Protocolli clinici e terapeutici di igiene orale in pazienti ... - Ariesdue

Protocolli clinici
e terapeutici di igiene
orale in pazienti affetti
da malattie sistemiche
INTRODUZIONE
i sono numerose pa-
V
tologie sistemiche, di
interesse anche odontoiatrico,
che richiedono
un approccio diagnostico
e terapeutico
di tipo multidisciplinare.
Si stima che due pazienti odontoiatrici
su cinque possano richiedere un
piano terapeutico modificato a causa
di patologie particolari (1). Questi pazienti
necessitano di protocolli complessi
che coinvolgono le competenze
di diversi operatori sanitari per dare
risposte efficaci a problematiche specifiche.
Quando si parla di competenza,
in qualsiasi ambito lavorativo o disciplinare,
si intende la combinazione di conoscenze,
abilità, comportamenti e l’interazione
delle capacità che vengono
mobilitate per soddisfare determinate
esigenze o per effettuare determinate
attività (2).
Le competenze dell’igienista dentale
che entrano in gioco per la cura dei
pazienti con patologie particolari sono
di tipo tecnico professionale e comprendono
la prevenzione primaria, secondaria
e terziaria (3). Ogni persona
ha bisogni di cura e abilità uniche ed è
doveroso riconoscere in ognuno queste
Aldo Macchi
Michela Rossini
Fabiola Giudice
Pamela Favini
Fiammetta Zito
Angelica Belotti
Carolina Crosti
Martina Gangale
Università degli Studi dell’Insubria
Corso di Laurea in Igiene Dentale
VALUTAZIONE DIAGNOSI
Stato di salute generale, farmaci assunti,
esame extra e intraorale, valutazione dei
denti, del parodonto e dei fattori di rischio
TERAPIA
Interventi educativi per il controllo della
placca batterica, della dieta e dei fattori di
rischio. Terapia di igiene orale
VALUTAZIONE
Valutazione dei risultati delle terapie
eettuate
fig. 1 Pianificazione di un piano di cure di igiene orale.
Analisi ed interpretazione dei dati raccolti
per la formulazione di una diagnosi di
igiene orale
PIANIFICAZIONE
Identicare gli interventi idonei in relazione
ai problemi di igiene orale, stabilendo
priorità e obiettivi da raggiungere e misure
di valutazione. Sviluppare un piano di cura
che deve essere condiviso e accettato dal
paziente
150 FEBBRAIO 2013 XXIV (2)

peculiarità. La pianificazione di un piano
di trattamento efficace necessita di
rispettare dei passaggi fondamentali
senza cui non arriveremmo al risultato
desiderato. La valutazione globale del
paziente precede sempre la stesura del
piano di trattamento (priorità di cura,
obiettivi, misure di valutazione, scelta di
interventi appropriati e condivisione con
il paziente). Solo a questo punto si applicano
terapie adeguate, controllandone
nel tempo l’efficacia (fig. 1) (4).
Scopo di questo lavoro è presentare i
protocolli terapeutici di igiene orale per
pazienti con patologia cardiovascolare,
in terapia con bifosfonati, con lesioni potenzialmente
cancerose e sieropositivi e
i corretti approcci di counselling motivazionale
e di comunicazione.
IL PaZIENTE cON maLaTTIa
caRDIOVascOLaRE
Le statistiche mettono in evidenza come
le patologie cardiovascolari rappresentino,
nel mondo occidentale, la causa primaria
dei decessi, con una percentuale,
in Italia, del 34% per le malattie ischemiche
del cuore e del 29% per le malattie
cerebrovascolari. Chi sopravvive a queste
patologie diventa un malato cronico
con una qualità di vita scarsa e insufficiente
e con costi notevoli per il sistema
sanitario nazionale. La prevalenza
di patologie cardiovascolari riguarda il
sesso maschile rispetto al femminile: del
9 x 1.000 a 40-44 anni e del 52 x 1.000 a
75-79 anni negli uomini; del 4 x 1.000 a
40-44 anni e del 24 x 1.000 a 65-69 anni
nelle donne. I recenti studi epidemiologici
dimostrano la reversibilità del rischio,
cioè la possibilità di ridurre o ritardare
la comparsa della malattia attraverso la
diminuzione dei fattori di rischio modificabili.
Il valore limite dei fattori di rischio,
da tenere sotto controllo con uno stile di
vita corretto e con l’assunzione di farmaci,
sono l’ipertensione (PA ≥ 160 mm/Hg
sistolica e 95 mm/Hg diastolica), l’ipercolesterolemia
(LDL + HDL ≥ 240 mg/
dl con valore di colesterolo buono HDL
< 40), il diabete (glicemia ≥ 126 mg/dl,
emoglobina glicosilata non superiore al
6,5%), la sindrome metabolica (presenza
di obesità, diabete, ipercolesterolemia,
ipertensione), il fumo (è considerato fumatore
anche chi fuma una sigaretta/
die), l’obesità (IMC ≥ 30 Kg/m² e circonferenza
vita > 102 cm negli uomini e >
88 cm nelle donne), la sedentarietà (nel
tempo libero e nell’attività lavorativa).
I fattori di rischio non modificabili riguardano
invece la familiarità (il rischio aumenta
con parenti di primo grado che
presentano cardiopatie), il sesso (prevalenza
dell’uomo, ma il decesso aumenta
nella donna in menopausa) e l’età (aumento
della mortalità dopo i 65 anni) (5).
Valutazione e inquadramento
anamnestico e clinico del paziente
I pazienti con malattia cardiovascolare
si incontrano abitualmente nello studio
odontoiatrico e possono appartenere a
qualsiasi età. Possiamo riscontrare cardiopatie
di origine genetica (valvulopatie),
nei pazienti con Sindrome di Down
o di Turner, e difetti congeniti (tetralogia
di Fallot, anomalie settali ventricolari e
atriali) che possono verificarsi fra la 5 a
e l’8 a settimana di vita fetale, quando il
cuore è in fase di sviluppo (6).
È importante valutare attraverso l’anamnesi
le condizioni di salute generale,
che rispecchiano diversi quadri
clinici che necessitano di differenti
piani di trattamento e precauzioni da
attuare durante le procedure in studio,
nonché conoscere i farmaci comunemente
assunti con i conseguenti effetti
collaterali che alterano o condizionano
lo stato finale della nostra terapia (tab.
1). Principalmente riconosciamo difetti
anatomici che possono interessare la
membrana del pericardio (pericardite,
versamento pericardico), il miocardio
(cardiopatie ischemiche, cardiomiopatie),
l’endocardio (malattia reumatica,
endocardite infettiva), difetti alle valvole
(tricuspide, polmonare, mitralica,
aortica) e i vasi sanguigni (aterosclerosi).
I sintomi comunemente associati alle
cardiopatie che possono insorgere
Farmaci meccanismo
d’azione
ACE inibitori
(captopril, ramipril)
Antiaritmici
(adenosina, amiodarone)
Beta-bloccanti
(acebutololo, atenololo,
oxprenololo)
Calcio-antagonisti
(verapamil, diltiazem)
Anticoagulanti
(eparina, warfarin)
TAB. 1 Terapia farmacologica comune.
Inibiscono la conversione
dell’angiotensina I a II
Prevengono l’eccitabilità
delle fibre delle vie di
conduzione e del miocardio
stesso
Diminuiscono la frequenza
cardiaca, il consumo di
O2 del miocardio e ne
abbassano la contrattilità
Inibiscono il trasporto
intracellulare del calcio
necessario alla contrazione
della fibra miocardica
Inibiscono l’attivazione
della vit. K necessaria per
la sintesi dei fattori della
coagulazione
XXIV (2) FEBBRAIO 2013 151
CORSO FAD
durante la seduta odontoiatrica riguardano
la sensazione di fatica nel respirare,
caratteristica dello scompenso di
cuore sinistro, le palpitazioni, segno
di aritmia, la cianosi delle labbra e del
cavo orale, importante segno di infarto
del miocardio, la percezione del battito
cardiaco, sintomo di alterazione della
frequenza cardiaca, pallore e sudorazione
fredda tipici dell’angina, forte
dolore al petto e perdita di coscienza
nell’arresto cardiaco. Tutte manifestazioni
che possono sfociare nella vera
emergenza (7).
considerazioni cliniche associate
al quadro sistemico specifico
Nel paziente iperteso è importante
monitorare la pressione arteriosa. Tenendo
presente che la seduta odontoiatrica
genera stress, un lieve aumento
è tollerato, ma con valori che raggiungono
i 200/100 mm/Hg è meglio rinviare
l’intervento (8). Con pazienti che
hanno avuto infarto del miocardio è
opportuno evitare nei primi tre mesi
dall’evento qualsiasi manovra odontoiatrica
che potrebbe causare ansia e
quindi aritmie; infatti tali pazienti hanno
ancora alta probabilità di sviluppare un
altro infarto (9). Con lo scompenso del
ritmo cardiaco, è spesso applicato un
pacemaker che controlla la frequenza
cardiaca. Quelli di ultima generazione
sono bipolari e non creano problemi
con le apparecchiature odontoiatriche,
ma possono verificarsi interferenze con
ultrasuoni magnetostrittivi; inoltre il paziente
non è in grado di fornire informazioni
esatte sulla tipologia di dispositivo
Effetti collaterali
sul cavo orale
Reazioni lichenoidi,
disgeusia, ulcere,
angioedema
Disgeusia, ulcere
Secchezza mucose, lesioni
lichenoidi, parestesie
Scialorrea, iperplasia
gengivale
emorragie

corso fad
Profilassi
antibiotica
AMOXICILLINA
2g per os 1 ora prima
della procedura (bambini
50 mg/Kg per os)
Se allergici alla
penicillina:
Clindamicina 600 mg
per os
(20 mg/Kg bambini)
Claritromicina 500 mg
per os
(15 mg /Kg bambini)
Oppure se no terapia
orale
Ampicillina 2 g i.m o e. v o
se allergici Clindamicina
600mg e.v entro 30 min
dalla procedura
TAB. 2
che ha impiantato, quindi è sempre da
preferire la strumentazione manuale
(10).
