scheda raccolta dati - SIGENP

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CARTELLA N._______________ Data________ Centro di Riferimento______________________________________ Responsabile della Sperimentazione___________________________ Paziente (iniziali): Data di nascita: Età: anni_____ mesi_____ Sesso: M F Età alla diagnosi: anni_____ mesi:_____ Tipo di Diagnosi: Morbo di Crohn Rettocolite Ulcerosa Colite Indeterminata
Patologie concomitanti: SI NO • ________________ • ________________ • ________________ • ________________ ManifestazioniExtraintestinali: Artriteperiferica Sacroileite SpondiliteAnchilosante Eritema Nodoso Pioderma Gangrenoso Stomatite Aftosa Uveite Sclerite/episclerite Colangite Sclerosante Primitiva Nefrolitiasi Eventi tromboembolici
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