PREVENZIONE_TABAGISMO_slide relatori - Medio Friuli
PREVENZIONE_TABAGISMO_slide relatori - Medio Friuli
PREVENZIONE_TABAGISMO_slide relatori - Medio Friuli
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Azienda Ospedaliera Universitaria<br />
S.Maria della Misericordia di Udine<br />
ASS n. 4<br />
“ <strong>Medio</strong> <strong>Friuli</strong>”<br />
LOTTA AL <strong>TABAGISMO</strong> NEL POLO SANITARIO UDINESE<br />
4.10.2012<br />
LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI<br />
FUMO CORRELATE<br />
Dr Duilio Tuniz<br />
Cardiologia Riabilitativa<br />
IMFR-Udine<br />
ASS n. 4 <strong>Medio</strong> <strong>Friuli</strong>
Epidemiologia<br />
♦ Principale causa prevenibile di<br />
morte<br />
1 morte su 5 è riconducibile agli<br />
effetti del fumo<br />
♦ Il più importante elemento di<br />
contributo alla morte in età<br />
giovanile<br />
♦ Il più importante fattore di spesa<br />
sanitaria evitabile<br />
JAMA 1993;270:2207
FUMO E RISCHIO CARDIOVASCOLARE<br />
♥<br />
♥<br />
♥<br />
♥<br />
♥<br />
Evidenze epidemiologiche per il fumo attivo<br />
Danni cardiovascolari da fumo<br />
Le carte italiane del rischio CV<br />
(Progetto Cuore)<br />
Evidenze epidemiologiche per il fumo<br />
passivo<br />
Il personale sanitario e la riduzione del<br />
rischio da fumo
FUMO E RISCHIO CARDIOVASCOLARE<br />
♥<br />
♥<br />
♥<br />
♥<br />
♥<br />
Evidenze epidemiologiche per il fumo attivo<br />
Danni cardiovascolari da fumo<br />
Le carte italiane del rischio CV<br />
(Progetto Cuore)<br />
Evidenze epidemiologiche per il fumo<br />
passivo<br />
I medici e la riduzione del rischio da fumo
IL FUMO AUMENTA:<br />
100% il rischio di: 300%<br />
il rischio di:<br />
>300%<br />
il rischio di:<br />
400% il<br />
rischio di:<br />
coronaropatie<br />
ictus<br />
impotenza<br />
morte per<br />
coronaropatia<br />
non<br />
diagnosticata<br />
arteriopatia<br />
periferica<br />
aneurisma<br />
aortico<br />
WHO – The Atlas heart disease and stroke - 2004
FUMO ATTIVO:<br />
EVIDENZE EPIDEMIOLOGICHE<br />
INTERHEART<br />
il più recente megastudio pubblicato<br />
15.152 casi e 14.820 controlli di entrambi i<br />
sessi, di tutti i continenti e i maggiori gruppi<br />
etnici (razze), di tutte le età (6% < 40 anni)
Rischio di infarto del miocardio<br />
in rapporto al consumo di sigarette<br />
STUDIO INTERHEART<br />
Lancet 2004; 364: 937
Rischio di infarto del miocardio<br />
in rapporto alla presenza di altri fattori<br />
Fumo diabete ipert lipidi 1+2+1 tutti 4 + obes +stress tutti<br />
1 2 3<br />
STUDIO INTERHEART<br />
Lancet 2004; 364: 937
Rischio di infarto del miocardio<br />
in rapporto fumo ed età<br />
STUDIO INTERHEART<br />
Lancet 2006; 368: 647
I danni provocati dal tabacco<br />
sull'organismo femminile sono 5<br />
volte più gravi.<br />
Studio su 1.694 uomini e 1.893 donne di<br />
cinque Paesi (Italia, Francia, Svezia,<br />
Finlandia e Paesi Bassi),<br />
E.Tremoli e Coll, Congresso della Società<br />
Europea di Cardiologia , Parigi agosto 2011
FUMO ATTIVO:<br />
EVIDENZE EPIDEMIOLOGICHE<br />
I VANTAGGI DI SMETTERE DI FUMARE<br />
Dopo un anno di astinenza<br />
il rischio coronarico<br />
si riduce del 50%<br />
(Jorenby DE. Circulation. 2001;104: e51-e52)
