Valutazione poliparametrica della componente simpatica nei ...

Valutazione e trattamento delle compromissioni motorie centrali: stato dell arte e recenti
acquisizioni
a cura di F.PISANO
Valutazione poliparametrica della componente simpatica nei
disturbi algodistrofici del paziente emiplegico mediante
risposta simpatica cutanea, pletismografia e microneurografia
R. CASALE, M. BUONOCORE, S. S ALVINI, S. P IAZZOLI, A. L A M ANNA
Servizio di Neurofisiopatologia, Fondazione Salvatore Maugeri , IRCCS, Istituto
di Riabilitazione di Montescano (PV)
Riassunto. All arto superiore del paziente emiplegico sono spesso presenti disturbi vaso e sudomotori
associati ad una sindrome dolorosa: Tale associazione Ł comunemente definita come
algodistrofia simpatico riflessa ed attribuita ad una alterazione simpatica in grado di mantenere la
sindrome dolorosa. Lo scopo della nostra ricerca Ł stato quello di verificare se nei pazienti affetti da
emisindrome piramidale di origine vascolare con una algodistrofia simpatico riflessa in fase I di
Steinbrocker, vi fossero: a) alterazioni delle risposte vegetative rispetto al controlaterale sano,
evidenziabili attraverso tests neurofisiologici, 2) se tali alterazioni possano giustificare il quadro
semeiologico. I risultati ottenuti mediante studio poliparametrico della attivit sudomotoria eccrina,
dell ampiezza dell onda pletismografica e della attivit intraneurale hanno evidenziato una
discrepanza tra una simpatoparalisi clinicamente evidente e la presenza di risposte strumentali
omogenee rispetto al controlaterale.
Summary. Pain and clinical signs of sympathetic drive reduction (warm hand, swelling) are
frequently observed in upper limbs of hemiplegic patients. Classically, this syndrome is frequently
referred to the stage 1 of a reflex sympathetic dystrophy. Aim of the work was to verify, in hemiplegic
patients with monolateral clinical signs of sympathetic drive reduction, the presence of: a) an
asymmetry of neurovegetative responses, neurophysiologically evaluated, and b) the relationship
between these findings and the clinical picture. The sympathetic skin response, the
plethysmographic wave and the intraneural activity were studied in all subjects bilaterally. The
obtained neurovegetative responses were symmetric in all patients. These findings do not support
the hypothesis that clinical signs of sympathoparalisis are due to a local reduction in the sympathetic
drive in hemiplegic patients.
Introduzione
¨ noto come nel paziente emiplegico, specie in fase acuta, i disturbi
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cardiovascolari siano frequenti e spesso fatali (1, 2, 3).
¨ stato dimostrato come questi disturbi dipendano piø o meno strettamente da
deficit del controllo neurovegetativo prodotti dalle stesse lesioni cerebrovascolari
responsabili della paralisi di moto (4).
Accanto a questi sintomi maggiori di alterazione neurovegetativa, ve ne sono
altri meno drammatici e perci definibili come minori, che pur non mettendo a
repentaglio la vita del paziente emiplegico, ne rallentano e spesso vanificano il
recupero funzionale: si tratta di disturbi vaso e sudo-motori che,
frequentemente associati ad una sindrome dolorosa, si riscontrano all arto
superiore dell emiplegico (5, 6). L eziologia di questi disturbi, conosciuti come
Sdr. spalla-mano, frozen shoulder o piø genericamente come algodistrofia, Ł in
genere riferita ad una alterata regolazione simpatica (7, 8, 9). Per questo motivo
il quadro sindromico Ł ancora piø spesso definito come algodistrofia simpatico
riflessa per sottintendere il carattere di generatore della patologia da parte del
simpatico (10).
Questa visione classica dei disturbi vegetativi associati a dolore Ł tuttavia
messa in discussione da alcuni lavori che mettono in dubbio l importanza del
disturbo vegetativo nella genesi/mantenimento delle cosiddette algodistrofie
simpatico riflesse da danno nervoso periferico (11).
