pdf 5 Mb - Amici di Brugg

44
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
Restauri adesivi dei settori posteriori
con margini cervicali subgengivali:
nuova classificazione e approccio
terapeutico differenziato
Dalla metà degli anni Novanta fino ai giorni
nostri, l’evoluzione dei materiali e delle
tecniche adesive hanno notevolmente
modificato l’approccio restaurativo
dei settori posteriori con importanti
cambiamenti nel piano di trattamento1 .
La necessità di eseguire restauri in
composito nei settori posteriori non è
solo di natura estetica, ma è soprattutto
legata al principio di bioeconomia
(massima conservazione del tessuto sano)
e alla capacità di «rinforzo» della struttura
dentale residua2 . I compositi microibridi o a
nanoparticelle sono i materiali più indicati
per tali restauri; essi presentano eccellenti
proprietà fisico-meccaniche essendo
altamente riempiti, resistenti e radiopachi,
con modulo di elasticità simile alla dentina
e una resistenza all’usura paragonabile
a smalto e amalgama (10-30 µm/anno);
Riassunto
Obiettivo del presente articolo è quello di analizzare le molteplici problematiche relative
ai restauri adesivi di elementi dentali dei settori posteriori con presenza di margini
cervicali profondi e/o subgengivali. Nella fase restaurativa si evidenziano generalmente
tre differenti problematiche: importante perdita di sostanza dentale, margini cervicali
subgengivali, chiusure marginali cervicali in dentina. In queste situazioni cliniche,
associate a cavità medio-ampie con eventuale copertura cuspidale e assenza di smalto a
livello cervicale, trovano indicazione elettiva i restauri cementati adesivamente. I margini
subgengivali comportano problemi di ordine biologico e di ordine tecnico-operativo
relativi, innanzitutto, all’isolamento del campo con diga di gomma, quindi alle procedure
di adesione, al rilevamento dell’impronta e alle successive fasi di cementazione adesiva,
rifinitura e lucidatura. L’autore propone una nuova classificazione basata su due parametri
decisionali di ordine clinico: un parametro tecnico-operativo (possibilità di un corretto
isolamento del campo con diga di gomma) e un parametro biologico (misurazione
dell’ampiezza biologica). Vengono identificati tre differenti situazioni cliniche, codificate in
funzione della loro gravità in I, II e III grado. Alle tre differenti situazioni cliniche, corrisponde
un relativo approccio terapeutico differenziato: ri-allocazione coronale del margine,
esposizione chirurgica del margine, intervento di allungamento della corona clinica. In
quest’ultimo caso, si differenziano tre differenti sequenze operative che implicano l’impronta
immediata, precoce e differita. Si descrivono le differenti opzioni terapeutiche con una serie
di casi clinici. Particolarmente interessante, tra le metodiche descritte, risulta l’approccio
chirurgico-ricostruttivo combinato, in cui la chirurgia viene eseguita contestualmente al
build-up, preparazione per intarsio e impronta e, quindi, cementazione adesiva dell’intarsio
in una seconda seduta a distanza di una sola settimana. Questo consente di concludere il
caso in tempi molto brevi, eliminando i problemi relativi a lunghe fasi intermedie con restauri
provvisori, sigillando la cavità con un restauro definitivo ben rifinito e lucidato, che consente
una rapida e favorevole guarigione dei tessuti molli marginali.
z Parole chiave: margini cervicali subgengivali, restauri cementati adesivamente,
ampiezza biologica, compositi flowable, ri-allocazione coronale del margine,
esposizione chirurgica del margine, intervento allungamento della corona clinica
• Marco Veneziani
Professore a contratto presso l’Università degli Studi
di Pavia.
Socio attivo dell’Accademia Italiana di Conservativa.
risultano, pertanto, indicati per tutti i tipi
di cavità3 .
I nuovi materiali e le nuove tecniche
adesive sono oggi in grado di garantire, se
utilizzati in modo corretto, ottimi risultati
a lungo termine4,5 .
Le problematiche non ancora
completamente risolte sono invece legate
alla contrazione da polimerizzazione e
all’adesione dentinale, soprattutto nelle
Summary
Adhesive restorations with subgingival margins: new classification and differentiated
treatment approach
The aim of the present study is to analyze several issues related to the adhesive restoration
of teeth with deep cervical and/or subgingival margins in the posterior area. Three
different problems are usually present during the restorative phase: loss of dental
substance, presence of subgingival cervical margins and dentin sealing of the cervical
margins. The above-mentioned conditions, and the presence of medium/large-sized
cavities associated to cuspidal involvement and cervical enamel absence, represent an
elective indication for performing indirect adhesive restorations. Subgingival margins
are associated with biological and technical problems such as isolation of the operative
field through the dental dam, adhesion procedures, taking of the impression and final
positioning of the adhesive restoration. The Author indicates a new classification based on
two clinical parameters: 1) technical-operative parameter (possibility of a correct isolation
through the dental dam) and 2) biological parameter (depending on the biological
width). Three different clinical situations and three different therapeutical approaches are
identified (I, II and III, respectively): coronal relocation of the margin; surgical exposition of
the margin and clinical crown lengthening. The last situation is associated to three further
operative sequences: immediate, early or delayed taking of the impression. We describe
the different therapeutically options through the illustration of several clinical cases. To our
point of view it is very interesting the surgical-restorative approach in which the surgery is
strictly associated to the build-up, the onlay preparation and the taking of the impression.
The cementation of the restoration is performed after only one week. This approach make
it possible to quickly finalize the therapy by eliminating the intermediate phases associated
to the provisional restorations positioning with a good and quick healing of the soft
marginal tissue.
z
Key words: deep subgingival cervical margins, cemented adhesive
restorations, biological width, flowable composites, coronally margin
relocation, surgical margin exposure, surgical crown lengthening

grandi ricostruzioni con tecnica diretta.
Questo ha portato allo sviluppo di tecniche
semidirette e indirette, che prevedono la
completa polimerizzazione del manufatto
in composito (intarsio) prima della
cementazione in cavità 6 .
L’approccio adesivo consente di
mantenere strutture dentali anche non
completamente sostenute da dentina
e di preservare la vitalità degli elementi
là dove, con le tradizionali tecniche
metalliche, sarebbe necessaria la
terapia endodontica al solo fine
di utilizzare la camera pulpare in
funzione ritentiva. Il risultato è un
restauro conservativo, esteticamente
e funzionalmente ben integrato e sul
quale è possibile reintervenire nel tempo
da un punto di vista sia ricostruttivo sia
endodontico 7 .
In definitiva, è profondamente cambiato
l’arsenale terapeutico relativo alla
riabilitazione dei settori posteriori con
assoluta prevalenza di restauri adesivi
nelle loro differenti tecniche di utilizzo
(diretta, semidiretta, indiretta); l’amalgama
d’argento, non trova più indicazioni,
ma solo possibili applicazioni cliniche;
gli intarsi in oro mantengono la loro
validità nei casi di spazi interocclusali
minimi (unico materiale con proprietà
fisico-meccaniche adeguate in spessori
inferiori a 1 mm) o in pazienti disfunzionali.
Si è notevolmente ridotto il numero
di elementi singoli che necessitano
di un recupero protesico ed è quindi
cambiato il confine tra conservativa e
protesi. Nell’ambito, infine, degli elementi
gravemente compromessi, lo sviluppo
delle tecniche implantari e le evidenze
relative ai processi di osteointegrazione
e di rigenerazione ossea guidata (guided
bone regeneration, GBR) rendono a volte
più predicibile il trattamento implantoprotesico
post-estrattivo rispetto al
recupero di elementi dentali fortemente
compromessi.
In questo nuovo panorama, relativo al
piano di trattamento, rimangono però
fermi gli obiettivi che il trattamento
ricostruttivo degli elementi dentali deve
rigorosamente perseguire:
■ ripristinare una corretta ampiezza
biologica in funzione del
posizionamento dei margini restaurativi
conservativi o protesici. È importante
sottolineare come nel caso di
restauri adesivi non sia necessario un
cerchiaggio cervicale (presupposto
fondamentale per i restauri protesici),
ma semplicemente il ripristino di
un’adeguata distanza tra il margine di
cavità cervicale correttamente deterso
dalla carie e il complesso di attacco;
questo inevitabilmente comporta un
approccio chirurgico resettivo più
conservativo;
■ ristabilire una corretta funzione
occlusale, che presuppone l’esecuzione
di restauri in grado di conferire stabilità
all’occlusione stessa in assenza di
precontatti e/o di interferenze in
lateralità e protrusiva;
■
■
ripristinare l’integrità morfologica e, se
possibile, estetica dell’elemento;
garantire un ottimo sigillo marginale
coronale, imprescindibile garanzia
per la durata del restauro, ma anche
per il mantenimento nel tempo, nel
caso di elementi trattati, di un sigillo
apicale ottenuto mediante tecniche
endodontiche razionali.
Problematiche
restaurative
I restauri di II classe con margini cervicali
profondi in generale implicano, nella fase
restaurativa, tre differenti problematiche:
■ importante perdita di sostanza dentale;
■ chiusure marginali cervicali parzialmente
o totalmente in assenza di smalto (in
dentina e cemento radicolare);
■ margini cervicali subgengivali.
Nelle sopraelencate situazioni si porranno
due differenti problemi clinici: problemi di
ordine biologico, relativamente ai rapporti
con i tessuti parodontali marginali; problemi
di ordine tecnico-operativo, relativi
innanzitutto all’isolamento del campo con
diga di gomma, quindi alle procedure di
adesione, al rilevamento dell’impronta e alle
successive fasi di cementazione adesiva,
rifinitura e lucidatura.
Di seguito, verranno analizzate queste
problematiche al fine di arrivare a
formulare una classificazione clinica delle
differenti situazioni con relativo approccio
terapeutico differenziato.
Importante perdita
di sostanza dentale
Secondo la classificazione proposta dalla
scuola di Ginevra nel 1994, le resine
composite possono essere utilizzate nei
settori posteriori con differenti tecniche:
diretta, semidiretta, indiretta7 . La scelta
della tecnica è dettata da differenti
parametri:
■ generali (igiene orale, cariorecettività,
parafunzioni, età, esigenze estetiche,
disponibilità economica ecc.);
■
locali (dimensione e disegno della
cavità, numero dei restauri, posizione
dei margini, quantità di smalto residuo
a livello cervicale, posizione del dente in
arcata).
Le tecniche dirette sono indicate in caso
di restauri preventivi: restauri di I e II classe
di piccole e medie dimensioni con presenza
di smalto a livello cervicale.
È evidente che le suddette condizioni
raramente si riscontrano nelle lesioni cariose
che si estendono a livello subgengivale.
Mediamente, questi ultimi casi sono
associati a cavità di ampie dimensioni,
spesso con necessità di ricoprimento
cuspidale con conseguenti problemi relativi
allo stress da contrazione.
45
ildentistamoderno
ottobre 2008

