scheda raccolta dati - SIGENP

Cartella clinica 

Studio multicentrico, retrospettivo, osservazionale sull’incidenza del 

coinvolgimento pancreatico primario o secondario nelle Malattie 

Infiammatorie Croniche Intestinali dell’età pediatrica.

CARTELLA N._______________ Data________ 

Centro di Riferimento______________________________________ 

Responsabile della Sperimentazione___________________________ 

Paziente (iniziali): 

Data di nascita: 

Età: anni_____ mesi_____ 

Sesso: M F 

Età alla diagnosi: anni_____ mesi:_____ 

Tipo di Diagnosi: Morbo di Crohn 

Rettocolite Ulcerosa 

Colite Indeterminata

Patologie concomitanti: SI NO 

• ________________ 

• ________________ 

• ________________ 

• ________________ 

ManifestazioniExtraintestinali: 

Artriteperiferica 

Sacroileite 

SpondiliteAnchilosante 

Eritema Nodoso 

Pioderma Gangrenoso 

Stomatite Aftosa 

Uveite 

Sclerite/episclerite 

Colangite Sclerosante Primitiva 

Nefrolitiasi 

Eventi tromboembolici

TERAPIE PRATICATE 

5-ASA Dose(mg/die):______ dal______al______ 

Azatioprina Dose(mg/die):______ dal______al______ 

6-MP Dose(mg/die):______ dal______al______ 

Salazopirina Dose(mg/die):______ dal______al______ 

Steroidi Dose(mg/die):______ dal______al______ 

Metotrexate Dose(mg/die):______ dal______al______ 

Metronidazolo Dose(mg/die):______ dal______al______ 

Ciclosporina Dose(mg/die):______ dal______al______

ESTENSIONE DELLA MALATTIA 

Morbo di Crohn 

Classificazione di Parigi: 

Età alla diagnosi: A1a: 0-

Data intervento: 

Tipo di intervento: 

Motivo intervento: 

Tipo anastomosi: 

Lunghezza intestino resecato: 

Intervento chirurgico

COINVOLGIMENTO PANCREATICO 

Data 1°riscontro rialzo enzimi pancreatici:___________ 

Familiarità per pancreatite: SI NO 

Familiarità per Fibrosi Cistica: SI NO 

Sintomi: Dolore addominale 

Nausea e vomito 

Ittero o subittero 

Febbre 

Altro:____________ 

Dati Auxologici: Peso (kg)________ Percentile_____ 

Segni Vitali 

Pressione arteriosa (mmHg): 

Polso (bpm): 

Peso (Kg): 

Frequenza respiratoria (apm): 

Temperatura (C°): 

Altezza (cm)______ Percentile_____

PUCAI: 

PDCAI: 

Esame obiettivo 

Facies Normale Anormale Non valutato 

Cute Normale Anormale Non valutato 

Mucose Normale Anormale Non valutato 

Collo Normale Anormale Non valutato 

Linfonodi Normale Anormale Non valutato 

Cuore Normale Anormale Non valutato 

Polmone Normale Anormale Non valutato 

Addome Normale Anormale Non valutato 

Genitourinario Normale Anormale Non valutato 

Estremità Normale Anormale Non valutato 

Muscolo scheletrico Normale Anormale Non valutato 

Neurologico Normale Anormale Non valutato 

Altro Normale Anormale Non valutato

ESAMI di LABORATORIO 

- 1° riscontro rialzo enzimi pancreatici 

Emocromo: 

GB_______N______L______M______E______B____ 

GR_________Hb____Ht_____MCV____MCH_____ 

MCHC_____PLT_________ 

Calprotectina fecale_________________ 

VES_________ PCR_________ 

Urea______Crea______Prot.tot______Albumina_______Fe_____ 

Ferritina_______ALT_______AST_______GGT______ALP______ 

AMS______p-AMS______Lipasi_____Bil-tot_____LDH_______ 

Glicemia______ Calcemia______ 

Steatocrito_______ 

Elastasi fecale______ 

Test del sudore___________ 

Genetica della Pancreatite: gene CFTR______ gene PRSS1_____ 

gene SPINK1______ 

Anticorpi anti-pancreas: 

Test del Sudore: Valore Cl______ 

(60: positivo)

ESAMI STRUMENTALI 

Ecografia: data_________ 

Ecostruttura: Conservata Alterata 

Dilatazione del Wirsung: SI NO 

Edema: SI NO 

Necrosi: SI NO 

Raccolta: SI NO 

Ascessi: SI NO 

Pseudocisti: SI NO 

Fibrosi: SI NO 

Colangio-RM:data__________ 

Con Secretina Senza secretina 

Referto: 

ERCP:data________ 

Referto: 

Altro:___________________

TERAPIA 

- 1°episodio rialzo enzimi pancreatici 

Provvedimenti intrapresi per il rialzo degli enzimi 

pancreatici: 

Modifica terapeutica? 

SI NO 

Quale?

TERAPIA 

FOLLOW-UP A 3 MESI 








Ciclosporina Dose(mg/die):______ dal______al______ 

PUCAI: 

PDCAI:















Febbre 

Altro:____________ 


Segni Vitali 


Polso (bpm): 

Peso (Kg): 



















Emocromo: 

GB_______N______L______M______E______B____ 

GR_________Hb____Ht_____MCV____MCH_____ 

MCHC_____PLT_________ 


VES_________ PCR_________ 










Anticopri anti-pancreas: 


(60: positivo)





Edema: SI NO 






Colangio-RM: data__________ 


Referto: 


Referto: 

Altro:___________________

TERAPIA 










PUCAI: 

PDCAI:















Febbre 

Altro:____________ 


Segni Vitali 


Polso (bpm): 

Peso (Kg): 



















Emocromo: 

GB_______N______L______M______E______B____ 

GR_________Hb____Ht_____MCV____MCH_____ 

MCHC_____PLT_________ 


VES_________ PCR_________ 












(60: positivo)





Edema: SI NO 








Referto: 


Referto: 

Altro:___________________

TERAPIA 










PUCAI: 

PDCAI:















Febbre 

Altro:____________ 


Segni Vitali 


Polso (bpm): 

Peso (Kg): 



















Emocromo: 

GB_______N______L______M______E______B____ 

GR_________Hb____Ht_____MCV____MCH_____ 

MCHC_____PLT_________ 


VES_________ PCR_________ 












(60: positivo)





Edema: SI NO 






Colangio-RM: data__________ 


Referto: 


Referto: 

Altro:___________________

TERAPIA 










PUCAI: 

PDCAI:















Febbre 

Altro:____________ 


Segni Vitali 


Polso (bpm): 

Peso (Kg): 



















Emocromo: 

GB_______N______L______M______E______B____ 

GR_________Hb____Ht_____MCV____MCH_____ 

MCHC_____PLT_________ 


VES_________ PCR_________ 










Anticorpi antipancreas: 


(60: positivo)


Ecografia:data_________ 



Edema: SI NO 








Referto: 


Referto: 

Altro:___________________

scheda raccolta dati - SIGENP

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