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NO07070167_SM46 27-07-2007 12.34 Pagina 18<br />

18<br />

RISK MANAGEMENT seconda parte:<br />

“Incident reporting” e corretto utilizzo<br />

<strong>del</strong>la documentazione infermieristica<br />

A <strong>cura</strong> di Alessandro Bassi e Simone Jamoletti<br />

Nel nostro precedente articolo, pubblicato<br />

sull’ultimo numero di Scripta Manent,<br />

avevamo cominciato a trattare<br />

l’argomento <strong>del</strong>l’errore in medicina e risk management;<br />

desideriamo ora iniziare ad approfondirne<br />

qualche aspetto.<br />

Come prima cosa vorremmo porre particolare<br />

attenzione al concetto di incident reporting,<br />

la segnalazione cioè di eventi “non desiderati”.<br />

Nelle realtà più avanzate ed in particolare<br />

nei paesi anglossassoni, esistono apposite<br />

schede dove vengono segnalati, in maniera<br />

standardizzata, gli “episodi di rischio”.Queste<br />

segnalazioni prevedono la registrazione degli<br />

avvenimenti che fanno parte <strong>del</strong>le tre grandi<br />

categorie degli adverse events, dei no harm<br />

events e dei near misses. Categorie che ave-<br />

vamo già trattato nel nostro precedente articolo.<br />

Esiste poi, sempre nei paesi anglosassoni, il<br />

concetto di “non punizione” per chi faccia segnalazione<br />

dei momenti di rischio; il concetto<br />

che passa è infatti quello <strong>del</strong>l’esaltazione <strong>del</strong><br />

lavoro di segnalazione degli eventi non desiderati,<br />

consentendo quindi di analizzarli per<br />

evitare che si possano ripetere. Il concetto di<br />

non punizione, capite bene, necessita per essere<br />

attuato di una svolta culturale che nel<br />

nostro Paese ancora non si è attuata. Ciò non<br />

di meno è auspicabile che, anche nella realtà<br />

italiana, si possano utilizzare <strong>del</strong>le schede di<br />

incident reporting. Queste dovranno semplicemente<br />

essere adeguate e calate nella<br />

realtà <strong>del</strong>le nostre corsie.

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