46
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
1. Quarto quadrante: restauri incongrui in oro con segni di recidive cariose e inadeguati patchwork
in composito.
2. Elementi 4.5, 4.6, 4.7: cavità deterse di
ampie dimensioni con pareti non sostenute,
margini cervicali profondi con smalto a
livello. interprossimale ridotto o assente. Il
posizionamento della diga consente un corretto
isolamento del campo.
La contrazione da polimerizzazione è legata
alla conversione dei monomeri in polimeri
in una struttura a rete, con conseguente
diminuzione volumetrica del materiale.
Gli effetti dello stress da polimerizzazione
sono evidenti a due livelli:
a) in corrispondenza delle cavità, con
3. Posizionamento delle matrici e ri-allocazione
coronale dei margini con composito flowable di
spessore 1-1,5 mm.
possibilità di distorsioni o microfratture
delle pareti stesse;
b) a livello dell’interfaccia adesiva marginale
(con conseguente microinfiltrazione) o
interna (con conseguente ipersensibilità da
compressione) 8 .
Per contrastare la contrazione da
polimerizzazione e migliorare l’adattamento
marginale di restauri di II classe sono
stati proposti diversi procedimenti
(l’uso di terminali per la condensazione-
polimerizzazione 9 , il posizionamento
di inserti in vetro o ceramica 10 , l’utilizzo
di basi in cemento vetroionomerico) di
scarsa applicazione clinica, mentre risulta
particolarmente efficace la segmentazione
della polimerizzazione mediante tecniche
pluristratificate 11 (orizzontale, obliqua,
a quattro incrementi). Tuttavia, queste
tecniche non sono considerate sufficienti
per essere applicate in cavità di ampie
dimensioni con eventuale ricoprimento
cuspidale, dove è necessaria una maggiore
compensazione dello stress immediato
da polimerizzazione e differito da post-
polimerizzazione spontanea che prosegue
per diversi giorni dopo l’inserzione del
composito 12 . In queste condizioni (cavità
di ampie dimensioni, coperture cuspidali,
assenza di smalto cervicale) trovano

quindi indicazione i restauri cementati
adesivamente, realizzati con tecnica
semidiretta o indiretta 7 . Il vantaggio
fondamentale di tali tecniche adesive
risiede nella possibilità di ridurre al massimo
la contrazione da polimerizzazione del
materiale, che avviene al di fuori della
cavità, con conseguente beneficio
sull’adattamento marginale; l’unica
contrazione da polimerizzazione residua,
per altro scarsamente influente, sarà a
carico del sottile strato di cemento resinoso
utilizzato per la cementazione 13 . Inoltre,
il trattamento foto-termico a cui viene
sottoposto il manufatto migliora il grado di
conversione e, di conseguenza, le proprietà
fisico-meccaniche del restauro (resistenza
all’usura 14 e stabilità dimensionale 15 ). Altri
vantaggi di tali tecniche riguardano la
possibilità di modellazioni anatomiche
ideali e riabilitazioni occlusali verificate in
articolatore. Risulta evidente l’importanza
di valutare la resistenza all’usura e la durata
media dei restauri al fine di poterli utilizzare
per restauri estesi degli elementi dentali con
ricoprimento di una o più cuspidi.
Analizzando la letteratura internazionale
emergono dati confortanti relativi all’usura
dei materiali compositi: Leifelder 1989 e
Garbo 1990: a 5 anni usura pari a 13,2 µm/
anno; Craig 1993: usura media 12-15 µm /
anno; Willems 1993, Chan et al. 1996, Suzuki
e Cox 1996: usura sovrapponibile a smalto e
amalgama; Wilder et al. 1996: in uno studio
a 17 anni usura media 15,5 µm/anno. Dati
leggermente differenti sono riportati sul
Clinical Research Associates (CRA) 1996: a
2 anni l’usura del composito sarebbe pari a
60 µm, mentre i valori relativi all’amalgama
d’argento sono circa la metà (2,8 µm). Infine,
Ferracane 1996 sottolinea come il grado di
usura sia legato alla percentuale in volume
del riempitivo, al legame resina-riempitivo e
al grado di conversione del polimero.
In ogni caso, una ricerca bibliografica
su PubMed dal 1970-2004 mostra come

48
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
4. Preparazioni per intarsi onlay su 4.5 e overlay su 4.6 e 4.7, previa esecuzione di build-up stratificati.
5. Intarsi in composito eseguiti con tecnica
indiretta.
siano stati pubblicati 6.521 articoli relativi
al problema usura, segno evidente che il
problema non è di facile interpretazione.
Analogamente a quanto esposto, anche i
dati della letteratura relativi alla durata dei
restauri in composito sono confortanti:
Skeeters et al. 16 : a 15 anni il 95% dei
restauri adesivi mantiene la sua funzione;
Kohler 1998: la durata a 5 anni è funzione
della corretta selezione dei casi e della
6. Restauri cementati adesivamente.
cariorecettività dei pazienti selezionati;
Wassel RW et al. 1999: a 5 anni 17% di
fallimenti relativamente a restauri a inlay e
8 % di fallimenti relativamente ai compositi
diretti; Van Dijken 17 : a 11 anni gli intarsi in
composito eseguiti con tecnica intraorale
presentano una sopravvivenza dell’83%.
Dati simili si evidenziano anche nello
studio clinico longitudinale randomizzato
a 11 anni di Pallesen e Qvist 18 : i compositi
diretti presentavano il 16% di fallimenti
e i restauri a inlay il 17% con un tasso di
fallimento annuo del 1,5%. Un’importante
review della sopravvivenza clinica di
restauri diretti e indiretti posteriori a 15
anni è stata pubblicata recentemente da
Manhart et al. 4 riportando i seguenti dati
relativi alla percentuale media di fallimento
annuo: 3% amalgama; 2,2% cps diretti;
2,9 % intarsi in composito; 1,9 restauri in
ceramica; 1,7% restauri i ceramica CAD-
CAM; 1,4% intarsi in oro. Infine, Opdam
NJM et al. 5 hanno pubblicato nel 2007 uno
studio clinico retrospettivo eseguito su
1.955 restauri in composito su elementi
dentali posteriori con una sopravvivenza
dei restauri stessi del 91,7% a 5 anni e
82,2% a 10 anni.
In ogni caso, al di là dei dati tratti dalla
letteratura, è possibile con ragionevole
certezza asserire che la predicibilità del