L’endocardite infettiva è causata da
Streptococchi Viridans (S. Mutans, S.
Sanguis) che possono formare vegetazioni
piastriniche in lesioni valvolari; la
possibilità di incorrere in un’endocardite
infettiva con procedure odontoiatriche è
bassa e la profilassi antibiotica (tab. 2)
(11) va somministrata solo a chi presenta
un alto e moderato rischio di svilupparla
(tab. 3). È più comune sviluppare
152
Procedure
odontoiatriche
Estrazioni dentali
Chirurgia orale
e parodontotale
Iniezioni
intraligamentose
Chirurgia implantare
Terapia endodontica
Ablazione del tartaro
e levigatura radicolare
Sondaggio parodontale
Applicazione della diga
TAB. 2 Terapia antibiotica.
TAB. 3 Valutazione del rischio di endocardite infettiva.
TAB. 4 Batteremie transitorie.
TAB. 5 Indicazione terapia anticoagulante e valori INR.
Estrazione dentaria 10-100%
Chirurgia parodontale 33-88%
Levigatura radicolare 8-80%
Ablazione del tartaro Fino al 40%
Posizionamento diga/matrici 9-32%
Procedure endodontiche Fino al 20%
Uso spazzolino/filo interdentale 20-68%
Stuzzicadenti 20-40%
Irrigatori orali 7-50%
Masticazione 7-51%
TAB. 4
Rischio elevato:
sì profilassi
antibiotica
Valvola protesica, incluse
le protesi biologiche e gli
homograft
Pregressa endocardite
infettiva
Cardiopatia cianogena
complessa (presenza
di singolo ventricolo,
trasposizione dei grossi
vasi, tetralogia di Fallot)
Correzione chirurgica di
shunts o vasi
TAB. 3
batteremie transitorie, che richiedono da
parte nostra attenzione nel prevenirle,
motivando il paziente ad una corretta
igiene domiciliare e ai controlli frequenti
(tab. 4).
I pazienti sottoposti a terapia con anticoagulanti
vanno monitorati con il
controllo del tempo di protrombina o
INR effettuato in prossimità dell’appuntamento
odontoiatrico; valutando
la stabilità del valore è possibile effettuare
la seduta con 1 ≤ INR ≤ 3 (tab.
5) (12).
Rischio moderato:
sì profilassi
antibiotica
La maggior parte delle
malformazioni congenite
Alterazioni valvolari
acquisite, malattia
reumatica)
Cardiopatia ipertrofica
Prolasso della valvola
mitrale con insufficienza
valvolare e/o
ispessimento dei lembi
valvolari
Procedure di igiene orale
professionale: protocolli operativi
In un paziente cardiopatico le cure
odontoiatriche possono essere effettuate
solo dopo avere raggiunto un ottimo
compenso cardiaco, mantenendo
ottimali i valori di pressione arteriosa,
frequenza cardiaca, gittata cardiaca e
domanda di ossigeno del miocardio.
Nel corso del trattamento dovrà essere
sempre monitorato con la rilevazione dei
parametri vitali, pressione arteriosa e
fEBBraIo 2013 XXIV (2)
Rischio
trascurabile:
No profilassi
antibiotica
Difetto del setto
interatriale
Pregressa correzione
chirurgica di difetto
del setto interatriale
o pervietà del dotto
arterioso (assenza di
residui dopo 6 mesi)
Pregresso intervento di
by-pass aorto-coronarici
Prolasso della
valvola mitrale senza
insufficienza valvolare
Soffi fisiologici,
funzionali o innocenti
Malattia di Kawasaki
senza disfunzione
valvolare
Pregressa malattia
reumatica senza danno
valvolare
Presenza di pacemaker
cardiaco o di
defibrillatore impiantabile
Patologia Range terapeutico Target
Profilassi del tromboembolismo
venoso
Trattamento della TVP/EP,
fibrillazione atriale
Valvulopatie, cardiomiopatie
dilatative
1,5-2,5 2
2-3 2,5
2-3 2,5
Protesi valvolari biologiche 2-3 2,5
Infarto miocardio 2-3 2,5
Protesi valvolari a doppio
emidisco aortiche a RS
2-3 2,5
Protesi valvolari meccaniche 2,5-3,5 3
Sindrome da anticorpi
antifosfolipidi
TAB. 5
3-4 3,5

frequenza cardiaca, da effettuare prima
di ogni procedura e ad ogni richiamo.
L’obiettivo primario è assicurare che le
modificazioni emodinamiche conseguenti
ai trattamenti odontoiatrici non
sbilancino le riserve cardiovascolari del
paziente (13). È preferibile effettuare la
seduta al mattino, quando il paziente è
riposato e ha una maggiore riserva fisica,
programmare appuntamenti di breve
durata ed evitare ritardi. Bisogna poi
verificare l’eventuale assunzione di antibiotico
e controllare gli esami INR se
richiesti.
Bisogna far mantenere al paziente una
posizione eretta o semi seduta per evitare
dispnee e cambiare lentamente la
posizione della poltrona, procedere con
adeguata motivazione e strategie di
counseling, spiegando la correlazione
fra malattia parodontale, carie e malattia
cardiovascolare alle quali far seguire
istruzioni di igiene orale domiciliare
personalizzate. È opportuno effettuare
uno sciacquo preoperatorio con collutorio
alla clorexidina 0,20 ed impiegare
un’anestesia locale per minimizzare la
percezione del dolore. La rimozione del
tartaro con scaling e root planing deve
prediligere il protocollo di full mouth disinfection
(tab. 6) con l’utilizzo di strumenti
ultrasonici di ultima generazione.
Bisogna utilizzare poco la strumentazione
manuale, tranne nei portatori di pacemaker,
perché crea smear layer che
può rallentare i processi di guarigione.
I richiami devono avere la frequenza di
4 mesi (14).
Igiene orale domiciliare
nei pazienti cardiopatici
L’associazione fra igiene orale, patologia
cardiovascolare e infiammazione sistemica
è ampiamente documentata (15).
La motivazione ad avere cura del proprio
Trattamento
domiciliare
Collutorio CHX
0,20
Gel CHX 1%
per la lingua
Spray CHX
per zona tonsillare
2 volte al dì
x 7-14 gg
Trattamento
professionale
1/2 sedute
operative di igiene
professionale
meccanica e/o
manuale nelle 24
ore
Applicazione nelle
tasche parodontali
di antibiotici topici
(metronidazolo,
doxicillina) o
applicazione fibre di
tetraciclina o perio
chip CHX
cavo orale, da parte del paziente cardiopatico,
deve partire da questo presupposto
e le istruzioni all’igiene orale domiciliare
rappresentano un ruolo importante
per il controllo dell’infiammazione. È necessario
rispettare le regole generali di
igiene orale domiciliare (16) che tengano
conto che ogni paziente possiede caratteristiche
differenti che riguardano: lo
stato di salute, la conformità della bocca,
la salute dei tessuti, le abitudini viziate e
l’alimentazione (17).
Un’igiene orale domiciliare quotidiana
ottimale prevede:
› l’adeguato e corretto spazzolamento
per la riduzione significativa della
placca batterica dentale, almeno due
volte al giorno; l’utilizzo di uno spazzolino
elettrico è raccomandabile rispetto
ad uno manuale;
› la rimozione della placca interprossimale
mediante strumenti idonei (filo
interdentale, scovolino) una volta al
giorno (18);
› per un maggior controllo dell’infiammazione,
possono essere consigliati
antisettici in collutorio o gel;
› controllo delle abitudini viziate;
› controllo della dieta, evitando l’assunzione
fuori pasto di cibi zuccherati.
Oltre a ciò, è importante insegnare al
paziente l’autocontrollo domiciliare,
tramite l’utilizzo del rivelatore di placca
(individuazione delle zone dove occorre
rimuovere meglio la placca batterica)
e il riconoscimento di segni e sintomi
di infiammazione (sanguinamento delle
gengive).
