L'OCCLUSIONE INTESTINALE BASSA

L’OCCLUSIONE INTESTINALE BASSA
Giovanni Docimo
con la collaborazione di
Roberto Ruggiero, Simona Gili
III Divisione di Chirurgia – Seconda Universita’ di Napoli
Indice
1.0Scopo ............................................................... ..........................3
2.0Descrizione..................................................................................3
2.1Generalità..................................................................................................................3
L’arresto del transito del contenuto intestinale viene definito occlusione intestinale o ileo
(dal greco eilein: torcere, serrare)...................................................................................3
Può essere funzionale: per paralisi della muscolatura intestinale si blocca la peristalsi
(ileo paralitico o adinamico) o dipendere da un ostacolo fisico (ileo meccanico). ............3
L’occlusione può aversi per:............................................................................................3
Ostruzione........................................................................................3
Stenosi ............................................................................................3
Compressione...................................................................................3
Angolatura........................................................... ............................3
Strangolamento (invaginazione, volvolo, strozzamento da cingolo)......3
3.0Occlusione intestinale bassa .........................................................3
3.1Manifestazioni cliniche........................................................ ..............................4
3.2Diagnosi............................................................ ..........................5
3.3Trattamento medico......................................................................6
3.4Trattamento chirurgico..................................................................6
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3.5Post operatorio.............................................................................7
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4.0Abbreviazioni...............................................................................9
5.0Riferimenti / Bibliografia.............................................................. .9
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1.0 Scopo
Descrivere il protocollo per la diagnosi e terapia chirurgica dell’occlusione
intestinale bassa.
2.0 Descrizione
2.1 Generalità
- Ostruzione
- Stenosi
- Compressione
- Angolatura
L’arresto del transito del contenuto
intestinale viene definito occlusione
intestinale o ileo (dal greco eilein: torcere,
serrare).
Può essere funzionale: per paralisi della
muscolatura intestinale si blocca la peristalsi
(ileo paralitico o adinamico) o dipendere da
un ostacolo fisico (ileo meccanico).
L’occlusione può aversi per:
- Strangolamento (invaginazione, volvolo, strozzamento da
cingolo)
3.0 Occlusione intestinale bassa
Il 70% delle occlusioni meccaniche interessa l’intestino tenue.
Occlusioni del tenue:
aderenze post-operatorie (56%)
ernie esterne (18%)
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Occlusione del colon:
tumori (75%)
diverticolite (7%)
L’occlusione meccanica del colon riconosce come causa principale la
neoplasia primitiva del colon. L’evento occlusivo può talora rappresentare
l’ esordio clinico di una neoplasia cronica o l’evento conclusivo di una
lunga storia caratterizzata da un alvo irregolare con stipsi ingravescente.
La complicanza occlusiva si verifica nel 10/20 % dei portatori di neoplasia
colorettale. La sede della neoplasia è nel 75% dei casi localizzata nel colon
discendente – sigma.
3.1 Manifestazioni cliniche
• Chiusura dell’ alvo a gas e feci.
• Vomito: si presenta più raramente e tardivamente rispetto
all’occlusione alta, è di colorito scuro, male dorante, fecaloide. Nelle
occlusioni del colon distale il vomito è solitamente assente, anche se
può presentarsi tardivamente, qualora la distensione, agendo in senso
retrogrado sulla valvola iliocecale, la rende incontinente.
• Dolore: meno intenso, più sordo e profondo rispetto alle occlusioni alte.
Può essere diffuso a tutto l’addome o localizzato all’ipocondrio o alla
fossa iliaca sinistra. Quando diventa molto intenso e persistente, si
associa a reazione di difesa muscolare della parete addominale, si deve
sospettare il sopraggiungere di strangolamento o di perforazione.
• Distensione addominale: raggiunge i massimi livelli in alcune forme
ostruttive del colon distale (neoplasia del sigma e del retto, volvolo del
sigma).
• Modificazione dell’equilibrio idro-elettrolitico e acido-base: quanto più
l’ostruzione è prossimale tanto più grave è l’equilibrio acido base che
ne deriva, quanto più l’ostruzione è distale tanto più grave è lo
squilibrio idro-elettrolitico. Nelle occlusioni del colon essendo il vomito
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assai più incostante e comunque tardivo le perdite idro-elettrolitiche
sono meno significative rispetto alle ostruzioni alte.
• Ipovolemia.
• Febbre.
3.2 Diagnosi
• Anamnesi: attenta valutazione dei sintomi, di eventuali pregressi
interventi chirurgici, traumi addominali, ascessi o patologie
infiammatorie;
• Esame obiettivo:
1. Ispezione: segni di distensione addominale con disegno delle
anse ileali;
2. Palpazione: generalmente si apprezza una consistenza teso-
elastica dell’addome;
3. Ascoltazione: durante la colica sono apprezzabili i rumori
peristaltici con timbro metallico. Nelle fasi tardive si riducono
fino a scomparire;
4. Percussione: la distensione gassosa delle anse determina una
iperfonesi che può essere intervallata con aree di ottusità
plessica che esprimono la presenza di liquido nelle anse o nella
cavità peritoneale;
• Esami ematochimici: leucocitosi, aumento dell’Hct, deficit elettrolitici,
alterazione dell’equilibrio acido-base;
• Radiologia: RX diretta addome in ortostatismo (l’ accumulo di gas e
liquidi nel lume intestinale porta la formazione di livelli idroaerei) e RX
torace;
• Clisma opaco con mezzo di contrasto idrosolubile, eseguito a bassa
pressione, che permette di precisare la natura dell’ostacolo;
• Esami endoscopici: la rettosigmoidoscopia o la colonscopia possono
essere utilmente impiegate nei casi di occlusione colica, in particolare
nei casi nei quali si associa sanguinamento per via rettale, quando vi
sia il sospetto di una malattia infiammatoria del colon o di una
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neoplasia. In alcune situazioni l’ endoscopia è indicata per il suo ruolo
terapeutico: permette l’asportazione di corpi estranei che siano causa di
ostruzione, e può consentire la derotazione di un volvolo.
