Primární imunodeficience - Ústav imunologie

Primární imunodeficience
Aleš Janda, Anna Šedivá
Ústav imunologie UK 2. LF a FNM
duben 2007
ales.janda@lfmotol.cuni.cz
http://imunologie.lfmotol.cuni.cz

Imunodeficience
primární (PID, vrozené) x sekundární
většinou zvýšená náchylnost i infekcím
porucha adaptivní x neadaptivní imunity
asymptomatické x život ohrožující
nutnost rychlé diagnostiky
v některých případech možná kauzální léčba
humánní knock-out

Differenciace B a T buněk

Rizikoví pacieni
pozitivní rodinná anamnéza
neprospívání, chronický průjem, atypické
kožní vyrážky, oportunní infekce
opakované těžké infekce, neadekvátní
odpověď na léčbu
opakované kožní či orgánové abscesy
opakované infekce úzkou skupinou
patogenů
přítomnost choroby, která je spjata s ID

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Role imunitního systému
v boji proti infekcím
Extracelulární
bakterie
Viry
Houby
Intracelulární
bakterie
Fagocyty
NK buňky
B buňky
CD4+ T buňky
CD8+ buňky

20%
Primární imunodeficience (PID)
9%
1%
70%
humorální
celulární
fagocytární
komplement.

Incidence PID
sIgAD 1 : 500 - 700
DGS 1 : 4.000
CVID 1 : 25.000
SCID 1 : 100.000
CD19 deficit jen několik případů
v ČR cca 700 pacientů

Klinické příznaky
Infekce
těžké? rekurentní? perzistující?
oportunní?
Patogeny?
Věk pacienta?
Možný i atypický průběh!

Diferenciální diagnostika PID
HUMORÁLNÍ BUNĚČNÉ
KOMBINOVANÉ
FAGOCYTÁRNÍ KOMPLEM
ENT.
výskyt 70% 20% 9% 1%
věk

Diferenciální diagnostika PID
komplikace echovirové
inf.
HUMORÁLNÍ BUNĚČNÉ
nádory
autoimunitní
o.
KOMBINOVANÉ
nádory
autoimunitní o.
FAGOCYTÁRNÍ KOMPLEM.
různé různé
přežití dospělost ranné dětství různé různé
choroby sIGAD
XLA
CVID
SCID CGD
LAD
HAE

Infekční
agens
Infekce u PID
Humorální deficit Buněčný deficit Kombinovaný deficit Fagocytární deficit Komplementový
deficit
Viry Enteroviry Herpesviry Vše Ne Ne
Bakterie Streptococcus
pneumoniae,
Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus,
Pseudomonas
aeruginosa,
Campylobacter fetus,
Neisseria meningitidis,
Mycoplasma hominis,
Ureaplasma urealyticum
Salmonella typhi Stejné jako u
humorálních
deficitů
+
Listeria monocytogenes,
střevní mikroflóra
Staphylococcus
aureus,
Pseudomonas
aeruginosa,
Salmonella typhi,
Nocardia asteroides,
střevní mikroflóra
Stejné jako u
humorálníc
h deficitů,
zvláště
Neisseria
meningitidi
s
Mykobakterie Ne Vše, včetně BCG Vše, včetně BCG Vše, včetně BCG Ne
Plísně Ne Candida albicans
Coccidioides immitis
Histoplasma capsulatum
Aspergillus fumigatus
Candida albicans
Cryptococcus
neoformans
Pneumocystis jiroveci
Aspergillus
fumigatus
Candida albicans
Pneumocystis
jiroveci
Protozoa Giardia lamblia Toxoplasma gondii Ne
Ne

Terapie PID
IVIG, SCIG
antibiotika,
antimykotika
CGD
LAD
transplantace konstní
dřeně
SCID
LAD
Wiskott-Aldrich
syndrom
Interferon gama
CGD
G-CSF a GM-CSF
neutropenie
genová terapie
ADA deficit
X - vázaný SCID
(LAD, CGD, XLA?)

