Leishmaniosi

LEISHMANIOSI

Leishmaniosi
Infezione provocata da un protozoo del genere
Leishmania trasmesso da un vettore (insetto
ematofago) che si è infettato attraverso un pasto
di sangue ai danni di un animale vertebrato che
funge da serbatoio
La maggior parte delle leishmaniosi sono zoonosi e
l’uomo viene infettato solo occasionalmente
Nelle forme antropozoonotiche l’uomo è l’unico
serbatoio

Leishmaniosi
Epidemiologia
La malattia è presente in 88 paesi (21 Nuovo Mondo, 67 Vecchio
mondo)
Colpisce 12.000.000 di persone 500.000 nuovi
casi/anno (LV 2.000.000 di nuovi casi/anno)
> 90% delle forme cutanee (Afganistan, Arabia saudita, algeria,
Iraq, Siria, Sudan e Brasile)
> 90% delle forme viscerali (India e Sudan)
WHO (1995)
17 milioni di persone HIV pos (1/3 vive in zone endemiche per
leishmaniosi)
2-9% di tutti i pz in AIDS in Europa meridionale svilupperà LV

Leishmaniosi
Nei paesi del Mediterraneo la leishamaniosi è ipoendemica, a
trasmissione rurale o periurbana. Il serbatoio principale è il
cane
In Italia : 9 milioni di persone a rischio (2.4 milioni in Sicilia)
Prevalenza:
Cagliari 10%
M. Argentario, provincia di Napoli 15%
Grosseto, Siena 30%

Leishmaniosi
Agente eziologico
Protozoo emofagellato del genere Leishmania
Nell’ospite vertebrato: forma amastigote (cellule del SRE)
Priva di flagello,arrotondata o ovalare, nucleo sferico
eccentrico e kinetoplasto bastoncellare
Nel vettore: forma promastigote
Flagellata, allungata, mediale moltiplicazione per
scissione binaria

FORME MORFOLOGICHE
TRIPOMASTIGOTA
EPIMASTIGOTA
Kinetoplasto
Flagello

FORME MORFOLOGICHE
PROMASTIGOTA
AMASTIGOTA
Flagello
Kinetoplasto

Generalità
Protozoo dell’ ordine Kinetoplastida.
Amastigote
Promastigote

CICLO BIOLOGICO

Leishmaniosi
Sono state identificate almeno 30 specie, in continua
evoluzione la tassonomia
Identificazione genomica (analisi del DNA mitocondriale)
Identificazione fenotipica (analisi dei zimodemi)
Diversa distribuzione geografica
Diversa patogenicità
Diverso insetto vettore

Dimensioni: 2-3 mm
Leishmaniosi
Vettore
Insetti del genere Phlebotomus
Insetti del genere Lutzomya (America)
In Italia: i flebotomi (psicodidi) sono distribuiti su tutto il
territorio nazionale sotto i 1200 m di altitudine
Attivi soprattutto di notte
Si allontanano pochissimo dai luoghi di riproduzione

VETTORE
• PHLEBOTOMUS
-VECCHIO
MONDO
• LUTZOMIA
- NUOVO MONDO

Leishmaniosi viscerale
La Leishmaniosi viscerale é una delle sindromi cliniche
causate da un protozoo intracellulare obbligato appartente al
genere Leishmania
Vengono suddivise in due gruppi in funzione della
distribuzione geografica

Numero di casi notificati dal Gennaio 1990 al
Giugno 1998 da Spagna, Portogallo, Francia e
Italia. Qui il 25-70% degli adulti con L. viscerale
sono HIV-coinfettati e 1.5-% dei soggetti con
HIV sviluppano Leishmaniosi viscerale

LEISHMANIOSI DEL NUOVO
MONDO: Centro e Sud America
Casi sporadici
Aree endemiche
Aree
iperendemiche

Acute zoonotic visceral leishmaniasis in man:
a sporadic disease
Country
Southern
France
Italy
Albania
Northwest
Iran
Period
1996-2001
1996-2002
1997-2001
1997–2001
Cases
(mean/yr)
26
164
173
238
Reference
P. Marty, pers.
comm.
ISS
Velo et al., 2003
Mazloumi Gavgani
et al., 2002

Serbatoio dell’infezione:
roditori selvatici (forma sudanese)
cane e volpe (forma americana e infantili)
ratto
Leishmaniosi viscerale
Forma indiana: il serbatoio è l’uomo
Nelle altre forme si tratta di zoonosi e l’uomo è ospite
occasionale
E’ una reticoloendotelite sistemica
Interessamento del MO, fegato, milza, ghiandole linfatiche,
sottomucosa intestinale, interstizio polmonare

