Patologia Anorettale - Chirurgia d'urgenza e generale

Corso di Chirurgia Generale – VI Anno II Semestre 

Canale A-K Prof. M. Seccia 

Universit Università 

di Pisa 

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Chirurgia Generale e dd’Urgenza 

Urgenza – Universit Università di Pisa 

Patologia 

Anorettale 

Ascessi e Fistole 

Ragadi 

S. Fournier 

Rettocele 

Tumori Maligni 

Corso di Chirurgia Generale – VI Anno II Semestre Canale AA-K 

K - Prof. M. Seccia 

Muscoli pubo-rettali 

inserzione anteriore sul 

pube, posteriormente si 

fondono a formare la: 

Fionda Pubo-rettale 


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Anatomia 

Meccanismo della continenza: triple loop system 

1.Muscolo pubo-rettale e pars profonda dello sfintere esterno 

2.Porzione superficiale dello sfintere esterno 

3.Pars sottocutanea dello sfintere esterno 



Anatomia 

Linea Dentata: 

•Serie di tasche mucose (Cripte di 

Morgagni) che uniscono il limite inferiore di 

6-14 pliche longitudinali della mucosa 

(Colonne di Morgagni) 

•Limite del Can. Anale Anatomico 

•Limite dell’epit. colonnare -> pavim. 

pluristratificato 






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Anatomia 

• Canale Anale Chirurgico: dal piano degli elevatori dell’ano alla linea ano-cutanea 

• Canale Anale Anatomico: dalla linea dentata alla linea ano-cutanea 

• Linea dentata o pettinata: cripte di Morgagni 

• Sistema degli Sfinteri 

• Ghiandole anali 


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Anatomia 

Meccanismo della continenza: triple loop system 

1.Muscolo pubo-rettale e pars profonda dello sfintere esterno 

2.Porzione superficiale dello sfintere esterno 

3.Pars sottocutanea dello sfintere esterno 



Sistema Sfinteri 

M. striata vol. 

esterna 

• M. Elevatore dell’ano 

• M. Pubo-Rettale 

• Sfintere esterno 

Anatomia 

M. liscia invol. interna 

• Sfintere Interno 


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Anatomia 

Pavimento Pelvico 

Elevatore Ano: 

ileo-coccigeo e pubo-coccigeo 

M. Puborettale 

Diaframma Urogenitale 



Vascolarizzazione e drenaggio linfatico 

Apporto arterioso: 

arteria emorroidarie superiore, (media), 

inferiore 

Deflusso venoso: 

Plesso emorroidario interno ed esterno 

(Comunicazione Port-Cavale) 

Circolo linfatico: 

sopra la linea dentata verso i lfn 

ipogastrici, 

sotto verso i lfn inguinali superficiali 


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Anatomia 



Anatomia 

Gli spazi perianali e perirettali 

Gli spazi comunicano posteriormente col controlaterale: 

spazio a ferro di cavallo 



Limite sup. peritoneo, 

inferiore Elevatore Ano 

A forma Piramidale, 

con apice all’origine 

dell’elevatore dalla 

fascia otturatoria e 

base sullo spazio 

perianale. 

Circonda il canale 

anale, sotto il margine 

inferiore degli sfinteri, 

in continuità col piano 

itersfinterico, contiene 

il Pl. Emorroidario 

esterno 




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Anatomia 

Ghiandole Anali 

4-10 ghiandole in stretto rapporto con lo sfintere interno: 

si aprono nelle Cripte di Morgagni, attraversano la mucosa e 

sottomucosa e nei 2/3 si ramificano nello sfintere interno, mentre il 

50% arrivano nello spazio intersfinterico 



Anatomia 

Innervazione 

Sistema simpatico e parasimpatico 

Plesso Preaortico -> P. Presacrale che 

assieme alle fibre Parasimpatiche-> 

Plesso Pelvico 

Dal Plesso Sacrale-> Il nervo pudendo 

Innervazione motoria dello sfintere 

esterno e sensitiva del canale anale 

della cute perianale 

Lo sfintere interno: simpatico e 

parasimpatico con azione inibitoria. 

La sensibilità dolorifica, termica e tattile 

del canale anale (n. emorroidario 

inferiore) è molto elevata consentendo di 

discriminare il contenuto e contribuendo 

al meccanismo della continenza e 

dell’evacuazione 





Patologia Anorettale 

• Ascessi e Fistole 

• Ragadi 

• S. Fournier 

• Rettocele 

• Tumori Maligni 


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Ascessi e Fistole Anali 

Ascesso Anale 



Fisiopatologia 

Ostruzione 

del dotto ghiandolare 


Stasi della 

secrezione ghiandolare 

Ascesso 

Infezione 

e Suppurazione 




Classificazione 

• Perianali 60% 

• Ischiorettali 25% 

• Pelvi-rettale 5% 

• Intersfinterici 5% 

• Altri 5% 






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L’ostruzione di un dotto ghiandolare che sbocca a livello della linea dentata 

e la conseguente infezione della sua ghiandola anale sono nel 90% dei casi 

all’origine di un ascesso anale, ascesso criptoghiandolare. 

L’ascesso perianale e le fistole rappresentano due momenti diversi di 

un’unica patologia: l’ascesso ne costituisce il momento acuto, mentre la 

fistola non è altro che la cronicizzazione del quadro clinico iniziale. 

Etiologia: 90% non specifiche: Criptoghiandolari 

10% specifiche: Malattie infiammatori croniche intestinali 

Infezioni (tubercolosi, Actinomicosi, etc) 

Traumi (Iatrogeni, corpi estranei, etc) 

Neoplasie (Carcinoma rettale/anale, 

leucemia, linfoma) 

Terapia radiante 


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L’ascesso origina da un’infezione delle ghiandole anali, da 4 e 10, che si aprono 

ciascuna in una cripta: queste strutture tubulari affondano nella sottomucosa e, 

attraversando lo sfintere interno, talvolta giungono fin nello spazio intersfinterico pur 

non riuscendo mai a raggiungere il muscolo striato. 

