ARTRITE REATTIVA - progetto ART-REAT
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<strong><strong>ART</strong>RITE</strong> <strong><strong>REAT</strong>TIVA</strong><br />
Tratto dalle lezioni del Dr Marco Mancini<br />
A cura del Dr Salvatore Cavallo<br />
Con il termine di artrite reattiva (ReA) si definisce un’artrite acuta immunomediata<br />
non purulenta che complica un’infezione localizzata in un altro distretto<br />
dell’organismo.<br />
Negli ultimi anni questo termine è stato utilizzato principalmente per indicare<br />
spondiloartropatie secondarie ad infezioni intestinali o urogenitali che si<br />
manifestano prevalentemente in soggetti positivi per l’antigene HLA-B27 quali la<br />
sindrome di Reiter, ma oggi possiamo estenderne il concetto a tutte le patologie<br />
articolari post infettive.<br />
IMMUNOLOGIA E OMEOPATIA<br />
Sul piano immunologico l’AR si determina per una similitudine antigenica<br />
(mimetismo molecolare) tra alcune molecole del sistema HLA, specie di classe I<br />
(maggiormente HLA B27) con antigeni di origine infettiva. Agenti infettivi più<br />
comunemente presi in causa : batteri e virus, molto meno funghi e muffe.<br />
L’infezione implica necessariamente una risposta immunitaria diretta verso gli<br />
antigeni microbici. Il mimetismo molecolare con gli antigeni di istocompatibilità del<br />
sistema HLA nelle strutture articolari, permette la reazione autoimmune<br />
generando così la sintomatologia artritica.<br />
Sotto questo aspetto possiamo affermare che la sintomatologia dipende non già<br />
dall’agente infettivo che la innesca, bensì dalla risposta immunitaria nei suoi<br />
confronti.<br />
Il Dottor Hahnemann padre dell’Omeopatia già nel XVII secolo esprimeva lo<br />
stesso concetto con una terminologia diversa dalla nostra: le malattie croniche<br />
dipendono da una varietà di miasmi contagiosi (infezioni), che aggrediscono<br />
l’organismo. Tali miasmi sono in grado di suscitare un’alterazione della forza
vitale, da cui consegue una patologia cronica progressiva con una sintomatologia<br />
caratteristica.<br />
L’alterazione della forza vitale, intesa nella sua espressione immunologica,<br />
comporta una modificazione del sistema, che può essere identificata dal tipo di<br />
risposta. Questa risposta si rende concreta, per la presenza di uno stimolo<br />
infettivo (miasmatico), con la produzione di molecole (anticorpi, citochine,<br />
complemento, molecole di adesione) e cellule (linfociti e granulociti) altrimenti<br />
silenti.<br />
Poiché la risposta si esprime con la produzione di anticorpi e linfociti, che sono<br />
specifici dell’agente infettivo stimolante, risulta evidente che la sintomatologia sarà<br />
altrettanto specifica.<br />
Da qui il paradigma : presenza di anticorpi (e linfociti) specifici = presenza di<br />
malattia con sintomatologia specifica.<br />
Da ciò ne consegue, per il principio terapeutico omeopatico della similitudine, che<br />
il farmaco che si sceglierà per la terapia omeopatica sarà specifico per l’innesco<br />
microbico in quanto verosimilmente ogni innesco darà sempre una sintomatologia<br />
sua propria caratteristica.<br />
QUADRO ANATOMO-PATOLOGICO<br />
Entesite con istologia simile a quella della SA (spondilite anchilosante):<br />
