Pelviperineologia Rivista Italiana di Colon Proctologia. - Aistom

ISSN 1973-4883
Vol. 28
N. 1
Marzo 2009
Rivista Italiana di Colon-Proctologia
Fondata nel 1982
Già organo ufficiale della Società Italiana di Colon-Proctologia
INSERTO PER L’ITALIA
PELVIPERINEOLOGIA
www.pelviperineologia.it
Editore
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DIEGO SEGRE
SALVATORE SIRACUSANO
MARCO SOLIGO
MARIO TROMPETTO
ROBERTO VILLANI
INDICE
3 Ureteroidronefrosi e prolasso degli organi pelvici MICHELE DEL ZINGARO, SILVIA GIOVANNOZZI,
MASSIMO LAZZERI, CLAUDIA BRUSCIA, EMANUELA FRUMENZIO, RAFFAELA BRUNO, ELISABETTA COSTANTINI
8 Sulodexide nel trattamento conservativo delle emorroidi di II grado sintomatiche
NICOLA LIZZA, VITA MARIA NATUZZI
11 Approccio tradizionale e significato innovativo dell’integrazione nella riabilitazione
del pavimento pelvico ANTONELLA CAVALIERI
Redazione: Clinica Chirurgica 2 - Via Giustiniani, 2 - 35128 Padova - e-mail: giuseppe.dodi@unipd.it - info@giuseppedodi.it
Stampa “ La Garangola” Via E. Dalla Costa, 6 - 35129 Padova - e-mail: info@garangola.it

Articolo originale
Ureteroidronefrosi e prolasso degli organi pelvici
MICHELE DEL ZINGARO - SILVIA GIOVANNOZZI - MASSIMO LAZZERI - CLAUDIA BRUSCIA
EMANUELA FRUMENZIO - RAFFAELA BRUNO - ELISABETTA COSTANTINI
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità Pubblica, Sezione di Urologia e Andrologia, Università degli Studi di Perugia, Italia
Riassunto: Scopo di questo studio osservazionale è determinare la prevalenza dell’ureteroidronefrosi in una popolazione femminile selezionata,
sottoposta a chirurgia per prolasso severo degli organi pelvici (POP di stadio>2) tra Gennaio 2000 e Dicembre 2007. Sono state incluse
nello studio 257 pazienti consecutive. Tutte sono state sottoposte a valutazione uro-ginecologica standardizzata pre-operatoria comprendente
anche una ecografia renale. Il follow up post-operatorio è stato a 3,6,9 mesi, poi annuale. In 13 pazienti (5%) nel pre-operatorio è stata
diagnosticata ureteroidronefrosi. L’età media era di 69,2 ± 6,6 anni; in 8 pazienti (3,1%) l’idronefrosi era bilaterale, in 5 (1,9%) bilaterale.
L’ureteroidronefrosi era in 5 casi di grado moderato, in 8 severo. In 4 pazienti la dilatazione non era correlata con il prolasso. Il prolasso è
stato clinicamente corretto in ogni paziente. L’ureteroidronefrosi è scomparsa in 7 su 9, mentre in 2 è residuata una moderata ectasia del tratto
urinario superiore. Pre-operatoriamente la funzionalità renale era normale in 12 pazienti (creatitinemia media 113 µmo/L ± 15); 1 paziente presentava
una creatininemia elevata: 220 µmol/L. Nessuna ha sviluppato insufficienza renale ad un follow up medio di 43,5 mesi. Nelle pazienti
con prolasso severo la prevalenza dell’ureteroidronefrosi associata è stata del 3,5%. La correzione chirurgica del prolasso consente anche la
risoluzione dell’ureteroidronefrosi associata, permettendo la prevenzione delle complicanze a lungo termine. Una ecografia pre-operatoria,
soprattutto nelle pazienti con prolasso uterino severo, ha un importante ruolo diagnostico.
Parole chiave: Prolasso degli organi pelvici; Ureteroidronefrosi; Ecografia; Chirurgia.
URETEROHYDRONEFROSIS AND PELVIC ORGAN PROLAPSE
Summary: Aim of this observational study was to investigate the prevalence of ureterohydronephrosis in a female population who was referred
for pelvic organ prolapse (POP > 2) from January 2000 and December 2007 and that underwent vaginal or abdominal surgery for POP correction.
In the study 257 consecutive patients were included. All patients underwent a standard pre-operative uro-gynecological evaluation,
including an abdominal ultrasound. Follow-up were scheduled at 3,6,9 months post operatively and then annually. A total of 13 patients (5%)
presented a pre-operative diagnosis of ureterohydronephrosis. The mean age was 69.2 ± 6.6. Eight patients (3.1%) had bilateral, and 5 (1,9%)
monolateral ureterhydronephrosis. Ureterohydronephrosis was moderate in 5 cases and severe in 8. In 4 patients the dilation was not POPrelated.
The prolapse was surgically corrected in all patients. Ureteral ureterohydronephrosis was cured in 7 out of 9 patients, a moderate ectasia
of the upper urinary tract persisted in the other 2 patients. Pre-operative renal function in patients with ureterohydronephrosis was normal in
12 patients (mean 113 µmol/L ± 15); one patients had high serum creatinine concentration: 220 µmol/L. None of these patients developed renal
failure at the mean follow-up of 43.5 months. The prevalence of ureterohydroneophrosis was 3.5% in patients with POP who were candidate
to surgery. POP repair usually resolves prolapse-related ureterohydronephrosis and prevents serious long term complications. A pre-operative
abdominal ultrasuond has an important preoperative diagnostic role, in particular in patients with severe uterine prolapse.
