Piermichele Paolillo (Roma)

Il “Late Preterm”
P. Paolillo
U.O.C. Neonatologia - Patologia Neonatale - T.I.N
Policlinico Casilino – ASL RMB - Roma

I neonati Late Preterm sono soggetti completamente diversi
dai neonati a termine
nati tra 34+0 settimane (239 giorni di gestazione) e
36 +6 settimane (259 giorni di gestazione)
Pediatr Clin N Am 2009:56:565-577
Clinics in Perinatology 2008:35:325

• I prematuri sono aumentati negli ultimi anni
• Negli USA, i nati prematuri rappresentano circa il 13 % di tutti i neonati
• Il 74.4% dei prematuri sono “late preterm”
• Mentre le nascite al di sotto delle 34 settimane sono aumentate dal 1990
ad oggi del 10%.......
Epidemiologia
• ………le nascite dei “late preterm ” del 25%!
Pediatr Clin N Am 2009:56:565-577

Incidenza delle nascite dei L.P. in USA, 2002
32 wks
4.7%
33 wks
7.3%

Tasso di mortalita’ per 1000 nati vivi
34–36
wks
7.7
37–42
wks
2.5
Mathews TJ et al. Infant mortality statistics from the 2002 period:
linked birth/infant death data set. Natl Vital Stat Rep 2004;53:1-29

I L.P. hanno 4-7 volte più possibilità di avere
almeno 1 di queste problematiche vs i neonati a termine:
• Instabilità termica (10% vs 0%)
• Ipoglicemia (16% vs 5%)
• Ittero (54% vs 38%)
• Disturbi alimentari (32% vs 7%)
• Insufficienza respiratoria (29% vs 4%)
• Apnea (6% vs 5 volte vs termine)
ACOG Committee Opinion N°404, April 2008
Engle W & Kominiarek MA, Clin Perinatol 2008
Shapiro-Mendoza CK et al, Pediatrics 2008
Lubow JM et al, AJOG 2009
Khashu M, Pediatrics 2009

Instabilità termica

Ipoglicemia

Altri problemi metabolici

Ittero
Diminuito uptake epatico della Bt dal plasma (ritardo di maturazione
epatica)
Ridotta capacità di legare la bilirubina non coniugata (difetto di
coniugazione)
Aumentato accumulo di Bt nell’epatocita (aumento della circolazione
entero-epatica)
I late-preterm mostrano segni di
neurotossicità da Bt ad un’età più precoce
rispetto ai nati a termine e le sequele
neurologiche sono più severe
(Registro del Kernittero)

Disturbi alimentari

Lung bud formation
(

Insufficienza respiratoria
In particolare in caso di TC

Insufficienza respiratoria
Respiratory Distress Syndrome per E.G.
33-34 weeks 22.1%
35-36 weeks 8.3%
37-42 weeks 2.9%
Kaiser, 1998

Apnee
• Maggiore depressione respiratoria dovuta all’ipossia
• Ridotta risposta dei chemocettori centrali alla CO 2
• Maggiore sensibilità allo stimolo inibitorio laringeo
• Tono ridotto dei muscoli dilatatori delle alte vie aeree
• Probabile aumentato rischio di apnee centrali da
immaturità del sistema nervoso centrale
Pediatrics 2007; 120; 1390-1401

Incidenza apnea del prematuro
Incidenza complessiva dell’1% nei prematuri
Inversamente correlata all’età gestazionale
Cochrane, 2011

Outcome neurologico a lungo termine
>3 volte paralisi cerebrali (RR 3.4; CI 2.5-4.5) vs termine
25% in più di ritardo mentale MR (RR 1.25; CI 1.01-1.54)
Petrini J et al, J Pediatr 2009

Outcome neurologico a lungo termine
Studio Norvegese
903.402 neonati dal 1967-1983 seguiti fino al 2003
Paralisi cerebrale
Ritardo mentale
Problematiche
psico-sociali
Altre problematiche
31-33
Wk
14.1
(11.6-17.2)
2.1
(1.7-2.8)
1.4
(0.9-2.2)
2.3
(1.7-3.3)
34-36
Wk
2.7
(2.2-3.3)
1.6
(1.4-1.8)
1.5
(1.2-1.8)
1.5
(1.2-1.8)
≥37
Wk
p
reference

dati ASP Lazio

L’esperienza del Policlinico Casilino di Roma

Anno 2012
U.O.C. Neonatologia
2299 neonati al nido 1191 Patologia Neonatale
225 in TIN
(85 con peso

