Salvemini - Disturbi del Comportamento Alimentare
Salvemini - Disturbi del Comportamento Alimentare
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<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong><br />
<strong>Alimentare</strong><br />
Vito <strong>Salvemini</strong><br />
U.O.C. <strong>Disturbi</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
ASL Roma C<br />
Obesità: dall’uomo di Neanderthal alla sindrome metabolica. Roma, Ospedale S.Eugenio, 22-23 maggio 2009
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
Anoressia Nervosa<br />
sottotipo con restrizione<br />
sottotipo con abbuffate-eliminazione<br />
Bulimia Nervosa<br />
sottotipo con condotte di eliminazione<br />
sottotipo senza condotte di eliminazione<br />
Disturbo da alimentazione incontrollata<br />
Disturbo <strong>del</strong>l’alimentazione NAS
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
Anoressia Nervosa<br />
Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra<br />
<strong>del</strong> peso minimo normale per età e statura:<br />
BMI
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
Ricorrenti abbuffate<br />
Bulimia Nervosa<br />
Ricorrenti condotte compensatorie (vomito,<br />
abuso di lassativi, diuretici, esercizio fisico)<br />
Livelli di autostima indebitamente influenzati<br />
dalla forma e dal peso <strong>del</strong> corpo<br />
Paura di acquistare peso<br />
Sottotipo con condotte di eliminazione<br />
Sottotipo senza condotte di eliminazione
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
Disturbo da Alimentazione Incontrollata<br />
Ricorrenti episodi di alimentazione incontrollata<br />
Senso di disagio e colpa rispetto al mangiare<br />
incontrollato<br />
Incapacità di fermare l’episodio di<br />
iperalimentazione<br />
Assenza di comportamenti compensatori
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
Non Altrimenti Specificati<br />
Per il sesso femminile, tutti i criteri <strong>del</strong>l’A N in<br />
presenza di un ciclo mestruale regolare<br />
Tutti i criteri <strong>del</strong>l’AN e, malgrado la significativa<br />
perdita di peso, il peso risulta nella norma<br />
Tutti i criteri <strong>del</strong>la BN risultano soddisfatti,<br />
tranne il fatto che le abbuffate e le condotte<br />
compensatorie hanno una frequenza inferiore
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
Non Altrimenti Specificati<br />
Un soggetto di peso normale che si dedica ad<br />
inappropriate condotte compensatorie dopo<br />
aver ingerito piccole quantità di cibo<br />
Il soggetto ripetutamente mastica e sputa,<br />
senza deglutirle, grandi quantità di<br />
cibo
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
Diagnosi differenziale AN / BN<br />
Paura di ingrassare<br />
Desiderio di magrezza<br />
Sintomi comuni<br />
Subordinazione autostima al peso e alla forma <strong>del</strong> corpo<br />
AN: amenorrea<br />
AN: BMI
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
epidemiologia<br />
Presente solo nei Paesi Occidentali<br />
Insorgenza in giovane età: dai 12 ai 24 anni<br />
Distribuzione bimodale: due picchi a 14,5 e a 18 anni<br />
Descritti anche casi ad insorgenza tardiva > 30 anni.<br />
La prevalenza nella fascia di popolazione femminile<br />
più a rischio (12-25 anni) è la seguente:<br />
AN 0,3-0,5%<br />
BN 1-3%<br />
DAI 20-30% popolazione obesa<br />
DCA nas 6-7%
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
epidemiologia<br />
Incidenza AN 4-8 nuovi casi per anno su 100.000<br />
Incidenza BN 9-12 nuovi casi per anno su 100.000<br />
Incidenza DAI non nota ma in costante aumento<br />
AN e BN rapporto maschi/femmine 1:10<br />
evidente l’aumento dei maschi con BN<br />
DAI rapporto maschi/femmine 2:3<br />
Regione Lazio casi attesi pop. femminile 12-25 aa<br />
2000 AN; 12000 BN; 25000 NAS<br />
pop. maschile 12-25 aa 150 AN 1100 BN 2500 NAS<br />
Circa 42000 persone la cui sintomatologia è nota
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
Anoressia Nervosa<br />
esiti<br />
Mortalità prevista per suicidio o complicanze<br />
Somatiche:<br />
10% a 10 anni dall'esordio 20% a 20 anni<br />
Una donna che soffre di anoressia ha 12 volte<br />
più probabilità di morire rispetto ad altre <strong>del</strong>la<br />