Key words: Pelvic organ prolapse; Ureterohydronephrosis; Ultrasound; Surgery.
INTRODUZIONE
Il prolasso degli organi pelvici (POP) è la discesa attraverso
la vagina degli visceri pelvici. Può interessare isolatamente
o in varia combinazione sia la parete vaginale
anteriore che posteriore, l’utero o l’apice della vagina. Nella
popolazione generale la prevalenza del POP è stimata essere
del 37% con un picco del 64,8% nelle donne più anziane. 1
Alla fine degli anni ’90 negli USA erano state praticate
più di 225.000 procedure chirurgiche per la correzione del
prolasso, con una incidenza riportata del 22,7% per 10.000
donne. 2, 3 Il costo del POP negli USA è stato stimato essere
maggiore di più di un bilione di dollari e costi simili si prospettano
anche nei Paesi occidentali. 4 Il prolasso è la più
frequente indicazione all’esecuzione di un’isterectomia in
donne in post menopausa, e rappresenta il 15-18% delle procedure
in tutti i gruppi di età. 5
È spesso causa di sintomi del basso tratto genitale, urinario
(LUTS) e gastrointestinale, che modificano significativamente
la qualità di vita delle pazienti. 6 L’associazione
fra il prolasso degli organi pelvici e l’ureteroidronefrosi è
stata studiata a lungo, 7, 8 ma i dati sulla prevalenza sono
molto discordanti. 9, 10 Queste variazioni sono probabilmente
dovute alle differenze nella severità del prolasso e alla mancanza
di studi descrittivi osservazionali in un significativo
numero di pazienti.
Poiché l’insufficienza renale e le infezioni del basso tratto
urinario sono complicanze importanti nelle donne affette
da POP e ureteroidronefrosi, la conoscenza della prevalenza,
la precocità della diagnosi, la sua corretta gestione
Pelviperineologia 2009; 28: 3-7 http://www.pelviperineologia.it
ed il follow up sono importanti per ridurre la morbilità di
questa associazione. Lo scopo di questo studio è stato quello
di determinare la prevalenza dell’ureteroidronefrosi in una
popolazione femminile selezionata e sottoposta a chirurgia
per prolasso degli organi pelvici (POP).
MATERIALI E METODI
È stato eseguito uno studio retrospettivo osservazionale
su 257 pazienti di età compresa fra 18 e 75 anni, che si
sono rivolte al Nostro Centro di Uroginecologia tra Gennaio
2000 e Dicembre 2007 per essere sottoposte ad intervento
chirurgico. I criteri di inclusione erano: POP > 2, con o senza
incontinenza urinaria (UI). I criteri di esclusione erano:
lesioni uterine benigne o maligne (leiomioma, fibroma,
carcinoma cervicale o endometriale), malattia infiammatoria
pelvica, ipersensibilità verso i materiali sintetici (polipropilene,
politetrafloroetilene, polietilenetereftatato, acido
poliglicolico), gravidanza o allattamento, patologie cardiovascolari,
renali, epatiche o respiratorie, e tutte le condizioni
soggettive che avrebbero potuto interferire con la chirurgia.
Tutte le pazienti sono state sottoposte ad una accurata
raccolta dell’anamnesi, ad un esame obiettivo, ai questionari
UDI-6 e IIQ-7, alla compilazione del diario minzionale,
all’urinocoltura, al pad test di un’ora e ad una ecografia
addomino-pelvica. L’esplorazione vaginale è stata condotta
in posizione ginecologica e in ortostatismo, a riposo e al
massimo riempimento vescicale. Il grado del POP è stato
valutato in base alla classificazione di B&W 12 e al POP-Q
sistem per la descrizione quantitativa. 13 I sintomi urinari
3

M. Del Zingaro - S. Giovannozzi - M. Lazzeri - C. Bruscia - E. Frumenzio - R. Bruno - E. Costantini
sono stati classificati in base ai criteri dell’ICS e suddivisi
in disturbi di riempimento e di svuotamento. L’incontinenza
urinaria è stata classificata clinicamente sulla base della
definizione dell’ICS 11 e graduata in base alla scala di Ingelman
Sunderberg. 14 Infine, tutte le pazienti sono state sottoposte
ad una valutazione urodinamica del basso tratto
urinario e ad una ecografia perineale. 15
Il follow up è stato programmato a 3, 6 e 9 mesi nell’immediato
post operatorio e poi annualmente; in occasione
della visita di controllo è stata posta particolare attenzione
alle pazienti con diagnosi di ureteroidronefrosi che sono
state sottoposte ad ecografia renale di controllo.
Il primo parametro di valutazione è stato la risoluzione
dell’ureteroidronefrosi e le modificazioni della funzionalità
renale analizzata sulla base della creatitinemia (µmol/L).
Tutte le pazienti che nel pre-operatorio presentavano una
dilatazione della pelvi renale (evidenziata ecograficamente
Fig. 1) sono state sottoposte ad una ecografia dinamica dell’alto
tratto urinario, una TC o una RX urografia (Fig. 2) e ai
tests di funzionalità renale.
