5. Adolescenti - Medio Friuli

AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.4 “MEDIO FRIULI” S.O.S.
Formazione e Aggiornamento
Adolescenza: approccio di comunità, metodologia di rete,
criteri di vulnerabilità e risposta integrata al disagio, al
rischio, alla crisi.
Strutture intermedie e
lavoro di rete con
l’adolescente
Stefano Costa
UO Psichiatria e Psicoterapia età
evolutiva – DSM - AUSL di Bologna

1) definizione struttura
intermedia (1/2)
Secondo una definzione de “L’Information
Psychiatrique” del 1979, le “strutture intermedie
potrebbero collocarsi: a valle dell’ospedale , ma
anche in opposizione dialettica indispensabile
con esso, senza costituire ancora modi di
habitat e di vita completamente indipendenti e
realizzando così dei tempi transitori (…); a
monte dell’ospedale, queste strutture
intermedie devono svilupparsi anche per
essere il luogo di accoglimento di stati di crisi,
permettendo così di risparmiare delle
ospedalizzazioni”.

definizione struttura intermedia (2/2)
In questa ottica parlare di “strutture intermedie”
in psichiatria, per noi significa, parlare non solo
di servizi come un Day Hospital o un Centro
Diurno terapeutico, in quanto collocati fra
ospedale e territorio, ma di “comunità
terapeutiche”, o, per usare l’espressione
utilizzata dai colleghi francesi, di psichiatria e
psicoterapia istituzionale, perché organizzati
secondo i criteri di dette comunità, che
vedremo fra poco.

2) storia della comunità
terapeutica ed fattori
curativi
Le Comunità Terapeutiche (CT) si
inseriscono nel filone storico di critica
alle istituzioni psichiatriche e di questa
sono state anzi una significativa
espressione.

Dalla fine del XVIII secolo: Pinel
Moreno, Kurt Lewin , H.S. Sullivan, H. Simon.
François Tosquelles e Bruno Bettelheim,
(Ospedale di Saint-Alban e Orthogenic School
di Chicago).
La nascita delle comunità terapeutiche viene
unanimemente ricondotta a Bion e Rickman,
nel corso della seconda guerra mondiale,
lavorando con i soldati ricoverati.
A Tom Main, che subentrò nella direzione della
sezione psichiatrica di Northfield, si deve il
termine stesso di Comunità Terapeutica
nonché la prima formulazione teorica dei suoi
principi fondanti.

Maxwell Jones ( Mill Hill Public School)
sviluppò la prospettiva “socioterapica” delle
Comunità Terapeutiche che caratterizzò il
suo lavoro nel dopoguerra, presso
l’Henderson Hospital.
Negli anni successivi alla guerra, in Francia vi
fu un grande sviluppo di esperienze
comunitarie, punto di riferimento anche per le
successive esperienze italiane.
Viene privilegiata la dimensione della terapia
e della teoria della tecnica, ragione per cui
trattano il tema delle Comunità Terapeutiche
utilizzando l’espressione “psichiatria e
psicoterapia istituzionale”.

Elementi che
caratterizzano la Comunità
terapeutica 1/2
L’integrazione fra competenze, gruppi ,ottiche
diverse risorsa terapeutica globale che
cura con il suo funzionamento integrato;
l’impostazione di tipo democratico, basata sulla
partecipazione e la collaborazione di tutti i
membri e sul carattere funzionale delle riunioni
dei diversi gruppi.
dimensione spaziale e temporale definita, offre
cioè un “luogo” di incontro e confronto che
predispone condizioni affettive favorevoli

Elementi che
caratterizzano la
Comunità terapeutica 2/2
L’esperienza gruppale è il metodo di lavoro
principale adottato dai curanti
Il lavoro comunitario attiene fondamentalmente
alla condivisione della vita quotidiana e ai modi
nei quali questa viene organizzata.
Il progetto terapeutico è personalizzato,
Alla base sta l’ipotesi di un possibile percorso
evolutivo.
Una formazione continua degli operatori,
regolari gruppi di supervisione.

Comunità terapeutiche in Italia
Legge del 1977: chiusura delle scuole speciali,
Legge 180 del 1978: superamento delle strutture
manicomiali.
riconoscere l’esistenza della sofferenza
psichica e la conseguente necessità di curarla e non
di reprimerla.
A fronte di questi aspetti positivi, nel nostro Paese si è
creato un vuoto di studi e di esperienza che si riflette
in una debolezza culturale specifica i cui effetti
negativi si evidenziano con una visione frammentata
sulla base del criterio della sintomatologia, fortemente
tecnicizzata all’apparenza, ma in realtà improntata
esclusivamente alla risposta al sintomo, lontana dal
modello originario delle Comunità Terapeutiche.

