Segni precoci o sospetti di demenza slides.pdf

ART-EU2128 EBTARP-09-01 

SEGNI PRECOCI 

O 

SOSPETTI 

DI 

DEMENZA 

Data di preparazione: Febbraio 2009


E' fondamentale la identificazione e 

la diagnosi precoce della malattia di 

Alzheimer (AD) per una cura migliore 

del paziente inserendolo in un percorso 

assistenziale che coivolga l’assistenza 

primaria e quella specialistica 



Realizzazione del percorso assistenziale 

Creare e potenziare relazioni di lavoro 

e reti di collaborazione fra i livelli 

assistenziali primari e specialistici 

UEMO: Union Européenne des Médecins Omnipraticiens (European Union of General Practitioners) 

U.E.M.S: Union Européenne des Médecins Spécialistes (European Union of Medical Specialists) 



Principali problemi nell’individuazione precoce 

dei pazienti con sospetta AD 

Quando penso ai pazienti anziani 

da me assistiti, la maggiore difficoltà 

che incontro nel sospettare una 

possibile forma di demenza è … 



... come differenziare il normale deficit 

mnesico senile ed il deficit cognitivo 

lieve / iniziale (MCI / pre-demenza)? 



… come posso riconoscere la malattia 

di Alzheimer in fase precoce? 



Funzioni cognitive - Domini 

Sono state caratterizzate le funzioni 

cognitive di 7 domini neuro- 

comportamentali : memoria, 

orientamento, attenzione, memoria 

di lavoro, linguaggio, abilità visivo- 

spaziale, velocità psicomotoria 



Decorso clinico della malattia di Alzheimer 

La malattia di Alzheimer è una malattia degenerativa ad 

esordio insidioso 

nascita 60 anni 100 anni 

Asintomatica MCI/pre-demenza Demenza/AD 

Lieve Moderata Grave 

Adattato da Shaw LM, et al. Nature Reviews Drug Discovery. 2007;6:295-303. 



Alterazioni della memoria nella AD precoce 

Una persona con sintomi di AD 

Una persona con normali alterazioni della 

memoria dovute all'età 

Dimentica completamente le esperienze 1 Dimentica parti di un'esperienza 1 

Raramente se ne ricorda in un secondo 

momento 1 

Diventa gradualmente incapace di seguire 

istruzioni scritte/orali 1 

Diventa gradualmente incapace di 

utilizzare appunti per ricordare le cose 1 

La perdita della memoria interferisce con 

le attività quotidiane 2-4 

Diventa progressivamente incapace di 

aver cura della propria persona 1 

Spesso se ne ricorda in un secondo 

momento 1 

Solitamente è in grado di seguire istruzioni 

scritte/orali 1 

Solitamente è in grado di utilizzare appunti 

per ricordare le cose 1 

Nessuna compromissione significativa 

delle attività quotidiane 2-4 

Solitamente è in grado di curare la propria 

persona 1 

1. http://www.alz.org/alzheimers_disease_10_signs_of_alzheimers.asp. Accessed February 2009; 2.Galasko D et 

al. Alz Dis Assoc Dis 1997;11 (Suppl. 2):S33-S39; 3. Waldemar G, et al. Eur J Neurol. 2007;14:e1-26; 4. Galasko 

D, et al. Eur J Neurol 1998;5 (Suppl 4):S9-S17. 