successo e quindi la durata dei restauri
è strettamente legata all’accuratezza
di esecuzione e al rispetto di protocolli
e indicazioni. L’importanza del «fattore
operatore» è, peraltro, un dato riportato in
letteratura (Hashimoto Dental Mat 2006).
Chiusure marginali
cervicali parzialmente
o totalmente in assenza
di smalto (in dentina e
cemento radicolare)
Frequentemente, le cavità di ampie
dimensioni si estendono oltre la giunzione
amelo-cementizia con margini più o meno
profondamente posizionati nel contesto dei
tessuti gengivali e scarsa o nulla quantità
di smalto residuo. Mentre l’adesione allo
smalto mordenzato è predicibile e sicura,
l’adesione alla dentina e al cemento
radicolare dipende da numerosi e complessi
fenomeni. La formazione di un efficace
strato ibrido è influenzata da numerosi
step clinici (mordenzatura, asciugatura,
applicazione del primer, applicazione del
bonding) inclusa la polimerizzazione della
resina adesiva che stabilizza la struttura
stessa dello strato ibrido. Esiste inoltre il
problema della stabilità nel tempo del
legame adesivo 19,20 .
Nelle condizioni sopra elencate trovano
indicazione, come già evidenziato, i restauri
indiretti cementati adesivamente. Questi
richiedono una cavità con un’adeguata
configurazione e geometria: pareti
divergenti, lisce e ben definite, angoli
interni arrotondati, finitura dello smalto
ad angoli netti, margini sopragengivali 7 .
L’applicazione di una base è necessaria
per soddisfare alcuni di questi requisiti. È
importante preservare la maggior quota
possibile di tessuto sano residuo e ottenere
tramite il build-up uno strato sottile e
regolare di cemento adesivo al fine di
controllare lo stress da contrazione durante
la cementazione. Nei casi con margini

50
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
leggermente sottogengivali è possibile ri-
allocare la preparazione cervicale a livello
sopragengivale mediante l’applicazione
di un appropriato incremento di resina
composita sopra il preesistente margine: si
parla di «ri-allocazione coronale dei margini».
Questa procedura è stata proposta per
la prima volta, nel 1998, da Dietschi
e Spreafico 21 al fine di semplificare
le procedure cliniche relative alla
cementazione adesiva e rappresenta
– in alcuni specifici casi – un’alternativa
non invasiva all’allungamento di corona
clinica. La procedura operativa è stata
quindi codificata mediante uno studio in
vitro da Olsburgh (tesi di laurea, Università
di Ginevra, 2000) e prevede: isolamento
rigoroso del campo con diga di gomma,
posizionamento di una matrice che
garantisca un sigillo cervicale, accurata
pulizia della cavità con uso finale di spray
di bicarbonato, fase adesiva con tecnica
etch-and-rinse three step, rialzo del gradino
cervicale con composito flowable in
spessore massimo 1 mm. Seguendo tale
protocollo l’autore ha ottenuto il 98% di
margini eccellenti.
Come evidenziato, la tecnica presuppone
l’utilizzo di composito flow. I flowable
sono compositi a bassa viscosità per
diminuzione in volume (44-55%) delle
particelle di riempitivo inorganico. Avendo
una quota maggiore di componente
resinosa presentano una più elevata
contrazione volumetrica, ma un minor
stress da contrazione; hanno un basso
modulo di Young (3,6-6,7 GPa) e, quindi, un
elevato grado di deformazione elastica e
capacità intrinseche di scorrimento interno.
L’importanza di incorporare uno strato
elastico nel build-up è stato enfatizzato da
diversi autori 22,23 , al fine di compensare lo
stress da contrazione e fungere da stress-
absorber ed è una procedura ormai acquisita
nei restauri sia diretti sia indiretti.
Controverso è invece l’utilizzo del flow come
7. Riabilitazione finale con adeguata integrazione sia morfo-funzionale sia estetica, si noti la
buona risposta tissutale marginale.
8. Terzo quadrante: necessità di re-intervento a carico degli elementi 3.5, 3.6, 3.7.
9. Cavità dei molari dopo rimozione dei restauri e detersione delle lesioni. Il margine distale di 3.6
è in posizione parzialmente subgengivale con problemi di corretto isolamento del campo.

52
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
primo incremento a livello del gradino
cervicale: alcuni autori 24,25 (Hilton TJ at al
2001, Chuang S et al 2001) sostengono
che non esiste nessun trend significativo
nella riduzione del microleakage nei
restauri di II classe utilizzando un sottile
strato di composito flow al di sotto di
un composito da restauro; un maggiore
numero di autori 23,26-28 (Kemp-Scholte CM
e Davidson CL 1990, Swift JR et al. 1996,
Bayne et al. 1998, Estafan D e Estafan A
2000, Tung et al 2000, Jayasooriya PR et
al 2003, Attar N et al. 2004) sostengono,
invece, che il flow utilizzato come primo
incremento cervicale nei restauri di II
classe, riduce il microleakage gengivale
e migliora l’integrità marginale. In modo
particolare, nell’articolo di Dietschi D et
al. 28 del 2003, viene chiaramente suggerito
dagli autori l’uso di un composito flowable
a media rigidità (7,6 GPa) come materiale
potenzialmente valido a ri-allocare
coronalmente i margini prossimali al di
sotto degli inlay in composito.
In assenza di evidenze scientifiche
certe, ma sulla base dei dati tratti dalla
letteratura e dell’esperienza clinica
personale, si sostiene l’importanza e
l’uso sistematico del composito flowable
a livello cervicale in assenza di smalto
secondo il seguente razionale:
■
■
■
interposizione di uno «strato elastico»
di spessore controllato (0,5-1 mm)
tra substrato dentale e materiale
da restauro. Questo consente
un assorbimento dello stress da
contrazione con preservazione
dell’interfaccia adesiva (Kemp-Scholte
1990, Van Meerbeek 1993, Opdam 1998,
Unterbrink 1999);
adattamento fluido al pavimento
cavitario con assenza di bolle e controllo
visivo del sigillo cervicale previo corretto
posizionamento di matrice e cuneo;
regolarizzazione del margine cervicale
che esita dalla fresatura;
10. Esposizione chirurgica del margine distale di 3.6 mediante lembo a bisello interno e
asportazione di un cuneo di tessuto molle.
11. Posizionamento post-chirurgico della diga, build-up e definizione delle preparazioni per gli
intarsi.
■
■
adesione dentinale immediata (IDS):
l’adesivo dentinale sembra avere un
potenziale adesivo maggiore quando viene
applicato a una dentina appena preparata 29 ;
protezione del film adesivo: soprattutto
gli adesivi semplificati e, in misura
minore, anche gli adesivi etch-and-
■
rinse si comportano come membrane
semipermeabili con trasudazione di
fluido dentinale e conseguente perdita
della completa efficacia adesiva 30 ;
adesione composito-composito possibile
ed efficace se eseguita entro 30 giorni 31,32 ,
ma nel caso specifico degli intarsi si