FUMO ATTIVO: EVIDENZE EPIDEMIOLOGICHE<br />
I VANTAGGI DI SMETTERE DI FUMARE
FUMO ATTIVO:<br />
EVIDENZE EPIDEMIOLOGICHE<br />
I VANTAGGI DI SMETTERE DI FUMARE<br />
SOPRAVVIVENZA<br />
Chi smette di fumare prima dei 50 anni dimezza il rischio di<br />
morire nei successivi 15 anni rispetto a chi continua a fumare<br />
(Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. 1990;39:2-10)
FUMO ATTIVO:<br />
EVIDENZE EPIDEMIOLOGICHE<br />
I VANTAGGI DI SMETTERE DI FUMARE<br />
SOPRAVVIVENZA<br />
dati follow-up a 50 anni su 34439 medici inglesi<br />
(Doll R et al BMJ 2004; 328: 1529-33)<br />
• chi smette di fumare a 55-64 anni guadagna circa 3 anni di<br />
aspettativa di vita<br />
• chi smette di fumare a 45-54 anni guadagna circa 6 anni di<br />
aspettativa di vita<br />
• chi smette di fumare a 35-44 anni guadagna circa 9 anni di<br />
aspettativa di vita<br />
• chi smette di fumare a 25-34 ha un’aspettativa di vita paragonabile<br />
a chi non ha mai fumato
Primary and Secondary Prevention:<br />
Decline in Coronary Heart Disease Mortality. 1981-2000<br />
Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.<br />
Unal, B. et al. BMJ 2005;331:614
A Very Powerful<br />
Intervention<br />
Smoking<br />
Cessation<br />
Intervention…<br />
Reduction in<br />
Mortality<br />
36%<br />
Statin Therapy 29%<br />
Beta-BlockersBlockers 23%<br />
ACE Inhibitors 23%<br />
Aspirin 15%<br />
Critchley JA, Capewell S. JAMA;2003;290:86-9797
EUROASPIRE I - II<br />
EUROASPIRE<br />
European Heart Journal (2001) 22, 554–572<br />
Popolazione studiata: pazienti coronaropatici<br />
Obiettivo:<br />
Valutare l’aderenza alle raccomandazioni per la<br />
prevenzione coronarica dopo la dimissione<br />
dall’ospedale<br />
10<br />
© European Society of Cardiology ESC
% fumo* all’intervista (dopo 6 mesi)<br />
EUROASPIRE<br />
BEL/GHE<br />
CZE/PP<br />
FIN/KUO<br />
FRA/LLRT<br />
GER/MUNS<br />
GRE/ATCI<br />
HUN/BUD<br />
IRE/DUB<br />
ITA/TV<br />
NET/ROT<br />
POL/CRA<br />
SLO/LJU<br />
SPA/BAR<br />
SWE/MAL<br />
UK/HL<br />
ALL<br />
23<br />
19<br />
22<br />
24<br />
17<br />
25<br />
30<br />
26<br />
15<br />
28<br />
18<br />
15<br />
18<br />
21<br />
18<br />
21<br />
BELGIO<br />
Per centro<br />
REPUBBLICA CECA<br />
FINLANDIA<br />
FRANCIA<br />
GERMANIA<br />
GRECIA<br />
UNGHERIA<br />
IRLANDA<br />
ITALIA<br />
OLANDA<br />
POLONIA<br />
SLOVENIA<br />
SPAGNA<br />
SVEZIA<br />
REGNO UNITO<br />
TUTTI<br />
Totale = 5.556 pazienti<br />
Il 21% degli<br />
Europei continua<br />
a fumare dopo<br />
un evento acuto<br />
coronarico!<br />
0 20 40 60 80 100<br />
* autoriferito e/o CO nell’aria espirata > 10 ppm European Heart Journal (2001) 22, 16 554–572
Predictors of Smoking Cessation After a<br />
Myocardial Infarction<br />
The Role of Institutional Smoking Cessation Programs in Improving Success<br />
N. Dawood, MD, et al. for the PREMIER Registry Investigators<br />
Arch Intern Med. 2008;168(18):1961-1967.<br />
Studio prospettico effettuato in 19 centri<br />
statunitensi su 639 pazienti fumatori al<br />
momento dell’evento infartuale.<br />
A distanza di sei mesi, il numero di<br />
pazienti che avevano smesso di fumare<br />
era pari a 297 (46% 46%).
