Modulo di adesione al Fondo mètaSalute - Metasalute

Modulo di adesione al Fondo mètaSalute
da compilare e restituire a mètaSalute
spedendo alla Casella Postale n. 69 presso l’Ufficio Postale di Rozzano - 20089 (MI)
Affinché il Fondo mètaSalute, attraverso la Compagnia UniSalute S.p.A., possa trattare i Suoi dati personali è necessario
sottoscrivere il presente riquadro.
Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per finalità assistenziali ed assicurative
(Artt. 23 e 26 D.Lgs. n. 196/03 – Codice in materia di protezione dei dati personali)
Preso atto di quanto indicato nell’Informativa allegata, Lei può esprimere il consenso valevole per il trattamento dei Suoi dati personali per le
finalità assistenziali perseguite dal Fondo mètaSalute nonché per le correlate finalità assicurative e liquidative perseguite da UniSalute S.p.A.,
apponendo la firma nello spazio sottostante. Le ricordiamo che in mancanza di questo consenso il Fondo mètaSalute non potrà trattare i Suoi
dati ed UniSalute S.p.A. non potrà dare esecuzione al relativo contratto assicurativo, che comporta il trattamento dei dati personali, comuni
ed anche sensibili, per la liquidazione di eventuali sinistri o rimborsi.
Luogo e data Nome e cognome dell’aderente (in stampatello)
Codice Fiscale
Firma (in originale)
DATI DIPENDENTE (compilazione a cura del/della dipendente):
Cognome Nome
Codice fiscale Sesso M/F
Data di nascita Luogo di nascita Prov
Via di residenza e n° CAP
Città Prov
Telefono Cell E-mail
Via di domicilio e n°
(se diverso da residenza)
Città Prov
Prima adesione (si/no) Se già iscritto indicare il nome dell’azienda di provenienza
Tipo contratto: T. Indeterminato T. determinato Se a tempo determinato indicare la data presunta del termine del contratto
in relazione a quanto previsto dal CCNL del 15 ottobre 2009 e successivi rinnovi e dall’Accordo Istitutivo del 10 novembre 2011,
CHIEDE
• l’adesione al Fondo mètaSalute e si impegna ad osservare tutte le disposizioni previste dallo Statuto e dal Regolamento del Fondo (consultabili
sul sito www.fondometasalute.it). A tal fine dichiara i propri dati anagrafici.
AUTORIZZA
• fino a revoca, il proprio datore di lavoro a trattenere dagli emolumenti l’importo del contributo mensile a proprio carico così come previsto
dall’art. 8 del Regolamento del Fondo mètaSalute e dalle altre disposizioni in esso contenute;
NOTIFICA
• le coordinate bancarie, ai fini del rimborso dei costi sostenuti per le prestazioni sanitarie:
Codice IBAN
Luogo e data Firma (leggibile) in originale
DATI AZIENDA (compilazione a cura dell’Azienda):
Ragione Sociale Partita IVA/Codice fiscale
Codice mètaSalute dell’Azienda (codice di accesso al sito di mètaSalute)
Via e n° CAP
Città prov
Telefono Cell E-mail
Luogo e data
di ricezione
Timbro e firma
Fondo di assistenza sanitaria integrativa
lavoratori dell’industria metalmeccanica
e dell’installazione di impianti
Sede: P.le Benito Juarez, 14
00144 ROMA
Tel. 02.52850050
C.F. 97678500584
CAP

Informativa – Ed.01/06/2012
Informativa all’iscritto sull’uso dei Suoi dati e sui Suoi diritti
Art. 13 D. Lgs. 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personali
Gentile Iscritto,
per fornirLe i prodotti e/o i servizi assistenziali, assicurativi e liquidativi richiesti o previsti in Suo favore, il Fondo mètaSalute (in
seguito denominato “mètaSalute”) e la Compagnia di Assicurazioni Unisalute S.p.A. (in seguito denominata “Unisalute”) devono
utilizzare, in qualità di Titolari del trattamento, alcuni Suoi dati personali.
QUALI DATI RACCOGLIAMO E COME LI TRATTIAMO
Si tratta di dati comuni (come, ad esempio, nome, cognome, residenza, data e luogo di nascita, recapito telefonico fisso e mobile
e indirizzo di posta elettronica) che Lei stesso od altri soggetti (1) ci fornite; tra questi ci sono anche dati di natura sensibile (2)
(idonei, in particolare,a rivelare il Suo stato di salute), indispensabili per fornirLe i citati servizi e/o prodotti assicurativi.
Il conferimento dei Suoi dati è necessario per la costituzione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere, per la gestione
dell’attività assicurativa e per l’erogazione/liquidazione delle prestazioni, ovvero obbligatorio in base alla legge od in base alle
disposizioni impartite dalle autorità di vigilanza del settore (3) , regolamento o normativa comunitaria (ad esempio, in materia di
accertamenti fiscali). L’eventuale rifiuto da parte dell’interessato di conferire i dati personali può comportare l’impossibilità di
costituire od eseguire il rapporto giuridico o di garantire le prestazioni di assistenza complementare e/o assicurative.
Il rilascio facoltativo di alcuni dati comuni ulteriori (relativi ai Suoi recapiti) può, inoltre, risultare utile per agevolare l’invio di
avvisi e comunicazioni di servizio.