Substituce imunoglobuliny
Preparát Výrobce Balení Obsah IgA
(mg/
ml)
Endobulin S/D (i.v.) Baxter 0.5g, 1g, 2.5g, 5g,
10g
Flebogamma 5% (i.v.) Grifols 0.5g, 2.5g, 5g, 10g 4.3
10-50
Gammagard S/D (i.v.) Baxter 0.5g, 2.5g, 5g, 10g 0.4-1.9
Octagam 5% (i.v.) Octapharma 1g, 2.5g, 5g, 10g 0.1
Pentaglobin 5% (i.v.) Biotest
Pharma
0.5g, 1g, 2.5g, 5g 6
Venimmun N 5% (i.v.) ZLB Behring 0.5g, 2.5g, 5g 5.5
Subcuvia 16% (s.c., i.m.) Baxter 5ml, 10ml

Vyšetření
krevní obraz, FW, biochemie

Humorální imunita
sérové hladiny imunoglobulinů
sérové hladiny specifických protilátek
počet B buněk zjištěný průtokovou
cytometrií
protilátková odpověď na booster
imunizaci
in vitro produkce imunoglobulinů po
stimulaci mitogeny
in vitro produkce imunoglobulinů po
stimulaci anti-CD40 a cytokiny
protilátková odpověď po imunizaci
neoantigenem (bakteriofágy, hepatitida,
encefalitida)

Buněčná imunita
počet T a NK buněk zjištění průtokovou
cytometrií
kožní test pozdní přecitlivělosti
in vitro odpověď na stimulaci mitogeny a antigeny
cytotoxicita NK buněk
testy enzymů (ADA, PNP)
FISH pro zjištění delece v lokusech 22q11 a
10p11
produkce cytokinů po stimulaci mitogeny a
antigeny
exprese povrchových markerů po stimulaci
mitogeny

Fagocytóza
krevní obraz s diferenciálem
histologická morfologie neutrofilů
test oxidázové funkce (NBT, chemiluminiscence)
adhezivní molekuly zjištěné průtokovou cytometrií
fagocytóza
chemotaxe
testy enzymů (myeloperoxidáza, G6PDH)
obrat leukocytů
biopsie kostní dřeně

Komplement
CH50 (celková hemolytická
aktivita komplementu)
AH50 (hemolytická aktivita
alternativní cesty komplementu)
hladiny a aktivita jednotlivých
složek komplementu

Další testy
• molekulární metody: Southern,
Northern a Western blot, PCR,
sekvenování

Prenatální diagnostika
Onemocnění
Detekce
postiženého
genu
XLA + absence B buněk
X-SCID + absence T buněk
AR-SCID +/- absence T i B buněk
Nález ve fetální krvi nebo v buňkách z
amniové tekutiny
WAS + "holé" lymfocyty v elektronovém mikroskopu
A-T + radiosenzitivita
MHCIID -
absence MHC II třídy na buněčných
membránách
LAD I * absence CD18 na fagocytech
X-CGD + abnormální produkce kyslíkových radikálů
AR-CGD * abnormální produkce kyslíkových radikálů
ADA + snížená koncentrace ADA v erytrocytech
PNP + snížená koncentrace PNP v erytrocytech

Kazuistiky

ONDŘEJ, 8 měsíců

ONDŘEJ Anamnéza
rodinná anamnéza negativní
očkován BCG
ve 3 měsících zvětšení uzliny v levé
axille kolikvace punkce zhojení
ve 4 měsících kašel, po symptomatické
léčbě ustoupil během týdne
chronicky řidší žlutozelené stolice
od 2 měsíců věku hůře prospíval

ONDŘEJ Váhový graf

ONDŘEJ Záchyt onemocnění
v 8 měsících soor v dutině ústní
PLDD: afebrilní, dystrofizace ( 200 g oproti
kontrole v 6 měsících), soor, tachypnoe,
dýchání bez vedl. fenomenů
hospitalizace: při přijetí sat. O 2 80%,
leukocytóza 37 x10 9 /l, převaha lymfocytů,
Hgb 10,4 g/dl, trombocytóza 837x10 9 /l, nízká
FW, nízké CRP

ONDŘEJ Imunologické vyšetření
IgG 0,6 g/l [NR 3.6-7.7]
IgA < 0.06 g/l [NR 0.1-0.6]
IgE < 1 IU/ml [NR 0-30.0]
IgM 1,98 g/l [NR 0.3-1.4]
počty lymfocytů
funční testy
(blastická transformace)
(fagocytóza, NBT)
v normě

ONDŘEJ Další vyšetření
CMV krev + BAL +
P. carinii krev + BAL +

IgG, A, E + IgM
a atypická infekce
Hyper IgM syndrom?