infiammazione del sito di inserzione dei tendini e dei legamenti all’osso<br />
accompagnata da edema massivo dell’adiacente osso e spesso si manifesta con<br />
lesioni infiammatori erosive che possono evolvere verso l’ossificazione.<br />
L’artrite periferica può presentare un’iperplasia della sinovia, con infiltrazione<br />
linfoide e formazione di panno sinoviale, anche se non si osservano alcune delle<br />
caratteristiche tipiche dell’artrite reumatoide.<br />
Il paradigma istologico che meglio di ogni altro identifica le lesioni<br />
anatomopatologiche delle artriti reattive in genere, è rappresentato dalla SA<br />
(spondilite anchilosante) HLA-B27 positiva.<br />
MANIFESTAZIONI CLINICHE<br />
Si manifesta come una artrite recidivante o tendinite acuta infiammatoria<br />
asimmetrica (a volte con la formazione di cisti reattive vere e proprie). Possono<br />
manifestarsi sintomi sistemici: affaticabilità, malessere, febbre e calo ponderale.<br />
Può interessare una o più articolazioni e può colpire più apparati e sistemi.<br />
Si diffonde ad ondate successive della periodicità di pochi giorni fino ad una o due<br />
settimane con interessamento di nuove articolazioni.<br />
Gli arti inferiori sono maggiormente colpiti: ginocchia, caviglie, articolazioni<br />
subtalari, metatarso-falangee, interfalangea dell’alluce. Possono essere<br />
interessate anche quelle degli arti superiori: polso e dita. Dattiliti o “dita a<br />
salsicciotto”sono frequenti sia nell’ReA che in quella psoriasica.
Sulla colonna vertebrale si possono avere: spasmo muscolare, sacro-ileite acuta,<br />
artrite delle articolazioni intervertebrali.<br />
Sintomi molto importanti, che spesso possono fare da esordio sono tendiniti e<br />
fasciti (specie a livello del tendine di Achille, fascia plantare, muscoli<br />
paravertebrali).<br />
L’artrite in genere è dolorosa con frequenti versamenti articolari, in particolare a<br />
carico delle ginocchia. Come complicanze tardive: sacroileite e spondilite (come<br />
nella SA)<br />
FIGURA 1. Gonfiore e rossore delle dita di un piede e infiammazione dell’anca in un paziente con artrite reattiva<br />
post-dissenterica<br />
Si riscontrano pregressi episodi di diarrea o di disuria.<br />
Spesso sono presenti lesioni extrarticolari a livello di occhi, cute, unghie e genitali:<br />
• nelle forme a genesi infettiva urogenitale, specie nel maschio, è di frequente<br />
riscontro l’uretrite e/o l’interessamento del glande, definito balanite circinata; esso<br />
si manifesta sottoforma di vescicole che si rompono rapidamente e danno luogo<br />
ad erosioni superficiali poco dolorose.<br />
• l’interessamento oculare è comune e va da una comune congiuntivite transitoria<br />
e asintomatica fino ad una forma aggressiva di uveite anteriore, talora resistente<br />
al trattamento, e causa di cecità.<br />
• Alterazioni delle unghie rappresentate da onicolisi, pigmentazione gialla distale e<br />
ipercheratosi ipertrofica.<br />
• Più rare sono alcune manifestazioni cliniche a carico del cuore (difetti di<br />
conduzione), pleuro-polmonari e a carico del sistema nervoso centrale e<br />
periferico.<br />
• Manifestazioni cutanee come la cheratosi blenorragica, ortcaria ecc.