3) le strutture diurne tipo
Day Hospital
la prima struttura intermedia di tipo psichiatrico
è stata un Day Hospital realizzato nel 1933 da
Dzagarov a Mosca.
Germania, 2001, studio sui trattamenti diurni
Germania, 2001, studio sui trattamenti diurni
in psichiatria infantile e dell’adolescenza:
il trattamento diurno sta assumendo un
ruolo sempre maggiore nell’ambito dei
trattamenti psichiatrici in età evolutiva, ma
nonostante ciò negli ultimi 15 anni vi sono
pochi dati empirici disponibili.

Analizzati 45 centri di trattamento diurno: maggiore
è l’investimento terapeutico, minore risulta la
durata del trattamento, mentre variabili come il
quadro diagnostico, l’età e il genere influenzano la
durata ed i costi del trattamento in modo
marginale.
Nel 2004 rilevavamo con ricerca su MEDLINE
(“Day Hospital” e “psichiatria infantile”) solamente
33 articoli, di cui 12 risalenti agli anni 70;
Un analogo studio del 2006 sui programmi di
trattamento diurno con banca dati PsycINFO dal
1974 al 2004: non sono stati rinvenuti studi
randomizzati e sono state rilevate poche ricerche
disponibili sull’efficacia dei trattamenti diurni.

4) nuovi orientamenti
Rivista European Psychiatry, (ott.2005) serie di
articoli sulla salute mentale nelle diverse capitali
europee:
Parigi: viene auspicata la creazione di servizi a
bassa soglia per gli adolescenti in difficoltà
Madrid: esistono specifici programmi per bambini
ed adolescenti e negli ultimi due anni si è assistito
ad un aumento del 50% dei posti di Day Hospital
per bambini ed adolescenti e sono stati attivati 62
nuovi letti in unità residenziali.
Londra: viene seguito l’obiettivo di passare da
trattamenti ospedalieri a quelli comunitari con il
conseguente sviluppo di questi ultimi.

Rispetto all’Italia risulta tutt’oggi rilevante il
Progetto obiettivo “Tutela salute mentale 1998-
2000”, dove, nell’ area organizzativa dei servizi di
salute mentale e di riabilitazione dell’età evolutiva
si afferma: “l’area per la salute mentale e
riabilitazione in età evolutiva dovrebbe
comprendere una rete integrata di servizi,
articolata nel modo seguente:
……
polo day-hospital e polo ospedaliero di
neuropsichiatria Infantile;
comunità diurne e residenziali per adolescenti,
il cui contesto psicologico ed educativo
garantisca trattamenti prolungati.

PARTE SECONDA:
descrizione del funzionamento
delle strutture intermedie della
città di Bologna:
1. Day Hospital,
2. Semiresidenza
3. Comunità Residenziali che
ospitano minori

AREA DIPARTIMENTALE NPIA
DIREZIONE
DSM -DP
AREA
DIPARTIMENTALE
NPIA
UOC NPIA
Attività
Territoriale
UOC NPIA
Servizi
specialistici
UOS NPIA
Pianura Est
UOS NPIA
Pianura Ovest
UOS NPIA
Casalecchio
Porretta
UOS NPIA
BO Est
UOS NPIA
BO Ovest
UOS NPIA
S. Lazzaro
UOS
PPEE
UOS
Centri specialistici
Prima infanzia
UOS
Centro Regionale
Disturbi Cognitivi e
Linguistici
Il Servizio è articolato in due sottoinsiemi:
•il Servizio Territoriale, suddiviso in diverse aree geografiche
•l’area dei servizi specialistici

MODIFICAZIONI
DELL’IMPOSTAZIONE
DEL SERVIZIO
+ PAZIENTI URGENTI =
+ SOSTEGNO ALLE
FAMIGLIE
+ LAVORO DI EQUIPE
+ INTERVENTO EDUCATIVO