L’ostruzione dei dotti dovuta a materiale fecale, corpi estranei, lesioni traumatiche 

può determinare una stasi ed una successiva infezione. 

Il processo infiammatorio può quindi farsi strada nello spazio intersfinterico, che 

viene in tal modo a rappresentare la chiave di volta per individuare l’origine 

dell’infezione 


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Diffusione delle infezioni anorettali negli spazi 


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60%: verso la cute: ascesso perianale 

25%: verso lo sfintere esterno: ascesso ischio-rettale 

5%: cranialmente: ascesso pelvi-rettale 




Infine la progressione dell’infezione nei tre spazi può 

circondare l’ano, dando la cosiddetta 

Ascesso “a ferro di cavallo”. 



Epidemiologia 


• Più frequente nella III-IV decade 

• Rapporto Uomo/Donna: 2/1 

• 30% presenta episodi recidivanti 

• Aumento dell’incidenza in Primavera ed Estate 






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1. L’ascesso intersfinterico può drenarsi 

spontaneamente verso il basso nello spazio 

perianale (ascesso perianale). Tale spazio 

circonda il margine anale estendendosi 

medialmente nella porzione inferiore del 

canale anale fino all’altezza della linea 

dentata. 

2. Inoltre l’infezione può guadagnare il 

muscolo sfintere esterno, oltrepassarlo e 

raggiungere lo spazio ischio-rettale. 

3. L’infezione può, ancora, risalire nello spazio 

intersfinterico verso l’alto o verso i tessuti 

extrarettali raggiungendo lo spazio 

pelvirettale. 


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Quando la ghiandola da cui 

origina l’infezione, non 

raggiunge lo spazio 

intersfinterico e resta 

superficiale può dare luogo 

ad un ascesso 

sottomucoso che non 

interessa l’apparato 

sfinterico né liscio né 

striato. 




Sintomatologia 

• Tumefazione, vivamente dolente, della cute 

perianale o della regione perianale (ascesso perianale o 

ischio-rettale) 

• Cute tesa, lucida arrossata 

• Dolore lancinante, pulsante, 

ingravescente, esacerbato 

dalla defecazione 

• Brivido e febbre 



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Tumefazione 

Area periferica solida di 

infiltrazione tissutale 

periinfiammatoria, e centralmente 

da materiale purulento. 

Alla “maturazione”: fluttuazione 


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Se Dolore Rettale Profondo, 

irradiato ai glutei e con disuria: 

possibile 

ascesso pelvi-rettale. 

Può essere l’estensione craniale 

di un ascesso anale 

intersfinterico o ischiorettale, ma 

anche secondaria a patologia 

infiammatoria intraaddominale, 

gastrointestinale, urinaria, o 

ginecologica. 


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Incisione e drenaggio 

Incisione cutanea, di solito, in 

anestesia locale, al di sopra del 

punto di massima fluttuazione, il 

più vicino al margine anale 

Terapia antibiotica adiuvante, non 

sostitutiva dell’incisione 


Terapia: Chirurgica 

Antibiogramma su pus (gli ascessi 

con microorganismi intestinali hanno il 

40% di probabilità di sviluppare una 

fistola) 

Ascessi complessi: anestesia generale. 

Se Ascesso a “ferro di cavallo”, utile controincisioni laterali per drenare gli spazi ischio-rettali. 

La ricerca dell’orifizio interno e del tramite fistoloso: in II tempo. 






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Nell’ascesso intersfinterico non 

c’è la tumefazione esterna, ma si 

sospetta per il dolore esacerbato 

alla esplorazione rettale, durante 

la quale si può apprezzare una 

piccola tumefazione indurita 

all’interno del canale anale. 

L’esplorazione rettale risulta 

dolorosa ma è indispensabile per 

apprezzare soprattutto la sede 

dell’ascesso intersfinterico e/o 

l’estensione di questo alla pelvi. 




Esami radiologici tradizionali: RUOLO RELATIVO 

DIAGNOSI CLINICA 

Se presente anche fistola: 

Fistolografia: per fistole extrasfinteriche di origine pelvica 

Ecografia trans ed endorettale: individuazione dei tramiti e della sede degli 

ascessi 


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Incisione e drenaggio di ascesso a Ferro di Cavallo 


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Ascesso pelvi-rettale 

Se secondario a ascesso 

intersfinterico deve essere 

drenato per via endorettale per 

evitare una fistola soprasfinterica 

complessa iatrogena. 

Se secondario ad ascesso 

ischiorettale, va drenato 

attraverso la fossa ischiorettale. 


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Tragitto neocostituito ed epitelizzato che mette in 

comunicazione il canale anale con la cute perianale 

Di solito è l’evoluzione cronica di un 

ascesso anale criptogenetico drenatosi 

verso l’esterno in modo spontaneo o 

chirurgico. 