Segni funzionali precoci della AD 

•Un importante segno di AD consiste 

nella variazione temporale dei livelli 

funzionali (capacità funzionali) 1 

•Livelli funzionali ridotti si manifestano 

molti anni prima della diagnosi clinica 

di AD 2 

•Con la progressione dell'AD, la 

capacità di eseguire le funzioni 

quotidiane si riduce progressivamente 3 

1. Waldemar G, et al. Eur J Neurol. 2007;14:e1-26. 2. Peres K. J Am Geriatr Soc. 2008;56:37-44; 

3. Galasko D, et al. Alz Dis Assoc Dis 1997;11 (Suppl. 2):S33-S39. 



La capacità di eseguire le normali attività si 

riduce con la progressione dell'AD 

Attività della vita quotidiana 

RISPETTARE GLI APPUNTAMENTI 

TELEFONARE 

PREPARARSI UN PASTO-SPUNTINO 

VIAGGIARE DA SOLI 

USARE GLI ELETTRODOMESTICI 

TROVARE LE PROPRIE COSE 

SCEGLIERE I PROPRI VESTITI 

VESTIRSI 

CURARE LA PROPRIA PERSONA 

PRATICARE UN HOBBY 

SMALTIRE I RIFIUTI 

SGOMBERARE UN TAVOLO 

CAMMINARE 

MANGIARE 

30 25 20 15 10 5 

0 

Lieve Moderata 

Grave 

Adattato da Galasko D, et al. Alz Dis Assoc Dis. 1997;11 (Suppl. 2):S33-S39; Galasko D, et al. Eur J Neurol. 

1998;5(Suppl 4):S9-S17. 



L'AD spesso non è diagnosticata precocemente 

Sono stati identificati più motivi alla base di una 

mancata diagnosi precoce 

– Scarsa conoscenza dei sintomi dell'AD da parte 

dei caregiver 1 

– Mancato riconoscimento della AD da parte del 

medico ,2 

– Invio tardivo del paziente ad uno specialista 1,3 

– Idea che le terapie sintomatiche non siano utili 

nell'AD 1 

1. Bond J, et al. Int J Clin Pract. 2005;59(suppl 146):8-14; 2. Cummings JL. N Engl J Med. 2004;351:56-67; 

3. De Lepeleire J, et al. Age Ageing. 2004; 33:321. 



Benefici legati al riconoscimento e alla 

diagnosi precoce di AD 

• La diagnosi precoce di AD consente di pianificare la gestione 

terapeutica prima dell'esordio della demenza e di affrontare la malattia a 

tutti i livelli 

• I benefici per i pazienti: 

– Minore incertezza sull’evoluzione futura della malattia 

– Migliore gestione della malattia, evitando le crisi 

– Pianificazione del futuro, la gestione della malattia, il decesso etc. 

• I benefici per le famiglie/caregiver: 

– La conoscenza della prognosi e del decorso della malattia 

– Il tempo per organizzare il supporto al malato e pianificare il futuro 

• I benefici per i servizi sanitari locali: 

– La possibilità di organizzare il lavoro e la gestione delle risorse 

– Maggiori vantaggi per le risorse ed i servizi sociali 

Iliffe S, et al. Fam Pract. 2003;20:376-81. 



Vantaggi clinici legati al riconoscimento e alla 


• Gestione più tempestiva dei fattori di rischio 

• Miglioramento della compliance alle terapie per altre 

malattie attraverso l'uso di pro-memoria (pillbox, diari etc.) 

• Consente un inizio più precoce del trattamento con AChEI 

(inibitori dell’acetilcolinesterasi) 

– Il trattamento precoce dell'AD con AChEI, rispetto ad un 

trattamento ritardato di un anno, posticipa la comparsa 

dei sintomi di decadimento cognitivo-funzionale 1 

– L'AD è una malattia progressiva, e ritardare o 

procrastinare il decadimento costituisce un importante 

vantaggio 2 

1. Winblad B, et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2006;21:353-63; 

2. Winblad B, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2001;16:653-66. 



Impatto della diagnosi su pazienti e caregiver 

• Un recente studio effettuato su 33 pazienti con AD e sui loro 

caregiver ha valutato i cambiamenti clinici, psicologici ed 

emotivi prima e dopo una diagnosi di AD 

• 26/33 pazienti hanno affermato di volere conoscere la diagnosi e 

la comunicazione della diagnosi di AD non ha prodotto in loro 

alcun cambiamento importante né clinico, né emotivo 

• Invece, i caregiver sono stati significativamente provati dalla 

comunicazione della diagnosi e per essi è richiesto un attento 

monitoraggio per lo sviluppo di sintomi depressivi. 

Lladó A, et al. Neurología. 2008;23:294-8. 



