Helicobacter Pylori 2011. Come eliminarlo - EndoscopiaDigestiva.it
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Struttura Complessa<br />
di Gastroenterologia<br />
e di Endoscopia digestiva<br />
Direttore: Dott. Felice Cosentino<br />
www.endoscopiadigestiva.<strong>it</strong><br />
www.medic<strong>it</strong>alia.<strong>it</strong>/felice.cosentino<br />
cosent@tin.<strong>it</strong> -Tel. 02/8599.4811<br />
Ospedale San Giuseppe<br />
Via San V<strong>it</strong>tore 12, Milano<br />
<strong>Helicobacter</strong> <strong>Pylori</strong> <strong>2011.</strong> <strong>Come</strong> <strong>eliminarlo</strong>!<br />
di Felice Cosentino (pubblicato il 12.9.2011)<br />
L’<strong>Helicobacter</strong> <strong>Pylori</strong> (HP) terrorizza ancora molte persone che considerano tale batterio<br />
come la causa di tutti i loro mali, rifer<strong>it</strong>i all’esofago, stomaco ed .. altro ! E poi, come si<br />
trasmette l’HP ? E se si bacia un persona infetta si trasmette il batterio ? E se lo eliminiamo<br />
possiamo reinfettarci ? Domande che fino ad un certo punto sembrano banali, ma che<br />
indicano l’esigenza dei pazienti di conoscere in modo chiaro i reali rischi dell’infezione<br />
dell’HP.<br />
Dalla sua identificazione nel 1983, sono stati compiuti molti passi nella conoscenza<br />
dell’<strong>Helicobacter</strong>, del sul hab<strong>it</strong>at, del suo sviluppo, dei danni che può determinare, delle<br />
modal<strong>it</strong>à per “scovarlo” e delle terapie per “annientarlo”.<br />
E’ ben noto che circa il 50% della popolazione mondiale è infettata dall’HP. Nei paesi<br />
occidentali la sua prevalenza è in fase di evidente diminuzione, mentre è ben presente nei<br />
paesi in via di sviluppo (America latina, Africa) dove sussistono condizioni di scarsa igiene<br />
ambientale, povertà, sovraffollamento e convivenza con persone infette. Ciò è facilmente<br />
comprensibile considerando che l’H. <strong>Pylori</strong> si trasmette sostanzialmente per via oro-fecale ed<br />
oro-orale.
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<strong>Come</strong> si trasmette<br />
La trasmissione avviene mediante ingestione di alimenti (ortaggi, verdura) contaminati<br />
dalle feci umane e non adeguatamente lavati oppure da una bocca ad un'altra, generalmente<br />
attraverso l’ ingestione di bevande (esempio: bere dalla stessa bottiglia). Si é ipotizzato che<br />
il batterio possa giungere nella cav<strong>it</strong>à orale attraverso il rigurg<strong>it</strong>o o il vom<strong>it</strong>o e che, ad ogni<br />
modo, la bocca sarebbe solo un serbatoio trans<strong>it</strong>orio, in cui l'H.pylori non potrebbe vivere a<br />
lungo. Ecco per cui anche tra partners la trasmissione attraverso il bacio é stata dimostrata<br />
essere insignificante.<br />
Anche la via “sessuale” non è grad<strong>it</strong>a all’H <strong>Pylori</strong> come anche si può stare tranquilli di non<br />
infettarsi attraverso trasfusioni di sangue e derivati, gli animali domestici (cani e gatti), le cure<br />
dentarie, i tatuaggi o gli esami endoscopici ed in genere con tutte le altri attiv<strong>it</strong>à strumentali<br />
con dispos<strong>it</strong>ivi disinfettati.<br />
Nella grande maggioranza dei casi l’infezione si contrae in età giovanile (asilo, scuola,<br />
caserme) mentre è molto più raro il contagio nell’età adulta.<br />
Quali danni determina<br />
L’HP ha trovato il suo luogo ideale nell'ambiente acido dello stomaco. Qui si infiltra nella<br />
mucosa gastrica provocando in breve tempo una “gastr<strong>it</strong>e”, ossia un’infiammazione cronica.<br />
Nella maggior parte dei pazienti (80-85%) l’invasione dell’HP, comunque, è del tutto<br />
asintomatica o determina una minima sintomatologia gastrica; in altri invece l’infezione è<br />
responsabile di una sintomatologia molto importante con bruciori e dolori gastrici, nausea,<br />
vom<strong>it</strong>o, eruttazioni, reflusso gastroesofageo. Una sintomatologia che peggiora dopo i pasti e<br />
che diminuisce con l’assunzione di antiacidi o di cibo. Dalla sintomatologia si passa al danno<br />
mucoso con formazioni di ulcere nello stomaco e nel duodeno (foto 1). In alcuni soggetti<br />
predisposti l’infezione da HP può stimolare l’insorgenza di un linfoma dello stomaco a<br />
basso grado di malign<strong>it</strong>à e del cancro gastrico. Per dare la giusta dimensione del problema<br />
l’HP aumenta il rischio di cancro dello stomaco tanto quanto fumare 10 sigarette al giorno<br />
aumenta il rischio di cancro al polmone.