Epidemiologia 

Incidenza: 8/100.000 

Rapporto M/D:2/1 

Età media: circa 38 aa 


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Elementi dela fistola 

Orifizio interno: di solito sulla 

linea dentata 

Tragitto fistoloso: singolo o 

multipli 

Orifizio esterno: singolo o 

multipli 







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Fistole Anali 




Etiologia 

• Dopo Ascesso Perianale 

• Post-trauma 

• M. Di Crohn 

• Ragade Anale 

• Carcinoma 

• Radioterapia 

• Tubercolosi, Actinomicosi 




Elementi dela fistola 

Orifizio interno: di solito sulla 

linea dentata 

Tragitto fistoloso: singolo o 

multipli 

Orifizio esterno: singolo o 

multipli 


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Classificazione di Parks 


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Patogenesi fistole e ascessi 


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All’anamnesi: drenaggio 

spontaneo o chirurgico di 

ascesso 



Escrezione intermittente 

dall’orifizio esterno di pus, misto 

a sangue 

Dolore durante l’evacuazione 






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Classificazione di Parks 


• Intersfinterica: 70%, fra sfinteri, si apre nella cute 

• Transfinterica: 25%, se attraversa lo sfintere esterno 

• Soprasfinterica:




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Esami Strumentali 


All’anoscopia: piccola area di depressione della mucosa in 

corrispondenza della linea dentata 

Legge di Goodsall 

Orifizio esterno posteriore: fistola 

con decorso arcuato con orifizio 

interno posteriore 

Orifizio esterno anteriore: fistola 

con decorso rettilineo dalla cripta 

più vicina 

Eccezione: orifizio esterno 

anteriore a distanza > 3 cm dal 

margine anale: orifizio interno 

posteriore 


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Quando cronicizza, l’apertura esterna di 

un tramite fistoloso si identifica come un 

tessuto di granulazione con fuoriuscita di 

materiale siero-ematico e purulento. 

Il numero di tramiti esterni e la loro 

relazione con il canale anale è di ausilio 

per la diagnosi. 

Determinante è la palpazione del tessuto 

perianale effettuata contemporaneamente 

all’esplorazione rettale, in quanto 

consente di ben individuare l’infiltrato duro 

che rappresenta il punto di origine 

dell’affezione e l’orientamento del tramite 

fistoloso. 


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Il drenaggio dell’ascesso è il primo tempo della cura, ma anche se ben 

drenati possono esitare in fistole perchè, in fase acuta, non si esegue il 

controllo ed il drenaggio della cripta e dello spazio intersfinterico 

corrispondente, a causa dell’edema e dello spessore dei tessuti che 

alterano l’anatomia dei muscoli. 

Ciò è assolutamente obbligatorio, invece, per le fistole anali che, 

riconoscendo un analogo meccanismo patogenetico, ne riproducono la 

classificazione. 






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Esami Strumentali 

All’anoscopia: piccola area di depressione della mucosa in 

corrispondenza della linea dentata 

Ecografia endoanale: corretta definizione nel 90%, soprattutto per inter 

e transfinteriche (H 2 0 2 ) 

RMN: fistole complesse e con 

estensione verso i piani profondi 


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Eseguire sempre manometria preoperatoria per valutare gli sfinteri 

Principi: Eliminare focolaio infettivo 

Prevenire la recidiva 

Risparmiare continenza 




Fistola inter o transfinterica bassa, con sfinteri normofunzionanti: 

Fistulotomia, sezione dei tessuti e delle fibre lungo il tragitto, che aperto e 

cruentato guarisce per seconda intenzione. 

Fistole che attraversano la porzione bassa del muscolo striato possono essere 

messe “a piatto”, in quanto la sezione di una porzione muscolare esigua non 

altera la continenza. 

La fistulectomia, non migliora i risultati, ha tempi di guarigione maggiori e rischi per la continenza 


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Se interessati gli sfinteri (fistola transfinterica 

medio-alta o soprasfinterica) e si ritiene che la 

sezione muscolare possa compromettere gli 

sfinteri, trattamento in due tempi: 

-Messa a piatto della fistola 

-Posizionamento di setone 


Il Setone garantisce il drenaggio prolungato e/o 

la sezione lenta dello sfintere che non altererà la 

continenza. 


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Raramente è spontanea, spesso dovuta a 

manovre chirurgiche errate con la 

creazione di false strade e drenaggio nel 

retto di tramiti interni di pertinenza di fistole 

transfinteriche. 

La terapia è molto più complessa perché è 

necessario mettere a piatto la fistola 

transfinterica primitiva e confezionare una 

colostomia per evitare che le feci infettino il 

tramite fistoloso alto che si apre nel lume 

rettale. 

Possono essere anche secondarie a 

morbo di Crohn, a traumi o ad 

infiammazioni pelviche. 


Fistole extrasfinteriche: il tramite coinvolge la cute perianale, la fossa 

ischio-rettale, l’elevatore dell’ano e la parete rettale. 


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Complicanze 

•Incontinenza Fecale: 7% Grave 

18-52% Medio – Lieve 

•Recidiva: fino al 20% 






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Il Setone garantisce il drenaggio prolungato e/o la sezione lenta dello sfintere 

che non altererà la continenza. 


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Le fistole sopra ed extrasfinteriche possono anche essere trattate con lembo 

di avanzamento ano-rettale (successo nel 66%) 

Alternative: Colla di fibrina 

Materiale protesico 


Video Assisted Anal Fistula Treatment 


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Situazione particolari: 

M. Di Crohn: 1/3 coinvolgimento peri/anale 

Fistole multiple, complesse 

Trattamento conservativo e limitato 

Fistola anale e carcinoma: Rari casi di Adenocarcinoma 


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• Ragadi 


• Rettocele 




Ragade Anale 

Ragade Anale 

Soluzione di continuo dell’epitelio squamoso anale. 

Forma ovalare, asse cranio-caudale, poco sopra la 

giunzione muco-cutanea. 

Nell’80% lungo la linea mediana posteriore 


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La localizzazione si correla 

alla eziologia 



Ragade Anale 

Localizzazione più frequente: 

posteriore forse per locus 

minoris resistentiae, dove per 

il passaggio di feci 

voluminose, o per alterazioni 

dell’atto defecatorio, si 

determina una lacerazione 

iniziale del canale anale che 

genera successivamente la 

lesione ulcerativa. 






