durante e dopo il
periodo di formazione. Nel gruppo 1, i
valori di oscillazione posturale erano
diminuiti significativamente dopo 4
settimane rispetto alla performance preallenamento,
ed erano all'interno della
gamma normale dopo non più di 6
settimane di addestramento. Nel gruppo 2,
i valori non sono migliorati in misura
significativa rispetto alle prestazioni preallenamento,
e non erano nella norma
fino a dopo 8 settimane di allenamento. I
risultati suggeriscono che la correzione di
2 settimane prima delle oscillazioni
posturali nel gruppo 1 è dovuto ad un
maggiore utilizzo dai recettori afferenti
della pelle che sono stati stimolati dalla
trazione del taping adesivo.
114

The effects of semirigid Air-Stirrup
bracing versus adhesive ankle taping on
motor performance
The impact on athletic performance is a
critical consideration when choosing
ankle support devices for competitive
athletes. The purpose of this study was to
determine if Air-Stirrup ankle bracing and
adhesive ankle taping differed in their
effects on motor performance. An
additional purpose was to determine if
there was a subjective preference toward
the use of one support method over the
other. Twenty-six male athletes performed
an agility run, a 40-yard sprint, and a
vertical jump while wearing: 1) adhesive
tape, 2) Air-Stirrup brace, and 3) no
support (control). Observed data suggest
that both taping and bracing have no
substantial effect on agility, sprinting
speed, or vertical jumping ability. The
difference in perceived comfort ratings
reported by subjects with respect to
support system shows that subjects were
more comfortable using the brace over a
standard ankle taping procedure. These
results suggest that both the Air-Stirrup
brace and conventional tape do not
impede athletic performance. This study
may assist athletes and clinicians in
making a more informed selection of a
prophylactic ankle support device when
considering the effect on performance and
comfort.
Verbrugge JD
Gli effetti del rinforzo semirigido Air-
Stirrup contro il taping adesivo alla
caviglia sulle prestazioni motorie
L'impatto sulle prestazioni atletiche è
una considerazione critica soprattutto
quando si scelgono i dispositivi di
supporto alla caviglia per atleti
agonisti. Lo scopo di questo studio era
di determinare se il rinforzo Air-
Stirrup e il taping adesivo per la
caviglia differivano nei loro effetti
sulle prestazioni motorie. Un ulteriore
obiettivo era di determinare se ci fosse
una preferenza soggettiva verso l'uso
di un metodo di supporto sull'altro.
Ventisei atleti hanno svolto una corsa,
uno sprint di quasi 40 metri, e un salto
in verticale mentre indossavano: 1) il
taping adesivo, 2) tutore Air-Stirrup, e
3) senza supporto (controllo). I dati
osservati suggeriscono che sia il
taping e il tutore non hanno alcun
effetto sostanziale sull’agilità, sullo
sprint di velocità, o sulla capacità di
salto in verticale. La differenza di voti
riportati sul comfort percepito dai
soggetti in relazione al sostegno del
sistema indica che i soggetti erano più
a loro agio con una procedura
standard di taping alla caviglia.
Questi risultati suggeriscono che sia il
tutore Air-Stirrup e il taping
convenzionale non ostacolino la
prestazione atletica. Questo studio
potrebbe aiutare gli atleti e i medici a
fare una selezione più consapevole di
un dispositivo di supporto alla
caviglia profilattico se si considera
l'effetto sulle prestazioni e sul comfort.
115

Managing ankle sprains in primary
care: what is best practice? A
systematic review of the last 10 years of
evidence
To summarize the best available evidence
in the last decade for managing ankle
sprains in the community, data were
collected using MEDLINE database from
January 2000 to December 2009. Terms
utilized: 'ankle injury primary care' (102
articles were found), 'ankle sprain primary
care' (34 articles), 'ankle guidelines
primary care' (25 articles), 'ankle
pathways primary care' (2 articles), 'ankle
sprain community' (18 articles), 'ankle
sprain general practice' (22 articles),
'Cochrane review ankle' (58 articles). Of
these, only 33 satisfied the inclusion
criteria. The search terms identified many
of the same studies. Two independent
reviewers reviewed the articles. The study
results and generated conclusions were
extracted, discussed and finally agreed on.