54
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
12. Impronta immediata post-chirurgica.
13. Intarsi in composito eseguiti in laboratorio.
esegue la cementazione definitiva entro
7-10 giorni.
È evidente e da sottolineare che tutte
le procedure adesive devono essere
rigorosamente eseguite in campo isolato.
L’isolamento del campo con diga di gomma
protegge il restauro da contaminazioni
di saliva, sangue, fluido crevicolare,
vapore acqueo del respiro e aumenta il
comfort sia del paziente sia dell’operatore.
Inoltre, è descritto in letteratura come la
14. Cementazione adesiva dei restauri.
superficie dentale sia contaminata da una
pellicola organica salivare che porta la
tensione superficiale a livelli molto bassi
(28 dyne/cm 2 ) tali da impedire un’adeguata
bagnabilità dell’adesivo con conseguente
assenza di adesione 33 .
È chiaro quindi che l’uso della diga
costituisce – inderogabilmente – una fase
integrante del protocollo operativo!
Margini cervicali
subgengivali
L’ultima problematica restaurativa
riguarda il rapporto con i tessuti molli e,
di conseguenza, la frequente presenza di
margini subgengivali.
Un’analisi clinica retrospettiva sui restauri
cementati adesivamente, eseguiti dall’autore
in un periodo di osservazione dal 2000 al
2006, ha evidenziato alcuni dati privi di
evidenza scientifica, ma interessanti da un
punto di vista clinico: sono stati eseguiti
in totale 524 intarsi di cui 124 a livello di
premolari (23,7%) e 400 a carico di molari
(76,3%). La tipologia di restauro era di tipo
inlay in 65 elementi (12,4%), onlay in 269
elementi (51,5%) e overlay nei restanti 190
elementi (36,2%).
Degli elementi trattati 335 (64%) erano
vivi e a carico di questi sono stati eseguiti

56
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
15. Controllo a distanza di 4 mesi con evidente corretta integrazione dento-tissutale.
16. Restauri in amalgama d’argento a livello
di un molare superiore con evidenti segni di
infiltrazione cariosa e frattura del box distale.
40 (12%) interventi di allungamento della
corona clinica; 189 (36%) erano invece denti
trattati endodonticamente (devitalizzazioni
e ritrattamenti canalari). A carico di questi
ultimi sono stati eseguiti 61 (32,2%)
allungamenti di corona clinica.
Le considerazioni cliniche che si possono
trarre sono quindi le seguenti: la maggior
parte di restauri a intarsio eseguiti sono
17. La radiografia bite-wing evidenzia la
presenza di una lesione prossima alla polpa
e che coinvolge profondamente il gradino
cervicale distale.
stati a livello dei molari, nel 88% dei casi
si trattava di restauri di ampie dimensioni
a copertura cuspidale parziale o totale
e, nonostante questo, in un’elevata
percentuale dei casi (64%) è stato possibile
mantenere la vitalità degli elementi
ottemperando ai moderni principi di
bioeconomia dei tessuti duri e della polpa.
Infine, è interessante notare come in circa
il 12% dei denti vivi e in più del 32% dei
denti trattati endodonticamente si sia reso
necessario un intervento di allungamento
della corona clinica. Quindi, in media,
in un caso su cinque è stato necessario
intervenire chirurgicamente per esporre
i margini cervicali profondi in posizione
subgengivale. È evidente come, da un
punto di vista clinico, l’argomento trattato
acquisti una particolare importanza.
Una corretta strategia di trattamento, in
funzione della realizzazione di restauri
correttamente integrati con i tessuti
parodontali marginali, presuppone
il rispetto dei seguenti principi
universalmente riconosciuti:
■
■
ripristino della salute parodontale
mediante una corretta preparazione
iniziale;
ripristino di una corretta ampiezza

58
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
18. La diga di gomma, rimosse le otturazioni
e detersa la carie, non consente un adeguato
isolamento a livello del gradino cervicale
distale.
■
■
biologica laddove questa sia violata
in seguito a processi cariosi, fratture
coronali o preesistenti margini di restauri
incongrui in posizione subgengivale,
al fine di rendere i margini facilmente
accessibili alle manovre conservative o
al rilevamento dell’impronta nel caso di
restauri indiretti;
accuratezza di esecuzione dei restauri
nelle fasi di preparazione, rifinitura e
lucidatura;
adeguato mantenimento igienico
domiciliare e professionale nel tempo.
Conosciamo, dallo storico studio di
Gargiulo 34 del lontano 1961, i valori medi
relativi all’unità dento-gengivale: solco 0,69
mm; epitelio giunzionale 0,97 mm; attacco
connettivale 1,07 mm con un’ampiezza
biologica totale (attacco epiteliale + attacco
connettivale)di 2,04 mm. È importante
sottolineare che i valori sopra riportati
sono valori medi e che esiste una grande
variabilità individuale, specialmente a carico
dell’attacco epiteliale.
Studi su animali (Waerhaug, 1980) e
osservazioni cliniche e istologiche su denti
umani 35,36 hanno ampiamente dimostrato la
compromissione della salute parodontale
con gengiviti e perdita di attacco associate
a restauri submarginali. Flores-de-Jacoby 37
ha dimostrato su umani che la presenza di
margini subgengivali induce un’incremento
di placca batterica, degli indici gengivali
e della profondità di sondaggio con
contestuale sviluppo di morfotipi batterici
più aggressivi.
Ogni volta che, quindi, a causa di lesioni
cariose profonde, fratture coronali o
20. Posizionamento crestale dei lembi con suture ancorate al periostio.
reinterventi protesici si presentano margini
19. Allungamento della corona clinica con
chirurgia ossea resettiva (asportazione di osso
di supporto).

60
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
21. Posizionamento immediato post-operatorio della diga, rimozione dei tessuti non sostenuti,
build-up e definizione della corretta geometria della cavità per intarsio.
22. Prova dell’intarsio a distanza di una
settimana, contestualmente alla rimozione
delle suture, e successiva cementazione
adesiva.
cervicali subgengivali è necessario e
imperativo ristabilire chirurgicamente
un’adeguata ampiezza biologica mediante
intervento di allungamento della corona
clinica.
L’allungamento della corona clinica si può
ottenere chirurgicamente in tre modi 38 :
23. Il controllo a distanza di tre settimane
dall’intervento evidenzia una rapida e
favorevole guarigione dei tessuti.
■
■
■
gengivectomia (spostamento del margine
senza spostamento dell’attacco clinico);
lembo chirurgico spostato apicalmente
(APF: spostamento del margine con
spostamento dell’attacco clinico);
APF con chirurgia ossea resettiva
(spostamento del margine con
asportazione di osso di supporto).
Risulta evidente che gengivectomia e
APF senza riduzione ossea sono tecniche
limitate, in quanto la rimozione ossea
è molto spesso necessaria per creare
un’adeguata distanza dalla cresta ossea
al margine del restauro programmato in
funzione dell’ampiezza biologica. La tecnica
comunemente utilizzata prevede quindi
l’esecuzione di un lembo vestibolare a
spessore doppio-misto e uno palatino a
spessore totale con adeguata chirurgia
ossea resettiva e posizionamento apicale,
in cresta o leggermente sopra cresta dei
tessuti con punti a materassaio verticali
ancorati al periostio. Numerosi autori
hanno suggerito la rimozione chirurgica
di supporto parodontale di entità tale
da ricreare una distanza tra il margine
restaurativo pianificato e il livello della cresta
ossea nuovamente rimodellata, pari a 3
mm 39 , 2,5-3,5 mm 40 e 4 mm (Rosemberg ES
1980) di dente esposto. Queste quote di
struttura dentale esposta sono considerate

62
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
24. Il controllo radiografico finale evidenzia il corretto adattamento
marginale e il ripristino di un’adeguata ampiezza biologica.
25. Grave e destruente lesione cariosa
sintomatica a livello del primo molare
superiore.
adeguate per accogliere una nuova unità
gengivale formata con la ricrescita dei
tessuti molli sopracrestali che prolifereranno
coronalmente durante la guarigione, e per
lasciare una quantità di tessuto dentale
sufficiente a completare le procedure
restaurative 41,42 . La distanza minima cresta
ossea-margini finali del restauro più
comunemente accettata è di 3 mm e
considera mediamente 1 mm di attacco
connettivale sopracrestale, 1 mm di epitelio
giunzionale e 1 mm di profondità del solco,
26. La radiografia apicale evidenzia il coinvolgimento pulpare e la
violazione dell’ampiezza biologica.
anche se è raginevole tener conto della
notevole variabilità individuale.
Un altro elemento importante e
significativo, infine, riguarda il «timing»
post-chirurgico di guarigione delle ferite in
funzione della successiva fase restaurativa 43 .
La dinamica di guarigione delle ferite
progredisce secondo un’ordinata e
predicibile sequenza all’interfaccia dento-
tissutale 44,45 : le cellule epiteliali al margine
della ferita iniziano a migrare entro 12 ore e
progrediscono di 0,5-1 mm/giorno ed entro
27. Chirurgia ossea resettiva come prima fase
del trattamento.