Adherence to lifestyle<br />
advice about diet, exercise<br />
and smoking cessation<br />
Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini<br />
P. et al.<br />
Association of diet, exercise, and smoking<br />
modification with risk of early cardiovascular<br />
events after acute coronary syndromes.<br />
Circulation 2010; 121: 750-758758
Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P. et al. Association of diet, exercise, and smoking<br />
modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes.<br />
Circulation 2010; 121: 750-758758<br />
I pazienti che continuano a fumare e non sono<br />
aderenti alle indicazioni su dieta ed esercizio fisico<br />
presentano un incremento di 4 volte del rischio di<br />
incorrere in nuovi eventi (infarto, ictus, morte).
Predictors of Smoking Cessation After a<br />
Myocardial Infarction<br />
The Role of Institutional Smoking Cessation Programs in Improving Success<br />
N. Dawood, MD, et al. for the PREMIER Registry Investigators<br />
Arch Intern Med. 2008;168(18):1961-1967<br />
La semplice indicazione di smettere di fumare da<br />
parte degli operatori sanitari non risultava<br />
associata con un’interruzione dell’abitudine;<br />
<br />
Le probabilità di interrompere il fumo erano<br />
maggiori fra i pazienti indirizzati al momento<br />
della dimissione a una riabilitazione cardiaca o ai<br />
quali veniva offerto un programma di<br />
sospensione del fumo durante il ricovero.
FUMO E RISCHIO CARDIOVASCOLARE<br />
♥<br />
♥<br />
♥<br />
♥<br />
♥<br />
♥<br />
Evidenze epidemiologiche per il fumo attivo<br />
Danni cardiovascolari da fumo<br />
Le carte italiane del rischio CV<br />
(Progetto Cuore)<br />
Evidenze epidemiologiche per il fumo<br />
passivo<br />
I medici e la riduzione del rischio da fumo<br />
Il tempo dell’azione
Equilibrio tra i fattori endoteliali con<br />
FATTORI VASODILATATORI<br />
NO<br />
PGI 2<br />
EDHF<br />
INIBITORI<br />
DELLA CRESCITA<br />
NO<br />
+<br />
+<br />
effetto opposto<br />
VASO<br />
SANGUIGNO<br />
+<br />
+<br />
FATTORI<br />
VASOCOSTRITTORI<br />
Endotelina<br />
TXA 2<br />
PGH 2<br />
O 2 -<br />
Ang II<br />
PROMOTORI<br />
DELLA CRESCITA<br />
Endotelina<br />
TXA 2<br />
O 2 -<br />
Ang II
DANNO CARDIOVASCOLARE<br />
DA FUMO<br />
J Am Coll Cardiol 2004;43:1731–7<br />
Corrente principale<br />
Corrente laterale<br />
Fumo attivo<br />
Fumo passivo<br />
Fase particolata<br />
Fase gassosa<br />
Componenti del fumo di sigaretta<br />
depositati nei polmoni (> 4000 composti)<br />
Radicali liberi direttamente<br />
dai componenti<br />
del fumo di sigaretta<br />
Attivazione delle sorgenti<br />
endogene di radicali liberi ?<br />
(eNOS disaccoppiata, xantina<br />
ossidasi, catena respiratoria<br />
mitocondriale)<br />
Attivazione di<br />
neutrofili., monociti<br />
piastrine, cellule T<br />
Generazione o<br />
biodisponibilità NO<br />
Stress ossidativo<br />
(O 2— , H 2 O 2 , ONOO — )<br />
citochine<br />
Attivazione dei<br />
Geni infiammatori<br />
Disfunzione<br />
vasomotoria<br />
Fattori protrombotici<br />
& Fattori<br />
fibrinolitici<br />
Attivazione<br />
leucociti e<br />
piastrine<br />
Perossidazione<br />
lipidi<br />
Molecole<br />
infiammatorie<br />
e di<br />
adesione<br />
Proliferazione<br />
cellule muscolari<br />
lisce<br />
Inizio e progressione della<br />
malattia aterotrombotica<br />
Predisposizione genetica<br />
e altri fattori di rischio<br />
cardiovascolari, inclusa<br />
l’insulino-resistenza
FUMO E RISCHIO CARDIOVASCOLARE<br />
