valutazione quantitativa di Legionella - ARTA Abruzzo

Legionella
esperienza e contributi
dell’Università di Pavia
Marinella Rodolfi 1 , Cesare Dacarro 2 , Pietro Grisoli 2
1
Dipartimento di Ecologia del Territorio, Sez. Micologia
2
Dipartimento di Farmacologia Sperimentale e Applicata
“Legionella: un Killer Ambientale”, Pescara, 19 ottobre 2006

Caratteristiche del microrganismo
• Bacillo Gram-negativo, aerobio, asporigeno, mobile per la
presenza di uno o più flagelli polari
• Dimensioni: 0,3-0,9 x 2-20 micron
• pH: optimum 7 (range 5,5-8,5, estremi: 2,5-9,5)
• Temperatura: optimum 36°C (range 25-42°C, dormienti sotto
i 25°C e sopra i 45°C, possono resistere fino a 80°C)
• Cresce con L-cisteina e sali di ferro
• Idrolizza la gelatina e non fermenta i carboidrati
• Oltre 40 specie (+ di 64 sierogruppi)

Moltiplicazione del microrganismo
• All’interno di protozoi (Rowbotham, 1980: L. pneumophila
patogena per Acanthamoeba e Naegleria)
• Più di 13 specie di amebe e 2 di protozoi ciliati consentono la
moltiplicazione di Legionella
• Moltiplicazione extracellulare non documentata
• 12 gruppi filogenetici appartenenti a 5 specie “Legionella-like
amebal pathogens” (LLAPs): Gram -, non coltivabili, crescono
in amebe e macrofagi alveolari

Nicchie ecologiche di rilievo clinico:
• Diffusori di docce
• Aeratori di rubinetti
• Serbatoi di accumulo di acqua calda sanitaria
• Condotte di acqua di ricircolo
Recenti segnalazioni:
• Apparecchiature per la respirazione assistita
• Apparecchiature per aerosol e ossigenoterapia
• Idromassaggi
• Piscine con acqua calda (32°C e oltre)
• Filtri a carbone attivo
• Apparecchiature di studi dentistici
• Rete idrica di abitazioni private dotate di
scaldabagno elettrico

In Italia:
• 1983-2000: 1440 casi notificati
• Incremento del numero dei casi dal 2002
• 2004: 552 casi confermati
Malattia sottostimata, soprattutto al centro-sud:
• 2001: 37%
• 2002: 38%
• 2003: 47% dei casi nazionali dei casi notificati in Lombardia
Colonia fluorescente di Legionella spp. (L. bonzemanii, L. dumofii, L. gormanii) alla luce UV

In Lombardia:
• 1 deceduto in ospedale a Crema (escluse cause interne a ospedale e
abitazione)
• 3 casi accertati tra i pazienti di un ospedale in provincia di Lecco
(un medico esclude che la causa sia interna all’ospedale; per precauzione,
personale e degenti invitati a non bere acqua dei rubinetti!)
• “diversi” anziani deceduti presso una casa di riposo di Lissone
(Milano) e inchiesta avviata dalla magistratura (“incredibile stato di
degrado e di abbandono igienico-sanitario della struttura”; Legionella
accertata nelle acque e negli impianti; effettuato il trasferimento dei
degenti)
• 1 donna di 47 anni deceduta presso l’Istituto Oncologico Europeo
(contagio durante una doccia, Legionella inalata con il vapore acqueo;
presenza del batterio in almeno 10 tubature dell’Istituto, focolaio rilevato
presso la centrale idrica; obbligo di aumentare la temperatura dell’acqua a
60°C)
• indagini estese a tutte le strutture sanitarie milanesi: Legionella
risultata presente presso gli ospedali San Raffaele (6 casi e 2 deceduti nel
1999), Niguarda e Pio X

Visti i documenti del 13/01/2005 della Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo
Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano
1. “Linee Guida recanti indicazioni ai laboratori con attività di diagnosi
microbiologica e controllo ambientale delle legionellosi”
2. “Linee Guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di
strutture turistico-ricettive e termali”