La severità dell’ureteroidronefrosi è stata classificata da
lieve a severa; se era presente ureteroidronefrosi bilaterale,
veniva assegnato il grado maggiore.
Tutti i dati estrapolati sono stati espressi come media ±
deviazione standard per le variabili parametriche e come
mediana per le variabili non parametriche. Per la comparazione
fra i gruppi è stato utilizzato, quando indicato, il t-test,
e una p < 0.05 è stata considerata significativa.
RISULTATI
Le caratteristiche demografiche e cliniche della popolazione
generale sono riportate nella tabella 1.
Una descrizione dettagliata del POP per ogni compartimento
è riportata nella tabella 2 e la valutazione urodinamica
nella tabella 3. Un totale di 13 pazienti (5%) ha ricevuto una
diagnosi pre operatoria di ureteroidronefrosi. L’età media
delle pazienti era 69,2 ± 6,6 anni, 8 di queste (3,1%) avevano
una idronefrosi bilaterale, e 5 (1,9%) monolaterale. L’ureteroidronefrosi
era moderata in 5 casi e severa in 8. Era presente
correlazione con il prolasso in 9 pazienti (3,5%), e tutte
presentavano un prolasso uterino mentre 4 avevano una ureteroidronefrosi
associata ad anomalie renali congenite o ad
altre patologie non correlate al prolasso: 1 stenosi del giunto
pielo ureterale, 1 paziente con rene grinzo idronefrosico e un
meato ureterale distale ectopico (Fig. 3a e 3b). 1 ureteroidronefrosi
associata a calcolosi del tratto lombare dell’uretere
TABELLA 1. – Caratteristiche demografiche e cliniche delle 257
pazienti e delle 13/257 con ureteroidronefrosi.
Popolazione totale Pazienti con idronefrosi
(N = 257) (N = 13)
Età (media ± DS) 62.49 ± 10.17 69.21 ± 6.6
BMI (media ± DS) 26 ± 3.5 26 ± 3.3
Menopausa 232 (90.3%) 13 (100%)
Precedente chirurgia
uroginecologica 47 (18.2%) 2 (15.3%)
Ipertensione 95 (37%) 4 (30.6%)
Diabete 19 (7.4%) 2 (15.3%)
Ipertiroidismo 24 (9.3%) 0
Parità (mediana) 2 2
Incontinenza urinaria 167 (64.9%) 5 (38.4%)
Sintomi di riempimento 204 (79.3%) 11 (84.6%)
Sintomi di svuotamento 173 (67.3%) 8 (61.5%)
TABELLA 2. – Dettaglio del prolasso degli organi pelvici e precedente
isterectomia in 257 pazienti e in 13 con idronefrosi associata.
A: sistema di classificazione Halfway
Popolazione totale Pazienti con idronefrosi
(N = 257) (N = 13)
Uretrocele
Grado 0 14 0
1 37 2
2 92 0
3 114 11
Cistocele
Grado 0 10 0
1 16 1
2 29 0
3 161 6
4 41 6
Rettocele
Grado 0 19 1
1 98 3
2 86 3
3 47 5
4 7 1
Descensus uterino
Prima dell’isterectomia 77 2
Grado 0 10 0
1 59 0
2 63 3
3 45 8
4 3 0
B: stadiazione mediante POP-Q
Popolazione totale Pazienti con idronefrosi
(N = 257) (N = 13)
Uretrocele
Grado 0 14 0
1 30 2
2 103 1
3 110 10
Cistocele
Grado 0 10 0
1 15 1
2 36 0
3 155 6
4 41 6
Rettocele
Grado 0 19 1
1 90 3
2 96 4
3 47 4
4 5 1
Isterocele
Prima dell’isterectomia 77 2
Grado 0 10 0
1 57 0
2 67 3
3 43 8
4 3 0
4

Ureteroidronefrosi e prolasso degli organi pelvici
TABELLA 3. – Parametri urodinamici nelle 257 pazienti con prolasso
degli organi pelvici e in 13 pazienti su 257 con idronefrosi
associata.
Popolazione totale Pazienti con idronefrosi
(N = 257) (N = 13)
Uroflussometria libera
Q max ( ml/sec) 21.4 ± 11.5 12.8 ± 6.5
RPM (ml) 48 6
Cistomanometria
Iperattività detrusoriale 66 4
Studio pressione/flusso
P op det (cm H 2
O) 26 ± 18 42 ± 31
P max det (cm H 2
O) 35.8 ± 20.7 45 ± 26
P Qmax det (cm H 2
O) 27.5 ± 15.9 38 ± 26
Fig. 1. – Ecografia renale in paziente con POP ed idroureteronefrosi.
Fig. 2. – Rx urografia in paziente con prolasso uterovaginale severo
ed ureteroidronefrosi associata.
sinistro (Fig. 4) e 1 ureteroidronefrosi iatrogena successiva a
colposospensione sec. Burch (Fig. 5).
In queste ultime 4 pazienti la chirurgia è stata eseguita sia
per la correzione del prolasso, che per correggere l’idronefrosi.
Nella paziente con ureteroidronefrosi iatrogena, è stata
eseguita una nefrectomia per la presenza di rene escluso.
