Lavoro e Riabilitazione nell'IRCCS - Fondazione Salvatore Maugeri

G Ital Med Lav Erg 2002; 24:2, 167-169 © PI-ME, Pavia 2002
www.gimle.fsm.it
E. Capodaglio
Lavoro e Riabilitazione nell’IRCCS “Salvatore Maugeri
Direttore Scientifico Centrale Fondazione S. Maugeri, Clinica del Lavoro e della Riabilitazione, IRCCS
Nell’anniversario della scomparsa si ricorda oggi il
Prof. Salvatore Maugeri presentando, ristrutturata, quella
che fu la sua prima realizzazione in Pavia e ribadendo gli
impegni della Fondazione per la Medicina Occupazionale
e la Medicina Riabilitativa.
Il primo nucleo della Clinica del Lavoro fu inaugurato
in via Boezio nel 1960. Era il secondo Istituto Universitario
di Medicina del Lavoro realizzato da Maugeri. Il primo
fu quello di Padova, e nel 1952 (50 anni fa) vi entrai anch’io,
seguendo poi sempre il Maestro e partecipando così
all’avventura della nascita e dello sviluppo della Fondazione.
Mi si chiede ora di parlarne e uso la memoria di un
cinquantennio di vita e il ricordo che ho sempre vivo del
rapporto personale, profondo, con il prof. Salvatore Maugeri,
che ha nel tempo sostituito quello, più formale, legato
al ruolo accademico.
Questa memoria e questo ricordo mi consentono di vedere
una linea di continuità nello sviluppo di questa Istituzione
(la Fondazione) partendo dal rapporto di Salvatore
Maugeri con la Università e continuando attraverso snodi
decisionali critici, presi del prof. Maugeri. Di estrazione,
formazione e cultura clinica, Salvatore Maugeri era soprattutto
dominato dalla volontà di realizzare, non per ottenere
potere, che pure sapeva bene usare, ma perché così
interpretava il suo servizio nel ruolo accademico. A Padova
prima, a Pavia poi, nel decennio ’50-’60, riuscì a dotare
le sue Cattedre di una struttura universitaria, “Istituto di
Medicina del Lavoro”. Erano i tempi dei grandi rischi occupazionali
monofattoriali, costituiti da macrodosi (silice,
piombo, solfuro di carbonio, cloruro di vinile, amianto,
benzolo) generati da uno sviluppo industriale postbellico
violento, irriguardoso del rischio per il lavoratore e per
l’ambiente, in assenza di condotta preventiva. La patologia
che negli anni ’50-’60 arrivava agli Istituti Universitari era
il più delle volte irreversibile, senza spazio per prognosi
favorevoli, e l’impegno del medico era per questo frustrante
ma insieme stimolante per le ampie possibilità di ricerca
tesa a chiarire la patogenesi e la fisiopatologia di malattie
professionali (ora presenti solo nei paesi in via di sviluppo),
ed a fornire criteri valutativi del danno, la cui riparazione
monetaria costituiva il perno del sistema previdenziale-assicurativo,
mentre il sistema sanitario era completamente
assente e il rischio veniva apertamente mercanteggiato
nei contratti di lavoro. Maugeri, clinico, capì che
occorreva correggere il tiro e differenziare la ricerca dalla
clinica. Volle quindi uno strumento per contrastare all’origine
il rischio, identificando e misurando l’agente responsabile,
come premessa al suo contenimento. Nacque a Pavia
il Laboratorio per l’Igiene Industriale e per il monitoraggio
delle esposizioni a rischio. Volle anche una struttura
sanitaria, in grado di agire almeno sulla funzione, compromessa
da processi patologici di per sé poco sensibili alla
terapia. E nacquero (per necessità logistiche fuori Pavia)
i Centri di Riabilitazione. Per far questo però erano necessarie
due cose. Anzitutto uno strumento che, pure assicurando
alla disciplina universitaria d’origine il necessario
sussidio ai compiti didattici, di ricerca e di assistenza, garantisse
anche l’autonomia decisionale indispensabile per
proprie iniziative biomediche non condizionate da rigidità
procedurali e amministrative.
Lo strumento fu la “Fondazione pro Clinica del Lavoro”
riconosciuta personalità giuridica (DPR 991/1965),
poi diventata il primo IRCCS sorto in Pavia (DM
21/11/1969), intitolato a Salvatore Maugeri dopo la Sua
scomparsa (DM 30/5/95), come “Clinica del Lavoro e
della Riabilitazione”.
Era necessario inoltre superare la rigidità monodisciplinare
delle materie-base. La Medicina del Lavoro si
identificava allora con una sola competenza medica specialistica.