Decreto Direzione Generale Sanità N° 2907 del 28/02/2005 per l’approvazione delle
Linee Guida “Prevenzione e Controllo della Legionellosi in Lombardia”
• Introduzione
• Epidemiologia
• Sorveglianza: sistemi e flussi informativi (segnalazione di malattia
infettiva, sorveglianza speciale, scheda di sorveglianza speciale, inchiesta
epidemiologica, validazione del caso, notifica e invio dei dati)
• Controllo dei casi isolati ed epidemici (ricerca della probabile fonte di
infezione, ricerca di soggetti esposti alla probabile fonte di infezione)
• Prevenzione (interventi di informazione e sensibilizzazione, censimento
delle strutture a rischio, predisposizione di protocolli per il controllo e la
manutenzione degli impianti, interventi di verifica circa l’adozione dei
protocolli)
• Bibliografia
• Allegato 1: Scheda di sorveglianza
• Allegato 2: Modalità di campionamento, trasporto e conservazione dei
campioni

Incremento del numero dei casi dal 2002
Maggior attenzione clinico-diagnostica!

La nostra esperienza:
valutazioni di contaminazione di Legionella spp. in
edifici ospedalieri e in acqua di rete
Procedura analitica: linee guida della Gazzetta Ufficiale
• Semina, incubazione a 36-37°C fino a 10 giorni in aerobiosi, ambiente
umido, 2,5% di CO 2
, conservazione del campione concentrato a 4°C
• Lettura giornaliera (risultato negativo dopo 14 giorni), valutazione
quantitativa di Legionella (CFU/l), osservazione al microscopio ottico,
osservazione alla lampada UV (366 nm), colorazione di Gram modificata
• Prova differenziale preliminare: semina delle colonie sospette su
terreno selettivo e su terreni senza cisteina, incubazione in umido per 48
ore
• Identificazione: test sierologici (immunofluorescenza diretta o
indiretta, agglutinazione al latice e con antisieri)

Colonie di L. pneumophila (terreno BCYE agar)
Contaminazioni miste

Gazzetta Ufficiale Italiana - Linee Guida per edifici pubblici:
-fino a 10 2 CFU/l: nessun intervento da attuare
-da 10 3 a 10 4 CFU/l: contaminazione (possibilità di casi sporadici)
- oltre i 10 4 CFU/l: contaminazione importante

1. Acqua di rete
• edifici ospedalieri (campioni da centrali di riscaldamento
dell’acqua e da 120 punti di erogazione)
• edifici adibiti ad attività del terziario (campioni da 10 punti
di erogazione per edificio)
• impianti sportivi (campioni da filtri di acqua calda e da ogni
doccia dell’impianto)

Risultati
• edifici ospedalieri (campioni da centrali di riscaldamento
dell’acqua e da 120 punti di erogazione)
Trattamento effettuato: informazione alle equipes sanitarie, filtri sterilizzanti
assoluti in lavandini e docce; sostituzione dei rubinetti e dei diffusori; interventi di
iperclorazione in continuo

Risultati
• edifici adibiti ad attività del terziario (campioni da 10 punti
di erogazione per edificio)
Trattamento effettuato: disinfezione dei punti di erogazione e dell’ultimo tratto
del tubo di adduzione al rubinetto con cloro

Risultati
• impianti sportivi (campioni da filtri di acqua calda e da ogni
doccia dell’impianto)
50.000-87.000
Trattamento effettuato: trattamento termico a 70°C per 30 minuti in tutta la rete;
installazione di sistemi di clorazione

Osservazioni
• I trattamenti adottati hanno consentito il contenimento dei
livelli di contaminazione in un arco di tempo limitato
• Si è evidenziata la difficoltà nell’eradicazione di Legionella
spp. dagli impianti nonostante la realizzazione di onerose e
complicate procedure di decontaminazione
Colonia fluorescente di Legionella spp. (L. bonzemanii, L. dumofii, L. gormanii) a luce naturale

2. Edificio ospedaliero
• 6 cicli di prelievi effettuati nell’arco di un anno, nelle centrali
di riscaldamento dell’acqua e in diversi punti di erogazione;
analisi microbiologiche prima e 6 mesi dopo il trattamento di
decontaminazione.