32 wks
21.9 %

32 wks
21.9 %

Gennaio 2008- Giugno2010
417 LATE PRETERM (esclusi i 33 settimane)
E.G.
N. NEONATI
33 67
34 98
35 143
36 176
• Nel nostro ospedale i pretermine (< 37 sett.) costituiscono circa il 14% dei
neonati
• I late-preterm sono stati nel periodo di osservazione (2 aa. e ½),
il 49% dei prematuri (417/849)
• Sono quasi raddoppiati in numero assoluto in un anno

TOTALE
PARTI
EG 33
47 parti
EG 34
76 parti
EG 35
109 parti
EG 36
129 parti
Sala Parto
Totale neonati 417 Totale parti 366 (+51 gemelli)
TC PS PD
249
68.7%
32
68%
56
73.7%
70
64.2 %
91
70.5%
113
(31.3%)
15
32%
20
26.3%
39
35.8%
38
29.5%
4 (Vacuum)

Sala Parto
PATOLOGIA OSTETRICA N° parti %
OLIGO-ANIDRAMNIOS 54 15
PROM 53 14.7
PREGRESSO TC 53 14.7
ALTERAZIONI TRACCIATO CTG 39 10.8
PRESENTAZIONE PODALICA 36 10
PLACENTA PREVIA-DISTACCO 36 10
IPERTENSIONE MATERNA 28 7.8
IUGR 27 7.5
CENTRALIZZAZIONE DI CIRCOLO 22 6.1
DIABETE MATERNO 19 5.3
EPATOGESTOSI 15 4.2
ALTRO (pat. materne, idrocefalo ingrav., distocia
cervicale, Men Rh trasfusa, fecondaz. assist., etc.)
32 8.8

RDS e Betametasone
Profilassi nei 34 weeks E.G.
RDS (SI) RDS ( NO)
N % N %
PROFILASSI SI (N° 39) 10 25.6 29 74.3
PROFILASSI NO (N° 59) 17 28.8 42 71

• Netta prevalenza del TC rispetto al PS
• Il TC è particolarmente frequente a 34 e a 36 settimane (73.7%) - (
70.5%)
• Le patologie ostetriche più frequenti associate a TC sono risultate:
oligoamnios
PROM
pregresso TC
Sala Parto
Nel Lazio il TC viene praticato nel 43-44% dei neonati;
nella nostra ASL nel 45%,
al Policlinico Casilino nel 38%
Dati ASP 2008

GA wks (N infants)
BIRTH RESPIRATORY
FAILURE
Respiratory diseases in 417 late-preterm and
in 67 infants 33-weeks
34 (98) 35 (143) 36 (176) TOT L-P (417) 33 (67)
N % N % N % N % N %
41 42 27 18.9 33 18.7 101 24.2 18 26.9
Respiratory deseases 83 20 26 38.8
TTN 6 6.1 6 4.2 11 6.2 23 5.5 6 8.9
RDS 13 13.2 13 9 19 10.8 45 10.8 18 26.9
PNX/PNM 0 0 6 4.2 5 2.8 11 2.6 0 0
PNEUMONIA 0 0 1 0.7 1 0.6 2 0.5 1 1.5
APNEE 0 0 0 0 2 1.1 2 0.5 1 1.5
Ventil. Support 41 40 115 25.6 38 56.7
OTI/MV 10 10.2 4 2.8 6 3.4 20 4.8 6 8.9
NCPAP/NIPPV 11 11.2 7 4.9 9 5.1 27 6.5 17 25.3
SURFACTANT 8 8.2 3 2 6 3.4 17 4 6 8.9
0 2 INCUBATOR 12 12.2 17 11.9 22 12.5 51 12.2 9 13.4
Notes: BIRTH RESPIRATORY FAILURE = Apgar < 7 at 1’
RDS = tachypnea, retractions, grunting, cyanosis, oxygen requirement and Rx reticulogranular pattern

Patologia respiratoria
Il 25% circa dei late-preterm presenta insufficienza respiratoria
(Apgar

GA wks (N infants)
34 (98) 35 (143) 36 (176) TOT L-P (417)
N % N % N % N %
HYPOGLYCEMIA 4 4 4 2.8 5 2.8 13 3.1
HYPOMAGNESEMIA 1 1 3 2.1 3 1.7 9 2.2
HYPO/HYPERNATREMIA 4 4 10 7 21 12 35 8.4
DEHYDRATION 5 5.1 5 3.5 14 7.9 24 5.7
HYPOCALCEMIA 52 53 59 41.2 58 33 169 40.5
HYPERBILIRUBINEMIA 44 44.9 38 26.6 37 21 119 28.5
Notes:
hypoglicemia < 40 mg/dl;
hypomagnesemia: Mg < 1,6 mg/dl;
hyerNatremia: Na > 145 mmol/L;
hypoNatremia: < 130 mmol/L;
dehydration: weight loss > 10%;
hypoCalcemia: < 8 mg/dl
Patologia metabolica