Il paziente deve essere sensibilizzato ad
effettuare controlli periodici dall’odontoiatra
e dall’igienista dentale.
IL PaZIENTE cON RIschIO
DI OsTEONEcROsI
DEI mascELLaRI
L’osteonecrosi dei mascellari è una patologia
caratterizzata da un “inaspettato
sviluppo di osso necrotico, che persiste
da più di otto settimane, nel cavo orale
di un paziente che è stato o che è in terapia
con bifosfonati e che non abbia effettuato
radioterapia nel distretto testacollo”
(19). Dati disponibili riguardo alle
dimensioni del problema sono scarsi, è
comunque una situazione che incide in
maniera negativa sulla qualità di vita del
paziente e merita particolare attenzione
da parte dell’operatore odontoiatrico.
I bifosfonati sono molecole inorganiche
che si depositano prevalentemente sul
tessuto scheletrico, si legano all’idrossiapatite
sulla superficie delle ossa
danneggiate, bloccano il riassorbimento
XXIV (2) FEBBRAIO 2013 153
CORSO FAD
osseo mediato dagli osteoclasti e rimangono
legati a lungo allo scheletro.
Da queste caratteristiche di azione dei
bifosfonati, si deduce che siano in grado
di rallentare la guarigione (20) a seguito
di interventi odontoiatrici, come estrazioni
dentarie, chirurgia parodontale, endodontica
o implantoprotesica, a seguito di
malattia parodontale, traumi accidentali.
Si utilizzano dagli anni Settanta e hanno
varie indicazioni terapeutiche (tab. 7).
Nella tabella 8 vengono indicati vari tipi
di bifosofonati, le indicazioni principali
all’utilizzo, il dosaggio e la via di somministrazione.
Valutazione e inquadramento
anamnestico e clinico del paziente
La valutazione dei dati anamnestici soprattutto
in relazione alle patologie pregresse
o in atto, oltre alla valutazione dei farmaci
assunti, è di fondamentale importanza
per identificare se il paziente è a rischio
per osteonecrosi dei mascellari (ONM). I
fattori di rischio sistemici che dovrebbero
essere evidenziati da un’anamnesi completa
sono indicati nella tabella 9 (19). È da
specificare che il maggior numero di ONM
si è rilevato, finora, in pazienti che hanno
avuto mieloma multiplo e tumori secondari
(carcinoma alla mammella). In questi casi, i
bifosfonati sono somministrati in alte dosi
per infusione endovenosa. Dalle valutazioni
effettuate, pare siano più nocivi quelli a
base di pamidronato e di nitrogeno, in relazione
alla durata della terapia. L’incidenza
di osteonecrosi nei pazienti che assumono
bifosfonati per la cura dell’osteoporosi è,
al momento, estremamente bassa ma non
per questo da trascurare. Massima deve
essere, da parte dell’operatore odontoiatri-
Patologie
in cui si utilizzano
i bifosfonati
Terapia per il
morbo di Paget
Osteoporosi in
menopausa
Ipertiroidismo
in associazione
a terapie con
corticosteroidi
Mieloma multiplo
Mieloma multiplo Lesioni osteolitiche
metastatiche
associate a tumore
mammella o
prostata
TAB. 6 Protocollo Full Mouth Disinfection. TAB. 7 Patologie in cui vengono utilizzati i bifosfonati.

corso fad
Bifosfonato Indicazione
primaria
Etidronato Malattia
di Paget
Tiludronato Malattia
di Paget
154
contiene
azoto
co, l’attenzione a non creare fattori scatenanti
l’esposizione ossea in questi pazienti
che hanno una capacità di guarigione alterata.
Alla luce di queste conoscenze, è importante
e necessario intercettare il paziente
prima che inizi la terapia con bifosfonati,
qualsiasi sia il motivo per cui è indicata. L’odontoiatra
richiede un esame radiografico
per la valutazione di foci infettivi odontogeni
e parodontali. Prima della terapia, è
bene ristabilire la salute orale del paziente,
compresa quella parodontale e l’eventuale
estrazione di denti con prognosi sfavorevole.
Il lavoro dell’odontoiatra e dell’igienista
dentale deve essere portato avanti in
stretta collaborazione con il medico curante,
l’oncologo e i vari specialisti della patologia
legata al paziente (21).
considerazioni cliniche associate al
quadro sistemico specifico
L’ONM si manifesta con presenza di osso
necrotico non vascolarizzato di colore gri-
NO 300-750. mg
al giorno per
6 mesi
NO 400 mg
al giorno per
3 mesi
Alendronato Osteoporosi SI 10 mg al giorno
/ 70 mg la
settimana
Residronato Osteoporosi SI 5 mg al giorno
/ 35 mg la
settimana
Ibandronato Osteoporosi SI 2.5mg/ al
giorno; 150mg/
al mese
Pamidronato Metastasi
Ossee
Zolendronato Metastasi
Ossee
SI 90 mg/ 3 alla
settimana
SI 4 mg/ 3 alla
settimana
fattori di rischio osteonecrosi mascellari
AIDS chemioterapia emodialisi
Dose Via di
somministrazione
orale 1
Orale 50
giastro; il paziente spesso lamenta fastidi
o dolori in bocca e a volte presenta fistole
o tumefazioni. I tessuti gengivali circostanti
si presentano infiammati e dolenti, creando
un ostacolo al paziente per il mantenimento
di una buona igiene orale.
Quando le lesioni sono iniziali possono rimanere
asintomatiche per lunghi periodi e
il paziente può accorgersene percependo
una zona ruvida all’interno del suo cavo
orale. L’esposizione di osso necrotico può
essere spontanea o indotta, il medico può
provocare la lesione con procedure come
estrazioni, chirurgia endo-parodontale o
nel caso di presenza di decubiti da protesi
mobile.
Ruggiero (20) nel 2007 ha creato una
stadiazione basata sull’indagine clinica
(tab. 10) (22). Marx, sempre nello stesso
periodo, ha preso in considerazione anche
la sintomatologia del paziente, si è cercato
quindi di mettere insieme entrambe
le classificazioni per avere un quadro più
completo (tab. 11) (23).
Possono presentarsi complicanze legate
età (> 65 a.) LES malattia neoplastica
osteoporosi tabagismo tossicodipendenza
artrite coagulopatie emopatie
ipotiroidismo malattia di Gaucher obesità
pancreatite sesso femminile terapia corticosteroide
Potenza
relativa
Orale 1 000
Orale 1 000
Orale 1 000
Intravenosa 1 000/ 5 000
Intravenosa 10 000
alla diffusione dell’infezione con comparsa
di ascessi, sinusiti mascellari o fistole
intra ed extra orali che possono portare
alla perdita di elementi dentali e implantari,
infezioni tissutali e suppurazione cutanea
orale. In questi casi sono presenti dolori,
difficoltà alla masticazione e alla deglutizione,
trisma, malessere e iperpiressia.
Abbastanza comune è anche la perdita di
sensibilità del labbro a causa del coinvolgimento
del nervo alveolare o della frattura
spontanea.
Procedure di igiene orale
professionale: protocolli operativi
Il ruolo dell’igienista dentale in presenza di
fattori di rischio per ONM è quello di definire
programmi di igiene orale professionale
adeguati in modo da mantenere un
ottimale controllo di placca ed evitare tutte
quelle attività che possono provocare lesioni
tissutali.
In tutti i protocolli andranno valutati: PSR
(periodontal screening and recording)
STAGE 1 Osso necrotico
esposto in assenza di
sintomatologia
STAGE 2 Osso necrotico esposto
con presenza di dolore e
infezione
STAGE 3 Osso necrotico esposto
che presenta dolore,
infezione, fratture
patologiche, fistole
extraorali, segni
radiologici di osteolisi
che si diramano fino al
bordo corticale.
fEBBraIo 2013 XXIV (2)
TAB. 8 Indicazioni
principali, dosaggio e via di
somministrazione dei bifosfonati.
TAB. 9 Fattori di rischio sistemici per osteonecrosi dei mascellari. TAB. 10 Stadiazione basata sull’indagine clinica.

stadio Dimensione sintomatologia Trattamento
0 Lesione
subclinica
- Prevenzione
I < 1 cm Assente / Dolore Topico/Antibiotici
– Chirurgico
conservativo
II > 1 cm e < 5 cm Assente / Dolore -
Alitosi
III > 5 cm/
multifocale
TAB. 11 Sintomatologia del paziente.
(24), indice di placca (25) e sanguinamento
al sondaggio (26), presenza di recessioni,
forcazioni e mobilità dentale, rilevamento
del sondaggio smalto-dentinale.
È importante eseguire uno scrupoloso
esame obiettivo del cavo orale, mappando,
se presente, ogni variazione dalla normale
anatomia. L’esame obiettivo, con l’aiuto anche
di radiografie, deve tenere conto del
controllo di eventuali restauri debordanti in
relazione alla presenza di lesioni ai tessuti
parodontali e ai denti, di aree di compressione
e/o di decubito create da ponti e/o
da protesi mobili.