stessa età e 75 volte più probabilità di suicidarsi<br />
Bulimia Nervosa<br />
pochi studi accettabili per difficoltà nel follow up
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
Anoressia Nervosa<br />
esiti<br />
molto alta la possibilità di cronicizzazione o di<br />
migrare verso la Bulimia Nervosa (circa 40%)<br />
Bulimia Nervosa<br />
dopo 5 anni dall’esordio<br />
33% rimettono parzialmente i sintomi<br />
33% li rimettono completamente<br />
33% li mantengono
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
esiti dopo il trattamento<br />
Per tutti i DCA 2 fattori prognostici positivi<br />
evidenziati<br />
vicinanza <strong>del</strong>l’inizio <strong>del</strong> trattamento all’esordio<br />
<strong>del</strong>la patologia<br />
Possibilità di disporre di una gamma di modalità<br />
di trattamento adeguata alle fasi <strong>del</strong>la malattia<br />
– Ambulatoriale<br />
– Semiresidenziale<br />
– Residenziale<br />
– Degenza nelle fasi acute
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
esiti dopo il trattamento<br />
• Molto alta la possibilità di ricadute<br />
8-10 anni dal termine <strong>del</strong> trattamento, sia esso<br />
ambulatoriale che residenziale, la percentuale<br />
di ricadute varia intorno al 30%.<br />
Necessario prevedere e affrontare la possibilità<br />
di ricaduta prima <strong>del</strong>l’interruzione <strong>del</strong><br />
trattamento
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
Comorbilità Comorbilit psicopatologica in asse I<br />
Spettro affettivo:<br />
Disturbo Depressivo, Disturbo Bipolare<br />
Spettro ansioso<br />
Disturbo d’ansia generalizzato, Fobia sociale<br />
Spettro <strong>del</strong> Controllo degli impulsi<br />
Disturbo Ossessivo Compulsivo<br />
Disturbo da abuso di sostanze
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
Comorbilità Comorbilit psicopatologica in asse II<br />
Anoressia Nervosa<br />
Si riscontra frequentemente comorbilità con<br />
DP <strong>del</strong> Cluster C in cui prevalgono il Disturbo<br />
Evitante, e quello Dipendente<br />
Bulimia Nervosa<br />
Si riscontra frequentemente comorbilità con<br />
DP <strong>del</strong> Cluster B in cui prevalgono il Disturbo<br />
Borderline e quello Istrionico
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
tratti psicopatologici caratteristici<br />
Tendenza ossessiva alla magrezza<br />
Compulsioni<br />
Insoddisfazione per la forma <strong>del</strong> corpo<br />
Inadeguatezza<br />
Perfezionismo<br />
Sfiducia interpersonale<br />
Scarsa consapevolezza enterocettiva<br />
Paura <strong>del</strong>la maturità<br />
Ascetismo<br />
Cleptomania<br />
Sessualità disordinata<br />
Atti autolesivi, tentativi di suicidio
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
organizzazione di significato personale<br />
Caratterizzata da:<br />
Costante ricerca di riconoscimenti che<br />
confermino il proprio valore personale che<br />
viene a sua volta percepito attraverso il giudizio<br />
<strong>del</strong>l'altro<br />
Costante ricerca <strong>del</strong>la perfezione, che non può<br />
che essere fallimentare e quindi fonte di<br />
autosvalutazione e, quindi, di autodegradazione
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
organizzazione di significato personale<br />
Caratterizzata inoltre da:<br />
Strutturazione di un' immagine ideale <strong>del</strong> Sé<br />
estremamente rigida che, qualora fosse raggiunta,<br />
potrebbe dare garanzia di stabilità e di giudizio<br />
positivo e quindi garanzia di sopravvivenza alla stessa<br />
organizzazione<br />
Dissonanza fra la percezione immediata di sé<br />
imperfetto e <strong>del</strong>l'immagine ideale di Sé perfetta; tale<br />
distanza fra essere e dover essere, fra sé e Sé ideale,<br />
è così insostenibile da causare il ricorso al sintomo
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
Apparato cardiovascolare<br />
Alterazioni metaboliche ed elettrolitiche<br />
Apparato muscolo-scheletrico<br />
Alterazioni ematologiche<br />
Apparato gastroenterico<br />
Alterazioni dermatologiche<br />
Sistema nervoso centrale<br />
aspetti biologici:<br />
Bradicardia, Ipotensione ortostatica<br />
Acrocianosi<br />
Lipotimie<br />
Aritmie e Alterazioni ECG<br />
Alcalosi metabolica<br />