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Foto 1: Ulcera gastrica<br />
Studi recenti hanno dimostrato che questa infezione può avere un ruolo anche in particolari<br />
forme di anemia da carenza di ferro ed in alcune forme di piastrinopenia autoimmune.<br />
Resta, invece, incerto il ruolo dell’ H. pylori nelle malattie cardiache, allergie, acne rosacea,<br />
cefalea ed altre malattie extra-digestive.<br />
I test per fare la diagnosi<br />
Esistono test invasivi e non invasivi. Per quanto riguarda i test non invasivi, il più semplice e<br />
il più efficace è il test del respiro (Urea Breath Test - UBT), effettuato somministrando<br />
oralmente dell'urea marcata con un isotopo e misurandone la concentrazione nell'aria<br />
respirata, emessa soffiando in una provetta. Altro test non invasivo è la ricerca della<br />
presenza nelle feci dell’ antigene fecale (HpSA). Purtroppo con tale test non è raro il<br />
verificarsi di falsi negativi (5-8 % dei casi), ossia il test può risultare negativo nonostante la<br />
presenza del batterio.<br />
Un test che ha perso valore è la ricerca sierologica (esame del sangue) di H. pylori che è<br />
considerata scarsamente attendibile e non deve essere utilizzata nella pratica clinica per fare<br />
la diagnosi di infezione o il controllo dopo la terapia.<br />
Il test invasivo è rappresentato dalla gastroscopia con biopsie dello stomaco (antro e fondo)<br />
sia per la ricerca rapida dell’infezione con un test specifico (test all’ureasi) che per la ricerca<br />
attraverso l’esame istologico. Il vantaggio dell’esame istologico è quello di fornire<br />
informazioni non solo sulla presenza dell’infezione, ma anche sullo stato della mucosa<br />
gastrica (gastr<strong>it</strong>e, metaplasia, ecc.). Le biopsie gastriche possono essere utilizzate anche<br />
per eventuale esame colturale per testare la sensibil<strong>it</strong>à dell’HP agli antibiotici. L’esame<br />
colturale, comunque, non è facilmente disponibile.
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Prima di effettuare un qualsiasi test per la ricerca dell’HP (gastroscopia, UBT o test<br />
fecale) è necessario interrompere il trattamento con gli inib<strong>it</strong>ori di pompa (omeprazolo,<br />
lansoprazolo, pantoprazolo,rabeprazolo, esomeprazolo), e l’eventuale terapia antibiotica,<br />
almeno 4 settimane prima.<br />
Quali pazienti trattare?<br />
Poiché nella grande maggioranza dei casi l’H. <strong>Pylori</strong> non determina alcun quadro clinico non<br />
c’è assoluta indicazione ad effettuare in modo indiscriminato il test se non in s<strong>it</strong>uazioni che<br />
sono state ormai ben defin<strong>it</strong>e.<br />
<strong>Come</strong> già detto, l’infezione dell’H.<strong>Pylori</strong> cost<strong>it</strong>uisce un cofattore rilevante nello sviluppo di tre<br />
importanti malattie gastrointestinali: l’ulcera gastrica o duodenale (che si sviluppa nell’1-10%<br />
dei pazienti HP pos<strong>it</strong>ivi); il cancro gastrico (0,1-3%) e il linfoma gastrico ( < 0,01%).<br />
L’eradicazione del batterio viene quindi indicata in presenza di ulcere gastriche e/o<br />
duodenali, linfoma gastrico, nei familiari di I grado dei pazienti con cancro gastrico e nei<br />
pazienti operati di cancro gastrico superficiale.<br />
Il trattamento è anche indicato nell’anemia sideropenica (solo dopo aver escluse altre<br />
cause) e nella piastrionopenia autoimmune (solo dopo aver escluse altre cause). L’effettiva<br />
associazione di H. <strong>Pylori</strong> con l’anemia sideropenica o la piastrinopenia autoimmune deve<br />
essere stabil<strong>it</strong>a in centri specialistici.<br />
L’eradicazione dell’HP comporta una guargione defin<strong>it</strong>iva dell’ ulcera gastrica e<br />
duodenale in oltre l’80-90 % dei pazienti, e l’arresto della progressione della gastr<strong>it</strong>e<br />
