DOMANDA ISCRIZIONE albo Avv - Ordine degli Avvocati di Viterbo

ORDINE DEGLI AVVOCATI DI VITERBO
DOMANDA DI ISCRIZIONE
NELL’ALBO DEGLI AVVOCATI
MARCA
DA
BOLLO
da € 14,62
Al Consiglio dell’Ordine
degli Avvocati di Viterbo
Via Falcone e Borsellino n°41
01100 VITERBO
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________
nato/a a _______________________________________il ________________________
residente in __________________________ via _________________________________
telefono _______________________________, con studio e domicilio professionale in
_________________________________, via ___________________________________
telefono ________________, fax _______________, e-mail _______________________
CHIEDE
di essere iscritto all’Albo degli Avvocati di Viterbo, avendo superato l’esame di abilitazione
all’esercizio della professione forense.
Consapevole delle responsabilità che assume e delle conseguenze anche penali previste
dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 per chi rilascia dichiarazioni
mendaci, forma atti falsi e ne fa uso,
DICHIARA
ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 di non trovarsi in alcuno dei casi di
incompatibilità di cui all’art. 3 del R.D.L. 27 novembre 1933 n. 1578.
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei propri dati personali da parte dell’Ordine degli
Avvocati di Viterbo, ai sensi della legge 675/1996, nonché l’inserimento e la pubblicazione
degli stessi nel Sito Internet del medesimo Ordine.
Con osservanza
Viterbo, lì ___________________
____________________________________
(firma leggibile)
VIA FALCONE E BORSELLINO N°41
01100 VITERBO
TEL. (0761) 360808 - FAX 250478
E-MAIL: segreteria@ordineavvocativiterbo.it

ORDINE DEGLI AVVOCATI DI VITERBO
ISCRIZIONE ALL’ALBO DEGLI AVVOCATI
(orario di sportello per la presentazione delle domande: lunedì, mercoledì, giovedì, venerdi 10:00 -12:00)
Consapevole che, ai sensi dell’art. 76 D.p.r. 445/2000, chiunque rilascia dichiarazioni mendaci,
forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia; che
la esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso e
che se i reati sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione
all’esercizio di una professione il giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea
dai pubblici uffici o dalla professione o arte, sotto la propria personale responsabilità
Dichiara
Ai sensi dell’art. 46 del citato D.p.r. 445/2000
di essere residente nell’indirizzo sul retro indicato
di aver richiesto la residenza nell’indirizzo sul retro indicato in data ________
di essere cittadino italiano
di essere nel pieno godimento dei diritti politici
di non aver riportato condanne penali
di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
di aver conseguito diploma di laurea in Giurisprudenza presso l’Università degli Studi di
________________________ in data _____________ con votazione _________________
di avere conseguito l’abilitazione all’esercizio della professione di Avvocato presso la Corte
di Appello di _________________ in data _____________ ( sessione anno ____________)
Allega:
1. fotocopia documento di identità o equipollente ai sensi dell’art. 35 d.p.r. 445/2000.
2. ricevuta versamento di € 168,00 sul c/c 8003 intestato all’Agenzia delle Entrate –Tasse per
Concessioni Governative –
3. ricevuta versamento per Opere Universitarie intestato alla Regione in cui ha sede l’Università nella
quale si è conseguita la laurea (tramite bollettino postale di € 113,62 per la Regione Lazio - c/c n.
60352481 intestato LAZIODISU – causale tassa di abilitazione all’esercizio professionale o tramite
bonifico bancario Capitalia-Banca Roma intestato LAZIODISU sul c/c n. 250/71 – ag. 153 cod.
agenzia 5400 – ABI 03002 CAB 003371).
4. copia tesserino codice fiscale.
5. ricevuta versamento di € 210,00 per tassa di iscrizione da effettuarsi presso la Banca di Viterbo,
Sportello Interno al Palazzo di Giustizia, sul c/c 9873/7 o presso la Segreteria degli iscritti.
6. ricevuta versamento di € 220,00 per contributo annuale da effettuarsi presso la Banca di Viterbo,
Sportello Interno al Palazzo di Giustizia, sul c/c 9873/7 o presso la Segreteria degli iscritti.
7. 1 foto tessera (recente)
Viterbo, lì ____________________________
Attesto ai sensi dell’art.38 d.p.r. 445/2000 la
sottoscrizione in mia presenza da parte del
richiedente indicato sul retro, identificato
mediante esibizione ed acquisizione di copia
documento di identità o equipollente.
Viterbo, _______________
__________________________________
_________________________________
Il dichiarante (firma leggibile)
Attesto ai sensi dell’art.38 d.p.r. 445/2000 il
deposito in mia presenza dell’istanza e delle
suestese dichiarazioni da parte del Sig.
________________________________________
Viterbo, ____________
_________________________________
_
N.B.:la presente seconda pagina deve essere stampata sul retro della prima oppure ad essa
collegata mediante timbro di giunzione.
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01100 VITERBO
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E-MAIL: segreteria@ordineavvocativiterbo.it