DATI ATTIVITÀ DH 2008 – 1/2
Consulenze al PS:
136 (2,5 a settimana, per 252 gg di apertura
all’anno del DH = 1 ogni 2 gg.)
213 ricoveri di cui 110 nuovi ingressi 2008
(52%) = a 2 nuovi pazienti ogni settimana
Ingressi nuovi 2008:
31 urgenze cliniche - 28%,
29 arrivati dal PS dei 2 ospedali non dal
territorio - 26% -> Tot. URGENZE = 54%
28 dal Serv. Territoriale - 25%

DATI ATTIVITÀ DH 2008 – 2/2
Popolazione minorenni residenti: 116.736
Utenti in carico NPIA: 8.898
ADOLESCENTI: pop 14-18 : 23739 utenti (0-17) 1332
Totale 213 ricoveri + 10 paz. seguiti presso
Totale 213 ricoveri + 10 paz. seguiti presso
Istituto Penale Minorile
(0,18% pop.gen. 0,9 adol. – 2,4% utenti NPIA, 15.9% adol)
Presenza giornaliera media al DH: 11 ragazzi –
presenza diurna prolungata media: 3,5.
Intervento intensivo diurno (colloqui individuali +
colloqui familiari + intervento educativo): 27
(12,5%).

Modello teorico di
riferimento - 1
le crisi sono tappe della storia di ogni
individuo; si definiscono per uno stato di
squilibrio transitorio, vincolato a fattori
interni o esterni, di fronte al quale
bisogna trovare un nuovo equilibrio.
Nel migliore dei casi – e la maggior
parte delle volte- questo mette in gioco
le potenzialità dell’individuo e permette
una nuova espansione.

Modello teorico di
riferimento - 2
Obiettivo del trattamento è quello di
superare il sentimento di vicolo cieco di
impotenza che il soggetto sta vivendo,
contenere la sofferenza, stabilire una
relazione che diventi significativa, in
ultimo, fare un progetto di lavoro
focalizzando degli obiettivi con la
riappropriazione del presente in connessione
col passato.

Modello teorico di
riferimento - 3
Il primo passo indispensabile in tutte le
situazioni di crisi è la capacità di ascolto
del paziente e del suo ambiente e
parallelamente la capacità di trasmettere
comprensione ed accettazione.
atteggiamento di accettazione rispettosa delle
diverse posizioni portate dai ragazzi e dai loro
familiari ha un effetto contenitivo ed evita il
riacutizzarsi di agiti aggressivi

Modello teorico di
riferimento - 4
viene ricostruita una dettagliata storia dello
sviluppo e della situazione attuale sia con i
ragazzi, sia con i genitori. Al termine della
valutazione tutte le informazioni raccolte
vengono utilizzate per elaborare una lettura
plurifocale del caso riguardante cioè sia il
singolo che il suo contesto, che evidenzi le
aree su cui è necessario e possibile
intervenire e le risorse su cui è
possibile puntare.

Valore terapeutico
dell’intervento
educativo
AGGANCIO
OSSERVAZIONE

“spazio educativo”: luogo accogliente,
informale, non giudicante, di sostegno e
non prescrittivo = positivo per i ragazzi
più problematici.
L’ adolescente condotto spesso a forza al Pronto
Soccorso fatica ad accettare l’intervento di un medico
psichiatra e rifugge il classico intervento di tipo
ambulatoriale: per i ragazzi di sostare in un ambiente
più informale, meno connotato dal punto di vista
sanitario, spesso assieme ad altri ragazzi che –
seppure in modo diverso – hanno condiviso con loro
momenti simili di disagio, è risultata determinante per
favorire l’adesione al trattamento.

capacità osservativa: possibilità infatti di
osservare all’interno del gruppo dei pari o
negli spazi esterni o rispetto all’esecuzione di
lavori di tipo espressivo, come pure in attività
quotidiane come il mangiare assieme o il fare
la spesa: elementi estremamente utili e non
raggiungibili altrimenti.
Sullivan: se si vogliono comprendere bene i
problemi del paziente occorre comprenderlo
nelle caratteristiche principali del suo modo di
trattare il prossimo (1967).

CASO CLINICO
Diversi dati sono stati modificati così da non rendere riconoscibile il paziente
CARLOTTA, 16 anni
Nucleo familiare composto da due genitori e 4 fratelli
minori; si sono trasferiti da pochi mesi a Bologna da
Torino anche a causa di un tracollo finanziario del
padre; dopo un insuccesso scolastico ora
frequentava istituto privato per il recupero
scolastico.
Il 19 novembre si reca al PS dell’Ospedale S.Orsola
per episodio sincopale con trauma cranico; visto
l’evidente stato di confusione viene chiesta una
consulenza psichiatrica (Servizio Psichiatria Adulti);
il consulente contatta il ns. servizio e fissiamo per la
mattina successiva la prima visita.