La rimozione di placca e tartaro sopra e
sotto gengiva deve essere il più atraumatica
possibile, quindi si predilige un’ablazione
ad ultrasuoni in modo da creare un
ridotto numero di lesioni e minor rischio
infettivo.
Il paziente va informato, istruito e motivato
in modo da apprendere l’importanza di
mantenere un ottimo indice di igiene; è
inoltre importante che eviti comportamenti
a rischio come il consumo di alcool e tabacco.
Gli intervalli di richiamo verranno decisi
in base a: condizioni di salute generale
del paziente, tipo di farmaco assunto, via
di somministrazione e dosaggio, indice di
igiene raggiunto e compliance. È necessaria
una vista trimestrale per i pazienti che
assumono il farmaco ma non hanno lesioni
osteonecrotiche, saranno invece richiamati
ogni due mesi i pazienti che hanno già
ONM.
Igiene orale domiciliare nei
pazienti in terapia con bifosfonati
Ai pazienti che devono sottoporsi alla terapia
con bifosfonati: si raccomanda un’igiene
orale domiciliare (IOD) scrupolosa per
ottenere una salute ottimale prima della
terapia farmacologica. L’ IOD comprenderà
(16) :
› spazzolamento adeguato e corretto almeno
due volte al giorno con dentifricio
al fluoro;
› detersione degli spazi interdentali con
Topico/Antibiotici
– Chirurgico
conservativo
Dolore - Alitosi Chirurgico
resettivo
sussidio adeguato una volta al giorno;
› utilizzo di un antisettico qualora il paziente
non abbia un adeguato controllo della
placca;
› controllo nell’assunzione di cibi al di fuori
dei pasti.
Nei pazienti in cura con bifosfonati ma non
affetti da lesioni osteonecrotiche, l’IOD dovrà
essere sempre scrupolosa per mantenere
una salute orale ottimale, assenza di
infiammazione dei tessuti molli e prevenzione
della formazione di carie.
L’IOD comprenderà (21):
› spazzolamento adeguato e corretto almeno
due volte al giorno con dentifricio
al fluoro;
› detersione degli spazi interdentali con
sussidio adeguato una volta al giorno;
› utilizzo di un antisettico idoneo;
› controllo nell’assunzione di cibi al di fuori
dei pasti;
› autocontrollo da parte del paziente per
intercettare eventuali lesioni orali sospette.
Nei pazienti affetti da osteonecrosi da
bifosfonati l’IOD dovrà essere scrupolosa
per diminuire il più possibile la carica
batterica nel cavo orale, ma atraumatica
nella zona in cui sono presenti le lesioni di
osteonecrosi.
L’IOD comprenderà (19):
› spazzolamento adeguato, corretto alme-
Aumento dello
spessore
della lamina
epiteliale
Aumento del
numero delle
cellule epiteliali
(iperplasia)
lesioni potenzialmente maligne
Proliferazione
cellulare atipica
XXIV (2) FEBBRAIO 2013 155
CORSO FAD
no due volte al giorno con dentifricio al
fluoro;
› detersione degli spazi interdentali con
sussidio adeguato una volta al giorno;
› sciacqui con clorexidina 0,12% senza alcol
due volte al giorno;
› applicazione di gel sulle lesioni;
› controllo nell’assunzione di cibi non cariogeni
e non traumatici nei confronti
della/e lesioni.
IL PaZIENTE cON LEsIONI
POTENZIaLmENTE maLIgNE
Le lesioni potenzialmente maligne (LPM)
sono proliferazioni cellulari atipiche che
causano alterazioni strutturali e architettoniche
solo nel tessuto originario e precedono
il cancro che invece invade le strutture
anatomiche circostanti e gli organi a
distanza (27).
Le LPM della mucosa orale presentano
caratteristiche particolari (fig. 2).
Oltre alle LPM, i fattori di rischio che si
ritengono contribuire a generare un tumore
nel distretto cervico-facciale sono
diversi (tab. 12). Il tabacco agisce sulla
mucosa orale come stimolo irritativo
diretto e apporta sostanze cancerogene.
Secondo le Linee Guida Nazionali
(LGN), “il consumo di più di venti sigarette
al giorno determina un rischio relativo
di cinque volte maggiore rispetto ai non
fumatori” (16). I suoi effetti sono moltiplicati
dall’associazione con l’alcol con
netto aumento sia di LPM sia di cancro
orale e alla faringe. L’alcol agisce come
cancerogeno anche non in associazione
con il fumo (3). Secondo le LGN, “il
consumo di alcol in dosi superiori ai 50
gr/die determina un rischio circa quindici
volte maggiore per l’insorgenza del
carcinoma orale” (28). L’incidenza di
neoplasie orali è superiore anche nelle
persone portatrici di epatopatie ad
eziologia diversa (virus epatite C-HCV).
Alterazioni strutturali ed architettoniche nel tessuto
fig. 2 Caratteristiche delle lesioni potenzialmente maligne.
Perdita parziale
o totale della
polarità di
crescita
Organizzazione
strutturale
tissutale anomala
Ridotta
coesione
cellulare

corso fad
Oltre all’HCV, come fattore di rischio abbiamo
il virus Epstein-Barr e il virus del
papilloma umano (HPV) con le varianti
HPV 16 e 18 che sembrano le più cancerogene.
La cattiva igiene orale sembra
avere un’azione cancerogena diretta in
individui con cuspidi dentarie taglienti,
radici danneggiate e protesi incongrue
che provocano microtraumi continui. I
batteri sono associati all’eziologia della
leucoplachia orale e la Candida Albicans
viene frequentemente ritrovata nelle sue
sezioni istologiche (29). Alcune carenze
alimentari sono in relazione allo sviluppo
di tumore orale, mentre una dieta ricca
di frutta e verdura fresca sembra essere
un fattore protettivo (30).
Valutazione e inquadramento
anamnestico e clinico del paziente
L’analisi anamnestica deve evidenziare
gli eventuali fattori di rischio il cui controllo,
insieme al riconoscimento precoce
di eventuali LPM, riveste un ruolo importante
per la prevenzione dei tumori.
Quindi un accurato esame del cavo orale
(4) (tabb. 13 e 14) è di fondamentale
importanza e deve essere svolto regolarmente
attraverso l’osservazione, la
palpazione, l’auscultazione e l’olfatto.
Ogni alterazione dalla norma deve essere
riportata nella cartella clinica e segnalata
all’odontoiatra (16).
› Effettuare l’esame extraorale (collo e
annessi linfonodali):
- palpare le logge sottomentali e sottomandibolari;
- osservare e palpare la zona retro auricolare;
- palpare la zona temporomandibolare
mentre il paziente apre e chiude la
bocca (click e movimento);
- palpare i muscoli sternocleidomastoidei.
› Valutare la cute periorale ed il vermiglio
delle labbra.
› Effettuare l’esame intraorale:
- osservare la superficie delle mucose
vestibolari, delle labbra, delle guance, i
fornici superiore ed inferiore;
- osservare se esistono i granuli di
Fordyce o la linea alba, localizzare l’orifizio
di sbocco del dotto di Stenone
con la caratteristica papilla;
- ispezionare il palato duro e molle;
- esaminare la lingua e il pavimento
orale. Far protrudere la lingua e
ispezionare il dorso, controllando le
papille. Tramite la presa con una garza,
tirarla verso destra e, dopo aver
scostato la guancia sinistra, osservare
l’intero bordo laterale e ripetere la
stessa manovra dal lato opposto. Poi
sollevarla evidenziando il ventre lin-
156
azione dei fattori di rischio
TABACCO (da fumo,
fiuto o da masticare)
guale e il pavimento anteriore. Quindi,
con l’abbassalingua posto sul bordo
linguale, spostare il corpo della lingua
verso la linea mediana evidenziando il
pavimento orale posteriore;
- passare, infine, all’esame ispettivo
dei pilastri tonsillari e della parete posteriore
dell’orofaringe.
considerazioni cliniche associate
al quadro sistemico specifico
(tab. 15)
Leucoplachia
Lesione più frequente, con prevalenza
nel sesso maschile, sopra i 40 anni.Si
presenta come una placca bianca ad
aspetto clinico variabile: piana omogenea,
verrucosa, fissurata disomogenea;
stimolo irritativo diretto sulle mucose
apporto di sostanze cancerogene, soprattutto
benzopirene, prodotto dalla combustione della
sigaretta
ALCOL cancerogeno chimico diretto
potenziatore di altri cancerogeni (es. fumo)
azione generale mediata dall’epatopatia alcolica
SCARSA IGIENE azione generale batterica
ORALE E FATTORI
IRRITATIVI
azione cancerogena diretta in individui con cuspidi e
radici danneggiate e protesi incongrue
CARENZE
ALIMENTARI
Vitamina C: necessaria per la sintesi del collagene e
la riparazione tissutale e coinvolta nella formazione
del tessuto connettivo
Vitamina A: importante per mantenere integro
l'epitelio e regolare la mitosi
Fibre: necessarie a favorire l'eliminazione delle
tossine dall'organismo
Proteine: coinvolte nella formazione del tessuto
connettivo ed essenziali per il controllo delle
infezioni e la costituzione del sistema immunitario
INFEZIONE DA HPV presenza di oncogeni
attività sessuale di tipo orale
contatti associati all'attività sessuale
TAB. 12 Azione dei fattori di rischio.
metodiche di esame del cavo orale
OSSERVAZIONE ispezione visiva di morfologia e colore del viso, delle
labbra e del cavo orale
PALPAZIONE utilizzare le dita per esaminare forma, consistenza,
dolorabilità, mobilità delle strutture ed eventuali variazioni
AUSCULTAZIONE ascolto e rilevazione di suoni prodotti dal corpo
(es. articolazione temporo-mandibolare, disturbi del
linguaggio, raucedine)
OLFATTO valutazione delle variazioni nell’alito del paziente
(es. assunzione di alcol o alitosi in presenza di carie,
parodontite, ulcere)
TAB. 13 Metodiche di esame del cavo orale.
solitamente asintomatica, non è possibile
rimuoverla meccanicamente (27).