PERCHÉ LE CHIEDIAMO I DATI
I Suoi dati saranno utilizzati per finalità attinenti l'esercizio dell'attività assistenziale complementare, assicurativa e liquidativa
delle prestazioni sanitarie e/o assistenziali (4) ; ove necessario potranno essere forniti ad altre società del Gruppo Unipol (5) e
potranno essere inseriti in un archivio clienti di Gruppo.
I dati personali di natura sensibile (relativi al Suo stato di salute) potranno essere oggetto di trattamento soltanto previo rilascio di
esplicito consenso della persona interessata.
I dati personali potranno essere comunicati solo ai soggetti, pubblici o privati, esterni a Unisalute coinvolti nella prestazione dei
servizi assicurativi e/o liquidativi richiesti od in operazioni necessarie per l’adempimento degli obblighi connessi all’attività
assicurativa liquidativa (6 ).
COME TRATTIAMO I SUOI DATI
I dati così acquisiti non saranno soggetti a diffusione; saranno trattati con idonee modalità e procedure, anche informatiche e
telematiche, solo dal personale incaricato dalle strutture di mètaSalute e Unisalute preposte alla fornitura dei servizi assistenziali
e assicurativi che La riguardano e da soggetti esterni di loro fiducia a cui vengano affidati alcuni compiti di natura tecnica od
organizzativa (7) .
QUALI SONO I SUOI DIRITTI
La normativa sulla privacy (artt. 7-10 D. Lgs. 196/2003) Le garantisce il diritto ad accedere in ogni momento ai dati che La
riguardano, a richiederne l’aggiornamento, l’integrazione, la rettifica o, nel caso i dati siano trattati in violazione di legge, la
cancellazione.
Titolari del trattamento dei Suoi dati comuni e sensibili sono:
• Fondo mètaSalute ( www.fondometasalute.it ) – P.le Benito Juarez, n. 14 – 00144 Roma – e-mail:
privacy@fondometasalute.it;
• Unisalute S.p.A. (www.unisalute.it) – Via del Gomito n. 1 – 40127 Bologna - e-mail: privacy@unisalute.it.
Per ogni eventuale dubbio o chiarimento, nonché per conoscere l’elenco aggiornato delle categorie di soggetti ai quali
comunichiamo i dati ed i Responsabili per il riscontro agli interessati, è possibile consultare i siti www.fondometasalute.it e
www.unisalute.it.
Note
1) Ad esempio, contraenti di assicurazioni in cui Lei risulti assicurato o beneficiario, eventuali coobbligati; altri operatori assicurativi (quali agenti, broker di
assicurazione, imprese di assicurazione, ecc.); soggetti ai quali, per soddisfare le sue richieste (ad es. di rilascio o di rinnovo di una copertura, di
liquidazione di un sinistro, ecc.) richiediamo informazioni commerciali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo, altri soggetti
pubblici.
2) Sono i dati idonei a rivelare non solo lo stato di salute, ma anche convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, opinioni politiche, adesioni a partiti,
sindacati, associazioni, od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico, o sindacale. Sono considerati particolarmente delicati anche i c.d. dati
giudiziari relativi a sentenze o indagini penali.
3) Come, ad esempio, gli adempimenti in materia di accertamenti fiscali con le relative comunicazioni all’Amministrazione finanziaria.
4) Ad esempio, per predisporre o stipulare polizze assicurative, per la raccolta dei premi, la liquidazione dei sinistri o il pagamento di altre prestazioni; per
riassicurazione e coassicurazione; per la prevenzione e l’individuazione, di concerto con le compagnie del Gruppo Unipol, delle frodi assicurative e relative
azioni legali; per la costituzione, l’esercizio e la difesa di diritti dell'assicuratore; l’adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; l’analisi di
nuovi mercati assicurativi; la gestione ed il controllo interno; attività statistico-tariffarie.
5) Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. ed Unipol Assicurazioni S.p.A., cui è affidata la gestione di alcuni servizi condivisi per conto della altre società
appartenenti al Gruppo Unipol.
6) In particolare, i Suoi dati potranno essere comunicati e trattati, in Italia o anche all’estero (ove richiesto), da soggetti che fanno parte della c.d. “catena
assicurativa” come: altri assicuratori; coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, mediatori di assicurazione e di riassicurazione ed altri
canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche; periti, legali; società di servizi, tra cui società che svolgono servizi di gestione e liquidazione dei
sinistri (quali le Centrali Operative), servizio di quietanzamento, servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di stampa della
corrispondenza e di gestione della posta in arrivo e in partenza; medici, strutture sanitarie o cliniche convenzionate da Lei scelti; nonché ad enti ed
organismi del settore assicurativo aventi natura pubblica o associativa per l’adempimento di obblighi normativi e di vigilanza (indicati nell’elenco disponibile
presso la nostra sede o il Responsabile per il Riscontro).
7) Ad esempio, società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento
dei sinistri; società di supporto alle attività di gestione ivi comprese le società di servizi postali; società di revisione e di consulenza; società di informazione
commerciale per rischi finanziari; società di servizi per il controllo delle frodi; società di recupero crediti.