Nella paziente con rene idronefrotico e meato ureterale
distale ectopico, è stata effettuata la coagulazione endoscopica
dell’uretere terminale e successivamente nefroureterectomia
e istero-colposacropessia. Poiché la stenosi del
giunto pielo ureterale era asintomatica e la funzionalità
renale normale, l’anomalia congenita non è stata corretta. La
paziente con malattia litiasica lombare è stata sottoposta a
colpo isterectomia associata a culdoplastica sec. McCall e
a posizionamento di stent ureterale doppio J. Il trattamento
ESWL ha risolto la malattia litiasica nei successivi 2 mesi
successivi all’intervento.
È stata trovata correlazione fra prolasso e ureteroidronefrosi
in 9 pazienti: 3 presentavano ectasia monolaterale (2
moderata, 1 severa); 4 ectasia simmetrica bilaterale (moderata
in 1, severa in 3); 2 avevano una dilatazione asimmetrica
(moderata da un lato e severa dall’altro in una
paziente, lieve da un lato e moderata dall’altro nella seconda
paziente). Sette pazienti sono state sottoposte a ricostruzione
integrale del pavimento pelvico per via addominale. 16
In due pazienti è stato utilizzato un approccio vaginale:
colpoisterectomia con cistopessi, sospensione al legamento
sacrospinoso e colpoperineoplastica; in una paziente colpoisterectomia
con cistopessi; colposospensione e obliterazione
dello scavo del Douglas nell’altra. La chirurgia ha completamente
risolto il prolasso in 6/9 pazienti. In 3 pazienti
è residuato un prolasso lieve (grado I-II). La chirurgia ha
risolto l’idronefrosi in 7 pazienti (Fig. 6).
In una paziente è stata riscontrata una lieve pielectasia
(stasi non ostruttiva) e in un’altra una pielectasia ureterale
sinistra. In quest’ultima paziente una risonanza magnetica
ha mostrato una ostruzione del tratto intramurale, suggerendo
una compressione ureterale estrinseca. La paziente ha
rifiutato tutte le forme di terapia ed è stata controllata nel
tempo.
La media della funzionalità renale nella popolazione
generale era di 104 µmol/l e di 113 µmol/l in pazienti con
ureteroidronefrosi (range 65-120 µmol/l). Delle pazienti
con ureteroidronefrosi, 12 avevano una funzionalità renale
normale al momento della diagnosi, mentre una delle
pazienti aveva una creatininemia elevata: 220 µmol/l. La
creatininemia è scesa a 170 µmol/l dopo 3 mesi ed è rimasta
stabile ai successivi controlli. Non è stata trovata correlazione
fra l’età delle pazienti, il grado del prolasso e
l’ureteroidronefrosi. Il follow up è stato di 43,5 mesi e
nessuna delle pazienti con ureteroidronefrosi ha sviluppato
insufficienza renale cronica o decremento della funzionalità
renale.
DISCUSSIONE
I nostri dati indicano che la prevalenza dell’ureteroidronefrosi
è stata del 5% nelle 257 pazienti sottoposte a chirurgia
per correzione del prolasso. La prevalenza dell’ureteroidronefrosi
correlata al è però del 3,5%. In letteratura sono riportati
casi sporadici di idronefrosi, POP e insufficienza renale
con un breve follow up. Gemer 17 et al hanno dimostrato che
un certo grado di idronefrosi era presente in 60 casi su 189
pazienti sottoposte a chirurgia maggiore per la correzione
del prolasso e che erano state studiate con ecografie renali
5

M. Del Zingaro - S. Giovannozzi - M. Lazzeri - C. Bruscia - E. Frumenzio - R. Bruno - E. Costantini
a
b
Fig. 3. – Idronefrosi congenita in paziente con prolasso uterino severo e rene grinzo da meato ureterale ectopico a livello del collo vescicole. a)
ecografia renale: rene sinistro dilatato con parenchima assottigliato. b) ecografia: uretere sinistro dilatato fino al meato ectopico mediatizzato.
nel pre operatorio. In particolare in 20 pazienti (10.6%)
l’ureteroidronefrosi era lieve, in 7 (3.7%) moderata e in 4
(2.1%) severa. L’idronefrosi era correlata solo con il grado
del prolasso dell’utero e non con la presenza di prolasso
della parete anteriore. Beverly 18 et al riportano che di 323
pazienti il 7,7% presentava evidenza radiografica di idronefrosi;
13 avevano una idronefrosi lieve, 9 moderata e
3 severa. Tale prevalenza era maggiore nelle pazienti con
prolasso uterino rispetto a quelle con prolasso della volta
(12.6% vs 3.95). Questi ultimi due studi assieme al nostro
rappresentano le casistiche più recenti riportate in letteratura.
Queste popolazioni sono omogenee poiché l’ureteroidronefrosi
è stata valutata solo nelle pazienti sottoposte a
chirurgia per riparazione del POP.
Sono state suggerite diverse teorie per spiegare l’associazione
fra idronefrosi e POP. Nel 1980 Hadar e Meiraz 19 e
successivamente Lieberhal e Frankentha sostengono che gli
ureteri possano essere intrappolati nello iato genitale contro
il fondo uterino a causa di una compressione da inginocchiamento
esercitata dai legamenti cardinali che formano
uno sling sugli ureteri nel momento in cui l’utero prolassa.
Sebbene questa tesi sia la più accettata, non spiega perché
alcune pazienti, preventivamente sottoposte a isterectomia,
sviluppino idronefrosi e perché in alcuni casi l’idronefrosi
sia monolaterale.