Eritroplachia
Lesione molto rara con elevata potenzialità
neoplastica e prevalenza in pazienti
anziani. Si presenta come un’area
rossa dai contorni indistinti e dalla superficie
vellutata (27).
Eritroleucoplachia
Lesione rara che nei due terzi dei casi
è associata a neoplasia. Presenta macchie
bianche su sfondo eritematoso (31).
Lichen planus
Malattia muco-cutanea cronica di tipo
infiammatorio, relativamente comune,
che determina un danno dei cheratino-
fEBBraIo 2013 XXIV (2)

cosa ricercare?
CUTE PERIORALE E
VERMIGLIO DELLE LABBRA
MUCOSE VESTIBOLARI,
DELLE LABBRA, DELLE
GUANCE, FORNICI
SUPERIORE ED INFERIORE
TAB. 14 Cosa ricercare durante l’esame orale.
Diagnosi
differenziale
LEUCOPLACHIA leucoedema,
ipercheratosi, lichen
planus a placca,
candidosi, LED,
carcinoma verrucoso
ERITROPLACHIA stravasi emorragici
traumatici, petecchie,
scottature, angiomi,
sarcoma di Kaposi
ERITROLEUCOPLACHIA lingua a carta
geografica, lesioni
traumatiche, lichen
planus misto,
LED, candidosi
eritematosa,
stomatite nicotinica
LICHEN PLANUS pemfigo, LED,
candidosi, eritema
multiforme, eritroleucoplachia
HPV condiloma, verruca
volgare, papilloma
eventuali alterazioni di colore, asimmetrie,
erosioni o ulcere, croste, noduli e
tumefazioni
eventuali erosioni o ulcere, lesioni bianche o
bianche e rosse, cisti o nodi sottomucosi
DOTTO DI STENONE verificarne la pervietà: asciugare la mucosa
con una garza e valutare la presenza o
meno del flusso salivare spontaneo e
provocato
PALATO DURO E MOLLE tumefazioni, erosioni, ulcere, macchie
o placche bianche o bianche e rosse,
asimmetrie di struttura e funzione;
l’eventuale presenza di un torus palatino
DORSO DELLA LINGUA se le papille sono normali per aspetto e
distribuzione, se assenti in toto o solo in
alcune aree, se lunghe e pigmentate; se
sono presenti solchi o plicature
VENTRE LINGUALE E
PAVIMENTO ORALE
CORPO LINGUALE E
PAVIMENTO ORALE
TAB. 15 Caratteristiche delle manifestazioni orali delle LPM.
le varicosità e gli orifizi di sbocco delle
ghiandole sottomandibolari (va verificato
il deflusso salivare ripetendo le stesse
manovre usate per la parotide)
con delicatezza palpare alla ricerca di noduli
o indurimenti dei tessuti, ispezionando sino
alla base della lingua
Eziologia sedi più
comuni
fumo, alcol,
traumatismo cronico mucosa
vestibolare,
pavimento, zona
retrocommissurale,
bordi laterali e
ventre linguale,
gengiva
forti fumatori e
bevitori
pavimento, lingua,
palato molle,
area retromolare,
mucosa vestibolare
fumo, alcol mucosa geniena,
pavimento, trigono
retromolare, palato
molle, pilastro
anteriore
non nota; è
un’alterata
immunoregolazione,
mediata da linfociti T
citotossici
attività sessuale
orale e altri contatti
associati
fornice vestibolare
posteriore, mucosa
geniena, gengiva,
lingua, palato,
labbra
lingua, palato molle
e duro, mucosa
geniena
metodi per
la diagnosi Trattamento
prelievo
bioptico
prelievo
bioptico
prelievo
bioptico
Differenziale
o prelievo
bioptico
prelievo DNA
dalla lesione
XXIV (2) FEBBRAIO 2013 157
CORSO FAD
citi epiteliali. Prevalenza nel sesso femminile,
soprattutto tra i 30 e 70 anni. Si
distingue in lichen:
› reticolare: con le caratteristiche strie
di Wickham;
› atrofico: atrofia della mucosa associata
a placche o strie bianche;
› erosivo: lesioni ulcerate ricoperte da
pseudomembrana e circondate da
strie reticolari;
› a placche: con placche rilevate o piatte.
La sintomatologia può essere scarsa o
dolorosa di tipo urente (lichen atrofico
ed erosivo) (32).
Papilloma virus umano (hpv)
Esistono circa 100 tipi di HPV, ma 16,
18, 31, 33 sono le varianti maggiormente
cancerogene. Le sue manifestazioni si
distinguono in:
› papilloma squamoso: esofitico, peduncolato,
in genere solitario, con
aspetto a cavolfiore e colore bianco o
roseo;
› verruca volgare: iperplasia delle creste
epiteliali con acantosi e intensa
eliminazione fattori
causali o secondo
valutazione
istopatologica
secondo
valutazione
istopatologica
secondo
valutazione
istopatologica
a vita ma non
risolutivo, per
controllare la
sintomatologia
papilloma: →
escissione
chirurgica (scarsa
recidiva)
verruca: crioterapia,
escissione
chirurgica, agenti
cheratinolitici
condilomi: →
escissione
chirurgica o laser
(recidiva spesso)

corso fad
Informazioni al paziente
1 valutazione dietetica: alimentazione ricca di
vitamine e antiossidanti (frutta e verdure)
2 non fumare
3 non bere alcolici in quantità e con regolarità;
non consumare vino fuori dai pasti e ridurne
la frequenza
4 non associare fumo e consumo giornaliero
di alcolici
5 mantenere una bocca sana e ben curata
(visite periodiche)
6 evitare i rischi infettivi correlati all’attività
sessuale promiscua e non protetta
TAB. 16 Informazioni al paziente.
autoesame delle mucose
A osservazione delle mucose intra ed
extraorali, inclusi viso e collo
B ispezione di macchie, lesione, ulcere,
gonfiori, noduli, sia dolenti che non dolenti
C controllo delle ferite che non si rimarginano
entro 14 gg
D presenza di secchezza delle fauci, formicolio
e difficoltà di fonazione, deglutizione e
apertura e chiusura della bocca
E influenza delle carenze alimentari e
delle manifestazioni orali delle patologie
sistemiche
TAB. 17 Autoesame delle mucose.
cheratinizzazione (rara nel cavo orale);
› condiloma acuminato: piccola escrescenza
sessile con superficie liscia e
appuntita (27).
Procedure di igiene orale
professionale: protocolli operativi
L’intervento dell’igienista dentale riveste
un ruolo importante nell’intercettazione
precoce di lesioni sospette, nel controllo
e nel monitoraggio dei pazienti. I protocolli
operativi devono essere personalizzati
in base alla diagnosi eseguita
dall’odontoiatra.
La fase di valutazione prevede:
› meticolosa indagine anamnestica,
delle abitudini di vita e dei fattori di
rischio (FR);
› individuazione delle abitudini di vita
e dei FR predisponenti la formazione
delle LPM;
› accurato esame extra ed intraorale;
› intercettazione delle LPM e segnalazione
all’odontoiatra (33).
L’Organizzazione Mondiale della Sanità
raccomanda di considerare potenzialmente
maligne e quindi necessarie di
accertamento diagnostico tutte le lesioni
delle mucose orali che, entro 14 giorni,
non regrediscono in maniera spontanea
158
o dopo rimozione degli irritanti locali (2).
Deve essere pianificato ed applicato un
piano terapeutico di igiene che preveda:
› motivazione, eventuale counselling di
cessazione dei FR;
› istruzioni di igiene orale domiciliare e
di corretti stili di vita (tab. 16);
fig. 3 Autovalutazione del cavo orale.
› istruzione autoesame delle mucose
(tab. 17; fig. 3);
› rimozione professionale degli irritanti
locali, rimozione di placca e tartaro, in
base alle necessità;
› indicazione di antisettici in collutorio o
gel;
fEBBraIo 2013 XXIV (2)

› definizione dei richiami periodici.
Devono essere programmati i richiami
in base alle necessità specifiche del paziente.