Ma il campo sanitario-sociale del “Lavoro” richiedeva
anche altre componenti, mediche (fisiologiche e
tossicologiche) e non mediche (chimiche, fisiche). E la
Riabilitazione era appannaggio della Fisiatria, mentre la
varietà e peculiarità delle menomazioni funzionali richiedevano
interventi mirati, innestabili senza soluzioni di
continuità con i percorsi clinici curativi specialistici. La
Riabilitazione voluta da Maugeri fu, in contrasto con la
corrente dominante, funzionale e specialistica incentrata
su tre grandi raggruppamenti di patologie disabilitanti
(Neuromotoria, Cardiologica, Pneumologica), e tale è riconoscibile
anche ora in gran parte dei Centri. In Pavia, già
in Via Boezio, fu però possibile allargare la cerchia delle
patologie, affrontando nell’adulto situazioni di grave disabilità
per: nefropatie terminali; neoplasie non trattabili chirurgicamente,
o con malattia residua all’intervento o con
esiti funzionali gravi; patologie croniche internistiche. E
tutto ciò grazie a collaboratori dei quali Salvatore Maugeri
seppe circondarsi. Era anche una necessità del territorio,
cui si dava per primi una risposta, e la si dà tuttora nel nuovo
Centro di Pavia.

168 G Ital Med Lav Erg 2002; 24:2
www.gimle.fsm.it
Da questi snodi decisionali, il percorso logico è continuato
anche dopo la scomparsa del prof. Maugeri.
L’evoluzione temporale del contesto sociale e sanitario
nei suoi parametri demografici (invecchiamento della popolazione),
produttivi (tecnologie che rendono ubiquitari i
rischi produttivi, con microdosi composite che creano situazioni
epidemiologiche nuove e polifattoriali), previdenziali
(necessità di promuovere le capacità partecipative del
disabile, dell’anziano, del cronico), fanno sì che “Lavoro”
abbia oggi il significato di attività personale finalizzata a
compiti che vanno da quelli dell’autosufficienza a quelli liberamente
scelti, a quelli organizzati nei cicli e negli ambienti
di lavoro.
E di conseguenza la parola composita “Ri-Abilitazione”
per la età adulta e anziana deve assumere un significato
“olistico” riferibile all’intera persona, ma a doppia valenza:
da un lato rispetto e considerazione della formazione
e abilità acquisite nella vita, dall’altro un obiettivo di ripresa
di attività compatibili con la menomazione che permane
dopo il dovuto recupero funzionale.
“Dis-Abilità” è la condizione di salute conseguente a
patologie congenite od acquisite non guarite; nella Sanità
è l’oggetto della Riabilitazione e, nel “Welfare”, della tutela
previdenziale, assicurativa, e preventiva dell’handicap.
Va pensata, pronunciata e scritta con pausa o trattino
di interiezione, a precisarne i due significati:
– significato negativo, di perdita funzionale (dis-) percentuale
rispetto ad un valore di normalità statistica. È
oggetto di provvedimenti riparativi che sono: nella Sanità
il recupero o il mantenimento funzionale (Riabilitazione
Funzionale); nelle Assicurazioni sociali l’indennizzo
economico della menomazione;
– significato positivo, di potenzialità (abilità) dell’intera
persona ad un ruolo attivo. Vi partecipa naturalmente e
comunque il recupero funzionale specifico ottenuto in
Riabilitazione Funzionale (che ha sempre una valenza
occupazionale), ma anche il suo reinserimento guidato
in una attività generica o specifica finalizzata, caratterizzante
un ruolo sociale dell’individuo, alla quale concorrono
altre funzioni individuali o ausili esterni. Su
questa componente “positiva” della “dis-abilità” può
agire quindi la Riabilitazione, con un complemento di
prestazioni polidisciplinari, trasversali alla specificità
del recupero funzionale, utilizzando come strumento terapeutico
attività finalizzate e graduate delle quali sia
possibile ottimizzare l’esecuzione e misurare il costo (in
termini energetici, biomeccanici, produttivi) e la risposta
individuale (in termini di livello e durata di impegno
sostenibile) (Riabilitazione e Terapia Occupazionale).
La componente “positiva” dello stato di salute del disabile
è anche oggetto di tutela previdenziale mirata
(assistenza sociale) e di tutela preventiva (diritto al lavoro
del disabile, prevenzione dell’handicap), ed è
preconizzata in recenti leggi nei piani socio-sanitari
regionali. La Riabilitazione così intesa si colloca in
una zona di “overlapping” tra sanità e sistema sociale,
e qui si posiziona anche la misura del rendimento sociale
della Riabilitazione in termini di recupero d’attività,
qualità della vita, ridotta ospedalizzazione, rapporto
costo/benefici.
La ricerca biomedica applicata alla dis-abilità può fornire
nel tempo i criteri di misura e valutazione che ancora
mancano e senza i quali si deve ricorrere a stime
osservazionali e ad una utilizzazione impropria di parametri
tabellari basati sulla valutazione del danno, o di
giudizi discrezionali di commissioni varie.