Ankle sprains occur commonly but their
management is not always readily agreed.
The Ottawa Ankle Rules are ubiquitous in
the clinical pathway and can be reliably
applied by emergency care physicians,
primary care physicians and triage nurses.
For mild-to-moderate ankle sprains,
functional treatment options (which can
consist of elastic bandaging, soft casting,
taping or orthoses with associated
coordination training) were found to be
statistically better than immobilization for
multiple outcome measures. For severe
ankle sprains, a short period of
immobilization in a below-knee cast or
pneumatic brace results in a quicker
recovery than tubular compression
bandage alone. Lace-up supports are a
more effective functional treatment than
elastic bandaging and result in less
persistent swelling in the short term when
compared with semi-rigid ankle supports,
elastic bandaging and tape. Semi-rigid
orthoses and pneumatic braces provide
Seah R, Mani-Babu S
Gestione delle distorsioni della caviglia
nelle cure primarie: qual è la pratica
migliore? Una revisione sistematica degli
ultimi 10 anni di prove
Per riassumere le migliori evidenze
disponibili nel corso dell'ultimo decennio
per la gestione delle distorsioni della
caviglia nella comunità, i dati sono stati
raccolti utilizzando database MEDLINE
dal gennaio 2000 al dicembre 2009.
Termini utilizzati: 'caviglia cura lesione
primaria' (102 articoli sono stati trovati),
'distorsione alla caviglia cura primaria'
(34 articoli), 'le linee guida caviglia cure
primarie' (25 articoli), 'percorsi caviglia
cure primarie' (2 articoli), ' distorsione
alla caviglia comunità '(18 articoli),'
distorsione alla caviglia pratica generale
'(22 articoli),' caviglia revisione
Cochrane '(58 articoli). Di questi, solo 33
soddisfacevano i criteri di inclusione.
Molti termini di ricerca individuavano gli
stessi studi. Due revisori indipendenti
hanno esaminato gli articoli. I risultati
dello studio e le conclusioni generate
sono stati estratti, discussi e infine
approvati. Le distorsioni della caviglia si
verificano comunemente, ma la loro
gestione non sempre è prontamente
accettata. L’Ottawa Ankle Rules è
onnipresente nel percorso clinico e può
essere affidabilmente applicata dai medici
di pronto soccorso, dai medici e dagli
infermieri di triage. Per le distorsioni
della caviglia di grado lieve-moderato, le
opzioni di trattamento funzionale (che può
essere costituito da bendaggio elastico,
morbido casting, nastratura o ortesi con il
coordinamento della formazione
associata) sono risultati statisticamente
migliori dell’immobilizzazione. Per le
gravi distorsioni della caviglia, un breve
periodo di immobilizzazione in un gesso
sotto il ginocchio o un sostegno si traduce
in un recupero più veloce rispetto al
bendaggio compressivo tubolare da solo.
Il supporto Lace-up è un trattamento più
116

eneficial ankle support and may prevent
subsequent sprains during high-risk
sporting activity. Rehabilitation in
combination with conventional treatment
for acute lateral ankle sprains can be
beneficial, although some of the studies
reviewed gave conflicting outcomes.
Therapeutic hyaluronic acid injections in
the ankle are a relatively novel nonsurgical
treatment but may have a role in
expediting return to sport after ankle
sprain. There is a role for surgical
intervention in severe acute and chronic
ankle injuries, but the evidence is limited.
efficace del bendaggio funzionale elastico
e dà come risultato meno gonfiore
persistente nel breve termine se
confrontato con cavigliere semirigide,
bendaggio elastico e taping. Le ortesi
semi-rigide e il rinforzo forniscono
beneficio e supporto alla caviglia e
possono prevenire distorsioni successive
durante l'attività sportiva ad alto rischio.