TABELLA 1<br />
Manifestazioni Cliniche dell’ Artritie Reattiva<br />
Articolari<br />
Asiymmetrihe<br />
Oligoarticulari<br />
Entesitii<br />
Sacroileite<br />
Genitourinarie<br />
Uretritie aspecifica<br />
Cervicite<br />
Cistite<br />
Ematuria<br />
Hidronefrosi<br />
Cutanee<br />
Keratoderma blenorragica<br />
Balanite circinata<br />
Ulcerazioni sulla lingua<br />
Oculari<br />
Congiuntivite<br />
Uveite acute anteriore<br />
Cardiache<br />
Aritmie<br />
Blocco cardiaco<br />
Aortitite<br />
Insufficienza aortica<br />
I pazienti possono avere uno o più di queste manifestazioni.<br />
DIAGNOSI<br />
Titolazione delle immunoglobuline specifiche in circolo (qual’ora presenti), specie<br />
della classe IgG e IgA legate all’agente infettivo responsabile.<br />
L’infezione scatenante di rado si protrae fino all’esordio della fase reattiva.<br />
VES elevata nelle fasi acute di malattia.<br />
Lieve anemia.<br />
Il prelievo e l’analisi del liquido sinoviale può essere utile per escludere artriti<br />
settiche o da deposito di cristalli (gotta, etc.). In caso di ReA avremo invece<br />
neutrofilia a livello del liquido sinoviale.<br />
La ricerca dell’ antigene HLA-B27 (positiva nel 70-80% dei casi) è utile nei casi<br />
atipici per confermare la diagnosi ed ha significato prognostico in termini di gravità<br />
di malattia, di possibilità di cronicizzazione e di predisposizione verso la spondilite<br />
e l’uveite.<br />
Nelle fasi iniziali, il quadro radiologico è dominato da segni lievi di osteoporosi<br />
periarticolare. Nelle forme che datano da molto tempo si riscontrano erosioni<br />
marginali e perdita dello spazio articolare (la cosiddetta “rima articolare ridotta”).<br />
Periostite con formazione di tessuto osseo neoformato è caratteristica di questa<br />
malattia, come in quasi tutte le spondiloartropatie. Noduli nel punto di inserzione<br />
della fascia plantare.
Diagnosi differenziale con altre forme a genesi articolare (psoriasica,<br />
gonococcica, AR).<br />
Nelle forme postume ad infezione blenorragica la manifestazione cutanea<br />
(keratoderma blenorragica) è indistinguibile da quella psoriasica vera e propria<br />
(vesciche che divengono ipercheratosiche, formano una crosta e poi scompaiono<br />
localizzate specie a livello del palmo delle mani e della pianta dei piedi)<br />
Un’artrite migrante con febbre è il quadro clinico d’esordio più frequente negli<br />
adulti con febbre reumatica acuta. Questo quadro è diverso da quello dell’artrite<br />
reattiva post- streptococcica, la quale fa anch’essa seguito all’infezione da<br />
streptococco β emolitico di gruppo A, ma non è di tipo migrante, dura più delle<br />
tipiche tre settimane della febbre reumatica acuta e risponde scarsamente<br />
all’acido acetilsalicilico.<br />
INNESCHI INFETTIVI<br />
Batteri<br />
nChlamydia Chlamydia trachomatis:<br />
artropatia asimmetrica, arti inferiori (ginocchia, caviglie) 96% dei casi,<br />
uretrite/cervicite (90% dei casi), dissenteria (18% dei casi), patologia oculare<br />
infiammatoria (uveite: 63% dei casi), patologia mucosa e/o cutanea (balanite,<br />
ulcere orali, cheratoderma: 27% dei casi). Lombalgia (70% dei casi), talalgia<br />
(56%), tendinite achillea o altra tendinite(52%) con possibilità di sviluppo di cisti<br />
reattive del cavo popliteo o “cisti di Baker”, onicopatia (6%). Inoltreinteressamento<br />
dell’ ATM (articolazione temporo mandibolare) e delle spalle.<br />
nChlamydia Chlamydia pneumonia:<br />
Possibilità di sviluppo di artrite reattiva o di oligoartrite indifferenziata (in assenza<br />
di segni clinici di manifestazioni respiratorie). Artrite di tipo indifferenziato (almeno<br />
4 articolazioni colpite in cui è sempre incluso il ginocchio ma anche ATM, spalle,<br />
colonna cervicale, D-L, S-L, caviglie, tendinite achillea, talalgia, cisti di<br />
Backer. Backer<br />
nStreptococco Streptococco viridans: viridans<br />
ginocchia, caviglie, polsi e dita delle mani. I sintomi sono quelli classici delle artriti<br />
con possibilità di recidive in occasioni di reinfezioni legate a faringiti ricorrenti,<br />
specie nei bambini (erroneamente indicate da più parti come “artrite reumatoide<br />
giovanile”<br />
nStreptococco Streptococco Beta emolitico:<br />
non è di tipo migrante, dura più delle tipiche tre settimane della febbre reumatica<br />
acuta e risponde scarsamente all’acido acetilsalicilico<br />
Noduli di heberden, colonna D-L, colonna L-S, ginocchia, caviglie.