Il 20 novembre si presentano padre madre e la
ragazza.
Vengono inizialmente ricevuti assieme, quindi
svolti colloqui separati fra genitori e ragazza; nei
colloqui con la ragazza si alternano una figura
maschile e una femminile, entrambi medici NPI.
Carlotta si presenta col volto inespressivo,
distante, ha lo sguardo fisso, perso nel vuoto,
mantiene una postura rigida.
Rispondendo alle domande poste afferma che ha
iniziato a star male da circa 10 giorni pur non
capendo bene cosa le stava capitando; le cose
sono diventate chiare la scorsa notte quando ha
parlato con Dio. Riferisce allucinazioni uditive;
afferma di sapere che andrà all’inferno come
punizione per le sue colpe (ha mentito a Dio).

La notte scorsa avrebbe parlato sia con Dio che
con Satana e per questo non ha dormito tutta la
notte. Dio la vuole metabolizzare e, quindi
ricostruire. E’ in grado anche se per breve tempo di
prendere le distanze e criticare le convinzioni
deliranti.
Il padre della ragazza appare teso, confuso,
traspare una certa aggressività sia verso i clinici
che verso la figlia. Fa insistenti riferimenti a due
aspetti: 1) la moglie di un suo amico è stata trattata
con successo con un antidepressivo e questo
dovrebbe essere fatto anche per la figlia, 2) alla
sera il quadro di Carlotta peggiora.
La madre, invece, sembra rendersi conto solo
superficialmente della gravità del quadro clinico e
rimane sempre in secondo piano.

Nonostante la prescrizione della terapia
farmacologica, Carlotta arriva in uno stato
catatonico, fisicamente contratta, piegata su sé
stessa, tiene costantemente la bocca spalancata,
fa movimenti con la lingua protendendola, esprime
un forte senso di sofferenza.
La ragazza non è in grado di parlare, emette solo
dei suoni e riusciamo a comunicare solo attraverso
la scrittura, afferma che tiene la bocca aperta
perché teme che le taglino la lingua – controsenso
rispetto al fatto che di continuo la protrude -
emergono elementi ambivalenti rispetto ai genitori
che da un lato vuole vicini e dall’altro ha paura che
le facciano del male.
Nella notte precedente - nella quale non ha mai
dormito – i genitori per farle chiudere la bocca le
hanno dato un ciuccio.

Intervento eseguito:
Ricovero in casa di cura privata
convenzionata per adulti
Inserimento terapia con neurolettici
Colloqui plurisettimanali inidivduali e familiari
Dopo poco tempo passaggio al DH con
intervento educativo, brevi colloqui quotidiani
individuali sul “qui e ora”, confronto
settimanale con i familiari, mantenimento
terapia farmacologica

CRITICITA’ :
DISTURBI DELLA
CONDOTTA E
RICOVERO

La misura del ricovero:
considerazioni da una casistica clinica
Utenti DH Anno 2007: 200 casi (2 medici NPI) -
casistica di 1 medico: 80 casi
9 casi su richiesta dell’Istituto Penale Minorile
40 casi
urgenti
20
seguiti
dal
9
Servizi
o
Sociale
4 casi (44%) ricovero
GIUDICATO A
POSTERIORI non
appropriato:
2 disturbo della condotta e
2 disturbo misto della
condotta e delle emozioni
ricoveri

ASPETTO CLINICO
Il disturbo della condotta non rappresenta
solitamente una condizione clinica che richiede
per la tutela della salute di chi ne soffre la
misura terapeutica del ricovero e non rientra
nei quadri clinici da considerare come urgenze
psichiatriche vere; i casi che sono stati
ricoverati hanno tutti in comune una situazione
di crisi acuta del sistema di accoglienza degli
adulti; tale incapacità, in mancanza di
alternative, porta al ricovero. Sono quindi casi
da rubricare come emergenze psicosociali.

LA GESTIONE DELLA CRISI
La gestione delle situazioni di crisi è sempre
una realtà clinica ed umana particolarmente
drammatica e complessa; ciò è ancor più vero
in psichiatria dell'età evolutiva, quando la crisi
rappresenta un momento di rottura di un
equilibrio che, se correttamente gestita, può
anche evolvere positivamente in senso
maturativo, mentre se affrontata in maniera
inadeguata si riduce ad evento traumatizzante
che tende a ripetersi sino a strutturare relazioni
e comportamenti radicatamente patologici e
difficilmente risolvibili.