La ricerca e le prestazioni sanitarie in questa Riabilitazione
Occupazionale richiedono però una conoscenza
ergonomica delle attività umane e del contesto in cui
vengono svolte (ambiente, posto di lavoro). Qui la
Fondazione deve e può dare precisi obiettivi di ricerca
e assistenziali per la popolazione adulto-anziana, al binomio
“LAVORO-RIABILITAZIONE” che la identifica
nel sistema degli IRCCS.
L’evidenza di questo problema sanitario di importanza
sociale è nella comparsa in Italia delle leggi: 428 del 1968;
104 del 1992; 68 del 1999; 328 del 2000.
Tutte hanno chiari obiettivi ma sono carenti di strumenti
attuativi e di criteri valutativi, ancora non definiti.
Si dovrà arrivare ad una misura in positivo delle attività
compatibili con una menomazione (dopo il recupero terapeutico
funzionale di quest’ultima), misura possibile solo
in ambito sanitario; la ricerca in Fondazione può contribuire
alla disponibilità di criteri e metodologie.
In tale ottica si muove l’OMS, con le successive presentazioni
di sistemi di valutazioni e classificazioni delle conseguenze
di malattie (ICIDH 1980, ICIDH2 1997, ICF
2002), il primo ancorato alla nosografia, gli altri alla disabilità
interpretata come serie di attività, ciascuna valutata con
punteggio di difficoltà su base anamnestico-osservazionale.
In tale direzione vanno anche i rilievi statistici sull’invecchiamento
della popolazione e su rendite definite (col
criterio medico legale e quindi sempre con una lettura in
negativo della disabilità) per le invalidità da lavoro e civile
sulle quali esistono solo dati parziali.
Una interpretazione positiva della disabilità in un mercato
libero del lavoro assai diverso dal nostro è quello dello
statuto federale ADA (USA - 1990) partito da una indagine
del Congresso Americano che aveva rilevato che 43 milioni
di persone (cioè il 17 % della popolazione) erano portatrici
di danni comportanti una qualche menomazione delle principali
funzioni e che tale condizione esponeva a discriminazione
nei confronti di una occupazione che l’individuo ritenesse
poter affrontare. Da ciò una legge federale (A.D.A.)
antidiscriminazione. Un aspetto di tale legge è forse mutuabile:
l’obbligo di fornire, in assunzione, completa informazione
sulle richieste (energetiche, meccaniche, neurosensoriali,
formative ecc.) del compito lavorativo.
Pertanto ferma restando l’importanza di una RIABILI-
TAZIONE FUNZIONALE, differenziata per gruppi nosografici
di disabilità e su percorsi secondo stadiazione di
gravità, gli obiettivi per la Medicina Occupazionale e Riabilitativa
unificanti i settori del Lavoro e della Riabilitazione,
dalla ricerca alla assistenza, sono:
l’AMBIENTE
– identificazione di nuovi fattori di rischio chimico, fisico,
biologico e dosaggio ambientale dell’inquinamento
(dose esterna);

G Ital Med Lav Erg 2002; 24:2 169
www.gimle.fsm.it
– monitoraggio della dose interna e studio di indicatori di
effetti precoci e delle modalità di azione;
– studio ergonomico (osservazionale - metabolico - biomeccanico
- percettivo) dei carichi ambientali e organizzativi
del posto di lavoro e della mansione;
le ATTIVITÀ
– classificazioni delle attività pregresse del disabile, punto
anamnestico di riferimento per la Riabilitazione Occupazionale,
e per una stima prognostica in Riabilitazione
Funzionale;
– osservazione e classificazione psicometrica delle attività
fondamentali per l’autosufficienza;
– simulazione di attività submassimali critiche per l’individuo
nelle disabilità energetiche (patologie cardiorespiratorie
postacute e croniche) e nelle patologie neuromotorie
(da processi menomanti la produzione e l’e-
secuzione di movimenti e postura) con sviluppo di metodi
e criteri per la misura di:
– livello energetico richiesto, potenza biomeccanica
erogata e durata sostenibile senza rischio,
– parametri del movimento (forza, accelerazione, ritmi,
distanze, etc.) ottimali rispetto alla sopportabilità
nel tempo,
– messa in opera di programmi individuali di terapia
occupazionale.
Sarebbe assicurata la continuità nell’evoluzione dello
“strumento” creato da Salvatore Maugeri, dalla ormai lontana
origine al futuro prossimo venturo; mantenendo l’identità
fornita dal binomio “Lavoro - Riabilitazione” e coltivando
il nuovo campo di ricerca biomedica applicata ai
processi produttivi e ad una attività sociale compatibile
con lo stato di salute e con i condizionamenti ambientali.