Il referto - Aicod

Parma 28 Maggio 2011
Corso di Risonanza Magnetica
IL REFERTO
Pietro Panizza
UO Radiologia
H S.Raffaele
- Milano

IL REFERTO:
la Risonanza Magnetica
INTERLOCUTORI
DONNA
MEDICO DI MED. GENERALE/GINECOLOGO
MEDICO SPECIALISTA
GIUDICE

IL REFERTO:
la Risonanza Magnetica
INTERLOCUTORI
- LIVELLO CULTURALE DONNA
- INFORMAZIONI RICHIESTE
- CONTENZIOSI MEDICO LEGALI *
* RAPPORTO MEDICO/MEDICO

IL REFERTO:
la Risonanza Magnetica
LA COMUNICAZIONE NEI SUOI ASPETTI
RISPETTO
DONNA/CATEGORIA PROFESSIONALE
INFORMAZIONE & CONSENSO
REFERTO
APPROFONDIMENTI/CONTROLLI
CONSEGNA REFERTO ISTOLOGICO

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la Risonanza Magnetica
CONSENSO INFORMATO RM
Gentile Signora/e,
grazie per aver scelto il San Raffaele per sottoporsi a RISONANZA MAGNETICA della
MAMMELLA.
Poiché riteniamo che questo esame meriti la dovuta attenzione, Le chiediamo di collaborare,
fornendoci alcune informazioni circa la Sua storia clinica ed il motivo per il quale Le è stato
suggerito di sottoporsi a Risonanza Magnetica della mammella.. Da parte nostra Le assicuriamo
il massimo impegno affinché l’esame risulti meno gravoso possibile.
IL PORTATORE DI PACEMAKER PER NESSUN MOTIVO PUO’ ESSERE SOTTOPOSTO
ALL’ESAME DI RISONANZA MAGNETICA DELLA MAMMELLA.
In caso di GRAVIDANZA o presenza di CLIPS e PROTESI METALLICHE è opportuno
contattare preventivamente il Medico Radiologo che seguirà l’esame.
Per procedere all’esame sarà fatta coricare, prona, su apposito lettino che verrà introdotto
all’interno dell’apparecchiatura, con il seno appoggiato in due apposite coppe. L’esame non
comporta dolore, ma può essere disagevole per il rumore dell’apparecchio.

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CONSENSO INFORMATO RM
Talora possono verificarsi episodi di claustrofobia. In questo caso l’esame RM può essere
interrotto.Se pensa di poter avere problemi di questo tipo, è pregata di segnalarlo al personale
della Risonanza Magnetica prima di sottoporsi all’esame.
Se Le sono state posizionate delle PROTESI MAMMARIE, è gentilmente pregata di farlo
presente al Tecnico di Radiologia prima di sottoporsi all’esame, poiché la tecnica di studio delle
protesi è differente da quella utilizzata per studiare la ghiandola; inoltre alcune protesi ed
espansori non devono essere introdotti nel magnete.
Perché l’esame risulti valutabile, una volta posizionata, dovrà restare assolutamente
IMMOBILE.
Perché l’esame sia affidabile, dovrebbe essere eseguito tra il 6° e il 21° giorno dall’inizio del
ciclo mestruale, durante il periodo fertile, oppure dopo sospensione del trattamento, in caso di
terapia ormonale sostitutiva. In caso di dubbio, La preghiamo di segnalarlo al Medico Radiologo
che segue l’esame.