Ad ogni controllo:
› revisionare anamnesi;
› intercettare e segnalare ogni situazione
che si discosta dalla normalità;
› controllare evoluzione delle LPM;
› controllare i parametri di igiene orale;
› applicare terapia di igiene specifica;
› pianificare richiamo successivo.
Il sostegno psicologico deve essere
mantenuto in ogni fase.
Igiene orale domiciliare
in pazienti con lesioni
potenzialmente maligne
L’igiene orale domiciliare nei pazienti
con LPM è in relazione alla situazione
clinica e alle capacità del paziente. Le
strategie da mettere in atto si devono
concentrare sulla prevenzione di tumori
del cavo orale e sull’intercettazione
precoce di eventuali lesioni. L’igiene
orale domiciliare è importante e segue
le regole generali dettate dalle Linee
Guida Ministeriali (1). La prevenzione
avviene soprattutto attraverso il controllo
dei fattori di rischio e quindi è
importante:
› disincentivare l’abitudine al fumo e
l’assunzione di alcolici e superalcolici;
› sensibilizzare a corretti stili di vita;
› istruire il paziente ad auto-ispezionarsi
il cavo orale;
› sensibilizzarlo ai controlli periodici
dall’odontoiatra.
Molto spesso è proprio per un ritardo
diagnostico che si instaura una forma
tumorale. Questo avviene per un ritardo:
› da parte del paziente nel farsi controllare
dallo specialista (tendenza a
sottovalutare la lesione, soprattutto se
non dolente);
› da parte dello specialista nel fare una
diagnosi;
› nelle cure.
I portatori di protesi spesso ritengono
“normale” avere delle lesioni in bocca e
quindi trascurano di farsi controllare.
Una forma di LPM che può necessitare
di istruzioni particolari è il Lichen planus
orale. Nelle sue varie forme, questa lesione
può dare una sintomatologia da
lieve a dolorosa con bruciore non solo
con l’assunzione di particolari cibi piccanti
o acidi, ma anche con alcuni prodotti
di igiene orale. L’igiene domiciliare
deve essere eseguita con spazzolino a
setole ultramorbide, con tecnica a rullo
coronale, abbinata all’uso di un collutorio
senza alcol o altri agenti irritanti (34).
Possono essere utili sciacqui con bicarbonato
di sodio.
IL PaZIENTE hIV POsITIVO
HIV è un retrovirus umano non trasformante
appartenente alla famiglia dei
lentivirus. Si distinguono due forme geneticamente
diverse correlate ad HIV:
HIV-1 e HIV-2, il primo è il più comune
associato all’AIDS negli Stati Uniti, Europa,
Africa Centrale; HIV-2 causa malattia
simile soprattutto in India e in Africa
occidentale.
I bersagli principali dell’infezione da HIV
sono il sistema immunitario e il sistema
nervoso centrale. L’AIDS è caratterizzata
da importante immunodepressione,
che deriva dalla grave perdita di cellule
TCD4+ e dall’alterazione delle cellule T
helper. HIV penetra nell’organismo attraverso
mucose e sangue e infetta all’inizio
le cellule T, le cellule dendritiche e
i macrofagi. Poi si stabilizza nei tessuti
linfatici dove può rimanere latente per
anni (35). In figura 4 viene riportato il
tasso di incidenza di AIDS in Italia per
regione di residenza.
È aumentata la quota di casi di HIV+
nella fascia d’età 40-49 anni (per i maschi
dal 10,1% nel 1990 al 38,4% nel 2010
e per le femmine dal 5,7% nel 1990 al
32,4% nel 2010). Nell’ultimo decennio
la proporzione di pazienti di sesso femminile
tra i casi adulti è rimasta sostanzialmente
stabile intorno al 23-25%. La
distribuzione nel tempo mostra un aumento
della proporzione dei casi attribuibili
ai contatti sessuali (omosessuali ed
eterosessuali; quest’ultima rappresenta
la modalità di trasmissione più frequente
nell’ultimo biennio) e una corrispondente
diminuzione dei casi attribuibili alle
altre modalità di trasmissione. I casi di
AIDS attribuibili a rapporti eterosessuali
sono 14.311 (tab. 18) (36).
Valutazione e inquadramento
anamnestico e clinico del paziente
Per l’infezione da HIV non vi è possibilità
di guarigione, tuttavia alcuni farmaci
sono in grado di rallentare o bloccare
la progressione della malattia. I farmaci
sono tossici, ma aumentano l’aspettativa
di vita. La terapia antiretrovirale ha lo
scopo di ridurre il più possibile e per il
più lungo tempo la carica virale plasmatica.
Lo sviluppo di resistenze alla terapia
è ridotto dall’utilizzo di combinazioni
di farmaci. I pazienti con HIV+ sono sottoposti
a terapie HAART (Highly Active
Antiretroviral Therapy) (tab. 19); l’inizio
della terapia è guidato dalla conta dei
linfociti CD4 (< 350 mm 3 ), dalla viremia
plasmatica o dalla presenza di una patologia
AIDS correlata. Al momento non
vi sono indicazioni sufficienti per racco-
XXIV (2) FEBBRAIO 2013 159
CORSO FAD
mandare l’inizio della terapia quando i
linfociti CD4 siano > 350 mm 3 , tranne
in caso di donne in gravidanza, presenza
di nefropatia HIV correlata o coinfezione
da HBV.
Sindrome da ricostruzione immunitaria
Il miglioramento della funzione immunitaria
quale risultato di un trattamento
antiretrovirale può provocare una marcata
reazione infiammatoria contro i microrganismi
opportunistici.
Sindrome lipodistrofica
La ridistribuzione del grasso corporeo,
la resistenza all’insulina e la dislipidemia
sono gli effetti metabolici associati al
trattamento antiretrovirale; l’insieme di
questi sintomi è conosciuto come sindrome
lipodistrofica e comporta la ridistribuzione
del grasso con riduzione di
quello sottocutaneo, incremento di quello
addominale, gibbo di bufalo e aumento
del volume delle mammelle.
Osteonecrosi
Nei pazienti con infezione da HIV in fase
avanzata o dopo trattamenti prolungati
con associazioni di farmaci antiretrovirali
è stata riportata l’insorgenza di osteonecrosi
(37).
considerazioni cliniche associate
al quadro sistemico specifico
Nel corso dell’infezione da HIV si possono
osservare disordini delle membrane mucose
che rappresentano spesso la prima
manifestazione di questo virus.
Si riscontrano infezioni opportunistiche
quali: candida, herpes simplex, gengivite,
parodontite, leucoplachia capelluta. Le
prime tre sono caratteristiche di soggetti
immunodepressi e si caratterizzano per
frequenza, espansione aggressiva, persistenza,
frequente ricorrenza e resistenza
alla terapia. Sono causa di marcata morbilità
in pazienti AIDS conclamati, tumori
maligni come il Sarcoma di Kaposi, linfomi
non Hodgkin e carcinomi squamo cellulari
(38). Tra le infezioni fungine la candidosi
oro-faringea è sicuramente la manifestazione
più frequente. Le placche si formano
di solito sulla mucosa geniena, sulla lingua
e sulla faringe, causando ageusia e disfagia.
È frequente l’interessamento dell’esofago,
che può essere compromesso in
toto. Le lesioni da Herpes Simplex Virus
(HSV) sono più frequentemente localizzate
in sede periorale e ano-genitale, sotto
forma di erosioni e/o ulcerazioni gravi. Le
infezioni croniche da HSV sono annoverate
fra i criteri diagnostici di AIDS.
L’Herpes Zoster Virus si localizza nella se-

corso fad
conda branca del trigemino (mascellare)
e si possono avere vescicole sull’ugola e
sulle tonsille. Nella terza branca (mandibolare)
le vescicole interessano l’emilingua e
le mucose del pavimento della guancia.
Il morbo di Kaposi è la più frequente patologia
neoplastica dei pazienti affetti da
HIV. I soggetti presentano lesioni cutanee
costituite da chiazze e/o noduli eritematoangiomatosi
diffusi su tutto l’ambito cutaneo
e sulla mucosa orale. Il decorso è
acuto con precoce diffusione ai visceri e
rapido exitus del paziente.
fig. 4 Tasso di incidenza di AIDS per regione di
residenza (per 100.000 abitanti) per i casi notificati tra
gennaio e dicembre 2010.
modalità di
trasmissione
Contatti
omo/bisessuali
Uso iniettivo
di droghe
Uso iniettivo di droghe,
contatti omosessuali
160
e tra
200-500 µl. Nel gruppo 3 rientrano pazienti
con una conta di CD4 < a 200 µl. In
questo caso si dovrà tenere presente che
il livello di difese immunitarie dei soggetti
è scarsissimo, è quindi fondamentale
agire con la massima efficacia sui fattori
eziologici ed effettuare una terapia cau-
aNNO DI DIagNOsI
2001-
2002
2003-
2004
TAB. 18 Distribuzione dei casi di AIDS in adulti per categoria di esposizione e per anno di diagnosi.
2005-
2006
2007-
2008
sale quanto più efficace. Sono consigliati
Follow up ristretti.