Un importante punto di discussione è l’opportunità di
una routinaria valutazione renale pre operatoria. Alcuni
autori hanno suggerito l’importanza di tale valutazione
nei POP di alto grado e per escludere lesioni iatrogene
degli ureteri successive ad una precedente chirurgia pelvica.
Beverly, nella revisione della sua personale casistica,
non ha trovato, in 327 pazienti sottoposte precedentemente
a procedure ginecologiche e chirurgiche, nessun caso di
ostruzione ureterale. Noi abbiamo osservato un caso di stenosi
monolaterale dopo colpo sospensione sec. Burch che
ha richiesto la nefrectomia.
Oltre a valutare l’opportunità o meno di studiare le
pazienti da sottoporre a chirurgia del prolasso anche dal
punto di vista renale, è anche importante analizzare se
l’idroureteronefrosi possa influenzare l’approccio chirurgico.
In linea generale i nostri dati suggeriscono che lo
studio ecografico renale preoperatorio potrebbe essere
limitato ai casi di prolasso uterino di III grado. Per quanto
riguarda la seconda considerazione è stato dimostrato
che la correzione chirurgica del prolasso può correggere
l’idronefrosi 21, 22 e quindi prevenire una eventuale insufficienza
renale a distanza. In casi selezionati, lo studio
per immagini potrebbe essere utile per scoprire precocemente
l’ureteroidronefrosi e decidere se intervenire o
meno chirurgicamente. Se un’idronefrosi lieve è di solito
silente, verrà poi diagnosticata ad uno stadio avanzato
quando lo stato clinico è aggravato da complicazioni
come la stasi cronica di urina in vescica con conseguenti
infezioni urinarie e l’ insufficienza renale acuta o cronica.
Perciò noi raccomandiamo una valutazione urologica in
donne con prolasso avanzato, soprattutto se è un prolasso
uterino, anche se asintomatiche dal punto di vista
renale. L’ecografia standard e dinamica può evidenziare
sia la dilatazione del tratto urinario che l’ostruzione e può
essere seguita come approfondimento da una urografia
e/o esame TC.
La migliore terapia per la correzione del prolasso genitale
associato a idronefrosi è la sua correzione chirurgica che può
essere eseguita sia per via addominale che per via vaginale.
Quando l’idronefrosi è severa, la correzione del prolasso
dovrebbe essere effettuata il prima possibile per prevenire
una prolungata dilatazione del tratto urinario causa di danni
renali irreversibili fino alla insufficienza renale.
Fig. 4. – Ecografia renale: litiasi a livello lombare.
Fig. 5. – Ecografia renale in paziente con rene muto da lesione
iatrogena dell’uretere.
6

Ureteroidronefrosi e prolasso degli organi pelvici
a
b
Fig. 6. – Risoluzione dell’ureteroidronefrosi dopo correzione chirurgica del prolasso. a) ecografia pre operatoria; b) ecografia post operatoria.
CONCLUSIONI
Un’ureteroidronefrosi prolungata può portare ad infezioni
del tratto urinario, a malattia litiasica, ipertensione
e insufficienza renale acuta e cronica. Quando l’ureteroidronefrosi
è associata a prolasso degli organi pelvici, la
correzione e la riparazione del descensus risolvono anche
l’idronefrosi concomitante e prevengono le complicanze a
lungo termine. In pazienti con prolasso urogenitale severo
lo studio ecografico del tratto urinario superiore potrebbe
permettere la diagnosi precoce di anormalità morfologiche
e funzionali renali anche di grado lieve, indicare l’opzione
terapeutica più appropriata, monitorare l’efficacia
nel check-up post operatorio ed è quindi cruciale nell’inquadramento
delle pazienti.
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tretament of procidentia. Br J Obstet Gynecol 1977; 84:
304-8.
Corrispondenza:
ELISABETTA COSTANTINI
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità Pubblica,
Sezione di Urologia e Andrologia
Ospedale Santa Maria della Misericordia, 06100 Perugia Italia
Tel. +39.0755784416 - FAX. +390755784416
Email: ecostant@unipg.it
7

Articolo originale
Sulodexide nel trattamento conservativo
delle emorroidi di II grado sintomatiche
NICOLA LIZZA - VITA MARIA NATUZZI (*)
U.O. Chirurgia - (*) UO Medicina Interna
Casa di Cura “Sanatorio Triestino” Trieste - Italia
Riassunto: Questo lavoro si propone come obiettivo quello di valutare l’efficacia, attraverso il miglioramento dei sintomi, di un trattamento
a base di sulodexide nelle emorroidi di II grado sintomatiche. Cinquantanove pazienti sono stati trattati con sulodexide per os per 25 giorni.
I parametri valutati prima e dopo il trattamento sono stati: prurito, dolore, sanguinamento, edema, trombosi emorroidaria e Qualità di Vita
(QDV). Tutti i parametri considerati presentano un miglioramento statisticamente significativo dopo trattamento con sulodexide.
Parole chiave: Emorroidi; Sulodexide; Glicosaminoglicano (GAG).
Summary: In this paper we analized the efficacy of sulodexide in the treatment of symptomatic II grade haemorrhoids. Fifty-nine patients
were treated for 25 days with sulodexide. Pruritus, pain, bleeding, edema, thrombosis and Quality of life (QoL) were evaluated before and after
treatment. All scores analized showed a significant improvement after treatment with sulodexide
Key words: Haemorrhoids; Sulodexide; Glicosaminoglicane (GAG).