Valori di CFU/L ottenuti in campioni di acqua provenienti dall’impianto idrico dell’edificio ospedaliero
Punto di prelievo
Prelievo n. 1
Prelievo n. 2
Prelievo n. 3
Prelievo n. 4
Prelievo n. 5
Prelievo n. 6
Ingresso dell’acqua dall’acquedotto
Non rilevate
Non rilevate
Non rilevate
Non rilevate
Non rilevate
Non rilevate
Bollitore
2.400 1
1.600 1
N.D.
N.D.
N.D.
N.D.
Ritorno dell’acqua calda prima
dell’ingresso bollitore
Non rilevate
800 2
N.D.
N.D.
N.D.
N.D.
Docce manutentori nel seminterrato
64.000 2
6.800 1
131.240 2
6.200 1
7.600 2
24.800 1-2
1.000 1
200 2
547.200 1-2
Blocco operatorio - Docce del
personale
3.400 2
208.800 2
3.600 1
1.000 2
82.400 1-2
54.600 1-2
188.000 1-2
Reparto solventi -Docce di emergenza
4.880.000 1
43.600 1
4.400 2
400 1
800 2
12.400 1-2
12.800 1-2
10.400 1-2
Neurochirurgia - Docce degli uomini
10.400 1
12.000 2
86.000 1
8.800 2
2.200 1
1.200 1
13.200 1
80.000 1-2
Neurologia - Bagno degli uomini
10.600 2
5.800 2
2.000 1
8.800 1
9.200 1
9.000 1
6.900 1
Neurologia dello sviluppo - Docce
reparto
400 2
73.200 2
6.000 1
2.200 1
4.800 2
400 1
2.000 2
Non rilevate
50.000 1-2
Spogliatoi maschili
2.000 1
200 1
400 2
180 1
320 2
N.D.
N.D.
N.D.
Camera 1
400 1
240 1
320 1
N.D.
N.D.
N.D.
Camera 2
200 1
180 1
120 1
N.D.
N.D.
N.D.
Camera 3
Non rilevate
Non rilevate
Non rilevate
Non rilevate
Non rilevate
Non rilevate
1) - Legionella pneumophila sierogruppo 1. 2) - Legionella pneumophila sierogruppo 2- 14. N.D. : Non Determinato

Valori medi di contaminazione osservati nei differenti punti di erogazione dell’acqua prima e
dopo la realizzazione del trattamento di decontaminazione (iperclorazione) della rete idrica
400000
369.269 CFU/l
350000
300000
Legionella spp.
250000
CFU/L
200000
175.600 CFU/l
150000
100000
50000
12.900 CFU/l
0
Prima del trattamento Dopo il trattamento 6 mesi dopo il trattamento

Osservazioni
• Alla luce delle contaminazioni riscontrate, potenzialmente
molto pericolose per pazienti immunodepressi e per il
personale: informazione allo staff sanitario, filtri
sterilizzanti assoluti (porosità 0,2 micron) in lavandini e
docce; sostituzione dei rubinetti e dei diffusori;
programmazione di interventi di iperclorazione in continuo,
aumento della temperatura nei bollitori (oltre i 70°C)
• I trattamenti adottati hanno consentito il contenimento dei
livelli di contaminazione in un arco di tempo limitato, ma
non l’eradicazione di Legionella spp. dall’impianto
• Data la notevole resistenza del microrganismo ai
trattamenti di decontaminazione, è fondamentale la
realizzazione di interventi preventivi per contenere le
contaminazioni e proteggere le persone esposte

In particolare:
• Monitorare la presenza del microrganismo negli impianti di
climatizzazione e nei sistemi di distribuzione dell’acqua
(con particolare riguardo all’acqua calda)
• Effettuare una periodica decontaminazione dell’impianto
idrico
• Effettuare la pulizia, decontaminazione e disinfezione degli
impianti di ventilazione e condizionamento, di
umidificazione dell’aria e di vasche/piscine
• Effettuare disinfezione e sterilizzazione dopo l’uso di tutte
le attrezzature per l’assistenza respiratoria (o usare
materiali monouso sterili)
• Divulgare adeguatamente la problematica e i rischi di
infezione al personale della struttura
• Eseguire test diagnostici (coltura dell’escreato, ricerca
dell’antigene nell’urina) sui soggetti con sintomi di
polmonite

Aspergillus clavato - nanica (1000x)
Tutti gli indoor sono stati oggetto di monitoraggio microbiologico
per la valutazione di:
1. Funghi aerodispersi (indagini quantitative e qualitative)
2. Batteri mesofili e termofili (indagini quantitative, terreni
selettivi)
• Reazioni allergiche, implicazioni patologiche
• BRI (soprattutto SBS)
• Metaboliti volatili (tossine, alcoli,…)

Vi ringrazio per l’attenzione!
Prof. Cesare Dacarro
Dipartimento di Farmacologia Sperimentale e Applicata
E-mail: cesare.dacarro@unipv.it
rodolfi@et.unipv.it