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Ragade Anale 

Ragade Anale 



Ragade Anale 

Ragade Anale 

Varie teorie proposte, ma ancora non è stato formulato un 

modello eziopatogenetico valido per tutte le condizioni e 

modalità di insorgenza della ragade anale. 

Insorge più frequentemente in sede posteriore per 

debolezza strutturale o alterazioni di vascolarizzazione o 

innervazione, o per non uniforme distribuzione delle forze 

esercitate durante la defecazione. 


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Ragade Anale 

Il dolore generato dal passaggio 

delle feci sarebbe all’origine di 

una contrattura riflessa che 

spiegherebbe l’ipertono 

sfinteriale che ne ritarda o 

impedisce la guarigione. 

L’ipertono anale ha comunque 

un ruolo patogenetico centrale 

nella formazione e 

cronicizzazione della lesione 


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FISIOPATOLOGICA 

ACUTA 

CRONICA 

Ragade Anale 

CLASSIFICAZIONE 

TOPOGRAFICA 

POSTERIORE 

ANTERIORE 

“LATERALE” 



RAGADE ANALE CRONICA 

Profonda e dura con bordi ispessiti e 

presenza di fibrosi 

Sul fondo fibre biancastre trasversali 

del m. sfintere interno 

Annessi infiammatori: papilla 

ipertrofica al polo superiore 

Ragade Anale 

Minor dolore evacuativo con graduale 

diminuzione post-evacuativa. Mai 

notturno. Spesso prurito 


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Ragade Anale 

SINTOMATOLOGIA E DIAGNOSI 

• Problema proctologico comune: 15% delle 

visite proctologiche 

• Fastidio doloroso dopo evacuazione 

• Sensazione di presenza di ferita vicino 

all’ano, che dura alcune ore 

• Tendenza periodica alla recidiva 

• Dolore spastico dovuto allo spasmo (forse 

di natura ischemica) dello sfintere interno 

che diventa la base della ragade. 






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Ragade Anale 

RAGADE ANALE ACUTA 

Superficiale (semplice discontinuità 

dell’epitelio) senza fibrosi, con bordi 

piani e sottili. 

Dolore forte, acuto e improvviso 

evacuativo con risoluzione più 

rapida. 

Mai prurito, spesso ematochezia e 

sanguinamento post-evacuativo 


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Ragade Anale 

Ragade Anale Anteriore 

• Molto rara, circa 10% dei casi 

Più frequente nelle donne che hanno 

partorito 

Ragade Anale Laterale 

E’ una sede rara 

Diagnosi differenziale 


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Ragade Anale 


• Esacerbato da qualsiasi stimolo, come 

passaggio di feci o esplorazione rettale, 

che determina ipertono doloroso. 

• La contrazione continua promuove la 

trazione sui margini della ferita, 

impedendone la guarigione. 

• Condizionamento per la qualità di vita 


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Dolore 

Sanguinamento 

"Marisca Sentinella” 

Ipertono Sfinteriale 


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Ragade Anale 




SANGUINAMENTO: 

Ragade Anale 


Sangue sulla carta igienica 

Ematochezia (come una striscia) 

Sanguinamento postevacuativo 

Generalmente di modesta entità 


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Ragade Anale 


Per la presenza di stria rossa nella carta igienica o 

sulle feci, il paziente si autodiagnostica patologia 

emorroidaria. 

L’anamnesi è sufficiente alla diagnosi nella maggior 

parte dei casi. 






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Ragade Anale 


Sintomo più frequente: DOLORE 

Inizia durante l’evacuazione, può 

essere seguito da breve intervallo 

libero con successiva ricomparsa per 

alcune ore. 


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Ragade Anale 


Diagnosi: accurata anamnesi 

Di solito: giovane adulto, con 

dolore anale defecatorio e post 

defecatorio, che si protrae per 

qualche ora. 

Sensazione di spilli in sede della 

ferita 

L’episodio è spesso correlato ad 

alterazioni dell’alvo. 


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Ragade Anale 


Esame proctologico eseguito con delicatezza: 

divaricare in senso laterale la regione perineale per 

dispiegare la giunzione muco-cutanea, evidenziando la 

ragade subito all’interno dell’ano. 


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Ragade Anale 


Emorroide sentinella: spia della ragade 

Esplorazione digitale delicata, molte volte non possibile. 

Anoscopia spesso impraticabile 

Endoscopia: evidenzia la ragade, frequente lesione fibropapillomatosa 

(papilla ipertrofica di natura infiammatoria) a monte della ragade, 

esclude altre patologie 


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Ragade Anale 

Terapia 

Medica conservativa 

Nella forma acuta: 

-Dieta ricca di scorie 

-Semicupi caldo-tiepidi 

-Applicazione di creme anestetiche 

Nella forma cronica 

-Nitrati 

-Nifediipina 

-Botox (risultati non molto soddisfacenti) 

Risultati migliori: Sfinterotomia interna laterale sinistra 


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• Ragadi 


• Rettocele 







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Medica conservativa: 

-Nifedipina 

-Nitrati 

-Tossina Botulinica (costi?) 