nBorrelia Borrelia burgdorferi<br />
un’artrite intermittente (non stagionale) in una o poche articolazioni maggiori di cui<br />
la più frequentemente colpita è quella del ginocchio. Nelle fasi precoci di malattia<br />
possono essere colpite anche le piccole articolazioni e le zone periarticolari. Nelle<br />
fasi avanzate di malattia l’erosione della cartilagine articolare può arrivare ad<br />
interessare perfino l’osso sottostante. Nel bambino è molto simile ad una forma<br />
paucisintomatica di artrite reumatoide giovanile.<br />
nMycoplasma Mycoplasma Hominis:<br />
Spondiloartropatia indifferenziata, artrite del ginocchio, ginocchio tendine achilleo,<br />
entesiopatia calcaneare.<br />
nNeisseria Neisseria gonorrhoeae:<br />
70% delle infezioni articolari nei soggetti al di sotto dei 40 anni, colpisce:<br />
ginocchia, polsi, mani, piedi e caviglie.<br />
nMycobatterium Mycobatterium tuberculosis:<br />
La coltura di biopsie di tessuto sinoviale risulta positiva nel 90% dei casi<br />
Malattia di Poncet: entesiopatia calcaneare, poliartrite di mani e dita, anche, coxofemorali,<br />
ginocchia, caviglie, piedi, spondilite anchilosante.<br />
nSalmonella Salmonella tiphy:<br />
ginocchia, anche e spalle (osteomielite, artrite settica).<br />
nYersinia Yersinia enterocolitica:<br />
Poliartrite reattiva ed eritema nodoso (meno frequenti).<br />
nShigella Shigella dissenteriae:<br />
Sacro-ileite.<br />
nCampylobacter Campylobacter jejuni:<br />
ginocchia.<br />
nKlebsiella Klebsiella pneumoniae:<br />
pneumoniae:<br />
Spondilite anchilosante (SA).<br />
nH.pylori: H.pylori:<br />
Ginocchia e piedi.<br />
nClostridium Clostridium difficile:<br />
Articolazioni acro-iliache, ginocchia, gomiti e polsi.<br />
Celluliti, fasciti necrotizzanti,osteomieliti, infez. mezzi protesici.<br />
nGiardia Giardia lamblia:<br />
Causa artrite reattiva e sinovite specie in età pediatrica. Sono colpite con<br />
maggiore frequenza le anche e le ginocchia (a distanza di molti anni dal primo<br />
episodio intestinale).