64
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
28. Posizionamento in cresta dei lembi e suture a materassaio.
29. Cavità dopo rimozione dei tessuti cariosi ed esecuzione della
terapia canalare.
due settimane si forma un nuovo epitelio
giunzionale, seppure non sufficientemente
forte da resistere a manovre restaurative
che coinvolgano il margine gengivale. La
formazione e maturazione del sottostante
attacco connettivale richiedono tempi
più lunghi: entro una settimana lo spazio
precedentemente occupato dal coagulo
viene sostituito da tessuto di granulazione
immaturo; a due settimane si forma tessuto
connettivale immaturo povero di collagene.
A otto settimane il sito chirurgico presenta
un epitelio giunzionale maturo e un attacco
connettivale che è incorporato nel nuovo
cemento e, di conseguenza, il tessuto
dovrebbe essere adeguato a sopportare il
trauma legato alle procedure restaurative che
coinvolgono il margine gengivale. Da otto
settimane a sei mesi si ottiene la maturazione
dell’attacco connettivale con cambiamento
dell’orientamento dei fasci di fibre collagene
da parallele a perpendicolari alla superficie
radicolare. Nelle zone estetiche con restauri
protesici si consiglia quindi di attendere 5-6 mesi
dalla chirurgia, al fine di perfezionare la stabilità
tissutale dei margini. Viste le considerazioni di
cui sopra, viene quindi formulata dall’autore una:
Nuova classificazione dei
restauri adesivi con margini
cervicali subgengivali
La classificazione è basata su evidenze
cliniche. È chiaro clinicamente e ampiamente
descritto in letteratura che principi
indiscutibili per l’esecuzione di restauri
adesivi siano l’isolamento del campo con
diga di gomma e il rispetto dell’ampiezza
30. Applicazione dello strato di composito flowable in spessore controllato di
0,5 mm.
biologica, concetti di cui si è ampiamente
discusso.
La classificazione proposta si basa quindi su
due parametri decisionali di ordine clinico:
■
■
parametro tecnico-operativo: possibilità
di un corretto isolamento del campo con
diga di gomma;
parametro biologico: misurazione,
con sonda parodontale millimetrata e

66
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
31. Preparazione per intarsio a copertura cuspidale totale.
32. Esecuzione del manufatto in composito da
laboratorio.
valutazione radiologica, della distanza tra
il margine cervicale deterso e il complesso
di attacco, ovvero la cresta ossea.
Utilizzando i suddetti parametri si
identificano tre differenti situazioni cliniche
che vengono codificate in funzione della
loro gravità in I, II e III grado:
■
I grado: la diga, correttamente
invaginata nel solco, è sufficiente a
evidenziare il margine cervicale di cavità
adeguatamente preparato.
33. Restauro finale cementato adesivamente.
■
■
II grado: la diga non consente un corretto
isolamento del campo, ma l’ampiezza
biologica è rispettata (distanza margine-
complesso d’attacco superiore a 2 mm,
ovvero margine-cresta ossea maggiore
di 3 mm). Questa situazione è resa
possibile dal fatto che, soprattutto nei
settori posteriori, in particolare nei
pazienti con biotipo parodontale spesso,
frequentemente il solco gengivale
presenta una profondità di sondaggio
pari o superiore a 3 mm 46 .
III grado: il margine cervicale di cavità
(in seguito a lesione cariosa o frattura
coronale) è francamente subgengivale,
con violazione dell’ampiezza biologica
(distanza margine-complesso di attacco
inferiore a 2 mm, ovvero margine-cresta
ossea inferiore a 3 mm).
Alle tre differenti situazioni cliniche descritte
corrisponde un approccio terapeutico
differenziato che prevede le seguenti
sequenze operative:
I grado: ri-allocazione coronale del margine
con composito flowable in spessore
max 1-1,5 mm + build-up, preparazione
e impronta. Cementazione adesiva
dell’intarsio a 7 giorni;
II grado: esposizione chirurgica del margine

68
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
34-35. Radiografie bite-wing iniziali, destra e sinistra, in paziente cariorecettiva.
+ composito flowable a livello del margine
cervicale in spessore 0,5 mm + build-up,
preparazione e impronta immediata.
Cementazione adesiva dell’intarsio a
distanza di 7 giorni, contestuale alla
rimozione della sutura;
III grado: intervento di allungamento della
corona clinica con tre differenti sequenze
operative in funzione delle differenti
situazioni cliniche: a) impronta immediata,
b) impronta precoce, c) impronta differita.
III grado a) Intervento di allungamento della
corona clinica, posizionamento della diga di
gomma, composito flow a livello cervicale
in spessore controllato 0,5 mm + build-
up, preparazione + impronta immediata
post-operatoria. Cementazione adesiva a
7 giorni, contestuale alla rimozione delle
suture. Approccio generalmente applicato
a casi di elementi singoli vivi o già trattati
endodonticamente.
III grado b) Intervento di allungamento
della corona clinica, ricostruzione
pre-endodontica + terapia canalare +
impronta precoce a tre settimane (tempo
di riepitelizzazione dei tessuti 41 ) previo
posizionamento della diga, flow a livello
cervicale in spessore contollato 0,5 mm
+ build-up, preparazione per intarsio.
Cementazione adesiva a 7 giorni. Approccio
generalmente applicato a casi di elementi
singoli in cui è necessario un trattamento
endodontico non ancora eseguito.
III grado c) Intervento di allungamento
della corona clinica, ricostruzioni
provvisorie (pre-endodontiche) in cemento
vetroionomerico + impronta differita da
8 a 12 settimane (tempo di maturazione
dei tessuti) previo posizionamento della
diga, flow a livello cervicale in spessore
contollato 0,5 mm + build-up, preparazione
per intarsio. Cementazione adesiva a
7-10 giorni. Approccio generalmente
36. Primo quadrante: si notino le importanti
recidive cariose a livello di 1.5, 1.6 e 1.7.

70
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
37. Chirurgia ossea resettiva, contestuale alla rimozione dei restauri preesistenti, e detersione
delle lesioni cariose con esposizione pulpare a livello di 1.7.
38. Ripreparazione delle cavità a tre mesi e
valutazione degli spessori dentali residui.
applicato a casi di restauri multipli,
riabilitazioni a quadranti, casi complessi
con eventuale protesizzazione di alcuni
elementi. È importante sottolineare che,
indipendentemente dalla sequenza
operativa utilizzata, il confine dente-
restauro a livello cervicale, a guarigione
e maturazione dei tessuti, potrà essere
leggermente intrasulculare, ma dovrà essere
39. Build-up e definizione delle preparazioni
per intarsi a copertura cuspidale.
raggiungibile e quindi deterso con il filo
interdentale nelle manovre quotidiane di
igiene orale domiciliare 47 .
Casi clinici esemplificativi
della classificazione
proposta
Viene fornita un’adeguata documentazione
clinica per supportare quanto affermato
relativamente alla classificazione proposta,
con approfondimento degli aspetti clinici e
delle sequenze operative peculiari di ogni
singolo differente approccio terapeutico.
Primo caso – I grado:
ri-allocazione coronale del margine
Una paziente di 36 anni presentava,
a carico degli elementi 4.5, 4.6 e 4.7,
incongrui restauri in oro con segni di
reintervento altrettanto inadeguati
(figura 1). Dopo la rimozione dei restauri
e l’accurata rimozione dei tessuti cariosi
esitano cavità di dimensioni molto
ampie con pareti non sostenute (figura 2).
Il moderno approccio adesivo consente
di riabilitare questi elementi senza
protesizzarli in prima istanza mantenendone
inoltre la vitalità.
È evidente la necessità di eseguire
restauri indiretti a ricoprimento cuspidale.
Nonostante l’elevato grado di distruzione
e la mancanza parziale o totale di