-Dilatatori anali (solo in Italia) 

Ragade Anale 

Terapia 

Trattamento chirurgico: Dilatazione 

Fissurectomia 

Sfinterotomia 

Flap di avanzamento 


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Terapia 


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Ragade Anale 

Sfinterotomia interna laterale sinistra 

Gravata da incontinenza-soiling fino al 45% 



Sindrome di Fournier 

La Gangrena e/o Sindrome di Fournier 

(SF) è una patologia rara dovuta a 

un’infezione delle parti molli da germi 

aerobi e/o anaerobi, che evolve 

improvvisamente verso la cellulite e la 

fascite necrotizzante, con prognosi 

grave per un’evoluzione spontanea 

verso l’insufficienza multiorgano e il 

decesso 

Jean Alfred Fournier (1832 –1914) 


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Descritta già nel 1025 da Avicenna, 

medico e filosofo persiano, e per la prima 

volta in modo scientifico nel 1764, da 

Baurienne, come una gangrena dei tessuti 

molli dei genitali maschili, allora attribuita a 

cause ignote e con rapida progressione ed 

estensione. 


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La fascite necrotizzante (SF) 

polimicrobica è rapidamente progressiva 

a carico del perineo, dello scroto, e del 

pene (regione genitale, perineale e 

perianale), caratterizzata 

istologicamente da una endoarterite 

obliterante con trombosi dei vasi del 

sottocute. 

L'interessamento del perineo, la 2° sede 

per frequenza, è di solito una 

complicanza di interventi chirurgici 

precedenti, di ascessi perianali o 

perirettali, di infezioni delle ghiandole 

periuretrali o di infezioni retroperitoneali 

da visceri addominali perforati. 


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Avicenna 980 -1037 

La Gangrena di Fournier complica, il più delle volte, una 

suppurazione perineale iniziale di origine: 

•digestiva (21%), 

•urogenitale (19%) 

•cutanea (24%) 

Può essere 

•primitiva, 

•postoperatoria 

•post-traumatica 


in un paziente che ha spesso fattori di rischio specifici 




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Si deve al Prof. Fournier, dermatologo francese, la descrizione, nel 1883, 

di questa entità clinica in correlazione con una specifica regione 

anatomica, lo scroto (5 casi di “gangrena sinergica dello scroto” in “giovani 

precedentemente sani”) in assenza di causa apparente (“idiopatica“), ma in 

realtà si sviluppa, il più delle volte, a partire da una lesione suppurata 

urogenitale, anorettale o cutanea. 


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Eke N.: Fournier’s Gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg, 87:718-728, 2000 

Vick R., Carson C.: Fournier’s disease. Urol Clin North Am, 26(4):841-849, 1999. 

La SF non è comune, ma non è 

neppure rara: in letteratura dal 1883 al 

2010 ->2100 casi. 

Soggetti di sesso maschile 

(rapporto M/D:10/1), età 40 - 70 

anni, con una mortalità tra il 10% e 

il 40% (circa 25%). 

Minore incidenza nelle donne (14% di 

tutti i casi di SF) per migliore 

drenaggio della regione perineale 

attraverso la vagina e le sue 

secrezioni. 




Forme primitive 

Più frequenti 

Le suppurazioni locoregionali che possono evolvere verso 

una Gangrena di Fournier: 

•ascessi di origine anale o perianale (in particolare il 

voluminoso ascesso della fossa ischiorettale), 

•orchiepididimiti e prostatiti acute, 

•lesioni veneree, 

•complicanze delle dilatazioni uretrali, 

•fistolizzazione dei tumori vescicali e rettali, 

•diffusione degli ascessi retroperitoneali da perforazione 

appendicolare o sigmoidea, 

•necrosi attinica. 


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Forme postoperatorie 


Riscontrata dopo ogni tipo di intervento: 

•sul perineo (riparazioni perineali, chirurgia 

ginecologica), 

•sull’ano e sul retto (resezione di un cancro 

colorettale, cura di emorroidi o di una fistola 

anale, biopsia rettale), 

•sugli organi genitali esterni nell’uomo 

(circoncisione, cura di idrocele, chirurgia del 

testicolo e dell’uretra), 

•sulla vescica e sulla prostata (adenomectomia, 

resezioni transuretrali, agobiopsia della 

prostata) 

•rari casi dopo ernia inguinale 


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La SF è dovuta a un’infezione 

polimicrobica delle parti molli che 

progredisce rapidamente nei tessuti 

sottocutanei e che supera 

l’aponeurosi muscolare. 

Caratterizzata da una necrosi 

estesa dovuta alla microtrombosi 

delle arteriole sottocutanee, 

secondaria all’attivazione della 

cascata di coagulazione da parte di 

citochine proinfiammatorie. 


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Anatomia della regione 

perineale: abbondante 

tessuto cellulare lasso e 

sepimentato da fasce 

inestensibili. 

L’edema scatenato dalla 

reazione infiammatoria 

provoca una compressione 

dei vasi, un’ischemia e, 

infine, una necrosi. 






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Forme post-traumatiche 

Dopo 

•ustioni termiche o chimiche del perineo, 

•ferite anoperineali, 

•impalamento, 

•fratture aperte del bacino, 

•corpi estranei del retto o 

dell’uretra, 

•avulsione scrotale. 


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In base ai microrganismi e/o al meccanismo 

di insorgenza, si distinguono tre tipi: 

•tipo I (flora polimicrobica): secondario a un 

trauma, a un 

intervento chirurgico o a un’infezione 

genitourinaria o 

anogenitale; 

•tipo II (Streptococcus pyogenes++): 

responsabile della forma idiopatica descritta 

da Fournier nel 50% dei casi; 

•tipo III (Clostridium perfringens++): 

gangrena gassosa. 




