check list consenso informato sbiancamento - UNID

CHECK LIST CONSENSO INFORMATO SBIANCAMENTO
Spuntare la lista riportando le note nella cartella Clinica di Igiene Orale
Nome Paziente …………………………………………..… età …..……… data ………………..
Informativa-Adesione-Indicazioni al paziente
Modalità di applicazione - Informativa tecniche applicabili
Tempo riferito al trattamento/durata / costo
Controindicazioni/ Stato di fatto- Sensibilità - alimenti pigmentanti e acidi - Fumo/alcol
Preventivo ( costo metodica proposta macherina,lmpada o integrata)
Trattamento - SI / NO - CONSENSO INFORMATO (genitori se minorenni)
firma………………………………………….
MASCHERINE/LAMPADA/SISTEMI INTEGRATI
1° Fase data seduta ……………………….
Stato di fatto rilevato
Colorazione dentali …..…….(discromieo/anomalie morfologiche/vitali/non vitali)
lettre/n°……………………………………………..…………………………………
Impronte ( se necessaie per mascherine personalizzate)
Fotografie (consigliate inizio cura )…N°…………...
-igiene (Buona- discreta-scarsa) Seduta di igiene o deplaquing
2° Fase data seduta………………….
Inf. applicazione / controindicazioni-cause di sospensione mascherine/lampada
Consegna mascherina e relativo materiale / Seduta trattamento con lampada-
Perossido di Idrogeno - %..........(specificare se varia percentuale ipotizzata e perchè)
3° Fase data seduta …………………………
Controllo colore / verifica ev. sensibilità o problemi segnalati pz.
rimineralizzante profilassi………………………………..
Consegna mascherina e relativo materiale / Consegna mascherine post lampada
4° Fase data seduta …………………………
Fotografia finale ( consigliata) e test colore
lettera…………N°………………
Prescrizione uso rimineralizzante……………………...topico domiciliare
CONSENSO DI FINE CURA
data ……………………………

INDICAZIONI : Che cosa mettere nel modulo di consenso informato?
• la condizione patologica in atto, ovvero la diagnosi (STATO DI FATTO DEL PAZIENTE-
COMPILAZIONE ANAMNESI GENERALE /ODONTOIATRICA DI IGIENE ORALE IN
CARTELLA CLINICA DI IGIENE ORALE)
• gli eventuali trattamenti alternativi aventi carattere di minore invasività e foriere di minori
complicanze prevedibili (METODICHE/TEMPI/COSTI)
• i risultati e i rischi connessi sia per il peggioramento della salute che per la sopravvivenza
stessa di ciascuna scelta possibile (CONTROINDICAZIONI/FATTORI DI RISCHIO)
• gli effetti collaterali e le complicazioni sia immediate che a distanza (EFFETTI IMMEDIATI
E A DISTANZA DALLA CURA)
• la possibilità che durante il trattamento, di fronte a situazioni inaspettate debba essere
interrotta la cura o trattamento;( MANCATA COMPLIANCE,SENSIBILITA' ,ABITUDINI
VIZIATE)
Come deve essere dettagliato il modulo di consenso informato?
Nessun modulo sarà mai quello perfetto; va sicuramente evitato un modulo troppo generico, ma
anche un modulo troppo dettagliato potrebbe esporre a rischi.
Se il trattamento proposto è innovativo e non sufficientemente valutato in letteratura,
l’informazione al paziente dev’essere assi più puntigliosa. (SI CONSIGLI SEMPRE LA
COMPILAZIONE DI CARTELLA CLINICA DI IGIENE ORALE CON DESCRIZIONE
DELLO SVOLGIMENTO DELLE SEDUTE SECONDO LA CHEK LIST)
Quando firmare il consenso?
Il consenso informato scritto deve recare la data e deve essere firmato sia dal che dal sanitario
“prima” che venga effettuato il trattamento; infatti, il consenso informato scritto è una sorta di
contratto tra sanitario e paziente, in cui il paziente coscientemente accetta o rifiuta il trattamento
proposto.
Il consenso informato è solo l'epilogo del processo globale di INFORMAZIONE da dare al
paziente e che comincia fin dal primo contatto; perciò, non ha molta importanza il momento
della firma, purché ovviamente sia messa "prima" del trattamento, un'ora prima o anche qualche
giorno prima.
E' logico che sarebbe opportuno, avendo tempo a disposizione, non attendere l'ultima momento
per la firma.