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CONSENSO INFORMATO RM
Lo studio della mammella richiede sempre l’iniezione endovena di una sostanza che
consente di riconoscere le lesioni (mezzo di contrasto), altrimenti non visibili. Il mezzo di
contrasto può comportare alcuni rischi, dovuti principalmente a reazioni che si possono
manifestare all’introduzione in vena dello stesso, in modo del tutto imprevedibile,
indipendentemente dalla dose. Le reazioni sono molto rare e nella maggior parte dei casi sono
assai lievi: nausea e vomito ed anche reazioni di tipo allergico a livello dermico e delle mucose
sono stati osservati occasionalmente dopo somministrazione di mezzo di contrasto
paramagnetico. I pazienti con predisposizione allergica possono manifestare con maggior
frequenza reazioni di ipersensibilità. In rari casi possono manifestarsi reazioni di tipo
anafilattoide fino allo shock; se questo esame viene condotto in un centro ospedaliero,
l’immediato intervento di medici specialisti rianimatori può ridurre ulteriormente il rischio di
conseguenze gravi. Molto raramente brevi sensazioni di moderato calore o dolore nel sito
d’iniezione sono possibili in associazione con la puntura venosa o l’iniezione dell’agente di
contrasto. Sono stati occasionalmente descritte manifestazioni transitorie di cefalea,
vasodilatazione,vertigine, brividi e sincope.

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CONSENSO INFORMATO RM
Le immagini acquisite sono computerizzate e devono essere trasferite ad un altro computer dove il
Medico Radiologo le deve elaborare; tutto ciò richiede tempo, a volte alcune ore. Per questo motivo,
non siamo in grado di anticiparLe alcuna informazione sul risultato dell’esame.
Teniamo a ricordarLe che la Risonanza Magnetica ha dei limiti, infatti, talvolta, non consente la
diagnosi precoce di tumore maligno, quando ancora è rappresentato da microscopiche calcificazioni,
riconoscibili solo alla mammografia; per questo motivo, la Risonanza Magnetica non può sostituire la
mammografia nella ricerca del tumore maligno in fase precoce e deve essere eseguita solo in casi
prestabiliti.
Per un’accurata analisi, occorre valutare la Risonanza Magnetica con la storia clinica senologica, con
mammografie ed ecografie precedenti; questo esame, infatti, per lo più viene utilizzato solo per
risolvere problemi diagnostici insorti alla valutazione con tecniche tradizionali. La invitiamo, pertanto,
a voler portare sempre con sé tutta la documentazione senologica ed almeno l’ultima
MAMMOGRAFIA ED ECOGRAFIA PRECEDENTE.

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CONSENSO INFORMATO RM
La Risonanza Magnetica può essere di difficile interpretazione, pertanto, qualora il Medico Radiologo,
analizzandola, dovesse riscontrare immagini che meritano ulteriori approfondimenti, Le potrebbe
proporre di sottoporsi ad ecografia “mirata”, ovvero una normale ecografia mammaria, che si differenzia
solo perchè guidata dall’immagine di Risonanza Magnetica e quindi più precisa.
Nel nostro Istituto si eseguono circa 300 esami di RISONANZA MAGNETICA della mammella
all’anno.
Dopo aver letto attentamente quanto sopra riportato ed aver chiarito con il Medico Radiologo gli
eventuali dubbi, autorizzo ad eseguire sulla mia persona:
(Segnare con una X la casella corrispondente)
[ ] RISONANZA MAGNETICA MAMMARIA con INIEZIONE ENDOVENA
di MEZZO di CONTRASTO
[ ] RISONANZA MAGNETICA MAMMARIA senza INIEZIONE ENDOVENA
di MEZZO di CONTRASTO

IL REFERTO:
la Risonanza Magnetica
SCHEMA REFERTO
MOTIVO ESAME
EVENTUALI ARTEFATTI
CONFRONTO RM PRECEDENTI
RIFERIMENTO ESAMI TRADIZIONALI
PRESENZA / ASSENZA LESIONI
DESCRIZIONE LESIONI
EVENTUALI APPROFONDIMENTI
TECNICA / METODOLOGIA

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MOTIVO ESAME
A completamento di Mx ed ecografia eseguite in data
X,Y,Z si acquisisce RM mammaria……..
In paziente con mutazione BRCA 1……..
In esiti di recente intervento chirurgico con margini
positivi all’istologia, si acquisisce RM mammaria per
definire il residuo di malattia.

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EVENTUALI ARTEFATTI/TIMING SCORRETTO
L’esame è inficiato da grossolani artefatti da movimento
che non ne consentono la corretta valutazione; per
quanto valutabile …..
Il diffuso ed intenso enhancement della componente
ghiandolare, dovuto alla non corretta fase di
stimolazione ormonale, non consente un’adeguata
valutazione delle mammelle; per quanto è possibile
valutare …….