La riabilitazione in combinazione con la
terapia convenzionale per distorsioni
laterali della caviglia può essere utile,
anche se alcuni degli studi esaminati
hanno dato risultati contrastanti. Le
iniezioni terapeutiche di acido ialuronico
nella caviglia sono un trattamento
relativamente nuovo non-chirurgico, ma
possono avere un ruolo nell’accelerare il
ritorno allo sport dopo la distorsione alla
caviglia. C'è un ruolo per l'intervento
chirurgico in gravi lesioni acute e
croniche della caviglia, ma l'evidenza è
limitata.
117

The effects of an ankle destabilization
device on muscular activity while
walking
Chronic Ankle Instability sprain causes
are unclear and many factors or
mechanisms may contribute to recurrence
of this injury. The aim of the study was to
investigate how an ankle destabilization
device affects the EMG patterns of the
ankle muscles during ankle stabilization
against inversion. The left foot was
equipped with a mechanical device
mounted under the heel of the shoe. This
mechanical device induces subtalar joint
destabilization necessitating the control of
ankle muscles. Surface electrodes were
placed over the tibialis anterior, the
peroneus longus, the peroneus brevis, the
gastrocnemius lateral, and the
gastrocnemius medial. Nine healthy
subjects (mean age 37+/-12 yr; mean mass
68+/-17 kg; mean height 1.73+/-0.7 m)
were instructed to walk normally along a
tape fixed on the floor. The ankle
destabilization device altered the walking
pattern of all subjects. More specifically,
the walking pattern is disturbed resulting
in higher amplitude of the EMG activity
of the peroneal muscles and the Tibialis
Anterior and anticipatory reactions in the
peroneal muscles. The results suggest that
the ankle destabilization device could be
beneficial for rehabilitation programs
especially during the training of walking.
Using this material may help to a specific
reinforcement of muscles involved in antiinversion
ankle movement.
Forestier N, Toschi P
Gli effetti di un dispositivo sull’attività
muscolare durante il cammino in una
caviglia destabilizzata
Le cause di instabilità cronica di caviglia
sono poco chiare e molti fattori o
meccanismi possono contribuire al
ripetersi di tale danno. Lo scopo dello
studio è stato quello di indagare come un
dispositivo di destabilizzazione alla
caviglia colpisce i modelli EMG dei
muscoli durante la stabilizzazione in
inversione. Il piede sinistro è stato dotato
di un dispositivo meccanico montato sotto
il tacco della scarpa. Questo dispositivo
meccanico induce la sottoastragalica a
destabilizzazioni comuni che richiedono il
controllo dei muscoli della caviglia.
Elettrodi di superficie sono stati collocati
sopra il tibiale anteriore, il peroneo
lungo, il peroneo breve e il gastrocnemio.
Nove soggetti sani (età media 37+ / -12
anni; massa media 68+ / -17 kg, altezza
media 1,73+ / -0,7 m) sono stati istruiti a
camminare normalmente lungo un nastro
fissato sul pavimento. Il dispositivo di
destabilizzazione della caviglia ha
alterato il pattern del cammino di tutti i
soggetti. Più specificamente, il pattern del
cammino è disturbato con conseguente
maggiore ampiezza dell'attività EMG dei
muscoli peronei e del tibiale anteriore e
crea reazioni anticipatrici nei muscoli
peronei. I risultati suggeriscono che il
dispositivo di destabilizzazione della
caviglia potrebbe essere utile per
programmi di riabilitazione particolare
durante il training del cammino. L'utilizzo
di questo materiale può contribuire a un
rafforzamento specifico dei muscoli
coinvolti nella caviglia nel movimento di
anti-inversione.
118

Treatment of acute lateral ankle
ligament rupture in the athlete.
Conservative versus surgical treatment
Acute lateral ankle ligament sprains are
common in young athletes (15 to 35 years
of age). Diagnostic and treatment
protocols vary. Therapies range from cast
immobilisation or acute surgical repair to
functional rehabilitation. The lateral
ligament complex includes 3 capsular
ligaments: the anterior tibiofibular
(ATFL), calcaneofibular (CFL) and
posterior talofibular (PTFL) ligaments.