72
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
40. Aspetto dei tessuti parodontali marginali giunti a maturazione.
41. Manufatti in composito.
smalto cervicale interprossimale, la diga,
correttamente invaginata, consente di
evidenziare i margini e posizionare matrici
che aderiscano adeguatamente al profilo
cervicale eseguendo in tutta sicurezza le
fasi adesive e le successive fasi cliniche
ricostruttive. In queste condizioni si esegue
una ri-allocazione coronale dei margini
utilizzando il composito flowable in spessore
42. Primo quadrante ultimato dopo le fasi di
cementazione adesiva dei restauri, rifinitura
e lucidatura.
di 1-1,5 mm a livello cervicale e 0,5 mm a
foderare interamente la restante parte di
cavità dentinale (figura 3). Si completa il
build-up con composito da ricostruzione
e, in seguito, si definiscono le preparazioni
per onlay di 4.5 e overlay di 4.6 e 4.7 (figura
4). Si rileva un’impronta di precisione e il
laboratorio fornirà i manufatti da cementare
(figura 5) a distanza possibilmente di 7
giorni. Gli intarsi vengono provati prima
dell’isolamento del campo e, quindi,
si procede alla cementazione adesiva
sotto diga (figura 6). È evidente, dopo le
fasi di rifinitura e lucidatura, la corretta
integrazione dei restauri da un punto di
vista sia morfo-funzionale sia estetico e si
constata anche una buona risposta tissutale
marginale (figura 7).
Secondo caso – II grado:
esposizione chirurgica del
margine e impronta immediata
Una giovane paziente presenta restauri
inadeguati a livello degli elementi 3.5,
3.6 e 3.7 (figura 8). Si isola il campo e si
procede alla rimozione delle otturazioni e
dei tessuti cariosi a livello dei due molari.
Esitano cavità di dimensioni ampie con
pareti parzialmente non sostenute. I
margini cervicali presentano smalto ben
rappresentato e in posizione sopragengivale

74
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
43. Quarto quadrante: incongrui restauri preesistenti con importanti lesioni cariose recidivanti.
44. Intervento di allungamento della corona clinica su 4.6 e 4.7, successivo ai rispettivi
trattamenti canalari.
45. Tessuti dentali residui dopo detersione ed esecuzione delle terapie
endodontiche.
a livello mesiale 3.6 e mesiale 3.7 mentre
il margine distale 3.6 presenta smalto
ridotto o assente in posizione parzialmente
subgengivale con problemi di corretto
isolamento del campo (figura 9). Viene
quindi rimossa la diga e, mediante
sondaggio parodontale, si evidenzia una
distanza margine-complesso di attacco
maggiore di 2 mm. Si procede quindi a
un’esposizione chirurgica del margine
mediante un lembo a bisello interno con
asportazione di un cuneo di tessuto molle
interdentale finalizzato semplicemente
all’espletamento di una corretta operatività
delle successive fasi cliniche (figura 10).
È particolarmente interessante sottolineare
come in questa fase, senza l’utilizzo di
frese, liberando il complesso di attacco
sopracrestale con una levigatura fino in
cresta della radice esposta e conseguente
rimozione del cemento, si evoca
inevitabilmente un rimodellamento
spontaneo della cresta ossea descritto
in letteratura come variabile da 0,2 a 1
mm, in media 5-6 decimi (Donnenfeld
1964). Questa quota di riassorbimento
risulta particolarmente favorevole da un
punto di vista clinico e si traduce di fatto
in un minimo e «raffinato» allungamento
localizzato della corona clinica. I lembi
46. Preparazione per overlay su 4.6 e corona totale su 4.7.

76
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
vengono riposizionati in cresta con una
semplice sutura a punti staccati e, quindi,
riposizionata la diga, si «fodera» la dentina
con il composito flowable e, completato
il build-up, si definiscono la preparazioni
per gli intarsi (figura 11). Si esegue quindi
un’impronta immediata post-chirurgica
(figura 12). Il corretto rilevamento
dell’impronta è reso possibile dalla
vasocostrizione indotta dall’anestetico, dalla
precisione nello scolpire il tessuto al fine di
ridurre il sanguinamento e dalla posizione
sopragengivale dei margini appena esposti.
A distanza di 7 giorni, contestualmente
alla rimozione delle suture, si procede alla
cementazione adesiva dei restauri indiretti
in composito (figure 13 e 14).
È evidente, oltre alla buona integrazione
morfologica ed estetica, la rapida e
favorevole guarigione e maturazione dei
tessuti dopo quattro mesi (figura 15).
Terzo caso– III grado a) intervento
di allungamento con impronta
immediata post-chirurgica
L’elemento 2.6 presenta incongrui restauri in
amalgama d’argento con evidenti segni di
infiltrazione cariosa marginale conseguente
anche a frattura dell’otturazione a livello del
box distale (figura 16).
La radiografia bite-wing evidenzia
chiaramente la presenza di recidiva cariosa.
La lesione è molto prossima alla polpa e
coinvolge profondamente il gradino
cervicale distale (figura 17).
Posizionata la diga di gomma, viene rimossa
la vecchia otturazione ed eseguita una prima
detersione della carie; la diga non sigilla più
a livello del gradino cervicale distale (figura
18): evidente segno clinico che, associato
al sondaggio parodontale e all’immagine
radiografica, induce a procedere con
il restauro solo dopo un recupero
dell’ampiezza biologica dell’elemento stesso.
Si esegue l’intervento di allungamento
della corona clinica con esecuzione di
47. Contestuale costruzione dei manufatti a livello dei due quadranti antagonisti.
un lembo doppio misto vestibolare e
assottigliato palatale.
Si procede quindi con ostectomia e
osteoplastica con esecuzione di una «rampa»
palatina distale, ricreando una festonatura
positiva della cresta ossea (figura 19).
Ripristinata un’ampiezza di circa 3 mm dal
margine conservativo distale, accuratamente
pulito dalla carie, alla cresta ossea, si esegue
la sutura a materassaio verticale ancorata
al periostio con posizionamento crestale
dei lembi (figura 20). Si procede con il
posizionamento post-operatorio immediato
della diga di gomma che ora consente un
corretto isolamento.
Si esegue la preparazione cavitaria
48. Restauro definitivo in composito cementato adesivamente su 4.6 e restauro provvisorio in
composito a livello di 4.7.

78
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
49. Preparazione protesica definitiva su 4.7.
valutando gli spessori residui e procedendo
con la conseguente rimozione del tessuto
non sostenuto.
Posizionati la matrice e i cunei, al fine di
garantire una corretta chiusura marginale
cervicale, si esegue la fase adesiva e viene
quindi «foderata» interamente la dentina
con un composito flowable in strato
uniforme e sottile di circa 0,5 mm.
Il margine cervicale mesiale presenta
una buona quantità di smalto che viene
lasciato «libero e pulito». Eseguito il build-
up stratificato in composito, si definisce
la preparazione definitiva per onlay a
copertura cuspidale (figura 21).
Rimossa la diga, sfruttando la
vasocostrizione indotta dall’anestetico, si
rileva l’impronta post-operatoria immediata
con un silicone di precisione e l’ausilio di
un check-bite trey con tecnica dual-arch
monofase (Werrin e Wilson 1983).
Dopo una settimana si rimuovono le suture,
si procede alla prova dell’intarsio
in composito eseguito con tecnica indiretta
e si esegue quindi la cementazione adesiva
secondo un rigido protocollo (figura 22).
Il restauro finale mostra un adeguato
adattamento marginale e una
buona integrazione morfologica sia
funzionale sia estetica. È evidente, inoltre, la
positiva risposta dei tessuti molli marginali
che presentano una rapida guarigione a soli
20 giorni dalla chirurgia (figura 23): è questo
uno degli aspetti più interessanti della
metodica proposta. Il controllo radiografico
a fine procedura è molto importante al fine
di valutare l’adattamento marginale cervicale
e l’eventuale presenza di eccessi di cemento
composito non rimossi in questa sede
(figura 24).
Terzo caso – III grado b)
intervento di allungamento con
impronta precoce a tre settimane
Un giovane paziente di 18 anni presenta
una grave e destruente lesione cariosa
sintomatica a carico del molare superiore
destro (elemento 1.6). Clinicamente e
radiograficamente sono evidenti un
coinvolgimento pulpare e una posizione
subgengivale dell’aspetto distale
dell’elemento con violazione dell’ampiezza
biologica (figure 25 e 26). Si rendono quindi
necessarie sia la terapia endodontica sia
la chirurgia parodontale. Non potendo
isolare il campo con diga di gomma, la
prima fase del piano di trattamento prevede
un’approccio chirurgico resettivo (figura 27),
che ristabilisca una distanza tra il margine
cervicale, accuratamente deterso dalla
lesione in fase intra-operatoria, e la cresta
ossea, di almeno 3 mm. Suturati i lembi con
punti a materassaio verticali (figura 28), si
procede al posizionamento post-operatorio
della diga di gomma e, quindi, si esegue la
pulpotomia per evitare una sintomatologia
50. Corona in ceramica cotta su Zirconio e cementata definitivamente su 4.7.

