venerdì 5 dicembre - Amici di Brugg
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SCHEDA DI PARTECIPAZIONE<br />
QUOTA DI PARTECIPAZIONE<br />
ODONTOIATRI SOCI A.N.D.I.: E. 100,00 + IVA 20% = E. 120,00<br />
ODONTOIATRI NON SOCI: E. 125,00 + IVA 20% = E. 150,00<br />
ODONTOTECNICI: E. 75,00 + IVA 20% = E. 90,00<br />
STUDENTI: E. 50,00 + IVA 20% = E. 60,00<br />
La quota <strong>di</strong> partecipazione deve essere inviata a:<br />
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA:<br />
CONGRESSO A.N.D.I. - AMICI DI BRUGG<br />
C/O DOTT. ANGELO MELILLI - DOTT. DARIO MELILLI<br />
Via Nicolò Gallo, 3 - 90139 PALERMO<br />
TEL./FAX 091/322820<br />
in<strong>di</strong>cando:<br />
Nome e Cognome ...............................................................................<br />
Intestazione ed in<strong>di</strong>rizzo per fattura ...................................................<br />
............................................................................................................<br />
Cod. Fisc./P.IVA ...................................................................................<br />
Tel. ......................................................................................................<br />
Allego assegno N. ...............................................................................<br />
<strong>di</strong> Euro ................................................................................................<br />
della Banca .........................................................................................<br />
intestato a:<br />
ASSOCIAZIONE NAZIONALE DENTISTI ITALIANI<br />
SEZIONE DI PALERMO<br />
�Odontoiatra Socio A.N.D.I.<br />
�Odontoiatra non Socio<br />
�Odontotecnico<br />
�Studente<br />
Firma .................................................................................................<br />
da inviare in busta chiusa entro il 20 Novembre a:<br />
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA:<br />
CONGRESSO A.N.D.I. - AMICI DI BRUGG<br />
C/O DOTT. ANGELO MELILLI<br />
Via Nicolò Gallo, 3 - 90139 PALERMO<br />
La sottoscrizione del presente modulo costituisce consenso al trattamento dei dati personali ai<br />
fini statistici. Art. 10-Lgs. 175/96.
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