Le linee guida europee raccomandano il 

trattamento dell'AD appena diagnosticata 

Raccomandazioni dell'European Federation of 

Neurological Societies (EFNS) 

Trattamento della malattia di Alzheimer, 

Raccomandazione di livello A 

“Nei pazienti con AD, il trattamento con AChEI 

dev'essere considerato al momento della diagnosi... ” 

Waldemar G, et al. Eur J Neurol. 2007;14:e1-26. 



Individuazione della AD nell'assistenza primaria 

In Europa sono disponibili numerosi test per valutare la 

funzione cognitiva e per l’identificazione dei pazienti 

con demenza precoce o con sospetto di AD 

Sebbene non esista un test ‘ideale’ nell'assistenza 

primaria, utili fattori di selezione sono rappresentati da: 

• Brevi tempi di somministrazione del test 

• Buone sensibilità (capacità di rilevare la AD in stadi precoci) e 

specificità (discriminazione tra AD e altri disturbi) 

• Facilità d'uso in un contesto di assistenza primaria 

• Minime interferenze linguistiche o della scolarizzazione del 

paziente sul risultato del test 



Test cognitivi e funzionali per l'individuazione 

della AD 

I due test usati più diffusamente per 

individuare una probabile AD sono: 

• Il MMSE (Mini-Mental State Examination) 

• Il Clock Drawing Test (CDT) 



MMSE (Mini-Mental State Examination) 1 

• Il MMSE è stato uno dei primi test realizzati per la demenza 1 

• È utilizzato ampiamente come standard di convalida per altri test 

• L’esecuzione richiede 10-15 minuti 

• Ha un'elevata specificità (>90%) per l'individuazione della AD 

• Tuttavia, il MMSE ha numerose limitazioni 1-3 

– E' influenzato dal grado di scolarizzazione del paziente 

– Si basa prevalentemente sulla valutazione verbale della 

memoria 

– Ha bassa sensibilità (discriminazione tra entità cliniche 

diverse) 2 che può anche essere soltanto del 31% 2 

1. Folstein MF, et al. J Psychiatr Res. 1975;12:189-98; 2. Tierney MC, et al. Arch Fam Med. 2000;9:527-32; 

3. NICE/SCIE. Dementia. NICE Clinical Guideline No. 42. November 2006. www.nice.org.uk. 



Il Clock Drawing Test (CDT) 1 

• Il CDT è uno strumento semplice che si può utilizzare per individuare la 

AD nell'assistenza primaria 

• Occorrono soltanto pochi minuti per somministrare il test che ha un 

elevato grado di sensibilità (individuazione della AD) e di specificità 

(differenziazione tra AD e altri tipi di demenza) 1-3 

• Alla persona sottoposta al test viene chiesto di: 

1. Disegnare un orologio 

2. Rappresentare tutti i numeri 

3. Posizionare le lancette sulle ore undici e dieci minuti 

• E' un test visuale, che può essere utilizzato in qualsiasi paese ed in 

qualsiasi lingua 

• Il punteggio totale è dato dalla somma di singoli parametri (es. disegno 

del cerchio, corretto posizionamento dei numeri e delle lancette) 

• Sono disponibili più sistemi di punteggio. Il confronto tra il punteggio a 6 

item vs quello a 4 item ha evidenziato che quest’ultimo è più facile e 

richiede meno tempo di quello a 6 item e che quindi può essere 

preferibile per i MMG o per altri operatori sanitari 4 

1. Sunderland T, et al. J Am Geriatr Soc. 1989;37:725-9. 2. Brodaty H. Int J Geriatr Psychiatry. 1997;12:619-27. 

3. Shulman KI. Int J Geriatr Psychiatry. 2000;15:548-61; 4. van der Burg M, et al. Int J Geriatr Psychiatry 

2004;19:685-689. 