Agenti eziologici:
Leishmaniosi viscerale
L.donovani (Africa orientale, penisola arabica, India)
L. infantum (bacino del Mediterraneo, Medio Oriente, Asia
centrale, Cina, America meridionale)
Si sviluppa generalmente nei bambini < 6 annifocolai
epidemica negli adulti

Leishmaniosi viscerale
In Italia soprattutto in Sicilia, Sardegna, Campania, Puglia
(Gargano), Toscana (Argentario), Liguria
Vettori: Phlebotomus perniciosus
Phlebotomus major
Phlebotomus ariasi
La trasmissione incomincia a partire da maggio (max nei tardi mesi estivi))
Incubazione: 4-6 mesi primi sintomi da dicembre ad aprile
N° dei casi fino al 1990 ~40 casi/anno
Incremento a partire dal 1985 (sorveglianza, coinfezione HIV)+)

Casi notificati in Italia dal
1990 al 2001
* pz HIV pos
Regione ‘9 0 ‘9 1 ‘9 2 ‘9 3 ‘9 4 ‘9 5 ‘9 6 ‘9 7 ‘9 8 ‘9 9 ‘0 0 ‘0 1
Piemonte
e Valle
d’Aosta
Liguria
// // // // // // 3 1
2 5 5
Lombardia // // // // // //
Trentino // // // // // // //
Veneto // // // // // //
Emilia
Romagna
12
4 *
1 3 2 5 1
8
2 *
2
2 *
3
2 *
4
3 *
7
2 *
2
1 *
5
1 *
3
1 *
6 7 4
4
2 *
3 // 2
3
2 *
4
2 *
1 1 2
0 5 //
Toscana 0 o 2 3 1 3 3 2 2 5 4
Umbria e
Marche
Abruzzo
e Molise
1 // 1 1 // 1 1 2 1 1
1 0 3 0 1
Lazio 4 5 15 8 13
Campania 12 13 25
4
1 *
Calabria 4 6 7 10
65
20
2 *
43
1 *
6
2 *
3
1 *
20
5 *
2
1 *
3
3 3 5 //
21
4 *
19
3 *
42 32 42
6 4 6
Basilicata o 0 // // // 2 // // 2 2
Puglia 2 3 3
Sicilia 19 39 39
Sardegna 1 0 1
Totale 4 7 74 10 3
8
3 *
38
5 *
10
3 *
159
15 *
12
1 *
34
7 *
14
1 *
14 3
18 *
11
1 *
28
11 *
2
124
20 *
4
2 *
34
10 *
6
1 *
123
23 *
7
8 3
3 *
2
2 *
29
1 *
62
2 *
1
12 12 16
32
6 *
6
2 *
138
13 *
19
6 *
7
3 *
18 5
18 *
7
1 *
7
3 *
14 5
10 *

Casi notificati in ITALIA dal 1990 al 2001
(I.S.S.)
Nord Centro Sud Totale
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Tot
3
8
7
1 8*
6 2*
13 4*
10 4*
6 2*
14 6*
14 2*
23 4*
16 3*
121 35*
6
5
21
4 7*
9 2*
15
24 2*
27 6*
27 4*
26 3*
18
34 1*
216 25*
38
61
75
74 11*
84 12*
131 11*
109 12*
91 12*
82 13*
98 8*
125 14*
95 6*
47
74
103
79 26*
99 16*
159 15*
143 18*
124 20*
123 23*
138 13*
185 18*
145 10*
1062 99* 1399 159*
11%

21
*
39
57
42
* Mostly imported
*
40
8
21
*
10
*
5
161
2
*
4
19
261
Cumulative incidence of
human VL in the
1998-2004 period
(tot: 1196 cases)
392
4
62
8
37

I parassiti sono inoculati nella cute dell’ospite
sotto forma di promastigoti
questi invadono i
macrofagi locali e
si moltiplicano in
amastigoti
infezione diffusa
dei tessuti
reticolo-istiomonocitici

I magrofagi infetti determinano l’attivazione
monoclonale dei linfociti
IL-2
IL-12
INF-γ
IL-10
IL-4
STIMOLAZIONE ALTRI
MACROFAGI
Un’evoluzione
sfavorevole è quindi
determinata da tutte
le condizioni che
causano una risposta
Th1 scadente
L’immunodeficienza
è un importante
fattore di rishio!