Patologia metabolica
Questi eventi costituiscono, accanto alla patologia respiratoria, le principali
cause di permanenza in ospedale dei late-preterm
(nella ns. casistica degenza media 7.5 gg),
ma anche le condizioni da dover considerare nel caso di dimissione precoce

Rene
Genitali (262 m.)
Patologia renale e genitale

Cerebral ultrasound in 554 late-preterm
(Gen. 2008 – Dic. 2010)
PATOLOGIA N° %
GMH I° grado/iperecogenicità subependimali 62 11.0%
GMH/IVH II°-IV° grado 0 0
Pseudocisti subependimali (MG) 71 12.8%
Cisti plesso corioideo 36 6.5%
Iperecogenicità periventricolari (transitorie) 126 23.7%
Cisti lamina quadrigemina 5 0.9%
cPVL (34 sett.) 4 0.7%
Ventricolomegalie/idrocefalo congenito 5 0.9%
Ecografie completamente negative 241 44.3%

Screening Ecografico cerebrale nei L.P.
Screening su 554 neonati L.P.
(Gen. 2008 – Dic. 2010)
Ecografie normali 44.3%
Anomalie ecografiche minori 54.0%
1.6% a valenza prognostica negativa
(cPVL, Idrocefalo congenito)
S.Picone, P.Paolillo “Cerebral ultrasound in a population of late preterm newborn : our experience”
The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2011;24(S(2)) copyright Informa UK, LTD
selected abstracts of the 7th International Workshop on neonatology, Ca (Ita) 28-29-October 2011

Importanza del’esame alla
nascita e
a 40 settimane EG!
Francesco E.G. 34 sett.
TC urgente per
sofferenza fetale, Apgar 5/7
Eco nascita:
iperecogenicità periventricolare
Eco a 1 mese di vita:
leucomalacia periventricolare dx

Modificazioni del volume cerebrale e sua maturazione in rapporto all‘EG
Il 50% circa di
incremento del volume
corticale si verifica
tra le 34 e le 40
settimane di EG:
differenziazione
neuronale e formazione
dei giri

Rischio di reospedalizzazione
Il tasso di riammissione in ospedale per questi neonati è molto più alto rispetto ai
nati a termine, specie se dimessi precocemente
I più comuni problemi riscontrati sono:
• Ittero
• Infezione
• Difficoltà alimentari con disidratazione
“Workshop sponsored by NICH and HD”, Pediatrics 2006
Rispetto ai nati a termine i late-preterm presentano un più alto rischio di
ospedalizzazione per infezione VRS- indotte, analogo a quello dei n. più prematuri
Respiratory syncytial virus risk factors in late preterm infants,
J Mat Fet Neonat Med, 2009, Lanari M.

Fattori di rischio di ospedalizzazione da VRS
sembrerebbero essere:
• terapia cortisonica prenatale
• il sesso maschile
• il parto cesareo d’urgenza
• nascere nella stagione epidemica
• assenza di allattamento al seno
• i nati da parto gemellare risultano avere invece un
rischio dimezzato.
• l’età gestazionale di per sè non sembrerebbe un
fattore di rischio rilevante
2011

Follow-up: immunoprofilassi
Otterremo la personalizzazione della profilassi
Non destineremo risorse senza motivo a favore di chi non ne ha bisogno
Ottimizzeremo il rapporto costo/beneficio
Sarà sostenibile l’intervento di profilassi dal punto di vista organizzativo/economico!
Neonati L-P: 39.000 (~ 7 %) di tutte le nascite (n. 556000)
~ 70% di tutti i prematuri

Outcome neurologico
“Neurodevelopmental Outcome of the Late Preterm Infant”
Ira Adams-Chapman, MD Department of Pediatrics, Division of Neonatology, Emory University
School of Medicine, 469 Jesse Hill Junior Drive, Atlanta, GA 30303
Conclusions: This suggests that the late preterm infant with neurologic
injury may derive greater benefit from therapeutic interventions. This
further highlights the importance of understanding the inherent risk to
this subgroup of patients and designing appropriate interventions for
prevention and treatment. The rapidly increasing number of infants born
between 34 and 37 weeks gestation highlights the magnitude of the
economic impact on community resources and the educational system if
these infants are indeed found to have increased risk for brain injury and
adverse neurodevelopmental outcome
Clin Perinatol 33 (2006) 947–964