INTRODUZIONE
Del milione di nuovi casi di emorroidi che si presentano
ogni anno in Italia, “soltanto” 35000 vengono trattati sul
tavolo operatorio. 1 Il trattamento medico di tale patologia
riveste quindi un ruolo di primaria importanza.
Oltre alle raccomandazioni igieniche, alimentari e comportamentali,
la terapia farmacologica non può essere trascurata.
Da qualche anno il sulodexide, glucosaminoglicano
naturale utilizzato in molte sindromi cliniche di natura
vascolare, trova impiego nel trattamento conservativo delle
emorroidi sintomatiche. Questa indagine osservazionale si
propone lo scopo di confermare, con l’avallo di dati statistici,
quanto rilevato nella quotidiana esperienza clinica,
cioè l’efficacia del sulodexide nel trattamento delle emorroidi
sintomatiche di grado II in termini di miglioramento
del quadro clinico e della qualità di vita.
MATERIALI E METODI
Sono stati valutati 59 pazienti ambulatoriali con emorroidi
di grado II sintomatiche, di cui 34 uomini e 25 donne,
di età compresa tra 30 e 87 anni (media 54.2 ± 15.0).
Criteri di esclusione sono stati pazienti in trattamento con
farmaci antiaggreganti o anticoagulanti e le pazienti in gravidanza.
Nel corso della prima visita sono stati valutati i segni e i
sintomi clinici e la qualità della vita (QdV) del paziente in
relazione al problema emorroidario.
I parametri clinici presi in considerazione sono stati: prurito,
dolore, bruciore, sanguinamento, edema e trombosi
emorroidaria.
Prurito, dolore, bruciore ed edema sono stati quantificati
basandosi su una scala da 0 a 3, considerando il sintomo
assente (0), lieve (1), moderato (2) o severo (3).
La scala per il sanguinamento ha previsto lo stesso tipo di
punteggio: assente (0), raro (1), frequente (2) o presente ad
ogni defecazione (3).
La presenza di trombosi emorroidaria è stata quantificata
su una scala da 0 a 2, con trombosi assente (0), in via di
risoluzione (1) o presente (2). È stato inoltre, richiesto al
paziente di quantificare, su una scala da 0 (malessere) a 10
(benessere), la qualità della vita (QdV), sottolineando l’importanza
di basarsi esclusivamente sul problema clinico in
questione.
8
I pazienti sono stati trattati con sulodexide, in due somministrazioni
giornaliere di 250 unità (ULS) per os per 25
giorni ed è stato loro consigliata una dieta ricca in fibre e una
cura attenta dell’igiene locale mediante semicupi medicati.
I pazienti sono stati rivisti a distanza di 4 settimane dalla
prima visita, dallo stesso medico e sono stati rivalutati i punteggi
dei parametri clinici e della QdV.
I dati raccolti sono stati riportati in tabelle di frequenza
o tabelle di tendenza centrale e dispersione, utilizzando
gli indicatori più appropriati alla distribuzione effettiva
delle singole variabili (media, deviazione standard, mediana,
valore massimo e minimo osservato). Nell’analisi statistica,
si è applicato il test del Segno per la valutazione dei parametri
e per la significatività statistica delle variazioni nel
periodo pre e post terapia. Quando necessarie, ai valori di
significatività sono state apportate correzioni per confronti
multipli. Sono stati considerati significativi i valori di p <
0.05. L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando il software
SPSS Statistical Package, ver. 13.0.
RISULTATI
Per ogni parametro considerato (prurito, dolore, bruciore,
sanguinamento, edema, trombosi emorroidaria e QdV) è
stata calcolata la media con la deviazione standard e la
mediana del punteggio assegnato alla prima visita e, successivamente,
alla visita di controllo dopo 4 settimane.
Le tabelle 1, 2 e 3 prendono in considerazione rispettivamente
i parametri soggettivi, quelli oggettivi (singolarmente
e sommati tra di loro) e la QdV prima e dopo il trattamento.
DISCUSSIONE
I cuscinetti vascolari emorroidari sono una normale componente
del canale anale e giocano un ruolo importante nel
mantenere la continenza fecale. 2 Sono composti da minuscoli
vasi (prevalentemente anastomosi artero-venose senza
l’interposizione di una rete capillare) e tessuto connettivo
ricco di fibre elastiche e collagene. 3
Si distingue un plesso emorroidario sottomucoso (emorroidi
interne) e un plesso emorroidario sottocutaneo (emorroidi
esterne) a seconda della localizzazione al di sopra o al
di sotto della linea dentata del canale anale.
L’alterazione dell’anatomia di tali strutture (soprattutto
della componente vascolare) in relazione alla comparsa di
sintomi e segni identifica la malattia emorroidaria. 3
Pelviperineologia 2009; 28: 8-10 http://www.pelviperineologia.it

Sulodexide nel trattamento conservativo delle emorroidi di II grado sintomatiche
TABELLA 1. – Valutazione dei parametri soggettivi prima e dopo del
trattamento con sulodexide.
Parametri soggettivi PRE POST
Media ± DS Mediana Media ± DS Mediana
Prurito 1.2±1.0 1 0.5±0.6 0
Dolore 2.0±0.9 2 0.4±0.5 0
Bruciore 1.0±0.7 1 0.4±0.5 0
Sanguinamento 1.0±0.9 1 0.3±0.6 0
Totale score
“soggettivo” 5.2±1.6 5 1.4±1.1 1
TABELLA 2. – Valutazione dei parametri oggettivi prima e dopo del
trattamento con sulodexide.