All’infezione consegue una varietà di sindromi che
comprende:
Forme asintomatiche
Forme cutanee
Forme mucocutanee
Forme viscerali
Leishmaniosi viscerale
Fattori determinante sono la variabilità del parassita e la
risposta immune dell’ospite

INOCULO
GRANULOMA MACROFAGICO CUTANEO
(inapparente)
DIFFUSIONE DELLE LEISHMANIE ATTRAVERSO
CELLULE MONOCITO-FAGOCITICHE
AUTOLIMITATA
(asintomatica o
paucisintomatica)
Leishmaniosi
Patogenesi
INFEZIONE DIFFUSA DEI TESSUTI
RETICOLO-ISTIO-MONOCITICI
1) IPERPLASIA
INCONTROLLATA
DEL S.R.E.
2) DEPLEZIONE
DEL TESSUTO
LINFOIDE

Leishmaniosi viscerale
Sede di moltiplicazione: macrofagi tissutali
Interazione tra virulenza del parassita e la risposta immune dell’ospite
Ampio spettro di maninfestazioni cliniche
Infezioni asintomatiche malattia rapidamente progressiva

Leishmaniosi viscerale
La guarigione dipende in larga misura dalla capacità dei
linfociti T di attivare i macrofagi
La risposta anticorpale non sembra avere un significato
protettivo
Presenza di attivazione policlonale dei linfociti B
iperγglobulinema
Presenza di immunocomplessi circolanti
Morte per cachessia (forse mediata dalle citochine)

Periodo di incubazione: 2-8 mesi
Insorgenza graduale dei sintomi o esordio acuto
Febbre (pressochè costante) moderata o di tipo settico,
intermittente o remittente (2 cuspidi giornaliere) con brividi e
sudorazioni)
Tensione addominale
Tosse secca
Pallore
Facile esauribilità
Subittero o ittero franco
Leishmaniosi viscerale
Clinica

Es obiettivo
Leishmaniosi
Splenomegalia (consistenza molle-dura)
Epatomegalia (meno rilevante)
Linfoadenopatia
Es. di laboratorio
Anemia normocromica
Leucopenia (2.000-3.000 GB/mmll)
Piastrinopenia
Iperγglobulinemia
Ipoalbuminemia
VES

Leishmaniosi viscerale
Malattia riconosciuta tardivamente
Slenomegalia imponente
Malnutrizione con ipotrofia delle masse muscolari
Cute atrofica, grigiastra (Kala Azar: febbre nera)
Anemia grave (Hb < 6g/dl)
Emorragie cutanee e mucose (piastrine e
protrombina)
Edemi (ipoalbuminemia)
Sovrainfezioni batteriche morte
DD: Febbre tifoide, Brucellosi, Malaria, TBC, emopatie

Talvolta ceppi dermotropi LV
Decorso cronico
Assenza di splenomegalia
Assenza di risposta anticorpale
Letalità elevata
Coinfezione HIV-leishmania:
La LV in soggetti HIV+ può essere il risultato di:
1)Riattivazione di portatori asintomatici
2)Prima infezione in soggetto immunocompromesso

Coinfezione HIV-leishmania:
• Ciclo di trasmissione alternativo a quello
convenzionale:
• - artificiale
• - epidemico
• - antroponotico
• Rischio per la popolazione generale?
• Alta variabilità tra gi isolati di Leishmania
• Descritti nuovi zimodemi
• Gli isolati sequenziali dallo stesso pz
appartengono allo stesso zimodema (ricadute,
no nuove infezioni)
• Descrizione di casi di infezione da flagellati
Leishmania-like in pz. con AIDS

Coinfezione HIV-leishmania:
40% dei soggetti non ha anticorpi specifici (assenza di
linfociti T che riconoscono antigeni specifici delle
leishmanie o che stimolano i linfociti B)
-Idonea risposta di tipo Th1 immunità protettiva
-Prevalenza della risposta Th2 evoluzione progressiva
Probabile effetto sinergico Leishmania-HIV
Risposta anticorpale indipendente dal numero totale dei
CD4+. I livelli anticorpali sono 50 volte inferiori rispetto ai
pz immunocompetenti
Sieropositività presente nelle riattivazioni in portatori
asintomatici :
•importanza dei metodi diretti (anche su sangue)
•PCR (problemi interpretativi)
•Xenodiagnosi diretta

Coinfezione HIV-leishmania:
• Periodo di incubazione: variabile
• N° CD4+: 500/mm 3 : 0-3%
• Circa il 50% ha AIDS conclamata
42-68% ha un’altra infezione
opportunistica

Coinfezione HIV-leishmania
Clinica
Febbre + piastrinopenia+epatosplenomegalia 75%
Febbre 80-95%
Astenia e perdita di peso 70-90%
Splenomegalia 54-90%
Epatomegalia 34-85%
Epato-splenomegalia 68-73%
Adenopatia 12-57%
Anemia (marcata Hb

Coinfezione HIV-leishmania
Frequenti localizzazioni gastrointestinali: sintomi
esofagei, epigastralgie, diarrea
Localizzazione all’apparato respiratorio: tosse e
febbre (BAL)
DD: febbre tifoide, angiomatosi bacillare, CMV,
Istoplasmosi, Coccidioidomicosi, T.gondii, P. carinii
Mortalità durante il I° episodio 10-19%
Frequenti ricadute
60% dopo 6-9 mesi dal trattamento
90% dopo 12 mesi dal trattamento