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la Risonanza Magnetica
CONFRONTO RM PRECEDENTI
Rispetto alla RM del x,y.z, eseguita in questa sede, si osserva
incremento dimensionale della focalità di enhancement
descritta al QSE di dx.
Quadro invariato rispetto al x,y,z: da entrambi i lati non si
riconoscono focolai di enhancement con caratteristiche
sospette.

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RIFERIMENTO AGLI ESAMI TRADIZIONALI
(clinica, Mx, Eco)
In corrispondenza della massa palpabile al QSE di sn non si
riconoscono aree di enhancement.
A dx, al QSE, in sede di opacità descritta alla Mx …

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PATTERN MAMMELLA

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PRESENZA / ASSENZA LESIONI
ASSENZA
A completamento di Mx ed ecografia, eseguite in data
…….., si acquisisce RM mammaria, che a dx, in sede di
opacità descritta alla Mx …………., non evidenzia alcuna
focalità di enhancement.

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PRESENZA / ASSENZA LESIONI
PRESENZA
DESCRIZIONE REPERTI
• SEDE
• DIMENSIONI
• MORFOLOGIA / MARGINI
• PATTERN ENHANCEMENT
• IPOTESI DI NATURA
• RAPPORTI
• LINFONODI

IL REFERTO:
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PRESENZA / ASSENZA LESIONI
PRESENZA
- MORFOLOGIA
DESCRIZIONE REPERTI
- ENHANCEMENT
- IPOTESI DIAGNOSTICA

BIRADS RM
SECTION I-II:
Breast MRI: Technical Issues- Breast MRI lexicon
REPERTI
INTENSITA’ SEGNALE
VS
tessuto ghiandolare normale
ABNORMAL ENHANCEMENT
- FOCOLAIO
- MASSA
- ENH SENZA MASSA

BIRADS RM
SECTION I-II:
FOCOLAIO
Breast MRI: Technical Issues- Breast MRI lexicon
REPERTI
enhancement puntiforme
- troppo piccolo x caratterizzazione morfologica
- senza corrispettivo pre contrasto
- < 5 mm
FOCOLAI
enhancement puntiformi ben separati

BIRADS RM
SECTION I-II:
MASSA
Breast MRI: Technical Issues- Breast MRI lexicon
REPERTI
lesione 3D occupante spazio
con e senza interessamento tessuti circostanti
- morfologia/margini
- enhancement interno

BIRADS RM
SECTION I-II:
Breast MRI: Technical Issues- Breast MRI lexicon
ENH SENZA MASSA
REPERTI
Enh
focolaio o massa
- area focale
- lineare
- duttale
- regionale
- multi regionale
- diffuso
- caratteristiche interne
- simmetrico/asimmetrico

BIRADS RM
SECTION I-II:
Breast MRI: Technical Issues- Breast MRI lexicon
REPERTI
CINETICA ENHANCEMENT
CURVE INTENSITA’ SEGNALE/TEMPO
- enh < 2 minuti
- lento
- medio
- rapido
- enh > 2 minuti - persistente (crescita continua)
- plateau (costante)
- washout (rapida riduzione IS)

BIRADS RM
CINETICA ENHANCEMENT
CURVE INTENSITA’ SEGNALE/TEMPO

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MORFOLOGIA / MARGINI + ENHANCEMENT
ASPETTO BENIGNO
IPOTESI DI NATURA
DUBBIA/ NON UNIVOCA
INTERPRETAZIONE
SOSPETTA PER NEOPLASIA

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Multimodal Score System I
(Baum F, Fischer U. Eur Radiol 2002; 12:1087-1092)
0
1
2
Forma
rotonda, ovale,
lobulare
lineare, dendritica,
stellata
_
Margini
ben definiti
mal definiti
_
Pattern
omogeneo
disomogeneo
anello
iperintenso
Intensità di segnale
iniziale
basso (100%)
Morfologia della
curva
continuo
plateau
wash out

BIRADS RM
SECTION III: Reporting System
REFERTAZIONE
BI-RADS ASSESSMENT CATEGORIES
a) valutazione incompleta *
CATEGORIA 0
occorrono ulteriori accertamenti
* esame tecnicamente scadente, no studio cinetico,
no informazioni, no esami precedenti ecc.