Ipocloremia, Iponatremia, Ipopotassiemia<br />
Edemi periferici<br />
Metabolismo basale diminuito<br />
Ipercolesterolemia<br />
Osteopenia<br />
Anemia, Leucopenia, Linfocitosi relativa, Piastrinopenia,<br />
Ipoplasia midollare<br />
Svuotamento gastrico ritardato, Aumentato tempo di transito,<br />
Dispepsia, Stipsi<br />
Lanugo, Colorazione giallastra,<br />
Pelle secca e squamosa , Segni di Russel<br />
Alterazioni aspecifiche EEG<br />
Atrofia cerebrale e dilatazione dei ventricoli
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
Apparato riproduttivo<br />
Apparato muscolo-scheletrico<br />
muscolo scheletrico<br />
Apparato gastroenterico<br />
Apparato cardiovascolare<br />
Complicanze renali<br />
complicanze cliniche<br />
Ipogonadismo ipogonadotropo<br />
Fertilità Fertilit diminuita<br />
Rischio di aborto aumentato<br />
Alla nascita: peso inferiore alla norma<br />
Osteoporosi, Fratture spontanee<br />
Dilatazione gastrica acuta (rara)<br />
Perforazione gastrica (rara)<br />
Pancreatite<br />
Massa miocardica diminuita<br />
Prolasso mitrale<br />
Scompenso cardiaco congestizio<br />
Danno tubulare irreversibile Litiasi
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
la cura: indicazioni organizzative<br />
I <strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
sono i disturbi mentali con le più gravi<br />
complicanze organiche<br />
necessario<br />
un trattamento multidisciplinare
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
la cura: indicazioni organizzative<br />
Le linee guida indicano come luogo <strong>del</strong>la cura:<br />
“Centri multidisciplinari specifici”<br />
“Unità ambulatoriali”<br />
“Special Unit”<br />
che oltre alla caratteristica <strong>del</strong>la<br />
multidisciplinarietà<br />
hanno anche quella <strong>del</strong>la<br />
specificità
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
la cura: filosofia <strong>del</strong>l’intervento<br />
<strong>del</strong>l intervento<br />
Nutrizionista, Endocrinologo, Internista,<br />
Cardiologo, Gastroenterologo, Dietista,<br />
Psichiatra, Psicologo, Psicoterapeuta e ogni altro<br />
specialista devono collaborare, affrontando, in<br />
relazione alle fasi <strong>del</strong>la malattia, il versante<br />
somatico e quello psichico senza mai escluderne<br />
uno<br />
La dimensione psicologica, personale e familiare<br />
deve comunque rimanere, sempre, al centro<br />
<strong>del</strong> processo terapeutico.
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
la cura: farmaci e psicoterapia<br />
• I dati sperimentali non riescono ancora a<br />
dimostrare che i farmaci possano svolgere un<br />
ruolo essenziale nel trattamento dei DCA<br />
• L’approccio combinato o sequenziale<br />
(psico e farmacoterapeutico) risulta essere<br />
particolarmente indicato in tutti quei casi<br />
complicati dalla compresenza di altri disturbi in<br />
Asse I e/o in Asse II, permettendo una maggior<br />
aderenza al trattamento psicoterapeutico
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
la cura: farmaci e psicoterapia<br />
I benefici a lungo termine nei protocolli di<br />
trattamento sono stati dimostrati solo per la<br />
psicoterapia in associazione al trattamento<br />
farmacologico e non per il solo trattamento<br />
farmacologico<br />
Il trattamento farmacologico appare utile per<br />
la gestione dei disturbi concomitanti e<br />
correlati e dei sintomi accessori e contribuisce<br />
al miglioramento <strong>del</strong>la compliance
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
la cura: terapia psicofarmacologica<br />
• Alcuni farmaci dimostrano di essere attivi<br />
a breve - medio termine sui comportamenti<br />
alimentari patologici<br />
• Delle varie classi di farmaci finora<br />
sperimentate, solo gli antidepressivi<br />
hanno dimostrato di possedere,<br />
come classe, effetti unicamente antibulimici
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
la cura: terapia psicofarmacologica<br />
• Il ricorso a trattamenti psicofarmacologici<br />
appare, attualmente, giustificato soprattutto<br />
come ausilio terapeutico a breve - medio<br />
termine, inserito nel quadro di una strategia<br />
multidisciplinare e multimodale a lungo<br />
termine, centrata su criteri clinici, più che<br />
diagnostici.