J Am Coll Cardiol 2004;43:1731–7<br />
COMPONENTI del FUMO con possibile significato aterogeno:<br />
Monossido di carbonio (CO)<br />
Idrocarburi aromatici policiclici<br />
Nicotina<br />
Radicali liberi
FUMO E RISCHIO CARDIOVASCOLARE<br />
J Am Coll Cardiol 2004;43:1731–7<br />
COMPONENTI<br />
DEL FUMO<br />
Contenuto<br />
in radicali liberi<br />
Fase particolata (8%):<br />
Fase gassosa (92%):<br />
> 10 17 radicali liberi / g<br />
(persistenza: ore-mesi)<br />
> 10 15 radicali liberi / aspirazione<br />
(persistenza: secondi)
Il fumo produce LDL ossidate,<br />
piccole e dense<br />
LDL: 15 distinte sottoclassi<br />
Due fenotipi LDL primari (A e B)<br />
Tipo A: costituito sopratutto<br />
LDL più grandi e galleggianti<br />
Tipo B: più aterogeno,<br />
costituito revalentemente da<br />
LDL piccole e dense<br />
Eur Heart J 1998;19(Suppl A):A24-A30.<br />
Circulation 1996;94:2351-4.<br />
J Am Coll Cardiol 2004;43:1731–7<br />
FUMO<br />
Più grandi<br />
e meno dense<br />
A<br />
B<br />
Più piccole e<br />
più dense
la NICOTINA aumenta<br />
• frequenza<br />
cardiaca<br />
• pressione<br />
arteriosa<br />
mediante:<br />
•attivazione dei gangli ortosimpatici<br />
•stimolazione surrenalica<br />
•stimolazione barocettori<br />
J Am Coll Cardiol 2004;43:1731–7
FUMO E RISCHIO CARDIOVASCOLARE<br />
♥<br />
♥<br />
♥<br />
♥<br />
♥<br />
♥<br />
Evidenze epidemiologiche per il fumo attivo<br />
Danni cardiovascolari da fumo<br />
Le carte italiane del rischio CV<br />
(Progetto Cuore)<br />
Evidenze epidemiologiche per il fumo<br />
passivo<br />
I medici e la riduzione del rischio da fumo<br />
Il tempo dell’azione
Uomo<br />
Chi dei due seguenti soggetti è a rischio<br />
maggiore?<br />
Fumo, si-no<br />
50 anni 50 anni<br />
No Si (es. 5 sig/die<br />
die)<br />
Colesterolo, mg/dl 250 220<br />
HDL, mg/dl 40 38<br />
PAS, mmHg 110 130<br />
Diabete, si-no<br />
Tratt. ipertensione, si-no<br />
No<br />
No<br />
No<br />
No<br />
Rischio MCV, % in 10<br />
anni<br />
? ?
Chi dei due seguenti soggetti è a rischio<br />
maggiore?<br />
Uomo<br />
50 anni 50 anni<br />
Fumo, si-no<br />
No<br />
Si<br />
Colesterolo, mg/dl 250 220<br />
HDL, mg/dl 40 38<br />
PAS, mmHg 110 130<br />
Diabete, si-no<br />
Tratt. ipertensione, si-no<br />
No<br />
No<br />
No<br />
No<br />
Rischio MCV, % in 10<br />
anni<br />
3,3 5,9
Chi dei due seguenti soggetti è a rischio<br />
maggiore?<br />
Uomo<br />
50 anni 50 anni<br />
Fumo, si-no<br />
No<br />
No da 1 anno<br />
Colesterolo, mg/dl 250 220<br />
HDL, mg/dl 40 38<br />
PAS, mmHg 110 130<br />
Diabete, si-no<br />
Tratt. ipertensione, si-no<br />
No<br />
No<br />
No<br />
No<br />
Rischio MCV, % in 10<br />
anni<br />
3,3 3,6
Ital Heart J. 2004; 5(suppl.3):94S-101S<br />
Primo<br />
cinquantenne<br />
Secondo<br />
cinquantenne
Ital Heart J. 2004; 5(suppl.3):94S-101S<br />
Primo<br />
cinquantenne<br />
Secondo<br />
cinquantenne<br />
se ha smesso<br />
da 1 anno
FUMO E RISCHIO CARDIOVASCOLARE<br />
♥<br />
♥<br />
♥<br />
♥<br />
♥<br />
Evidenze epidemiologiche per il fumo attivo<br />
Danni cardiovascolari da fumo<br />
Le carte italiane del rischio CV<br />
(Progetto Cuore)<br />
Evidenze epidemiologiche per il fumo<br />
passivo<br />
I medici e la riduzione del rischio da fumo
Altri effetti del fumo passivo
FUMO PASSIVO:<br />
EVIDENZE EPIDEMIOLOGICHE<br />
>5.000 infarti sono dovuti al fumo passivo<br />
ogni anno in Italia.<br />
Forastiere F, et al. .Valutazione quantitativa dell’impatto sanitario dell’esposizione a fumo passivo in Italia.