Injuries typically occur during plantar
flexion and inversion; the ATFL is most
commonly torn. The CFL and the PTFL
can also be injured and, after severe
inversion, subtalar joint ligaments are also
affected. Commonly, an athlete with a
lateral ankle ligament sprain reports
having 'rolled over' the outside of their
ankle. The entire ankle and foot must be
examined to ensure there are no other
injuries. Clinical stability tests for
ligamentous disruption include the
anterior drawer test of ATFL function and
inversion tilt test of both ATFL and CFL
function. Radiographs may rule out
treatable fractures in severe injuries or
when pain or tenderness are not associated
with lateral ligaments. Stress radiographs
do not affect treatment. Ankle sprains are
classified from grades I to III (mild,
moderate or severe). Grade I and II
injuries recover quickly with nonoperative
management. A non-operative 'functional
treatment' programme includes immediate
use of RICE (rest, ice, compression,
elevation), a short period of
immobilisation and protection with a tape
or bandage, and early range of motion and
neuromuscular training exercises.
Proprioceptive training on a tilt board
after 3 to 4 weeks helps improve balance
and neuromuscular control of the ankle.
Treatment for grade III injuries is more
controversial. A comprehensive literature
evaluation and meta-analysis showed that
Lynch SA, Renström PA
Trattamento per la rottura del
legamento laterale della caviglia in
un atleta. Il trattamento conservativo
vs chirurgico
Le distorsioni del legamento laterale della
caviglia sono comuni nei giovani atleti
(dai 15 ai 35 anni di età). I protocolli
diagnostici e di trattamento sono diversi.
Le terapie vanno dall’immobilizzazione o
dalla riparazione chirurgica alla
riabilitazione funzionale. Il complesso del
legamento laterale include 3 legamenti
capsulari: il tibiofibulare anteriore
(ATFL), calcaneale (CFL) e il
tibiofibulare posteriore (PTFL). Le lesioni
si verificano in genere durante la
flessione plantare e inversione; il ATFL è
il più comunemente lesionato. Il CFL e la
PTFL possono anche essere lesionati,
dopo un inversione grave, insieme agli
altri legamenti. Comunemente, un atleta
con una distorsione laterale della caviglia
ha un’instabilità dell’articolazione. La
caviglia e il piede intero devono essere
esaminati per verificare che non vi siano
altre lesioni. Le prove di stabilità clinica
per la rottura dei legamenti comprendono
il test del cassetto anteriore (funzione
ATFL) e tilt test in inversione di entrambi
ATFL e CFL. Le radiografie possono
escludere fratture nelle lesioni gravi o
quando il dolore o la fragilità non sono
associati con i legamenti laterali. Le
radiografie sotto stress non influenzano il
trattamento. Le distorsioni della caviglia
sono classificate dai gradi da I a III
(lieve, moderata o grave). Le lesioni di
grado I e II si recuperano rapidamente
con la gestione incruenta. Il programma
di 'trattamento funzionale' prevede l'uso
immediato di RICE (riposo, ghiaccio,
compressione, elevazione), un breve
periodo di immobilizzazione e protezione
con un taping o una fasciatura, e i range
iniziali di movimento e esercizi
neuromuscolari. L’allenamento
propriocettivo su una tavoletta oscillante
dopo 3 o 4 settimane aiuta a migliorare
119

early functional treatment provided the
fastest recovery of ankle mobility and
earliest return to work and physical
activity without affecting late mechanical
stability. Functional treatment was
complication-free, whereas surgery had
serious, though infrequent, complications.