L’infezione progredisce, in seguito, in modo esplosivo 

lungo i setti aponeurotici o connettivi (fascia di Scarpa, 

fascia di Buck, dartos) 


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Fattori di rischio 

- Diabete mellito (specie se scompensato) 

– Età avanzata 

– Malnutrizione 

– Ospedalizzazione prolungata 

– Malattie ematologiche (leucemie acute) 

– LES 

– Immunosoppressione (HIV, post–trapianto, uso di cronico di corticosteroidi) 

– Malattie infiammatorie croniche dell’intestino 

– Obesità grave 

– Cirrosi epatica alcolica 

– Malattie vascolari della pelvi 

– Comportamenti a rischio (uso di droghe endovenose, alcolismo cronico) 

– Scarsa igiene personale e basso livello socio–economico 


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Microrganismi causali 

Tipici delle infezioni urinarie e coloproctologiche: 

Bacilli Gram negativi e positivi ed enterobatteri (Escherichia 

coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aerugi- nosa, 

Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter, Morganella 

morganii, Acinetobacter) 

La loro virulenza è tipicamente potenziata per sinergia con 

dei germi anaerobi, soprattutto Clostridium perfringens e 

Bacteroides fragilis. 


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Prelievi colturali: se negativi (per terapia antibiotica iniziale o per difetto 

del prelievo o delle colture, soprattutto per gli anaerobi) impone al 

chirurgo di realizzare dei prelievi in diversi siti e di assicurarsi del loro 

trasporto rapido al laboratorio di batteriologia e di un’analisi in urgenza. 

Si deve iniziare un’antibioticoterapia probabilistica efficace prima dei 

risultati delle colture 






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Il diabete rappresenta una condizione predisponente: 

•la microangiopatia favorisce l’ischemia tissutale (la neuropatia 

diabetica impedisce i riflessi vegetativi), 

•l’alterata fagocitosi neutrofila facilita la diffusione batterica, 

causando maggiore suscettibilità alle infezioni (vie urinarie); 

allo stesso modo, l’abuso di alcool causa immunodepressione 


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• M. aerobi: aggregazione piastrinica ed ipercoagulabilità, 

• M. anaerobi: eparinasi ed attivano la cascata emocoagulativa, 

• streptococchi e stafilococchi: jaluronidasilesione diretta del tessuto 

connettivo sottocutaneo; 

Ciò porta all’attivazione intravascolare della cascata emocoagulativa, 

con trombosi microvascolare (piccoli vasi sottocutanei), alla base 

delle lesioni della SF 


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Diagnosi 

L’esame clinico permette la 

diagnosi in ogni caso. 

L’odore fetido della necrosi 

tissutale infettiva è 

facilmente riconoscibile. 

L’ispezione del perineo 

riscontra un’associazione 

variabile di lesioni rosse, 

nere e verdi. 



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Diagnosi 


Zone cutanee rosse, associate a un’infiltrazione sottocutanea spessa, 

edematosa ed essudante, molto dolente al tatto, corrispondono a un 

quadro classico di cellulite. 

Zone cutanee nere, lesioni necrotiche, nere e insensibili sono associate 

a scollamenti cutanei con flittene e a un aspetto cartonato dei tessuti 

sottostanti in caso di mionecrosi. 

Zone cutanee verdastre, più o meno intrecciate 

alle precedenti, corrispondono a delle zone 

di fusione purulenta dei tessuti con una 

secrezione sieropurulenta. 


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Diagnosi 


L’infiammazione e l’enfisema sottocutaneo possono estendersi 

anteriormente verso la parete addominale (fino a raggiungere il cavo 

ascellare), inferiormente verso le gambe, o posteriormente, verso i 

tessuti perianali. 

A livello sistemico: marcata prostrazione, nausea e vomito 


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Diagnosi 


La gangrena è spesso limitata allo 

scroto o al pene, ma può anche essere 

primitivamente perineale, estendendosi 

rapidamente alla regione inguinale ed 

all’addome. 

L’area di gangrena si presenta 

edematosa e crepitante alla palpazione 

e, in genere, non rende ragione 

dell’estensione e della gravità della 

necrosi. 

In tutti i casi, si verifica a livello dello 

strato fasciale superficiale una rapida 

proliferazione batterica, che si diffonde 

lungo i piani fasciali determinando una 

endoarterite settica della cute 

sovrastante e del sottocute. 






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Diagnosi 


La presentazione clinica è variabile, l’esame obiettivo non sempre è 

proporzionato alla severità della condizione, poiché nelle fasi precoci 

della SF possono essere presenti alterazioni cutanee minime (prurito 

e sfumato senso di “discomfort” nella regione genitale); 

Ma altamente caratteristici sono: 

•edema scrotale, dolore e odore fetido -> 100% 

•febbre -> 15-20% 

•crepitio ->18-62% (produzione di idrogeno e di nitrogeno nel tessuto 

sottocutaneo), 

•necrosi cutanea -> 10% 

•shock -> 4%. 

I pazienti si rivolgono ad un presidio ospedaliero da 2 a 7 giorni dopo 

l’esordio dei sintomi 


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Diagnosi 


La distribuzione e l’estensione di queste diverse lesioni verso le cosce, i 

lombi e la parete addominale devono immediatamente essere riportate 

su uno schema 


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Diagnosi 

La diagnosi: corretta anamnesi ed esame obiettivo completo. 

Esami di routine: 

•esame emocromocitometrico, 

•test di funzionalità renale ed epatica 

•i fattori della coagulazione 

Frequentemente: iperglicemia, trombocitopenia, leucocitosi neutrofila 

(spesso però assente nelle malattie croniche e nei soggetti debilitati), 

ipocalcemia (le lipasi batteriche producono acidi grassi liberi che chelano il 

calcio ionizzato), coagulopatia da consumo. 


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Diagnosi 


La diagnosi è clinica, quindi la diagnostica per immagini, ha il solo scopo 

di stabilire l’estensione e la gravità delle lesioni, e non deve in alcun modo 

generare ritardi nel trattamento 

Se dubbio: 

Rx -> aria nei tessuti molli perineali; l’assenza di aria nei tessuti molli non 

esclude la diagnosi di SF. 