LAVORO DI RETE
MULTIPROFESSIONALE
SPECIFICITA’, APPROPRIATEZZA
importanza di un modello di lavoro integrato e
multiprofessionale
necessità di rafforzare il lavoro di rete ed il
confronto con i diversi Servizi, Enti ed attori
implicati nella tutela dei minori, mantenendo
come neuropsichiatri infantili ferma la
specificità della competenza di intervento
tecnico a tutela della salute del minore e
giudicando quindi appropriati (e cioè attuabili)
solamente gli interventi sanitari relativi alle
situazioni di urgenza clinica ed al contrario non
appropriati quelli in risposta alle situazioni di
emergenza psicosociale.

2) Centro Semiresidenziale (1/4)
nasce dal riscontro dell’oggettiva difficoltà
della gestione di casi complessi da parte dei
servizi territoriali: queste patologie richiedono
spesso, infatti, un intervento terapeutico
intensivo, tecnicamente qualificato e
prolungato negli anni con un assorbimento di
energie che difficilmente è affrontabile a
livello ambulatoriale.
struttura ad “alta densità terapeutica” capace
di offrirsi come un punto di aggregazione
clinica ed organizzativa che opera in rete, al
servizio delle strutture territoriali.

Centro Semiresidenziale (2/4)
Il trattamento è volto a ottenere, in tempi
definiti, cambiamenti stabili nella struttura di
personalità dell’utente e quindi un suo
concreto miglioramento nella qualità di vita e
nelle relazioni con se stesso e con
l’ambiente.
Per poter ottenere un obiettivo così
ambizioso, oltretutto in un limite di tempo
circoscritto e definito, è necessario orientarsi
verso una terapia focale ed un forte
investimento di figure professionali che
operino su diversi ambiti in maniera integrata.

Centro Semiresidenziale (3/4)
Il lavoro terapeutico istituzionale prevede
l’interazione di diversi aspetti:
1. Intervento educativo finalizzato a migliorare
l’autonomia, ad aumentare le capacità
relazionali, la tolleranza alla frustrazione e il
controllo delle proprie reazioni rispetto ad essa.
2. Colloqui individuali ad indirizzo psicodinamico.
3. A metà strada fra l’intervento educativo e quello
psicoterapico: psicomotricità, musicoterapia ed
arteterapia.
4. Un intervento di sostegno è offerto a tutte le
famiglie; talvolta questo si struttura come una
vera e propria psicoterapia.

Centro Semiresidenziale (4/5)
L’integrazione di queste diverse parti è affidata
ad una serie di regolari incontri di équipe,
mentre l’analisi e l’elaborazione dei rapporti e
delle dinamiche istituzionali è invece affidata
alla supervisione mensile, effettuata da
parte di psicoanalisti esterni alla struttura, che
viene offerta sia agli educatori, sia ai clinici,
sia all’intero gruppo di lavoro

Nr Utenti in carico
Nuovi
Ingressi
Utenti
Dimessi
1 Dist. Depressivo, dist. Condotta X
2 Dist. Condotta ed emozioni X
3 Dist. Grave personalità esplosivo
4 Dist. Personalità border
5 Dist. Condotta ed emozioni X
6 Dist. Di personalità schizotipico X
7 Dist. Personalità evitante X
8 Dist. Personalità evitante
9 Dist. Personalità border
10 Dist. Personalità evitante
11 Dist. Di personalità schizotipico
12 Dist. Depressivo, dist. Condotta
13 Scompenso psicotico X
14 Dist. Depressivo, dist. Condotta X
15 Dist. Di personalità schizotipico X
16 Dist. Di personalità schizotipico X
17 Dist. Personalità evitante X
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Efficacia terapeutica della
Semiresidenza
Variazioni significative dei punteggi CGAS e BPRS
totale:
conferma l’osservazione di un miglioramento clinico
durante il periodo di trattamento.
Maggiore significatività di CGAS (p=0,0001), rispetto a
BPRS totale (p=0,003):
BPRS non specifica per età evolutiva;
CGAS potrebbe sovrastimare il miglioramento clinico.
Variazioni significative di tutti i cluster della BPRS
tranne
Ansia e Depressione:
conforme ad obiettivi del trattamento volto
all'acquisizione di capacità di insight.