Programma Preliminare - IG-IBD
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XV Corso di Formazione Interregionale FISMAD<br />
“Gastroenterologia 2012: dalla formazione alla pratica clinica”<br />
Milano, 9-10 novembre 2012, Hotel Marriott<br />
SCHEDA DI PRENOTAZIONE ALBERGHIERA<br />
Si prega di compilare la seguente scheda e di spedirla<br />
via fax al n° 031 646731 oppure via mail alessandra@endogroupinternational.com<br />
ENTRO IL 2 NOVEMBRE 2012<br />
Nome e Cognome ____________________________________________________<br />
Il sottoscritto chiede alla Segreteria Organizzativa la prenotazione delle seguenti camere<br />
presso la sede congressuale:<br />
N° camere<br />
N°<br />
notti<br />
Costo camera a notte<br />
N° ……………. Camera doppia uso singolo 135 euro (IVA 10% esclusa)<br />
N° ……………. Camera doppia 170 euro (IVA 10% esclusa)<br />
I suddetti costi includono trattamento B&B e tassa di soggiorno introdotta dal Comune di Milano in data 1°<br />
settembre 2012 (4 euro a camera a notte).<br />
Le prenotazioni alberghiere saranno confermate solo a ricevimento del pagamento.<br />
Dopo l’invio della conferma di prenotazione da parte della Segreteria Organizzativa eventuali cancellazioni<br />
saranno soggette a penale del 100%.<br />
MODALITÀ DI PAGAMENTO<br />
Bonifico bancario effettuato sul c/c 71409, Credito Valtellinese, Agenzia di Erba, ABI 05216,<br />
CAB 51270, IT 26Y0521651270000000071409 causale Iscrizione FISMAD 2012<br />
Carta di credito_____________________ n° ____________________________________<br />
Titolare ____________________________________ Scadenza________________________<br />
Codice sicurezza _______________________________<br />
(I pagamenti tramite carta di credito prevedono una maggiorazione del 3% sul prezzo totale per spese di commissione)<br />
Dati per la fatturazione (se diversi dai dati anagrafici individuali)<br />
Intestazione____________________________________________________________________<br />
Via_______________________________Città___________________Cap____________Prov.___<br />
Tel.____________________ E-mail__________________________________________________<br />
P.IVA _________________________________________________________________________<br />
C.F. ___________________________________________________________________________<br />
Il/la sottoscritto/a esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali nel pieno rispetto degli obblighi di correttezza, libertà e<br />
trasparenza imposti dalla Legge 675/96, e successive modifiche ed integrazioni, sulla tutela delle persone ed altri soggetti rispetto al trattamento<br />
dei dati personali. I dati raccolti saranno trattati, mediante strumenti manuali e/o informatici, nell’ambito di finalità strettamente connesse e<br />
strumentali alla gestione della pratica per il <strong>Programma</strong> Nazionale per la Formazione Continua degli Operatori della Sanità. Titolare del<br />
trattamento: Endogroup International S.r.l. – Via Turati 7e – 22036 Erba (CO), tel. 031-646141, fax 031-646731.<br />
Esprimo il consenso<br />
all’accreditamento ECM)<br />
Nego il Consenso (in questo caso, non potendo trasmettere i dati al Ministero, non si potrà procedere<br />
Data ………………………………….<br />
Firma ……………………….………………………………
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