Protocollo:
› sciacqui con collutorio alla clorexidina
0,20% per un minuto prima dell’inizio
della seduta e protratti per una settimana
dopo la seduta professionale,
per due volte al giorno;
› sondaggio parodontale;
› igiene orale professionale con strumenti
ultrasonici e manuali, scaling e
root planing (a seconda delle esigenze
individuali), polishing con pasta da
profilassi, irrigazione con clorexidina
0,20%, filo interdentale;
› istruzioni di igiene orale domiciliare e
motivazione ad una corretta igiene orale;
motivazione a corretti stili di vita e
prevenzione dei CAR (comportamenti
a rischio);
› follow up da stabilire unitamente all’igienista
dentale, odontoiatra, infettivologo
e medico curante.
Nei pazienti con infezione in fase acuta si
sconsiglia di procedere con interventi di
igiene orale professionale.
Igiene orale domiciliare in pazienti
hIV positivi
Il paziente infetto da virus HIV subisce
una diminuzione delle cellule con recettore
CD4+ e in seguito all’aggravarsi
della malattia riduce progressivamente
il rapporto tra CD4+ e CD8+; da questa
variazione può dipendere la comparsa di
patologie correlate che possono presen-
2009-
2010
fEBBraIo 2013 XXIV (2)
tot. m F
n. 6.749 729 614 638 618 603 450 10.401 10.401 0
% 15,6 17,9 17,2 19,0 20,9 22,4 24,4 16,8 21,7 0,0
n. 27.037 1.662 1.310 1.109 818 664 390 32.990 26.261 6.729
% 62,3 40,8 36,7 33,1 27,7 24,7 21,1 53,3 54.7 48.6
n. 867 21 26 18 23 21 13 989 989 0
% 2,0 0,5 0,7 0,5 0,8 0,8 0,7 7,6 2,1 0,0
Emofilico n. 319 8 9 3 5 1 0 345 335 10
% 0,7 0,2 0,3 0,1 0,2 0,0 0,0 0,6 0,7 0,1
Trasfuso n. 388 22 8 10 4 4 3 439 249 190
Contatti
eterosessuali
% 0,9 0,5 0,2 0,3 0,1 0,1 0,2 0,7 0,5 1,4
n. 6.888 1.394 1.365 1.347 1.281 1.203 833 14.311 8.121 6.190
% 15,9 34,3 38,3 40,2 43,4 44,8 45,1 23,1 16,9 44,7
Altro/non determinato n. 1.125 233 234 226 202 191 158 2.369 1.650 719
% 2,6 5,7 6,6 6,7 6,8 7,1 8,6 3,8 3,4 5,2
Totale n. 43.373 4.069 3.566 3.351 2.951 2.687 1.847 61.844 48.006 13.838

attività Farmaco Effetti avversi
INIBITORI
NUCLEOSIDICI
DELLA TRASCRITTASI
INVERSA
INIBITORI DELLE
PROTEASI
INIBITORI NON
NUCLEOSIDICI
DELLA TRASCRITTASI
INVERSA
ALTRI
ANTIRETROVIRALI
TAB. 19 Esempi di farmaci HAART, divisi per attività specifica e effetti collaterali.
tarsi nel cavo orale.
Dopo un accurato esame obiettivo dei
tessuti presenti, si consiglia di:
› rimuovere la placca almeno due volte
al giorno con uno spazzolino manuale
con tecnica a rullo a setole morbide o,
in alternativa, spazzolino elettrico con
setole extra soft; al termine dello spazzolamento
disinfettare la testina per
evitare contaminazioni;
› utilizzare dentifricio al fluoro per la rimineralizzazione
dello smalto;
› utilizzo di presidi interdentali adeguati
una volta al giorno.
In caso di sovrainfezioni da candida:
Zidovudina Effetti indesiderati: diarrea,
nausea, vomito, dolore
Abacavir addominale, flatulenza,
anoressia, disfunzioni
Didanosina
epatiche, pancreatite, disturbi
ematici (anemia, neutropenia,
trombocitopenia), disturbi del
Emtricitabina sonno, astenia, cefalea, vertigini,
parestesie, mialgia, miositi,
Lamivudina rabdomiolisi, disturbi del gusto,
prurito, rash cutaneo, sindrome
Stavudina di Stevens Johnson, reazioni
da ipersensibilità compresa
anafilassi, disturbi metabolici e
Tenofovir
lipodistrofia.
Amprenavir Effetti indesiderati: diarrea,
nausea, vomito, dolore
Atazanavir addominale, flatulenza,
anoressia, disfunzioni
Fosamprenavir epatiche, pancreatite, disturbi
Indinavir ematici (anemia, neutropenia,
trombocitopenia), disturbi del
Lopinavir sonno, astenia, cefalea, vertigini,
parestesie, mialgia, miositi,
Nelfinavir rabdomiolisi, disturbi del gusto,
prurito, rash cutaneo, sindrome
Ritonavir di Stevens Johnson, reazioni
da ipersensibilità compresa
Saquinavir
anafilassi, disturbi metabolici e
Tipranavir lipodistrofia.
Efavirenz
Nevirapina
Enfuvirtide
Maraviroc
› utilizzare antimicotici topici ed eseguire
sciacqui con bicarbonato di sodio.
In caso di herpes ricorrente:
› utilizzare acyclovir in crema;
› idratare le labbra con petrolato bianco
o burro di cacao;
› evitare l’assunzione di cibi speziati e
salati.
In caso di xerostomia e malattie delle
ghiandole salivari:
› utilizzare sostituti salivari lubrificanti;
› evitare dentifrici con gusti forti;
› utilizzare paste a base di fosfato di calcio,
caseina (45), schiume con acido
malico, xylitolo;
classificazione dell’infezione da hIV del cDc di aTLaNTa
N./lettera DESCRIZIONE
A Pz asintomatico
B Pz con sintomi ed infezioni non opportunistiche
C Pz con infezioni opportunistiche tipiche da AIDS
1 Dosaggio dei Linfociti T CD4+ superiore a 500 unità per µl
2 Dosaggio dei Linfociti T CD4+ compreso tra 200 e 500 unità per µl
3 Dosaggio dei linfociti T CD4+ inferiore a 200 unità per µl
TAB. 20 Classificazione C.D.C del Centers for Disease Control and Prevention di Atlanta.
XXIV (2) FEBBRAIO 2013 161
CORSO FAD
› evitare cibi cariogeni.
In caso di ulcere:
› utilizzare colluttori con sostanze in grado
di rigenerare i tessuti e alleviare il
dolore;
› applicare gel cicatrizzanti.
In caso di gengiviti e parodontiti necrotizzanti:
› utilizzare colluttori a base di antibatterici,
gel o spray lenitivi e cicatrizzanti con
antimicrobici.
In caso di dolore:
› affiancare o sostituire lo spazzolino
con una garzina;
› consigliare cibi non caldi, non salati e
non speziati.
cOUNsELLINg
mOTIVaZIONaLE E
cOmUNIcaZIONE NEI
PaZIENTI cON PaTOLOgIE
sIsTEmIchE DI INTEREssE
ODONTOIaTRIcO
Importanza della comunicazione
efficace in odontoiatria
La capacità di comunicare con il paziente
è una qualità imprescindibile del professionista
della salute, in particolare per gli
operatori dentali che si trovano a fronteggiare
quadri clinici complicati, richieste da
fruitori sempre più interessati, talvolta mal
informati, che portano bisogni particolarmente
articolati e aspettative maggiormente
alte rispetto al passato. Comunicare
efficacemente significa “rendere comune”,
“trovarsi in contatto”, in una relazione che
fondamentalmente parte dispari, ma con
la finalità di entrambi gli attori di trovare
appagamento nel processo terapeutico.
Comunicare diagnosi, concordare piani
di trattamento, dare talora cattive notizie
sull’andamento della terapia, negoziare
un consenso sugli obiettivi della cura non
sono operazioni affatto semplici, poiché
toccano profondamente le corde emotive
di un individuo, cambiandone a volte il corso
della vita (46).
Ciò risulta particolarmente difficile nei riguardi
di un paziente già preoccupato e
concentrato a gestire disordini sistemici
più importanti, non conscio del fatto che
un ulteriore problema dentale potrebbe
rallentare la guarigione, mettere maggiormente
a rischio la salute generale, o addirittura
peggiorarne le condizioni.