Altri strumenti per l'individuazione della AD 

• 3MS Mini-Mental State Examination modificato 

• 7-Minute Screen (SMS) 

• Mini-Cog Combinazione del test di rievocazione a 3 item e 

del clock drawing test 

• DemTect Test basato su 5 prove 1 elenco di parole codifica 

di numeri fluenza verbale digit span inverso rievocazione di 

una lista di parole 

• Cognitive Disorders Examination (Codex) rievocazione di 3 

parole e disegno di un orologio orientamento spaziale 

• Memory Alteration Test (M@T) esamina specificamente la 

memoria verbale episodica e semantica 

• CAPITA test Consiste di rievocazione di 3 parole e 

disegno di un orologio 



Test cognitivi e funzionali per l'individuazione 

della AD - Sintesi 

• E' disponibile quindi un'ampia gamma di test 

per la valutazione delle funzioni cognitive e 

per individuare i pazienti con sospetto di AD 

• La scelta del test più indicato si basa sulle 

indicazioni dello specialista il quale è in 

grado di individuare i vantaggi, i limiti e di 

interpretare correttamente i risultati. 



Piano terapeutico/assistenziale 

ottimale per un paziente con 




Piano terapeutico/assistenziale. Trattamento 

non farmacologico e farmacologico. 1,2 

• Attuazione di strategie per la gestione dei fattori di 

rischio 

• Controllo delle condizioni di comorbilità 

• Valutazione precoce della capacità, del livello di 

stress e del supporto del caregiver 

• Invio del paziente e del caregiver ad un'Associazione 

per l'Alzheimer o ad altri gruppi di supporto 

• Informazione dei servizi sociali 

• Inizio di una terapia con AChEI appena la AD viene 

diagnosticata con un appropriati monitoraggio e 

follow-up 

1. Cummings J. N Engl J Med. 2004;351:56-67; 2. Zec RF, Burkett NR. NeuroRehabilitation. 2008;23:425-38. 



Strategia di gestione generale 1,2 

• Promuovere l'attività fisica, con dieta e stile di vita sani: 

– Ridurre al minimo il rischio di diabete dell'adulto, di 

obesità e di ipertensione arteriosa 

• Promuovere i contatti sociali ed il benessere psichico 

– Evitare gli stress, l'ansia e la depressione 

• Promuovere l’igiene del sonno 

• Promuovere l'allenamento mentale 

– Evitare l'inerzia mentale (ad esempio partecipare alle 

attività sociali del centro diurno per anziani più vicino) 

• Evitare il fumo e l'abuso di alcolici (tollerare un consumo 

moderato) 

• Controllare le comorbilità 

1. Cummings J. N Engl J Med. 2004;351:56-67; 2. Zec RF, Burkett NR. NeuroRehabilitation. 2008;23:425-38. 



Gestione delle comorbilità 

E' necessario valutare e trattare le comorbilità, in 

particolare: 

• Deficit sensorali 

• Problemi dentali 

• Ipertensione arteriosa 

• Diabete mellito 

• Scompenso cardiaco congestizio 

• Broncopneumopatia cronica ostruttiva 

• Ipotiroidismo 

• Disturbi a carico del sistema urogenitale 

• Disturbi articolari 

Cummings J. Am Fam Physician. 2002;65:2525-34. 



Risorse sociali e Caregiver 

• Le Associazioni per l'Alzheimer svolgono un ruolo importante di 

supporto e di counselling al paziente e al caregiver, oltre a 

fornire informazioni e materiale educativo 1 

• I medici che hanno in cura pazienti con AD devono conoscere le 

risorse sociali disponibili cui poter fare riferimento 

– è importante informare i servizi sociali sia per ottenere servizi 

per il paziente, sia per il suo inserimento in appositi registri in 

modo da potere soddisfare le sue necessità 1 

• E' di fondamentale importanza valutare precocemente le 

capacità del caregiver, il suo livello di stress e l’entità del 

supporto erogato 

– Esistono chiare evidenze che gli interventi a favore dei 

caregiver, (informazione, formazione, supporto emotivo) sono 

efficaci per ridurne lo stress e per ritardare il collocamento 

del paziente in una casa di cura 1-3 

1. Zec RF, Burkett NR. NeuroRehabilitation. 2008;23:425-38; 

2. Brodaty H, et al. J Am Geriatr Soc. 2003;51:657-64. 3. Sorensen S, et al. Gerontologist. 2002;42:356-72. 



GRAZIE 

PER 

L'ATTENZIONE

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