Parametri soggettivi PRE POST
Media ± DS Mediana Media ± DS Mediana
Edema 1.2±1.0 1 0.5±0.6 0
Trombosi
emorroidaria 0.4±0.8 0 0.1±0.2 0
Bruciore 1.0±0.7 1 0.4±0.5 0
Sanguinamento 1.0±0.9 1 0.3±0.6 0
Totale score
“oggettivo” 2.9±1.1 3 0.5±0.7 0
TABELLA 3. – Valutazione della Qualità di vita (QdV) prima e dopo
del trattamento con sulodexide.
QdV PRE POST
Media ± DS Mediana Media ± DS Mediana
Score 4.2±0.9 (4) 4 7.7±1.2 8
Per ogni segno, sintomo e per la valutazione della QdV, la variazione
dello score è stata statisticamente significativa, con p

N. Lizza - V. M. Natuzzi
In conclusione i risultati ottenuti in termini di trattamento
di sintomi, segni clinici e QdV, ci permettono di stabilire
l’efficacia del sulodexide nel trattamento conservativo delle
emorroidi di II grado sintomatiche e di confermarne l’indicazione
nelle patologie venose da stasi, come ampiamente
riportato in letteratura.
Fig. 1. – Variazione del punteggio dei sintomi (parametri soggettivi)
(p < 0.001).
Fig. 2. – Variazione del punteggio dei segni clinici (parametri
oggettivi) (p < 0.001).
dolore, mentre il restante 35,6% presentava sintomatologia
dolorosa lieve. Nessun paziente lamentava dolore classificato
come moderato o severo. Il miglioramento del sanguinamento
conferma gli effetti minimi della molecola sulla
coagulazione, permettendoci di ribadire che è soprattutto
la riduzione dell’edema e dell’ectasia venosa a impedire
la rottura dei vasi emorroidari al passaggio del cilindro
fecale. A tale proposito, dei pazienti (67,8%) che presentavano
rettorragia di vario grado, dopo il trattamento con il
farmaco, soltanto il 18,6% continuava a presentare emorragia,
che scendeva a 5,1% se si escludevano coloro che,
seppur soggettivamente migliorati, continuavano ad avere
solo occasionalmente perdita di sangue. I pazienti (12)
con trombosi emorroidaria (Fig. 3) sono stati considerati
a parte: 9 di questi presentavano restitutio ad integrum,
mentre i restanti 3 mostravano ancora segni clinici anche
se in via di risoluzione. Anche il dolore, sintomo predominante
nei pazienti con trombosi emorroidaria era migliorato:
11 pazienti con dolore moderato o severo alla prima
visita riferivano benessere o dolore lieve dopo il trattamento.
Fig. 3. – Variazione del punteggio della qualità della vita (p <
0.001).
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Clin Drug Invest 1995; 10: 165-71.
Corrispondenza:
Dr. NICOLA LIZZA
nlizza@hotmail.com
Casa di Cura “Sanatorio Triestino”
Via Rossetti 62 - 34121, Trieste - Italia
10

www.integratedpelvisgroup.org
PERCORSI RIABILITATIVI TEORICO-PRATICI
DEL PAVIMENTO PELVICO
L’INTEGRAZIONE COME STRUMENTO DI PREVENZIONE E CURA
www.centropelvi.it
Approccio tradizionale e significato innovativo
dell’integrazione nella riabilitazione del pavimento pelvico (*)
ANTONELLA CAVALIERI
Ostetrica - Divisione Ostetrica - Azienda Ospedaliera di Padova
(*) Sintesi della relazione presentata nel Corso del 6-7 Giugno 2008
Quando si parla di riabilitazione perineale si pensa alla riabilitazione uro-ginecologica, considerando così solo una parte del
pavimento pelvico. Esistono diverse disfunzioni del comparto posteriore, spesso in relazione con problematiche del comparto
anteriore. Se non trattate assieme possono ridurre i successi terapeutici ed essere complici nell’insorgere delle recidive.
Ogni specialista si occupa solo del proprio distretto con la conseguenza di una terapia mirata al singolo organo. Questa divisione
non permette di valutare la persona nella sua interezza.
Pelviperineologia 2009; 28: 11-14 http://www.pelviperineologia.it
11

A. Cavalieri
Coesistenza di disfunzioni
a carico dei tre compartimenti
• Diversi pazienti trattati per disfunzioni
colorettali mostrano allo stesso tempo sintomi
uroginecologici.
• Pazienti trattati per incontinenza anale
hanno evidenziato incontinenza urinaria
nel 53% dei casi e prolasso genitale
nel 18%.
• Pazienti operati per prolasso rettale
manifestavano nel 65% dei casi incontinenza
urinaria e nel 34% prolasso genitale.
• Prolasso genitale è stato osservato nel 44%
di donne con stipsi.
Il pavimento pelvico va considerato come un organo unico
che necessita di un approccio interdisciplinare.
Ciò è confermato dalla letteratura che dimostra come le
disfunzioni dei tre comparti anteriore, medio e posteriore
possano combinarsi fra loro.
Gonzales-Argente FX et al. Dis Colon Rectum 2001; 44:
920-6.
Meschia M et al. Obstet Gynecol 2002; 100: 719-23.