4 0
3 5
3 0
2 5
2 0
10
HIV-Leishmania co-infections recorded in Italy in
the past 15 years
15
5
0
No. of cases
19 9 0
19 9 1
19 9 2
19 9 3
19 9 4
19 9 5
Seropositives AIDS
19 9 6
19 9 7
HAART
19 9 8
19 9 9
2 0 0 0
2 0 0 1
Total: 258
2 0 0 2
2 0 0 3
2 0 0 4

Leishmaniosi
Diagnosi di Leishmaniosi viscerale:
Il quadro clinico, quando caratteristico, può
essere di aiuto per una diagnosi provvisoria
Nei casi di coinfezione HIV-Leishmaniosi la
diagnosi basata sull’algoritmo clinico risulta
ancora più insoddisfacente
DIAGNOSI DI SICUREZZA
Diretta Indiretta

IFAT (Ag fresco: sensibilità ~100%, specificità
~98%)
Positività aspecifica (1:80-1:160) in LES, pericardite
streptococcica, cirrosi epatica, m. di Chagas.
Rimane positiva per 8-15 mesi dopo la cura
(controlli ogni 2-3 mesi)
ELISA
Leishmaniosi viscerale
Diagnosi
Tecniche sierologiche specifiche
Emoaglutinazione diretta (DAT)

Leishmaniosi
I.F.A.T. (Indirect Fluorescent Antibody Test):
è il test di riferimento nei paesi Occidentali, molto
sensibile (95%) e di alta specificità
Viene utilizzato di routine nella diagnosi per:
la diagnosi precoce di casi attivi di malattia
il monitoraggio della sua evoluzione clinica
Non può sostituire la ricerca diretta del parassita

Limiti:
Leishmaniosi
Gli anticorpi si evidenziano circa un mese dopo
l’esposizione
Nel 20-50% dei soggetti immunodeficienti non si
rileva un movimento anticorpale
La riduzione del tasso anticorpale dopo il
trattamento è lenta (circa 1 anno)

Leishmaniosi viscerale
Diagnosi
Dimostrazione del parassita in preparati microscopici
Striscio di materiale, fissato in metanolo e colorato con Giemsa
Agoaspirato da milza, midollo osseo, fegato, linfonodi
Sensibilità di uno striscio midollare: 80-95%

Leishmaniosi
La ricerca e l’identificazione del parassita nelle
cellule a livello dei tessuti è indispensabile per la
conferma diagnostica!!
1) IDENTIFICAZIONE MICROSCOPICA
Economico, di facile esecuzione, di buona
sensibilità (62-90% su B.M. e 90-95% su B.S.)
Richiede procedure invasive ed è una metodica
operatore dipendente

2. ESAME COLTURALE
Leishmaniosi
Indispensabile per la diagnosi di specie!
Richiede tempi lunghi (10-40 gg.), effettuabile
solo in laboratori specializzati, è poco sensibile
poiché alcune Leishmanie spp. hanno difficoltà a
crescere in vitro

Tecniche avanzate
Leishmaniosi viscerale
Ibridazione “dot-blot” con una sonda di DNA
PCR
Parametri aspecifici
• VES
• γglobuline
•Ipolabuminemia
•Leucopenia
•Anemia
•Piastrinopernia
•Prova di formolo-leucogelificazione (1 goccia di formalina
al 40% in 1 ml di siero)

Leishmaniosi
In passato si riteneva che non fosse possibile trovare
Leishmanie nel sangue periferico a causa di una
parassitemia fugace e di basso livello
Nel 1992 Smyth et al. hanno applicato la PCR su
sangue periferico di soggetti HIV-positivi
Nel 1993 Martinez et al. hanno dimostrato la
possibilità di applicare la metodica anche su
sangue di soggetti immunocompetenti

Terapia della Leishmaniosi viscerale
Antimoniali (Glucantim ® )
20 mg Sb/kg/die i.m. per 21-28 giorni
Amfotericina liposomiale (Ambisome ® )
3-10 mg/kg/die i.v. per 6 giorni (1-5 e 10)
Dose totale: 18mg/kg
Amfotericina complessi lipidici (Abelcet ® )
2 mg/kg/die per 5-7 giorni (adulti)
Miltefosina (Impavido ® )
2,5 mg/kg/die per 28 giorni per via orale

Prevenzione
Controllo del serbatoio canino
Screening sierologico
Leishmaniosi viscerale
Abbattimento dei casi sintomatici
Trattamento famacologico degli animali infetti
paucisintomatici
Precoce riconoscimento dei casi umani