Effetti cardiovascolari<br />
Fumo passivo sul lavoro e a casa (M e F)<br />
• morbilità e mortalità per cardiopatia<br />
ischemica (evidenza sufficiente) :<br />
⇑ rischio 25-30%<br />
• accidenti ischemici cerebrali ed aterosclerosi<br />
(evidenza suggestiva ma non sufficiente)
Alterazioni endoteliali e piastriniche per<br />
esposizioni anche di breve durata (30’)
Fumo passivo: danni endoteliali<br />
Microfotografie al microscopio<br />
elettronico di sezioni carotidee<br />
di ratto dopo 6 settimane di<br />
esposizione ad aria filtrata (A) e<br />
a fumo passivo (B-D).<br />
A: cellule endoteliali normali,<br />
con giunture intatte che non<br />
espongono la membrana basale<br />
(BL).<br />
B: vacuolo anomalo (V) ripieno<br />
di materiale flocculento.<br />
C: evidente danno cellulare con<br />
rottura giunzioni (*) ed<br />
esposizione membrana basale.<br />
D: fibre e microtubuli anomali in<br />
citoplasma endotelio.<br />
AJP – Heart 2002; 283:591-597.
FUMO E RISCHIO CARDIOVASCOLARE<br />
♥<br />
♥<br />
♥<br />
♥<br />
♥<br />
Evidenze epidemiologiche per il fumo attivo<br />
Danni cardiovascolari da fumo<br />
Le carte italiane del rischio CV<br />
(Progetto Cuore)<br />
Evidenze epidemiologiche per il fumo<br />
passivo<br />
Il personale sanitario e la riduzione del<br />
rischio da fumo
I medici e la riduzione del rischio da fumo<br />
Oncologo<br />
Chirurgo<br />
MEDICO DI<br />
MED. GEN.<br />
Pneumologo<br />
Cardiologo<br />
Diabetologo<br />
FUMO<br />
Neurologo<br />
Gastroenterologo<br />
Angiologo<br />
Farmacologo<br />
Psichiatra<br />
Psicologo
“Esiste<br />
una forte evidenza che ... il consiglio<br />
di un operatore sanitario, il counselling<br />
individuale e di gruppo ed i trattamenti<br />
farmacologici per la dipendenza da nicotina<br />
... sono efficaci sia se forniti nei luoghi di<br />
lavoro che altrove”<br />
Moher et al., 2005
FUMO E RISCHIO CARDIOVASCOLARE:<br />
I MESSAGGI CHIAVE<br />
♥ Il fumo attivo e passivo sono direttamente nocivi<br />
sull’apparato cardiovascolare<br />
♥ Il fumo attivo è un fattore di rischio indipendente per incidenza<br />
e recidive di malattia cardiovascolare aterosclerotica. Il sesso<br />
femminile pare essere più a rischio.<br />
♥ Le carte ed il punteggio del rischio CV (Progetto Cuore)<br />
considerano la categoria dei fumatori (> 1 sigaretta/die<br />
o<br />
smesso da meno di un anno) in cui il rischio aumenta<br />
notevolmente.<br />
♥ Smettere di fumare ha effetti positivi sull’apparato CV<br />
talora maggiori di terapie farmacologiche.<br />
♥ Tutti i medici ed il personale sanitario possono acquisire una<br />
competenza anti-fumo che, se diffusa, può contribuire alla<br />
salute della comunità.
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