Altman D. et al. Dis. Colon Rectum 2005; 49: 28-35.
Soligo M et al. Obstet Gynecol 2006; 195: 50-5.
12

Approccio tradizionale e significato innovativo dell’integrazione nella riabilitazione del pavimento pelvico
Nella donna il perineo è inoltre collegato con la sfera emotiva più intima. L’empatia che il terapeuta riuscirà a stabilire con il
paziente permetterà l’accesso a quest’area ottenendo così i migliori risultati possibili.
L’imbarazzo iniziale potrà essere superato e la donna sarà libera di esprimere i propri quesiti e dubbi senza vergogna.
Spostando il punto di partenza dalla disfunzione alla persona occorre cambiare l’approccio terapeutico. Questo deve essere
attuato a 360 gradi considerando tutti gli aspetti sia fisici che psichici.
13

A. Cavalieri
Uro-ginecologica
Colon-proctologica
La riabilitazione deve considerare sia le disfunzioni del
pavimento anteriore che quelle del posteriore.
Il terapeuta deve prevedere sedute riabilitative per entrambi
i comparti, lavorando direttamente sui distretti muscolari
interessati.
Guardando all’individuo la riabilitazione deve tener conto della possibile co-presenza di disfunzioni pelvi-perineali e della relazione
che queste hanno con la mente.
Ove necessario, è doveroso prendere in esame la collaborazione con altre figure professionali affinché il paziente possa raggiungere
i migliori risultati.
14

www.integratedpelvisgroup.org
PERCORSI RIABILITATIVI TEORICO-PRATICI
DEL PAVIMENTO PELVICO
L’integrazione come strumento di prevenzione e cura
www.centropelvi.it
I Percorsi Riabilitativi Teorico-Pratici del Pavimento Pelvico nascono con l’intento di trasmettere una visione unitaria
del pavimento pelvico e del relativo trattamento riabilitativo. In tale prospettiva l’elemento centrale è il paziente,
che diventa parte attiva del percorso. Sono previsti un livello base, un livello avanzato e dei tirocini pratici.
Nel corso di base, della durata di 2 giorni, si affrontano l’anatomia funzionale del pavimento pelvico e le relative
disfunzioni con l’obiettivo di far acquisire le principali tecniche riabilitative in campo urologico, ostetrico-ginecologico
e colon-proctologico.
Partecipare al livello avanzato significa continuare un percorso didattico articolato in due fine settimana con
l’approfondimento teorico e pratico delle tecniche riabilitative. Si dà rilievo all’acquisizione di capacità comunicative
utili ad ottenere il massimo dell’empatia nella comprensione degli aspetti emotivi e relazionali del paziente in vario
modo collegati con le funzioni urinarie, genitali, sessuali e digestive.
Al termine di questo percorso teorico-pratico vi è la possibilità di partecipare in prima persona a tirocini pratici
presso l’ambulatorio di riabilitazione pelvi-perineale.
CORSO BASE
Padova, 25-26 Settembre 2009
Contenuti: anatomia della pelvi e del pavimento pelvico, disfunzioni vescico-sfintero-perineali, fisiopatologia del
colon, retto e ano, valutazione funzionale del pavimento pelvico, principi di riabilitazione pelvi-perineale, approccio
integrato nella riabilitazione pelvi-perineale.
Il corso è rivolto a medici, fisioterapisti, ostetriche, infermieri e studenti. Numero di partecipanti: 25.
Responsabile scientifico: Prof. G. Dodi
Responsabile didattica: Dott.ssa A. Cavalieri
15 Crediti ECM
Per informazioni: www.centropelvi.it
PROCTOLOGY WEEKENDS IN ROME AND TUSCANY
From January to December 2009
Chairman: Mario Pescatori MD, FRCS, EBSQ
COURSE PROGRAM
– Transanal, transvaginal and dynamic perineal ultrasound (hands on). Outpatients
– Live-video surgery: fistulae, prolapse, hemorrhoids, stricture, neoplasms
– Bulking injections and FKT-BFB for incontinence. GNT ointment for fissures
– PNEI-Holistic approach and psychosomatic diseases. Hydrocolon-lavage
– Surgical research and how to present and write a scientific paper
– Obstructed defecation: the iceberg syndrome, manual vs. stapled surgery
– Perineoplasty vs. ointments for non-healing chronic anoperineal wounds
Half of the course fee should be paid in advance with a non-transferable cheque mailed to Prof. M. Pescatori
(Via Courmayeur 24, 00135 Rome, Italy) and made payable to “Unità di Colonproctologia UCP”.
The fee includes: course, accomodation and meals, excursions in Rome and Tuscany, syllabus and diploma, issues
of Techniques in Coloproctology.
Travel is not included.
You may choose to stay in Rome Saturday, Sunday and Monday or in Chianciano Friday, Saturday and
Sunday at a fee of Euro 700,00 (three nights). For those who do not need accomodation and meals the fee is of
Euro 300,00.
Or you may attend the course in Chianciano on Friday, visit Tuscany then travel to Rome, visit the city and
attend the course in Rome on Monday at a fee of Euro 1200,00 (four nights).
Official languager: Italian and English. Please bring your own white coat
For any further information:
e-mail: ucpclub@virgilio.it; Ph.: 0039-338-731044; Website: www.ucp-club.it
First come, first served basis. Maximum three participants per course
15