Secondary surgical repair, even years after
an injury, has results comparable to those
of primary repair, so even competitive
athletes can receive initial conservative
treatment. Sequelae of lateral ligament
injuries are common. After conservative
or surgical treatment, 10 to 30% of
patients have chronic symptoms,
including persistent synovitis or tendinitis,
ankle stiffness, swelling, pain, muscle
weakness and 'giving-way'. Well-designed
physical therapy programmes usually
reduce instability. For individuals with
chronic instability refractory to
conservative measures, surgery may be
needed. Subtalar instability should be
carefully evaluated when considering
surgery.
l'equilibrio e il controllo neuromuscolare
della caviglia. Il trattamento per le lesioni
di grado III è più controverso. Una
valutazione completa della letteratura e
una meta-analisi hanno mostrato che il
trattamento precoce funzionale forniscono
un più veloce recupero della mobilità
della caviglia e un veloce ritorno al
lavoro e all'attività fisica senza influire
sulla stabilità meccanica. Il trattamento
funzionale è stato privo di complicanze,
considerando che la chirurgia ha avuto
complicanze gravi, anche se poco
frequenti. Secondariamente alla
riparazione chirurgica, anche anni dopo
un infortunio, i risultati sono paragonabili
a quelli di una riparazione primaria,
quindi, anche gli atleti possono ricevere
un iniziale trattamento conservativo. Gli
esiti di lesioni legamentose laterali sono
più comuni. Dopo il trattamento
conservativo o chirurgico, dal 10 al 30%
dei pazienti hanno avuto sintomi cronici,
compresi sinovite persistente o tendiniti,
rigidità della caviglia, gonfiore, dolore,
debolezza muscolare e 'ceduta del passo'.
Alcuni programmi ben progettati di
terapia fisica in genere riducono
l'instabilità. Per i soggetti con instabilità
cronica recidiva dalle misure
conservative può essere necessaria la
chirurgia. Un’instabilità della
sottoastragalica deve essere attentamente
valutata quando si considera l'intervento
chirurgico.
120

Vaes P, Duquet W, Handelberg F, Casteleyn PP, Van Tiggelen R, Opdecam P
Objective roentgenologic measurements
of the influence of ankle braces on
pathologic joint mobility. A comparison
of 9 braces
The stabilizing effect of external support
(taping and nine different ankle braces)
was tested in a total of 220 functionally
unstable ankles. A standard surface EMG
controlled stress Roentgen test protocol
was used, measuring talar tilt (TT)
without support and with tape bandage or
brace. Different levels of TT restraining
by external support could be identified.
Tape bandage and two braces had a highly
significant influence on the talar tilt. The
mean TT without support was decreased
by using from 13.4 degrees to 4.9 degrees,
by using one brace to 4.8 degrees and by
using another brace to 5.9 degrees. These
two braces are effective for protection
during functional treatment. A
classification into three grades of
effectiveness is proposed. It is concluded
that the stabilizing influence offered by
bandages and braces should be measured
before using the external support as a
treatment device for acute ankle sprain
and as a reliable protection against sprain
injuries in daily living and sports.
Obiettiva misurazione dell'influenza di
cavigliere su una mobilità articolare
patologica. Un confronto di 9 sostegni
L'effetto stabilizzante del supporto esterno
(taping adesivo e nove suppoti diversi di
caviglia) è stato testato in un totale di 220
caviglie funzionalmente instabili. È stato
utilizzato uno standard di superficie EMG
controllato dallo stress test Roentgen, la
misura di inclinazione dell'astragalo (TT)
senza supporto e con bendaggio, taping o
tutore. Diversi livelli di contenimento
della TT da supporto esterno potevano
essere identificati. La fasciatura del
taping e due supporti hanno avuto
un'influenza molto significativa sul tilt
astragalico. La TT media senza il
supporto è stata ridotta utilizzando da
13,4 gradi a 4,9 gradi, utilizzando un
sostegno di 4,8 gradi e con un altro
rinforzo a 5,9 gradi. Questi due supporti
sono efficaci per la protezione durante il
trattamento funzionale. Una
classificazione in tre gradi di efficacia
viene proposta. Si è concluso che
l'influenza stabilizzante offerta da bende e
supporti deve essere misurata prima di
usare il supporto esterno come un
dispositivo di trattamento per la
distorsione alla caviglia e a come una
protezione affidabile contro gli infortuni
di distorsione nella vita quotidiana e
sportiva.