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
la cura: psicoterapia<br />
Il trattamento psicoterapeutico costituisce il<br />
fondamento <strong>del</strong>la terapia per tutti i pazienti<br />
con DCA, in combinazione con il trattamento<br />
nutrizionale , familiare e picofarmacologico<br />
Fra i vari orientamenti psicoterapeutici quello<br />
ad indirizzo cognitivo - comportamentale<br />
affiancato al trattamento psicofarmacologico<br />
è ad oggi l’unico protocollo evidence based
UOC <strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
ASL Roma C<br />
www.aslrmc.it<br />
disturbi.alimentazione@aslrmc.it<br />
tel fax 0651005512 / 0651002409<br />
Obesità: dall’uomo di Neanderthal alla sindrome metabolica. Roma, Ospedale S.Eugenio, 22-23 maggio 2009
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
la cura: l’esperienza l esperienza <strong>del</strong>la UOC DCA<br />
Organico<br />
Nutrizionista<br />
Psichiatra<br />
<strong>del</strong>la ASL Roma C<br />
Psicologo psicoterapeuta 6 unità
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
la cura: l’esperienza l esperienza <strong>del</strong>la UOC DCA<br />
<strong>del</strong>la ASL Roma C<br />
Rapporti di consulenza formalizzati con<br />
U.O.C. Endocrinologia<br />
Team Nutrizionale OSE<br />
DH I Divisione Medica OSE
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
la cura: l’esperienza l esperienza <strong>del</strong>la UOC DCA<br />
<strong>del</strong>la ASL Roma C<br />
Al marzo 2009 sono in trattamento 156 pazienti<br />
21 con Anoressia Nervosa,<br />
51 con Bulimia Nervosa,<br />
53 con Disturbo <strong>del</strong>l’Alimentazione Incontrollata<br />
30 con Disturbo <strong>del</strong>l’Alimentazione non altrimenti<br />
specificato.<br />
Oltre il 70% risiedono nel territorio di Aziende<br />
Sanitarie di Roma diverse dalla RMC, in altre<br />
province <strong>del</strong>la regione e in altre regioni.
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
la cura: l’esperienza l esperienza <strong>del</strong>la UOC DCA<br />
<strong>del</strong>la ASL Roma C<br />
Trattamento ambulatoriale multidisciplinare e<br />
multimodale<br />
Valutazione iniziale psicologica, internisticonutrizionale,<br />
psichiatrica, testologica<br />
Diagnosi in equipe multidisciplinare<br />
Terapia individualizzata e valutazione<br />
medico/psichiatrica costante<br />
Invii per consulenze endocrinologiche,<br />
internistiche, cardiologiche, trattamento DH<br />
Gruppi di psicoeducazione alimentare<br />
Gruppi di terapia centrata sul corpo
<strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
la cura: l’esperienza l esperienza <strong>del</strong>la UOC DCA<br />
<strong>del</strong>la ASL Roma C<br />
Psicoterapia individuale, familiare e di gruppo<br />
ad indirizzo CBT<br />
Valutazione periodica stato paziente in equipe<br />
Gruppo autoaiuto per genitori e familiari<br />
Mindfulness per prevenzione ricadute<br />
Verifica efficacia <strong>del</strong> trattamento in corso a 6<br />
mesi dall’inizio, 1 anno, 2 anni<br />
Verifica efficacia trattamento nel tempo con<br />
follow-up ad 1-3-5 anni<br />
Verifica customer satisfaction
UOC <strong>Disturbi</strong> <strong>del</strong> <strong>Comportamento</strong> <strong>Alimentare</strong><br />
ASL Roma C<br />
www.aslrmc.it<br />
disturbi.alimentazione@aslrmc.it<br />
tel fax 0651005512 / 0651002409<br />
Obesità dall’uomo di Neanderthal alla sindrome metabolica. Roma, Ospedale S.Eugenio, 22-23 maggio 2009
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