atrofica. Ci sono, invece, poche evidenze sulla regressione della metaplasia intestinale e<br />
della stessa gastr<strong>it</strong>e atrofica. Ottimi risultati si hanno anche nei confronti del linfoma<br />
gastrico MALT (o maltoma cioe' Mucosal Associated Lymphoid Tissue ovvero tessuto<br />
linfoide associato alle mucose): l’eliminazione dell’HP consente la scomparsa del quadro<br />
istologico in gran parte (80%) dei casi.<br />
Non c’è, invece, alcun ruolo dell’HP nei pazienti con reflusso gastroesofageo, il quale è<br />
legato ad altri meccanismi (ernia iatale, ecc.), per cui non c’è indicazione ad eliminare il<br />
batterio nei pazienti con tale patologia.<br />
Nei pazienti con dispepsia i cr<strong>it</strong>eri di Maastricht III raccomandano la strategia del “test and<br />
treat”, ossia la ricerca dell’HP con tecniche non invasive e il suo trattamento in caso di<br />
pos<strong>it</strong>iv<strong>it</strong>à con il razionale di eliminare la gastr<strong>it</strong>e cronica associata e l' eventuale ulcera che<br />
potrebbe coesistere. Sembra, comunque, che nella dispepsia funzionale i benefici<br />
dell'eradicazione siano modesti (50% contro il 36% de pazienti trattati con placebo).
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Alcune metanalisi, inoltre, hanno dimostrato che si devono trattare almeno 15 pazienti con<br />
dispepsia per avere risposta pos<strong>it</strong>iva in un soggetto. Comunque, nelle aree dove la<br />
prevalenza dell’H. <strong>Pylori</strong> è bassa (< 20%) il “test and treat” non è consigliabile.<br />
E’ ragionevole, quindi, nel soggetto sotto i 45 anni, senza sintomi di “allarme” procedere<br />
con un trattamento empirico con antisecretivi e solo in caso di insuccesso procedere alla<br />
ricera dell’HP e del suo trattamento in caso di pos<strong>it</strong>iv<strong>it</strong>à. Mentre per pazienti con sintomi di<br />
allarme (perd<strong>it</strong>a di peso, anemizzazione, vom<strong>it</strong>o persistente, ecc.) o per pazienti sopra i 45<br />
anni, l’esofago-gastro-diuodenoscopia è r<strong>it</strong>enuta necessaria.<br />
Quale terapia attuare?<br />
Le terapie attualmente indicate sono le “triplici terapie” e la “terapia sequenziale”.<br />
Le triplici terapie comprendono un’antisecretivo (omeprazolo 20 mg, lansoprazolo 30mg,<br />
pantoprazolo 40mg, rabeprazolo 20mg, esomeprazolo 20mg) associato alla clar<strong>it</strong>romicina ed<br />
all’amoxicillina o al metronidaziono (o tinidazolo), da somministrare per 7-14 giorni. Questa<br />
ampia variabil<strong>it</strong>à, dai 7 ai 14 giorni, è legata al maggior efficacia dell’eradicazione con una<br />
più lunga terapia. La maggior parte degli autori indica giorni 10 di trattamento eradicante.<br />
La terapia sequenziale, della durata di 10 giorni, è una nuova terapia che in numerosi<br />
studi multicentrici <strong>it</strong>aliani si è dimostrata superiore alla triplice terapia con tassi di guarigione<br />
superiori al 90%. Tale terapia consiste in una duplice terapia (antisecretivo + amoxicillina) da<br />
somministrare per 5 giorni segu<strong>it</strong>a da una triplice terapia (antisecretivo + clar<strong>it</strong>romicina +<br />
tinidazolo) per i successivi 5 giorni. La terapia sequenziale è risultata essere più efficace<br />
delle triplici terapie<br />
In caso di fallimento delle terapie di prima scelta o in presenza di una resistenza alla<br />
clar<strong>it</strong>romicina il medico specialista può fare affidamento a differenti schemi di triplice terapia<br />
che contemplano l’impiego anche della levofloxacina e rifabutina.<br />
Ultima possibil<strong>it</strong>à, nella ricerca di una terapia idonea in soggetti in cui l’eradicazione è<br />
r<strong>it</strong>enuta indispensabile (ulcera gastrica, linfoma gastrico), è l’ esame colturale su prelievi<br />
bioptici, esegu<strong>it</strong>i per via endoscopica, per testare l’antibiotico più appropriato.
