Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà ... - Pratomigranti
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<strong>Dichiarazione</strong> <strong>sostitutiva</strong> dell’atto <strong>di</strong> <strong>notorietà</strong> – Datore <strong>di</strong> lavoro<br />
Dati del datore <strong>di</strong> lavoro (richiedente)<br />
cognome ____________________________ nome ____________________________<br />
All’ufficio immigrazione della Questura <strong>di</strong><br />
__________________________<br />
data <strong>di</strong> nascita ___/____/_______ luogo <strong>di</strong> nascita ____________________________________<br />
citta<strong>di</strong>nanza ____________________________<br />
domicilio in via / piazza __________________________________ numero _______<br />
a ____________________________ CAP ___________ provincia ____<br />
Dati del lavoratore<br />
cognome ____________________________ nome ____________________________<br />
data <strong>di</strong> nascita ___/____/_______ luogo <strong>di</strong> nascita ____________________________________<br />
citta<strong>di</strong>nanza ____________________________<br />
titolare <strong>di</strong> permesso <strong>di</strong> soggiorno numero ____________ rilasciato dalla Questura <strong>di</strong> _________________.<br />
Dati dell’alloggio del lavoratore<br />
via/piazza _______________________________ numero _________ piano ____ interno _____<br />
città __________________ CAP ____________ provincia <strong>di</strong> ______<br />
Modulo aggiornato il 12/03/2013 a cura della Questura <strong>di</strong> Prato Pagina 1 <strong>di</strong> 2
<strong>Dichiarazione</strong><br />
Per il rilascio del permesso <strong>di</strong> soggiorno della persona in<strong>di</strong>cata <strong>di</strong>chiaro che l’alloggio in<strong>di</strong>cato rispetta i<br />
parametri richiamati dall’art. 5 bis, comma 1, lettera a) del testo unico D.Lgs 286/98, e i parametri previsti<br />
dalla L.R. 96/96 per gli alloggi <strong>di</strong> e<strong>di</strong>lizia residenziale pubblica.<br />
A tal fine esibisco per il mio riconoscimento _______________________________ numero<br />
_________________ rilasciato da _____________________ il ___/____/_______ con scadenza il<br />
___/____/_______ e <strong>di</strong>chiaro che i dati non hanno subito variazioni.<br />
<strong>Dichiarazione</strong> rilasciata in base all'articolo 47 DPR 445/2000 e articoli 8 bis e 13 comma 2 bis DPR 394/99.<br />
Sono a conoscenza delle <strong>di</strong>sposizioni contenute nell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 che prevede una sanzione penale<br />
per chiunque rilasci <strong>di</strong>chiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso anche se essi si riferiscono a dati non più<br />
rispondenti a verità.<br />
Data Firma leggibile<br />
___/____/_______ ________________________________________<br />
Modulo aggiornato il 12/03/2013 a cura della Questura <strong>di</strong> Prato Pagina 2 <strong>di</strong> 2
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