ORDINE DEGLI AVVOCATI DI VITERBO
INFORMATIVA ai sensi dell’art. 13 D.lgs 196/2003
Ai sensi dell’art. 13 D.lgs. 196/2003 (di seguito T.U.), ed in relazione ai dati personali di cui l’Ordine degli
Avvocati di Viterbo entrerà in possesso con la presentazione della domanda di iscrizione, La informiamo di
quanto segue:
1. Finalità del trattamento dei dati.
Il trattamento è finalizzato unicamente alla corretta e completa istruttoria della domanda al fine della sua
evasione da parte del Consiglio.
2. Modalità del trattamento dei dati.
a) Il trattamento è realizzato per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni indicate all’art.4 comma 1
lett. a) T.U.: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione,
modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione,
cancellazione e distruzione dei dati.
b) Le operazioni possono essere svolte con o senza l’ausilio di strumenti elettronici o comunque
automatizzati.
c) Il trattamento è svolto dal titolare e/o dagli incaricati del trattamento nominati dal titolare stesso.
3. Conferimento dei dati.
Il conferimento di dati personali comuni, sensibili e giudiziari è strettamente necessario ai fini dello
svolgimento delle attività di cui al punto 1.
4. Rifiuto di conferimento dei dati.
L’eventuale rifiuto da parte dell’interessato di conferire dati personali nel caso di cui al punto 3 comporta
l’impossibilità di adempiere alle attività di cui al punto 1.
5. Comunicazione dei dati.
I dati personali possono venire a conoscenza degli incaricati del trattamento e possono essere comunicati
per le finalità di cui al punto 1 a collaboratori esterni, soggetti operanti nel settore giudiziario, in genere a tutti
quei soggetti pubblici e privati cui la comunicazione sia necessaria per il corretto adempimento delle finalità
indicate nel punto 1.
6. Diffusione dei dati.
Sono soggetti a diffusione, pubblicati nell’Albo cartaceo e nel sito Internet, il nome, cognome, luogo e data di
nascita, i recapiti anche telefonici e la data di anzianità.
7. Trasferimento dei dati all’estero.
I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell’Unione Europea e verso Paesi terzi rispetto
all’Unione Europea nell’ambito delle finalità di cui al punto 1.
8. Diritti dell’interessato.
L’art. 7 T.U. conferisce all’interessato l’esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolare la
conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelleggibile;
l’interessato ha diritto di avere conoscenza dell’origine dei dati, della finalità e delle modalità del trattamento,
della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare e dei soggetti cui i dati possono
essere comunicati; l’interessato ha inoltre diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione e l’integrazione
dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della
legge, il titolare ha diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati.
9. Titolare del trattamento.
Titolare del trattamento è l’Ordine degli Avvocati di Viterbo (C.F. 80009770563) con domicilio eletto in Via
G. Falcone e P. Borsellino, 41 – 01100 Viterbo.
Data ___________________________
Per ricevuta comunicazione
Io sottoscritto ______________________________________________ autorizzo a norma degli artt. 23 e 26
T.U. l’Ordine degli Avvocati di Viterbo al trattamento dei miei dati personali comuni, sensibili e giudiziari.
Data __________________
Firma ____________________________________
Per il rilasciato consenso
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