80
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
dolorosa e la ricostruzione pre-endodontica
in cemento vetroionomerico, che consentirà
di dimettere il paziente con un restauro
provvisorio che garantisca un corretto sigillo
e punto di contatto. Quindi, in una successiva
seduta, possibilmente entro 7-14 giorni, si
esegue la terapia endodontica in adeguate
condizioni di isolamento del campo e di
riferimento per gli stop endodontici.
A distanza, quindi, di sole tre settimane
dall’intervento di allungamento di corona
– tempo necessario per eseguire la
terapia canalare, adeguato per evitare
una successiva colonizzazione batterica
dello spazio endodontico e sufficiente per
ottenere una ri-epitelizzazione dei tessuti
parodontali – si procede all’esecuzione
del build-up adesivo in composito sotto
diga, previa rimozione della ricostruzione
provvisoria, e applicazione di un strato di
flowable in spessore controllato 0,5 mm
(figure 29 e 30). Si esegue la preparazione per
intarsio a copertura cuspidale totale (figura
31) e, quindi, si rileva un’impronta
di precisione. In laboratorio viene eseguito
il manufatto che, a distanza di una
settimana, viene cementato adesivamente
(figure 32 e 33). Il ripristino della corretta
morfologia dei profili di emergenza e dei
punti di contatto interprossimali, i margini
ben rifiniti e lucidati con assenza di soluzione
di continuità e un corretto controllo di
placca, sono imprescindibile garanzia per
la durata nel tempo del restauro e per la
corretta maturazione dei tessuti parodontali
marginali.
Terzo caso – III grado c) intervento
di allungamento con impronta
differita a 8-12 settimane
Nei casi di riabilitazioni conservative
complesse, con necessità di intervenire
contestualmente su uno o più quadranti,
occorre un approccio differente da quelli
sopraesposti. Un approccio che consenta
di eseguire su più elementi tutte le
fasi ricostruttive provvisorie, le terapie
endodontiche e i trattamenti chirurgici
parodontali necessari, in modo da finalizzare
il caso in un’unica fase ricostruttiva con
restauri conservativi ed eventuali restauri
protesici. Questi ultimi, come descritto in
letteratura, richiedono tempi più lunghi
(almeno 2-3 mesi) per la maturazione dei
tessuti e la stabilizzazione dei margini
gengivali nei settori posteriori.
A tale scopo, viene presentato un ultimo
caso di una paziente di 32 anni che
necessita di una riabilitazione estesa ai
quattro quadranti come ben evidente
dalle radiografie bite-wing destra e sinistra
(figure 34 e 35). Verranno in particolar modo
descritte le fasi riabilitative dei quadranti di
destra 1 e 4. A livello del primo quadrante
51. Preparazione protesica dell’elemento 3.5 e fixture in titanio a sostituire l’elemento 3.6
precedentemente estratto.
52. Corona in ceramica su Zirconio cementata sul moncone naturale di 3.5 e corona metalloceramica
cementata su pilastro in titanio avvitato al supporto implantare dell’elemento 3.6.

82
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
(figura 36), risolta l’urgenza endodontica
relativa all’elemento 1.5 sintomatico, ed
eseguita la fase di preparazione iniziale, il
primo step è stata la chirurgia ossea resettiva
a livello degli elementi 1.5, 1.6 e 1.7, al fine
di ristabilire una corretta ampiezza biologica
previa rimozione intraoperatoria dei
precedenti restauri e accurata rimozione dei
tessuti cariosi (figura 37).
Eseguite le suture, è stato isolato il
campo con diga di gomma e, quindi, si è
proceduto con la pulpotomia di 1.7 e le
ricostruzioni provvisorie dei due elementi in
cemento vetroionomerico, in modo tale che
garantissero un sigillo e un corretto punto di
contatto interprossimale. In una successiva
seduta è stata completata la terapia
endodontica dell’elemento 1.7.
A distanza di tre mesi dalla chirurgia,
contestualmente alla riabilitazione del quarto
quadrante, si rimuovono i restauri provvisori,
si ridetergono le cavità (figura 38) e si
procede quindi ai build-up e alle successive
preparazioni per intarsi con configurazioni e
geometrie che tengano conto della quantità
e disposizione dei tessuti sani residui (figura
39). È evidente l’aspetto ideale dei tessuti
marginali giunti a maturazione (figura
40) e la semplicità con cui è possibile ora
rilevare una corretta impronta di precisione.
Sviluppati i modelli, vengono quindi realizzati
gli intarsi con tecnica indiretta e cementati
adesivamente in un’unica seduta a distanza
di dieci giorni (figure 41 e 42).
A livello, invece, del quarto quadrante (figura
43) – trattato contestualmente – è stato
possibile eseguire, dapprima, le ricostruzioni
pre-endodontiche e, successivamente, i
trattamenti canalari degli elementi 4.6 e 4.7
e i restauri diretti su 4.4 e 4.5. In seguito, si è
proceduto con la chirurgia ossea resettiva dei
molari con lembo doppio misto vestibolare e
spessore totale linguale (figura 44).
Gli elementi 4.6 e 4.7, isolati sotto
diga e rimossi i materiali da restauro
provvisori ed eventuali residui cariosi,
sono differentemente valutati in funzione
ricostruttiva: a livello di 4.6, build-up e
preparazione per intarsio adesivo tipo
overlay; a livello di 4.7, ricostruzione
pre-protesica in composito rinforzato
con perno in fibra e preparazione per
corona totale: questo perché la perdita di
53-54. Radiografie bite wing finali destra e sinistra.
sostanza e l’assenza di smalto erano molto
estesi a livello cervicale e coinvolgevano
parzialmente, oltre alla zona del box, anche le
pareti assiali (figure 45 e 46).
L’overlay adesivo su 4.6 è stato costruito
e cementato contestualmente agli intarsi
del primo quadrante e al provvisorio

84
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
55. Arcata superiore: richiamo a un anno dalla fine della riabilitazione.
in composito su 4.7 (figure 47 e 48).
Quest’ultimo verrà infatti protesizzato
definitivamente con corona in ceramica
cotta su cappetta in Zirconio
(figure 49 e 50) contestualmente al
successivo restauro protesico degli
elementi del terzo quadrante di cui
il 3.6 su supporto implantare e il 3.5 su
supporto corono-radicolare naturale
(figure 51 e 52).
È evidente il soddisfacente risultato finale
della completa riabilitazione delle
arcate superiori e inferiori dalle radiografie
bite-wing (figure 53 e 54) e dalle foto
cliniche (figure 55-57).
L’approccio classico, descritto per
quest’ultimo caso, è sicuramente più
«elegante» rispetto l’approccio
chirurgico restaurativo combinato con
impronta immediata o differita a tre
settimane, ma da riservare, secondo
quanto proposto dall’autore, solo a casi
estesi e complessi preferendo, per i motivi
ampiamente esposti, un approccio a
finalizzazione immediata o precoce
per tutti gli altri casi.
Conclusioni
56. Arcata inferiore: richiamo a un anno dalla fine della riabilitazione.
L’intento del presente articolo è quello di
fornire al clinico un approccio sistematico,
ordinato e predicibile per affrontare i casi di
restauri conservativi di ampie dimensioni
con copertura cuspidale e margini cervicali
subgengivali. La classificazione proposta
e il conseguente approccio terapeutico
differenziato si basano su evidenze cliniche,
ma anche su un’ampia revisione della
letteratura con riferimenti bibliografici
che supportano le tesi sostenute e le
sequenze operative proposte. Sono stati
definiti i vantaggi, i limiti e le sequenze
operative relative alla procedura di ri-
allocazione coronale del margine, fornendo
il razionale all’utilizzo dei compositi flowable
a livello cervicale. L’aspetto, infine, che
si vuole maggiormente evidenziare è
quello relativo all’approccio chirurgico-
restaurativo combinato, in cui la chirurgia
(allungamento di corona clinica) viene
eseguita contestualmente al build-up,
preparazione per intarsio e impronta, nella
57. Intercuspidazione dei due quadranti destri a fine riabilitazione con buona risposta tissutale.