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Terapie di prima scelta<br />
Triplice terapia per 7-14 giorni<br />
• IPP (a scelta fra: omeprazolo 20 mg, lansoprazolo 30mg, pantoprazolo 40mg,<br />
rabeprazolo 20mg, esomeprazolo 20mg) 1 dose 2 volte al giorno<br />
• Amoxicillina 1 g., 2 volte al giorno<br />
• Clar<strong>it</strong>romicina 500 mg, 2 volte al giorno<br />
Terapia sequenziale<br />
Giorni 1-5<br />
• IPP (a scelta fra: omeprazolo 20 mg, lansoprazolo 30mg, pantoprazolo 40mg,<br />
rabeprazolo 20mg, esomeprazolo 20mg) 1 dose 2 volte al giorno<br />
• Amoxicillina 1 g., 2 volte al giorno<br />
Giorni 6-10<br />
• IPP (a scelta fra: omeprazolo 20 mg, lansoprazolo 30mg, pantoprazolo 40mg,<br />
rabeprazolo 20mg, esomeprazolo 20mg) 1 dose 2 volte al giorno<br />
• Tinidazolo 500 mg, 2 volte al giorno<br />
• Clar<strong>it</strong>romicina 500 mg, 2 volte al giorno<br />
Terapia di seconda scelta per 7-14 giorni<br />
A)<br />
• IPP (a scelta fra: omeprazolo 20 mg, lansoprazolo 30mg, pantoprazolo 40mg,<br />
rabeprazolo 20mg, esomeprazolo 20mg) 1 dose 2 volte al giorno<br />
• Amoxicillina 1 g., 2 volte al giorno<br />
• Metronidazolo o Tinidazolo, 500mg due volte al giorno<br />
B)<br />
• IPP (a scelta fra: omeprazolo 20 mg, lansoprazolo 30mg, pantoprazolo 40mg,<br />
rabeprazolo 20mg, esomeprazolo 20mg) 1 dose 2 volte al giorno<br />
• Amoxicillina 1 g., 2 volte al giorno<br />
• Levofloxacina 500 mg, 2volte al giorno
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C)<br />
• IPP (a scelta fra: omeprazolo 20 mg, lansoprazolo 30mg, pantoprazolo 40mg,<br />
rabeprazolo 20mg, esomeprazolo 20mg) 1 dose 2 volte al giorno<br />
• Amoxicillina 1 g., 2 volte al giorno<br />
• Rifabutina 150 mg, 2 comp. al mattino<br />
In tutte le terapie per curare H. pylori l’inib<strong>it</strong>ore di pompa deve essere assunto a stomaco<br />
vuoto (almeno mezz’ora prima di colazione e mezz’ora prima di cena) mentre gli antibiotici<br />
vanno assunti sub<strong>it</strong>o dopo la colazione e la cena per il periodo di tempo prescr<strong>it</strong>to.<br />
<strong>Come</strong> accertare l’avvenuta scomparsa dell’HP<br />
E’ indispensabile accertarsi dell’avvenuta eradicazione soprattutto nei pazienti con ulcera<br />
gastrica o linfoma dello stomaco e in pazienti con resezione gastrica per cancro superficiale.<br />
Il controllo dell’infezione si può effettuare con l’ UBT o il test fecale. Quest’ultimo, tuttavia,<br />
risulta essere meno accurato, soprattutto se non è di tipo monoclonale. La gastroscopia deve<br />
essere ripetuta solo nei casi di ulcera gastrica o di linfoma dello stomaco.<br />
Per fare correttamente il controllo dell’ H. pylori è necessario interrompere i farmaci<br />
antisecretivi (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo, esomeprazolo), ed<br />
eventuali antibiotici, almeno 4 settimane prima di eseguire qualsiasi test (gastroscopia,<br />
UBT o test fecale).<br />
C’è la possibil<strong>it</strong>à di reinfezione dopo la cura?<br />
La probabil<strong>it</strong>à che l’infezione r<strong>it</strong>orni è molto bassa. Si stima, infatti, che la reinfezione si<br />
verifica in circa l’1% dei pazienti per anno. Quindi, dopo aver correttamente dimostrato la<br />
scomparsa dell’infezione in segu<strong>it</strong>o alla terapia antibiotica, non sono necessari ulteriori<br />
controlli per la ricerca di H. pylori negli anni successivi.