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grandi ricostruzioni con tecnica diretta.
Questo ha portato allo sviluppo di tecniche
semidirette e indirette, che prevedono la
completa polimerizzazione del manufatto
in composito (intarsio) prima della
cementazione in cavità 6 .
L’approccio adesivo consente di
mantenere strutture dentali anche non
completamente sostenute da dentina
e di preservare la vitalità degli elementi
là dove, con le tradizionali tecniche
metalliche, sarebbe necessaria la
terapia endodontica al solo fine
di utilizzare la camera pulpare in
funzione ritentiva. Il risultato è un
restauro conservativo, esteticamente
e funzionalmente ben integrato e sul
quale è possibile reintervenire nel tempo
da un punto di vista sia ricostruttivo sia
endodontico 7 .
In definitiva, è profondamente cambiato
l’arsenale terapeutico relativo alla
riabilitazione dei settori posteriori con
assoluta prevalenza di restauri adesivi
nelle loro differenti tecniche di utilizzo
(diretta, semidiretta, indiretta); l’amalgama
d’argento, non trova più indicazioni,
ma solo possibili applicazioni cliniche;
gli intarsi in oro mantengono la loro
validità nei casi di spazi interocclusali
minimi (unico materiale con proprietà
fisico-meccaniche adeguate in spessori
inferiori a 1 mm) o in pazienti disfunzionali.
Si è notevolmente ridotto il numero
di elementi singoli che necessitano
di un recupero protesico ed è quindi
cambiato il confine tra conservativa e
protesi. Nell’ambito, infine, degli elementi
gravemente compromessi, lo sviluppo
delle tecniche implantari e le evidenze
relative ai processi di osteointegrazione
e di rigenerazione ossea guidata (guided
bone regeneration, GBR) rendono a volte
più predicibile il trattamento implantoprotesico
post-estrattivo rispetto al
recupero di elementi dentali fortemente
compromessi.
In questo nuovo panorama, relativo al
piano di trattamento, rimangono però
fermi gli obiettivi che il trattamento
ricostruttivo degli elementi dentali deve
rigorosamente perseguire:
■ ripristinare una corretta ampiezza
biologica in funzione del
posizionamento dei margini restaurativi
conservativi o protesici. È importante
sottolineare come nel caso di
restauri adesivi non sia necessario un
cerchiaggio cervicale (presupposto
fondamentale per i restauri protesici),
ma semplicemente il ripristino di
un’adeguata distanza tra il margine di
cavità cervicale correttamente deterso
dalla carie e il complesso di attacco;
questo inevitabilmente comporta un
approccio chirurgico resettivo più
conservativo;
■ ristabilire una corretta funzione
occlusale, che presuppone l’esecuzione
di restauri in grado di conferire stabilità
all’occlusione stessa in assenza di
precontatti e/o di interferenze in
lateralità e protrusiva;
■
■
ripristinare l’integrità morfologica e, se
possibile, estetica dell’elemento;
garantire un ottimo sigillo marginale
coronale, imprescindibile garanzia
per la durata del restauro, ma anche
per il mantenimento nel tempo, nel
caso di elementi trattati, di un sigillo
apicale ottenuto mediante tecniche
endodontiche razionali.
Problematiche
restaurative
I restauri di II classe con margini cervicali
profondi in generale implicano, nella fase
restaurativa, tre differenti problematiche:
■ importante perdita di sostanza dentale;
■ chiusure marginali cervicali parzialmente
o totalmente in assenza di smalto (in
dentina e cemento radicolare);
■ margini cervicali subgengivali.
Nelle sopraelencate situazioni si porranno
due differenti problemi clinici: problemi di
ordine biologico, relativamente ai rapporti
con i tessuti parodontali marginali; problemi
di ordine tecnico-operativo, relativi
innanzitutto all’isolamento del campo con
diga di gomma, quindi alle procedure di
adesione, al rilevamento dell’impronta e alle
successive fasi di cementazione adesiva,
rifinitura e lucidatura.
Di seguito, verranno analizzate queste
problematiche al fine di arrivare a
formulare una classificazione clinica delle
differenti situazioni con relativo approccio
terapeutico differenziato.
Importante perdita
di sostanza dentale
Secondo la classificazione proposta dalla
scuola di Ginevra nel 1994, le resine
composite possono essere utilizzate nei
settori posteriori con differenti tecniche:
diretta, semidiretta, indiretta7 . La scelta
della tecnica è dettata da differenti
parametri:
■ generali (igiene orale, cariorecettività,
parafunzioni, età, esigenze estetiche,
disponibilità economica ecc.);
■
locali (dimensione e disegno della
cavità, numero dei restauri, posizione
dei margini, quantità di smalto residuo
a livello cervicale, posizione del dente in
arcata).
Le tecniche dirette sono indicate in caso
di restauri preventivi: restauri di I e II classe
di piccole e medie dimensioni con presenza
di smalto a livello cervicale.
È evidente che le suddette condizioni
raramente si riscontrano nelle lesioni cariose
che si estendono a livello subgengivale.
Mediamente, questi ultimi casi sono
associati a cavità di ampie dimensioni,
spesso con necessità di ricoprimento
cuspidale con conseguenti problemi relativi
allo stress da contrazione.
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ildentistamoderno
ottobre 2008