121

Role of ankle taping and bracing in the
athlete
Adhesive tape is often used to help
athletes recover from ligament sprains of
the ankle or to prevent further injury. The
choice of taping technique or material is
often decided by personal preference,
superstition, or anecdote. More recently,
the use of ankle braces has become more
prevalent, but reasons for their use are
similarly variable. As ankle sprains are a
major cause of an athlete's disability and
time off sport, the choice of the method of
support should be more scientifically
reasoned. This paper attempts to review
the literature concerning the effects of
various methods of ankle support on
swelling, stability, range of movement,
proprioception, muscle function, gait, and
performance tests. There is still some
contradiction in the literature about the
effects of taping and braces in both the
acute and chronic phases of ligament
sprains of the ankle.
Callaghan MJ.
Il ruolo del taping alla caviglia e il
rinforzo nell'atleta
Il taping adesivo è spesso usato per
aiutare gli atleti a riprendersi da
distorsioni ai legamenti della caviglia o
per prevenire ulteriori lesioni. La scelta
della tecnica del taping o il materiale è
spesso deciso da preferenze personali,
superstizione, o aneddoti. Più
recentemente, l'uso di cavigliere è
diventato più prevalente, ma i motivi della
loro utilizzazione sono altrettanto
variabili. Dato che le distorsioni della
caviglia sono una delle principali cause di
disabilità di un atleta nel tempo libero e
nello sport, la scelta del metodo di
sostegno dovrebbe essere più
scientificamente motivata. Questo
documento cerca di passare in rassegna
la letteratura sugli effetti delle diverse
modalità di supporto alla caviglia, sul
gonfiore, sulla stabilità, sul range di
movimento, sulla propriocezione, sulla
funzione muscolare, sull’andatura e sulle
prove di funzionamento. C'è ancora
qualche contraddizione in letteratura
sugli effetti del taping e dei supporti sia
nella fase acuta che cronica di distorsioni
dei legamenti della caviglia.
122

The effect of external ankle support in
chronic lateral ankle joint instability.
An electromyographic study.
We examined the effect of ankle taping on
ankle joint stability by measuring
mechanical stability using standardized
stress radiographs. Anterior talar
translation and talar tilt, both with and
without ankle tape, were examined. The
reduction of anterior talar translation and
talar tilt with tape as compared to without
tape was insignificant. The reaction time
of the peroneus muscles was measured by
electromyographic signal after a simulated
ankle sprain on a tilting trapdoor. The
reaction time was significantly slower in
the unstable ankles of 20 athletes with
unilateral ankle instability than in the
stable contralateral ankles. With tape, the
reaction time was significantly shortened,
although not back to normal. The greatest
improvement in reaction time was
achieved in ankles with the highest degree
of mechanical instability. Thus, the
mechanism behind the function of ankle
tape may be to restrict the extremes of
ankle motion and to help shorten the
reaction time of the peroneus muscles by
affecting the proprioceptive function of
the ankle.
Karlsson J, Andreasson GO
L'efficacia di un supporto esterno per la
caviglia con instabilità cronica laterale.
Uno studio elettromiografico.
Abbiamo esaminato l'effetto del taping
sulla stabilità articolare della caviglia,
misurando la stabilità meccanica usando
le radiografie con stress standardizzati.
Sono state esaminate la traslazione
anteriore e l’inclinazione dell'astragalo,
con e senza taping alla caviglia. La
riduzione di traslazione anteriore e
l'inclinazione dell'astragalo con il taping
rispetto ai senza taping sono state
insignificanti. Il tempo di reazione dei
muscoli peronei è stato misurato dal
segnale elettromiografico dopo una
distorsione alla caviglia simulato su una
botola basculante. Il tempo di reazione è
stato significativamente più lento nelle
caviglie instabili di 20 atleti con
instabilità unilaterale di caviglia rispetto
alla caviglia controlaterale stabile. Con il
taping, il tempo di reazione è stato
significativamente ridotto, anche se non
torna alla normalità. Il più grande
miglioramento nel tempo di reazione è
stato ottenuto nelle caviglie con il più alto
grado di instabilità meccanica. Così, il
meccanismo di base del funzionamento
del taping alla caviglia può essere quello
di limitare gli estremi di movimento e di
aiutarli ad abbreviare il tempo di
reazione dei muscoli peronei modificando
la funzione propriocettiva della caviglia.