86
ildentistamoderno
ottobre 2008
P conservativa
medesima seduta e, quindi, cementazione
adesiva dell’intarsio in una seconda seduta
a distanza di una sola settimana. Questo
consente di concludere il caso in tempi
molto brevi, eliminando i problemi relativi
a lunghe fasi intermedie con restauri
provvisori, sigillando la cavità con un
restauro definitivo con adeguati profili
bibliografia
1. Nathanson D. Current developments in aesthetic dentistry.
Curr Opin Dent 1991;1:206-211.
2. Liebenberg W. Posterior composite resin restorations: operative
innovations. Pract Period Aesthet Dent 1996;8:796-778.
3. Magne P, Dietschi D, Holtz J. Aesthetic restorations for posterior
teeth: practical and clinical considerations. Int J Period Rest
Dent 1996;2:105-119,206.
4. Manhart J, Chen HY, Hamm G, Nickel R. Review of the
clinical survival of direct and indirect restorations in posterior
teeth of the permanent dentition. Oper Dent 2004;29-5:29-
5,481-508.
5. Opdam NJM, Bronkhorst EMB, Roeters JM et al. A retrospective
clinical study on longevity of posterior composite and
amalgam restorations. Dent Mat 2007;23(1):2-8.
6. Dietschi D, Spreafico R. Adhesive metal-free restorations:
current concepts for the aesthetics treatment of posterior
teeth. Berlin: Quintessence Publishing Co. Inc., 1997.
7. Didier D, Magne P, Holtz J. Recent trends in aesthetic restorations
for posterior teeth. Quintessence Int 1994;25:659-677.
8. Opdam NJM, Roeters JM, Burgersdisk RCW Microleakage
of class II box-type composite restorations. Am J Dent
1998;11:160-164.
9. Ericson D, Derant D. Reduction of cervical gaps in class II
composite resin restorations. J Prosthet Dent 1991;65:33-37.
10. Bowen RL, Setz LE. Posterior restorations with novel
structure. J Dent Res 1986;65:(Astr. 642)797-802.
11. Tjan AHL, Bergh BH. Effect of various incremental techniques
on the marginal adaptation of class II composite resin
restorations. J Prosthet Dent 1992;67:62-66.
12. Leung RL, Fan PL, Johnston WM. Post-irradiation polymerization
of visible light-activated composite resin. J Dent Res
1983;62:262-65.
13. Wendt SL, Leinfelder KF. The clinical evaluation of heattreated
composite resin inlay. J Am Dent Assoc 1990;120:177-81.
14. De Gee AJ, Palla VP, Werner A, Davidson CL. Annealing as a
mechanism of increasing wear resistance of composites. Dent
Mater 1990;6:266-70.
15. Ferracane JL, Mitchem JC, Condon JR, Todd R. Wear and
marginal breakdown of composites with various degrees of
cure. J Dent Res 1997;76:1508-16.
16. Skeeters TM. A resin composite for posterior restorations:
15-year results. J Dent Res 1998;77(special issue B).
d’emergenza, ben rifinito e lucidato, che
consente anche una rapida e favorevole
guarigione dei tessuti molli marginali.
Ringraziamenti
Si ringrazia il prof. Daniele Angerame per
la disponibilità e i preziosi consigli relativi
alla stesura dell’articolo. Si ringraziano
17. Van Dijken JWV. Direct resin composite inlay-onlay: an
11-year follow-up. J Dent 2000;28:299-306.
18. Pallesen U, Qvist V. Composite resin fillings and inlay. An
11-year evaluation. Clin Oral Invest 2003;7:71-79.
19. Dietschi D, Scampa U. Marginal adaptation and seal of
direct and indirect class II composite resin restorations: an in
vitro evaluation. Quintessence Int 1995;26:127-138.
20. Van Meerbeek B, Perdigao J. The clinical performance of
adhesives. J Dent 1998;26:1-20.
21. Dietschi D, Spreafico R. Current clinical concepts for adhesive
cementation of tooth-coloured posterior restorations.
Pract Perio Aesthet Dent 1998;10:47-54.
22. Van Meerbeek B, Willems G. Assessment by nano-indentation
of the hardness and elasticity of the resin-dentin bonding
area. J Dent Res 1993;72(10):1434-42.
23. Estafan D, Estafan A. Flowable composite: a microleakage
study. J Dent Res 1998;77(special issue B):938-942.
24. Malmstrom HS, Schlueter M, Roach T, Moss ME. Effect
of thickness of flowable resin on marginal leakage in class II
composite restorations. Oper Dent 2002;27:373-80.
25. Braga R, Hilton TJ, Ferracane JL. Contraction stress of flowable
composite materials and their efficacy as stress-relieving
layers. J Am Dent Assoc 2003;134:721-728.
26. Labella R, Lambrechts, Van Meerbeek B, Vanherle G. Polymerization
shrinkage and elasticity of flowable composites and
filled adhesives. Dent Mater 1999;15:128-137.
27. Unterbrink GL, Liemberg WH. Flowable resin composites as
«filled adhesive»: literature review and clinical recommendations.
Quintessence Int 1999;30(4):249-57.
28. Dietschi D, Olsburg S, Krejci I, Davidson C. In vitro evaluation
of marginal and internal adaptation after occlusal stressing
of in direct class II composite restorations with different
resinous bases. Eur J Oral Sci 2003;111:73-80.
29. Magne P, Kim TH, Calcione D, Donovan E. Immediate
dentin sealing improves bond strength of indirect restorations.
J Prosthet Dent 2005;94:511-19.
30. Chersoni S, Suppa P, Grandini S et al. In vivo and in vitro
permeability of one-step self-etch adhesives. J Dent Res
2004;83(6):459-464.
31. Dall’Oca S, Papacchini F, Goracci C et al. Effect of oxygen
inhibition on composite repair strength over time. J Biomed
Mater Res B Appl Biomater 2006;10.
i laboratori odontotecnici Pozzi F. e C.
snc (PR) per l’esecuzione dei manufatti
del primo e terzo (a, b, c) caso e Fiora M.
(Desenzano) per il secondo caso.
Corrispondenza
dott. Marco Veneziani
via Roma 57 - 29020 Vigolzone (PC)
e-mail: marco.veneziani@nesh.biz
32. Papacchini F, Monticelli F, Radovic I et al. The application of
hydrogen peroxide in composite repair. J Biomed Mater Res B
Appl Biomater 2007;19.
33. Knight GT, Berry TG. Effect of two methods of moisture
control on marginal microleakage between resin composite
and etched enamel: a clinical study. Int J Prosth 1993;6:475-79.
34. Gargiulo AW, Wentz FW, Orban B. Dimensions and
relations of dentogingival junction in humans. J Period
1961;32:261-67.
35. Dragoo MR, Williams GB. Periodontal tissue reactions to restorative
procedures, Part I. Int J Period Rest Dent 1981;2:8-29.
36. Dragoo MR, Williams GB. Periodontal tissue reactions to
restorative procedures, Part II. Int J Period Rest Dent 1982;2:34-42.
37. Flores-de-Jacoby L, Zafiropoulas GG, Cianco S. The effect of
crown margin location on plaque and periodontal health. Int
J Period Rest Dent 1989;9:197-205.
38. Padbury Ajr, Eber R, Wang HL. Interactions between the
gingiva and the margin of restorations. J Clin Periodontol
2003;30:379-385.
39. Ingber JS, Rose LF, Coslet JG. The biological width: a concept
in periodontics and restorative dentistry. Alpha Omegan
1977;10:62-65.
40. Palomo F, Kopczyk RA. Rationale and methods for crown
lengthening. J Am Dent Assoc 1978;96:257-260.
41. Bragger U, Lauchenauer D, Lang NP. Surgical lengthening
of the clinical crown. J Clin Period 1992;19:58-63.
42. Pontoriero R, Carnevale GF. Surgical crown lengthening:
a 12 month clinical wound healing study. J Periodontol
2001;72:841-48.
43. Dowling EA, Maze IM, Kaldahl WB. Post-surgical timing of
restorative therapy: a review. J Prosthod 1994;3:172-177.
44. Hiatt WH, Stallard RE, Butler ED et al. Repair following
mucoperiostal flap surgery with full gingival retention. J
Periodontol 1968;39:11-16.
45. Wilderman MN, Pennel BHL, King K et al. Histogenesis of repair
following osseous surgery. J Periodontol 1970;41:551-565.
46. Vacek JS, Gehr ME, Asad DA, Richardson AC, Giambarresi
LI. The dimensions of the human dento-gingival junction. Int J
Period Rest Dent 1994;14:154-165.
47. Nevins M, Skurow HM. The intracrevicular restorative margin,
the biologic width, and the maintenance of the gingival
margin. Int J Period Rest Dent 1984;19:31-49.
■