“School Outcomes of Late Preterm Infants: Special Needs and Challenges for Infants Born at
32 to 36 Weeks Gestation”
Lisa J. Chyi, MD, Henry C. Lee, MD, MS, Susan R. Hintz, MD, MS, Jeffrey B. Gould, MD, MPh, And Trenna L. Sutcliffe, MD, MS
Conclusions: persistent teacher concerns through grade 5 and greater special education
needs among MP and LP infants suggest a need to start follow-up, anticipatory guidance,
and interventions for infants born at 32 to 36 weeks gestation
J Pediatr 2008;153:25-31
“ Early School-Age Outcomes of Late Preterm Infants”
Steven Benjamin Morse, MD, MPh a, Hao Zheng, MS b, Yiwei Tang, MD, MPh c, Jeffrey Roth, PhD a
Departments of a Pediatrics and b Statistics, University of Florida, Gainesville, Florida; c Department of
Epidemiology, Johns Hopkins Bloomberg
School of Public Health, Baltimore, Maryland
Conclusions: This study suggests that healthy late preterm infants compared with healthy
term infants face a greater risk for developmental delay and school-related problems up
through the first 5 years of life
Pediatrics 2009;123:e622–e629

Come seguire i late-preterm in ospedale
Significativo e continuo aumento dei late-preterm
Necessità di intervento immediato in sala parto:
elevato tasso di TC e di insufficienza respiratoria alla nascita (Apgar

Come seguire i Late-preterm dopo la dimissione
Follow-up ecografico cerebrale?
Per lo più “lesioni minori”
Follow-up neurologico?
Possibile ritardo psicomotorio nei primi tre anni di vita,
Disturbi del comportamento e difficoltà di apprendimento, in particolare nei maschi
Mc Gown et al., Pediatrics 2011
Segni neurologici cosiddetti minori quali alterazioni della motricità fine, disturbi
della coordinazione motoria e dell’equilibrio (il cervelletto, il cui sviluppo si
completa per il 25% dopo la nascita, interviene non solo nelle funzioni motorie
ma anche in quelle linguistiche, cognitive e sociali)
Leucomalacia
Follow-up neurologico

Follow-up neurologico
Coinvolgere le figure del neuropsichiatra infantile, psicologo, terapista
della riabilitazione, logoterapista
Visita neurologica e neurocomportamentale all’età di 3,6,9,12 ,18 e 24 mesi,
poi annuale:
1. Valutazione dell’organizzazione cognitiva (scale di sviluppo quali la
Griffith e la Bayley
2. Valutazione delle competenze linguistiche a 12,18 mesi, poi 2,3,4,5 e 6
anni (livello fonologico, semantico, sintattico)
3. Valutazione dei pre-requisiti della lettoscrittura prima dell’ingresso in
prima elementare
4. Valutazione dell’assessment psicologico all’età di due anni: rilevazione
dei“disturbi di regolazione e della relazione genitori-bambino (possibilità
di intervento precoce)

SIDS nei late-preterm
SIDS (Sudden Infant Death Syndrome)
Morte improvvisa ed inaspettata di un lattante sotto l’anno di vita,
senza cause accertate
La SIDS può colpire soprattutto tra 2 ed 4 mesi di età
Incidenza: 1 caso/1000 bambini
SIDS nonostante sia rara, rappresenta la principale causa di morte da 1 a 12
mesi di età
Maggior rischio: bambini con ALTE e fratelli di bambini con SIDS
Più frequente nel prematuro

Strategie di prevenzione della SIDS
Fino ai 12 mesi di età
• La posizione più idonea e sicura per dormire è
quella a “pancia in su” (sulla schiena)
• Assolutamente da evitare la posizione prona o
di fianco
• Il bambino deve riposare su un materasso
rigido, senza cuscino né giocattoli soffici, nella
stanza dei genitori ma non nello stesso letto
Allattamento materno e …….
• Abolizione del fumo in gravidanza e
dopo la nascita
• Non fumare in presenza del bambino
• Evitare la permanenza del bambino in
ambienti dove si fuma

Strategie di prevenzione della SIDS
• Non coprire troppo il bambino (testa scoperta;
i piedini devono toccare il fondo del letto per
evitare lo scivolamento)
• Non avvolgerlo stretto nelle coperte
• Tenerlo lontano da fonti di calore: la
temperatura ideale è di 18-20 °C
• In caso di febbre coprirlo di meno, mai di più!
…… è tuttavia importante
• Introdurre il ciuccio dopo il primo mese
di vita
• Non forzare il bambino se lo rifiuta; se lo
perde non va reintrodotto
• Evitare di immergerlo in sostanze
edulcoranti
• Sospenderne l’uso entro i 12 mesi

Follow-up: accrescimento e alimentazione

“I Late Preterm”
non sempre,
ma spesso sono un problema!!!