BIRADS RM
SECTION III: Reporting System
REFERTAZIONE
BI-RADS ASSESSMENT CATEGORIES
a) valutazione completa
CATEGORIA 1 negativo NO ENH
CATEGORIA 2
reperto(i) benigni NO ENH
(fibroadenomi no enh, cisti, cicatrici no enh,
liponecrosi, lipomi, galattocele, amartomi, impianti)

BIRADS RM
SECTION III: Reporting System
REFERTAZIONE
BI-RADS ASSESSMENT CATEGORIES
a) valutazione completa
CATEGORIA 3
probabilmente benigno-si consiglia controllo a breve
distanza di tempo *
* ! ancora intuitivo ! :
utilità controlli, intervalli e tipologia di lesione, da definire

BIRADS RM
SECTION III: Reporting System
REFERTAZIONE
BI-RADS ASSESSMENT CATEGORIES
a) valutazione completa
CATEGORIA 4
alterazione sospetta
biopsia
CATEGORIA 5
alterazione assai suggestiva per natura maligna
CATEGORIA 6
lesione maligna già dimostrata all’istologia

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DESCRIZIONE REPERTI
RAPPORTI
CUTE, CAPEZZOLO, PARETE TORACICA
LINFONODI
- SE INFILTRATI
- SE MOLTO GROSSI
- SEMPRE *
* SPECIFICANDO DI ASPETTO BENIGNO

IL REFERTO:
la Risonanza Magnetica
DESCRIZIONE REPERTI
A dx, al quadrante supero esterno, in piani profondi, si
osserva enhancement di 15 mm, tondeggiante, a contorni
irregolari, con caratteristiche di segnale compatibili con
lesione maligna.
Tale alterazione infiltra la parete del m. pettorale.
Nel cavo ascellare omolaterale, linfonodo di 10 mm, non
caratterizzabile.

IL REFERTO:
la Risonanza Magnetica
DESCRIZIONE REPERTI
/CONFRONTO RM PRECEDENTI *
GIA’ PRESENTE
COMPARSA
ASPETTO
DIMENSIONI
INVARIATA
AUMENTATA
DIMINUITA
SEGNALARE !
- ESISTENTI NON DISPONIBILI
- INDISPENSABILI

IL REFERTO:
la Risonanza Magnetica
EVENTUALI APPROFONDIMENTI
DA ESEGUIRE
ECOGRAFIA MIRATA
CONTROLLO RM
AGOBIOPSIA RM

BIRADS RM
SECTION III: Reporting System
REFERTAZIONE
ALGORITMO DI INTERPRETAZIONE (E. Morris, RSNA 2005)
MORFOLOGIA
sospetta probabilmente benigna benigna
biopsia
CINETICA
curva tipo II o III
biopsia
curva tipo I
controllo a breve

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TECNICA
TESLA
OBBLIGATORI
GRADIENTI
BOBINA DEDICATA BILATERALE
DOSE
METODOLOGIA
PRE / POST M. di CONTRASTO
(studio dinamico)
SEQUENZE T1, T2
FS, WS (protesi)
(PIANO ACQUISIZIONE)

IL REFERTO:
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METODOLOGIA
………………………………………Nel cavo ascellare omolaterale,
linfonodo di 10 mm, non caratterizzabile.
METODOLOGIA D’ESAME
L’esame è stato acquisito con sequenze T2 pesate e studio
dinamico, secondo piani coronali. (Le immagini sono state
elaborate con sottrazione, MIP e valutazione semiquantitativa
dei focolai di enhancement).

IL REFERTO:
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CHIARO
CONCLUSIVO
COMPITO DELLA DIAGNOSTICA
- IDENTIFICARE TUMORE
- TRANQUILLIZZARE LE DONNE SANE
CONCISO
CORRETTO