Ecografia: differenzia tra la SF e le patologie urogenitali che possono allo 

stesso modo causare dolore scrotale, eritema e gonfiore , evidenziando la 

presenza di gas intrascrotale (segno patognomonico), testicoli ed epididimi 

normali, alterazioni dello spessore della parete scrotale 

TC con MdC o RMN: per valutare l’estensione della gangrena e per definire 

la sorgente dell’infezione 


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Trattamento chirurgico: Primo intervento 

L’intervento inizia con un esame visuale e palpatorio delle lesioni. 

Un’anoscopia è sistematica, prelievi sistematici in quanto i germi 

variano in base all’ evoluzione del quadro. 

Esposizione delle lesioni all’aria per evitare formazione di raccolte: 

ampia messa a piatto delle zone infette 


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Lavaggio abbondante con: 

-Acqua ossigenata 

-Soluzione fisiologica 

-Soluzione di betadine o di 

Clorexidina 

-Drenaggio 

L'area coinvolta è di solito 

maggiore di quanto sia apparsa 

inizialmente, quindi l'incisione 

deve essere estesa fino al 

punto in cui uno strumento o il 

polpastrello non possano più 

separare la cute e il tessuto 

sottocutaneo dalla fascia 

profonda. 








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Trattamento iniziale 

Manovre di rianimazione: 

•via venosa centrale, 

•mantenimento della volemia e del bilancio 

idroelettrolitico, 

•compensazione della glicemia, 

•trattamento dello shock settico e delle sue 

conseguenze (intubazione e ventilazione 

controllata per distress respiratorio acuto ed 

emofiltrazione per insufficienza renale acuta), 

•trattamento anticoagulante e sieroprofilassi 

antitetanica 

•terapia antibiotica di prima intenzione ad ampio 

spettro e a dose massima, poi su antibiogramma 


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• incisione ampia, evacuazione del pus e dei frammenti tissutali e 

ricerca di eventuali corpi estranei. 

• sbrigliamento e approfondimento delle loggette con il dito; 

• escissione della necrosi e di tutti i tessuti devitalizzati, fasce 

comprese, fino al sanguinamento della superficie di sezione. 


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Trattamento chirurgico 


Terminata la fase di resezione, può essere posizionato un 

sistema di medicazione in aspirazione raccordato a una 

pompa: VAC 


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Trattamento chirurgico: Colostomia 

• Per eliminare la disseminazione attraverso una fistola in 

caso di origine coloproctologica; 

• in tutti i casi gravi, per evitare che le feci sporchino le 

lesioni infette e le incisioni di drenaggio 


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Trattamento chirurgico: Secondario 

• Medicazioni ripetute ogni 2-3 gg, fino alla granulazione delle 

ferite 

Trattamento delle sequele 

• terapia mediante fistolectomia delle fistole anali; 

• copertura delle perdite di sostanza cutanee a livello delperineo, dello 

scroto e del pene, attraverso innesto cutaneo o lembi 

• ripristino della continuità digestiva dopo guarigione completa e 

definitiva (in genere almeno 6 mesi). 


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• La diagnosi è CLINICA 

• Posta la diagnosi: trattamento in urgenza con rianimazione 

medica intensiva 

• Necessario la messa a piatto delle lesioni 

• Colostomia se necessario 

• Gestione sempre Multidisciplinare, guidata dalla risposta 

alla rianimazione, dai prelievi batteriologici, dall’evoluzione 

locale. 

Mortalità del 25% in lavori pubblicati tra il 2006 e il 2009 

Ullah S, Khan M, Asad Ullah Jan M. Fournier’s gangrene: a dreadful disease. Surgeon 2009;7:138-42. 

Czymek R, Hildebrand P, Kleemann M, Roblick U, Hoffmann M, Jungbluth T, et al. New insights into 

the epidemiology and etiology of Fournier’s gangrene: a review of 33 patients. Infection 2009;37: 306- 

12. 






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Trattamento Ossigenoterapia iperbarica (O 2H) 

L’O 2 H fu molto popolare negli anni 1990 - 2000 e alcuni centri 

specializzati continuano a utilizzare questa tecnica. 

Essa conserva un interesse teorico possibile nelle gangrene gassose da 

Clostridium. 

In assenza di studi randomizzati, l’O 2 H non può, quindi, attualmente, 

essere considerata il trattamento di riferimento delle gangrene perineali. 


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Trattamento chirurgico: Secondario 

Trattamento delle sequele 


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• Ragadi 


• Rettocele 



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Rettocele 

Tipica delle donne 

Protrusione della parete anteriore del retto in vagina 

Può associarsi a cistocele, enterocele, prolasso 

uterino, perineo discendente 


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• Ragadi 


• Rettocele 




Tumori maligni dell’ano 

• Neoplasie eterogenee 

• Incidenza: 1-5% dei tumori del grosso intestino 

• Carcinoma epidermoide: 80% 

• Cause: fattori genetici 

stato immunitario deficitario 

fattori intercorrenti 

malattie sessualmente trasmesse 

infezioni croniche perineali e cervicali 

radioterapia pregressa 

Crohn perianale 

fumo 

scarsa igiene personale 

omosessualità maschile 

rapporti anali 






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Determina alterazione della 

defecazione 

Può essere conseguenza di 

defecazione ostruita 

Correzione chirurgica se 

richiede manovre digitali 

per evacuazione 


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Rettocele 



Tumori 

maligni 

dell’ano 





Storia 

•Incidenza progressivamente aumentata 

parallelamente alle infezioni virali trasmesse 

sessualmente 

•Fino a 20-30 anni fa, il trattamento standard era la 

chirurgia demolitiva con resezione per via addominoperineale 

secondo Miles, ma la sopravvivenza a 5 

anni riportata nelle principali casistiche chirurgiche 

era di circa 50-70% 

•L’approccio terapeutico è radicalmente cambiato: da 

chirurgico demolitivo è divenuto conservativo radiochemioterapico, 

rimanendo il ruolo della chirurgia 

confinato esclusivamente a supporto diagnostico e/o 

come trattamento di salvataggio nei fallimenti locoregionali 

dopo radio-chemioterapia. 