nBrucella: Brucella:<br />
ginocchia, anche, spalle, articolazioni sacro-iliache e sterno-clavicolari (poliartrite<br />
reattiva asimmetrica).<br />
Le ultime tre specie batteriche determinano artrite anche in soggetti<br />
non necessariamente HLA- HLA B27 positivi. positivi<br />
n Lysteria monocitogenes<br />
nSpalle, le ginocchia, la colonna lombare.<br />
Virus<br />
nParotite Parotite epidemica:<br />
Mani, polsi, ginocchia, caviglie.<br />
nRosolia: Rosolia:<br />
Mani, polsi, ginocchia con affaticamento cronico, febbricola, cefalea mialgie.<br />
nHBV: HBV:<br />
Mani, polsi, gomiti, caviglie. Tipica è la rigidità mattutina.<br />
nParvovirus Parvovirus B19:<br />
Artrite asimmetrica e periferica (polsi, mani, ginocchia e caviglie)<br />
Ha i caratteri di un’artrite persistente e può durare mesi o anni<br />
nHIV: HIV:<br />
oligoartrite persistente degli arti inferiori, fa spesso seguito ad episodi di uretrite in<br />
soggetti con infezione da HIV.<br />
Questi sono i virus sicuramente accertati di provocare un’artrite<br />
reattiva in soggetti HLA- HLA B27 positivi, specie il Parvovirus B19, il<br />
quale determina anche AR (artrite reumatoide) nei soggetti HLA- HLA DR1,<br />
HLA- HLA DR4 positivi. positivi<br />
Miceti<br />
nCoccidioides Coccidioides immitis<br />
nBlastomyces Blastomyces dermatitis<br />
nHystoplasma Hystoplasma capsulatum<br />
capsulatum<br />
nSporothrix Sporothrix schenkii<br />
nCandida Candida albicans:<br />
Singola articolazione, generalmente il ginocchio, l’anca o la spalla. Fa seguito<br />
spesso a interventi chirurgici, infiltrazioni articolari o per via ematogena in soggetti<br />
defedati (diabete mellito, insufficienza epatica e renale, HIV, immunosoppressori).<br />
Forme di artrite imprecisata, oligosintomatiche, con un quadro clinico aspecifico,<br />
sia per la localizzazione che per l’infiammazione. L’aggravamento di una<br />
pregressa artrite reattiva, di altra origine (batterica o virale), dopo la
sovrapposizione di un’infezione da miceti.<br />
Più rare sono le localizzazioni articolari in seguito ad infezione da<br />
Aspergillus e Criptococcus neoformans<br />
TABELLA 3<br />
Inneschi infettivi più comuni<br />
Batterica<br />
nBorrelia Borrelia burgdorferi<br />
nMycoplasma Mycoplasma pneumoniae<br />
nNeisseria Neisseria gonorrhoeae<br />
nMycobatterium Mycobatterium<br />
tuberculosis<br />
nSalmonella Salmonella tiphy<br />
nYersinia Yersinia enterocolitica<br />
nShigella Shigella dissenteriae<br />
nCampylobacter Campylobacter jejuni<br />
nKlebsiella Klebsiella pneumoniae<br />
nStreptococchi Streptococchi<br />
nChlamydia Chlamydia trachomatis e<br />
pneumoniae<br />
pneumonia<br />
nH.pylori H.pylori<br />
nClostridium Clostridium difficile<br />
nGiardia Giardia lamblia<br />
nBrucelle Brucelle<br />
TRATTAMENTO CONVENZIONALE<br />
Viralen Virale Parotite<br />
epidemica<br />
nRosolia Rosolia<br />
nHBV HBV<br />
nParvovirus Parvovirus B19<br />
nHIV HIV<br />
Micotica<br />
nCoccidioides Coccidioides immitis<br />
nBlastomyces Blastomyces<br />
dermatitis<br />
nHystoplasma Hystoplasma<br />
capsulatum<br />
nSporothrix Sporothrix schenkii<br />
nCandida Candida albicans<br />
Terapia iniziale<br />
Antinfiammatori non steroidei (FANS), indometacina (Indocin), 75-mg due o tre<br />
volte al giorno.<br />
Doxaciclina , 100 mg X 2 die per tre mesi se si sospetta o è confermata infezione<br />
da chlamydia.<br />
Infiltrazioni intra-articolari di corticosteroidi.<br />
Terapia Successiva per patologia persistente<br />
Sulfasalazina (Azulfidine), 1 g 2 o 3 volte al giorno.<br />
Terapia Cronica per patologia erosiva e deformante<br />
Methotrexate, da 7.5 a 25 mg a settimana.
Trattamento Omeopatico<br />
La terapia omeopatica sarà individualizzata e il farmaco sarà scelto in base alla<br />
sintomatologia presentata dal paziente e all’innesco infettivo, individuato tramite le<br />
analisi sierologiche.<br />
La durata della cura potrà variare da alcuni mesi ad alcuni anni, con l’obbiettivo di<br />
una risoluzione definitiva della patologia.<br />
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