123

The effect of taping on ankle stability.
Practical implications
Ankle ligamentous injuries are very
common in sports. One of the most
popular methods of supporting the
weakened ankle is external support with
ankle tape. The tape can be used to
prevent ankle injuries, to stabilise the
injured ankle to prevent further injury, and
as a stabiliser during the rehabilitation
phase. Of the various taping methods,
basket weaves (combined with stirrup and
a heel-lock) are the most effective for
increasing the mechanical stability of the
ankle, especially in the frontal plane (talar
tilt). A combination of increased
mechanical stability, decreased range of
ankle motion and an improvement in the
proprioceptive function of the ankle
ligaments are factors associated with
effectiveness of ankle taping. The major
drawbacks of ankle taping are the high
costs and decreased support after exercise.
Karlsson J, Swärd L, Andréasson GO
L'effetto del nastro adesivo sulla stabilità
della caviglia. Implicazioni pratiche.
Le lesioni legamentose della caviglia sono
molto comuni nello sport. Uno dei metodi
più diffusi per sostenere la caviglia debole
è il supporto esterno con taping alla
caviglia. Il nastro può essere usato per
prevenire le lesioni, per stabilizzare la
caviglia lesa per evitare un’ulteriore
lesione e come stabilizzatore durante la
fase di riabilitazione. Tra i vari metodi di
taping, i basket weaves (in combinazione
con supporto e un heel-lock) sono i più
efficaci per aumentare la stabilità
meccanica della caviglia, soprattutto sul
piano frontale (inclinazione
dell'astragalo). Una combinazione di una
maggiore stabilità meccanica, una
diminuzione del range di movimento della
caviglia e un miglioramento della
funzione propriocettiva dei legamenti
della caviglia sono i fattori associati con
l'efficacia del taping alla caviglia. Gli
svantaggi principali del taping sono i
costi elevati e una diminuzione di
sostegno dopo l'esercizio.
124

RINGRAZIAMENTI
Il ringraziamento più grande va alla mia famiglia.
Grazie alla mamma e al babbo, per essere stati sempre presenti, per avermi
incoraggiata e sostenuta in ogni mia scelta, per quell'aiuto silenzioso o esplicito
che tante volte è venuto dal loro cuore. È a loro che devo tutto.
Un grazie a mia sorella Giulia, che rende ogni giorno un pò speciale.
Grazie ad Alessio, che in questo periodo un pò particolare, ha sopportato con
estrema pazienza i miei sbalzi d‟umore e le mie paranoie, grazie per essermi
sempre stato vicino, per tutti i giorni passati insieme e per quelli che verranno.
Un grazie ai miei amici e alle mie amiche, in particolare Alice, che pur non
avendo vissuto questi anni universitari con me, mi ha sempre aiutata, non
negandomi mai un consiglio o un favore, grazie per essere stata come una
sorella.
Grazie a Patrizia, la mia relatrice, che oltre alla sua professionalità, mi ha
dimostrato e insegnato l‟umanità di questa professione.
Un grazie a tutti i miei tutor, per la loro pazienza e per tutto quello che ho potuto
apprendere da loro.
Grazie ad Alice, Claudio, David, Elena, Elisa, Francesco e Gabriele, i miei
compagni di corso, con loro ho trascorso tre anni di studi e di amicizia.
Un particolare grazie va infine al mio allenatore e alle mie compagne di squadra,
soprattutto a quelle che “purtroppo” hanno ispirato la mia tesi.
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