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Neoplasie del canale anale 

Carcinoma Epidermoide 

•Squamoso 

•Basaloide 

•Cloacogenico 

•Transizionale 

•Muco-epidermoide 


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Neoplasie del margine anale 

Lesioni potenzialmente maligne 

•Malattia di Bowen 

•Malattia di Paget 

•Leucoplachia 

•Condilomatosi acuminata 

Lesioni Maligne 

•Carcinoma Epidermoide (squamoso o 

basaloide) 

•Carcinoma verrucoso 

•Saroma di Kaposi 

Melanoma 

Adenocarcinoma 

Sarcomi 

•Rabdomiosarcoma 

•Leiomiosarcoma 

•Fibrosarcoma 

•Liposarcoma 




Tumori del canale anale 

Sesso femminile più colpito 

6°-7° decade 

80% scarsamente differenziato 

• maggiore tendenza all’infiltrazione 

• maggiore tendenza alla metastatizzazione 

Crescita locale ed estensione: alla parete rettale 

al tessuto perianale 

fossa ischiorettale 

perineo 

genitali 

organi pelvici 


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• Diagnosi: Esame Obiettivo 

• Massa dura, dolente, ulcerata, sanguinante 

• Ricercare linfoadenopatie inguinali 

• Anoscopia e biopsia per diagnosi istologica 

• Colonscopia: lesioni sincrone 

• Ecografia endoanale: invasione locale 

• Tc e RMN: stadiazione neoplasia 






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Tumori del canale anale: fra anello ano-rettale e margine anale 


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Carcinoma epidermoide: Aspetti istologici diversi 

•Squamoso 

•Basaloide 

•Cloacogenico 

•Transizionale 

•Muco-epidermoide 

Clinica simile 

Terapia simile 





Diagnosi tardiva nel 50% nonostante la sede superficiale 

Segno precoce: sanguinamento 

Diagnosi errata per patologia emorroidaria 

Altri sintomi: prurito 

mucorrea 

sensazione di neoformazione 

Più tardivi: dolore 

tenesmo 

incontinenza 


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• Terapia: MULTIMODALE 

• Radio e chemioterapia contemporanee 

• Rivalutazione a 3 mesi per 2 aa, e 6 mesi 

per altri 2 aa 

• Sopravvivenza a 5 aa: 85% 

• Se recidiva: radioterapia o Chirurgia (AAP) 


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Tumori del margine anale 

Area circolare concentrica di circa 5 cm rivestita da epitelio squamoso non 

cheratinizzato e distalmente dall’epitelio squamoso cheratinizzato della cute 

perianale 


•Malattia di Bowen 

•Malattia di Paget 

•Leucoplachia 

•Condilomatosi acuminata 


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Lesioni Maligne 

•Carcinoma Epidermoide (squamoso o 

basaloide) 

•Carcinoma verrucoso 

•Saroma di Kaposi 

Melanoma 

Adenocarcinoma 

Sarcomi 





Carcinoma epidermoide 

Squamoso o Basaloide 

•Sesso maschile più colpito 

•Prognosi favorevole, scarsa tendenza a mts 

•Sintomi e segni: come per gli altri tumori del canale 

•Terapia: asportazione 

• - < 5 cm, superficiale (T1-T2): sopravvivenza 80% a 5 aa 

• - > 5 cm o T3-T4: approccio multimodale 


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Melanoma 

•Sia sopra che sotto la linea dentata 

•Molto raro, 1% dei tumori ano-rettali, ma 

prognosi infausta (a 5 aa sopravvivenza del 

6-19%) 

•Non prevalenza di sesso, età dopo 50 aa 

•Sintomi: rettoraggia, dolore anale, 

neoformazione canale anale spesso di tipo 

polipoide, colore scuro (possibile erronea 

diagnosi di nodulo emorroidario trombosato) 






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Malattia di Bowen 

•Carcinoma epidermoide in situ 

•Placca eczematoide, mobile, desquamante, o crostosa 

•Se ulcerata: carcinoma invasivo 

•Sintomi: prurito, bruciore, sanguinamento 

•Diagnosi: biopsia 

•Maligna nel 5% 

•Terapia chirurgica: Exeresi 


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Sarcoma di Kaposi 

•Il 40 % paz. affetti da AIDS sviluppa una neoplasia maligna, e nel 90%: 

Sarcoma di Kaposi 

•Causa non conosciuta 

•Rapporto uomo/donna:50/1 

•10 volte più frequente in omosessuali con AIDS, rispetto a eterosessuali con 

AIDS 

•Anche carcinoma epidermoide: frequenza aumentata (HPV?) 

•Diagnosi Sarcoma di Kaposi: 

•Nodularità multiple di 0,5-2 cm, violacee o nere, asintomatiche, o 

sanguinanti. 

•Decesso entro 2 anni, non per la neoplasia 

•Terapia chirurgica non indicata 


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Melanoma 

•Frequenti le mts a linfonodi pelvici, mesenterici, 

inguinali, e fegato, polmoni, ossa. 

•Prognosi inversamente proporzionale alla dimensione 

del tumore 

•Terapia: Tumore radio e chemioresistente 

•Interventi resettivi radicali: Risultati sconfortanti simili 

ad asportazione locale 


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Patologia Anorettale - Chirurgia d'urgenza e generale

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