3.3 Trattamento medico
Il paziente giunge in reparto dove viene accolto dal Medico e
dall’Infermiere di reparto che provvederanno a:
a) Valutare le condizioni generali
b) Monitorare i parametri vitali
c) Rilevare la temperatura cutanea
d) Posizionare un catetere vescicale
e) Posizionare un catetere venoso centrale
f) Posizionare un sondino naso-gastrico
g) Somministrare una terapia di supporto mediante infusione
endovenosa di liquidi e elettroliti
Il trattamento medico, ha lo scopo di stabilizzare il paziente e di prepararlo
ad un eventuale intervento chirurgico portando al letto operatorio nelle
migliori condizioni possibile. Questa fase, in genere, non deve mai
oltrepassare la durata di qualche ora.
Nel frattempo si procede alla compilazione della cartella clinica, si
richiedono al Centro Trasfusionale tre unità di emazie concentrate
omogruppo, si assicura che il paziente firmi il consenso informato e che
venga eseguita una tricotomia addominale.
3.4 Trattamento chirurgico
La scelta della tecnica operatoria dipende dalla sede dell’ ostacolo. Nel
caso di un ostacolo neoplastico l’intervento deve risolvere l’occlusione
rispettando nel contempo, se le condizioni lo consentano, le regole di
radicalità oncologica Al verificarsi di una occlusione del colon sinistro non
sempre l’intervento si risolve in un solo tempo; in questi casi potrà essere
utile il confezionamento di una stomia preliminare che verrà chiusa nel
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corso di un ulteriore e successivo tempo operatorio: si tratta della
strategia in due tempi.
3.5 Post operatorio
A. RIENTRO IN REPARTO
Il paziente viene accolto dal Medico e dall’Infermiere di reparto che
provvederanno a:
1. valutazione generale delle condizioni
2. controllare i parametri vitali, azzeramento ed annotazione dei livelli e
di alcune caratteristiche (drenaggi addominale, urine, SNG)
3. controllo della terapia praticata e bilancio idrico
4. prescrizione dei controlli per le prime 24 h.: P.A. e polso ogni 6 ore,
emocromo a 6-8 ore dall’ rientro in reparto, controllo del dolore ed
eventuale integrazione terapia antalgica prescritta
5. impostare la fluidoterapia con soluzione salina, freamine e glucosata
al 5% (110 ml\h.)
6. prescrivere la prosecuzione dell’antibiotico-terapia iniziata in sala
operatoria e prescrivere le analisi (emocromo e biochimica completa)
per la mattina successiva
7. richiedere la consulenza di FKT respiratoria
• nota: gli esami ematochimici vengono richiesti sulla base della
valutazione clinica giornaliera
B. I giornata post-operatoria
Mobilizzazione del paziente
Digiuno assoluto
Bilancio idrico
Terapia come prescritta (si valuta utilità NPT)
Controllo della ferita chirurgica e dell’eventuale stomia
Inizia FKT respiratoria
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C. II giornata post-operatoria
Tutto come B
D. III giornata post-operatoria
Sospensione antibiotico-terapia se apiressia da almeno 48 h
Per il resto tutto come B
E. IV giornata post-operatoria
Rimozione catetere vescicale
Continua monitoraggio diuresi
Inizia dieta liquida oppure digiuno assoluto in assenza di valida
canalizzazione a feci e a gas
Per il resto tutto come B
F. V giornata post-operatoria
Prosegue fluidoterapia o NPT
Viene rimosso SNG
G. VI giornata post-operatoria
Riduce fluidoterapia o NPT
Si alimenta
H. VII giornata posto-operatoria
Sospende terapia infusiva
I. VIII giornata post-operatoria
Può essere dimesso. Viene preparata la lettera di dimissione che
viene consegnata al paziente insieme alla dieta elaborata dal
servizio di nutrizione. Il controllo post-operatorio viene programmato
a 7 giorni dalla dimissione.
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4.0 Abbreviazioni
P.A.: Pressione Arteriosa
F.C. : Frequenza Cardiaca
F.R. : Frequenza Respiratoria
S.N.G.: Sondino Naso Gastrico
Hct: Ematocrito
FKT: Fisiochinesiterapia
5.0 Riferimenti / Bibliografia
Renzo Dionigi Chirurgia Masson Pag 840,0843,850.851
EMC Elsevier SAS (2)-40-575
Gallone, Galliera: Chirurgia. Settima edizione. Casa editrice ambrosiana. 2005:
cap. 46, 51
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