ONDŘEJ Před transplantací
CD3+CD4+CD154+

ONDŘEJ Molekulární genetika
Xq26
ONDŘEJ
mutace v 5. exonu, Cys800Thy
substituce aminokyseliny Tre254Met
(dr. Genevieve de Saint Basil, Neckar, Pařiž)
matka – přenašečka Notarangelo, J Allergy Clin Immunol 2006, 117, 855-64

ONDŘEJ Po transplantaci
CD3+CD4+CD154+

VAŠEK, téměř 3 letý chlapec

VAŠEK Anamnéza
IVF, dvojče A, bratr zdráv
osobní anamnéza bez
pozoruhodností
pneumonie cca měsíc před
stanovením diagnózy (léčen
ambulantně)
očkován dle kalendáře, bez reakcí
přijat pro laryngitidu, následně
rozvoj septického stavu

VAŠEK Diagnóza a léčba
absence všech tříd imunoglobulinů
absence B lymfocytů
prokázána mutace v genu pro Brutonovu
tyrosinkinázu (BTK) – dr. Freiberger, Brno
Brutonova agamaglobulinémie
IVIG substituce, prognóza relativně
dobrá, ohrožen echovirovy (možná díky
defektní odpovědi na TLR signály)

MICHAL, 5ti měsíční chlapec

MICHAL Anamnéza
v rodině matky v několika generacích
postupně úmrtí chlapců (údajně na
selhání imunity)
očkován dle kalendáře
ve 4 měsících trobný kožní exantém
přijat pro rozsáhlou pneumonii a
septický stav

MICHAL Vyšetření
KO+dif
WBC 14.3., HBG 6.4, HCT 0.208
lymfo 7.2%, mono 6.5%, neutro 86%, eos 0.1%, baso 0.1, tyče
10%
Imunologie
IgG 0
IgA 0
IgM 0.14
IgE méně než 18
protilátky proti tetanu IgG, Haemophilu IgG – neg.
CD3+: 0.1%, CD3-CD16+/56+: 4.0%, CD 4+: 0%, CD19+: 96%

MICHAL Molekulární diagnostika
T-B+ ... cca 60% všech případů SCID
z toho v 70% je onemocnění X-SCID)
mutace genu kódujícího γ-řetězec receptoru
pro interleukin 2 (IL-2) + IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 a IL-21

Informace o imunodeficitech
o učebnice Imunodeficience, v roce 2007 vyšlo 2. vydání (Grada)
o informace pro pacienty (Tigis) – elektonicky také na stánkách Ústavu
imunologie, v tištěné podobě k dispozici na sekretariátu ústavu
o chystané vnitřní guidedelines (plápublikace na webu)
o ambulance pro pacienty s imunodeficity - úterý (prof. Šedivá, dr. Janda)
o aplikace intravenózních imunoglobulinů – úterý, čtvrtek, pátek (dr.
Zachová, dr. Podrazil, dr. Sobotková)
o diskusní skupina – imunodeficience-l@lfmotol.cuni.cz
o každoroční květnový dvoudenní seminář o primárních imunodeficiencích
(ESID), letos 14.-15. května (info: http://imunologie.lfmotol.cuni.cz)

Info o PID na webu
European Federation of Immunological Societies (EFIS) www.efis.org/
European Academy of Allergology and Clinical Immunology
(EAACI)
www.eaaci.net/
European Society for Immunodeficiencies (ESID) www.esid.org/
Mezinárodní pacientská organizace pro primární
imunodeficience (IPOPI)
www.ipopi.org/
Česká imunologická společnost (CIS) www.biomed.cas.cz/cis/
Česká společnost alergologie a klinické imunologie (ČSAKI) www.csaki.cz
Registr primárních imunodeficiencí ESID www.esid-registry.org/
Seznam odkazů na webové stránky o imunodeficitech bioinf.uta.fi/idr/
Seznam laboratoří provádějících diagnostiku primárních
imunodeficitů
Databáze genových mutací způsobujících primární
imunodeficity
Primární imunodeficience. Příručka pro pacienty a jejich
rodiny. Tigis, Praha 1999, 2. vydání 2004. Elektronická forma
publikace
bioinf.uta.fi/IDdiagnosti
cs/
bioinf.uta.fi/base_root/
imunologie.lf2.cuni.cz