Scopo
Lo scopo della nostra ricerca Ł stato quello di verificare se nei pazienti affetti
da emisindrome piramidale di origine vascolare con segni clinici evidenti di una
algodistrofia simpatico riflessa, vi fossero: a) alterazioni delle risposte vegetative
rispetto al controlaterale sano, evidenziabili attraverso tests neurofisiologici, 2)
se tali alterazioni possono giustificare il quadro semeiologico.
Materiali e metodi
Sono stati studiati 15 emiplegici di origine vascolare (10 M; 5 F) di et media
62.5 (min. 60; max. 76) in cui un esame TAC aveva identificato la sede di lesione
nel territorio della arteria cerebrale media, affetti da una sindrome algodistrofica
alla mano plegica in fase I secondo Steinbrocker (12).
Sono stati esclusi dal trial quei pazienti con disturbi negativi della sensibilit sia
centrale che periferica, nonchØ pazienti con disturbi della coscienza o scarsa
collaborazione (Mini Mental Test inferiore a 20).
PoichØ i sintomi vegetativi di interesse nelle cosiddette algodistrofie simpatico
riflesse sono l espressione dell alterazione del pattern sudo (13) e vasomotorio
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PW) La riduzione dell ampiezza dell onda pletismografica dopo stimolo non Ł
stata significativamente diversa tra lato plegico e lato sano (pl 74.2 – 17.3; cont.
86.7–19.1).
MNG) Su 15 soggetti, Ł stato possibile registrare attivit simpatica intraneurale
in 7 soggetti. In 5 fascicoli Ł stata registrata l attivit simpatica diretta al muscolo
e in 2 l attivit intraneurale diretta alla cute.
Quando Ł stato possibile registrare attivit intraneurale diretta alla cute (SSA),
essa era sempre accompagnata da attivit negli organi effettori (SSR).
Commento
Un quadro semeiologico tipo Stadio I di Steinbroker Ł stato da sempre
interpretato come la presenza di una riduzione del tono simpatico. PoichØ il
simpatico ha una azione sudomotrice e vasocostrittrice, un quadro clinico di una
mano calda, edematosa e con cute secca, dovrebbe sottintendere un qualche
grado di simpatoparalisi .
I dati di attivit simpatica, registrati bilateralmente in un gruppo omogeneo di
emiplegici sia attraverso lo studio PW e SSR, che della valutazione intraneurale
del drive simpatico postgangliare, sembrano invece indicare come non esistano
differenze di comportamento della componente sudo e vasomotoria tra l arto
plegico e quello sano. In altre parole non sembra esservi nessun segno di
ipoattivit simpatica o di simpatoparalisi nel lato plegico che possa giustificare
la presenza di segni clinici cosiddetti algodistrofici.
Anche il reperto MNG sembra essere contro una ipotesi, basata sulla clinica,
di una ipofunzione simpatica dal lato plegico, evidenziando una sostanziale
omogeneit di risposta del sistema.
Tuttavia poichØ nulla ci Ł dato sapere sulla attivit simpatica pre-ictale, non
possiamo essere certi che non vi sia stata in assoluto alcuna variazione nel
drive postgangliare. Se variazioni nel drive simpatico sono eventualmente
avvenute a causa del danno cerebro vascolare, queste hanno coinvolto non
solo il lato plegico ma anche quello sano. Ci in ogni caso non
giustificherebbe, solo sulla base di un alterato tono simpatico, l esistenza di
segni clinici emilateralizzati.
In conclusione si possono trarre alcune considerazioni.
a) Il dato semeiologico di una mano plegica calda secca ed edematosa non
sottintende una simpatoparalisi poichØ le risposte allo stimolo indicano una
risposta omogenea bilateralmente;
b) Fattori diversi dalla pura alterazione del drive simpatico vanno ricercati
come causa determinante l insorgenza di algodistrofia simpatico riflessa, per cui
il ruolo del simpatico appare secondario.
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R. Casale, M. Buonocore, S. Salvini, S. Piazzoli, A. La Manna
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