Altresì complicata è la percezione della situazione
da parte dei pazienti, in un’epoca
dove ormai si pensa che i farmaci siano la
panacea di tutti i mali e che il progresso
scientifico sia in grado di sostituirsi alle
responsabilità individuali. Le patologie
prese in considerazione in questo lavoro

corso fad
diet
stress
control
hygiene
sono anche avvertite dai pazienti come
ormai “gestibili” e talmente diffuse che
quasi non sembrano costituire una particolare
minaccia da cui difendersi, non memori
invece del fatto che sono proprio la
prevenzione dei comportamenti a rischio
e la condotta di un buon stile di vita supportato
da valide abitudini salutari i fattori
più importanti ed incisivi nel determinare il
decorso di queste patologie… quando si
dice: “la salute parte dalla bocca”!
counselling motivazionale
La parola inglese “counselling” non trova
una sua perfetta versione italiana, ma si
può tradurre come “l’arte di dare ascolto
e supporto a qualcuno”; l’Organizzazione
Mondiale della Sanità precisa che tale
processo ha lo scopo di aiutare il cliente
a gestire i problemi e prendere delle decisioni,
facendo ricorso alle sue potenzialità
individuali (47). Il counselling odontoiatrico,
in particolare, si prefigge quindi di
dare informazioni personalizzate, fornire la
consapevolezza del proprio stato generale
in correlazione a quello oro-dentale e funge
da facilitatore di processi decisionali
finalizzati alla possibilità di attuare scelte
ponderate, in accordo con le proprie risorse,
supportando i cambiamenti percepiti
come difficili dal cliente (47). Ciò risulta
particolarmente utile nella motivazione dei
pazienti con esigenze particolari o affetti
da patologie sistemiche, in quanto essi
tendono a sottovalutare i risvolti che la
162
Obesity
Cancers
Heart disease
Respiratory disease
Dental caries
Periodontal diseases
Trauma
malattia può portare all’ecosistema orale e
viceversa, oppure, in casi peggiori, trascurano
la bocca ormai arresisi alle condizioni
di “malati”, quasi fosse conseguenza inevitabile
averla in cattivo stato. La motivazione
all’igiene orale e a condotte salubri
favorisce lo sviluppo e il mantenimento
di comportamenti mirati alla cura personale;
solo la collaborazione del pazienze
costante e continua al processo di cura
garantisce il successo degli interventi terapeutici
(48, 49).
Il processo di counselling è relazionale ed
interattivo tra i due attori che contribuiscono
entrambi alla costruzione di strategie
vincenti, si fonda su tecniche specifiche
che consentono all’operatore di padroneggiare
abilmente la situazione e richiede
abilità comunicativo-relazionali. Un’altra
caratteristica fondamentale è il rispetto dei
valori personali dell’assistito e della sua capacità
di autodeterminazione; ciò si basa
fondamentalmente sui principi di Carl Rogers,
uno dei padri della psicologia umanistica,
che per primo propose la “terapia
centrata sul cliente” (50), poi ripreso in medicina
dal Modello Patient Centered, centrato
sul paziente, in qualità di implementazione
del Modello Desease Centered,
centrato unicamente sulla malattia (46).
atteggiamento del medico
e strategie operative
Levenstein e Stewart furono i primi ad
identificare il malato non solo come un in-
smoking
alcohol
exercise
injuries
sieme di segni e sintomi costituenti la “patologia
organica”, ma come una “persona”
(51, 52). Con loro ha vita una nuova concezione
dell’approccio medico, finalizzato
a “prendersi cura” di, lavorare “per” e “con”
il paziente, invece che “sul” paziente. Conseguentemente,
anche la malattia assume
una duplice accezione: ciò che accomuna
i malati, desease, intesa come patologia
vera e propria, e ciò che li distingue, illness,
nel significato di sentirsi malati (53).
Se il paziente è travolto dalla malattia, l’operatore
deve necessariamente affinare
la propria intelligenza emotiva, ovvero la
capacità di rendersi consapevole delle
proprie ed altrui emozioni, avendo una
valutazione realistica delle proprie abilità,
nonché conoscenza dei propri limiti e degli
effetti della propria condotta (54, 47).
Le caratteristiche che un buon operatore
deve possedere sono: comprensione empatica,
ascolto attivo, attenzione non giudicante,
sospensione del giudizio, atteggiamento
autentico, trasparenza, volontà di
calarsi “nel mondo” del paziente (54, 55).
Il processo di counselling si articola principalmente
in tre fasi fondamentali (48, 55):
› costruzione di una relazione che istauri
fiducia reciproca, alleanza terapeutica e
compliance: indispensabile oltre all’atteggiamento
sopra descritto, la creazione
di un setting adeguato e lo sviluppo
di abilità comunicativo-relazionali (soprattutto
non verbali) adeguate e personalizzate;
› definizione del problema odontoiatrico e
fEBBraIo 2013 XXIV (2)
fig. 5 Approccio alla salute
in base ai più comuni fattori di
rischio (Sheiham A, Watt RG.,
2000).

elative implicazioni e peculiarità rispetto
allo stato di salute generale compromesso:
valutazione del bisogno del
paziente, ovvero la sua richiesta di cura,
fornire informazioni chiare e semplici,
raccogliere informazioni attraverso domande
aperte esplorative, restituzione
delle informazioni ricevute per valutare
il feedback e apertura al dialogo e alle
perplessità mosse dal paziente;
› pianificazione degli obiettivi e delle
strategie per raggiungerli: decidere in
modo condiviso i passi da affrontare
insieme e in che modalità e tempistiche,
affrontandone uno alla volta e
trasformandoli in azioni concrete; gli
obiettivi devono essere chiari, realistici
e possibili; fornire supporto e disponibilità
mettendo in luce le difficoltà e le
possibili minacce.
In questo modo il paziente si sente accompagnato
nel percorso dalla figura
autorevole del medico in qualità di alleato,
riuscendo a gestire l’emotività e limitando i
momenti di crisi (46).
counselling e patologie sistemiche
La percezione di ogni individuo della qualità
della propria esistenza è modulata da
molteplici fattori. Non esiste in letteratura
un consenso univoco sulla definizione
di qualità della vita, infatti è sicuramente
un’idea dinamica, condizionata dall’equilibrio
fra aspettative ed esperienze passate,
determinata dalla somma di diversi fattori,
quali il benessere sociale-emotivo-fisico,
che concorre a sviluppare la capacità di
gestire in maniera soddisfacente gli atti
quotidiani (55).
Il punto di vista del paziente, attraverso le
sue percezioni, credenze, emozioni, esperienze
di vita quotidiana, diviene un nuovo
parametro, che si affianca agli indicatori
medico/clinici nella valutazione di eventuali
patologie, dell’esito dei trattamenti
o dei cambiamenti nello stato di salute
generale (49, 50). Oggi infatti sono poche
le patologie verso le quali la scienza non
possa considerarsi capace di dare una
risposta, ma è altrettanto vero che sono
proprio queste a costituire la più significativa
causa di morte nel mondo occidentale
industrializzato. Si tratta delle patologie
cronico-degenerative, il cui andamento e
prognosi sono strettamente correlate alla
qualità della vita, come risposta individuale
all’impotenza della medicina tradizionale
(51). Da qui la necessità irrinunciabile ad
individuare i fattori di rischio odontoiatrico,
i comportamenti dannosi, le abitudini
alimentari e circa il consumo di alcool
e/o tabacco, specie per i pazienti presi in
considerazione in questo lavoro, quali cardiopatici,
paziente portatore di virus HIV+,
paziente affetto da osteoradionecrosi, ma
soprattutto paziente oncologico o con lesioni
cancerose o potenzialmente tali (fig.
5) (52).
Raccogliere informazioni interrogando
il paziente rispetto a desease e illness,
coinvolgendo oltre alla sfera fisica anche
quella emotiva, mettono in luce le sfaccettature
della dimensione della malattia, segnalando
come questa interferisca nella
vita e facendo emergere risvolti personali,
nonché limiti, che se trascurati costituirebbero
una sicura minaccia per la risoluzione
del problema odontoiatrico o ne complicherebbero
il quadro (46).
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Test di apprendimento
1) Per competenza si intende:
a. la combinazione di capacità personali
e culturali innate
b. la combinazione di conoscenze, abilità,
comportamenti e l’interazione di
capacità per effettuare determinate
attività
c. la capacità manuale di fare
d. la capacità manuale ed intellettiva di
fare
2) La pianificazione del piano di trattamento
è preceduta da:
a. raccolta dati anamnestici
b. approvazione del preventivo
c. approvazione appuntamenti
d. raccolta radiografie
3) Gli interventi di educazione per il
controllo della placca, della dieta, dei
fattori di rischio:
a. vengono effettuati solo nelle comunità
b. fanno parte integrante della terapia di
igiene orale
c. si eseguono solo quando si ha tempo
d. possono essere utili per la salute orale
4) Quale percentuale indica la causa
di decessi per le malattie ischemiche
del cuore?
a. 34%
b. 18%
c. 23%
d. 29%
5) I valori di pressione arteriosa che
possono essere considerati come
segno di ipertensione sono:
a. 165/65 mmHg
b. 160/70 mmHg
c. 130/95 mmHg
d. 160/95 mmHg
6) Quali sono i fattori di rischio che
caratterizzano la sindrome metabolica?
a. fumo , ipertensione, sesso, ipercolesterolemia
b. ipertensione, diabete, obesità, ipercolesterolemia
c. diabete, fumo, obesità, familiarità
d. ipertensione, fumo, diabete, ipercolesterolemia
7) Qual è il valore di HDL per cui aumenta
il rischio di ipercolesterolemia?
a. >30
b. ≤30
c.